临床执业医师考试辅导-心血管系统讲义1001

心包疾病

重点提示

1.临床表现（纤维蛋白性；渗出性）

2.鉴别

与心梗鉴别

心包炎病因鉴别（非特异，脓性，结核性，肿瘤性，心脏损伤后）

3.心脏压塞（奇脉）

一、病因

1.急性非特异性

2.感染病毒、细菌（结核最常见）、真菌、寄生虫、立克次体

3.自身免疫风湿热及其他结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、类风湿关节炎；心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普鲁卡因胺等

4.肿瘤原发性、继发性

5.代谢疾病尿毒症、痛风

6.物理因素外伤、放射性

7.邻近器官疾病急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死

慢性缩窄性心包炎最常见的病因是：

A.结核性心包炎

B.急性非特异性心包炎

C.化脓性心包炎

D.放射性心包炎

E.创伤心包炎

【正确答案】A

根据病理变化，急性心包炎可分为纤维蛋白性和渗出性两种

纤维蛋白性心包炎摩擦，疼痛

心包上有纤维蛋白、白细胞渗出，无液体积聚

临床表现—纤维蛋白性心包炎

症状：

主要症状：心前区疼痛为多见，且常是主要症状

①疼痛性质：可尖锐，也可呈压榨性

②与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽加重

③可放射至颈部、左肩部、左臂等

体征：

心包摩擦音为典型体征；与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的双相音；积液增多时摩擦音消失下列哪一项是纤维蛋白性心包炎的典型体征

A.Ewart 征

B.奇脉

C.心界扩大

D.心包摩擦音

E.Kussmaul征

【正确答案】D

渗出性心包炎—渗出液为浆液性，液体量较大

核心词：心包积液

心包积液的启示

1.压迫心脏---影响心脏舒张---血液循环受影响---器官缺氧---呼吸困难压迫心脏---影响心脏舒张---血液循环受影响---体循环淤血

心脏压塞

2.压迫其它器官

3.心尖搏动减弱，心音低

4.心率快

5.心浊音界扩大--心包积液征

临床表现—渗出性心包炎

症状：

呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀，

压迫症状：干咳、声音嘶哑，

吞咽困难

压迫

体征：

触诊：心尖搏动弱；叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）；听诊：心包叩击音；收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小。心率快。

大量时静脉系统出现颈静脉怒张、肝肿大及下肢水肿

大，弱，快

提示心包积液的体征是

A.Musset征

B.脉短绌

C.Ewart征

D.Roth斑

E.Duroziez征

【正确答案】C

Ewart---water—水（积液）

急性心包炎心包积液时最突出的症状是

A.心前区疼痛

B.发热

C.呼吸困难

D.声嘶

E.吞咽困难

【正确答案】C

心电图ECG：

ST段抬高：除aVR导联外，所有导联ST段呈弓背向下型抬高；

T波低平及倒置：一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置；

P-R段压低：除aVR、V1导联外P-R段压低，

QRS低电压，大量积液时可见电交替，

无病理性Q波，常有窦速。

弓背向下弓背向上

不符合急性心包炎的心电图变化

A.弓背向下型ST段抬高

B.T波平坦或倒置

C.QRS波呈低电压

D.电交替

E.弓背向上的ST抬高

【正确答案】E

记忆窍门：心梗危险性在心包炎之上 ----弓背向上！

实验室检查

X线渗出性心包炎——“烧瓶状”；

化验累及心肌——肌钙蛋白和CK-MB可升高；

超声心动图

液性暗区

心脏压塞时：右心房及右心室舒张期塌陷，吸气时右心室内径增大，左心室内径减小，室间隔左移最好的诊断方法

两侧扩大

烧瓶心（心包积液）

液性暗区

心电图

第Ⅰ期——广泛导联ST段弓背向下抬高，除aVR导联外P-R段压低；

第Ⅱ期——早期ST段回到基线，PR段压低；晚期可见T波逐渐低平倒置；第Ⅲ期——广泛T波倒置；

第Ⅳ期——ECG恢复；常有窦性心动过速；

鉴别诊断

急性非特异性心包炎

结核性心包炎

化脓性心包炎

肿瘤性心包炎

心脏损伤后综合征等。

解决办法：找到地标！

心包炎鉴别要点小结

化脓性心包炎---脓性积液；原发感染病灶，败血症史

结核性---血性，结核菌素试验（＋）；原发性结核病史

肿瘤性心包炎--多转移性肿瘤，原发性肿瘤可见间皮瘤

急性非特异性心包炎--发病前常有上呼吸道感染史

心脏损伤后综合征---心脏手术创伤史

A.肿瘤性心包炎

B.结核性心包炎

C.化脓性心包炎

D.急性非特异性心包炎

E.尿毒症性心包炎

常有原发感染病灶，高热，积液性质呈脓性

【正确答案】C

上呼吸道感染史，胸痛，呼吸时加重，心电图ST段弓背向下型抬高

【正确答案】D

心包腔内大量血性积液，OT试验阳性

【正确答案】B

鉴别：心梗

支持心包炎要点：

1.症状：与呼吸及体位相关疼痛

2.体征：心包摩擦音

3.心电图：ST弓背向下抬高

治疗

急性心包炎的治疗分为：①病因治疗；②对症治疗，如用镇静药；③心包穿刺：以解除心脏压塞症状和减轻大量渗液引起的压迫症状；④心包切开引流：主要指征为化脓性心包炎，并联合抗生素治疗；⑤心包切除术：主要指征为顽固性复发性心包炎伴严重胸痛且药物治疗无效，心包炎发生心包缩窄时。

心脏压塞

心脏压塞除了与积液量有关外，还与积液速度明显有关。

诊断

（1）颈静脉怒张：静脉压显著升高。

（2）动脉收缩压下降：脉压变小，伴明显心动过速；严重时心排血量降低，可出现休克征象。

（3）奇脉：为吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多，伴有脉搏减弱或消失，呼气时复原。

奇脉/吸停脉：吸气时脉搏显著减弱或血压下降

吸气---胸腔负压----肺血管扩张---肺静脉回流↓

（可能机制）

小结：几种重要的脉

名称表现提示疾病

交替脉脉搏强弱交替严重心衰

奇脉吸停脉心脏压塞（大量心包积液）

短绌脉脉率小于心率房颤

水冲脉脉象似潮起潮落脉压增大（主动脉瓣关闭不全，甲亢）

男性，46岁，因心脏进行性扩大6年，曾住院诊断为扩张型心肌病，本次因气急加重，水肿明显1周来诊，门诊检查后疑有大量心包积液，下列哪项最支持此诊断

A.吸气时收缩压较呼气时降低20mmHg

B.心电图示肢导联低电压

C.心音弱

D.心界向两侧扩大

E.颈静脉怒张

【正确答案】A

大量心包积液体征

急性心脏压塞表现为：①血压突然下降或休克；②颈静脉显著怒张；③心音低弱、遥远等，称为Beck

三联征。

处理：

一旦出现心脏压塞表现必须立即行心包穿刺以解除心脏压塞症状，这是最快最有效的缓解心包填塞症状的方法。

心包穿刺术的指征和注意事项

1.指征①诊断性穿刺用于判定积液的性质和病原；②有心脏压塞时，穿刺抽液以减轻症状。

主动脉夹层是绝对禁忌证。相对禁忌证包括：①未纠正的凝血功能障碍；②抗凝治疗中；③血小板减少症（＜50000/mm3）；④少量、后壁、局限性渗液。

2.注意事项

（1）严格掌握适应证。应由有经验医师操作或指导，并应在心电图监护下进行穿刺

（2）术前需行心脏超声检查，在超声指导下进行穿刺抽液

（3）术前应向患者做好解释，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前半小时可肌注（地西泮）安定10mg，并服可待因0.03g。

（4）麻醉要完善，以免因疼痛引起神经源性休克。

（5）抽液量第一次不宜超过200ml，以后再抽渐增到300～500ml。抽液速度要慢，过快、过多，使大量血回心可导致肺水肿。

（6）如抽出鲜血，立即停止抽吸，并严密观察有无心脏压塞出现。

（7）取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入。

（8）术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化