恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识_

·指南与解读·恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识

CSCO肿瘤营养治疗专家委员会

【关键词】肿瘤；营养治疗；专家共识

中图分类号：R730文献标识码：A文章编号：1009－0460（2012）01－0059－15

1前言

由于诊断治疗技术和方法的不断进步，明显延长了多种恶性肿瘤患者的生存时间，使得恶性肿瘤逐步成为一种可控可治的慢性疾病，因此，应该更加重视患者的生存质量。肿瘤营养学是一门研究恶性肿瘤患者营养不良的发生机制，探讨适合肿瘤患者的营养风险和营养状况的评估方法，通过营养治疗以提高抗肿瘤治疗的有效性，并改善生存质量的新兴交叉学科。肿瘤营养学有异于一般意义的营养学，因为荷瘤机体的应激状态和肿瘤组织的不断增殖带来了晚期及终末期患者明显的异常代谢状态，而且营养治疗不同于手术、放疗、化疗、分子靶向药物治疗等抗肿瘤治疗方法，对肿瘤细胞没有直接杀灭作用。因此，需要肿瘤学家和营养学家携起手来，共同努力，不断推动其研究和发展，形成具有中国特色的肿瘤营养学科。

对于恶性肿瘤患者的营养治疗已成为恶性肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分。为了规范对肿瘤患者的围手术期、放化疗期间及姑息治疗时期进行合理、有效的营养治疗，CSCO肿瘤营养治疗专家委员会广泛征求意见，多次组织讨论和修改，根据我国目前的肿瘤营养治疗情况，结合了欧洲临床营养和代谢学会（原为肠外肠内营养学会，ES-PEN）、美国肠外肠内营养学会（ASPEN）最新肿瘤营养治疗指南［1-6］，最终形成本专家共识。

有关本共识中常用的名词解释定义如下：（1）营养治疗（nutritional therapy）：一般认为包括经口、肠内或肠外途径为患者提供较全面的营养素，并起到代谢调理的作用。（2）肠内营养（enteral nutri-tion，EN）：是指经消化道给予营养素，根据组成不同分为大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。（3）肠外营养（parenteral nutrition，PN）：是经静脉为无法经胃肠摄取和利用营养素的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。（4）营养不良（Malnutri-tion）：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局造成不良影响。（5）营养不足（nutritional insufficiency）：通常指蛋白质-能量缺乏型营养不良（protein-energy malnutrition，PEM），指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，造成特异性的营养缺乏症状。（6）营养风险（nutritional risk）：指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术相关的临床结局（感染有关的并发症、住院日等）发生负面影响的可能。（7）营养风险筛查（nutritional risk screening）：是临床医护人员用来判断肿瘤患者是否需要进一步进行全面营养评定和制定营养治疗计划的一种快速、简便的方法。（8）营养评定（nutritional assessment）：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，用于制订营养治疗计划，考虑适应证和可能的副作用。（9）恶液质（Cachexia）：是一种在癌症患者中存在的表现复杂的综合征，其特点为慢性、进行性、不知不觉的体重下降，经常伴有厌食、饱腹感和乏力等表现，且对营养治疗不敏感或仅部分敏感。

2肿瘤患者的营养风险筛查及评定

要进行合理的营养治疗，首先需要正确地评定每例肿瘤患者的个体营养状况，筛选出具备营养治疗适应证的患者，及时给予治疗；为了客观评价营养治疗的疗效，还需要在治疗过程中不断进行再评价，以便及时调整治疗方案。

评定恶性肿瘤患者的营养状况，需要明确如下

两项基本概念：第一，营养不良，包括营养不足和肥胖（超重），营养不足主要以患者体重指数（BMI）＜18.5kg/m2，并结合临床情况作为判定标准；第二，营养风险，是指因疾病、手术和营养因素等对患者临床结局（如感染相关并发症、费用和住院天数等）发生不利影响的风险，并非发生营养不良（不足）的风险。营养风险的概念具有两方面内涵：（1）有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性大；（2）有营养风险的患者有更多地从营养治疗中受益的机会。

评定恶性肿瘤患者的营养状况，一般分两个步骤：首先进行初步筛查，然后进行综合评定。二者是延续的过程，不能混为一谈。前者的主要目的是发现已发生营养不良（营养不足）或存在营养风险的患者，尤其是发现存在营养风险但尚未出现营养不足的患者，结合临床情况，制定营养治疗计划，这一步骤在就诊或入院时即应完成；而后者的任务广泛，要在任何需要时对营养状态的多种指标进行综合评定，发现营养不良（营养不足）引起的并发症，估计营养需要量，制定营养治疗计划，评估营养治疗疗效等。

2．1营养风险的筛查筛查方法强调简便快捷和高灵敏度，目前常用的营养筛查工具包括：主观全面评定量表（subjective globe assessment，SGA）、患者自评主观全面评定量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）、微型营养评定量表（mini nutritional assessment，MNA）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tools，MUST）及营养风险筛查量表（nutritional risk screening 2002，NRS2002）。

SGA［7］是ASPEN推荐的临床营养状况评估工具，发表于1987年，内容包括详细的病史与身体评估参数，能较好预测并发症的发生率，但作为营养风险筛查工具有一定局限性，如不能区分轻度营养不足，不能很好体现急性营养状况的变化，缺乏筛查结果与临床结局相关性的证据支持，因此，该工具更适合于接受过专门训练的专业人员使用，而不是作为大医院常规营养筛查工具。PG-SGA则是根据SGA修改而成的一种使用较广泛的粗筛量表，是美国营养师协会所推荐的应用于肿瘤患者营养筛选的首选方法。MNA［8］发表于1999年，具有快速、简单和易操作等特点，其内容包括营养筛查和营养评估两部分，既可用于有营养风险的患者，也可用于已经发生营养不足的住院患者，适用于65岁以上老年患者及社区人群。MUST［9］由英国肠外肠内营养学会多学科营养不良咨询小组于2000年发布，主要用于蛋白质-能量营养不良及其发生风险的筛查，适用于不同医疗机构的营养风险筛查，尤其是社区。

NRS2002［10］由丹麦肠外肠内营养协会于2003年发表，为ESPEN推荐，适用于住院患者营养风险筛查。主要包括三方面内容：（1）营养状况受损评分（0 3分）；（2）疾病的严重程度评分（0 3分）；（3）年龄评分，在以上评分基础上年龄≥70岁者加1分；总分为0 7分。根据对128个关于营养治疗与临床结局的随机对照试验（RCT）的分析发现，在NRS评分≥3分的情况下，大部分研究显示营养治疗有效（能够改善临床结局），而在NRS评分＜3分的情况下，大部分研究显示营养治疗无效。因此，将是否具有营养风险的评分切割点定为3分，即NRS评分≥3分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预；而NRS＜3分者虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查1次［11］。

NRS2002是基于128项随机临床研究，循证医学证据充分，通过综合分析患者的营养状况、疾病严重程度以及年龄因素的干扰，减少了评价时因主观因素引发的误差，较为客观地反映被测者的营养风险，同时简便易行、易于推广。因此中华医学会肠外肠内营养学分会根据以下原则：（1）以住院患者为对象；（2）具有循证基础；（3）相对简单易用，选择和推荐NRS2002作为判断患者是否需要营养治疗的筛查工具［12］。Liang等［13］验证了NRS2002在中国和美国两所教学医院患者的适应性，分别为94.0%和99.5%。于康等［14］对肺癌非手术患者的研究也显示，NRS2002可以作为营养风险筛查的首选工具。陈伟等［15］进行了NRS2002对中国住院患者营养风险筛查的可行性研究，结果证实，结合国人BMI正常值，应用NRS2002对我国住院患者营养风险进行筛查并判断是否需要营养治疗是可行的。

但是NRS2002也存在不足之处，如当患者卧床无法测量体重，或者有水肿、腹水等影响体重测量，以及意识不清无法回答评估者的问题时，该工具的使用将受到明显的限制。虽然可通过测量血清白蛋白进行弥补，但仅适用于无明显肝肾功能障碍者。另外，对于恶性肿瘤患者这个特殊群体，NRS

2002也仍存缺陷。首先，NRS2002的128项RCT 研究观察对象均为住院患者，而恶性肿瘤放化疗的临床实践中越来越多采用门诊日间治疗的模式，其是否仍然适用尚有争议；其次，NRS2002中RCT的研究中心几乎全部为综合性医院，研究开展时间多为上世纪70 90年代，其对恶性肿瘤患者的治疗与当今规范化的多学科的综合治疗理念存在较大差距，对于恶性肿瘤特殊临床结局的观察也欠精细；最后，NRS2002中关于疾病严重程度的评价将肿瘤划分为“肿瘤”和“血液恶性肿瘤”也有待商榷，两者评分分别为1分和2分，而对于消化道肿瘤或头颈部癌等恶病质发生率较高的肿瘤与乳腺癌等相对营养状况较好的肿瘤并未进行区分，对于腹部大手术等名称的概念也需要进一步规范。

尽管如此，NRS2002仍然是目前循证医学依据最充分的营养风险筛查工具。2004年，中华医学会肠外肠内营养学分会主持了我国首次大城市大医院住院患者应用NRS2002进行营养风险筛查，对大城市三级甲等医院15098例住院患者进行筛查的报告显示，结合国人BMI正常值，NRS2002适用于99%以上的我国住院患者［16］。并于2005年3月至2008年10月对我国东、中、西部大、中、小医院普通病房收治的恶性肿瘤患者，通过定点连续抽样方法进行前瞻性调查研究，显示40% 41%的恶性肿瘤患者存在营养风险，需结合临床制定营养治疗计划，然而，存在营养风险患者中仅有46%接受了营养治疗。营养不良（不足）和营养风险均随年龄增高呈现逐步增高趋势，提示对老年恶性肿瘤患者更应重视营养治疗。因上述前瞻性研究在综合性医院的普通病房开展，未包括肿瘤专科医院或肿瘤专科病房，亦未纳入终末期患者，不能反映我国恶性肿瘤患者的营养风险筛查的现状。CSCO肿瘤营养治疗专家委员会于2010年在全国肿瘤专科医院和专科病房中开展了大规模的前瞻性观察研究，期望由此对于NRS2002在恶性肿瘤患者中的适用性提供进一步循证医学依据。

2．2进一步综合营养评定经过筛查后，有营养风险的患者需进行营养治疗，但还要进行“评定（As-sessment）”，结合病史、体格检查、实验室检查、人体测量等多项指标来综合判断。

（1）病史：肿瘤疾病史、既往疾病史、膳食调查、药物史、社会生活习惯、生活方式、医疗保障、宗教及文化背景、经济状况等会影响患者对营养治疗的接受程度。

（2）体格检查：观察脂肪组织、肌肉组织消耗程度、水肿和腹水、头发和指甲的质量、皮肤和口腔黏膜等，有助于评价能量和蛋白质缺乏的严重程度。并非只有消瘦才是营养不良（营养不足），很多患者同时存在营养过剩和营养不足，干扰了营养不良（营养不足）的鉴别诊断，肥胖体型的患者往往容易被医师忽视。

（3）实验室检查：主要检测脏器功能，对于肿瘤治疗本身也是必不可缺的。血浆蛋白、血尿素、肌酐、血浆C反应蛋白（CRP）及免疫功能可作为非特异性的参考指标。

（4）机体测量：动态监测体重是最方便、最直接的临床指标，但易受干扰，如液体潴留、昏迷、瘫痪、水肿、巨大肿瘤等，另外很多患者往往难以追溯末次准确测量的时间和具体数值。其他指标有上臂围（AC）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（AMC）、反应脂肪、骨骼肌储备等。2010年《癌症恶液质的定义与分类国际共识》首次将CT或MRI 评估肌肉量纳入恶液质的评估体系中，并将其提到非常重要的位置。它不仅是诊断的标准之一，也是治疗的目标之一。在体重的下降中，肌肉量的减少较脂肪的减少更为关键，低肌肉量也是晚期肿瘤患者死亡率的独立预判指标之一。

（5）机体功能及机体组成的测定：机体功能及组成变化可为营养状况评价提供参考。

营养治疗是恶性肿瘤综合治疗的一个重要环节，对营养状态的评定应与肿瘤病情、治疗效果、体力状态及生活质量评定同时进行。营养治疗的疗效最终应体现在生活质量的改善和抗肿瘤治疗耐受性的提高上。在临床研究中，针对前者，疗效监测主要侧重于观察住院日、并发症、不良反应、营养状态、免疫功能和器官功能对生活质量的影响；对于后者，则应进行设计严谨的随机对照试验或者回顾性队列研究观察总生存期，用于比较营养治疗的不同方式、时机和配方的远期疗效，分析抗肿瘤治疗是否需联合营养治疗以及联合方式对远期生存的影响，目的是确定最科学的营养治疗模式。

2．3推荐意见

（1）恶性肿瘤患者一经明确诊断，即应进行营养风险筛查。（1类）

（2）现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具为PG-SGA及NRS2002。（1类）

（3）NRS评分≥3分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。（2A类）

（4）NRS评分＜3分者虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查1次。（2A类）

（5）询问病史、体格检查及部分实验室检查有助于了解恶性肿瘤患者营养不良发生的原因及严重程度，以对患者进行综合营养评定。（2A类）（6）营养风险筛查及综合营养评定应与抗肿瘤治疗的影像学疗效评价同时进行，以全面评估抗肿瘤治疗的受益。（2A类）

3非终末期手术肿瘤患者的营养治疗

对非终末期肿瘤患者的手术治疗可分为根治性手术和姑息性手术，后者的主要目的是改善生活质量，延长生存时间。非终末期手术肿瘤患者营养治疗的目标则为提高患者对手术的耐受性，降低手术并发症发生率和手术死亡率。严重营养不良（不足）是影响外科手术患者临床结局的重要因素；而不适当的营养治疗同样会给患者带来危害。对围手术期患者而言，恰当的营养治疗十分必要。

3．1非终末期手术肿瘤患者营养治疗的目标和效果对于中、重度营养不良（不足）的大手术患者，术前10 14天的营养治疗能降低手术并发症的发生率［17］。在32个RCT研究中24个表明肠内营养降低了术后感染相关并发症、缩短了住院时间、降低了住院费用；另外8个结果阴性。对营养不足的胃肠道肿瘤患者，早期肠内营养比全胃肠外营养降低了术后感染的发生率，但对营养状态正常的患者无这种作用［18］。

术前10 12小时禁食，这一传统的准备措施可使患者过早进入分解代谢状态，不利于患者术后康复。有证据表明术前2 3小时进食流食并不增加反流与误吸的风险，因此，许多国家的麻醉学会已将择期手术患者术前禁食时间改为6小时，而术前禁水时间只需2小时。给予大手术患者手术前夜800ml与术前2小时400ml碳水化合物饮料并未增加误吸风险［19］。结直肠手术患者，术前口服低渗性碳水化合物饮料，可减轻术后胰岛素抵抗［20］，有助于减少骨骼肌分解，患者耐受性良好，且术后肌力的提高优于对照组［21］。对于术前无法经口摄入碳水化合物的患者，术前可按5mg/（kg·min）的速度静脉输注葡萄糖，可以减轻胰岛素抵抗，减少蛋白质消耗并保护心肌［22］。

肠内营养与肠外营养相比，前者更符合生理，有利于维持肠道黏膜细胞结构与功能完整性，并发症少且价格低廉。因此，只要患者存在部分胃肠道消化吸收功能，应尽可能首先考虑肠内营养。许多手术肿瘤患者的胃肠道由于解剖或功能的原因无法承受肠道喂养，或单一肠内营养远不能满足代谢的需要，此时肠外营养成为实现机体代谢支持的必要手段。但一旦肠道功能恢复时，应尽早利用肠道。

结直肠手术患者术后早期进食或肠内营养有益。有证据表明术后早期进食或肠内营养（包括术后1 2天即开始进食流食），不影响结直肠吻合口愈合［23］。但早期经消化道摄入营养对上腹部胃肠道大手术患者的影响尚不清楚。专家共识认为应根据患者的胃肠功能和耐受能力决定术后早期进食或肠内营养的开始时间和剂量。

研究表明，直接停用与逐步停用肠外营养对患者的血糖水平的影响没有差异［24］。目前没有证据可以证实肿瘤细胞的再生比机体其他体细胞的再生更加旺盛，也没有研究显示这种再生会产生有害的临床结果。因此，担心肠外营养对肿瘤的支持作用而放弃肠外营养治疗缺乏依据［25］。术后出院患者如无法从正常饮食获取足够营养，肠内营养补充对患者的营养改善、并发症减少有益［26］。

3．2非终末期手术肿瘤患者营养治疗的指征多因素分析表明，营养不足是术后并发症发生率的独立危险因素，并与死亡率、住院时间及住院费用相关［27］。存在中、重度营养不足的大手术患者，术前10 14天的营养治疗能降低手术并发症的发生率［17］，对轻度营养不足患者术前肠外营养治疗无益处，还可能增加感染并发症［28］，无营养不良或术后7天内可获取足量肠内营养的患者无法从肠外营养治疗获益［4］。接受肠内营养的患者其感染率和住院时间都较接受肠外营养者低，但需排除肠梗阻、血流动力学不稳定及肠缺血等肠内营养的禁忌证。目前尚无联合应用肠内外营养治疗的对照研究结果，但对于那些有营养治疗的适应证，而经由肠内途径无法满足能量需要（＜60%的热量需要）时，多数专家认为可以考虑联合应用肠外营养。

3．3营养治疗方式和特殊成份头颈部及腹部恶性肿瘤的患者术前营养不足较常见，其术后感染的风险较高，术后由于吻合口水肿、梗阻或胃排空障碍等常导致延迟经口进食，这些患者应考虑应用管

饲喂养，在术后24小时内可进行管饲营养［29］。腹部大手术患者术中置经皮空肠穿刺放置喂养管是安全的；胰十二指肠切除术患者置鼻空肠喂养管也是安全的。近端胃肠道吻合术后，可通过顶端位于吻合口远端的喂养管进行肠内营养。长期（＞4周）管饲营养的患者（如严重头颈部外伤患者），如无需腹部手术，可考虑经皮内镜下胃造瘘置管。由于肠道耐受力有限，应以较低的滴速（如10 20ml/h）开始管饲营养，可能需5 7天才能达到足量营养摄入。围手术期接受营养治疗的患者，住院期间应常规进行营养状况再评估，如有必要，出院后应继续进行营养治疗。

肿瘤患者能量与蛋白质需求与健康者相差不大，故可以20 25kcal/（kg·d）来估算卧床患者，25 30kcal/（kg·d）来估算能下床活动的患者［3］。在心、肝、肾、肠的器官功能严重障碍时，应该使用相适应的营养治疗［30］。标准的大分子聚合物（整蛋白）配方适合大部分患者的肠内营养治疗。荟萃分析表明因肿瘤接受颈部大手术（喉切除术、咽部分切除术）患者、腹部肿瘤大手术（食管切除术、胃切除术和胰十二指肠切除术）患者在围手术期应用含有免疫调节成分（精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸）的肠内营养可减少术后并发症并缩短住院时间［31］；但是对于有全身性感染、危重症患者，含有精氨酸的“免疫肠内营养”可能反而导致死亡率增加［32］。对于术后可经口摄食或肠内营养的无营养不良的患者，静脉补充维生素和微量元素的证据尚不充分，对于术后无法肠内营养而需完全肠外营养的患者，必须每日补充维生素和微量元素［33］。研究表明，胰岛素可能有促进肿瘤患者的合成代谢的作用，体重下降的患者接受胰岛素皮下注射和适当的营养治疗可能有益［34］。

3．4推荐意见

（1）无胃排空障碍的择期手术患者不常规推荐术前12小时禁食，无特殊的误吸风险及胃排空障碍的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食。对术前无法进食的患者可通过静脉给予碳水化合物。（1类）

（2）多数患者术后不应中断营养摄入。手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养，大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清淡流食，包括清水。（1类）

（3）具有重度营养不足风险的患者，大手术前应给予10 14天的营养治疗。围手术期有重度营养不足的患者，以及由于各种原因（肠内营养不耐受，胃肠道功能受损等）导致连续5 10天以上无法经口摄食或无法经肠内营养达到营养需要量的患者，应给予肠外营养治疗。（1类）

（4）不能早期进行口服营养治疗的患者，可以应用管饲喂养，特别是接受了大型的头颈部和胃肠道手术、严重创伤或手术时有明显的营养不足的患者。在所有接受腹部手术的需管饲营养的患者中，推荐放置较细的空肠造瘘管或鼻空肠管。（1类）（5）对于接受大型的颈部手术和腹部手术的患者，可以考虑围手术期应用含有免疫调节成分（精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸）的肠内营养。（1类）

4非终末期化疗肿瘤患者的营养治疗

非终末期化疗肿瘤患者是指有化疗指征，预计生存期超过3个月的肿瘤患者。对于这类患者，临床医师会采用一系列比较积极的抗肿瘤治疗手段来达到控制肿瘤或延长生存期的目的。与手术等局部治疗不同的是，化疗是一种全身性的杀灭肿瘤细胞的治疗手段，常会引起明显的毒性反应，尤其是消化道反应如恶心呕吐、腹痛腹泻和消化道黏膜损伤等，会严重地削弱患者的食欲或影响进食过程，在肿瘤引起的代谢异常的基础上进一步加重机体营养不足；其次，营养不足会降低患者对化疗的耐受程度［35］，影响中性粒细胞的水平［36］，致使患者无法完成化疗计划，化疗提前中止，从而影响患者的抗肿瘤治疗效果。因此，临床医师要重视化疗给肿瘤患者带来的营养风险，积极评估，及早应对，维持患者营养水平，为化疗提供良好的代谢环境。4．1非终末期化疗肿瘤患者营养治疗的目标和效果非终末期肿瘤化疗患者的营养治疗目标是：（1）预防和治疗营养不良或恶液质；（2）提高对化疗的耐受性与依从性；（3）控制化疗的副反应；（4）改善生活质量。

目前对于常规化疗患者而言，营养治疗能提高患者的生活质量［37-39］。2006年德国学者对152例接受联合放化疗的消化道、胰腺、卵巢和乳腺肿瘤患者的研究显示，加用肠外营养较单纯肠内营养在提高患者食欲及生活质量评分方面有优势［38］。2009年，另一项含有82例晚期结直肠癌患者的RCT也得出了类似的结论［40］。

就增加化疗期间能量摄入来看，营养治疗对化

疗期间的肿瘤患者是有帮助的［38，41］，但是也有研究显示对患者的体重维持作用有限［42］。一项对接受化疗的乳腺癌患者的随机对照研究（RCT）显示，肠内营养较普通饮食对照组未明显提升血清转铁蛋白及白蛋白水平［43］。

就临床结局来看，对于常规化疗的患者，无论是消化道肿瘤还是非消化道肿瘤，营养治疗与否对患者结局影响极为有限。自70年代起至今的30余年间，多项小样本的RCT研究（最大样本量192例）分析了营养治疗对消化道肿瘤、肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤、睾丸肿瘤等各种肿瘤化疗患者的临床结局的影响，其观察重点包括化疗毒性程度，患者对化疗的反应以及生存时间，但是都没有得到明显的证据能证明和支持营养治疗的常规使用能降低化疗的毒性［2，44］，增加患者对化疗的反应［44-45］，或者改善生存［42，46］。虽然如此，也有数据认为加用肠外营养比单用肠内营养能更好地降低化疗的毒性［40］，但是必需指出的是，上述结论都是基于小样本RCTs所得，且患者多为营养水平正常或轻度受损；部分RCTs因为肿瘤种类构成复杂、抗肿瘤治疗各异以及营养方案的不同而削弱了其结论的可靠性。更重要的是，2010年7月发表的一个针对21岁以下接受化疗的肿瘤患者的荟萃分析显示，肠外营养在营养情况良好的患者中并不比肠内营养更加有效［47］。

2009年起，德国开始进行PANUSCO研究［48］，这是针对胰腺癌患者，采用统一化疗方案来研究营养治疗对临床结局和生活质量的一项RCT。虽然结果尚未揭晓，但是它的设计克服了化疗方案不同带来的影响，其结果将进一步指导临床化疗患者的营养治疗。

4．2非终末期化疗肿瘤患者营养治疗的指征由于医学伦理学的限制，对于当化疗患者每日摄入能量低于每日能量消耗60%的情况超过10天时，或者预计患者将有7天或者以上不能进食时，或者患者体重下降时，是否应给予营养治疗这一问题，目前缺乏大样本循证医学的依据［1-2］。但如果患者出现了黏膜炎或者有严重放射性肠炎，推荐使用肠外营养［49］。

4．3营养治疗方式、能量和特殊成份对于营养治疗的风险，肠内营养的感染风险与无营养治疗相同［50］，但是肠外营养的感染风险会增加［51］。目前没有证据显示营养治疗会促进肿瘤生长，因此在决定是否采用营养治疗时无需考虑这一因素。

鱼油多不饱和脂肪酸（EPA）在动物肿瘤模型中有积极作用［52］，体外研究亦证实EPA对肿瘤细胞有抑制［53］，然而大样本的临床研究中的结果则有争议。Dewey等［54］的关于EPA大型文献回顾研究显示，口服EPA对恶液质患者没有帮助。不过，值得注意的是，这个回顾所涉及的文献中，至少有两个研究在EPA的给药量上存在不足，不能达到治疗的初衷。另外3项研究还存在着用药时间过短以及在分析时采用了消化道肿瘤患者的数据等情况，这些都有可能对正确评估EPA的口服疗效产生影响。2004年的一项对421例接受放化疗的恶性肿瘤患者的研究显示，EPA的添加不能提高生活质量，也不能增加患者体重［55］。但是最近，加拿大的一个针对前列腺癌12项对照研究的荟萃分析则认为［56］，虽然摄入EPA对前列腺癌的发病率没有改善，但是能降低患者的死亡率。Gogos等［57］的对照研究也认为，EPA可以延长患者的生存时间。

关于营养配方中谷氨酰胺的添加，2010年11月美国学者发表的研究结果认为，谷氨酰胺能在小鼠的模型中起到一定的抑制全身肿瘤转移的作用［58］。另有在小鼠结肠癌模型上的研究显示，谷氨酰胺和n-3不饱和脂肪酸的联合使用虽不能抑制肿瘤，但能使接受伊立替康和氟尿嘧啶化疗的小鼠体重增加，食欲增加，白细胞水平升高，对化疗的耐受程度明显增强。但是，上述结论离证实人类中的同等效应还有待时日。

最近美国一项针对Ⅲ期结直肠癌患者的临床研究显示［59］，化疗期间或结束后摄入复合维生素对Ⅲ期结直肠癌患者的复发率与生存时间没有影响。4．4推荐意见

（1）虽然营养治疗能够改善化疗患者的生活质量，增加食欲，但是目前数据显示对血生化指标和临床结局没有明显作用，因此对没有营养不足的化疗患者不推荐常规营养治疗。（1类）

（2）当化疗患者每日摄入能量低于每日能量消耗60%的情况超过10天时，或者预计患者将有7天或者以上不能进食时，或者患者体重下降时，应开始营养治疗，以补足实际摄入与理论摄入之间的差额（2A类）。为了降低感染风险，推荐首选肠内营养（2A类），如果患者因为治疗产生了胃肠道黏膜损伤，可以采用短期的肠外营养。（2A类）

（3）建议肿瘤患者的营养治疗采用标准配方。（2A类）

（4）化疗期间复合维生素的摄入对Ⅲ期结直肠癌患者的复发率与生存时间没有影响。（2A类）（5）因为担心营养对肿瘤的促进作用而放弃营养治疗缺乏依据，如果存在临床指征，仍应该使用。（2A类）

5非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗

放射治疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之一，约70%的恶性肿瘤患者在整个病程中会接受放疗。肿瘤患者营养不良的主要原因有：（1）肿瘤引起的机体代谢异常状态；（2）肿瘤生长部位相应器官功能影响而引起的营养不良；（3）肿瘤治疗的毒性反应。放疗是由于射线对肿瘤组织DNA直接和间接损伤，DNA单链或双链断裂后产生对肿瘤的杀伤效应，但在杀灭肿瘤细胞的同时会对肿瘤周围的正常组织带来损伤，同期联合的化疗可增加此作用。放疗或放化疗的毒性反应按部位可分为全身反应和局部反应，全身反应为非特异性，如乏力、食欲减退等；局部反应为局部放疗区域内出现的正常器官的反应，如头颈部肿瘤放疗时的口腔黏膜反应，胸部肿瘤放疗时的放射性食管损伤等。

肿瘤放疗患者中，营养不良主要与照射范围有关，肿瘤放疗患者营养不良的常见原因有：头颈部肿瘤放疗后导致的口腔黏膜炎、咽部疼痛、食欲下降、味觉改变等反应，从而引起了摄入量不足；胸部肿瘤放疗后，放射性食管炎导致的摄入量不足；腹部肿瘤放疗后出现胃肠道黏膜损伤，引起的食欲下降、恶心、呕吐及腹泻等毒副反应从而导致摄入不足或吸收障碍。放疗患者这些副反应约在放疗的第3 4周出现，并可持续到放疗结束后2周以上［60］，同时肿瘤疾病的因素也影响患者食欲或进食过程，而导致营养不良，降低对治疗的耐受性，甚至患者出现治疗中断或提前终止，从而影响总体疗效。对于头颈部肿瘤和胃肠道区域的放疗患者，饮食指导和经口营养补充（oral nutritional supple-ments，ONS）可预防体重下降和放疗的中断。

5．1非终末期肿瘤放疗患者的营养治疗目标和疗效非终末期肿瘤放疗患者的营养治疗目标包括：（1）评估、预防和治疗营养不良或恶病质；（2）提高患者抗肿瘤治疗的耐受性和依从性；（3）控制某些抗肿瘤治疗的不良反应；（4）提高生活质量［2，4］。

头颈部肿瘤和食管癌患者在放化疗期间伴随的黏膜炎可导致体重下降已被广泛接受［61-64］，而这种丢失可通过营养支持治疗预防［65］。Isenring 等［66］的研究提示对于可下床活动的头颈部和胃肠道肿瘤放疗患者而言，及时给予营养干预可以有效减少体重丢失、防止营养状态恶化、提高生活质量。Bozzetti等［2］的研究表明食管癌患者接受化疗或放疗后，家庭肠内营养可以预防由吞咽困难带来的营养不足及其造成的患者营养状态的进一步恶化。多项前瞻性［67-68］和回顾性研究［63，69-71］也证实，与常规饮食相比，经口营养治疗和经管喂养可以更有效地减少体重丢失。

5．2非终末期放疗肿瘤患者营养治疗的指征放疗时常规应用营养支持治疗的报道较少［72-75］，其中一项关于上消化道肿瘤的研究和一项头颈部肿瘤的研究显示放疗前给予肠内营养者较少出现体重丢失和治疗中断［72，76］。两项关于头颈部肿瘤的研究表明，放疗前接受肠外肠内营养的患者并没有降低体重丢失［73］，并且预后较差［74］。2001年Ko-retz［51］发表的放化疗时给予营养干预的随机临床研究的综述显示，在无营养不良情况下，同时给予肠外营养不仅无利而且有害，而在营养不良或存在医源性严重胃肠道并发症的患者中给予肠外营养却是有益的，但无法进行随机对照研究［77］。

在发生严重黏膜炎或严重急性放射性肠炎时肠外营养的价值被广泛肯定［78］。根据放疗后口腔黏膜反应分级，对于3级及以上者都应积极用营养治疗；而在亚急性或慢性放射性肠炎的患者中，长期的肠外营养的也被广泛认可［49，79］。2006年德国的一项152例接受联合放化疗的消化道、胰腺、卵巢和乳腺肿瘤患者的研究显示，加用肠外营养较单纯肠内营养在提高患者食欲及生活质量评分方面有优势［38］。

5．3营养治疗方式肠内营养可选择经鼻或经皮胃肠道置管管饲。经管营养可用于梗阻性头颈部肿瘤和食管癌导致吞咽困难者，以及由于局部严重黏膜炎而影响吞咽的患者，如喉癌或食管癌放化疗的患者。通过肠内营养可以维护生活质量［65］，预防治疗中断［62，80］，而且可以减少再入院频率［62，67-68］。5．4推荐意见

（1）对放疗患者的营养评估应在肿瘤诊断或入院时就进行（特别是放疗前和放疗过程中），并在后续的每一次随访中重新评估，以便在患者发生全身营养不足前就给予早期的营养治疗和干预。（2B 类）

（2）放疗患者的每日消耗和正常人相似，放疗患者的一般状况要求为KPS60分以上，故以25 30kcal/（kg·d）来估算一般放疗患者的每日所需量。（2B类）

（3）放疗患者中肠外营养的目的通过以下方式实现改善功能和提高疗效的目的：预防和治疗营养不良或恶病质；提高患者放疗的耐受性和依从性；控制或改善某些放疗的不良反应；提高生活质量。（2B类）

（4）对于没有胃肠道功能障碍者，肠外营养没有必要，甚至有害。（1类）

（5）营养治疗的选择：为了降低感染风险，推荐首选肠内营养（2A类），梗阻性头颈部肿瘤或食管癌影响吞咽功能者，肠内营养应经管给予（2B类）。

肠外营养推荐用于：不能耐受肠内营养且需要营养治疗的患者，如放疗后严重黏膜炎和严重放射性肠炎患者。

（6）不推荐没有营养不足或营养风险的放疗患者常规使用肠外营养。（1类）

6终末期肿瘤患者的营养治疗

终末期肿瘤患者系指已经失去常规抗肿瘤治疗，包括手术、放疗、化疗和分子靶向药物治疗等指征的患者，一般来说，预计生存期不足3个月。

终末期恶性肿瘤患者往往伴随有严重的恶液质。恶液质的诱因通常有两类，一为营养摄入下降，可能因为肿瘤对消化道的直接侵犯，或是间接通过细胞因子及类似食欲抑制物等来干扰消化功能；二为机体促炎症因子激活引起的异常代谢状态，包括患者机体对肿瘤组织反应性产生的细胞因子，促分解代谢的激素和调节短肽，以及由肿瘤组织产生的肿瘤脂质活动因子（LMF）和蛋白分解诱导因子（PIF）等。这些因子均可向机体传递加强分解代谢的信号，而系统性的炎症反应则会削弱食欲，减轻体重。

最近，英国的Kenneth Fearon在《癌症恶液质的定义与分类的国际共识》中首次提出，可将恶液质诊断分为三期：恶液质前期，即体重下降≤5%并存在厌食或糖耐量下降等；恶液质期，即6个月内体重下降＞5%，或基础BMI＜20者体重下降＞2%，或有肌肉减少症者体重下降＞2%；难治期，即预计生存＜3月，PS评分低，对抗肿瘤治疗无反应的终末状态。

终末期患者的治疗原则是以保证生活质量及缓解症状为目的，其中生活质量是营养治疗评估中最重要的内容。

6．1终末期营养治疗指征终末期治疗患者的营养治疗是否给予不仅仅是一个医学问题，还更多地涉及到伦理、患者及家属意愿的层面。营养治疗可提高终末期恶性肿瘤患者生活质量，而能否延长其生存期尚无定论。有报道指出，重度蛋白质-能量缺乏型营养不良、恶液质患者中单纯的营养治疗既不能保持机体无脂体重，也未提高患者的平均生存时间及远期生存［6，81］。但是，在亚洲国家许多终末期肿瘤患者在无希望延长生存期的情况下仍在接受营养治疗。日本和韩国学者的回顾性研究显示，终末期恶性肿瘤患者在死亡前1个月，仍有较高比例的个体在接受管饲、全胃肠外营养以及静脉输注白蛋白。目前这方面仍缺乏充分的高级别的循证医学依据。医师应以临床指征和社会伦理学理论为依据，对于每一个患者均应认真评估营养治疗的风险效益比，掌握营养治疗适应证，在尊重患者的权力，兼顾公平合理地使用有限的医疗资源的条件下，决定是否实施营养治疗［82］。

终末期患者的营养治疗原则：减除肿瘤负荷，联合胃肠功能调理、营养素及能量补充、代谢调理剂治疗，预防和治疗肠黏膜屏障，延缓恶液质进展，以达到改善生活质量的治疗目的。

在下列情况时，不建议予营养治疗：

（1）接近生命终点时：大部分患者只需极少量的食物和水来减少饥渴感，并防止因脱水而引起的精神混乱。此时，过度营养治疗反而会加重患者的代谢负担，影响其生活质量［82］。

（2）生命体征不稳和多脏器衰竭者：此类患者原则上不考虑系统性的营养治疗。

除此之外，在生命体征平稳和重要脏器功能基本正常的前提下，对终末期患者可尽量联合有效的抗肿瘤药物，如时效依赖性化疗、分子靶向治疗。积极营养治疗会为化疗、分子靶向治疗提供机会，使失去指征的患者再获得治疗机会，目前认为两者联合应有益于生存质量提高和生存期延长［83］。6．2营养治疗方式、能量和特殊成份需要在判定全身营养状况和患者胃肠道功能状况基础上制订营养治疗计划。无论肠内或肠外营养治疗患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水的症状和体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选

择肠内或肠外途径补充。生命体征平稳而自主进食能力障碍者，如患者有意愿或同意时应予营养治疗，其中存在胃肠道功能的以肠内营养为主［84］。无胃肠道功能者可选肠外营养；一旦肠道功能恢复，或肠内营养治疗能满足患者能量及营养素需要量，即停止肠外营养治疗。血流动力学不稳定者禁用肠内、外营养；终末期肝肾功能衰竭和严重胆淤者禁用肠外营养。

终末期恶性肿瘤患者营养治疗的目的是维持体重，而不是增加体重，供应量过高可能增加脏器负荷；需同时考虑总能量摄入，以及供能的生热营养素比例。低热量摄入的概念有利于减少感染性并发症与费用支出。

一般认为，糖皮质激素和醋酸甲地孕酮增加食欲的疗效确切［85］。应适当选用逆转恶液质异常代谢的代谢调节剂，目前使用药物包括鱼油不饱和脂肪酸（EPA）、二十二碳六烯酸（DHA）和非甾体类抗炎药沙利度胺等［86-88］。

6．3并发症处理晚期恶性肿瘤患者存在多种平衡紊乱、代谢异常的问题，更容易发生代谢性并发症［89］：

（1）糖代谢紊乱：主要为高糖高渗性非酮性昏迷，预防方法是增加外源性胰岛素的用量，减少外源性葡萄糖的输注量。

（2）代谢性酸中毒：肿瘤患者糖的利用下降，肿瘤组织无氧酵解致血清乳酸升高，血pH值下降；营养液中有可滴定酸如50%的葡萄糖等和阳离子氨基酸，都可致血pH值下降。预防方法是使用小剂量的小苏打和减少糖的输注量。

（3）血钾异常：多出现于处方不合适或分瓶输注时。营养治疗促进机体合成代谢，大量糖输入促钾离子向细胞内转移，易发生低钾血症。注意血钾浓度监测和适当补充钾离子。

（4）脂肪超载现象：因脂肪乳剂用量和输注速度超出患者的脂肪廓清能力，发生高脂血症、脏器功能紊乱、溶血、神志不清甚至昏迷等，停止输注脂肪乳剂后可自行消退。

（5）高氨血症：原因是氨基酸的过快输注和精氨酸的输注量减少，可通过减缓输注氨基酸和加用精氨酸制剂来预防。

（6）感染性并发症：长期肠外营养治疗，致肠黏膜萎缩、肠功能减退、肠菌移位，发生肠源性感染，或导管性感染。防治方法：缩短肠外营养时间，尽早改为肠内营养。

6．4推荐意见

（1）营养治疗可以提高终末期恶性肿瘤患者生活质量。（2A类）

（2）对于重度蛋白质-能量缺乏型营养不良、恶液质患者，单纯的营养治疗既不能保持机体无脂体重，也未提高患者的平均生存时间及远期生存。（2A类）

（3）接近生命终点时大部分患者，只需极少量的食物和水来减少饥渴感，过度营养治疗反而会加重患者的代谢负担，影响其生活质量。（2A类）（4）对于终末期恶性肿瘤患者，不主张采用高能量营养治疗获得正氮平衡或氮平衡。（2A类）（5）积极营养治疗可以为抗肿瘤治疗提供时机和保障，两者联合应有益于生存质量提高和生存期延长。（2A类）

（6）确定营养素需要量，应当根据疾病状况、体重与身体成分组成、生理功能变化等进行个体化评估，制订合理化配方。（2A类）

（7）糖皮质激素和醋酸甲地孕酮增加食欲疗效确切。（1类）

（8）无论肠内或肠外营养治疗患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水的症状和体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量；可根据病情，选择肠内或肠外途径补充。（1类）

附表1NCCN证据和共识的分类和牛津推荐意见分级（OCEBM）对照

NCCN证据和共识的分类

牛津推荐意见分级（OCEBM）

推荐意见证据级别描述

1类：基于高水平证据（如随机对照试验）提出的建议，专家组一致同意A1a

1b

1c

多个随机对照试验的系统评价（有同质性）

单个随机对照试验

“全或无”证据（未治疗前所有患者均死亡，治疗后仅部

分死亡或全部存活；或者未治疗前有部分患者死亡，治疗

后无患者死亡）

2A类：基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意B2a

2b

多个队列研究的系统评价（有同质性）

单个队列研究（包括低质量随机对照试验，如＜80%随访率）

2B类：基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧C3a

3b

多个病例对照研究的系统评价（有同质性）

单个病例对照研究

3类：基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的分歧

D4

5

病例报道（包括低质量队列研究）

专家意见或评论

附表2NRS2002评分系统

1、疾病严重程度评分

评1分：□一般恶性肿瘤□髋部骨折□长期血液透析□糖尿病□慢性疾病（如肝硬化、COPD）

评2分：□血液恶性肿瘤□重度肺炎□腹部大手术□脑卒中

评3分：□颅脑损伤□骨髓移植□重症监护患者（APACHE＞10）

2、营养受损状况评分

评1分：□近3个月体重下降＞5%，或近1周内进食量减少1/4 1/2

评2分：□近2个月体重下降＞5%，或近1周内进食量减少1/2 3/4，或BMI＜20．5及一般情况差

评3分：□近1个月体重下降＞5%，或近1周内进食量减少3/4以上，或BMI＜18．5及一般情况差

3、年龄评分

评1分：□年龄＞70岁

营养风险筛查评分=疾病严重程度评分+营养受损状况评分+年龄评分

附表3患者自评-主观全面评定（PG-SGA）评定量表

姓名：年龄：岁

性别：□男□女ID：住院号：

□住院□日间门诊□居家照顾□安宁照顾

1-4项由患者填写

1、体重变化

（1）已往及目前体重情形：

我目前的体重约公斤我的身高约公分

一个月前我的体重大约公斤六个月前我的体重大约公斤

（2）在过去两个星期内，我的体重是呈现：

□减少（1）□没有改变（0）□增加（0）

2、饮食情况：

（1）过去几个月以来，我吃食物的量与以往相比：

□没有改变（0）□比以前多（0）□比以前少（1）

（2）我现在只吃：

□比正常量少的一般食物（1）□一点固体食物（2）□只有流质饮食（3）

□只有营养补充品（3）□非常少的任何食物（4）□管灌喂食或由静脉注射营养（0）

3、症状：

过去两个星期，我有下列的问题困扰，使我无法吃的足够：（请详细检察下列所有项目）

□没有饮食方面的问题（0）□没有食欲，就是不想吃（3）

□恶心（1）□呕吐（3）□便秘（1）□腹泻（3）

□口痛（2）□口干（1）□吞咽困难（2）□容易饱胀（1）

□有怪味困扰着我（2）□吃起来感觉没有味道，或味道变得奇怪（1）

□疼痛；何处？（3）□其它（1）

如：忧郁、牙齿、金钱方面等

4、身体状况：

自我评估过去几个月来，身体状况处于：

□正常，没有任何限制（0）□与平常的我不同，但日常生活起居还能自我料理（1）

□感觉不舒服，但躺在床上的时间不会长于半天（2）□只能做少数活动，大多数时间躺在床上或坐在椅子（3）

□绝大多数的时间躺在床上（3）

患者签名：

A项评分：

5-7项由医师填写

5、疾病及其与营养需求的关系：

主要相关诊断：年龄

主要疾病分期（在您知道或适当等级上画圈）ⅠⅡⅢⅣ其他

建议以下病情情况每项计1分：癌症、AIDS、肺源性或心源性恶液质、出现褥疮、开放伤口或瘘、存在创伤、65岁以上。

B项评分：

6、代谢状态：

□无应激（0）□轻度应激（1）□中度应激（2）□高度应激（3）

C项评分：

7、体格检查：

体格检查是对身体组成的三方面主观评价：脂肪、肌肉和水分状态。没有异常（0）、轻度异常（1）、中度异常（2）、严重异常（3）。

脂肪储存：

颊部脂肪垫01+2+3+

三头肌皮褶厚度01+2+3+

下肋脂肪厚度01+2+3+

总体脂肪缺乏程度01+2+3+

肌肉情况：

颞部（颞肌）

锁骨部位（胸部三角肌）01+2+3+

肩部（三角肌）01+2+3+

骨间肌肉01+2+3+

肩胛部（北阔肌、斜方肌、三角肌）01+2+3+

大腿（四头肌）01+2+3+

总体肌肉评分01+2+3+

水分情况：

踝水肿01+2+3+

胫骨水肿01+2+3+

腹水01+2+3+

总体水评分01+2+3+

D项评分：

总评分（A+B+C+D）：

整体评估

□营养状态良好（SGA-A）（0 3分）

□中度或可疑营养不良（SGA-B）（4 8分）

□严重营养不良（SGA-C）（＞8分）

医师签名：日期：年月日

CSCO肿瘤营养治疗专家委员会（姓氏拼音为序）

蔡三军陈锦飞陈薇范云

季加孚江志伟黄镜李苏宜

梁后杰林锋陆建伟马冬

潘宏铭宋纯陶敏王琳

王哲海吴国豪徐烨殷咏梅

余震于壮张凤春张涛

张述张小田章真

主要执笔者

潘宏铭蔡三军江志伟季加孚

梁后杰林锋章真张小田

李苏宜

共识审校者

秦叔逵曹伟新吴国豪孙燕

参考文献

［1］August DA，Huhmann MB．A．S．P．E．N．clinical guidelines：nu-trition support therapy during adult anticancer treatment and in

hematopoietic cell transplantation［J］．JPEN J Parenter Enteral

Nutr，2009，33（5）：472－500．

［2］Bozzetti F，Arends J，Lundholm K，et al．ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition：non-surgical oncology［J］．Clin Nutr，2009，

28（4）：445－454．

［3］Braga M，Ljungqvist O，Soeters P，et al．ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition：surgery［J］．Clin Nutr，2009，28（4）：378－

386．

［4］Weimann A，Braga M，Harsanyi L，et al．ESPEN guidelines on enteral nutrition：Surgery including organ transplantation［J］．Clin

Nutr，2006，25（2）：224－244．

［5］Arends J，Bodoky G，Bozzetti F，et al．ESPEN guidelines on en-teral nutrition：Non-surgical oncology［J］．Clin Nutr，2006，25

（2）：245－259．

［6］Fearon K，Strasser F，Anker SD，et al．Definition and classifica-tion of cancer cachexia：an international consensus［J］．Lancet

Oncol，2011，12（5）：489－495．

［7］Detsky AS，McLaughlin JR，Baker JP，et al．What is subjective global assessment of nutritional status？［J］．J Parenter Enteral

Nutr，1987，11（2）：8－13．

［8］Guigoz Y．The mini nutritional assessment（MNA）review of the literature-What does it tell us？［J］．J Nutr Health Aging，2006，

10（6）：466－485．

［9］Stratton RJ，King CL，Stroud MA，et al．Malnutrition universal screening tool predicts mortality and length of hospital stay in a-

cutely ill elderly［J］．Br J Nutr，2006，95（15）：325－330．［10］Kondrup J，Rasmussen HH，Hamberg O，et al．Nutritional risk screening（NRS2002）：a new method based on an analysis of con-

trolled clinical trials［J］．Clin Nutr，2003，22（3）：321－336．［11］Kondrup J，Allison P，Elia M．ESPEN guidelines for nutrition screening2002［J］．Clin Nutr，2003，22（5）：415－417．

［12］中华医学会．临床诊疗指南：肠内肠外营养学分册［M］．北京：人民卫生出版社，2006：15－19．

［13］Liang X，Jiang ZM，Nolan MT，et al．Comparative survey on nu-tritional risk and nutritional support between Beijing and Baltimore

teaching hospitals［J］．Nutrition，2008，24（10）：969－976．［14］于康，夏莹，王孟昭，等．营养风险筛查和主观全面评定用于肺癌非手术患者营养筛查的比较［J］．中国临床营养杂

志，2008，16（4）：349－351．

［15］陈伟，蒋朱明，张咏梅，等．欧洲营养风险调查方法在中国住院患者的临床可行性研究［J］．中国临床营养杂志，2005，

13（3）：137－141．

［16］Jiang ZM，Chen W，Zhan WH，et al．Parenteral and enteral nutri-tion application in west，middle and east China：a multicenter in-

vestigation for15098patients in13metropolitans using nutritional

risk screening2002tool［J］．Clin Nutr Suppl，2007，2（2）：133－

134．

［17］Heyland DK，Montalvo M，MacDonald S，et al．Total parenteral nutrition in the surgical patient：a meta-analysis［J］．Can J Surg，

2001，44（2）：102－111．

［18］Braga M，Gianotti L，Gentilini O，et al．Feeding the gut early af-ter digestive surgery：results of a nine-year experience［J］．Clin

Nutr，2002，21（1）：59－65．

［19］Spies CD，Breuer JP，Gust R，et al．Preoperative fasting，an up-date［J］．Anaesthesist，2003，52（11）：1039－1045．

［20］Soop M，Nygren J，Thorell A，et al．Preoperative oral carbohy-drate treatment attenuates endogenous glucose release3days after

surgery［J］．Clin Nutr，2004，23（4）：733－741．

［21］Henriksen MG，Hessov I，Dela F，et al．Effects of preoperative o-ral carbohydrates and peptides on postoperative endocrine re-

sponse，mobilization，nutrition and muscle function in abdominal

surgery［J］．Acta Anaesthesiol Scand，2003，47（2）：191－199．［22］Breuer JP，von Dossow V，von Heymann C，et al．Preoperative o-ral carbohydrate administration to ASA III-IV patients undergoing

elective cardiac surgery［J］．Anesth Analg，2006，103（5）：1099

－1108．

［23］Feo CV，Romanini B，Sortini D，et al．Early oral feeding after colorectal resection：a randomized controlled study［J］．ANZ J

Surg，2004，74（5）：298－301．

［24］Nirula R，Yamada K，Waxman K．The effect of abrupt cessation of total parenteral nutrition on serum glucose：a randomized trial［J］．

Am Surg，2000，66（9）：866－869．

［25］Chin TY，Hu WY，Chuang RB，et a1．Terminal cancer patients' wishes and influencing factors toward the provision of artificial nu-

trition and hydration in Taiwan［J］．J Pain Symptom Manage，

2004，27（3）：206－214．

［26］Ulander K，Jeppsson B，Grahn G．Postoperative energy intake in patients after colorectal cancer surgery［J］．Scand J Caring Sci，

1998，12（3）：131－138．

［27］Correia MI，Caiaffa WT，da Silva AL，et al．Risk factors for mal-nutrition in patients undergoing gastroenterological and hernia sur-

gery：an analysis of374patients［J］．Nutr Hosp，2001，16（2）：

59－64．

［28］The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group．Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients

［J］．N Engl J Med，1991，325（8）：525－532．

［29］Takagi K，Yamamori H，Morishima Y，et al．Preoperative immu-nosuppression：its relationship with high morbidity and mortality in

patients receiving thoracic esophagectomy［J］．Nutrition，2001，17

（1）：13－17．

［30］Druml W．Nutritional management of acute renal failure［J］．Am J Kidney Dis，2001，37（Suppl2）：89－94．

［31］Braga M，Gianotti L，Vignali A，et al．Preoperative oral arginine and n-3fatty acid supplementation improves the immunometabolic

host response and outcome after colorectal resection for cancer［J］．

Surgery，2002，132（5）：805-814．

［32］江华，蒋朱明，罗斌，等．免疫肠内营养用于临床营养支持的证据：中英文文献的系统评价［J］．中国医学科学院学报，

2002，24（6）：552－558．

［33］Berger MM，Shenkin A．Vitamins and trace elements：practical aspects of supplementation［J］．Nutrition，2006，22（9）：952

－955．

［34］Lundholm K，Korner U，Gunnebo L，et a1．Insulin treatment in cancer cachexia：effects on survival，metabolism，and physical

functioning［J］．Clin Cancer Res，2007，13（9）：2699－2706．［35］Andreyev HJ，Norman AR，Oates J，et al．Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy

for gastrointestinal malignancies？［J］．Eur J Cancer，1998，34

（4）：503－509．

［36］Aslani A，Smith RC，Allen BJ，et al．The predictive value of body protein for chemotherapy-induced toxicity［J］．Cancer，2000，88

（4）：796－803．

［37］Bauer JD，Capra S．Nutrition intervention improves outcomes in patients with cancer cachexia receiving chemotherapy—a pilot stud-

y［J］．Support Care Cancer，2005，13（4）：270－274．

［38］Shang E，Weiss C，Post S，et al．The influence of early supple-mentation of parenteral nutrition on quality of life and body compo-

sition in patients with advanced cancer［J］．JPEN J Parenter En-

teral Nutr，2006，30（3）：222－230．

［39］Gramignano G，Lusso MR，Madeddu C，et al．Efficacy of l-carni-tine administration on fatigue，nutritional status，oxidative stress，

and related quality of life in12advanced cancer patients undergo-

ing anticancer therapy［J］．Nutrition，2006，22（2）：136－145．［40］Hasenberg T，Essenbreis M，Herold A，et al．Early supplementa-tion of parenteral nutrition is capable of improving quality of life，

chemotherapy-related toxicity and body composition in patients with

advanced colorectal carcinoma undergoing palliative treatment Re-

sults from a prospective，randomized clinical trial［J］．Colorectal

Dis，2010，12（10）：190－199．

［41］McCarthy D，Weihofen D．The effect of nutritional supplements on food intake in patients undergoing radiotherapy［J］．Oncol Nurs

Forum，1999，26（5）：897－900．

［42］Arnold C，Richter MP．The effect of oral nutritional supplements on head and neck cancer［J］．Int J Radiat Oncol Biol Phys，1989，

16（6）：1595－1599．

［43］Elkort RJ，Baker FL，Vitale JJ，et al．Long-term nutritional sup-port as an adjunct to chemotherapy for breast cancer［J］．JPEN J

Parenter Enteral Nutr，1981，5（5）：385－390．

［44］De CM，Panarello G，Fantin D，et al．Parenteral nutrition in cancer patients receiving chemotherapy：effects on toxicity and nu-

tritional status［J］．JPEN J Parenter Enteral Nutr，1993，17（6）：

513－518．

［45］Valdivieso M，Frankmann C，Murphy WK，et al．Long-term effects of intravenous hyperalimentation administered during inten-

sive chemotherapy for small cell bronchogenic carcinoma［J］．

Cancer，1987，59（2）：362－369．

［46］Brard L，Weitzen S，Strubel-Lagan SL，et al．The effect of total parenteral nutrition on the survival of terminally ill ovarian cancer

patients［J］．Gynecol Oncol，2006，103（1）：176－180．

［47］Jones L，Watling RM，Wilkins S，et al．Nutritional support in children and young people with cancer undergoing chemotherapy

［J］．Cochrane Database Syst Rev，2010，20（7）：3298．

［48］Marten A，Wente MN，Ose J，et al．An open label randomized multicentre phaseⅢB trial comparing parenteral substitution versus

best supportive nutritional care in subjects with pancreatic adeno-

carcinoma receiving5-FU plus oxaliplatin as2nd or higher line

chemotherapy regarding clinical benefit-PANUSCO［J］．BMC

Cancer，2009，9：412．

［49］Scolapio JS，Fleming CR，Kelly DG，et al．Survival of home par-

enteral nutrition-treated patients：20years of experience at the

Mayo Clinic［J］．Mayo Clin Proc，1999，74（3）：217－222．［50］de Vries EG，Mulder NH，Houwen B，et al．Enteral nutrition by nasogastric tube in adult patients treated with intensive chemothera-

py for acute leukemia［J］．Am J Clin Nutr，1982，35（6）：1490－

1496．

［51］Koretz RL，Lipman TO，Klein S．AGA technical review on paren-teral nutrition［J］．Gastroenterology，2001，121（4）：970－1001．［52］Fini L，Piazzi G，Ceccarelli C，et al．Highly purified eicosapen-taenoic acid as free fatty acids strongly suppresses polyps in Apc-

Min/+mice［J］．Clin Cancer Res，2010，16（23）：5703－5711．［53］Schley PD，Jijon HB，Robinson LE，et al．Mechanisms of omega-3fatty acid-induced growth inhibition in MDA-MB-231human

breast cancer cells［J］．Breast Cancer Res Treat，2005，92（2）：

187－195．

［54］Dewey A，Baughan C，Dean TP，et al．Eicosapentaenoic acid （EPA，an omega-3fatty acid from fish oils）for the treatment of

cancer cachexia［J］．Cochrane Database Syst Rev，2007，

1：4597．

［55］Jatoi A，Rowland K，Loprinzi CL，et al．An eicosapentaenoic acid supplement versus megestrol acetate versus both for patients with

cancer-associated wasting：a North Central Cancer Treatment Group

and National Cancer Institute of Canada collaborative effort［J］．J

Clin Oncol，2004，22（12）：2469－2476．

［56］Szymanski KM，Wheeler DC，Mucci LA．Fish consumption and prostate cancer risk：a review and meta-analysis［J］．Am J Clin

Nutr，2010，92（5）：1223－1233．

［57］Gogos CA，Ginopoulos P，Salsa B，et al．Dietary omega-3polyun-saturated fatty acids plus vitamin E restore immunodeficiency and

prolong survival for severely ill patients with generalized malignan-

cy：a randomized control trial［J］．Cancer，1998，82（2）：395

－402．

［58］Xue H，Le RS，Sawyer MB，et al．Single and combined supple-mentation of glutamine and n-3polyunsaturated fatty acids on host

tolerance and tumour response to7-ethyl-10-［4-（1-piperidino）-1-

piperidino］carbonyloxy camptothecin（CPT-11）/5-fluorouracil

chemotherapy in rats bearing Ward colon tumour［J］．Br J Nutr，

2009，102（3）：434－442．

［59］Ng K，Meyerhardt JA，Chan JA，et al．Multivitamin use is not as-sociated with cancer recurrence or survival in patients with stage III

colon cancer：findings from CALGB89803［J］．J Clin Oncol，

2010，28（28）：4354－4363．

［60］Polisena CG，Wade VR．Cancer patients need referrals to dieti-tians［J］．J Am Diet Assoc，1993，93（9）：975－976．

［61］Daly JM，Weintraub FN，Shou J，et al．Enteral nutrition during multimodality therapy in upper gastro-intestinal cancer patients

［J］．Ann Surg，1995，221（4）：327－338．

［62］Fietkau R，Iro H，Sailer D，et al．Percutaneous endoscopically guided gastrostomy in patients with head and neck cancer［J］．Rec

Res Cancer Res，1991，121：269－282．

［63］Thiel HJ，Fietkau R，Sauer R．Malnutrition and the role of nutri-

tional support for radiation therapy patients［J］．Rec Res Cancer

Res，1988，108：205－226．

［64］Langius JA，Doornaert P，Spreeuwenberg MD，et al．Radiotherapy on the neck nodes predicts severe weight loss in patients with early

stage laryngeal cancer［J］．Radiother Oncol，2010，97（1）：80

－85．

［65］Collins MM，Wight RG，Partridge G．Nutritional conse-quences of radiotherapy in early laryngeal carcinoma［J］．Ann Royal Coll

Surg，1999，81（6）：376－381．

［66］Isenring EA，Capra S，Bauer JD．Nutrition intervention is benefi-cial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastroin-

testinal or head and neck area［J］．Br J Cancer，2004，91（3）：

447－452．

［67］van den Berg MG，Rasmussen-Conrad EL，Wei KH，et al．Com-parison of the effect of individual dietary counselling and of stand-

ard nutritional care on weight loss in patients with head and neck

cancer undergoing radiotherapy［J］．Br J Nutr，2010，104（6）：

872－877．

［68］Ravasco P，Monteiro-Grillo I，Vidal PM，et al．Dietary counseling improves patient outcomes：a prospective，randomized，controlled

trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy［J］．J

Clin Oncol，2005，23（7）：1431－1438．

［69］Lee JH，Machtay M，Unger LD，et al．Prophylactic gastrostomy tubes in patients undergoing intensive irradiation for cancer of the

head and neck［J］．Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1998，124

（8）：871－875．

［70］Marcy PY，Magne N，Bensadoun RJ，et al．Systematic percutane-ous fluoroscopic gastrostomy for concomitant radiochemotherapy of

advanced head and neck cancer：optimization of therapy［J］．Supp

Care Cancer，2000，8（5）：410－413．

［71］Tyldesley S，Sheehan F，Munk P，et al．The use of radiologically placed gastrostomy tubes in head and neck cancer patients receiving

radiotherapy［J］．Int J Radiat Oncol Biol Phys，1996，36（5）：

1205－1209．

［72］Beer KT，Krause KB，Zuercher T，et al．Early percutaneous endo-scopic gastrostomy insertion maintains nutritional state in patients

with aerodigestive tract cancer［J］．Nutr Cancer，2005，52（1）：29

－34．

［73］Mangar S，Slevin N，Mais K，et al．Evaluating predictive factors for determining enteral nutrition in patients receiving radical radio-

therapy for head and neck cancer：a retrospective review［J］．Ra-

diother Oncol，2006，78（2）：152－158．

［74］Rabinovitch R，Grant B，Berkey BA，et al．Impact of nutrition support on treatment outcome in patients with locally advanced

head and neck squamous cell cancer treated with definitive radio-

therapy：a secondary analysis of RTOG trial90-03［J］．Head

Neck，2006，28（4）：287－296．

［75］Scolapio JS，Tarrosa VB，Stoner GL，et al．Audit of nutrition sup-port for hematopoietic stem cell transplantation at a single institu-

tion［J］．Mayo Clin Proc，2002，77（7）：654－659．

［76］Paccagnella A，Morello M，Da Mosto MC，et al．Early nutritional

intervention improves treatment tolerance and outcomes in head and

neck cancer patients undergoing concurrent chemoradiotherapy

［J］．Support Care Cancer，2010，18（7）：837－845．

［77］Freedman B．Equipose and the ethics of clinical research［J］．N Engl J Med，1987，317（3）：141－145．

［78］Loiudice TA，Lang JA．Treatment of radiation enteritis：a compari-son study［J］．Am J Gastroenterol，1983，78（8）：481－487．［79］Bozzetti F，Staun M，van Gossum A．Home parenteral nutrition ［M］．Oxon：CAB International Publ，2006：95－102．

［80］Strang P．The effect of megestrol acetate on anorexia，weight loss and cachexia in cancer and AIDS patients［J］．Anticancer Res，

1997，17（1B）：657－662．

［81］Lundholm K，Daneryd P，Bosaeus I，et al．Palliative nutritional in-tervention in addition to cyclooxygenase and erythropoietin treat-

ment for patientswith malignant disease：effects on survival，metab-

olism，and function［J］．Cancer，2004，100（9）：1967－1977．［82］黎介寿．重症患者营养治疗个体化的思考［J］．肠外与肠内营养，2009，16（4）：193－194．

［83］Huhmann MB，August DA．Review of American Society for Paren-teral and Enteral Nutrition（ASPEN）clinical guidelines for nutri-

tion support in cancer patients：nutrition screening and assessment

［J］．Nutr Clin Pract，2008，23（2）：182－188．

［84］Ruiz-Garcia V，Juan O，Perez Hoyos S，et al．Megestrol acetate：

a systematic review usefulness about the weight gain in neoplastic

patientswith cachexia［J］．Med Clin（Barc），2002，119（5）：166

－170．

［85］Babcock T，Helton WS，Espat NJ．Eicosapentaenoic acid （EPA）：an antiinflammatory omega-3fat with potential clinical ap-

plications［J］．Nutrition，2000，16（11-12）：1116－1118．［86］高佳琦，吴国豪，袁磊，等．ω-3多不饱和脂肪酸对改善荷瘤大鼠营养状况的作用［J］．外科理论与实践，2008，13（5）：

419－422．

［87］Fetteri NR，Metuffic JC，Carroll MA，et al．Renal cox-2cytokines and20-hete：tubular and vascularmechanisms［J］．Curr Parm De-

sign，2004，10（6）：613－626．

［88］Gordon JN，Trebble TM，Ellis RD，et al．Thalidomide in the treatment of cancer cachexia：a randomised placebo controlled trial

［J］．Gut，2005，54（4）：540－545．

［89］MacDonald N，Easson AM，Mazurak VC，et al．Understanding and managing cancer cachexia［J］．J Am Coll Surg，2003，197

（1）：143－161．

收稿日期：2011－11－26

进展期恶性肿瘤患者的营养治疗

【关键词】肿瘤进展期肿瘤患者常存在营养不良，营养不良可减弱患者体质，使其对各种治疗的耐受力下降，容易发生各种并发症，降低患者的生存质量，缩短患者的中位生存期。关注肿瘤患者的营养，积极采取有效措施进行干预，具有重要的意义。 1 营养状况的评估合理的评定患者的营养状况，既有助于采取有效的营养支持治疗，又能客观的检验治疗效果。临床上最简易的方法就是测量体重。体重低于标准体重15%，提示存在营养不良。体重在短期内迅速下降，提示高分解代谢，应高度警惕营养不良的发生。其他指标有：三甲基组氨酸的测定，内脏蛋白测定，淋巴细胞计数，氮平衡试验，肌酐，身高指数等。但这些指标常受到各种因素的影响，具有一定的局限性。Detsky等［1］设计的主观全面评价法（Subjective Global Assessment，SGA）能较客观的评估患者的营养状况，具有操作简便、重复性好等优点。其内容包括：询问患者身高（目前、6个月前、3个月前、2周前）、1个月前摄食量、食欲状况、恶心、呕吐、便秘、口腔状况、疼痛、口味改变及嗅觉敏感性的改变。再由护士、医生或营养师填写表格的剩余部分，包括诊断和代谢需求。然后行物理检查，评价皮下脂肪减少程度、肌肉消耗情况、踝骨和骶骨水肿以及腹水情况。最后对患者和医务人员填写的内容进行评分，以确定患者营养不良的程度。 2 营养不良的产生原因 2.1 肿瘤本身的影响消化道肿瘤或侵犯消化道的肿瘤患者由于禁食或者长期流质饮食，常得不到充分的营养补给，在短期内很容易发生营养不良。肿瘤刺激宿主分泌各种激素，如TNF-α、IL-1、IL-6、CNTF、IFN-γ等能影响患者的食欲，干扰营养物质的吸收和代谢。肿瘤患者可发生糖类代谢异常：葡萄糖消耗增加、储存减少，肝糖原异生活性增强，组织对胰岛素抵抗等。Holroyde等［2］研究发现，在正常情况下Cori循环仅占葡萄糖转化的20%，而在癌性恶病质患者中却增加至50%。恶性肿瘤患者可出现脂肪动员增加，脂肪酸氧化增加，可以发生高脂血症。恶性肿瘤患者也常发生肌肉蛋白分解增加、合成减少而导致体重减轻。Susanne等［3］发现丙氨酸过度转化异生为葡萄糖与肺癌患者体重减轻显著相关。肿瘤本身快速生长也需要消耗大量的营养和能量，而加重患者的代谢异常。 2.2 各种治疗影响营养物质的摄取和吸收恶心和呕吐是化疗常见不良反应之一。放射性肠炎可严重影响营养物质的吸收。手术创伤不仅可导致高分解代谢，术后并发症如腹胀、肠粘连等也可以影响进食。镇痛治疗有时可以影响食欲。 2.3 合并症合并有糖尿病的肿瘤患者常需要限制碳水化合物的摄入，痛风患者需要限制蛋白质的摄入，肝、肾功能不全的患者对营养物质的摄入又各有限制，这些都会影响营养物质的吸收和代谢。 2.4 情感因素抑郁、焦虑、疼痛刺激、个人习惯和不良环境可以影响患者的食欲。 3 营养不良的危害及营养治疗的意义[!--empirenews.page--] 营养不良可以导致患者的免疫力下降，加速肿瘤的生长，并可导致一系列并发症。如对手术的耐受力下降，甚至丧失手术机会；术后则易发生感染、吻合口漏、切口愈合不良等并发症。有相当部分患者由于营养不良而无法接受或坚持放、化疗。营养不良的患者生存率和生存质量显著低于营养状况良好的患者。Tian等［4］发现营养状况良好的胃癌根治术后的患者生存质量显著高于营养不良的患者。Isenring等［5］研究表明采取积极的营养干预治疗的门诊恶性肿瘤患者在体重维持、营养状况、生存质量方面显著优于未进行营养干预的患者。 4 营养不良的治疗 4.1 分析造成营养不良的原因，选择合适的治疗措施营养支持的使用原则是，当胃肠功能良好并且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径。尽量采取有效措施提高患者的食欲，合理配餐，增加进食量。普通膳食不足以补给营养和能量需要时，可辅以要素饮食。Hyltander等［6］指出在营养治疗师的指导下，恶性肿瘤患者术后通过调节饮食补给营养疗效不比肠内营养或肠外营养差，且更安全。Ravasco等［7］发现合理的膳食安排能显著改善进行放疗的头颈部肿瘤患者的营养状况、延长生存期和提高生存质量。无法进行肠内营养或肠内营养不能充分补给营养时，可进行静脉营养支持治疗。全肠外营养（total parenteral nutrition TPN）治疗方案应严格掌握适应证：（1）采取有效抗癌治疗中的中重度营养不良者；（2）严重应激状态如大手术、严重并发

晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识教学内容

晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识

晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识 恶性肠梗阻（Malignant Bowel Obstruction，简称MBO）是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症。对于常规手术无法解除梗阻及去除病因的晚期及终末期癌症的恶性肠梗阻，患者不仅要承受呕吐、腹痛、腹胀、无法进食等病痛的折磨，而且可能还要承受因放弃治疗，或持消极态度所致的精神痛苦。研究显示，对于不能手术解除的恶性肠梗阻，采用合理治疗措施，可以有效缓解症状，改善患者的生活质量。临床调研发现，国内临床医师对晚期癌症患者合并肠梗阻的认识和处理与国际治疗现状存在较大差距，临床医师迫切需要得到晚期癌症MBO治疗进展方面的知识及临床诊疗指南。 《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》主要针对无法接受常规手术治疗，或手术难以获益的晚期及终末期癌症合并MBO患者的诊断与治疗问题进行讨论。MBO专家共识旨在为临床医师处理MBO提供诊断、治疗的参考意见，提高MBO患者的生活质量。 概述 1.恶性肠梗阻的发病情况 国外文献报道，晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%～43%。最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌（5.5%～51%）、结直肠癌

（10%～28%）和胃癌（30%～40%，鉴于在我国胃癌发病率为消化道肿瘤的首位，胃癌并发MBO的比例可能更高）。小肠梗阻较大肠梗阻更为常见（61%和33%），>20%的患者大肠和小肠同时受累。卵巢癌并发MBO占癌性小肠梗阻的50%，占癌性大肠梗阻的37%。 2.恶性肠梗阻的病因 明确病因对MBO的治疗有重要意义。MBO病因可分为癌性和非癌性两大类。 （1）癌性病因：癌症播散（小肠梗阻常见）和原发肿瘤（结肠梗阻常见）造成的梗阻。恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱（如低钾）、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素，从而使病情进一步复杂及恶化。 （2）非癌性病因：如术后或放疗后可出现肠粘连、肠道狭窄及腹内疝，年老体弱者粪便嵌顿。非癌性原因所致的MBO发生率约占MBO的3%～48%。即使是已知存在恶性肿瘤病灶的MBO患者，也需要考虑非癌性病因导致MBO 的可能。 3.恶性肠梗阻的病理类型 （1）机械性肠梗阻：这是MBO最常见的病理类型。病理亚型包括：肠腔外占位性MBO，由原发肿瘤、肠系膜和网膜肿物、腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化等所致；肠腔内占位性MBO，由原发肿瘤或转移癌引起的息肉样病变、肿

适合癌症患者的营养粥

适合癌症患者的几种营养粥 1、芦笋粥：芦笋所含的组织蛋白是一种“促细胞正常化”的物质。 2、大蒜粥：大蒜中的脂溶性挥发油等有效成分，有激活巨噬细胞的； 3、香菇粥：香菇中含有一种叫“B--葡萄糖苷酶”的物质，这种； 4、荸荠粥：荸荠具有清热解毒，软坚化结的作用，历代医家都用其； 5、扁豆粥：适用于癌症病。 【芦笋粥】 芦笋所含的组织蛋白是一种“促细胞正常化”的物质，能使癌细胞“改邪归正”，并能防止癌细胞扩散，芦笋清热凉血，能消除癌症患者阴虚引起的心烦和失眠。用鳟芦笋100克煎煮，取汁加粳米100克，熬成粥即可食用。 【芹菜粥】 芹菜不但含有大量的维生素和纤维素，对癌症患者康复十分有利，而且实验表明，芹菜茎对癌的抑制率为63.6%，芹菜叶对癌的抑制率为73.2%，取芹菜50克，粳米100克，先将米加水煮成粥，再加入切碎的芹菜。 【大蒜粥】 大蒜中的脂溶性挥发油等有效成分，有激活巨噬细胞的功能，对癌细胞有抑制作用；并能增强免疫力，从而提高机体的抵抗力，有利于癌症患者的康复。取大蒜（去皮）30克，粳米100克，加水煎熟即可。 【香菇粥】 香菇中含有一种叫“B--葡萄糖苷酶”的物质，这种物质有明显的加强机体抗癌的作用；还含有一种干扰素的诱导剂，能诱导体内干扰素的产生，从而达到治癌的目的，取香菇25克，粳米100克，加水熬粥，调味服食。

【荸荠粥】 荸荠具有清热解毒，软坚化结的作用，历代医家都用其治疗疮痈肿结，近代发现其有抗癌作用，荸荠洗净，削皮切片，每次100克，加粳米适量煮成粥即可。 【扁豆粥】 适用于癌症病人胃肠消化吸收能力减退者。取扁豆30克，炒微焦。浸涨后，先煮半熟，加入粳米100克合煮成粥，再加白糖适量食用。 【参苡粥】 苡米30克，北沙参15克，莱菔子9克，旋复花9克。先将后三味布包煎汤去渣，入苡米煮粥食。适用于食管癌。 【莲薏百合粥】 白莲肉100克，百合50克，薏苡仁50克，白木耳50克，莲藕片100克，荞麦粉200克，早米1两。同熬成粥，尤其适用于肺癌。 【马齿苋粥】 鲜马齿苋100克洗净切细，大米100克，共煮粥用冰糖调味服食，适用于大肠癌。 【胡萝卜粥】 胡萝卜200克，蘑菇100克，薏苡仁200克，豆腐1—2块，猪头骨1个。先将猪头骨熬成浓汤，再加入诸味至熟即可。适用于各种癌症，兼体弱贫血者。 【薏莲山药粥】 薏苡仁150克，莲肉100克，山药100克，芡实100克，安桂6克，大枣10枚，早米1两，同熬成粥，适用于各种癌症，兼脾胃虚弱者。

营养专家共识[1]

恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识 CSCO肿瘤营养治疗专家委员会 2011年9月16日

目录 前言 (2) 肿瘤患者的营养风险筛查及评定 (4) 非终末期手术肿瘤患者的营养治疗 (8) 非终末期化疗肿瘤患者的营养治疗 (12) 非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗 (16) 终末期肿瘤患者的营养治疗 (20) 附表1：NCCN证据和共识的分类和牛津推荐意见分级（OCEBM）对照 (23) 附表2：NRS2002评分系统 (23) 附表3：病人提供-主观全面评定（PG-SGA）评定量表 (24) CSCO肿瘤营养治疗专家委员会名单 (26) 1

1前言 恶性肿瘤治疗技术和治疗方法的不断进步，延长了恶性肿瘤患者的生存时间，使得恶性肿瘤逐步成为一种可控可治的慢性疾病，因此，重视患者的生存质量应该成为现代肿瘤学的重要领域。肿瘤营养学是一门研究恶性肿瘤患者营养不良的发生机制、探讨适合肿瘤患者的营养风险和营养状况的评估方法，通过营养治疗以提高抗肿瘤治疗的疗效，并改善生存质量的新兴交叉学科。肿瘤营养学有异于一般意义的营养学，因为荷瘤机体的应激状态和肿瘤组织的不断增殖带来了晚期及终末期患者明显的异常代谢状态，而且营养治疗不同于手术、放疗、化疗、分子靶向药物治疗等抗肿瘤治疗方法，对肿瘤细胞没有直接杀灭作用。因此，需要肿瘤学家和营养学家携起手来，共同努力，不断推动其研究和发展，形成中国特色的肿瘤营养学科。 恶性肿瘤患者的营养治疗已成为恶性肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分。为了规范对肿瘤患者的围手术期、放化疗期间及姑息治疗时期进行合理、有效的营养治疗，CSCO肿瘤营养治疗专家委员会广泛征求意见，多次组织讨论，几经修改，根据我国目前的肿瘤营养治疗情况，结合了欧洲临床营养和代谢学会（原为肠外肠内营养学会，ESPEN）、美国肠外肠内营养学会（ASPEN）最新肿瘤营养治疗指南，从而形成专家共识。有关本共识中常用的名词解释定义如下： 1）营养治疗（nutritional therapy）：一般认为包括经口、肠内或肠外途径为患者提供较全面营养素，并起到代谢调理的作用。 2）肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经消化道给予营养素，根据组成不同分为大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。 3）肠外营养（parenteral nutrition，PN）：是经静脉为无法经胃肠摄取和利用营养素的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。 4）营养不良（malnutrition）：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局造成不良影响。 5）营养不足（nutritional insufficiency）：通常指蛋白质-能量缺乏型营养不良（protein-energy malnutrition，PEM），指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，造成特异性的营养缺乏症状。 6）营养风险（nutritional risk）：指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术相关的临床结局（感染有关的并发症、住院日等）发生负面影响的可能。 7）营养风险筛查（nutritional risk screening）：是临床医护人员用来判断肿瘤病人是否需要进一步进行全面营养评定和制定营养治疗计划的一种快速、简便的方法。 8）营养评定（nutritional assessment）：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，用于制订营养治疗计划，考虑适应证和可能的副作用。 9）恶液质（cachexia）：是一种在癌症患者中存在的表现复杂的综合征，其特点为慢性、进行性、不知 2

恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识

恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识 （征求意见稿） CSCO肿瘤营养治疗专家委员会 2011年9月16日

目录 前言 (2) 肿瘤患者的营养风险筛查及评定 (4) 非终末期手术肿瘤患者的营养治疗 (8) 非终末期化疗肿瘤患者的营养治疗 (12) 非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗 (16) 终末期肿瘤患者的营养治疗 (20) 附表1 NCCN证据和共识的分类和牛津推荐意见分级（OCEBM）对照 (23) 附表2 NRS2002评分系统 (23) 附表3 病人营养状况主观评估表（PG-SGA） (24) CSCO肿瘤营养治疗专家委员会名单 (26) 1

1前言 恶性肿瘤治疗技术和治疗方法的不断进步，延长了恶性肿瘤患者的生存时间，使得恶性肿瘤逐步成为一种可控可治的慢性疾病，因此，重视患者的生存质量应该成为现代肿瘤学的重要领域。肿瘤营养学是一门研究恶性肿瘤患者营养不良的发生机制、探讨适合肿瘤患者的营养风险和营养状况的评估方法，通过营养治疗以提高抗肿瘤治疗的疗效，并改善生存质量的新兴交叉学科。肿瘤营养学有异于一般意义的营养学，因为荷瘤机体的应激状态和肿瘤组织的不断增殖带来了晚期及终末期患者明显的异常代谢状态，而且营养治疗不同于手术、放疗、化疗、分子靶向药物治疗等抗肿瘤治疗方法，对肿瘤细胞没有直接杀灭作用。因此，需要肿瘤学家和营养学家携起手来，共同努力，不断推动其研究和发展，形成中国特色的肿瘤营养学科。 恶性肿瘤患者的营养治疗已成为恶性肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分。为了规范对肿瘤患者的围手术期、放化疗期间及姑息治疗时期进行合理、有效的营养治疗，CSCO肿瘤营养治疗专家委员会广泛征求意见，多次组织讨论，几经修改，根据我国目前的肿瘤营养治疗情况，结合了欧洲临床营养和代谢学会（原为肠外肠内营养学会，ESPEN）、美国肠外肠内营养学会（ASPEN）最新肿瘤营养治疗指南，从而形成专家共识。有关本共识中常用的名词解释定义如下： 1）营养治疗（nutritional therapy）：一般认为包括经口、肠内或肠外途径为患者提供较全面营养素，并起到代谢调理的作用。 2）肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经消化道给予营养素，根据组成不同分为大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。 3）肠外营养（parenteral nutrition，PN）：是经静脉为无法经胃肠摄取和利用营养素的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。 4）营养不良（malnutrition）：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局造成不良影响。 5）营养不足（nutritional insufficiency）：通常指蛋白质-能量缺乏型营养不良（protein-energy malnutrition，PEM），指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，造成特异性的营养缺乏症状。 6）营养风险（nutritional risk）：指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术相关的临床结局（感染有关的并发症、住院日等）发生负面影响的可能。 7）营养风险筛查（nutritional risk screening）：是临床医护人员用来判断肿瘤病人是否需要进一步进行全面营养评定和制定营养治疗计划的一种快速、简便的方法。 8）营养评定（nutritional assessment）：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，用于制订营养治疗计划，考虑适应证和可能的副作用。 9）恶液质（cachexia）：是一种在癌症患者中存在的表现复杂的综合征，其特点为慢性、进行性、不知不 2

恶性肿瘤患者膳食营养处方专家共识

恶性肿瘤患者膳食营养处方专家共识 Abstract: Malnutrition and dyscrasia are very common in cancer patients. Malnutrition is associated with poor treatment tolerance, reduced opportunities for treatment, increased complications, increased morbidity and mortality, prolonged hospital stay, and lower survival rate. Malnutrition not only has an impact on the effect of treatment and quality of life, but also cause huge economic losses and waste of social medical resources. Nutrition therapy as a basic methods of clinical treatment and rehabilitation, has been proved by a large number of evidence-based medicine at home and abroad. The evidence shows that the reasonable and effective nutritional support will not increase the rate of tumor recurrence or metastasis rate and lower survival rate, but can significantly improve the postoperative cancer patients nutrition and immune status, reduce the incidence of complications and postoperative infection, improve the cure rate of patients, reduce the mortality rate, reduce drug and medical expenditure, has a positive for most malnourished cancer patients. In order to apply the medical nutrition therapy on patients with cancer to clinical practice, the consensus based on existing research on the relationship

恶性肿瘤患者的营养治疗策略

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 恶性肿瘤患者的营养治疗策略 恶性肿瘤患者的营养治疗策略营养治疗的原则对肿瘤患者进行营养治疗，是希望满足患者的机体需要，改善其营养状况，增强免疫功能，提高患者对手术、放疗、化疗的耐受力。 能量能量供给过多易引起患者肥胖，且多种恶性肿瘤的发生都与能量摄入过多有关；过少又易引起或加重患者营养不良，甚至导致恶病质。 能量供给要适量，应视患者营养状况、活动量、性别、年龄而定，以能使患者保持理想体重为宜。 在没有严重并发症的情况下，成人供给能量 2019 keal/日即可。 蛋白质肿瘤状态下，患者有效摄入量减少，加之肿瘤高代谢，蛋白质消耗增加，手术、放疗、化疗也会对机体正常组织造成不同程度的损伤，损伤组织的修复也需要大量的蛋白质，因此，蛋白质供给量要充足。 供给量应占总能量的 15%～20%，或按（1. 5～2） g/kg 日）计算，其中优质蛋白应占 50%以上。 脂肪多种恶性肿瘤的发生都与动物性脂肪摄入过多有关。 脂肪供给量要限制。 应占总能量的 15%-20%，其中饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸与多不饱和脂肪酸的比例应为 1： 1 / 4

1： 1。 碳水化合物主要供能物质，应占总能量的 60%～65%。 供给足够的碳水化合物可以改善患者的营养状况，减少蛋白质的消耗，保证蛋白质的充分利用。 另外，如果胃肠道条件允许，还应增加膳食纤维的供给。 维生素和矿物质多种恶性肿瘤的发生都与机体某些维生素和矿物质缺乏密切相关。 应根据实验室检测结果，及时予以补充和调整。 若膳食调整不能满足需要，可给予相应制剂，保证患者摄入足够的维生素和矿物质。 其他肝功能不全时应限制水、钠摄入，肾功不全时应限制蛋白质摄入，接受放疗、化疗时饮食宜清淡。 对于伴有严重消化、吸收功能障碍者，可选用经肠要素营养和（或）肠外营养，防止出现恶病质状态。 宜食用的食品在保证患者膳食结构合理、营养素摄入平衡的前提下，经常性食用一些目前认为具有防癌、抗癌作用的食物，对患者有一定的益处。 菇类如香菇、冬菇等，富含蘑菇多糖，有明显的抗癌、抑癌作用。 木耳类如银耳、黑木耳等，其提取物中的多糖类有很强的抑癌作用。

恶性肿瘤的营养支持治疗讲义

第四章恶性肿瘤的营养支持治疗 昆明医学院第三附属医院内科教研室 巫云立 已有大量的研究表明，恶性肿瘤病人营养不良的发生率高达40％～80％，在诊断时约有一半的肿瘤病人已有体重下降，其中以食道癌、肺癌、胃癌及胰腺癌病人的营养不良发生率最高。约有20％以上的肿瘤病人的直接死亡原因是因为营养不良。营养不良使肿瘤病人对放化疗的耐受性下降，直接影响放化疗的疗效。另外，由于营养不良导致消瘦、体弱等原因，严重地影响了肿瘤病人的体力及参与社交活动的能力，导致生活质量下降。因此，在恶性肿瘤病人的治疗过程中重视营养支持治疗的重要性，改善营养状况是非常必要的。 一、恶性肿瘤引起营养不良的原因 恶性肿瘤病人的营养障碍以营养摄取降低的消化道进展期癌尤为显著，最终发展到恶病质（cancer cachexia）：临床上表现为极度消瘦，食物摄取减少，呈无力状态，贫血，抗感染能力降低及各个脏器功能障碍。恶性肿瘤引起恶病质与下列因素有关：1. 食欲不振，味觉异常及嗅觉的变化，高乳酸及高酮体血症，疼痛及发热症状，焦虑等精神因素；2. 癌症晚期特有的代谢异常，如：热量消耗增加及分解代谢亢进，葡萄糖消耗代谢亢进，脂肪、肌蛋白分解代谢亢进；3. 消化道梗阻，消化吸收障碍，体液丢失；4. 手术侵袭，肝转移（肝脏的乳酸代谢能力降低而血中乳酸浓度增加），化学治疗，放射治疗及癌贫血诱发物质（AIS）。

二、营养支持治疗的适应症 肿瘤病人如果体重下降在3月内超过平常的5％，6月内下降超过10％，就被认为有营养不良的存在，须进行营养支持治疗。临床上需要进行营养支持的肿瘤病人包括： （1）手术后发生消化道瘘、胃肠排空障碍等并发症病人。 （2）化疗、放疗等抗肿瘤治疗引起严重胃肠道反应、放射性肠炎的病人。 （3）头颈部恶性肿瘤、食道癌、胃癌、胰腺癌等导致吞咽障碍及肠梗阻病人。 （4）需手术、化疗、放疗而伴有严重营养不良的病人。 （5）晚期癌症伴恶病质或临终关怀病人。 三、恶性肿瘤的营养支持治疗 包括肠内营养支持和肠外营养支持治疗。鼻饲或口服营养素称为肠内营养支持治疗；静脉输注营养素称为肠外营养支持治疗。营养支持溶液必须包括水、热量、氨基酸、电解质、维生素和矿物质。 水：对多数病人，其水的需求可以通过以下方法计算出来：体重中的第1个20kg需补水1500ml，超过20kg，每千克再补20ml，其他的丢失量则应以等量的水取代。计算公式为：1500ml+20m l×(体重－20)＋其他丢失量（ml）。按成年人平均面积算，液体需要量大约是30～35ml/kg。 热量：1. 蛋白质：蛋白质和热量需求是紧密相关的。大多数病人每日给予蛋白质0.8～1.2g/kg，即可提供适当的热量。中、重度营

老年人肌少症口服营养补充中国专家共识(2019)主要内容

老年人肌少症口服营养补充中国专家共识(2019）主要内容 何为肌少症？ 老年肌少症指老年人随增龄出现的进行性骨骼肌质量减少,伴有肌肉力量和(或)肌肉功能减退,直到2016年,肌少症被正式归纳到I CD-10疾病编码中。 营养不良是老年肌少症主要病因之一,营养素缺乏及其导致的肌蛋白合成降低是肌少症发生和进展的重要原因。现阶段尚缺乏用于治疗肌少症的成熟药物,营养治疗仍是肌少症的主要干预措施之一。 对能量摄入不足的老年肌少症患者,应及时予以营养干预。营养干预方式包括肠内营养(EN)及肠外营养(PN),肠内营养可通过口服和管饲给予。管饲与肠外营养操作不便,并发症多,不便于院外开展。建议,存在营养不良或营养风险的肌少症患者在自由进食的同时,可进行口服营养补充(ON S)。 口服营养补充

口服营养补充是以增加能量和营养为目的,将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、半固体或粉剂的制剂作为饮料或加入饮品和食物中经口服用。 口服营养补充剂为液态、半固体或粉状的肠内营养制剂,俗称营养粉/营养液。ON S既可作为三餐以外的营养补充,也可作为人体唯一的营养来源满足人体需要,适用人群广泛,尤其适合院外患者使用。 越来越多的证据表明,老年人的营养与肌肉质量、力量和功能间存在联系,老年人的饮食模式应确保足够的蛋白质、维生素D、抗氧化剂营养素和长链多不饱和脂肪酸的摄入。ON S制剂含有蛋白质、氨基酸、碳水化合物、脂肪、各类维生素、矿物质及微量元素等成分,使用方便、安全,符合生理,适合经口进食的老年肌少症患者,包括肌少症前期患者。 共识推荐意见 老年肌少症口服营养补充： 1.应选择高氨基酸/蛋白质含量、高维生素 D 含量、多不饱和脂肪酸(主要是高ω-3脂肪酸)、高抗氧化素含量的制剂,尤其应将必需氨基酸含量作为首要选择标准。

恶性肿瘤患者营养支持治疗的认识

恶性肿瘤患者营养支持治疗的认识 营养支持治疗被誉为20世纪与抗生素的发展，麻醉学的进步，重症监护和器官移植并重的医学进展，其在恶性肿瘤患者的综合治疗中的价值已越来越明显。2009年美国肠外与肠内营养学会（ASPEN）发布了临床肿瘤病人营养支持治疗的新指南，重点是再次强调了营养支持治疗在肿瘤病人综合治疗中的重要性。2012年由中山大学附属第一医院石汉平教授、中山大学公共卫生学院凌文华教授、吉林大学第一医院李薇教授主编的国内首部《肿瘤营养学》专著由人民卫生出版社正式出版。该书的出版填补了国内在肿瘤营养学专著方面的空白，奠定了肿瘤营养学的重要地位，同时开辟了一个崭新的学科——肿瘤营养学。 肿瘤营养学是应用营养学的方法和理论，进行肿瘤预防及治疗的一门新学科。它以肿瘤为主要研究对象，以恶性肿瘤患者的营养为研究目标，以肿瘤的营养预防，营养支持为研究内容，减少肿瘤的发病率，延长肿瘤患者的生命空间，提高肿瘤患者的生活质量为目的。恶性肿瘤是全球一个主要死亡原因，在2008年造成760万人死亡（约占所有死亡人数的13%）。而到2030年将超过1310万。在恶性肿瘤病人中，营养不良发病率高，营养不良显著地危害病人的生存及生活质量，因此，针对肿瘤病人进行营养支持的研究及临床应用具有重要的现实意义。 肿瘤病人的营养状况和代谢改变 营养不良是恶性肿瘤患者的常见并发症之一。有调查显示，住院的肿瘤患者中营养不良的发生率可达63%，有45%的患者体重丢失

达病前体重的10%。在我国，消化道恶性肿瘤中营养不良的发病率 高达70%-80%，约22%的恶性肿瘤患者直接死于营养不良。 恶性肿瘤可引起一系列的代谢改变：①肿瘤细胞以葡萄糖为唯 一的能量底物，通过糖酵解获得能量，需要大量的葡萄糖，恶病质 时血糖水平下降，糖原储备减少，糖异生增加，恶性肿瘤患者普遍 存在胰岛素抵抗；②肿瘤患者的脂肪代谢改变主要表现为内源性脂 肪水解和脂肪酸氧化增强，甘油三酯转化率增加，外源性甘油三酯 水解减弱，血浆游离脂肪酸的浓度升高。脂肪分解和脂肪酸氧化增 加导致机体体脂储存下降，体重丢失；③蛋白质代谢主要表现为骨 骼肌萎缩、低蛋白血症、瘦组织群下降、内脏蛋白消耗、蛋白质合 成减少和分解增加、蛋白转化率升高、血浆氨基酸谱异常以及机体 呈现负氮平衡；④细胞因子的异常，包括肿瘤坏死因子（TNF）， 白介素（IL-1、IL-6），干扰素（IFN），白血病抑制因子等。 恶性肿瘤患者营养不良的主要原因是摄入不足和消耗增加。摄 入不足主要原因为：①1食欲减弱。很多肿瘤患者都伴有食欲减弱，尤其是对肉食的抗拒；②机械性肠梗阻；③抗肿瘤治疗，包括放射 治疗，化学药物治疗，以及其他相关治疗。消耗增加的原因为：① 生化代谢异常；②对乳糖的不耐受，腹泻，有些患者在化疗后可出 现乳糖不耐受现象，饮用乳制品可发生腹泻；③自然病史延长。自 体蛋白质的丢失可导致进行性加重的贫血、低蛋白血症、细胞免疫 反应下降、耐受性下降、用力肺活量减少、肺炎发生率增加、活动 能力下降等。 营养不良的准确筛查与评估是营养支持治疗的关键一步。尽管 目前肿瘤营养学的概念正被逐渐接受，但在临床实际工作中，较少 对营养评定及营养支持给予很好的关注。营养支持治疗前进行筛查

癌症病人如何进补

癌症病人如何进补，中医有讲究 饮食疗法对于癌症病人，意义重大，它不仅有利于缓解癌症病人的临床症状，而且有利于癌症病人的康复。中医学有在营养的认识上和西医也是不一样的，我们分析看看有关中医的营养观点。 阴阳为基本原则 中医理论认为，机体发生疾病，究其原因，皆由于阴阳失调之故。因此，饮食养生、治疗与康复手段，和药物疗法、针灸、气功、按摩、导引等一样，都将调理阴阳作为基本原则。 中医也以阴阳平衡作为出发点的，有利于阴平阳秘则为宜，反之为忌。例如痰湿质人忌食油腻;阴不足阳有余的老年人则忌食大热峻补之品;某些患者，如皮肤病。哮喘病人应忌食虾鱼等海产品发物;胃寒患者忌食生冷食物等。 另外，在食物搭配和饮食调剂制备方面，中医也是注重调和阴阳的，使所用膳食无偏寒、偏热、偏升、偏降等缺陷。例如烹调鱼、虾、蟹等寒性食物时总要配以姜、葱、酒、醋类温性的调料，以防止性偏寒凉，食后有损脾胃之弊。又如食用非菜助阳类蔬菜常配以蛋类滋阴之品，也是为了达到阴阳互补之目的。 药食同源食药同理 药食同源，食物与药物的性能都具有形、色、气、味、质等特性。因此，中医使用食物或(和)药物来进行营养保健或治疗康复的情况是极其普遍的。食与药同用，主要基于食物和药物的应用皆由同一理论指导，也就是食药同理。 癌症病人“内虚”是疾病发生、发展过程中的主要矛盾。因虚而致癌，因癌而致虚，虚中夹实，以虚为本。 食疗的目的是保证癌症病人有足够的营养补充，提高机体的抗病能力，促进病人的康复，应以扶正补虚为总原则。在扶正补虚的总则指导下，对癌症病人的食疗应做到营养化、多样化、均衡化。正如《内经》所云：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。”失之偏颇，则有害无益。 食疗也要辨证施治 癌症与其他疾病一样，病人都有阴阳偏胜、寒热虚实之不同。食物也有寒热温凉、辛甘苦酸咸四气五味之别。 如辨证为毒热壅盛、邪火内炽之证，患者症见热象，就不能投以温热性的食物补品，如桂圆、人参、羊肉、狗肉、大虾等，而应给予有清热解毒作用的蔬菜、食品，如蕺菜（鱼腥草）、马齿苋、荠菜、鸭肉、等。

恶性肿瘤患者发生营养不良的原因

恶性肿瘤患者发生营养不良的原因是多方面的有一些原因是可以通常营养支持及药物治疗的方法加以纠正、控制或缓解的，如机械性梗阻、厌食等。像需要针对肿瘤患者的高血糖、高血压状态进行治疗一样，营养不良也应被重视，并采取方法加以治疗，而不应视为肿瘤患者的必然状态，任其发展。 在手术、化疗、放疗的同时，应对患者的营养状态进行筛选和评估，及时发现营养不良的患者。 常见的方法包括： 一些客观检查： 免疫功能、血淋巴细胞计数、如机体组成测量、血浆蛋白和血生化等。 还应包括一些主观指标如： 体重的变化、食欲、功能状态、不良症状的问询。 通过筛选及评估，发现已经有营养不良和存在发生营养不良危险的患者，以便于制定营养支持的方案，同时通过不断地评估，以评价营养支持治疗的效果。 二、营养支持的目的恶性肿瘤的进展是一个动态发展的过程，根据病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的有所不同。 在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发病和副反应的发生。在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量。

营养支持的主要目的是治疗营养不良，不是治愈癌症，通过改善营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗造成的毒副反应，从而发挥改善患者预后的作用，因而，营养支持疗效的监测指标侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质量的变化，以及对住院日、并发病、毒副反应等短期指标的改良方面，而不适于采用对生存率、死亡率等远期指标的观察。 三、营养支持的时机目前临床上不少肿瘤患者的营养支持通常较晚，大多已经是恶病质或是终末期，在所有抗肿瘤治疗手段已结束或不能继续时，才考虑到要使用营养支持，而往往此时营养支持的效果也非常难令人满意，相反得以营养支持无效的结论。 因而，似所有的治疗方法一样，营养支持也应早期使用，才能发挥其最大的效果。 虽然营养支持仍不需作为抗肿瘤治疗手术、化疗、放疗的常规辅助方法，但假如患者存在严重的营养不良、肠胃道毒副反应明显、存在肠胃道不能进食状态时，均是必需使用营养支持的适应征。 目前的问题是很多应该进行营养支持的肿瘤患者，由于营养未被重视，不能及时地进行营养支持，而影响疗效。肿瘤患者应更多地进行前瞻性、预防性营养支持治疗。 四、营养支持的方式选择大多人考虑营养支持一般就认为是使用肠外营养支持。 肿瘤患者的营养支持也应遵循营养支持的一般原则，当肠胃道有功能且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径。 肠内营养支持的优点是符合生理、保护肠胃道屏障功能、价廉、使用方便。

癌症患者的营养管理

舒适护理贯穿于护理工作始终,渗透于每一项具体护理行为中。在护理技术操作时,护士除了以轻柔的动作、精湛的技术、丰富的专业知识、体贴周到的爱心为病人提供舒适护理外,还应在护理技术创新研究中重视舒适效果的评价。Sande〔7〕在研究H I V A I D S 发热冷敷降温时,以一种漂亮舒适的冷围巾取代传统冷敷方法,收到满意效果。因内在研究无创呼吸机给氧面罩时,研制出硅胶面罩使病人更舒适。由于重视了病人的舒适性研究,用于病人治疗、护理的设备也将体现满足病人舒适的需求。 215　整体性舒适护理 Jones〔8〕在生殖技术(A R T)护理中强调了机能整体性舒适护理,使以病人为中心的服务更加有的放矢。由于舒适护理有丰富的内涵,要护士具备广泛的相关知识,因此造就了更多的临床护理专家,如止痛专家、止吐专家、褥疮专家等,为护理科学开辟了新的研究领域。 216　其他 舒适护理的研究目前还处于初级阶段,作为一种模式的确立尚有争论,Rob in son〔9〕在研究囊性纤维变性(CF)病人中发现,舒适护理模式并不能恰当描述他们对CF临终病人所给的预防、治疗及缓解护理的结合。 虽然舒适护理模式尚有一定的局限性,但它作为整体护理过程中的一种思维方法,对拓展学科领域,深入专业研究将起到不可估量的作用。 3　参考文献 1　Ko lcabc KY1J N urs Scho l,1995;27(4):287～289 2　A nn Z1Janice Introducti on to N ursing JB L i pp inco tt Conp A ny1Z1B1L IPP I N CO T T COM PAN Y,1997:152～153 3　Cam eron BL1J A dv N urs,1993;18(3):4240 4　M c Cann RM et a l1JAM A,1994;272(16):1263～126 5　Giffo rd GC1H aw aiiM ed,1995;54(4):506 6　H aisfield1O nco N urs Fo rum,1996;23(6):931～935 7　Sande et a l1N urs Schoo l,1999;4:346 8　Jom es et a l1Ho list N urs P ract,1998;12(3):209 9　Robinson WM et a l1Pediatrics,1997;100(2p t1):205 癌症患者的营养管理 河北省人民医院　陈淑红 白求恩国际和平医院　唐有为综述 摘　要　癌症患者常因种种原因而导致营养不良,出现蛋白质、脂肪和糖代谢的紊乱。重点论述引起营养不良的原因及加强营养管理的措施。 关键词　癌症　营养　护理 癌症患者常因疼痛、梗阻或治疗引起的副作用(如恶心、呕吐、腹泻等)而导致厌食,进而出现营养不良。40%～80%的癌症患者存在不同程度的营养不良〔1〕。随着肿瘤的进展可出现恶病质,发生代谢紊乱,有的患者还对糖的耐受性降低。因此应重视癌症患者的营养管理。1　癌症患者营养不良的危害 慢性营养不良可降低淋巴细胞的数量和白细胞介素22的产生,降低或延迟机体识别抗原的高敏感性反应,改变细胞因子活性,降低中性粒细胞吞噬和杀灭细菌的能力。这些会使癌症患者产生一系列问题。 111　治疗的耐受性降低 营养不良患者对手术、放疗和化疗的耐

慢性肾脏病营养治疗专家共识

慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识 发表者：杨爱成(访问人次：962) 一、营养治疗对慢性肾脏病的意义 限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病(CKD) 、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。在施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时,为防止营养不良,建议给病人同时补充复方α- 酮酸制剂或必需氨基酸制剂。但是,已有研究表明,补充复方α- 酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂。研究表明,低蛋白饮食加复方α- 酮酸制剂治疗有如下益处: ①减轻氮质血症,改善代谢性酸中毒; ②补充机体所缺必需氨基酸,改善蛋白质代谢; ③减轻胰岛素抵抗,改善糖代谢; ④提高脂酶活性,改善脂代谢; ⑤降低高血磷,改善低血钙,减轻继发性甲状旁腺功能亢进; ⑥减少蛋白尿排泄,延缓CKD 进展。 [附录1 :CKD 定义及分期] 二、营养治疗的实施方案 (一) 透析前慢性肾脏病(非糖尿病肾病) 病人 1.1 蛋白入量 CKD 第1 、2 期原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0.8g/ kg·d。从CKD 第3 期起( GFR < 60ml/ min·1.73m2) 即应开始低蛋白饮食治疗,推荐蛋白入量0.6g/ kg·d ,并可补充复方α- 酮酸制剂0.12g/ kg·d。若GFR 已重度下降( < 25ml/ min·1.73m2 ) ,且病人对更严格蛋白限制能够耐受,则蛋白入量还可减至014g/ kg·d左右,并补充复方α- 酮酸制剂0.20g/ kg·d。由于复方α-酮酸制剂含钙(每片含钙50mg) ,因此服药量较大、尤其与活性维生素D 同时服用时要监测血钙,谨防高钙血症发生。在低蛋白饮食中,约50 %蛋白应为高生物价蛋白。2.1 热量摄入 实施低蛋白饮食治疗时, 热量摄入需维持于30 ～35kcal/ kg·d。 3.1 其它营养素 各种维生素及叶酸应充分补充。当出现高磷血症时磷入量应限制在800mg/ d 以下(最佳入量为500mg/ d) 。 (二) 透析前糖尿病肾病病人 1.1 蛋白入量 从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0.8g/ kg·d。从GFR 下降起,即应实施低蛋白饮食,推荐蛋白入量0.6g/ kg·d ,并可同时补充复方α- 酮酸制剂0.12g/ kg·d。 2.1 热量摄入 实施低蛋白饮食治疗时,病人的热量摄入应基本与前述非糖尿病肾病病人相似,但是,肥胖的2 性糖尿病病人需适当限制热量(总热量摄入可比上述推荐量减少25 0～500kcal/ d) ,直至达到标准体重。由于病人蛋白入量(仅占总热量的～10 %左右) 及脂肪入量(仅能占总热量的～30 %均被限制,故所缺热量往往只能从碳水化合物补充,必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。 3.1 其它营养素 与非糖尿病肾病CKD 病人要求相同。 [附录2 : GFR 计算公式] (三) 血液透析和腹膜透析病人 维持性血液透析病人推荐蛋白入量为112g/ kg·d ,当病人合并高分解状态的急性疾病时, 蛋白入量应增加至113g/ kg·d ;维持性腹膜透析病人推荐蛋白入量

肿瘤患者的营养治疗与饮食指导

肿瘤患者的营养治疗与饮食指导 发表时间：2019-07-31T12:39:21.997Z 来源：《航空军医》2019年第06期作者：王晓蒙 [导读] 经研究证明好的营养能积极耐受抗肿瘤治疗，适当的营养治疗可逆转机体组织的消耗，积极的营养支持和膳食指导，能提高患者的生活质量，以达到患者生存时间的目的。 西京医院放疗科陕西西安710032 【摘要】肿瘤是一种常见病、多发病，根据其生物学特性及对机体危害性不同，一般分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类。恶性肿瘤是目前危害人类健康最严重的疾病之一，大多数人类恶性肿瘤是环境因素与遗传因素相互作用的结果。环境因素包括膳食结构、生活方式和环境致癌物。恶性肿瘤早期常无症状，容易被患者忽视，因此，早期发现、早期诊断和早期治疗对预后非常重要。特别是肿瘤病人保持良好的营养对病人来说具有特别重要的意义，经研究证明好的营养能积极耐受抗肿瘤治疗，适当的营养治疗可逆转机体组织的消耗，积极的营养支持和膳食指导，能提高患者的生活质量，以达到患者生存时间的目的。 【关键词】肿瘤病人；营养支持；膳食指导 1 肿瘤患者的营养代谢特点及营养支持依据 1.1 能量代谢异常癌症患者能量代谢要比正常者高10%，癌症体重下降较明显，除摄入减少外，机体消耗增加是一个重要原因。 1.2 碳水化合物代谢异常在癌症患者中常见葡萄糖不耐受症，这是由于胰岛素抵抗或胰岛素释放不足所造成。 1.3 脂肪代谢异常癌症患者往往丢失大量的蛋白质，应激和肿瘤本身释放的脂溶因素可使脂肪分解作用增加、合成降低，血清脂蛋白酶活性降低，进而出现高脂血症。另外由于食物摄入量的减少，使体重下降。 1.4 蛋白质代谢异常患者有不同程度的蛋白质缺乏。蛋白质与氨基酸代谢异常表现为肿瘤组织内蛋白质合成增强和氨基酸分解减弱，这与肿瘤细胞生长旺盛相适应，肝脏蛋白质合成增加，而肌肉蛋白质合成降低。肌蛋白分解使患者消瘦、体重下降。 1.5 维生素代谢异常患者血浆中抗氧化维生素含量下降. 1.6 微量元素代谢异常癌症病人大多都有硒含量的降低和锌含量的降低，同时可见抗氧化能力降低和细胞免疫功能的下降。胃癌患者还可见到血钴和血锰含量下降。 2 营养不良的筛查和评估 营养不良的筛查和评估是营养支持治疗的关键一步。目前肿瘤营养学的概念正被逐渐接受。恶性肿瘤的营养支持主要包括两部分人群：非终末期患者和终末期患者，二者目前主要通过预计生存期是否超过3个月来进行界定，其营养支持的重点和意义均不相同，并不是所有肿瘤患者给予营养支持均能受益。下面几种常见的筛查及评估方法 体质指数（BMI）其计算方法是体重（Kg）除以身高（m）的平方。BMI的正常值为18.5≤BMI 4.5 维生素和矿物质多数恶性肿瘤的发生与某些维生素和矿物质缺乏有关。因此要及时补充和调整，如调整不能满足需要，可给予相应的制剂，保证有足够的维生素和矿物质。 4.6 特殊营养成分的供给有些食物含有特殊的成分，有很强的防癌、抑癌作用，如香菇、木耳、金针菇、灵芝、海参、中含有的多糖类物质、人参中含有的蛋白质合成促进因子、大豆中异黄酮、茄子中龙葵碱、四季豆中的植物红细胞凝集素等，应适当供给这些物质。在保证患者膳食结构合理、营养素摄入平衡的情况下，经常食用一些防癌、抗癌的食物，对疾病的康复有一定的益处。 4.6.1 菇类：香菇、冬菇富含蘑菇多糖，有明显的抗癌、防癌作用。木耳类：如银耳、黑木耳其提出物中多糖类有很强的抑癌作用。金针菇富含多糖类、天门冬氨酸、精氨酸、谷氨酸、丙氨酸、组氨酸等多种氨基酸和核苷酸，以及多种微量元素和维生素，有明显的抗癌作用 4.6.2 人参：含蛋白质合成促进因子，对胃癌、胰腺癌、结肠癌及乳腺癌有明显的疗效，对癌症症状有明显的改善。鱼类：尤其是海鱼含有丰富的锌、钙、硒、碘等有利于抗癌。 4.6.3 海参：含有海参多糖，对肉瘤有抑制作用，玉竹海参提取物硫酸黏多糖可明显增加脾脏的重量，提高腹腔巨噬细胞的吞噬功能，改善机体的免疫功能。 4.6.4 海带：含有藻酸，可促进排便、防止便秘，抑制致癌物质在消化道内的吸收，具有防癌、抗癌作用。 4.6.5 豆制品：大豆及制品中含有丰富的异黄酮，对乳腺癌、结肠癌等均有明显的抑制作用。 4.6.6 莼菜：含有丰富的维生素B12、天门冬素、多缩戊糖以及海藻多糖碱，可有效抑制癌细胞的增殖。萝卜、卷心菜、南瓜等蔬菜含有分解、破坏亚硝胺的物质，消除其致癌物质。 4.6.7 大蒜；其中的大蒜素和微量元素硒具有抗癌作用。还有某些脂溶性挥发油，可激活巨噬细胞，提高机体免疫力。 4.6.8 大枣：含有大量的环磷酸腺苷及多种维生素，可改善机体免疫功能，是抗癌佳品。 4.6.9 茶叶：含有大量的茶多酚、叶绿素及多种维生素，有防癌抗癌作用。 苹果：含有苹果酸、酒石酸、柠檬酸、多糖类、维生素、矿物质及大量的纤维素和果胶可与放射性致癌物结合，使之排除体外。 5 总结： 肿瘤患者营养支持既要防止营养不良，又要避免肿瘤的继续增长，兼顾肿瘤营养支持及肿瘤治疗作用的特殊成分营养治疗成为近年来的热点，经实践证明，通过合理有效提供营养支持，既改善大部分营养不良肿瘤患者的营养状态，提高患者对治疗的耐受性，提高机体免疫力，帮助术后伤口的愈合，改善预后，减少死亡率的发生，减少住院时间减少医疗费用，因此给予肿瘤患者合理营养及饮食指导是致关重要的。 参考文献： [1] 黎介寿，肿瘤营养学的兴起及临床应用〔J〕.肠外与肠内营养，2014.11（1）：122. [2] 黎介寿，对肠功能障碍的再认识〔J〕.肠外与肠内营养。2015.15（6）：321―322 [3] 临床营养学焦广宇等主编。第三版。北京：人民卫生出版社，2010.6 ISBN 978-7-117-12788-2 [4] 实用临床营养学吴国豪著，上海：复旦大学出版社，2016.7：218-219. ISBN 7-309-04981-0。