分娩镇痛法的研究进展
作者：王国华作者单位：云南省红河县人民医院
【关键词】分娩;疼痛;麻醉和镇痛
经阴道分娩的产妇在产程中和娩出时，疼痛的情况不尽相同，尽管这在产科是普遍现象，但是，据统计有超过35%产妇不堪忍受疼痛，达到按WHO疼痛分级的最高3级(重级)。分娩疼痛使产妇紧张、焦虑、恐惧、情绪低落，甚至产生心理与精神障碍。母体精神紧张、焦虑等可对胎儿心血管系统和酸碱平衡状态产生不利影响[1]。分娩疼痛产生应激反应，可使肾上腺皮质激素、皮质醇、儿茶酚胺和内啡肽[2]等激素释放增加，可引起血压升高和心动过速，使心肌氧耗增加，胎盘血流减少和胎儿酸中毒。Rosenfeld等[3]研究表明，肾上腺素和去甲肾上腺素都可减少子宫血流和引起胎儿窘迫。随着医学模式的转变和人们生活质量的提高，产妇对分娩也提出了更高的要求，分娩镇痛在我国的研究与应用也日益普及。理想的分娩镇痛必须具备下列特征[4]：①对母婴影响小;②易于给药，起效快，作用可靠，能满足分娩全程镇痛的需要;③不影响子宫收缩，不阻滞运动神经，产妇仍能活动自如;④产妇清醒，能主动配合分娩全过程;⑤适于临时改变分娩方式(产钳、剖宫产)的麻醉需要。现就目前常用的分娩镇痛方法作一总结，综述如下。
1 椎管内阻滞分娩镇痛法
1.1 连续性硬膜外镇痛(CIEA)
常用0.0625%～0.125%的布比卡因(或罗哌卡因)加1～2mg/L芬太尼或0.25～
1.00mg/L舒芬太尼[5]。输注速度6～8ml/h，能维持最佳镇痛效果和最轻运动神经阻滞。CIEA 的优点是镇痛平面恒定，运动阻滞，低血压的发生率低。
1.2 患者自控硬膜外镇痛(PCEA)
常用0.075%～0.125%布比卡因或罗哌卡因加芬太尼2～10mg/L或舒芬太尼1～
2mg/L，负荷剂量6～10ml,单次剂量5ml，锁定时间10min，最大用量20ml/h。该方法用于分娩镇痛安全有效，便于保持产妇生理稳定、减轻医护人员工作量和增加母婴安全性，但需患者的理解和配合[6]。
1.3 脊麻-硬膜外联合镇痛(CSEA)方法
先鞘内注入芬太尼10～25μg或舒芬太尼2.5～5μg，加局麻药布比卡因2.5mg或罗哌卡因3mg;镇痛作用消失后可采用自控硬膜外镇痛或连续硬膜外镇痛，直到第二产程。该方法的优点是起效快、用药量少、镇痛确实。
1.4 可行走的硬膜外镇痛(ambulatory or walking epidural anesthesia)
指产妇分娩镇痛期间可以下床自由行走。通常选用罗哌卡因来施行可行走的硬膜外镇痛，因为罗哌卡因在低浓度时具有明显的感觉神经阻滞和运动神经阻滞分离的特性。常用0.048%～0.125%罗哌卡因加0.2～0.5mg/L芬太尼或1mg/L舒芬太尼[7,8];该方法的优点是产妇可自由活动，能促进分娩，减少尿潴留，防止产后背痛等并发症[9]，减少器械助产率和剖宫产率，是目前较理想的分娩镇痛方法[10]。
虽然椎管内分娩镇痛术是较理想的分娩镇痛方法，但它毕竟是一种麻醉方法，是一种侵入性操作，并需要由麻醉医师、产科医师及助产士等共同完成的多专业技术方法，需要具有相应的技术、设备及相关的人力、物力保证，因此只能在有条件的医院才能开展，而在我国许多基层医院因条件不足无法开展应用。
2 吸入性分娩镇痛法
2.1 笑气吸入分娩镇痛法
现在最常用的吸入分娩镇痛方法为笑气吸入分娩镇痛术。普遍做法是以50%笑气与50%氧气混合气体于第一产程宫缩前30～50s指导产妇将面罩紧贴口鼻部，深呼吸数次，至宫缩消失，疼痛缓解便松开面罩，下次宫缩疼痛来临前再吸入，如此反复直到宫口开全[11,12]。该法的优点是镇痛迅速、失效快、对胎儿影响小，不影响宫缩产程，使用方便，不需专职麻醉医师，易于推广使用，但其镇痛效果不如椎管内分娩镇痛法。
2.2 其他吸入分娩镇痛法
如安氟醚和异氟醚[13]也可使产妇产生良好的止痛效果，其分娩镇痛浓度分别为
0.5%～0.8%和0.2%～0.7%。但此法有引起返流呕吐及误吸的危险，故临床上较少使用。
3 其他分娩镇痛法
3.1 精神预防性镇痛法
包括自然分娩法即首先消除产妇对分娩的恐惧，在分娩期间给予助产手法及Doula陪伴分娩即由一有经验的妇女帮助另一妇女。精神预防性无痛法的优点是可减轻焦虑和恐惧等，提高了产妇应付整个分娩过程和控制自己行为的能力，但这一领域现代工作者认为大多数患者产痛并没有消除，而是稍有减轻而已。
3.2 水针镇痛法
是在第5腰椎棘突划一纵行中线，左右各旁开2cm为注射据点，由此两个据点各向下2cm处共4个注射点，在4个点内各皮内注射无菌注射用水0.5ml，形成直径约1.5cm的皮丘。其机制为利用无菌用水渗透性小且弥散性慢的特点，注射到局部可起到机械性强刺激及压迫作用，阻断了部分神经传导，促进体内β-内啡肽的升高，从而起到一定的镇痛作用。
该方法简单、易行、符合自然分娩生理规律、对母婴无不良影响，但镇痛效果不如椎管内阻滞法及吸入性分娩镇痛法[14]。
4 结语
综上所述，目前常用的各种分娩镇痛方法都有其优势及不足，因此，近年来更多主张将多种分娩镇痛方法综合应用于产科分娩镇痛中，利用各自优点，以达到更好的分娩镇痛效果。如笑气联合宫颈封闭法、笑气联合水针法、导乐陪伴分娩结合笑气吸入法、硬膜外阻滞麻醉结合导乐法、导乐配合腰硬联合麻醉法等。这些综合的分娩镇痛方法不仅获得了更理想的分娩镇痛效果，而且减少了分娩镇痛的并发症，提高了产科分娩中母婴的安全性，是值得提倡和推广的分娩镇痛方法。
虽然随着人民生活水平的提高和医疗模式的转变，分娩镇痛在我国得到了较大的发展和应用，但是与发达国家相比，目前我国的分娩镇痛率仍存在较大的差距，美国为85%，英国高达90%以上，而我国全国不足1%。如何将分娩镇痛技术真正地普及应用，使我国的妇女都能无痛、安全地完成分娩是我国广大医务工作者和医疗管理者目前和今后很长一段时间内所要面临的重大课题。北京大学第一医院麻醉科曲元等[15]在国内率先规模化、规范化的开展了分娩镇痛医疗服务，就如何创建适合中国国情的分娩镇痛医疗服务体系做了大量的工作和有益的探索。
【参考文献】
[1]Copher DE, Huber CP. Heart rate response of the human fetus to induced matemal hypoxia [J]. Am J Obstet Gynecol,1967,98(3):320.
[2]Chestnut DH, Gibbs CP. Obstetric anesthesia [M]// Gabbe SG,Niebyi JR.Simpson JL. Obstetrics Normal & Problem Pregbabies. 2nd ed.New York:Churchill
Livingstone,1991:496.
[3]Rosenfeld Cr, Barton MD, Meschia G. Effects of epinephrine on distribution of blood flow in the pregnant ewe [J]. Am J Obstet Gynecol,1976,124(2):156.
[4]黄宇光，罗爱伦.分娩镇痛研究新动向[N].中国医学论坛报，1998,12:16.
[5]Cascio MG, Gaiser RR, Camann WR, et al. Comparative evaluation of four different infusion rates of ropivacaine for epidural labor analgesia [J]. Reg Anesth Pain Meb,1998,23(4):548-553.
[6]Van der Vyver M, Halpem S, Joesph G. Patient-controlled epidural analgesia versus continuous infusion fer labour analgesia:a meta-analysis [J]. Br J
Araesth,2002,89:459-465.
[7]吴燕云，刘继云，邬子林，等.潜伏期分娩镇痛可行性研究[J].广州医药，
2006,37(6):43-44.
[8]冯丹，姚尚龙，张小铭.不同浓度的罗哌卡因用于可行走式分娩镇痛[J].临床麻醉学杂志，2003,19(8):496-472.
[9]Karraz MA. Ambulatory epidural anesthesia and the duration of labor [J]. Int J Gynaecol Obstet,2003,80(2):117-122.
[10]D’Angelo R. New techniques for labor analgesia:PECA and CSE [J]. Clin Obstet Gynecol,2003,46:623-632.
[11]孙珍训，李传青.笑气吸入分娩镇痛临床效果观察[J].医学创新研究,2008,5(3):45.
[12]刘亚芳，王品，王乐.笑气吸入分娩镇痛的临床研究[J].中国医药导报，
2008,5(17):169.
[13]程国梅，张曦，崔世红，等.异氟醚吸入分娩镇痛效果及对母儿的影响[J].河南医科大学学报，2001,36(1):9-12.
[14]石光.水针在分娩镇痛中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2006,16(2):78-79.
[15]曲元，白勇，王东信，等.创建分娩镇痛医疗服务体系的策略及实施[J].中国医院管理，2008，28(9)：30-31.