论我国商业健康保险经营模式发展方向

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2008年8月,中国人寿保险股份公司德阳市分公司历时3年,投资100多万元,在国内保险业首家开发和推出了 医保通 医院实时赔付系统,首批入网的医疗机构达70余家。系统开通后,病人在住院期间,只需把相关资料提供给医院出入院处,出院时对该系统自动计算的赔付金签字确认即可获得赔付,节省了客户往返保险公司申请理赔的时间和精力。截止到2009年11月, 医保通 医院实时赔付系统已经覆盖全国26个省的主要城市。中

国人寿 实时赔付系统 的建立是我国商业健康保险大胆进行经营模式改革的里程碑式的一步,标志着商业健康保险开始进入医保合作经营模式的新时期。

一、现阶段我国商业健康保险经营模式

商业健康保险的经营模式是指商业健康保险通过某种途径或方式将健康保险产品和服务提供给顾客,使顾客获得健康保障的同时,健康保险公司能达到利润最大化的目的,简而言之就是健康保险的经营方式。根据保

基金项目:四川省社科基金项目 学习国际经验,建立健全我国国民健康保障体系研究 (SC08B21)。

论我国商业健康保险经营模式发展方向

赵

肖,陈滔

(西南财经大学保险学院,四川成都

611130)

摘要:新 医改 为我国商业健康保险短期发展指明了方向。从长期来看,我国商业健康保险可借鉴发达国家健康保险的发展经验,建立商业健康保险产业链。

关键词:商业健康保险;经营模式;第三方管理者;产业链

中图分类号:F84

文献标识码:A

文章编号:1004-7778(2010)07-0034-05

[医保天地]

他证据。 证据规定!第七十七条规定,鉴定结论的证明力一般大于其它书证、视听资料和证人证言,同时,第七十一条规定 人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论,当事人没有足以反驳的相反证据和理由的,可以认定其证明力 。由此可见,医疗事故鉴定结论虽然是医学专家按照法定程序对某一医疗行为作出的分析、判断性意见,其结论意见具有相当的权威性,但是医疗事故鉴定结论作为证据的种类之一,也必须和其它证据一样经过质证的过程方可采用。当事人如果有足以反驳的相反证据和理由,可以否定医疗事故鉴定结论的证明力。

第四,医疗事故鉴定结论的证明力不取决于鉴定机构的级别高低。在司法实践中,若干鉴定机构出具的鉴定结论相互矛盾时,法院一般倾向于采信具有较高级别的鉴定机构所出具的鉴定结论。但是,鉴定是一种科学认识活动,认识的结果是否正确取决于人们对认识客体本质和规律的把握程度,而不是认识主体级别的高低和权威的大小[4]

。以鉴定机构的级别高低来决定鉴定结论的效力大小是违背科学规律的。鉴定结论内容的客观性和准确性由其主客观条件所决定,而不能以鉴定机构的级别来确定,不能按照鉴定机构的等级来给鉴定结论在其证据力上划分等级。鉴定结论的效力来源于鉴定程序

的合法性、鉴定过程的科学性和鉴定结论的客观正确性。

事实上,医疗事故鉴定结论是否具有证明力、证明力大小都是需要进一步验证的问题。鉴定结论只是对争议事实的一种评估,所以鉴定结论在诉讼中的主要功能是 从科学技术的角度帮助司法机关发现真实和确认证据 。由此可见,医疗事故鉴定结论的可采性不是绝对的,应经过司法裁判机关依法定程序质证审查后方可确定。

参考文献:

[1]毕玉谦.证据法要义[M].北京:法律出版社,2003.64.

[2]沈健,韩波.论医疗事故鉴定结论在民事诉讼中的应用[J].法学评论,2004,(2):134.

[3]何家弘.司法鉴定导论[M].北京:法律出版社,2000.

[4]尤中华.当前医疗事故技术鉴定中的问题及建议[J].法律与医学,2004,11(1):11.

作者简介:王

洪(1976-),男,山东蒙阴人,讲

师,法律硕士,研究方向:卫生法学与思想政治教育。

收稿日期:2010-03-26(责任编辑胡希家)

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险监管部门的规定,健康保险作为人身保险的一种业务类型,目前除特许的个别财产保险公司外,主要由人寿保险公司经营。另外,随着健康保险专业性质的增强,一些专业性的健康保险公司也相继成立。附表是目前国内出现的各种健康保险经营模式的比较。现阶段,我国的商业健康保险经营的主要特点是医疗机构和商业健康保险

公司分属于不同的利益主体,大部分商业健康险产品仍采用被保险人向医疗机构付费后凭付费凭据到保险公司报销索赔的事后赔付方式;商业健康保险从产品开发、市场销售到核保理赔等一系列工作都封闭在保险公司内部完成,基本不依靠外界力量,与医疗机构、社保机构合作甚少。

二、新 医改 后我国商业健康保险经营模式短期内发展方向

中共中央

国务院关于深化医药卫生体制改革的

意见!和国务院 医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年!相继发布,明确了今后3年的阶段性工

作目标。其中涉及商业健康保险的内容,引发了各方面的普遍关注。诸如明确了商业健康保险为基本医疗保障的重要补充、改革医药卫生机构运行机制、加快医药卫生信息系统建设等政策措施给我国商业健康保险带来了新的发展机遇,但是提出的扩大基本医疗保险覆盖面、逐步降低民众看病自付比例、提高基本医疗保障水平等政策措施又将商业健康保险挤到了医疗保障体系的夹缝之中。在新的政策形势下,商业健康保险要想在夹缝之中生存和发展,就一定要在经营模式上进行改革和创新。

(一)第三方管理模式

新 医改 明确提出 积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式,探索委托具有资质的商业健康保险机构经办各类医疗保障管理服务 ,这极大地拓宽了商业健康保险的服务领域,为开展第三方管理模式铺平了道路。

1.商业健康保险第三方管理模式在国外的发展状况

第三方管理模式是指由第三方管理公司或机构(Third Party Administrator s ,T PA)为自保团体、保险公司或新建管理式医疗计划提供管理服务(包括核保、理赔管理、被保人登记注册和医疗机构管理等)

[2]

。在国外,运用

第三方管理模式最完善的国家是美国,其最典型的是委

托管理服务(ASO)模式,即保险公司和自保团体签订委托合同,规定保险公司仅提供管理服务而不承担任何风险,保险公司提供的管理服务通常包括理赔管理,也可以包括其他服务,如精算分析、利用率回顾等。这种模式主要以控制医疗费用为主要目的,同时还有助于提高医疗服务的质量和持续性,并提供预防保健服务,因此得到了市场各方的欢迎,发展迅速。

2.商业健康保险第三方管理模式在我国的现状目前,我国第三方管理模式主要是以商业健康保险公司作为第三方,参与新型农村合作医疗、城镇职工补充医疗以及低保人群医疗救助的模式。这里仅以商业健康保险参与城乡医疗救助为代表进行说明。城乡医疗救助是解决低收入家庭医疗保障问题的重要途径,具体运作方式是政府全额出资为特困居民投保商业医疗保险,民政部门负责监督管理和评估决策;劳动、财政、卫生等有关部门积极配合,进行行业管理;保险公司以团体保险形

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肖等

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式承保特困居民的重大疾病和住院医疗保险。2005年初,平安人寿锦州中心支公司在当地开展城市特困居民重大疾病医疗救助保险的试点,对因患重大疾病超过500元的住院费用提供80%报销补偿,每人每年保险金额是5万元。这一模式通过商业保险运作,遵循危急性救助原则,提高了医疗救助水平和强度,减轻了地方政府的社会管理负担。

3.我国第三方管理模式的未来发展方向

目前我国商业健康保险参与基本医疗保障服务的模式尚处于初始阶段,同时第三方管理模式不能仅仅局限于基本医疗保障,还要积极探索新的服务领域。

(1)为大型企业和集团的自保公司提供第三方服务。大型企业和集团有能力建立自己的自保公司,为员工的健康保障提供支持,但是其保险专业技能和人才储备毕竟比不上健康保险公司,所以商业健康保险公司可为自保公司提供专业的第三方管理服务,包括专门的核保、理赔管理、被保人登记注册和医疗机构管理等服务。随着商业健康保险公司专业化水平的提高,还可为自保公司提供完全保障、部分保障和超额保障服务。完全保障和部分保障是指大型企业或集团的自保公司将健康保险业务整体或部分外包给商业健康保险公司,超额保障是指自保公司将自己能力之外的业务通过再保险的方式交给商业健康保险公司,商业健康保险公司通过收取相应的 再保险费 来完成超额承保赚取利润。

(2)为新式医疗计划提供第三方管理服务。目前国内出现的会员制医疗服务就属于新式医疗计划。会员制医疗服务是由已患某种疾病的人群或到特定医院就诊享受某一医疗服务的人群组成俱乐部式的会员团体,交纳了会费成为会员后,就可以在一定时期内在某医院享受折扣就医的优惠或其他特殊的服务。商业健康保险可以利用其专业优势,为这种新式医疗计划提供第三方管理服务。

(二)医保合作模式

医疗费用飞速上涨是中国目前所面临的十分棘手的问题之一。商业健康保险和医疗机构进行合作的经营模式,能从根本上控制医疗费用的不合理上涨。

1.商业健康保险医保合作模式在国外的发展状况

国外比较成功的医保合作模式根据起源划分主要有两种。一是保险机构经营医疗服务的模式,如健康维持组织(Health Maintenance Organization,HM0)和优先提供者组织(Prefe rred Provide Or g anization,PP O)。HMO提供的保险产品属于私人医疗保险范围,但HMO又不同于一般的保险公司,它有自己的合同医院和开业医生,可直接为成员提供门诊、住院和预防服务,有效地控制了医疗成本和赔付成本。PPO是一种建立在价格竞争基础上提供医疗服务的保险组织形式。商业健康保险保险公司公开他们付给医生和医院诊疗费用的最高额,假如医生与医院愿意接受,就与保险公司签合同,成为保险公司指定的优先提供者,这些优先提供者组成一个网络,即优先提供者组织,这种组织形式同样能达到控制医疗费用的目的。二是医生组织或医疗机构经营保险业务的模式,如成立于1930年的蓝盾(Blue Shield)和蓝十字(Blue Cro ss)健康保险公司。蓝盾健康保险公司是由医生发起组织,主要为门诊服务提供保险;蓝十字健康保险公司是由医院联合会发起组织,为投保者提供住院服务保险。现在美国健康保险体系中,80%以上的国家公务员和74%的私营企业雇员参加了商业健康保险,其中一半左右由蓝盾和蓝十字经办。

2.商业健康保险医保合作模式在我国的发展现状

目前我国商业保险公司在开展商业健康保险业务时,主要以合作协议的方式与医疗机构合作。由保监会代表一家或多家保险公司同医疗机构签署合作协议,协议内容主要包括控制医疗费用总支出、实名制就诊、提高治愈率等事项,以达到利益共享、风险共担的目的。截至目前,社会医疗保险的社保定点医院已经初步成型,而商业健康保险与医疗机构的合作仅限于上面提到的中国人寿依托 医保通 实时赔付系统建立起来的将定点医疗机构纳入系统之内协议合作模式。

3.我国商业健康保险医保合作模式的未来发展方向

(1)健康保险参股或控股医疗机构。2006年国务院关于保险业改革发展的若干意见!和2009年关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见!都明确提出,支持专业健康保险公司等相关保险机构先行探索投资医疗机构。在这种医保合作模式下,保险公司使用激励的方法使医院有动力将医疗费用控制下来。医疗机构一部分收入来自保险公司医疗费用赔付,另一部分则来自保险公司因医疗机构降低医疗费用而支付的激励收入。由于激励收入可以抵消医疗费用降低的损失,医疗机构不再将追求医疗费用最大化作为最终目的,而是追求收入多元化(见图1)。2009年8月,中国平安旗下平安信托与广州中大控股有限公司合资成立了广州宜康连锁诊所有限公司,以提供 家庭医生 的门诊医疗服务为立足点,在珠三角设立多家医疗机构,平安对宜康的持股比例为80%,成为国内保险公司涉足医疗产业的第一个吃螃蟹者。

(2)健康保险公司全资筹建保健诊所。有条件的保险公司可以在社区内建立简易的保健诊所,使投保健康保险的客户随时得到医疗咨询、保健服务,起到早预防、早治疗的作用。同时,也杜绝了小病不治或小病大治的现

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象,避免不必要的风险。

(3)医疗机构设立保险部门。医疗机构设立保险部门是医疗机构和医疗保险提供者构成一个利益共同体的经营模式[3]。公民向某个医院的保险部门投保,患病时就在此医院看病,同时也在该院保险部门报销一部分医疗费用。这样,患者看病过程中,既给医疗机构带来收入增加,又给保险部门带来收入减少的损失,对医院产生一种制衡作用,最大程度地避免医疗机构与被保险人合谋的道德风险,从而达到控制医疗费用的目的。

三、从长远看我国商业健康保险经营模式的发展方向

新 医改 在短期内针对商业健康保险经营模式的发展建议仅局限于商业健康保险与社保机构的合作以及商业健康保险与医疗机构的合作,从长远来看,商业健康保险要想得到发展,需要采取针对全民的健康管理并与多家相关机构合作的产业链模式。健康管理是一种对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程,在健康或者医疗保险中的应用主要是通过疾病管理、健康咨询、预防保健等手段减少投保人患病的风险,从根本上有效控制医疗费用的支出,减少不合理的赔付发生。要实现针对全民的健康管理,商业健康保险需要与众多相关机构合作,组成一条健康产业链,而商业健康保险则是这条产业链上生产出的一种产品。

(一)健康保险产业链概念

健康保险产业链是基于商业健康保险的不同利益相关者,以促进商业健康保险发展为目标,以深化医保合作为重点,以加强与健康管理公司的业务合作为手段,通过构建由健康体检、健康管理、医疗服务、药品供应等多产业组成的健康服务链、价值供应链和利益共享链,扩大服务内涵,提升服务品质,加强风险控制,建立利益联盟和长效机制的系统工程和整体活动[4]。

(二)商业健康保险产业链模式在国外的发展现状

在国际上,通过打造健康保险产业链取得成功的健康保险公司中,最有代表性的是美国的安泰集团(Aetna)和英国的保柏公司(BUP A)。安泰是美国最大的健康保险及医疗保障公司,借助与医疗系统各个层面(包括医院、医生、药物及医疗仪器生产商、消费者、雇主及政府机构)的长期合作来提供综合健康管理服务,具体包括传统保障计划、健康维护计划、疾病管理计划、医疗案例管理服务等。安泰集团的医疗网络遍及全美50个州,与超过700万的专业医疗人员签有长期服务合约。与美国安泰集团不同,英国保柏公司是通过拥有自己的医疗机构为客户提供医疗服务的,至今,保柏公司经营26家医院,设立了50家网络康复中心,为客户提供全面服务,客户可在一天内完成检查、向医生咨询及制定个人保健预防计划等。

(三)打造我国健康保险产业链的思考

打造我国健康保险产业链不仅要加强商业保险机构的自身建设,更要突破仅与医疗机构合作的思路,将利益相关者都纳入到产业链中来。这些利益相关者还包括:社保机构、保险中介机构、药品和医疗设备供应机构、健康维护机构以及为健康保险产业链提供服务的其他相关机构。要实现商业健康保险的产业链建设,具体要完成以下三个步骤(见图2)。

第一步:商业健康保险机构加强自身建设,整合自身资源,做到分工专业化。

商业健康保险机构作为产业链的一个重要环节,自身建设尤为关键。在新 医改 政策出台之后,商业健康保险公司应努力在核心技术、管理理念和人才培养等方面有所创新,提高自身实力,为下一步整合其他机构的资源做好准备。

第二步:深化与医疗机构和社保机构的合作。

商业健康保险公司能否与医疗机构和社保机构进行深入合作是商业健康保险产业链能否产生预期价值的关键。目前我国商业健康保险利用社保机构对医疗管理的成果,建立定点医院数据库等信息系统,通过协议合作的方式介入医疗机构的服务之中,在一定程度上减少了赔付成本。但是目前这些合作还远远不够深入,商业健康保险要想实现与社保机构的完美对接,必须依托政府的

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帮助,解决相关问题。另外,商业健康保险要想掌握医疗环节的具体信息,仅靠保监会出面与医疗机构签订合作协议也是远远不够的,保险公司必须投资参股或控股医疗机构,才能从根本上将医疗费用控制下来。

第三步:努力将一切对产业链有益的部门或机构囊括其中。

商业健康保险产业链中,专业化的分工机制必不可少。商业健康保险机构可以保留其优势业务,将其不擅长的环节或者业务外包出去,比如:商业健康保险机构主要负责产品设计、产品宣传和客户服务,而将产品的销售外包给保险代理公司和保险经纪公司,将理赔服务外包给保险公估公司。这样,将一些保险的中介机构和服务机构也纳入到商业健康保险产业链之中。

四、结束语 中共中央

国务院关于深化医药卫生体制改革的

意见!和国务院 医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)!的颁布,为未来商业健康保险的发展创造了新的空间。在短期内,商业健康保险应利用新 医改 政策,积极参与基本医疗保障服务,为自保公司和新式医疗计划提供第三方管理服务,并努力深化医保合作力度,控制医疗费用上涨。从长期来看,商业健康保险应参照国际经验,打造商业健康保险产业链,创造出集医疗服务提供和经费管理为一体的商业健康保险经营模式。

参考文献:

[1]陈滔.中国商业健康保险经营和发展战略[J].财经学,2003,3:26-30.

[2]禹茳.第三方管理者在健康保险市场中的发展[J].合作经济与科技,2008,1:110-111.

[3]王艳华.医疗机构保险内在化问题初探[J].中国医学伦理学,2006,10:85-87.

[4]冯鹏程.产业链思维:健康保险发展的新思路[J].上海保险,2008,3:25-26.作者简介:赵肖(1986-),女,在读硕士,河北

人,研究方向:健康保险。

陈

滔(1970-),男,理学博士,德国杜伊斯堡-

埃森大学博士后,教授,博士生导师,西南财经大学保险学院院长,研究方向:健康保险与健康精算。

收稿日期:2010-03-05

(责任编辑胡希家)

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中共中央政治局5月28日下午就世界医药卫生发展趋势和我国医药卫生体制改革问题进行第二十次集体学习。中共中央总书记胡锦涛在主持学习时强调,医药卫生事业关系亿万人民健康,关系千家万户幸福,关系经济发展和社会和

谐,关系国家前途和民族未来,是一个十分重大的民生问题。

胡锦涛指出,党和国家历来高度重视医药卫生事业。中央已经明确了医药卫生体制改革近期要重点抓好的5项任务,各级党委和政府一定要按照着力保基本、强基层、建机制的要求,切实抓好落实。要加快推进基本医疗保障制度建设,逐步扩大基本医疗保障制度覆盖面,将全体城乡居民纳入基本医疗保障范围。要初步建立国家基本药物制度,确保基本药物价格合理和质量安全。要健全基层医疗卫生服务体系,把更多财力、物力投向基层,把更多人力、技术引向基层,切实增强基层公共医疗卫生服务能力。要促进基本公共卫生服务逐步均等化,最大限度地预防疾病。要推进公立医院改革试点,优化公立医院布局结构,让广大人民群众放心满意。要通过落实好以

上5项重点改革任务,有效解决当前医药卫生领域存在的突出问题,明显提高基本医疗卫生服务的可及性,使群众看得上病、看得起病、看得好病,切实做到病有所医,有效保障人民健康。要加快完善医药卫生体制机制,为医药卫生体系有效规范运转提供根本保障。

胡锦涛强调,深化医药卫生体制改革是惠及13亿人的重大民生工程,事关重大,任务艰巨。各级党委和政府要加强领导,落实责任,把医药卫生工作作为关心群众、改善民生、促进和谐的大事摆上重要议事日程,纳入经济社会发展总体规划,着力提高推动医药卫生事业发展能力和水平。

胡锦涛指出,长期以来,广大医药卫生人员爱岗敬业、辛勤工作,为保护和增进人民健康作出了重要贡献,全社会都要关心、爱护、尊重医药卫生人员。广大医药卫生人员要加强医德医风建设,做医药卫生体制改革的支持者和实践者,为我国医药卫生事业发展、为提高全民族健康素质作出新的更大的贡献。

(据新华社)

胡锦涛在中共中央政治局第二十次集体学习时强调:

把维护人民健康权益放在第一位周密部署扎实工作确保医改目标实现

简

讯

我国商业健康保险发展存在的问题和对策研究

我国商业健康保险发展存在的问题及对策研究摘要：近年来，由于环境污染、人们工作压力大等原因而引起重大疾病屡屡发生。给人们的日常生活和社会经济造成了沉重的打击，人们对健康方面越来越重视。作为国民医疗体系中重要补充作用的商业健康保险的需求越来越多，它能够充分保障被保险人的合法权益，减轻政府的经济压力，同时在维护社会经济的稳定方面具有重要作用，能够促进社会的协调发展。我国商业健康保险的发展严重滞后于社会经济发展,原因不仅有自身的问题,还存在着外部的影响因素。对此，我国根据自身情况并借鉴外国经验出台了相应的一些促进我国商业健康保险发 展的对策。 商业健康保险不仅与人们的切身利益息息相关，而且已经成为人们一生当中需求最大的保险险种。我国商业健康保险市场潜力非常巨大，前景非常广阔，理应成为保险市场中的一个亮点。但是由于我国现有“低水平、广覆盖”的医疗保障体系，导致人们发展一直存在巨大的阻力。因此，就商业健康保险存在必要性和可能性进行系统分析。然后描述商业健康保险在我国的发展现状，阐述商业健康保险存在的自身问题。而后对这些问题进行原因分析。最后借鉴德国和美国的成功发展的案例对我国的商业健康保险提出改进和完善的对策。让商业健康保险的作用得到完整的发挥，从而保证社会和谐与稳定。 关键词：商业健康保险；现状；问题；对策 引言：我国的商业健康保险是用被保险人的身体作为保险标的，来保障被保险人在疾病或意外事故所导致伤害时的直接费用或间接损失获得赔偿的保险，包含医疗保险、疾病保险、收入保护保险和持久看管保险。疾病保险指以疾病的产生为给付前提的保险；医疗保险指以商定治疗的发生为给付条件的保险；收入保护保险指以因无意伤害、疾病致使收入间断或削减为给付保险金前提的保险；持

健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的应用研究

健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的应用研究 王汉亮(100027) 国家医学教育发展中心 社会医疗保险（以下简称医保）和商业健康保险（以下简称商保）是国家运用保险机制对全社会人民群众的生命健康进行有效保障的重要手段和措施，它体现了政府对人民群众生命健康的关爱和重视。从一定意义上说，医保与商保的工作效果直接关系到人民群众的生活与生命质量，关系到国民生产总值，甚至关系国家的安定团结。医保与商保的工作效果是受许多因素影响的，其中费用的控制问题是核心问题。如何既能高质量地满足群众的健康需求，又能有效地将费用控制在提供保障一方能够承受的范围内是一个世界性难题。根据发达国家走过的历程和我国医保与商保的现状表明，采取有效的措施，控制导致医疗费用快速上涨的根本原因，从而从根本上控制医疗费用的增长，是我们目前亟待解决的问题。 那么我们应该采取什么方法和措施，才能达到既满足群众的医疗健康的需求又控制医疗费用支出这一目的？本文拟对这些问题进行探讨。 一、导致医疗费用上升的主要原因 1、慢性非传染性疾病发病率迅速上升 随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，我国疾病谱已经发生了很大的变化，与生活方式密切相关的慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)已成为危害人们健康的头号杀手。以下几组数字可充分说明这一点： ●据卫生部门统计，我国疾病死亡谱发生了重大变化。上个世纪50年代，我国总死亡人口中约有24%死于生活方式疾病；到90年代末，则有约70%的人死于生活方式疾病。 ● 2004年10月由国务院新闻办公室发布了《中国居民营养与健康现状》的调查报告显示，慢性病患病率上升迅速，几种主要慢性病患病人次达到近6亿，其中高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多；18岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%。糖尿病现患病人数2000多万，另有近2000万人空腹血糖受损；成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，估计超重和肥胖的人数分别为2.0亿和6 000多万；血脂异常患病率为 18.6%，估计血脂异常现患人数1.6亿。 ●据《第三次国家卫生服务调查分析报告》的资料显示：我国2003年的卫生资源消耗达6500多亿元，因疾病、伤残等造成的损失大约8000多亿元，两项合计接近14000亿元。在这惊人的数字中，与生活方式相关的高血压、糖尿病、心脑血管病慢性病的医疗支出占30%以上，是十年前的5倍。 ● 2004年5月22日，第五十七届世界卫生大会做出的《饮食、身体活动与健康全球战略》决议中，预计到2020年慢性病引起的死亡率、发病和残疾将占所有死亡的73%（比2002年上升13%）和全球疾病负担的60%（比2002年上升13%）。这种状况如果不采取有效的措施加以遏制，将给国家的安定团结和百姓的生命健康带来重大隐患。 2、慢性病防治中存在的根本性问题 （1）只对症不对因。 众所周知世界公认的慢性病发生的主要原因有二：一是膳食总量过多或膳食结构不尽合理，畜肉类及油脂消费过多，谷类食物消费偏低；二是缺乏体力活动。既然慢性病发生发展的根本原因在于上述两方面，那么我们的治疗和预防就应该从这两方面着手。而目前我们对慢性病的治疗一般是对症治疗即血压高了降血压，血糖高了降血糖，很少涉及病因的治疗。致使病情不能从根本上好转，医疗费用居高不下。 （2）重治疗轻预防。 “预防为主，防治结合”，这是我国医疗卫生一贯倡导的方针。但在现实中，人们往往注重的是有病才看病。在医疗实践中，医生往往也是重治疗轻预防，预防和治疗严重分离：注重

商业健康保险的发展现状及对策

商业健康保险的发展现 状及对策 Last revised by LE LE in 2021

我国商业健康保险的发展现状及对策 摘要：随着我国经济发展和人民生活水平的不断提高，商业健康保险对“广覆盖，低水平”的基本医疗保险的补充作用在我国的医疗保障系统中变得越来越重要。但是商业健康保险的发展还受到很多因素的限制，在其发展过程中也存在很多问题，本文分析了我国商业健康保险发展的现状和存在的问题，对我国商业健康保险的发展提出了可行性建议，希望能对我国商业健康保险的发展以及整个医疗保障系统的构建起到积极作用。 关键词：商业健康保险发展现状存在问题对策 商业健康保险指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险，它是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。健康险的风险本质在于控制病的发生率及医疗服务的费用水平。相对人寿保险而言，健康保险的定价更具灵活性，风险评估更具专业，健康保险的理赔更具社会性。 1.我国商业健康保险的发展现状 1998年12月14日，国务院下发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，中国商业健康保险业务才全面展开。随着我国经济发展水平的不断提高，人们的生活水平也得到了明显的改善，人们越来越重视自己的健康状况和医疗水平的发展，这为我国健康险行业的进步和完善提出了现实的要求。我国政府始终对发展社会医疗保险制度十分重视，在完善社会保障制度的同时，一直也没有放松对商业健康保险的扶持。商业健康保险是对于医疗保险的强化和补充，于整个国家整个医疗保障体系的完善起着至关重要的作用。 但到目前为止，我国商业健康保险的发展仍呈现出：规模小、覆盖率低、发展速度比较慢；发展空间巨大；盈利能力较差等三方面特征。目前我国商业健康保险规模较小，覆盖人群也不足10%，在我国医疗保障系统中所起的作用仍然较为有限，发展速度也并不乐观。而且我国商业保险仍处于发展初期，波动率大，业务风险也较大，保费收入不稳定，健康险的理赔管理的操作频次和

我国商业健康险发展现状

我国商业健康险发展现状 （一）保费收入现状 2006-2018中国商业健康险保费收入与增长速率统计表 单位：亿元2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 509 716 871 1142 1594 2507 4136 商业健康险保 费收入 增长速率\ 40.7% 21.6% 31.1% 39.6% 57.2% 64.9% 2008-2018中国商业健康险收入占比统计表 单位：亿元2008 2010 2012 2014 2016 2018 商业健康险保费收入716 871 1142 1594 2507 4136 人身险保费收入9755 10147 11028 13124 16388 24231 商业健康险占人身险保 7.3% 8.6% 10.4% 12.1% 15.3% 17.1% 费比重 从我国商业健康险发展状况来看，商业健康险保费收入增长率从2012年至 今一直保持着持续上涨状态，2018年寿险业务原保险保费收入达到了23735亿 元，同比增长高达24.15%，而健康险业务原保险保费收入则有4136亿元，同比 增长64.9%。由以上数据可以明显看出，近几年来我国商业健康保险发展迅速， 并且商业健康险保费收入增长率也呈逐年上升趋势，但是在商业健康险快速发展 的初期阶段，商业健康险保费收入增长率有着较为明显的波动，在对数据以及相 关文献资料进行细致分析后笔者认为造成这一现象的原因有以下几个方面：首先， 在商业健康险快速发展的初期阶段，商业健康险无论是产品种类还是市场规模都 相对较小，在缺少强大且稳固的市场环境下，商业健康险的发展就会受到诸多因 素的影响变得极不稳定；其次，在商业健康险快速发展的初期阶段，商业健康险 的经营主要是借助寿险的经营经验，因此早起商业健康险具有明显的寿险公司特 点，因此保险产品多具备理财、投资等方面的功能，并且保险公司更加注重业绩 与利润的提升，因此在初期阶段对商业健康保险产品的重视度并不高，进而导致 商业健康保险保费增长速率较不稳定。

我国商业健康保险的发展现状及对策

我国商业健康保险的发展现状及对策 摘要：随着我国经济发展和人民生活水平的不断提高，商业健康保险对“广覆盖，低水平”的基本医疗保险的补充作用在我国的医疗保障系统中变得越来越重要。但是商业健康保险的发展还受到很多因素的限制，在其发展过程中也存在很多问题，本文分析了我国商业健康保险发展的现状和存在的问题，对我国商业健康保险的发展提出了可行性建议，希望能对我国商业健康保险的发展以及整个医疗保障系统的构建起到积极作用。 关键词：商业健康保险发展现状存在问题对策 商业健康保险指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险，它是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。健康险的风险本质在于控制病的发生率及医疗服务的费用水平。相对人寿保险而言，健康保险的定价更具灵活性，风险评估更具专业，健康保险的理赔更具社会性。 1.我国商业健康保险的发展现状 1998年12月14日，国务院下发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，中国商业健康保险业务才全面展开。随着我国经济发展水平的不断提高，人们的生活水平也得到了明显的改善，人们越来越重视自己的健康状况和医疗水平的发展，这为我国健康险行业的进步和完善提出了现实的要求。我国政府始终对发展社会医疗保险制度十分重视，在完善社会保障制度的同时，一直也没有放松对商业健康保险的扶持。商业健康保险是对于医疗保险的强化和补充，于整个国家整个医疗保障体系的完善起着至关重要的作用。 但到目前为止，我国商业健康保险的发展仍呈现出：规模小、覆盖率低、发展速度比较慢；发展空间巨大；盈利能力较差等三方面特征。目前我国商业健康保险规模较小，覆盖人群也不足10%，在我国医疗保障系统中所起的作用仍然较为有限，发展速度也并不乐观。而且我国商业保险仍处于发展初期，波动率大，业务风险也较大，保费收入不稳定，健康险的理赔管理的操作频次和成本还比寿

我国商业健康保险发展存在的问题及对策研究毕业论文

毕业论文 我国商业健康保险发展存在的问题及对策研究

摘要 近年来，由于环境污染、人们工作压力大等原因而引起重大疾病屡屡发生，给人们的日常生活和社会经济造成了沉重的打击，人们对健康方面越来越重视。作为国民医疗体系中重要补充作用的商业健康保险的需求越来越多，它能够充分保障被保险人的合法权益，减轻政府的经济压力，同时在维护社会经济的稳定方面具有重要作用，能够促进社会的协调发展。我国商业健康保险的发展严重滞后于社会经济发展,原因不仅有自身的问题,还存在着外部的影响因素。对此，我国根据自身情况并借鉴外国经验出台了相应的一些促进我国商业健康保险发展的对策。 商业健康保险不仅与人们的切身利益息息相关，而且已经成为人们一生当中需求最大的保险险种。我国商业健康保险市场潜力非常巨大，前景非常广阔，理应成为保险市场中的一个亮点。但是由于我国现有“低水平、广覆盖”的医疗保障体系，导致人们发展一直存在巨大的阻力。因此，就商业健康保险存在必要性和可能性进行系统分析。然后描述商业健康保险在我国的发展现状，阐述商业健康保险存在的自身问题。而后对这些问题进行原因分析。最后借鉴德国和美国的成功发展的案例对我国的商业健康保险提出改进和完善的对策。让商业健康保险的作用得到完整的发挥，从而保证社会和谐与稳定。 关键词商业健康保险；现状；问题；对策

ABSTRACT In recent years, due to environmental pollution and working pressure, significant diseases occur repeatedly, that is a heavy blow to people's daily life and social economy. So People give more consideration to their health problem. Commercial health insurance plays an important role in the system of National Health and people have a higher requirement for commercial health insurance. It can fully protect the legitimate rights and interests of consumers, to reduce the economic pressure on the government, while maintaining social stabilizing the economy plays an important role in promoting the coordinated development of society, has a very important practical significance. This paper focus on the essential attribute of commercial health insurance to expend, the text is divided into four parts, the first part analyzes the current situation of the development of commercial health insurance in China for the formation of basic health insurance knowledge theory. The second part analyzes now the development of the commercial medical insurance is far behind of the level of the economy. The reason is not only the problem of itself, but also the circumstances of the outside. The third part analyzes commercial health insurance policy, to Germany and America as an example. And it is the accumulation of experience to promote the development of commercial health insurance in China. Finally, the fourth part of the first three on the basis of the analysis, explains the measures for promoting the development of commercial health insurance in China. Keywords Commercial health insurance; Development status; Question; Countermeasures

我国医疗保险发展的现状及未来发展趋势与对策

我国医疗保险发展的现状及未来发展趋势与 对策 【摘要】医疗保险改革是社会保险改革中最为复杂的一种,这是因为,医疗保险不仅涉及到医疗供需双方、医疗保险机构,而且涉及到医药产品生产和销售等各个方面的关系。所以医疗保险改革虽然取得了巨大成就,但是也还存在许多问题。 【关键词】医疗保险改革新医疗制度 一、医疗保险制度的现状 1.公费医疗改革。公费医疗改革始于1984年卫生部、财政部联合下发的《进一步加强公费医疗管理的通知》。改革的主要内容是将原来完全由国家财政承担医疗费用改为以国家财政为主,国家、单位和个人三方分担医疗费用。在具体操作上各地形式不一,实践表明比较好的做法是,患者负担一定比例的门诊和住院费用,年负担的比例为单位职工年平均工资的5%或者患者本人1个月的工资额,超支部分由单位负担。但是,这种做法一方面没有全面推开,许多地方仍在沿用实报实销的制度;另一方面,一些单位由于政府拨款不足而使公费医疗出现赤字时,还需自己筹措资金予以弥补,但是这种责任分担是极其有限的,它没有从根本上改变财政预算拨款是公费医疗唯一的筹资渠道的特征。此外,公费医疗的管理制度和经费管理办法也相应进行了改革。公费医疗管理制度改革主要是对公费医疗享受范围、经费开支、机构职责、监督

检查等作了明确规定。公费医疗经费管理改革主要是将原来由公费医疗管理部门统一管理经费改为多种管理形式并存,从全国来看,多数选择由医院管理的办法。

2.劳保医疗改革。劳保医疗改革始于1990年11月劳动部召开的全国部分省市劳保医疗制度改革会议。会议确定的改革方向是:实行国家、集体和个人合理负担,逐步建立多种形式的医疗保险制度。大病统筹虽然只在企业进行,没有涉及国家机关和事业单位,但是它为我国医疗保险实行社会统筹积累了经验。 3.现行的医疗保险制度。1994年4月,经国务院批准,国家体改委、财政部、劳动部、卫生部印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》,并在九江和镇江进行试点,之后不断扩大试点城市,到1998年已有50多个城市进行了医疗改革试点。在多年试点、总结经验的基础上,1998年12月国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,“决定”将我国医疗保险制度改革的目标定为建立“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合、多层次”的职工基本医疗保险制度,决定颁布之后,全国范围的城镇职工医疗保险制度改革进入了全面推进的新阶段。 二、新医疗保险制度中现实存在的问题 1.会带来医疗风险 新制度仅提供基本的医疗保险,并不是覆盖所有的医疗费用,所以,享受了几十年免费医疗的老百姓明显地流露出对过去医疗制度的留恋。以个人账户为例。规定要求个人交纳月平均收入的2%,单位总共承担垫,其中的30%以内划入个人账产,也就是总数的1.8%,折算一下是个人月收入的38%以内。北京市员工平均年收入是一万多元。因此

浅论我国健康保险发展中的现状、问题和对策

浅论我国健康保险发展中的现状、问题和对策 李宁雁（苏州供电局江苏省苏州市215004） 摘要：随着社会的发展和改革的日益深入,健康保险的重要性日益凸现出来。当前,我国基本医疗保险制度的建设取得了相当大的进展,但是仍然存在很多弊端。认真分析当前健康保险的发展形势,积极探索健康保险的发展方向,将对我国医疗保障制度的完善与发展起到重要的作用。 Abstract:Along with society's development and the reform thorough,health insurance's importance in reliefs day by day day by day comes out.Presently,our country basic medical insurance system's construction has made the quite big progress,but still had many malpractices.Analyzes the current health insurance earnestly the development situation,explores the health insurance positively the development direction,and will develop the vital role to our country medical service system of safeguards's consummation. 关键词：健康保险现状问题对策 Key word:Health insurance Present situation Question Countermeasure 【中图分类号】D669【文献识别码】A【文章编号】1004-7069（2011）-02-0152-02 一、我国健康保险发展现状分析 我国的健康保险发展开始于上世纪80年代保险业全面复苏的时点，时至今日，已取得了不小的进步。一方面，社会保障的覆盖面在逐步扩大，保障力度在不断加强，总的来说社会保障是“低水平、广覆盖”。另一方面，我国医疗费用的偏低是不争的事实，在这一方面，仍有很大的缺口需要弥补。在人们的多种医疗需求中，一些费用是社会保障所无法给予的，而商业健康保险对其的很好补充就是最大的竞争点，同时也是其存在必要性的很好例证。 1.社会健康保险 从资金来源来看，新的社会健康保险强调单位与个人的责任，一改过去政府大包大揽的风格，要求加入社会健康保险体系的单位和个人承担一定的费用。从管理机构来看，全国由新组建的社会劳动保障部门主管健康保险工作，但各地做法尚不统一，如深圳、成都、九江、镇江等地由社保局作为社会健康保险的管理机构；上海则由健康保险局管理社会健康保险。在待遇享受方面，新的社会健康保险将资金划分为个人账户和社会统筹账户两部分，医疗费用先从个人账户中支付，个人账户用完后，进入社会统筹账户支付，并提高了被保险人的自付比例，体现了“公平优先、兼顾效率”的社会保障原则，在一定程度上有利于控制医疗费用的过度上涨。 2.商业健康保险 根据新的保险法，财产保险公司也允许开展短期健康保险业务。从产品的情况来看，主要有定额给付型、费用报销型以及住院津贴型三大类，主要的医疗险种有中国人寿的生命绿荫疾病保险、关爱生命女性疾病保险（A、B款）；中国太平洋的长健健康保险（A、B款）、团体重大疾病保险；中国平安的99住院安心保险、99住院费用保险、平安康泰保险等。近年来，各保险公司对于健康保险业务性质和特征的认识逐渐加深，业务发展迅速。保费收入呈高速增长态势，年均增幅高达30%，而同期寿险保费增幅仅为14%；业务结构逐步从以团险业务为主转变为以个人业务为主，到2003年个人业务占比达到62.19%；商业健康保险覆盖人群也逐步扩大。2001年商业健康保险承保人次首次突破1亿人次，2002年达到1.36亿人次，2003年接近1.5亿人次，医疗健康保险产品种类超过300种。目前，我国商业健康保险已经覆盖了包括能源、烟草、铁路、航空、邮政、通讯等支柱行业，社会影响正逐步扩大。 二、我国健康保险发展中存在的问题 1.目前我国健康保险市场很不规范,导致现实中存在着两大矛盾,即“供求矛盾”和“市场潜力与市场风险矛盾” 供求矛盾： 一方面市场空间大得惊人，另一方面保险公司踌躇不前；一方面社会公众需求迫切，另一方面市场供给乏力。(1)有效供给不足，难以满足居民的巨大需求。随着居民收入不断提高、医疗费用快速增长和我国逐步进人人口老龄化阶段，人民群众的健康保障需求日益高涨，健康保险前景十分广阔。但从各寿险公司提供的健康保险产品看，其范围和责任雷同，缺乏特色，缺少市场细分，各公司在市场竞争和经营过程中多以“价格战”和“手续费”为主展开竞争，而很少在服务和技术上比拼，尚未形成竞争优势。(2)我国商业健康保险还处于初级阶段，健康保险在人身保险业务中的比重较小。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2％增至2005年的8.4％，2006年的8.81％；该比例自2003年起相对稳定，无显著增加。国际经验显示：一个成熟的保险市场，健康险保费收入占总保费的比例一般要在30％左右。商业健康保险在医疗保障体系中的比重较小，与居民对健康保障的需求还有很大的差距。 市场潜力与市场风险矛盾：风险控制薄弱制约健康保险的发展规模。健康保险一直面临着市场潜力巨大和风险控制薄弱的矛盾。健康保险发展的风险环境非常复杂，除了国外经营健康保险都会面临的医疗费用上涨风险、投保人和被保险人的逆选择和道德风险、医疗服务提供者的道德风险等风险因素外，我国健康保险发展还面临特有的体制性风险，如卫生体制、医疗体制以及药品流通体制带来的风险等。风险控制成为制约健康保险潜在需求转化为现实需求的瓶颈。所有寿险公司都看到了健康保险市场蕴含的无限商机,但出于对医疗费用失控风险的忧虑,谁也不敢在这个充满风险的市场中盲目冒进,两者遂产生了矛盾。面对如此诱人的市场前景,保险公司却似乎显得无动于衷,尽管市场上时常有新的健康保险险种推出,但销售规模未有质的突破。因此,如何理顺保险公司、医疗服务提供者和被保险人的关系,有效避免道德风险,降低医疗费用,实现健康保险参与者三方和谐“共赢”,也是健康保险企业经营绕不过去的坎儿。 2.商业健康保险的作用未得到充分发挥。我国社会医疗保险体系的制度设计在一定程度上使得政府介入较深，降低了商业保险的发展空间。主要表现在政府在健康保险体系中的“越位”与“缺位”。 政府的“越位”主要表现在，大部分地区在基本健康保险的层面上又举办形式不同的补充健康保险，这种由社会保障部门通过强制参保、以基本健康保险的方式来经营的补充健康保险，从体制上很难判定其盈利性与否。如果说补充健康保险举办的目的在于盈利，则有悖于政府部门的职能；如果说补充健康保险举办目的是 （下转第154页）

我国商业健康保险的发展现状及对策概要

我国商业健康保险的发展现状及对策 摘要:随着我国经济发展和人民生活水平的不断提高,商业健康保险对“广覆盖,低水平”的基本医疗保险的补充作用在我国的医疗保障系统中变得越来越重要。但是商业健康保险的发展还受到很多因素的限制,在其发展过程中也存在很多问题,本文分析了我国商业健康保险发展的现状和存在的问题,对我国商业健康保险的发展提出了可行性建议,希望能对我国商业健康保险的发展以及整个医疗保障系统的构建起到积极作用。 关键词:商业健康保险发展现状存在问题对策 商业健康保险指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险,它是以被保险人的身体为保险标的,使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。健康险的风险本质在于控制病的发生率及医疗服务的费用水平。相对人寿保险而言,健康保险的定价更具灵活性,风险评估更具专业,健康保险的理赔更具社会性。 1.我国商业健康保险的发展现状 1998年12月14日,国务院下发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,中国商业健康保险业务才全面展开。随着我国经济发展水平的不断提高,人们的生活水平也得到了明显的改善,人们越来越重视自己的健康状况和医疗水平的发展,这为我国健康险行业的进步和完善提出了现实的要求。我国政府始终对发展社会医疗保险制度十分重视,在完善社会保障制度的同时,一直也没有放松对商业健康保险的扶持。商业健康保险是对于医疗保险的强化和补充,于整个国家整个医疗保障体系的完善起着至关重要的作用。 但到目前为止,我国商业健康保险的发展仍呈现出:规模小、覆盖率低、发展速度比较慢;发展空间巨大;盈利能力较差等三方面特征。目前我国商业健康保险规模较小,覆盖人群也不足10%,在我国医疗保障系统中所起的作用仍然较为有限,发展速

我国健康险的发展现状及困境

我国健康险的发展现状基础困境 一：健康保险是通过保险方式对被保险人因遭受疾病或意外伤害事故所发生的医疗费用支出或收入损失提供经济补偿的保险保障制度，主要包括政府举办的社会健康保险和保险公司销售的商业健康保险。 二现状 首先，现在我国建立的是“统帐结合”的社会健康保险制度框架，并且积极推进商业健康保险的发展。从总体上来看，我国从上世纪80年代保险业全面复苏的时候，到如今，健康险取得了较大的进步，保险产品不断完善丰富，范围也越来越大。但是从微观上看，我国健康险的覆盖面还是有限，医疗费用支持与发达国家相差悬殊，全国享受公费医疗、劳保医疗和社会医疗保险的人口仅占总人口的13%，非公有制企业职工、农民工、农民等大部分人口都不能享受基本保障。并且保险公司面对巨大的市场，开发出符合市场需求的新产品具有较大难度。据统计，截止2009年底，健康保险产品总数达到1564款，其中疾病保险产品占35.7%，医疗保险产品占62.3%，护理保险产品和失能保险产品各占1%。而且健康险的规模远远小于人身保险，其比例远远低于国外成熟保险市场的健康险比例。我国市面上的专业健康险公司数量也比较少，但与此同时健康保险市场的综合赔付率越来越高（综合赔付率，是指在统计区间内发生的综合赔款与相应的已赚保费的比率，被认为是最佳利润度量指标，能充分反映真实的承保利润状况），过高的赔付率严重影响了健康险行业的盈利能力。总之我国健康保险还是仍处于初级阶段，业务规模较小，还是存在很多问题。 1我国社会健康保险的现状 我国实行社会统筹和个人账户相结合的社会健康保险制度。强调单位与个人的责任，要求其承担一定的费用，在支付医疗费用时，先从个人账户中支付，个人账户用完之后，进入社会统筹账户支付，一定程度上有利于控制医疗费用的上涨。到2002年底，我国大部分地级以上统筹地区组织实施了基本健康保险，参保人数9400万人，比上年末增加2114万人，增长29.0%。 2商业健康保险的发展现状 从1996年底，我国商业健康保险业务全面展开，目前，我国已有12家人寿保险公司开办了各种商业健康保险业务。商业健康保险的发展现状具有两个特点：①保费收入逐年增长，发展空间巨大。②总体业务规模不大，保费收入在人身险保费总收入中所占的比例低，覆盖率低，发展速度慢。③种类虽多但创新不足，在高额医疗费用保险，收入损失保险，长期护理保险，综合医疗保险以及专业医疗服务等在国外很普遍的品种基本是空白，并且缺少独立性，缺少长期品种④赔付率居高不下，据不完全统计，在经营健康险的保险公司中80%以上的公司赔付率超过80%，其中40%左右的公司赔付率超过100%，个别公司甚至高达200%。加上代理费用和管理费用等经营成本，基本处于亏损状态。⑥盈利能力差⑦市场集中度高，呈垄断竞争市场格局。

2020年(金融保险)发展我国商业健康保险的思考

（金融保险）发展我国商业健康保险的思考

发展我国商业健康保险的思考 摘要：随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高,人们对健康越来越重视,商业健康保险市场的发展潜力巨大。但综观目前国内的健康保险市场,由于受多方面因素的制约,其发展速度、规模、质量和发达国家相比仍显落后。分析了我国商业健康保险市场的发展现状和不足，在此基础上提出了发展商业健康保险的相关对策。 构建和经济发展水平相适应的社会保障体系、促进社会保障体系的不断完善、服务社会主义和谐社会建设，壹直是党中央、国务院以及各地方党委政府以人为本、执政为民、贯彻落实科学发展观的重大全局性问题。商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分,关系到广大人民群众的健康和幸福。大力发展商业健康(医疗)保险，且把商业医保和社会医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。 1我国商业健康保险市场现状 近几年来，我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来，商业健康保险快速发展，年均增长速度高于30%。2006年，健康险保费收入为375.66亿元，同比增长20.28%。2007年健康险保费收入为384.2亿元。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在业务总量继续增长的同时，健康保险市场和产品结构进壹步优化。2006年，近100家保险X公司开办了各类健康保险业务，其中包括：人保健康、平安健康等4家专业健康险X公司，形成了运营主体多元化的竞争格局，专业健康险X公司的保费收入近10亿元，市场份额提升较快。另外，健康保险的产品结构进壹步优化。目前已提供健康保险产

健康险的现状及发展前景(文献综述)

健康险的现状及发展前景 前言 当前的人身保险业务主要分为寿险以及健康险。虽然健康险与寿险一样是以人的身体作为保险标的，并以人的身体的受伤、疾病、残疾等事件作为保险责任的人身保险，但健康险却有相当与寿险不同的特征。当前医疗费用已成为大众看病难、就医难的主要动因，同时各地的工伤事故也越来越频繁；另一方面，随着公众的受教育程度的提高以及保险知识的普及，社会公众对于保险的认识也越来越深，而人民的生活水品也在不断上升。在这种大环境下，保险消费者对于健康险的需求正在迅速增长。 与此同时，国内的健康保险的发展速度却远远赶不上如此巨大的需求增长，也比不上其他保险产品。目前市场中健康险的保费收入仅占人身保险收入的6%，而健康险保费收入的增长速度也落后于整个人身保险领域的保费增长速度。目前市面上仅有寥寥可数的几家专业健康险公司在从事健康险业务，而当前这几家专业健康险公司的经营状况也远不及市面上的寿险公司。这样的发展窘境为健康险的发展前途罩上了一层浓雾。健康险将走向何方，在当前状况下健康险应如何摆脱这番困难的境地？本文将从健康险的现状浅析健康险的发展前景。 健康险的现状 上个世纪八十年代初，随着我国各项保险业务的恢复，原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办商业健康保险业务。此后，随着国民经济的发展和保险业、社会保障制度改革的不断深化，中国人民保险公司和后来的中国人寿保险公司推出的住院医疗费用保险、综合医疗保险和按病种定额给付的疾病保险产品逐步被人们所认识。1996年底，我国开始了城镇职工基本医疗保险制度改革，中国商业健康保险业务开始全面展开，短短的几年之内，中国平安保险公司、中国太平洋保险公司、友邦保险公司和其他中外保险公司已经在最初定额给付的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康保险产品。据中国保监会统计，从1999年——2002年，中国商业健康保险业务每年平均增长52％，2002年承保数量达到1．36亿人次，当年保费收入达320．96亿元；目前已有多家寿险公司和财产险公司经营健康险业务，提供的产品数量已经超过300个。据麦肯锡公司预测，我国健康保险市场在2004年——2008年的5年间将快速发展．市场规模有望达到1500亿元至3000亿元。1 虽然由前文看来健康险的发展前景一片大好，然而我国目前面对的健康险市场却不容乐观。与如火如荼的寿险相比，健康险始终游走在行业边缘。由保监会公布的2010年最新数据看，前十一个月健康险领域总保费收入约为624亿人民币，其规模远小于整个人身保险的一万亿人民币，仅占其6%，远远低于国外成熟保险市场中30%的健康险比例。市面上的专业健康险公司的数量也少得可怜，目前专业做健康保险的公司在国内仅存四家，即人保健康、平安健康、昆仑健康以及和谐健康。 在专业健康险市场不断缩水的同时，健康保险市场的综合赔付率却越来越高。综合赔付率，是指在统计区间内发生的综合赔款与相应的已赚保费的比率，被认为是最佳利润度量指标，能充分反映真实的承保利润状况。过高的赔付率往往意味着综合成本率过高。而专业健康险公司的综合赔付率却长期处于过高状态。以和谐健康保险公司为例，其2007、2008年的综合赔付率分别为110.74%，105.95%。一位健康险业内人士指出，关于判定健康险综合赔付率是否健康，在中国没有可参考的数据，但健康险公司赔付如果超过85%，就很难盈利。如此高的综合赔付率严重影响了健康险行业的盈利能力，也就影响了专业健康险的发展。 1胡杰，《我国商业健康保险市场发展障碍及对策》

南宁市居民商业健康保险购买现状、影响因素及对策分析(精.选)

南宁市居民商业健康保险购买现状、影响因素及对策分析 中国平安财产保险股份有限公司广西分公司 林炎华

【摘要】随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高，人们对健康越来越重视，商业健康保险市场的发展潜力巨大。但综观目前国内的健康保险市场，由于受多方面因素的制约，其发展速度、规模、质量与发达国家相比仍显落后。通过对南宁市青秀区居民商业健康保险购买现状及影响因素的调查，可以反映出居民在不同的年龄阶段、收入水平、家庭结构、风险意识、认知程度等情况下购买商业健康保险的特点，居民性别、年龄、文化程度、家庭月收入等因素对居民购买商业健康保险具有一定的影响；由于国家对商业健康保险的宣传力度不够，以致居民对保险的认知程度较低；保险公司服务行为直接影响到居民对商业健康保险的需求。商业健康保险产品缺乏市场适应性和吸引力，保险从业人员的素质有待提高，保险政策需要进一步完善。 【关键词】商业健康保险购买现状影响因素对策 中图分类号：F-84 前言 随着我国经济的不断发展和医疗保险制度的不断完善，健康问题越来越引起人们的关注，人口老龄化的迅速发展，慢性非传染性疾病的增加，医疗费用的过快增长以及健康保障模式的改变等，促使人民群众对健康保障的需求更加迫切，健康保健意识不断增强。如何提高居民健康保险认知度和满足居民的健康保障需求已成为当前全社会的关注热点。

目前国内学术文献中，已经有若干关于人身保险的论文，但关于商业健康保险的文献并不多见，魏洁（2012）等研究社区居民对健康保险的认知情况，认为居民健康投资不足且重治疗轻预防，健康保险认知度和满意度都相对较低，建议相关部门加大健康投资构建健康保障网，加强健康保险行业监督力度，进一步规范健康保险服务行业，促进健康保险的可持续发展。刘芳芳（2010）分析了商业健康保险供给与需求的影响因素，提出要努力发展经济,提高城乡居民收入水平，扩大宣传,进一步提高保险意识，加强产品开发。杜巍（2008）对我国商业健康保险发展现状进行分析，同时借鉴德国等OECD国家经验，提出发展商业健康保险的政策路径及建议，探索政府购买服务与风险管理的合作模式，加强商业健康保险的市场监管，加大健康保险业务税收政策支持力度。詹长春（2009）等从发展现状、制约发展的因素进行分析，提出积极改变系统的结构、加强适用性产品的开发、加强专业化经营以及积极寻求政府政策支持等对策，目的在于促进我国商业健康保险的可持续发展。 但目前多数文献中基于实地调查的研究很少，而现有文献中针对商业健康保险了解度、购买现状及影响因素等综合性实地调查研究就更为少见，本文笔者用实践研究的方法来探寻居民商业健康保险的购买现状及其影响因素是一个全新的视角，它可以让我们对居民商业健康保险的实际运行状况有更为真实、深入的了解，并为今后的研究提供新的路径，有助于理论的完善与发展。

我国商业健康保险市场发展建议

我国商业健康保险市场发展建议 内容摘要：随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高，人们对健康越来越重视，商业健康保险市场具有巨大的发展潜力。但综观目前国内的健康险市场，也存在不少问题，如产品单一，定价不合理，保险公司风险控制能力薄弱等。为加快商业健康保险发展，应积极探索商业健康保险发展的各种对策和举措。 关键词：商业健康保险费率厘定风险控制专业化经营 中国保监会在2000年颁发的42号文件中对商业健康保险作了这样的陈述：按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病发生为给付条件的保险;医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险;收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付条件的保险。 国内商业健康保险的现状及问题 综观国内健康保险市场，存在的主要问题有： 产品差异小。尽管目前市场上商业健康险险种已超过300个，但整体上讲，产品差异性不大，主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类，而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等在国外很普遍的险种几乎是空白。显然，健康险经营的效益不佳使保险公司对开发新险种望而却步，而各家公司也未能在产品差异性上体现出自身的核心竞争力。

健康险产品在费率厘定上缺乏科学性，存在很大的风险隐患。从精算角度来看，健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用率，此外，不同地区的疾病发生情况和医疗费用水平不同，一个地区的经验数据不一定适合另外一个地区。我国健康险全面开展只有不足10年时间，保险公司积累的经验数据不足，精算定价中的通常做法是借用外国的数据并加以修改，这样测试出来的费率必然存在较大的误差。再者，目前国外健康险多为短期品种，长期险种几乎全部采用不保证保险费的设计，而目前国内的同类产品基本上都保证续保且保证保险费。随着社会和医学的发展，疾病的种类和发生情况也会有所变化，目前保险公司这种不考虑健康险产品设计时长期风险的做法确实存在很大的风险隐患。 保险公司的风险管控能力薄弱。保险公司在经营过程中，对健康险的风险控制能力十分薄弱，特别是难以控制医疗费用支出。健康险不同于普通寿险，它涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前，保险公司和医院之间没有经济上的共担机制，无法做到风险共担、利益共享。保险公司难以介入医疗服务选择的过程中，无法认定医疗服务内容的合理性，也就无法控制医疗费用的支出。而医院由于无需承担任何风险，在自身利益的驱动下，任意增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生，造成保险公司赔付数额增大。而保险公司尚未建立专门的健康险核保核赔制度，难以控制逆选择和道德风险的发生。 这些问题的存在，归根到底是由于专业化程度较低造成的。专业人才

健康保险市场前景分析

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行业市场研究是当前应用最为广泛的咨询服务，一份专业的行业市场研究分析报告的主 要包括以下几个方面: 注：以上内容的数据和研究分析部分，在报告中的比例各占50%。 作为通用型调研报告，行业市场研究注重指导企业或投资者了解该行业整体发展态势及经济运行状况，旨在为企业或投资者提供方向性的思路和参考。 一份有价值的健康保险行业市场研究报告，可以完成对健康保险行业系统、完整的调研 分析工作，使决策者在阅读完健康保险行业研究报告后，能够清楚地了解健康保险行业现状 和整体的发展情况，确保了决策方向的正确性和科学性。 中国产业调研网基于多年对客户需求的深入了解，全面系统地研究健康保险行业现状及 健康保险发展前景，注重信息的时效性，从而更好地把握健康保险市场变化和健康保险行业发展趋势。

1.3.2 健康险的核保差异 2012 年健康险保费收入为 862.8 亿元，同比增长 24.7% ；从 2012 年全年健康险保险公 司的经营业绩来看，健康险在 2012 年呈现出蓬勃的发展趋势。人保健康、昆仑健康、和谐 健康、平安健康 2012 年分别实现保费收入为 76亿元、 3.3亿元、 1.09亿元、 2.1亿元，分别 同比增长 66%、299%、6478%、 60.3%。 “新医改 ”政策提出 “在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保 障服务的方式， 探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务 ”。这为专业健 康保险公司参与政府经办基本医疗保险试点、 更好地发挥健康保障和健康管理作用提供了重 要契机。同时，由政府提供政策支持和业务平台、由商业保险公司按商业化模式运作的 “结 合型 ”健康险业务试点，将面临巨大的发展空间，以此进一步提高公众的保障程度。中国经 济的飞速发展使大多数人的生活水平显著提高，从而进一步促进人们对高保障健康险的需 求，健康保险潜在市场巨大。 第一章 健康保险相关概述 1.1 健康保险的定义及特征 1.1.1 国际健康保险的定义及分类 1.1.2 我国健康保险的定义及分类 1.1.3 健康保险的基本特征 1.2 健康保险的产品类型 1.2.1 按照保障范围分类 1.2.2 按照承保对象分类 1.2.3 按照保险属性分类 1.2.4 按照给付方式分类 1.2.5 按照合同形式分类 1.3 健康险与一般寿险的区别 1.3.1 健康险自身的特殊性 1.3.3 健康险的理赔差异 1.3.4 对定点医院的管理