xxx中医院2015年
二级中医医院持续改进自查整改报告
根据国家中医药管理局《中医医院以“以病人为中心,发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》的要求,xxxx 年
为二级中医医院检查评估阶段。为迎接检查评估,进一步提高医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、中医药文化建设活动水平,突出医疗质量与医疗安全的管理和持续改进,医院严格按照《二级中医医院以“以病人为中心,发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求,结合医院实际,开展了自查整改,现总结汇报如下。
一、指导思想。
以国家中管局XXXX年《持续改进活动方案实施细则》为标准,以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心,以等级医院评审工作为动力,进一步加强医院管理,强化科室建设及整体内涵建设,提升医院中医水平,促进医院管理、医疗质量、中医护理、中医医疗服务、医疗安全、中医诊疗效果、重点专科建设、中医适宜技术和中医药文化建设有明显提升;不断完善医院科学管理长效机制,提高医院中医特色优势和提高临床疗效、整体实力和医院服务质量,促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务。
全面规范医院管理,统筹协调推进学科建设,建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的人才队伍和合理的人才梯队,医院整体实力和技术
水平进入同级医院前列,促进医院全面、协调、可持续发展。
三、组织保障。
为更好地组织、领导持续改进活动,保障迎评工作严密有序地进行,医院成立活动领导小组及办公室,并下设了医院管理组、医疗组、护理组、院感组、药事组、医技检查组、后勤安全组等7个工作组。每组由1名组长牵头负责,明确了职责分工,形成了一级抓一级,层层抓落实的良好工作格局。
四、组织实施。
(一)宣传发动、全员参与。
1、XXXX年XX月,医院召开了全院动员会议,进行了宣传动员和安排部署,宣讲持续改进工作对我院生存与发展的重要意义,布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求,调动全院每一个职工的积极性,步调一致,上下齐心,通力合作,扎扎实实地做好工作。
2、组织全院干部、职工认真学习实施方案,深刻领会《持续改进活动方案实施细则》的目的要求,结合工作实际,依据细则及XXXX年二甲评审期间领导及评审专家组专家提出的意见和建议,逐条比对、找出差距、查漏补缺。
(二)查改并举,务求实效。
工作过程中,注重把持续改进与“三好一满意”活动、中医特色专科重点专科建设结合起来。各科室、各部门对照细则,查找存在问题,认真落实计划方案与具体措施,将监督检查与持续改进作为工作的重要手段并贯穿始终。结合医院的具体情况,每月有工作重点,每月有检查考核结果,
加大管理考核力度。按照科室职能职责,抓好、落实好以下工作:(1)加强中医药文化建设,构建和谐医院。医院每位职工立足本职,爱岗敬业,以实际行动践行医院的宗旨和精神,为民健康,从我做起,构建和谐医患关系。
(2)严格执行中医诊疗、中医护理规范与常规,认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度,进一步完善考核约束机制,坚持实施医院-职能部门-科室三级考评,实现制度管理、规范管理。
(3)认真落实院科两级管理责任制,坚持科学民主依法决策,认真推行院务公开和科务公开,充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性,加强协作和协调,充分发挥医院整体管理效能。
(4)发挥医院三级质量管理组织作用,实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、院感、输血等管理委员会的职能和作用;医院及科室的质量管理组织要充分履行职责,认真开展质量管理活动。各科室、各部门认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度,重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度、操作规程、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量管理、医院感染控制、输血管理、医疗安全管理等。为病人提供优质安全的服务。
(5)加强细节管理,全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理,强化零缺陷意识,全面提高医院各项工作质量。
(6)加强重点专科建设,围绕人才、学科、团队,强力推进医院整体技术水平的提高,促进医院可持续发展。
(7)加强财务管理,改善基础保障设施。进一步加强新医院基建工
作,着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
(8)认真落实三基三严培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作,进一步强化法律法规知识的培训学习,切实抓好行风整治和民主评议工作。
(9)持续改进医疗护理服务质量,保证医疗安全,为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。
(三)正视问题,全面整改。
1、各职能部门、各科室根据工作的实施情况,有计划的组织自查,对照实施细则,查缺补漏,健全各项制度,完善医疗规范,通过努力多得分值,对得分项目要做到不丢分,分分必争。
2、医院统一组织各专业组进行全院性达标检查,找出工作中存在的不足,制定具体整改措施及时整改,逐一落实。
3、针对核心要素的实际情况,重点整改,向全院反馈检查结果、对考评结果实行评比奖罚。
4、办公室在完成现有部分的补充资料外,对领导小组检查反馈结果和整改意见建议,反馈科室,加以整改,重点是核心要素的落实。
五、创建工作重点。
(一)理清工作思路,全面加强医院管理。
1、明确发展目标,确定发展方向。医院班子坚持“质量办院,特色办院,和谐办院,勤俭办院”的办院方针,秉承“厚德、精术、传承、创新”的工作理念,坚持“一切为了病人,视病人为亲人”的服务理念,以发挥中医药特色优势、推广中医药适宜技术为突破口,以人才队伍建设为关键,以
重点专科、特色专科建设为重点,坚持走中医药特色的发展之路。
2、以制度化建设为基础,全面构建医院管理体系。医院根据新的形势,重新调整完善药事委员会、院感委员会、医疗质量管理委员会等质量安全管理组织。围绕医疗核心制度,补充制订XXX项管理制度和员工手册,细化工作程序、工作流程、工作标准。各管理组织制订了严格的检查评比标准,注重中医特色优势的发挥,注重中医适宜技术推广,注重科室内部管理,完善奖罚办法,直接与季度绩效考核挂钩。
3、注重行风建设、廉政建设。院党支部能够针对行业特点,通过行风教育、制度化建设,强化医务人员转变行业作风、廉洁从医,自觉与各种不良现象作斗争。通过党政联席会、班子成员会、院务会、中层干部会,及时研究解决管理中存在的问题。“三重一大”专项集体决策,公开透明,注重发挥工会组织的作用。管理、决策的科学化水平有了一定提高。
(二)采取切实有效的措施,充分发挥中医特色优势。
制订发挥中医药特色的鼓励措施和考核制度,加大宣传力度、加快人才培养,将中医特色优势指标纳入目标考核、绩效考核分配向中医特色优势科室倾斜等方面,促进医院特色优势的发挥。
1、在已建成的市级中医特色专科:骨伤科、针灸理疗科、肛肠科、心脑血管科的基础上,XXXX年新创建XX个省级暨市级重点中医专科建设单位-针灸科,扩大了中医服务内容,提升了专科中医服务内涵。
2、每个住院科室设立XX个非药物中医适宜技术治疗区,每个科室推广使用XXX项特色服务项目,全院共开展XXX项非药物中医疗法。同时,对于每个科室新增设的中医服务项目,半年内全部收入留科室作为奖励基
金。
3、将体检、体质辨识、中医适宜技术服务三块业务组合,成立治未病科,扩大体检服务范围。目前除常规服务项目外,铺灸、冬病夏治等新增项目,在西固地区产生了很好的效果。
4、积极开展中医特色优质护理服务和康复指导,实施专科专病中医特色护理项目。定期开展中医护理技术演练,在病区设立针对性的宣传栏,开展对患者的专科病种保健宣传。
5、积极使用省内统一调配中药制剂,目前从XXXX医院引进XXX个品种的制剂,广泛应用于肛肠、骨伤科、内科系统,取得了满意疗效。
(三)注重人才培养。
医院通过外出进修、邀请专家指导、岗位自学、中医师承教育等办法,加强人才引进和培养。
1、每年对全体医护人员开展中医三基、院感、病历书写考核,XXXX 年起对非中医类别医师开展中医药知识专项培训,合格率百分之百。
2、每年选派XX名医务人员,积极参加中医学经典、骨干医师培训等活动。
3、积极开展五级中医师承教育,XXXX年两名省级学员顺利毕业。目前XX名指导老师、XXX名学员承担市区两级师带徒活动,同时积极选拔高年资中医师开展院内师带徒活动。
4、强化医务人员继续教育工作,鼓励医务人员参加各种学术研讨、短期进修活动。
5、有效开展新进人员岗前培训,强化“三基三严”、卫生法律法规知识
培训,要求过关。
6、积极开展学术研究。医院采取资助科研费用、论文发表全额报销的鼓励办法,支持医务人员开展医学科研。近几年发表论文XXX篇,完成科研3次。其中,XXX同志主持研究的《XXXXXXXX》在治疗中得到广泛应用。
7、与XXX市中医院建立帮扶协议,在技术支持与指导、人员进修培训等方面得到了上级业务单位的指导和帮助。
(四)规范科室设置,优化就医流程。
全院共设门诊科室XX个,住院科室XX个,医技科室XX个,职能科室XX个。按照《关于中医院与临床科室名称的通知》要求,规范名称和诊疗范围。设置专职导诊人员,方便群众诊疗。
(五)加强科室建设,提高医疗质量,保障医疗安全。
1、确定中医优势病种XXX个,分别制定中医诊疗方案,护理常规和工作流程,同时确定XX个临床路径病种组织实施。
2、高度重视医疗质量和医疗安全。建立健全院科二级质控体系,修订完善科室绩效考核方案,突出基础质量、环节质量、终末质量、中医特色发挥的督查。
3、严格执行单病种费用控制措施,缩短住院天数、降低门诊、住院费用,切实保障患者利益。
4、落实质控措施,定期召开院感、质控、药学、护理各委员会会议,解决存在的问题和不足。
5、所有医师参加甘肃省医疗责任保险。畅通投诉渠道,化解医疗风
险,保障医患利益。
(六)规范药事管理,确保临床合理用药。
完善药事管理组织,加强临床合理用药培训,定期开展处方点评,规范抗菌药物使用。购进一批药柜药架等设备,重点加强药房建设,严把饮片质量关。为方便群众服用中药,购置整套中药饮片煎药、灌装设备,专门设置煎药室,得到患者的好评。
(七)中药文化建设。
体现传统文化,发挥中医特色。从发展理念、服务理念入手,构建中医特色的文化体系。
1、秉承“厚德、精术、传承、创新”的院训,坚持“特色办院,质量办院、和谐办院、勤俭办院”的办院方针,制订员工手册,规范医务人员的服务行为,逐步培养“视病人为亲人”的服务理念。
2、对门诊、住院部、药房、治疗室等场所,合理规划,制作并悬挂体现中医文化、核心价值、诊疗行为规范、中医药文化、养生保健、中医名言警句等牌匾,营造中医文化氛围。
3、体现公益性。每月定期组织医务人员开展基层健康快车义诊、中医文化社区大讲堂活动。开展对乡镇社区下级机构的技术指导和业务帮扶,开展对口帮扶、扶持专科建设等活动。
4、充分利用报纸、广播等媒体,宣传医院的诊疗范围、特色优势,扩大医院社会影响力和认知度。
(八)强化应急建设。
成立应急工作领导小组,制定各项规章制度,明确部门职责及适应范
围,完善了各类突发事件预警机制,并成立单双月卫生应急领导小组,及时处置本院职能范围内预防和医疗卫生突发事件。医院定期组织学习相关法律法规及应急程序,提高职工日常卫生应急意识,加强卫生应急处理工作。
(九)加强财务管理,强化后勤体现,营造良好的医疗环境。
1、严格采购审批程序,药品、设备、后勤物资在各委员的集体决策下,严格按照法规、规章、程序办事,及时公开“三重一大”决策事项,规范运作。
2、积极倡导人性化后勤服务,公布服务电话,优化服务流程,提供轮椅担架、微波炉等便民措施,优化绿色通道,方便患者就医。各种办事程序,办公场所明确标识。
(十)加大硬件投入,提升服务能力。
在上级的大力支持下,XXXX年总计投入XXXXX元,用于改善诊疗设施。先后购置DR摄像系统、全自动生化仪、彩色超声、中医理疗、康复、药蒸药浴等设施,投资近XXX元改造医院信息管理系统,医院的硬件条件有了一定改善。
(十一)认真整改落实二甲评审中存在的不足。
临床组:
1、针对病历中医特色不明显(住院证缺少中医诊断、首程中医诊断不明确、饮片使用少、三级查房和病例讨论缺少中医内容)。医务科、护理部、药械科利用运行病历、归档病历督查,强化督导检查,切实完善病历中医书写内容。目前所有归档病历中医内容能达到无缺项。
2、针对医师中医技能操作不熟练。利用科室小讲课、科室内技能操作训练,强化中医基本理论、基本技能的熟练掌握。临床医师能熟练掌握本科室中医技能,并开展临床运用。
3、针对医师掌握本科室常见病诊疗方案、临床路径不熟练,诊疗方案、临床路径未能完全临床运用。医院结合分级诊疗目录,重新修改诊疗方案、临床路径,同时积极开展实际运用。
4、针对中医诊疗设备闲置率较高,各科室中医特色服务项目开展较少。医院统筹调度科室中医诊疗设备,积极开展科室间中医治疗,提高中医设备利用率和中医特色服务项目开展。
5、针对绩效考核得分过于倾斜辅助科室。医院重新修订绩效考核办法,倾向侧重临床一线科室,降低医技辅助科室比重。
护理组:
1、针对人员配备不足,优质护理激励机制落实不够。XXXX年以来,通过全市事业单位公开招考引进护理人才,现已有XX名护师资格的护理人员补充到临床一线,建立了合理的人才梯队。医院通过优质护理服务标准、住院患者满意度调查等措施对临床科室优质护理服务工作进行考核,对工作落实好的、患者满意度高的科室,医院专门抽出资金进行奖励,科室也对每位护理人员进行绩效考核,进行再次分配。
2、针对护理人员辩证施护与中医健康指导能力不足,操作不熟练。医院定期组织中医理论和技能的培训和考核,科室每周学习,并要求每人有中医理论学习笔记,熟练为病人提供中医健康指导和中医护理技术。先后派出四名护理骨干到省级医院进行中医护理的进修培训,提高了护理人
员整体素质。
3、针对中医特色不明显,中医护理常规落实不够到位。临床科室加强了学习特色病种中医护理常规,并切实落实护理常规和分级护理,加强了医护配合,能根据病情给每位患者进行辩证施护和中医护理项目,体现中医护理特色。
药事组:
1、针对处方未按《处方管理办法》要求分色。医院已购置相应的处方纸:麻醉、精一药品处方为淡红色、急诊处方为淡黄色、儿科处方为淡绿色、普通处方为白色。并在处方右上角以文字注明。
2、针对加强中药饮片调剂分剂量准确度。药械科院定期抽查,对未达到控制要求的进行责任人处罚。
3、针对在库药品定期养护工作不到位。药库人员每月养护在库药品并做好记录。
4、针对在库药品分类摆放混乱。药库人员按功效分类摆放在库药品,每月查对效期。
5、针对滞销药品(有效期六个月)未及时退回库房做退药处理。每月清查滞销药品,及时退回库房做退药处理。
6、针对病区、门诊退药记录不完整,未专区放置。药房加强了病区、门诊退药登记,并专区放置。
7、针对处方每日未分类装订,相关数据上报不及时。要求药房处方每日分类装订,相关数据及时上报。
8、针对临床药学工作薄弱。临床药学工作人员增加XX人,完成了处
方定期点评工作。药房药剂人员积极开展药事咨询工作。
9、针对药房工作效率不高。药房增加了XX名药学专业人员,制定并实施了绩效考核办法,工作效率提高,中药饮片服务水平得到提高。
10、针对煎药室基础设施(排水)需改进。已完成改造,目前正常运转。
11、针对中医药专业知识学习不足。药械科定期组织了培训,并要求科室每周学习专业知识。
12、针对药房安全措施薄弱。医院组织安装了防盗门、防护栏。
13、针对药房缺排水设施。已完成改造,目前正常运转。
14、针对药房各项登记不全。安排专人负责药房各项记录,医院定期抽查,纳入了绩效考核。保证了药房各项记录完整性、连续性。
15、针对HIS信息不完善。进行HIS系统升级,目前可以准确查取中医各种数据,辅助业务管理。电子病历已完成前期开发,计划XXXX年结合医院搬迁,同步进行安装使用。
公卫组:
1、针对医疗废物暂存点缺少警示标记。公卫科重新选择远离生活、医疗区域设置医疗废物暂存点,同时粘贴警示标记,并规范医疗废物的存放、转运流程。
2、针对污水处理设备未正确运转。医院已维修完毕,现正常投入使用。
院感组:
1、针对消毒隔离制度未落实到位,特别是重点部门(手术室、口腔
科、检验科、住院部)手卫生观念淡薄,手卫生工作欠缺。加强培训学习,提高医护人员院感防控意识,促进手卫生制度的实施,同时加强对医护人员手卫生的督导,养成良好的工作习惯。
医技组:
1、针对人员配备不合理。引进医技人员,由高年资医技人员带教,强化医技队伍。
2、针对质控项目部分参加室间质评。现全部质控项目已100%参加省内室间质评。
XXXX年以来,通过等级医院创建工作,强化和规范了医院管理,持续改进和提高了医疗质量,中医特色优势更加明显,服务能力、服务水平有了大幅度提高。虽然我们做了艰苦的努力,但与标准要求相比,我们清醒的认识到仍然存在一些问题和不足。我们有决心、有信心,在区委区政府的领导下,在上级业务部门的指导下,伴随新院建设同步加强软件建设,力争尽早建成综合服务能力强,中医特色明显的二级甲等中医医院。
XXXXXX医院
XXXX年XX月XX日
医院感染管理科王亚莉 三甲评审结束了,但在创三甲的历程中,我们获得了很多,学到了很多…… 本次评审工作不仅仅是对工作结果的评审检查,更重要的是随着医改的进一步深入及对医院质量的持续关注,对过程的评价已经被提到了很重要的层面。因此,这次评审不再是流于形式的检查工作,更是总结以往工作中的不足,完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体制,为今后持续改进医疗服务质量,归根到底使患者和医护人员本身都能更加获益。 追踪检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三方满意度调查等评审方法,很大程度上杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度,真正从医疗环节的每一步加强管理,让患者在就医过程中不但对我院的硬件设施感动十分的信任,更加对我院的软件管理充满信心,让患者在我院就诊有“安全感”。 为了这次等级医院评审,我们认真整理的相关资料,对以往工作再次梳理总结,发现认识了以往工作的不足,进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵,对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作,在实践中,我们确实在规范管理方面进行了积极探索,精读了所涉及《三级综合医院评审标准实施细则》
中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习,注重内涵建设和持续改进,多措并举,积极迎评,努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。 三甲评审是挑战,是考验,也是机遇,我们借此次评审检查为契机,查漏补缺,不断改进医院感染管理,持续改进医院感染控制质量,保障医疗安全,围绕着“以病人为中心”,围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”,使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成三甲评审的各项任务,提高工作效率,大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条,对照——整改——再对照——再整改。 三甲评审虽然给每个员工增加了无法估算的工作量,但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反,它却好像是一剂良药,能合理协调全身脏器的功能,增强机体防病抗病的能力,可谓“味苦效大”。通过三甲评审既能全面提高医院的内涵质量,明确各个部门的各个岗位职责,协调各级各单元之间关系,又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力,可谓一药多用,一举多得。 医院领导班子高度重视,将评审工作列为今年的头等大事,院级领导认真研究,周密安排,对照标准,发现问题,持续改进,再次评价,研究部署评审准备工作,全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。等级医院评审我们通过了!当我们品尝胜利的果实时,回首奋斗的足迹,往事
陇西县中医医院 医疗质量自查报告及整改措施 尊敬的县卫生和计划生育局: 我院在接到国家卫生计生委制定下发的《医疗质量管理办法》后,即 时将文件转发至各科室,并组织全院干部职工学习《医疗质量管理办法》,认真的领会文件精神,并根据《医疗质量管理办法》对我院的 医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下: 一、存在问题: (一)某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。 个别医务人员质量安全意识不够高,对十七项核心制度,特别是首诊责任制度、三级查房制度、分级护理制度、值班和交接班制度、危重病人抢救制度、手术安全核查制度、危急值报告制度、会诊制度等,有时不能很好的落实,病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全,对手术病人的风险评估,仅限于术前讨论或术前小结中,还没建立起书面的风险评估制度。 (二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物使用不合理,普通感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理,抗生素应用档次过高,时间过长。 (三)住院病历书写中还存在不少问题。 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析,查房内
容分析少,有的象记流水帐,过于形式化。 2、存在知情同意书告知、签字不规范;各别患者的自费药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。 3、病历均为打印,复制粘贴后未及时查对,姓名、住院号不相 符等情况依然存在。 (四)个别医务人员的服务意识不强,工作中时有“生冷硬”现象,医疗风险意识差,法律意识淡薄,医患沟通技巧不够,对医疗风险估计不足,造成医患沟通不够到位。 (五)专业技术水平有待进一步提高,不能很好的满足病人的需求,急救技能尚需要进一步演练。 (六)科室管理不够,问题发现后不能经常性督促整改和落实,造成问题长期存在。 二、下一步整改措施: (一)进一步加强医疗质量安全教育,提高医务人员的安全、 质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习,质量管理知识缺乏,质量意识不强,这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中,就难以保证质量目标的实现。因此,培训全体医务人员质量管理知识,增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。将医疗质量管理责任到人,要求科室主任、护士长为该科医疗质量的第一责任人,医务科、院委会分管领导为相关责任人,对相关科室的医疗质量
医院感染自查整改报告 市卫生局: 为了深刻吸取我院发生医院感染暴发事件的教训, 2009年8月以来,我院先后召开了院务会、院支委会、院感管理委员会会议,各科也先后召开了科务会,通报了市区卫生疾控执法部门领导及专家来我院进行的院感专题研讨会精神。院长XX带领院务会、院感管理委员会成员连续2天现场办公并召开了院感专题会,针对各科查找出的院感问题和建议,根据市区卫生疾控执法部门领导和专家们的意见,结合我院实际情况,特制定《医院感染管理整改落实方案》。 一、指导思想及整改目标: 以邓小平理论和三个代表重要思想为指导,以深入学习贯彻科学发展观为动力,以医院感染管理的相关法律法规为标准,以医院科学设置、科学管理、科学发展为最终目标要求,通过整改,着力解决对医院感染管理思想重视不够、管理人员配置不规范、相关制度不健全、制度规范执行不逗硬、必要设施设备不足等突出问题,达到提高医院感染管理水平,更好维护病人及全院医护人员的身体健康,有效规避院感恶性事件的再次发生,确保医疗安全的目的。 二、具体整改措施: (一)进一步完善医院感染管理组织体系:在有医院感染管理委员会、兼职院感科长、专职防控人员、各科有院感小组的基础上,尽快设立专职的院感科长,形成完整的院感管理组织体系:医院感染管
理委员会(院长任主任、副院长任副主任、各职能科室负责人为成员,院感委员会下设办公室,分管领导兼办公室主任、院感科长为办公室副主任),院感科(设专职科长及专职工作人员)、各科设院感小组,科室负责人为组长,科室骨干为成员,使医院感染防控工作有组织保障。(牵头领导:,责任人:整改时限:2009年月前) (二)设立急性观察病区:将原三病区(女病区)和原应急病区合并为急性观察病区,中间连接带改建为病人开放场地,集中收治新入院男女病人,住院观察7-10天,排除感染性疾病后再转住其他病区,以形成缓冲区,切实避免潜伏期感染源、隐性感染源进入其他病区。(牵头领导:责任科室:参与科室:整改时限: ) (三)进一步健全完善管理制度:根据**市2009年医政工作要点、卫生部2009年以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动方案中对医院感染管理的相关规定与要求,结合医院院感控制的薄弱环节,进一步建立完善《门诊筛查制度》、《探视陪伴制度》、《病人开放管理制度》及《陪伴须知》,明确职工患感染性发热疾病时的工作限制及休假规定,职工、职工家属患感染性发热疾病不得进入病区治疗等规定,从而尽可能地控制外源性感染源。(牵头领导:责任科室:整改时限: ) (四)落实制度、严格逗硬:要进一步完善院感考核奖惩办法和责任追究办法,成立院感质量考核小组,细化考核指标,增强办法的可操作性及合理性,院感科每月组织对全院实施院感质量考核,并在每月的院周会上进行质评,逗硬奖惩措施,交流管理经验,着力形成
**医院三级甲等医院等级评审问题汇总及整改措施一.问题汇总 (一)手术室: 1.提问回答不全:进一手术间,手术中,问护士对手术病人应知道什么?回答:姓名、床号……说的不全。 2.手术刚开始术后核对已完成:正在手术中,护士在手术清点记录单、手术安全核查记录单及术前、术中、术后访视单上术后核对栏上均打∨,提前完成术后核对工作,没有按规范要求做到术前、术中、术后核对签字。 3.物品清理不及时:走廊有一车床,上有病号服,未及时收拾。 4.病理室门锁着:到病理室,门锁着,无护士,说护士送标本去了,标本随时送,但当时9例手术均在术中,无结束的,没有标本,检查者说门上锁,下来标本怎么办?不方便护士工作。 5.材料准备工作不好:培训、质控材料半天拿不出来,耽误检查者时间,有的材料到其它地方去拿,使检查时间延长。 6.科室制度、职责修改无修定时间:护理部有修订时间。 7.操作考核均为口述:无原始材料,技术操作类培训,均为口述,不是操作考核,扣分点也是“口述不全”,不知是哪方面口述不全,无操作过程扣分,这个问题是通病。 8.考试卷为转抄卷:均为相互转抄卷,包括试题、内容,无判分。 9.考试后无总结、分析、整改。 10.没有护理不良事件登记本、讨论分析本。 11.质控组织记录找不到。 12.应急预案(停水)演练:是病房的不是手术室的,不切实际。 13.8月份护理质控持续改进记录,无问题,有分析原因,有措施,有评价。 14.提问护士:接病人时拿什么核对?护士只是说查对内容(姓名、年龄、术前诊断、备皮、术前医嘱等)没有说拿什么核对,追问后,护士只是回答拿手术通知单及手术病人运转护理记录单核对,仍没回答应与腕带核对相关信息。手术病人转运护理记录单无病房护士交接签字。 15.新护士岗前培训材料没有:如第一周培训什么,第二周干什么,先明确规定,另外全科其他人员要全员培训,然后分专业组培训。 (二)供应室: 1..操作考核以提问口述,不是操作,而且只有成绩,无扣分点,无考核原始材料。 2.制度修改无日期。 3.当时排班表打印的,无日期,不是排班表,是总分工表。 4.卷纸有分层次,新护士岗前培训计划及卷纸均有。 5.操作:科室无计划及考核。 6.满意度:100%,征求意见是否认真?不可能一点意见都没有,汇总未做,无总结分析、整改。 7.制度:重新整理一本,有修改,但无日期(整本也要有)。 8.应急预案演练:2012年没有,有2011年的。 (三)循环一: 1.看一览卡,到床头对一心梗病人提问护士:护士介绍患者情况后,老师问:翻身谁翻,下床否,饮食,吃药时间,是否护士发放?护士回答:由家属翻身,已下床活动,饮食粥和淡咸菜,药由护士发放,告诉病人到点吃,(不是送药到口)。 2.看病志:病志里有跌倒告知书,提问是否所有人病人都用跌倒告知书?都用。但病人床尾
上蔡县中医院 关于申请二级甲等中医医院检查中 存在问题的整改报告 2016年9月7日,省中医管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了二级中医医院等级评审检查,检查工作认真细致,评价客观真实。对我院工作即给予了充分肯定,又指出了存在问题,针对专家组提出的意见和建议,我院及时召开了院领导班子和科室负责人会议,对评审专家组提出的反馈意见,进行了认真梳理,并制定了整改措施。同时召开全院职工大会,进行整改动员。会后,全院职工认真地对待本岗位存在的问题,通过主观努力,改善或改造客观条件,经过一个月的工作,已整改到位。现将整改情况汇报如下: 在检查中发现的问题和不足: 重点专科方面:高层次人才储备不足,采取请进来、送出去的方法加大重点专科高层次人才的培养和储备力度感控方面:要健全感控组织和设专职人员;医疗废物处置要符合要求;要加强对医务人员感控知识的培训和职业暴露的防护;要开展好各种监测,抓好流程管理。 护理方面:加强护理基础知识的培训工作,强化基本操作;护理人员少,无护理执业资格的人员,要抓紧促其取得相应资格;要加强防护意识,对危险品如氧气瓶,要套安全圈;科室抢救车里,应配备气管插管设备和简易呼吸机;床单元设
置要符合实用要求。 医技方面:要完善科室管理制度,规范操作流程,计量器要随身携带;检验科要做好职业防护,加强职业暴露的知识培训;要完善实验室建设,强化科室管理意识,使工作规范化、合理化,提高业务水平,尽快加入省“室间质控”。 医疗方面:卫技人员与床位比存在大的差距,中医药人员占比偏少,未达到评审细则上面的要求;科室要写中医病历,提高中医药治疗和参与治疗率;门诊科室设置要达标,科室名称要按中医院的要求规范;诊疗科目开设要办理许可证和准入手续。 病例辨证处方方面:部分病例辨证处方用药不一致。建议进一步加强门诊及病房中医中药辨证施治的准确性。 中医治疗方面:部分临床科室中医治疗难点不明确,分析不足。建议进一步探索中医临床工作中存在的难点问题,并认真分析,提出切实可行的解决思路和措施。 医院管理:要加强管理意识和内涵建设;要转变观念,树立大医院的管理思路,迅速提高整体人员素质;要落实工作制度和人员职责,要形成规矩,谁管谁负责,谁落实,如何处罚要形成制度;人才的储备要跟上去,软件硬件要同步跟上,建立良性的人才梯队;要依法执业,确保医疗安全。 针对检查和医院实际存在的问题,整改措施如下: 一、重点专家方面:以加速优秀人才培养为基点,推进
三级综合医院等级评审汇报-汇报材料 XX市中心医院医院等级评审汇报 我院建于1951年,现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院,是**西中医学院非直属附属医院,**交通大学、**大学教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示范医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。 在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下,我们在开展医院等级复审中的主要做法是: 一、提高认识,加强领导 去年,我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后,全院上下高度重视,成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复审工作领导小组,设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和《关于2004三级医院医疗质量综合考评标准(试行)》(**卫医发【2004】298号)文件,卫生部下发的《医院管理评价指南(试行)》(卫医发【2005】04号)文件,进行系统学习和掌握,认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观,端正办院方向,创建和谐社会的有效措施和途径;是强化医院内涵建设,提升医院管理能力和服务水平,促进医院科学化、规范化、标准化建设难得的机遇。在此基础上,召开了全院职工大会,省卫生厅医政处**处长一行莅临会议,进行全面动员。制定下发了《**市中心医院关于认真搞好医院等级
复审工作的实施方案》,明确任务、理清步骤,扎实推进医院等级复审工作。 试点以来,利用院办公会、院周会、科主任(护士长)例会等各层次会议,围绕复审进行教育、引导和培训,通过新闻媒体和《情况通报》、宣传版面、横幅等形式,反复宣传动员,为复审工作创造良好的舆论氛围,奠定坚实的思想基础,形成全院总动员,人人齐参与的局面。在实践中,积极撰写心得体会,对复审进行深入的思考,不断把复审工作推向深入。 按照边自评、边整改、边完善、边提高的原则,我们把自查自评贯穿于整个复审的始终。院、科瞄准质量、服务、安全等薄弱环节,持续改进,尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。复审办公室工作人员分包科室、明确责任,对科室进行具体的指导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导,帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上,使复审在自查中改进,在改进中提高。通过复审,切实落实以病人为中心的人本服务理念,全面推进医院又好又快发展。 二、完善制度,夯实基础 1、加强制度建设 结合工作实际,汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务规范11册,包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项内容;汇编了24种常用医疗法律法规;各临床科室也根据工作实际制定完善了本科室具体的工作制度和岗位职责。
医院个人自查自纠报告[医院自查自纠整改报告范文] 为巩固我院等级评审成果,进一步加强内涵建设,突出我院中医药特色,发挥中医药优势,提高中医临床疗效,提高整体服务和管理水平,以“以病人为中心,发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题,根据《xx省中医药管理局关于做好二级中医医院持续改进检查评估工作 __》(x中医药函{20xx}13号)要求切实做好检查评估阶段各项工作,对照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》,结合我院二级甲等医院评审存在的问题,制订实施方案,由我院院领导成立持续整改检查评估工作领导小组,进行全面细致的自查,现将第四部分中医临床路径和中医诊疗方案推广实施,需扣33分,得507分,自查自纠报告汇报如下: 1、通过自查,每年对中医临床路径实施情况进行统计分析(如入组率、完成率、疗效水平等)中,存在的问题是脑病科对单病种眩晕、头痛定期检查分析不具体。 2、根据自查存在的问题情况给予制订相应的整改措施,把存在的问题经过领导组总结研究讨论,交由脑病科根据临床路径实施情况统计,进行完善每个病种的定期检查分析。 3、经过自查,查出存在的问题,脑病科积极配合响应领导组,按《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》指导
要求,已把眩晕、头痛的中医临床路径实施情况统计分析完善。 (一) 1、通过自查,按照国家中医药管理局相关要求,对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医诊疗进行分析、总结及评估中。对心悸(室性早搏)的分析评估不到位,未按要求实施。 2、根据自查存在的问题情况,院领导组给予拟定相应的整改措施,把存在的问题反馈相应科室,交由科主任带领进行督导完善。 3、经过自查,科主任及成员根据领导组反馈的问题,按优势病种诊疗方案国家中医院管理局要要求,进行完善对心悸(室性早搏)的分析评估。 (二) 1、通过自查,中医类别执业医师熟练掌握本科中医诊疗方案和临床路径,正确应用并不断提高临床疗效中。临床医师对诊疗方案和临床路径掌握不全面,高级职称医师不能对下级医师正确指导运用中医理论、思维、方法进行诊疗方案及实施临床路径。
医院药房整改措施 照医院统一布置,自××年月始,医院将加强服务、门诊、窗口的工作力度,创建“感觉好”医院。为配合医院的这一重点工作,建议在医院各药房推行“规范化”服务,旨在建立制度化、标准化的服务保障体系,给患者更多的人文关怀,把“人性化”服务融于药品销售的全过程。 药学服务是提供直接和有责任的、以达到提高病人生命质量这一结果为目的的与药物有关的服务,是药师职业的准则,其主要精神为: .药师的一切活动都是为了病人的利益,通过提供药物治疗,使病人的健康和生命达到最佳的效果。 .为满足医疗卫生需要,药师应与医师、护士通力合作,最佳地利用有限的人力、物力资源以最少的花费达到最佳的治疗。 .药学服务在具体实践中包括面向病人和面向社会两个方面,要参与制定药品监督管理方面的政策,制定处方指导原则,制定治疗指导原则,开展药物经济学、药物流行病学等方面的研究。 创新是医院精神的重要内涵,也是提高药学服务水平的主要驱动力。 诚信是建立良性药患关系的本源。服务的承诺既是对各部门的要求,也是各部门对社会、对顾客的承诺,只有严格执行,才
被视为诚实守信、兑现承诺的表现。 尊重是人文关怀的重要体现。不仅展现在着装整洁、以礼相称、举止文明、热情待人等方面,而且表现在维护顾客的人格、情感和隐私,还体现在理解沟通与主动尽责。 一、药房药师的社会要求 .药师功能 药师的定义是:“指受过高等药学教育或在医疗预防机构、药事机构和制药企业从事药品调剂、制备、检定和生产等工作并经卫生部门审查合格的高级药学人员”。 ()药房药师的专业性功能 主要专业功能是药品使用控制。药品使用控制是知识、了解、评价、过程、技术、控制和伦理的总和,是确保分发和使用药品安全和有效,这是长期以来社会对药师功能的期望。 ①调配处方:配方发药是药房药师日常工作中最常见的。药房是建立在对药品及其使用深刻了解的知识实体基础上的。药师必须做好配方的六个步骤:收方、验方、核价、调配、复核、发药。 ②提供专业的意见:医院药房的药师不仅个人应充分发挥这方面的作用,而且应建立药品信息中心,给临床提供有关信息,提供用药建议。 ()药房药师的基本技术功能:监督检查。 .药师职责
2016年4月医院感染自查报告根据上级下发的《北京市卫计委关于开展区医疗中心及基层医疗机构医院感染专项督导的通知》,我社区卫生服务中心组织人员对各科室进行了认真自查。现总结报告如下: 一、自查结果 1.我院已经成立了医院感染管理小组,全面负责医院感染监控管理工作,制定了医院感染三级管理体系,明确了各小组成员的岗位职责,制定了医院感染管理制度、监控措施及医院感染在职培训工作,组织落实医院感染监控措施,定期或不定期在全院范围内进行医院感染监测。每月进行一次院感质控并有登记。 2.加强对重点科室,如:治疗室、注射室、换药室、检验科、口腔科、妇科等科室的感染质控工作。 3.严格按照消毒、灭菌操作规范,对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作,督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作。 4.按照医疗废物处置规范,与北京二清集团签订医疗废物转运协议,按照规范流程收集、暂存、转运医疗废物,并做好交接记录,确保我院医疗废物处理流程规范到位。 5.治疗室、换药室、注射室日常做好清洁卫生及空气、物表消毒工作,并做好登记。工作中严格执行规章制度和操作流程,每月做好空气培养工作。
6.口腔科严格遵守口腔科消毒规范及口腔科诊疗器械消毒隔离制度,做到一人一机,进入口腔内的所有诊疗器械必需达到一人一用一灭菌的要求,工作人员做好个人防护。 7. 医院感染管理小组对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。凡购入我院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全,有消毒灭菌标志,生产日期,失效期,产品包装符合要求。药库建立登记账册,物品存放于阴凉干燥,通风良好的物架处。一次性医疗用品使用后采取毁形消毒措施。 二、我院医院感染管理工作存在的主要问题 1.手卫生依从性不高 2.干手设备不完善 3.缺少医用织物管理制度 4.缺少医院感染管理委员会会议记录 三、医院感染管理下步工作计划及整改措施: 1.进一步抓好宣传教育、培训工作,加强医院感染的基础知识及手卫生知识提高医务人员手卫生依从性。 2.配备一次性干手巾 3.制定医用织物洗涤制度及管理制度 4.定期召开医院感染委员会议,并及时进行记录。
篇一:医院等级评审整改计划 平邑县中医医院等级评审整改计划 各科室: 2012年11月13日,国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了三级中医医院等级评审检查。专家组高度评价医院在等级医院评审的工作成绩和亮点,也找出了存在的问题。评审结束后,医院组织相关职能科室以研讨会的形式,反复进行讨论,并与临床医疗、护理、药剂人员进行座谈。经院领导研究决定,针对发现的问题制定了整改计划。 一、住院医师规范化培训:(责任科室:医务科、科教科) 专家组反馈意见: 住院医师规范化培训工作需要进一步加强。 整改计划: 进一步贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》(卫医发?2007?66号)、《卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》(卫办医管发?2010?208号)文件精神,做好中医类别住院医师规范化工作,规范培训考核内容,以促进中医药特色和优势的发挥,提高中医药服务能力。医务科、科教科制定年度住院医师规范化培训计划,具体体现卫生法律法规、中医非药物疗法、中医经典理论:包含《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、温病学等经典名著。 二、重点专科(责任科室:人事科、医务科) 专家组反馈意见: 高层次人才贮备不足, 采取请进来送出去的方法加大重点专科高层次人才的培养和贮备力度。整改计划: 以加速优秀人才培养为基点,推进优势学科成长。对重点专科人才培养本着“优先配备、优先培养、优先使用”的原则,采取老中青相结合、中医带徒等形式,加大人才自我培养力度;应用“走出去、请进来”的模式,引进学科带头人、高学历人才,加快人才队伍建设。 三、病例辨证处方(责任科室:医务科) 专家组反馈意见: 部分病例辨证处方用药不一致。建议进一步加强门诊及病房中医中药辨证施治的准确性。 整改计划: 《山东省中医病历书写规范》严格要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》、 书写病历,质控办组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核,定期开展处方、中医病历书写规范。加强中医理论学习,增强中医辨证的准确性;定期组织进行处方点评,与病历质控情况一起刊登在《医院质量信息》上。 四、疑难病例讨论(责任科室:医务科) 专家组反馈意见: 部分疑难病例讨论目的性不强,建议针对临床实际问题,进一步强化中医疑难病例讨论。 整改计划: 切实提高中青年医务人员的临床诊断思维和技能,不断改进医疗服务质量,保障医疗安全,提升全院医生的整体医疗服务能力。各临床科室制定疑难病例讨论方案,定期组织召开疑难病例讨论。通过疑难病历讨论,一方面对临床医生在处理复杂、疑难病例,理清、拓宽临床思路上大有裨益,对临床工作有重要的指导意义;另一方面对提高医师尤其是年轻医师在诊疗技术和专业水平、总结经验、更好地为患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促进作用。今后,医院将进一步加强多学科合作、互补,不断提升医院整体诊疗水平,提升中医药参与救治疑难病例能力,更好的服务于病人。 五、中医治疗难点、
医疗安全自查报告及整改措施 医疗安全隐患整改自查报告我院根据市卫生局下发关于‘医疗安全隐患整改’活动的要求,认真组织广大职工学习活动精神,根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来,现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下: 1、存在的问题:(一).医疗质量方面存在的问题 1.门诊科室存在的问题根据门急、诊科室的管理要求,我院门急诊科没有单独设立,没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高,存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高,不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用,对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密,科室人员之间协作不够。 医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范,要素不全,剂量用法不详,抗生素应用不规范,存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单,不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位,部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范,急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范,书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度,尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位,部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。 护理部存在的问题各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的,自从住院部大楼投入使用以来,原来的制度已经不等够适应现在管理的要求,现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。 护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定,实施相关护理管理工作,未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系,各岗位职责不明确,工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全,没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求,未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准,病房护士与床位达不到要求标准。 护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时,流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书,护理文书书写不规范,书写质量不高。各种登记不全,如消毒记录、留观记录,急危重病人的抢救记录,交接班记录等。 无菌技术观念不强,操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准,部分护理人员技能操作不规范,一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差,存在交叉感染隐患,被套、床单陈旧,玻璃不干净,清洗不及时。 3.药房工作中存在的问题 药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位,帐务记录不规范,管理有隐患。药品管理工作不到位,过期失效虫蛀药品仍存在。医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员,由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够,处方调配时把关不严,时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强,时有调剂错药品情况发生(二).服务态度方面存在的问题 门诊工作人员服务态度不好,患者时有反应,服务态度、服务意识、服务质量差,医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题,服务态度有待于进一步提高改进。 护理工作人员服务质量不高,未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位,对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高,服务态度差,患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够,“三查七对”制度执行不到位,存在医疗隐患。
全院二甲自查报告及整改措施落实情况 2015年8月 存在问题一、常见症状实施的中医护理技术,部分医生未能配合开医嘱 原因分析: 1、医院西医学毕业的医生较多,常见的中医技术不沟熟悉。 2、科室的医生未能重视中医技术开展。 整改措施: 1、院领导积极采取措施,千方百计招聘以中医学院毕业的医生及护士,科内及院内积极开展中医学习班,以便增加中医理论知识。 2、医院领导积极采取措施,做好医生及主任的思想工作,加大开展中医护理技术并落实。 效果评价:已整改 存在问题二、个别科室的病人均为同一证型,与病人的实际不符 原因分析: 1、医院西医学毕业的医生较多,对中医学的辩证证型存在一些动摇,中医理论知识缺乏。 2、未能详细为病人的证型进行辩证 整改措施: 1、院内的培训及业务学习以中医知识为主,医院开展中医学习班。加强中医理论知识。 2、科内能运用中医理论知识详细为病人进行辩证。 3、科内不定时加强专科中医知识,主任及院领导不定时检查。 效果评价:已整改 存在问题三、药剂科未能及时加工中草药,临床实施有一定的难度 存在问题: 1、科内工作量大,科内人员不足。 整改措施: 1、医院领导积极采取措施,临时调动人员资源库协助药剂科的工作。 2、医院对外招聘药剂科的工作人员 效果评价:已整改
全院二甲自查报告及整改措施落实情况 2015年9月 存在问题一、科室1个病种未能体现辩证施护 原因分析: 1、医院西医院毕业的护士较多,对中医理论知识欠缺。 整改措施: 1、科内不定时抽考专科中医理论知识。 效果评价:已整改 存在问题二:个别科室辩证施护落实到位 原因分析: 1、未能掌握病人的证型及症候的施护。 2、与科内中医师沟通过少,对病人的病情掌握不全。 整改措施: 1、加强学习专科理论知识。 2、认真落实责任制整体护理工作,多向病人宣教相对应的辩证施护。 效果评价: 持续整改
医院感染管理自查自纠总结根据卫生局开展感染管理专项检查精神,进一步加强医院感染管理,增强医院感染防控能力,保障人民群众的健康。院领导高度重视,院长亲自组织,抓好落实,从建立组织,完善制度,职责,到一线督察,有重点,有部位,有措施,全面规范科学的开展了院内感染管理,于2013年3月对我院医院感染工作进行了自查,现将自查结果汇报如下: 一、医院感染组织机构 1、领导挂帅,一把手亲自抓,分管院长具体抓。成立了医院感染管理委员会,医院感染管理小组,领导重视、机构建全、职责明确、分工负责,每季度召开专项工作会议,每月下科室进行检查督促医院感染工作,日常随时深入科室进行监督检查,由于领导重视,各级职责明确,运转良好。 2、医院感染管理小组负责日常医院感染工作。 3、经常查看病历,做好医院感染病例漏报检查工作。 4、制定和执行医院感染管理各项规章制度,如:消毒隔离制度、医院感染病例登记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。 5、抓好宣传教育、培训工作,每月对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识培训,每年考核2次。 6、医院感染方面每月、每季有资料报表及分析,至今传染病漏报率为0。 二、完善监测制度,医院感染监测得到有效落实: 1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。
2、对使用中的消毒剂(洒精、碘洒、戌二醛等)每月监测一次,含氯消毒剂每天监测。 3、对紫外线灯的强度每2月监测一次。 4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)。 5、一次性物品(注射器、输液器等)用后毁型统一回收。 6、药剂科对抗菌药物的使用有严格的监测制度。 7、医院感染管理小组对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。 8、全院各重点科室手术室、产房、供应室的细菌监测都能基本达标。 9、加强对医院感染防控重点环节的管理,手术部位感染率为0,留置导尿等有创操作感染率1%。 10、医务人员严格落实手卫生规范,严格执行无菌技术操作和医院隔离技术。 三、合理使用抗菌药物。 四、存在问题: 1、有个别科室对院内感染工作不重视,院感文字记录不全。 2、 无菌溶媒、消毒液未写开启日期。 3、利器盒使用不规范,无菌缸未及时更换。 4、个别护士无菌操作执行不够严格,如:治疗时未戴口罩等。 五、整改措施: 1、消毒、灭菌观念有待加强。
医院等级评审工作的总结报告范文 XXX市卫生局: 为了进一步完善医院管理体制,提高服务质量,遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》,对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作,现将有关工作总结报告如下: 一、基本标准部分 基本标准共100分,通过自评能达到72.5分未达村准的有①门诊蒙医治疗率;②病房蒙医治疗率;③饮片种数;④蒙药占药品收入比例等。 二、分等标准部分 分等标准1000分,目前能达到905.85分,未达标的有①人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识;②医疗和行政划分不合理;③人员结构不符合标准,医护比例倒置,医师41%(28%—30%),护士33%(36%—40%);④病历书写不符合要求,除内科其它科室均写西医病历,病历格式尚可,内容上上级医师查访记录内容简单,指导力度不够;⑤门诊病历数量不多,完成不及时,处方书写质量欠佳,如:药品剂量不准,药品名称不全,剂型不清,字迹不工整等;⑥门诊病房蒙医治疗率均不符合要求,病房52.8%,门诊49.4%;⑦急诊、急救设备不全,护理未开展辩证施护;⑧药剂科、制剂室规模不符合要求,设备不符合标准,
无病房药房,现有药房面积不符合标准,饮片蒙成药品种数不条例要求,蒙成药销售量不符合要求;⑨科教没有近三年的获奖科研成果,建立图书室,专业人员发表论文数量不多;⑩档案需微机管理;⑾需填补心脏除颤,心电监护等设备;⑿医学心理咨询等方面。 总体来讲,无论从基本标准还是分等标准,基本达到了“二甲”条件,但还需在今后的工作中加以完善和补充,在此基础上采取更有力的措施,加快“二甲”进程,边申报边改进,通过有效整改弥补措施,纠正差异补漏,以优异成绩迎接任期评审。
医院感染自查自纠报告 This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.
高集卫生院 医院感染自查自纠报告 按照《县卫生局关于转发<市卫生局关于新沂市人民医院发生医院感染事件的通报>的通知》(睢卫【2011】103号)文件指示精神和《医院感染管理办法》,认真查找我院在医疗活动过程中医院感染和处置方面存在的问题,进一步加强医院感染管理,有效预防和控制感染事件的滋生,增强医院防治能力,保障人民群众的健康和生命安全。院领导班高度重视,院长亲自组织,抓好落实,从建立组织,完善制度、职责,到一线督察,有重点,有部位,有措施,全面规范科学的开展了院内感染管理,开展自查自纠工作,现将情况汇报如下: 一、加强组织领导 我院成立了院内感染管理小组,以一把院长为首的院感组,指定专人负责全院的控制工作,并对科室进行指导。认真抓好日常工作,定期、不定期对各科室的院内感染工作进行督促、检查。各临床科室有专人负责本科室的监控工作,按时向院感组汇报有关情况。 二、认真开展自查自纠 通过几天的自查我们发现存在以下问题: 1、个别医务人员院内感染知识与控制意识浅薄; 2、部分科室消毒设施不全;
3、院内感染控制制度不全面; 4、院内感染细节做得不够。 针对我院存在的问题,院内感染管理小组逐一进行分析,想办法,找措施,解决存在的实际问题: 一、进一步完善制度并落实,管理制度是搞好医院感染的基础 和主要保证。制定一套科学实用的管理制度,健全完善院内感染管理、科室消毒隔离、院内感染报告、危重病例讨论、死亡病历讨论、转诊制度、医疗废弃物处理等制度,来规范有关人员行为。加强制度的建设和学习,并认真贯彻落实执行,对于提高防范意识,降低医院感染的发病率极为重要。 二、加强消毒供应室的消毒管理工作,院领导非常重视供应室 的建设,为改善消毒条件,在资金紧张情况下,又规范了供应室的流程布局,并重新装饰,使其整洁、美观、合理。坚持做到“三区”、“三分开”。 三区:污染区、清洁区、无菌区。 三分开:污物回收物与发放净物分开; 初洗与精洗分开; 未灭菌与已灭菌物品分开。 三、医院认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫 生,加强对病人的卫生宣传教育,为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
等级医院创建整改报告 篇一:广丰裕丰医院等级评审整改报告 广丰裕丰医院等级评审整改报告 广丰县卫生局: XX年12月23日市卫生局一行八人专家组,对我院进行了一级医院评审检查,评审工作认真细致,评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定,又指出了存在问题,针对专家组提出的意见和建议,我院及时召开了领导班子和科室负责人会议,对评审专家提出的反馈意见,进行了认真梳理,并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会,进行了整改动员。会后,全院职工认真地对待本岗位存在的问题,通过主观努力,改善或改造客观条件,经过一个月时间的工作,已整改到位。现将整改情况汇报如下: 一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下: 1、急诊科存在人员配备不足 整改: (1)加强《急诊科建设与指南》的学习,提高综合医院急诊科建设重要性认识; (2)已聘请2名医师和护士,充实到急诊科,实行24
小时值班; (3)建立了完整规范急诊患者留观病历。 2、出院患者健康教育制度存在问题 整改: (1)提高患者出院健康教育重要性的认识,认识到健康教育是现代医学的重要组成部分; (2)已根据医院的实际,制定了出院患者健康教育制度。 (3)医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查,促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。 3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题 整改: (1)提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识; (2)加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训; (3)已按制度要求进行审批;
(4)医务科加强督查力度,并共同做好审批工作。 4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题 整改: (1)制定符合本院实际,定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则; (2)每月对定岗医师医疗服务进行考核,并与医师的绩效挂钩。 (3)医务科、医保办加强督查考核力度,考核结果反馈到当事人,对检查到的问题反馈到科室,并限期整改。 5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目,患者知情同意存在问题 整改: (1)加强医保、农保相关政策学习的力度,提高医务人员执行医保、农保政策的有效性; (2)制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案,对违反医保、新农合政策规定进行责任追究; (3)医保办、医务科加强督查,督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作,使患者能维护自身的权利,同时对国家医保政策有更深的了解。
医院药房自查及整改措施 根据上级部门要求,对照卫生部、国家中医药管理局印发《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》,逐条进行落实,现自查如下: 我院中药房常用中药饮片品种在400种左右,品种、数量与医院的规模和业务需求基本相适应,提供中药饮片调剂、中药饮片煎煮等服务。中成药调剂服务由西药房提供。 一、部门设置 (一)中药房由门急诊药房统一管理,分中药饮片调剂组、中药配方颗粒调剂组,中成药调剂组设在门诊西药房,库房采购组设在药品供应科。 (二)中药房设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、周转库、中药煎药室。中成药库房、中成药调剂室设在西药房,并有严格的分区和标示。由于新院搬迁,中药煎药室正在筹建中,位置设在我院能源中心以西,我们将以《医疗机构中药煎药室管理规范》为标准,并结合临床实际需要,设置符合规范的煎药室。 三、人员 中药专业技术人员占药学专业技术人员比例为20%。中药人员中具有大专以上学历的占比为70%,超过二级医院40%的标准。 主管中药房的副主任,具备主管中药师专业技术职务任职资格。 中药饮片调剂组负责人具备主任中药师专业技术职务任职资格,
中药饮片质量验收负责人具有正高专业技术职务任职资格,及丰富的中药饮片鉴别经验。中药饮片调剂复核人员具有主管中药师专业技术职务任职资格。煎药室负责人具有中药师专业技术职务任职资格,煎药人员为经培训取得资格的人员。 四、房屋 中药房的面积与医院的规模和业务需求相适应。中药饮片调剂室面积约100平方米。宽敞、明亮,地面、墙面、屋顶平整、洁净、无污染、易清洁,有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。 五、设备(器具) 中药储存设备(器具):设有药架、除湿机、通风设备、冷藏柜。中药饮片调剂设备(器具):设有药斗(架)、调剂台、称量用具药戥及台称、冲筒、冷藏柜、新风除尘设备、贵重药品柜。 六、规章制度 为保证药品质量,我们制定了相关的管理制度,包括:各类人员工作岗位责任制、药品采购制度、药品管理制度、在职教育培训制度等各项规章制度。执行中医药行业标准规范,有国家制定和认可的中药技术操作规程及管理规范,并成册可用。 总之,中药房经过认真自查和整改,基本符合《医院中药房基本标准》要求。 2012年8月25日
医疗质量自查报告及整改措施 医疗质量自查报告及整改措施 根据白水县卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求的要求,我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查.现就自查结果 及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下: 一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾: (一)我院有健全的安全管理体系,职责明确,责任到人. 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准,健全完善了各项医疗管理制度职责.医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求,定期深入科室进行监督检查,督促核心制度的落实,检查结果以质量 分的形式与医院绩效考核方案挂钩,有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进. (二)加强了医疗质量和医疗安全教育,医务人员的安全意识不断提高. 我们通过安全大会的形式,对全员进行质量安全教育,并与各科室有关人员签定安全责任书.加强了法律、法规及规章制度的培训和考核.举办了“医疗质量安全”等培训.安全检查检查结束后,院质量控制科召开会议,认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患,找出核 心问题和整改措施,然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评,有效促进了医疗质量的提高. 加强三基、三严的培训与考核,按照年初三基培训考核计划,各科室每季度必须考核一次,医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核,参考率、合格率务必达95%以上. (三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案,建立了医疗纠纷防范和处理机制.
(四)护理管理方面 (1)护理管理组织 能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作,组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》,确保做到知法、守法、依法执业. (2)护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划,包括三基学习、业务讲座、护理查房等.按计划认真执行完成. (3)临床护理管理 树立人性化服务理念,确保将患者知情同意落到实处.对围手术期患者实施术前访视和术后回访,设计了规范的计划.各科室高度重视健康教育工作,制定了健康教育内容. (五)、医院感染管理 (1)建立健全了医院感染管理组织 根据国家《医院感染管理办法》,我院建立和完善了医院感染控制小组.业务院长担任医院感染管理办公室主任, (2)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实 我院根据实际情况和任务要求,每年制定医院感染管理工作计划,做到组织落实、责任到人.每年召开医院感染管理会议,总结近期医院感染管理工作情况,解决日常工作中发现的带有普遍性的问题,布置下一时期的工作重点. (3)加强了医院感染管理知识的培训,不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识 (4)认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作,降低了医院感染率,从未发生医院感染爆发流行现象.加强了一次性使用用品的管理.各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”,一次