留守儿童调查表

第四批省派扶贫开发重点村留守儿童情况摸底表

填报说明：

1、年龄：仅限填报6-16周岁的留守儿童。

2、留守原因：a1父母双方外出务工经商；a2父母双方在押服刑；a3父母双方强制戒毒；a4父母离异且共同生活的一方外出务工经商、在押服刑或强制戒毒等；a5父母一方外出务工经商另一方在押服刑、强制戒毒等；a6其他情况。（在表中填序号，只需填报a1-a6中的一项）

3、行为状况：b1学习成绩优良,综合素质好；b2积极向上阳光健康的；b3性格内向与人少交往的；b4学习成绩不好，综合素质差点；b5有逃学逃夜行为的；b6经常出入网吧、游戏（艺）厅的；b7结交不良伙伴有打架斗殴行为但未涉嫌违法犯罪的；b8有过盗窃行为但未涉嫌违法犯罪的；b9有厌学倾向的；b10心理、行为有偏常倾向的，如自闭、情绪不稳、经常说谎、经常与同学争斗等；b11因涉嫌违法犯罪而被处以治安处罚以上处分的；b12有涉毒行为的。（在表中填序号,b1-b12可多选）

4、监管情况：c1与祖父母、外祖父母生活在一起，且监护情况较好；c2与祖父母、外祖父母生活在一起，且监护情况一般；c3与祖父母、外祖父母生活在一起，且监护情况较差；c4与其他亲戚朋友生活在一起，且监护情况较好；c5与其他亲戚朋友生活在一起，且监护情况一般；c6与其他亲戚朋友生活在一起，且监护情况较差；c7目前尚无监护人。（表中只需填报其中一项序号）

5、受关爱情况：d1所在学校有专门关爱措施，且落实情况较好；d2所在学校有专门关爱措施，但落实情况一般；d3村委有专门关爱措施，经常上门关心或组织有关活动；d4村委有专门关爱措施，但落实情况一般；d5有结对帮扶的爱心人士，且建立较好的帮扶机制；d6有结对帮扶的爱心人士，但帮扶机制落实不好；d7没有结对帮扶人士。（在表中填序号，可多选）

6、需求情况：通过走访了解本人或家庭，可以是物质的，也可以是心理的。填报1-2件最迫切的需求。

7、备注栏主要填报表中未涉及，但有必要填报说明的。