血尿诊断与鉴别诊断

小儿血尿

Pediatric hematuria

一、内容

(Contents)

?血尿的定义

?血尿和红色尿的鉴别

?血尿的分类

?常见的非肾小球性血尿

?常见的肾小球性血尿

?常用的实验室检查

?血尿的诊断流程

?血尿的治疗

二、什么是血尿？

(Definition of hematuria)

?血尿的定义

清洁新鲜中段尿10ml，1500r/min离心5min，尿沉渣镜检RBC≥3个/HP，或RBC≥5个/LP

?小儿血尿的发生率

美国：肉眼血尿0.13 % ，镜下血尿1％-2％

日本：学龄儿童0.15%

中国：2-14岁儿童0.42%

是否真性血尿？

(Differentiation)

?红色尿常见于

食物：食用色素、甜菜、黑莓、胡萝卜、柑橘等

代谢产物：卟啉尿、胆色素、尿酸盐

药物：抗生素类（利福平）；

解热镇痛药（阿司匹林、布洛芬、萘普生、安乃

近、氨基比林）；

中成药（炎琥宁、莪术油、感冒通、抗病毒冲剂）

其他药物（酚红、铁剂、甲基多巴）

尿常规中未见红细胞！！

是否真性血尿？

(Differentiation)

?血红蛋白尿及肌红蛋白尿

如阵发性睡眠性血红蛋白尿、溶血性贫血、挤

压综合症

?非泌尿道出血

如下消化道出血、月经污染等

尿常规中可见潜血或红细胞！！

血尿与“红色尿”的鉴别

(Differentiation)

三、血尿的分类

(Classification)

?1、全身性疾病

血液系统出血性疾病

血友病

免疫性血小板减少性紫癜（ITP)

肿瘤性疾病

肿瘤肾脏浸润

肾脏肿瘤

?2、泌尿系疾病

?非肾小球性血尿

（1）泌尿道感染

急性、慢性，上尿路、下尿路，全身或泌尿系结核（2）药物所致肾及膀胱损害

药物性血尿、间质性肾炎: 抗生素（头孢拉定、磺胺、

庆大霉素）、解热镇痛药、抗肿瘤药（CTX、MTX)、

中成药（感冒通）

（3）肾盂、输尿管、膀胱结石，特发性高钙尿症

（4）特发性肾出血

左肾静脉受压或胡桃夹现象

（5）先天性尿路畸形如肾囊肿、积水、膀胱憩室

(6）先天或后天性肾血管疾病

如肾静脉血栓、动静脉瘘、血管瘤

（7）肿瘤、外伤及异物

?泌尿系疾病

肾小球性血尿

(1)原发性肾小球疾病

急性、慢性、迁延性、急进性肾炎

肾病综合征

IgA肾病：无症状、复发性血尿

肾小管间质性肾炎

(2)继发性肾小球疾病

系统性红斑狼疮

紫癜性肾炎

乙型肝炎病毒相关性肾炎

Goodpasture 综合症

(3)遗传性肾小球疾病

遗传性肾炎(Alport综合征)

薄基底膜肾病(家族性良性血尿)

(4)剧烈运动后一过性血尿

四、实验室检查

(Lab examinations)

?是否血尿

显微镜下红细胞≥3/HP或≥5/LP

?血尿来源

尿三杯实验：

初段血尿——尿道疾病

终末血尿——膀胱、后尿道疾病

全程血尿——肾脏、输尿管及膀胱疾病

尿红细胞形态：相差显微镜及扫描电镜

异形红细胞数量>0.6-0.8——肾小球性血尿

或严重变形红细胞数量>0.3——肾小球性血尿

严重变形红细胞数量<0.15——非肾小球性血尿（环状、芽孢、穿孔的变形红细胞称为严重变形红细胞）

尿中RBC形态

尿红细胞平均容积及分布曲线（MCV）

MCV>75fl——提示非肾小球性血尿，高峰在高容积区（100fl），多呈正态分布；

MCV<75fl——提示肾小球性血尿，高峰在低容积区（50fl），多

呈偏态分布

其他辅助检查

(Lab examinations)

?结合病史及体检选择其他辅助检查

尿路刺激症伴血尿——提示泌尿系感染、结核

浮肿、发作性腰痛伴血尿——提示泌尿系结石

近期用药史——药物性血尿、间质性肾炎

瘦长、左腰痛——左肾静脉压迫综合症

肾区肿块——肾脏肿瘤、多囊肾、肾积水

清洁中段尿培养、尿钙/尿肌酐、24小时尿钙定量、X线、CTA、CTU、IVP、肾脏彩超、膀胱镜等

?前驱感染伴少尿、高血压——提示急性肾炎

浮肿、少尿、蛋白尿——提示肾病综合症

反复发作性血尿——提示IgA肾病可能

发热、皮疹、尿改变——提示SLE

家族史、耳聋、眼疾——遗传性肾炎

血免疫球蛋白IgG、C3、抗O、24小时尿蛋白定量、肾功能、自身抗体、肾活检

家族史、反复出血史——血友病

全身或泌尿系肿瘤

血凝四项、凝血因子测定、AFP、癌胚抗原、骨髓检查

五、血尿诊断流程

(Procedure of diagnosis)

肉眼血尿

镜下血尿

（1次/周，连续2周）

六、血尿的治疗原则

(Therapeutic principle)

非肾小球性血尿

（1）肉眼血尿时卧床休息，尽量减少剧烈的活动，必要时可服用苯巴比妥，安定等镇静安眠药；

（2）大量饮水，减少尿中盐类结晶，加快药物和结石排泄，肾炎已发生浮肿者应少饮水；

（3）出血性疾病时应用止血药物，如安络血，止血敏，维生素K，还可合用维生素C；

（4）慎用导致血尿的药物，尤其是已经有肾脏病基础者；

（5）泌尿系感染引起血尿时，可口服和注射抗生素和尿路清洁剂；（6）泌尿系结石常有剧烈腹痛，可给予654—2，阿托品以解痉止痛；（7）肾脏肿瘤或畸形需手术解除

肾小球性血尿

病因复杂，应尽早去医院检查，必要时行肾活检确诊，进行彻底治疗

注意

(Notice)

?尿常规异常不要只想到泌尿系统疾病，应详细询问病史及家族史、体格检查，注意除外血液系统疾病、自身免疫性疾病、中毒等其他系统疾病，甚至肿瘤性疾病！

血尿的检查诊断和鉴别诊断

血尿的检查、诊断和鉴别诊断 李惊子　王海燕 北京大学第一医院肾内科　北京大学肾脏病研究所(100034) 血尿是临床常见的症状,主要由泌尿系疾病引起。虽然血尿病因诊断的检查方法不断完善,但仍有一些血尿病因不能明确,尤其是无症状镜下血尿。根据目前血尿临床诊断中存在的一些问题,谈一点笔者的意见和建议。 1　血尿检查方法 1.1　尿沉渣检查的标准化和规范化　尿沉渣定量检查首先要解决参数的标准化和操作的规范化,这样才有可比性。根据中华医学会医学检验专家座谈会提出的尿液检查标准化的试行方案,其操作规程为:新鲜尿液10ml,以相对离心力(RCF)400g,离心5分钟,剩余沉渣为0.2ml,混匀吸取沉渣物20μl,滴于载玻片上,以18mm×18mm盖玻片覆盖后镜检。先用低倍镜(10×10)观察全片,高倍镜(10×40)进一步检查。细胞检查10个高倍视野(HP),管型检查20个低倍视野(LP)。报告方式:XX个细胞/HP,XX个管型/LP。同时建议逐步使用尿沉渣专用离心管和一次性专用的尿沉渣定量检测板,并用XX个细胞或XX个管型/μl的报告方式。关于12小时或24小时尿沉渣Addis计数,笔者认为意义不大,因为尿液放置时间过长,细胞和管型破坏。 1.2　干化学尿液分析仪检测结果的评价干化学尿液分析仪和尿液试带检测法已在临床广泛应用,虽然大大提高了尿液检测速度,但这种方法太敏感,每高倍视野1～2个红细胞即可阳性;同时也缺乏特异性,因为一些非红细胞物质、肌红蛋白亦呈阳性。因此,干化学尿液分析只能作为尿液分析的筛选手段,不能代替显微镜检查,只有显微镜检查才是最直接和可靠的方法。 1.3　红细胞的形态分析　应用相差显微镜对尿红细胞形态进行辨认,根据红细胞形态是否正常、大小是否一致,将血尿分为肾小球源性和非肾小球源性,其结果与肾活检病理或外科手术等诊断符合率为75%～90%,各家差异较大与检测者经验有关。近年有不少报道尿中棘红细胞是肾小球源性血尿的标志,以其占尿红细胞5%～10%作为肾小球源性和非肾小球源性鉴别依据,本科室小样本研究显示以棘红细胞≥2%区分肾小球源性和非肾小球源性血尿,敏感性6 2.5%,特异性96.7%。但尿红细胞形态检查只能作为血尿来源的初筛手段,不能做出病因诊断。此外,细胞容积分析、流式细胞分析及自动扫描尿沉渣分析也不能完全代替显微镜检。分析尿红细胞形态同时应参考有无蛋白尿及红细胞管型,后者的存在有助于肾小球源性血尿的确定。 2　血尿的诊断和鉴别诊断 血尿患者临床可呈肉眼血尿或镜下血尿,伴或不伴蛋白尿。其中以单纯性(孤立性)镜下血尿的处理最为困难,以下重点讨论单纯性镜下血尿的几个临床问题。 2.1　病因　少数流行病学研究报道镜下血尿的发生率为0.18%～16.1%,见于肾小球源性和非肾小球源性。肾小球源性镜下血尿经肾活检显示其病因以IgA 肾病最为常见,其次是薄基底膜肾病和少数遗传性肾病。非肾小球源性镜下血尿,出血可来自肾脏和上尿路,包括新生物、肾石病、囊性疾病如多囊肾和髓质海绵肾、肾乳头坏死及代谢缺陷如高尿钙或高尿酸尿;出血亦可来自下尿路包括膀胱、尿道和前列腺。尿路肿瘤主要是膀胱和前列腺癌约占镜下血尿病因的5%, 65岁以后膀胱癌的发生率明显增加。吸烟,长期接触化学物如从事制革、染料、橡胶等职业,大量服用止痛药,环磷酰胺及马兜铃酸,这些都是膀胱或尿路移行细胞癌的危险因素。 暂时性镜下血尿见于剧烈运动后、性行为、轻度创伤或月经污染等。 2.2　诊断策略与评价 2.2.1　病史和体检　病史和体检是血尿诊断的第1步也是最基本的手段,病史中除上感、腰腹部疼痛等与血尿有关的常见病史外,还应问及有无用抗凝药(通常过量华法林可引起血尿),泌尿系感染,肾功能状态,蛋白尿(若尿蛋白与肌酐比值大于0.3或尿蛋白定量大于300mg,常提示镜下血尿为肾源性),家族中有无肾脏病史,和男性老年人有无排尿困难史。体检注意血压、腰腹部杂音。 2.2.2　尿液显微镜检　这项检查是评价血尿最简单最重要的方法,可区分肾小球源性和非肾小球源性血尿,若是前者不需要再做泌尿外科的有关检查。如果蛋白尿或肾功能不全则需肾内科医师诊疗,必要时做 3 (总3)《中国医刊》2004年第39卷第1期 著名专家论疾病

血尿的诊断与鉴别诊断

血尿的诊断与鉴别诊断 1、什么就是血尿？ 血尿就是指尿中红细胞排泄超过正常。临床分为镜下血尿与肉 眼血尿。尿液外观正常,但显微镜检查达到诊断标准的称为镜下血尿;如果每升尿液中含有1毫升血液时,尿的外观颜色就会改变称肉眼血尿。肉眼血尿大多呈淡红色或洗肉水样,也可为茶叶水样。在尿液为碱性时,血尿呈鲜红色。在尿液为酸性时,血尿可呈咖啡色、红棕色、浓茶色或酱油色,正常尿液在显微镜下瞧不见红细胞或偶见红细胞,取新鲜尿液(最好就是晨尿中段尿)10毫升,离心沉淀后取沉渣作显微镜检查,如每高倍视野,3个红细胞以上,或Addis计数(即12小时尿沉渣红细胞计数)>50万可诊断血尿。 2、怎样诊断血尿？ (1)肉眼血尿:出血量超过lml／L,可呈肉眼血尿。 (2)镜下血尿:尿液外观正常,1～2周内有3次尿中红细胞数目超过正常值范围即离心尿≥３个／HPF或≥8000个／ml,12小时尿沉渣红细胞计数(Addis计数)>50万／12h,均可诊断为镜下血尿。 (3)潜血阳性血尿:在尿中未发现红细胞,但就是尿隐血呈阳性,表明红细胞裂解成血红蛋白尿。 (4)病因诊断:引起血尿的病因复杂、涉及的病种范围很广,因此,诊断的关键环节就是确定肾小球性与非肾小球性血尿。临床可选择 尿三杯试验、尿红细胞形态、尿红细胞平均容积(MCV)、尿沉渣红细胞管型、尿蛋白、尿免疫球蛋白颗粒管型、尿钙、尿细菌培养、 尿脱落细胞学等多项检查以确立病因诊断。必要时应做双肾、输尿 管、膀胱B超、腹部平片,静脉肾盂造影、膀胱镜、CT、MRI以及血清生化或免疫学检查(如抗核抗体、抗双链DNA抗体、血清补体、抗基底膜抗体、免疫球蛋白水平等)以助诊断。其中最常用的就是通过尿红细胞形态进行鉴别。 3、血尿常见于哪些疾病？

血尿的诊断与鉴别诊断

血尿的诊断与鉴别诊断 血尿(Hematuria)并不是一个疾病的名称,而是泌尿系统疾病中最常见的一种症状。它也可以由泌尿生殖系统邻近器官疾病引起。又可以是某些内科疾病或全身性疾病的重要临床表现之一。 正常人在一般饮食、生活和活动的情况下，尿液中无红细胞或个别情况下偶然出现极微量的红细胞。新鲜尿沉渣红细胞数在０－２个／ＨＰ范围内。如Addis计数则红细胞数在０－５×10 5/12h或男0—3×10 4/1h 女 0—4×10 4/1h。山东大学第二医院肾内科傅余芹 血尿：若尿内红细胞异常增多为血尿；尿液离心沉淀后尿RBC>3/HP，或尿沉渣（Addi’s）计数12小时尿RBC>50 万或 1小时>10万。临床分为：镜下血尿（microhematuria）：尿色正常，仅能用显微镜检出的血尿称为镜下血尿；肉眼血尿（macrohematuria）：若尿液中含血量＞１ml/1000ml则尿液呈红色或呈洗肉水色，称肉眼血尿。 二、血尿的诊断： 具有如下特点即可确定为血尿： 1.肉眼观察：留取新鲜尿液呈不透明的红色混浊液体，静臵后容器底部有一层红色沉淀，震荡呈云雾状。 2.尿离心显微镜检查，红细胞数每高倍视野＞２个；Addis 计数：红细胞数≥5×10５／12ｈ，男：红细胞数＞3×10４／1

ｈ，女：红细胞数＞4×10４／1ｈ。 3.尿液潜血试验：阳性 三、泌尿道基本构成： 上尿路：肾、输尿管 下尿路：膀胱、尿道（后尿道、前尿道） 四、病因(引起血尿的主要疾病)： （一）肾实质病变： 1.肾小球疾病： 〃原发性肾小球疾病：IgA肾病、急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等。 〃继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血热 〃其他：Alport综合征、薄基底膜肾病 2. 肾小管-间质疾病： （1）感染性:急性肾盂肾炎或肾实质感染常伴发热及患侧腰痛。膀胱刺激症状不定。糖尿病患者或常服止痛药者可出现肾乳头坏死，肾乳头脱落出血明显，可以发生梗阻加重感染症状，造影类似瘤。女性三角区尿道炎可以出现剧烈的膀胱刺激症状和终末血尿而无脓尿。男性出现膀胱刺激症状及发热常为急性前列腺炎，直肠指诊前列腺压痛，尿中可有红、白细胞。尿道口红肿：有血性脓液流出考虑淋病。慢性感染可表现反复发作，不犯病时可完全缓解，也可无明显症状，尿中有红、白细胞，或逐渐出现肾功能障碍，应注意有无诱因；如结石、畸形、膀胱输尿管返流

血尿的诊断及鉴别诊断

血尿的诊断及鉴别诊断 血尿是肾脏科常见的临床表现，约见于40%-50%肾内、泌尿外科门急诊患者，亦可能是恶性 疾病的信号。患者思想负担重，影响精神状态，其危害较大。现就临床上血尿的诊断及鉴别 诊断综述如下。 2 血尿的概念及分类 临床上规定：凡符合直接涂片法尿红细胞>1个/HP；尿离心涂片法红细胞>3个/HP或尿红细胞>8000个/ml；机检法尿红细胞>50/μl；尿12h沉渣计数红细胞> 50万或尿红细胞排泄率>1 万/h者均可诊断为血尿。分类如下:按含血量分为肉眼血尿、镜下血尿；按排尿过程分为初始血尿、终末血尿、全程血尿；按持续时间分为暂时性血尿、反复发作性血尿、持续性血尿； 按临床意义分为生理性血尿、病理性血尿[1]。 3 血尿的发病机制[2] 3.1 免疫损伤免疫复合物型、抗基底膜抗体型、补体沉积型等机制造成免疫损伤。 3.2 直接因素感染、肿瘤、结石、外伤等直接损伤泌尿器官。 3.3 心脏因素左心衰竭→心搏出量下降→肾血流量下降和(或) 右心衰竭→回心血流量下降→ 肾脏瘀血,二者共同造成肾脏缺血、缺氧→肾基底膜(GBM) 损伤→通透性增加→形成血尿。 3.4 血容量不足由于重度脱水、大出血→血容量下降→肾脏血流量急剧下降→肾小动脉痉挛→肾皮质缺血→肾小管坏死→血尿。 3.5 血管因素肾小动脉硬化造成动脉管腔狭窄以致肾单位缺血,肾小球GBM 通透性改变;系 统性红斑狼疮(SLE) 炎栓,肾小动脉栓塞,血管壁破坏;血栓形成后脱落,肾组织梗死等诸因素造成 血尿。 3.6 凝血机制障碍血液系统疾病如白血病、血友病；肝病变凝血因子合成减少，凝血功能 障碍以致皮肤粘膜出血；抗凝药物应用等因素导致血尿。 3.7 先天性疾病常见的为多囊肾，由于囊肿对肾组织的直接压迫致肾实质坏死、囊肿内感染、囊肿对血管的牵拉作用致血尿形成。另外遗传性肾炎、薄基底膜肾病存在肾小球GBM 的断裂、分层、变薄,GBM机械屏障破坏，血尿形成。 4 血尿常见原因 4.1 血液病、结缔组织病、感染性疾病、变态反应性疾病、心血管疾病、内分泌代谢病等全 身性疾病常影响泌尿系器官产生血尿。 4.2 泌尿系邻近器官如阑尾、前列腺、盆腔、子宫、输卵管、结肠的炎症改变，肿瘤的压迫 及直接侵蚀泌尿系统形成血尿。 4.3 泌尿系本身病变如各型肾炎、胡桃夹现象、畸形、感染、药物、结石、肿瘤、梗死、重 金属、创伤等产生血尿。 5 血尿诊断步骤 5.1 确定真、假性血尿[3] 临床上常用的方法有：显微镜检法及联苯胺试验法。常见的假性 血尿：食物或药物性红色尿：甜菜、硝基呋喃妥因、利福平等，联苯胺试验(-) ；显微镜检法(-) ,血紫质尿：尿胆原试验(+) 、联苯胺试验(-) ；血红蛋白尿：联苯胺实验(+) 、显微镜检法(-) 。

血尿的诊断与鉴别诊断

血尿的诊断与鉴别诊断 1.什么是血尿？ 血尿是指尿中红细胞排泄超过正常。临床分为镜下血尿和肉眼血尿。尿液外观正常，但显微镜检查达到诊断标准的称为镜下血尿；如果每升尿液中含有1毫升血液时，尿的外观颜色就会改变称肉眼血尿。肉眼血尿大多呈淡红色或洗肉水样，也可为茶叶水样。在尿液为碱性时，血尿呈鲜红色。在尿液为酸性时，血尿可呈咖啡色、红棕色、浓茶色或酱油色，正常尿液在显微镜下看不见红细胞或偶见红细胞，取新鲜尿液（最好是晨尿中段尿）10毫升，离心沉淀后取沉渣作显微镜检查，如每高倍视野，3个红细胞以上，或Addis 计数（即12小时尿沉渣红细胞计数）>50万可诊断血尿。 2.怎样诊断血尿？ （1）肉眼血尿：出血量超过lml／L，可呈肉眼血尿。 （2）镜下血尿：尿液外观正常，1～2周内有3次尿中红细胞数目超过正常值范围即离心尿≥3个／HPF或≥8000个／ml，12小时尿沉渣红细胞计数（Addis计数）>50万／12h，均可诊断为镜下血尿。 （3）潜血阳性血尿：在尿中未发现红细胞，但是尿隐血呈阳性，表明红细胞裂解成血红蛋白尿。 （4）病因诊断：引起血尿的病因复杂、涉及的病种范围很广，因此，诊断的关键环节是确定肾小球性和非肾小球性血尿。临床可选择尿三杯试验、尿红细胞形态、尿红细胞平均容积（MCV）、尿沉渣红细胞管型、尿蛋白、尿免疫球蛋白颗粒管型、尿钙、尿细菌培养、尿脱落细胞学等多项检查以确立病因诊断。必要时应做双肾、输尿管、膀胱B超、腹部平片，静脉肾盂造影、膀胱镜、CT、MRI 以及血清生化或免疫学检查（如抗核抗体、抗双链DNA抗体、血清补体、抗基底膜抗体、免疫球蛋白水平等）以助诊断。其中最常用的是通过尿红细胞形态进行鉴别。

泌尿外科常见疾病鉴别诊断

*前列腺增生鉴别诊断 1.膀胱颈挛缩多为慢性炎症所致，发病年龄轻，多在40-50岁左右出现排尿不畅症状，但前列腺体积不增大，膀胱镜检可以确诊。 2.前列腺癌前列腺有结节，质地坚硬,血清PSA升高，鉴别需要MRI和系统前列腺穿刺活组织检查。 3.尿道狭窄多有尿道损伤及感染病史，行尿道膀胱造影与尿道镜检查，不难确诊。 4.神经源性膀胱功能障碍临床表现与前列腺增生相似，有排尿困难、残余尿量较多、肾积水和肾功能不全，前列腺不增大，为动力性梗阻。病人常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，如有下肢感觉和运动障碍，会阴皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。 膀胱癌鉴别诊断： 1、膀胱结石：膀胱结石特点：①好发于各年龄段。②反复尿频、尿急、尿痛及排尿终末血尿。③查体：，膀胱区稍隆，可有压痛及叩击痛。④B超：膀胱充盈良好，壁不光滑，在膀胱三角区可见强回声光团，后有声影，改变体位可移动。 2、肾、输尿管肿瘤：膀胱肿瘤的血尿跟肾、输尿管肿瘤的血尿相似，均可为间歇性、无痛性血尿，且可同时存在，但膀胱肿瘤90%以上单独发生。膀胱肿瘤血尿可能伴有尿路刺激症状或影响排尿，血尿开始或终末加重，可能有血块“腐肉”，肾、输尿管肿瘤无刺激症状，也不影响排尿，血尿全程均匀，亦可能有条索状或输尿管铸型血块，不含“腐肉”。一般经过B超、CT扫描、MRI扫描、尿路造影检查不难鉴别。 3、肾结核、膀胱结核血尿在长期尿频以后出现，终末加重、尿量少，可伴有低热、盗汗、消瘦。尿中有结核杆。膀胱结核性肉芽肿有时可误诊为肿瘤，经活检不难区别。 腺性膀胱炎临床表现与膀胱肿瘤相似，需要经过膀胱镜活检及活组织检查鉴别 交通性鞘膜积液鉴别诊断： 1.睾丸肿瘤：睾丸肿瘤多为实质性肿块，质地坚硬，患侧睾丸有沉重感，掂量时如秤砣，透光试验呈阴性。 2.腹股沟疝：肿大的阴囊有时可以见肠型、闻及肠鸣音，在卧位时阴囊内容物可回纳，咳嗽时内环口处有冲击感，透光试验阴性。 精索静脉曲张鉴别诊断： 左睾丸鞘膜积液鞘膜积液透光试验阳性，B超明确为液性暗区。 前列腺增生： 1、神经原性膀胱：可引起排尿困难，尿潴留或泌尿系感染等，与前列腺增生相似的症状。但神经原性膀胱病人常有明显的神经系统损害的病史和体征，如下肢感觉和运动障碍、便秘、大便失禁、会阴部感觉减退或丧失，肛门括约肌松弛、收缩力减弱或消失。直肠指诊前列腺并不增大. 2、膀胱颈硬化：亦有膀胱颈梗阻之症状，但发病多见于青少年；直肠指诊前列腺不增大；膀胶镜检查时可见膀胱颈后唇明显硬化，形成“正中嵴”，向膀胱内突出，尿道内口变形。 3、尿道狭窄：有排尿困难、尿流细或尿潴留等症状，但有尿道损伤、尿道感染的病史；直肠指诊前列腺不增大，且明显向上移位；尿道探子检查，狭窄处探子受阻，膀胱尿道造影检查能显示狭窄。 4、前列腺癌：前列腺增大且可出现与增生相似的症状。但直肠指诊前列腺部位有质地坚硬、无弹性的结节；血清酸性磷酸酶、碱性磷酸酶、PSA可增高，前列腺活组织检查可以发现癌细胞；B型超声检查前列腺增大，包膜反射不连续，界限不清。 5、前列腺结石：直肠指诊前列腺增大，有尿频、排尿困难等症状。指诊检查时可以扪及质地坚硬的结节，有结石磨擦感；盆腔X线摄片可见前列腺部位有结石阴影。 6、膀胱癌：膀胱颈附近的膀胱癌临床表现为膀胱出口梗阻，常有排尿困难等症状。但病人有无痛性血尿，尿液脱落细胞检查可以发现癌细胞。膀胱镜检查可以直接看到肿瘤的部位、大小、数目及浸润程度，如同时取活组织检查，可明确肿瘤性质。 肾结石： 1、急性胆绞痛：表现突然发作的右上腹疼痛，易与右侧肾绞痛相混淆。但有右上腹局限性压痛、反跳痛及腹肌紧张，肝区明显叩击痛，可触及肿大的胆囊，墨菲氏征阳性；尿液常规检查无异常发现。 2、急性阑尾炎：表现右下腹疼痛，须与肾绞痛时下腹部的放射痛相鉴别。但可伴发热，其压痛局限，常于右下腹麦氏点压痛、反跳痛及腹肌紧张，Rovsing’s sign阳性；尿液检查一般无异常发现；尿路平片无结石影像；放

(儿科)小儿血尿的诊断与鉴别诊断

小儿血尿的诊断与鉴别诊断 马成海山东省千佛山医院儿科主任，主任医师，硕士生导师 小儿血尿以泌尿系统感染性疾病、肾小球疾病、先天性泌尿系统异常或畸形等多见，其次如外伤、药物引起血尿也不能忽视。根据小儿的生理病理特点以及详细及时的病史，大多能够查明?因，明确诊断，并得以治疗，多数患儿预后良好。 一、小儿血尿的概念 血尿包括镜下血尿和肉眼血尿。前者是指尿色正常，须?显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍镜视野下有红细胞3个以上。后者指尿呈洗肉水色或呈血色，即肉眼可见血尿。 二、血尿的分类 (一)根据有无症状分为症状性血尿与无症状性血尿。症状性血尿是指患儿除血尿外还伴一些泌尿系统症状，如水肿、发热、高血压等，或血尿为全身性疾病，如出血性疾病、全身性感染和凝血障°的临床表现之一。无症状性血尿是指患儿除血尿外不伴其他任何症状。无症状性血尿缺乏可供诊断参考的其他症状，诊断相对困难。 (二)根据尿中红细胞的来源分为肾小球性血尿和非肾小球性血尿。肾小球性血尿：指血尿来源于肾小球。①?发性肾小球疾病:如急性或和慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急进性肾炎、lgA肾病、遗传性肾炎等；②继发性肾小球疾病：如系统性红斑狼疮肾炎、紫癜肾炎、乙型肝炎相关性肾炎、溶血尿毒综合征、肺出血肾炎综合征等。单纯性血尿(孤立性血尿)。非肾小球性血尿：血尿来源于肾小球以下泌尿系统。①泌尿道急性及慢性感染;②肾盂、膀胱、输尿管结石及特发性高钙尿症；③特发性肾出血(左肾静脉压迫综合征或胡桃夹现象)；④先天性肾及血管畸形如多囊肾、膀胱憩室、动静脉瘘、血管瘤等；⑤肿瘤、外伤及异物；⑥药物所致肾及膀胱损伤如环磷酰胺、磺胺类、氨基糖甙类抗生素如庆大霉素等。 三、引起小儿血尿的常见疾病 (一)小儿外科性疾病引起的血尿①结石：肾盂、输尿管、膀胱、尿道等任何部位的结石，均可在移动时划破尿路上皮引起血尿；②肿瘤：泌尿系统任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤，侵及时均可引起血尿发生，在小儿以肾母细胞瘤多见；③外伤：小儿以外伤引起肾挫和阴茎、尿道异物、阴囊(睾丸及附睾)损伤多见；④先天畸形：在小儿以多囊肾、肾盂积水、巨输尿管、重复肾及重复输尿管等畸形可引起血尿；⑤胡桃夹现象：也称左肾静脉受压综合征，是由于左肾静脉走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间，受到压迫后变?、淤血引起血尿；⑥泌尿系统的迷走血管或异常血管引起的血尿，其大多数为小血管或毛细血管破裂引起的出血。 (二)小儿非外科性疾病引起的血尿①炎症：急慢性肾小球肾炎、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、霉菌感染等；②药物性血尿，如使用头孢类抗菌素可引起血尿较常见，其他如磺胺、酚、汞、铅、砷中毒，大量输注甘露醇、甘油等也可引起血尿；③出血性疾病：血小板减少性紫癫、过敏性紫癫、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障°性贫血等；④结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、硬皮病等；⑤感染性疾病：钩端螺旋体病、流行性出血热、丝虫病、细菌性心内膜炎、猩红热等； ⑥心血管疾病：充血性心力衰竭、肾栓塞、肾静脉血栓形成；⑦内分泌代谢疾病：痛风、糖尿病性肾病、甲状旁腺功能亢进症。 (三)邻近器官疾病引起的血尿邻近器官疾病累及输尿管、膀胱、尿道也可引起血尿，但出血不是来自泌尿系统。在女性儿童如子宫、阴道、处女膜的疾病或异常、或直肠的异物、局部外伤及肿瘤，均可因侵及泌尿系统引起外源性血尿。 四、血尿常用的实验室检查 (一)根据不同阶段的尿的变化可以初步确定出血的部位。①初血尿：血尿仅见于排尿的开始，病变多在尿道；②终末血尿：排尿行将结束时出现血尿，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道；③全程血尿：血尿出现在排尿的全过程，出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。 (二)尿三±试验取3只±子，在一次小便中，第一±取前段尿，第二±取中段尿，第三±取后段尿。如第一±为血尿表示血来自尿道；第三±血尿为终未血尿，病变多在膀胱或后尿道；第一±、第二±、第三±均呈血色即全程血尿，提示病变在肾脏或在膀胱以上的泌尿道。要明确血尿是由哪种疾病引起的，应根据症状和体征安排相关体检、X线及CT检查，甚至肾脏的活组织穿刺检查以进一步确诊。

(完整版)血尿

2010年—儿科业务学习-4月份讲稿 血尿 血尿(hematuria)是指尿液中红细胞排泄超过正常。仅在显微镜下发现红细胞增多者称为镜下血尿；肉眼即能见尿呈“洗肉水”色或血样甚至有凝块者称为“肉眼血尿”。一般当尿红细胞>2．5X109／[,(1000ml尿中含0．5ml血液)即可出现肉眼血尿，肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关，中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰水样。镜下血尿的常用标准有：①离心尿高倍镜下RBC>3个／HPF；②尿沉渣红细胞计数>8X106/L(8000个／m1)。 目前常用尿液分析仪(试纸法)检测血尿，其原理是利用血红蛋白的氧化性与试纸的呈色反应来进行半定量分析，但当尿中存在还原物质(如维生素C>50mg／L)，可呈假阴性。而尿中存在游离血红蛋白、肌红蛋白和过氧化酶等物质时可呈假阳性。健康儿童尿分析可有潜血阳性，且尿潜血与镜检往往不平行，诊断血尿应以镜检为准。 [发病机制] 1．致病因素的直接损害肾脏有丰富的血管分布，很多疾病可使其血管完整性遭到破坏，如肾结石，肿瘤引起的溃疡和浸润。 2．免疫反应损伤由于抗原抗体免疫复合物沉着于肾小球基膜，激活补体造成基膜破坏和断裂。3．肾小球缺血缺氧因肾血管病变如肾小动脉硬化、肾静脉血栓形成，造成肾小球缺血缺氧，使肾小球滤过膜的通透性增加。 4．凝血机制障碍可造成包括血尿在内的全身广泛性出血。 5．肾小球毛细血管腔内压增高各种原因的肾淤血包括心力衰竭、左肾静脉受压综合征可使肾小球滤过率增加。 [病因与临床分类] (一)肾脏疾病 1．各种原发性肾小球病急性肾小球肾炎，急进性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎，局灶性肾炎，病毒性肾炎，遗传性肾炎，薄基膜肾病，肺出血—肾炎综合征，IgA肾病等。 2．感染肾结核，肾盂肾炎。 3．畸形肾血管畸形，先天性多囊肾，游走肾，肾下垂，肾盂积水等。 4．肿瘤肾胚胎瘤，肾盏血管肿瘤等。 5．肾血管病变肾静脉血栓形成，左肾静脉受压综合征(胡桃夹现象)。 6．损伤肾挫伤及其他损伤。 7．药物肾毒性药物如卡那霉素，庆大霉素，杆菌肽，水杨酸制剂，磺胺类，苯妥英钠， 环磷酰胺，乌洛托品，松节油，汞剂，砷剂，盐酸氯胍等均可引起肾损害产生血尿。 (二)尿路疾病 1．感染膀胱炎，尿道炎，结核。 2．结石输尿管结石，膀胱结石。 3．肿瘤，息肉，憩室，异物等。 (三)全身性疾病 1．出血性疾病弥散性血管内凝血，血小板减少性紫癜，血友病，新生儿自然出血症，再生障碍性贫血，白血病等。 2．心血管疾病充血性心力衰竭，感染性心内膜炎。 3．感染性疾病猩红热，伤寒，流行性出血热，传染性单核细胞增多症，暴发型流脑以及肺炎支原体、结核杆菌、肝炎病毒、钩端螺旋体等所致感染后肾炎。

鉴别诊断膀胱

鉴别诊断膀胱 公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]

膀胱结石：1、膀胱异物：可有类似症状。有膀胱异物置入的病史。膀胱镜检查是主要鉴别手段，可以直接看到异物的性质、形状和大小。膀胱区平片对不透光的异物，有鉴别诊断价值。 2、前列腺增生：可有类似症状。但多发生于老年人，排尿困难的病史长，逐渐加重，开始尿线细而无力，渐成滴沥以至发生尿潴留。直肠指诊可触及增生的前列腺向直肠内突入，中间沟消失。膀胱区平片无不透光阴影。 3、后尿道瓣膜：常见于小儿，可有排尿困难。膀胱区平片无不透光阴影。但排尿期尿道造影，见瓣膜以上尿道扩张、增长，瓣膜以下尿道正常。尿道镜检可诊断。 4、尿道结石： 膀胱肿瘤：1、膀胱结核：有腰部酸胀不适及血尿等症状，常伴有尿频、尿急、尿痛，有低热、盗汗、食欲减退等全身症状，病理检查可明确鉴别。 6、腺性膀胱炎临床表现与膀胱肿瘤相似，需要经过膀胱镜活检及活组织检查鉴别。 2、膀胱结石：多有排尿中断、尿末疼痛等症状，可有血尿，X线平片可有不透光阴影，膀胱镜检查及活检可证实。 3、输尿管囊肿：合并感染时亦可有血尿，但较少见，也不如膀胱肿瘤血尿重。膀胱镜检查可作鉴别。 4、前列腺增生：可有肉眼血尿，但多以排尿困难为特点，病史较长，排尿困难有一个逐渐加重的发展过程，直肠指诊触及前列腺增大，

中间沟消失，膀胱镜检查除见前列腺增大外，膀胱内无新生物，必要时可行活检。 5、膀胱息肉：较少见，多发生于慢性炎症、寄生虫及异物刺激。继发感染时有膀胱刺激症症，血尿较肿瘤轻，尿液中无瘤细胞，膀胱镜检查可作鉴别。 膀胱癌鉴别诊断：1、膀胱结石：膀胱结石特点：①好发于各年龄段。②反复尿频、尿急、尿痛及排尿终末血尿。③查体：，膀胱区稍隆，可有压痛及叩击痛。④B超：膀胱充盈良好，壁不光滑，在膀胱三角区可见强回声光团，后有声影，改变体位可移动。 2、肾、输尿管肿瘤：膀胱肿瘤的血尿跟肾、输尿管肿瘤的血尿相似，均可为间歇性、无痛性血尿，且可同时存在，但膀胱肿瘤90%以上单独发生。膀胱肿瘤血尿可能伴有尿路刺激症状或影响排尿，血尿开始或终末加重，可能有血块“腐肉”，肾、输尿管肿瘤无刺激症状，也不影响排尿，血尿全程均匀，亦可能有条索状或输尿管铸型血块，不含“腐肉”。一般经过B超、CT扫描、MRI扫描、尿路造影检查不难鉴别。 3、肾结核、膀胱结核血尿在长期尿频以后出现，终末加重、尿量少，可伴有低热、盗汗、消瘦。尿中有结核杆。膀胱结核性肉芽肿有时可误诊为肿瘤，经活检不难区别。

血尿诊断与鉴别诊断

小儿血尿 Pediatric hematuria 一、内容 (Contents) ?血尿的定义 ?血尿和红色尿的鉴别 ?血尿的分类 ?常见的非肾小球性血尿 ?常见的肾小球性血尿 ?常用的实验室检查 ?血尿的诊断流程 ?血尿的治疗 二、什么是血尿？ (Definition of hematuria) ?血尿的定义 清洁新鲜中段尿10ml，1500r/min离心5min，尿沉渣镜检RBC≥3个/HP，或RBC≥5个/LP ?小儿血尿的发生率 美国：肉眼血尿0.13 % ，镜下血尿1％-2％ 日本：学龄儿童0.15% 中国：2-14岁儿童0.42% 是否真性血尿？ (Differentiation) ?红色尿常见于 食物：食用色素、甜菜、黑莓、胡萝卜、柑橘等 代谢产物：卟啉尿、胆色素、尿酸盐 药物：抗生素类（利福平）； 解热镇痛药（阿司匹林、布洛芬、萘普生、安乃 近、氨基比林）； 中成药（炎琥宁、莪术油、感冒通、抗病毒冲剂） 其他药物（酚红、铁剂、甲基多巴） 尿常规中未见红细胞！！

是否真性血尿？ (Differentiation) ?血红蛋白尿及肌红蛋白尿 如阵发性睡眠性血红蛋白尿、溶血性贫血、挤 压综合症 ?非泌尿道出血 如下消化道出血、月经污染等 尿常规中可见潜血或红细胞！！ 血尿与“红色尿”的鉴别 (Differentiation) 三、血尿的分类 (Classification) ?1、全身性疾病 血液系统出血性疾病 血友病 免疫性血小板减少性紫癜（ITP) 肿瘤性疾病 肿瘤肾脏浸润 肾脏肿瘤 ?2、泌尿系疾病 ?非肾小球性血尿 （1）泌尿道感染 急性、慢性，上尿路、下尿路，全身或泌尿系结核（2）药物所致肾及膀胱损害 药物性血尿、间质性肾炎: 抗生素（头孢拉定、磺胺、 庆大霉素）、解热镇痛药、抗肿瘤药（CTX、MTX)、 中成药（感冒通） （3）肾盂、输尿管、膀胱结石，特发性高钙尿症 （4）特发性肾出血 左肾静脉受压或胡桃夹现象 （5）先天性尿路畸形如肾囊肿、积水、膀胱憩室 (6）先天或后天性肾血管疾病 如肾静脉血栓、动静脉瘘、血管瘤 （7）肿瘤、外伤及异物

血尿原因

血尿的病因及鉴别（综述） 摘要: 血尿是临床常见的症状，其病因很多: 出血性疾病、肾脏疾病、体内某些代谢物的异常增多可以引起尿色发红，许多药物、农药、重金属等均可引起血尿，因此，血尿与环境和职业因素导致的疾病关系密切。本文主要对血尿的病因和鉴别诊断进行综述。 关键词:血尿; 病因; 鉴别诊断 不少中毒性病因引起的急性肾损伤( acute kidney injury，AKI) 可以导致血尿( hematuria) ，但血尿并非只有肾脏损伤才有，也并非仅由化学物质引起，必须进行细致的鉴别，才能确定病变部位和病因。正常人的尿液不含或仅含有微量红细胞，若尿液中含有较多红细胞，则成为血尿。临床上按程度可分为肉眼血尿( gross hematuria) 和镜下血尿( macroscopic hematuria) 两种。当1 L 尿中含血量超过1 ml 时，尿液即呈红色或洗肉水色，肉眼可辨，称“肉眼血尿”; 健康人如留取新鲜中段尿10 ml，经离心沉淀后取其沉渣在显微镜下检查，每高倍视野不应超过3 个红细胞; 如果每高倍视野检出≥3 个红细胞，或12 h 尿的沉渣检查( 爱迪氏计数) 超过50 万个，则称之为“镜下血尿”［1］。尿液呈现红色并不一定是血尿，如果确定是血尿，根据其来源，又可分为肾性血尿和非肾性血尿，前者主要指病变部位在肾小球、肾小管和肾间质的疾病，后者主要指病变在肾实质之外( 如肾盂、输尿管、膀胱、尿道、前列腺等) 或血液病等全身疾病。引起血尿的原因甚多，感染、结石、外伤、肿瘤、运动、药物、毒物、全身疾病、先天疾病等均可，必须进行认真鉴别［2 ～ 4］。血尿的常规检查特点见表1。

血尿蛋白尿的鉴别诊断

血尿、蛋白尿的鉴别诊断 太和县中医院余冠华 一、血尿分类及诊断程序 血尿分类： １．泌尿生殖系统疾患引起的血尿 (1)肾小球疾病：肾小球肾炎，ＩgA肾病，薄基底膜肾病，遗传性肾炎等； (2)感染及炎症：如泌尿系感染、结核、丝虫性乳糜尿等，其中以膀胱炎更为常见； (3)结石及高尿钙症； (4)肿瘤； (5)前列腺疾病：前列腺炎症或增生； (6)先天畸形：多囊肾，海绵肾，肾下垂，肾血管异常，如肾动静脉瘘、动脉瘤、血管畸形和各种原因引起的肾静脉郁滞等； (7)外伤； (8)腰痛－血尿综合征。 ２．全身疾病引起的血尿 (1) 血液病：血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等； (2)感染性疾病：亚急性细菌性心内膜炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等； (3)心血管疾病：心力衰竭、高血压肾动脉硬化等；

(4)免疫性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、结节性多动脉炎等； (5)内分泌代谢疾病：如痛风、糖尿病、淀粉样变、甲状旁腺功能亢进症等； (6)某些药物：磺胺类、抗凝剂、消炎痛、环磷酰胺、卡那霉素等。３．泌尿系统邻近组织疾患引起的血尿：如急性阑尾炎、输卵管炎、结肠癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤等； ４．其它：胡桃夹现象，运动性血尿等。 血尿的诊断思维步骤： 1 . 首先必须断定是否真性血尿： (1)排除产生假阳性血尿：如月经、子宫、阴道、直肠或内痔出血以及人为因素的污染； (2)排除血红蛋白尿或肌红蛋白尿:某些药物(如大黄、酚红、山道年、安替比林、利福平等)、苯胺染料、食物(如甜菜、蚕豆等)所造成的红色尿; (3) 排除假阴性血尿:红细胞在酸性和低渗的环境中极易溶解破损。尿pH值过高、过低、尿比重过低均可使尿中红细胞遭到破坏。以致虽有血尿、尿沉渣镜检时却见不到红细胞。如果作尿隐血试验,可获阳性结果. 2 . 除外非泌尿系统疾患引起的血尿: 有无其他部位出血? 有无邻近器官病变累及泌尿系统?