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护理业务查房记录2015年

护理业务查房记录2015年
护理业务查房记录2015年

内一科护理业务查房记录

时间:2015.8.20

地点:内一科

查房目的:掌握白内障病人的护理要点。

主持人:周海洋

主讲人:责任护士:徐雪冰

参加人员:王定芬徐雪冰韩静高双许果王胜杰曹兵

记录人:曹兵

一、责任护士徐雪冰介绍病情

(一)患者,女、78岁,已婚,半年前,患者无明显诱因出现双眼渐进性视力下降,表现为眼前遮挡,不伴眼红、眼痛、畏光、流泪,未重视及诊治,之后双眼视力持续加重,1月前,患者双眼视力下降加重,表现为妇眼视物困难、行动不便,仍不伴眼红、畏光、流泪、无视物变形及眼外伤史,未检查与治疗,今因行动不便到我院求治,门诊以“白内障”收入我科。

(二)床边查体

查T36.8℃,P72次/min,R20次/min,BP120/70mmHg,专科查体:vod4.1,vos4.4双眼瞳孔直径3mm,光反射灵敏,双眼晶状体棕色混浊+++,眼底看不清。

(三)讨论

主持人:针对这个病人,我们来提下关于他的护理诊断及相应的护

理措施。

王胜杰术前护理:

1、心理护理

2、协助病人做好术前检查,做好个人卫生、洗头、洗澡及修剪指甲。

3、做好术前的宣教工作,消除患者的紧张情绪。

4、术前给予冲洗泪道,剪睫毛,做皮试。

5、术晨进入手术室前做准备洗眼和扩瞳,一般瞳孔为5-6mm,为宜,滴麻药,测生命体征。

高双:p1:外伤的危险:与视力下降有关

措施:将用物固定摆放,活动空间不留障碍物,避免跌倒,教会病人使用呼叫器,鼓励其寻求帮助,入厕必须有人陪同。

P2潜在并发症:继发性闭角型青光眼,晶状体过敏性葡萄膜炎,晶状体溶解性青光眼。

措施:定期门诊随访,嘱病人出现头痛,视力下降、恶心呕吐等,立即来院就诊,可能出现急性青光眼。

P3有感染的危险与手术创伤,切口感染有关

措施:2周内不要让脏水或肥皂水进入术眼,4周内不要对手术眼施加压力,并预防外伤,勿大声说话或咳嗽,减少眼部运动。

P4焦虑:担心手术后视力未提高

措施:给予心理安慰。

P5知识缺乏:缺乏有关白内障自我保护的相关知识

二、护理部主任查看病人后指出:

1、应注意保暖,防止受凉感冒,饮食以清淡易消化和富含维生素的食物为主。

2、避免强光刺激,少看电视,按医嘱正确使用滴眼液。

三、护士长周海洋做最后总结:

护理查房的流程.docx

护理查房的流程 一、查房前准备 1、用物准备: 病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压 舌板、手表、记录单、笔等相关用物 2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私 3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较 为特殊的患者。事先与患者沟通、取得患者的合作。提前2-3天通知科室护理人员预习相关资料 4、护士衣着整洁、态度和蔼,了解查房站位:主查人在患者右 侧;被查人在患者左侧;实习生在床尾 二、流程: 1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。 2、责任护士对患者进行病情汇报:包括床号、姓名、性别、 年龄、主诉、入院日期、时间、诊断,来时T、P、R BP及主 要的症状体征,重要的阳性、阴性辅助检查结果,手术,给予的 基本治疗等 3、护理体检:全体人员共同到病房,由责任护士对患者进行 护理体检(从上到下的顺序) ①询问患者年龄等,同时测量生命体征,了解患者意识状态,在测量生命体征的同时可观察到患者的体型,营养状况,面容与表情,局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有

无损害等。卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。 ②颜面部: a.眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常,眼球运动(左-左上 -左下-右-右上-右下),瞳孔大小及对光反射 b.两耳外形有无红肿,外耳道情况,听力状况等 c.鼻部外形及有无压痛 d.口唇颜色(红润光泽),口腔粘膜(光洁呈粉红色),牙齿 有无松动,扁桃体有无肿大,口腔有无特殊气味等 ③颈部: a.头部能否正常抬起,有无颈项强直 b.颈静脉是否怒张,颈动脉在安静状态下能否看到搏动 c.气管是否位于颈前正中部 ④胸部: a.胸廓呈椭圆形,有无异常改变 b.乳房皮肤、颜色等 c.叩诊双肺是否呈清音,听诊有无干、湿啰音等 d.观察心前区外形与右侧相应位置是否对称,有无异常隆起 或凹陷;触诊有无抬举性心尖搏动(左室肥大)和震颤(器 质性心脏病);叩诊呈浊音;听诊心音无异常 ⑤腹部体征: a.视诊:腹部双侧对称,腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露, 般看不到肠型及蠕动波等

护理业务查房记录

时间:2012-07-20 地点:眼科 主持人:张春叶 参加人员:倪再香、李香萍、彭春华、姚琼、彭宏、戴红芳、钟筱、王繁、余悦、高奕、朱珠、向琼、 周芳、黄丹、刘金华、刘亚庆 患者姓名:李菊秀 主要诊断:白内障 查房目的:掌握白内障病人的护理要点。 重点解决问题:针对白内障术前术后,制定切实可行的护理措施。查房内容: 主持人:通过此次查房,希望大家对白内障这个病的治疗护理有一个充分的认识,同时希望大家较好掌握白内障的护理。首先请余悦简要汇报一下病史。 (一)病情汇报 余悦:患者,女、78岁,已婚,半年前,患者无明显诱因出现双眼渐进性视力下降,表现为眼前遮挡,不伴眼红、眼痛、畏光、流泪,未重视及诊治,之后双眼视力持续加重,1月前,患者双眼视力下降加重,表现为妇眼视物困难、行动不便,仍不伴眼红、畏光、流泪、无视物变形及眼外伤史,未检查与治疗,今因行动不便到我院求治,门诊以“白内障”收入我科。

(二)床边查体 查T36.8℃,P72次/min,R20次/min,BP120/70mmHg,专科查体:,双眼瞳孔直径3mm,光反射灵敏,双眼晶状体棕色混浊+++,眼底看不清。 (三)讨论 主持人:针对这个病人,我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施。 王繁:术前护理 1、心理护理 2、协助病人做好术前检查,做好个人卫生、洗头、洗澡及修剪指甲。 3、做好术前的宣教工作,消除患者的紧张情绪。 4、术前给予冲洗泪道,剪睫毛,做皮试。 5、术晨进入手术室前做准备洗眼和扩瞳,一般瞳孔为5-6mm,为宜,滴麻药,测生命体征。 朱珠:P1有外伤的危险与视力下降有关。 措施:将用物固定摆放,活动空间不留障碍物,避免跌倒,教会病人使用呼叫器,鼓励其寻求帮助,入厕必须有人陪同。 P2潜在并发症:继发性闭角型青光眼,晶状体过敏性葡萄膜炎,晶状体溶解性青光眼。 措施:定期门诊随访,嘱病人出现头痛,视力下降、恶心呕吐等,立即来院就诊,可能出现急性青光眼。

阑尾炎的护理查房记录(精选6篇)

阑尾炎的护理查房记录 (精选6篇) 以下是网友分享的关于阑尾炎的护理查房记录的资料6篇,希望对您有所帮助,就爱阅读感谢您的支持。 [阑尾炎的护理查房记录篇一] 阑尾炎病人的护理查房 时间:2017年7月20日15:30 地点:护办室 主讲人:张红红 护士长:今天我们学习阑尾炎病人的护理常规,急性阑尾炎 是腹部外科最常见的 疾病,居外科急腹症的首位,可以分为四种类型:①急性单 纯性阑尾炎②急性化脓性阑尾炎③急性坏疽性及穿孔性阑 尾炎④阑尾周围脓肿。我们主要学习的是术后阑尾炎病人的护

理,主要让大家了解这类疾病存在的护理问题并提出护理 措施,请责任护士讲一下病人情况 杨静:患者XXX女,47岁,主因转移性右下腹疼痛6小时于7月18日9:00 入院,入院时T37 C P76次/分R18次/分BP 98/70mmHg , 腹软,右下腹疼痛,遵医嘱给予外科护理常规,□护理,禁 食水,完善相关检查,于14:00入手术室,在腰硬联合麻醉下行阑尾炎切除术,术区备皮,留置尿管,15:30术毕安返 病房。测T36.4 C P78 次/分R19 次/分BP 98/70mmHg ,切口敷料干洁,无渗血,遵医嘱给予外科术后护理常规,□级护理,禁食水,抗炎补液等治疗,现术后2天未排气禁食水,指导患者下床活动. 护士长:阑尾炎的临床表现. 华丽:⑴腹痛:多开始上腹部,剑突下或脐周围,呈持续性,数小时后逐渐转移到右 下腹呈持续性并逐渐加重 ,⑵胃肠道症状:恶心呕吐最常见,早期多为反射性 ⑶全身反应,:体温升高 ⑷体征:①右下腹疼痛性压痛②腹膜刺激征③其他参考体征 结肠充气实 验直肠指检 护士长:术后内容包括什么?

护理查房内容

一、行政查房 内容: 1、查护理质量,尤其是重危病人的护理质量。 2、查服务 态度、规章制度的执行情况。3、查岗位职责落实情况。 4、查护理记录。 5、查护理操作。 6、查病房管理。 7、 查护理安全隐患。 要求: 1、护理部查房:由护理部主持,科护士长(或护士长)参加,每月一次以上,有重点检查内容。 2、科护士长查房:由科护士长主持,各病区护士长参加,每月一次,有重点地检查本科各护理单元的工作。 3、病区护士长查房:有计划地安排检查内容,每周一次。 4、做好查房记录。 二、业务查房 内容: 1、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。 2、查基础护理、专科护理落实情况。 3、结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。 要求: 1、护理部组织每季全院业务查房一次。 2、科护士长或病区护士长组织业务查房,一年10次。 3、科、病区护士长参加医生查房每月1-2次。

4、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的,做好查房记录,保存资料。 三、教学查房 内容: 1、分析典型病例,指导护生运用护理程序。 2、检查教学计划、教学目标落实情况。 3、指导或示范护理技术操作。要求: 1、负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。 2、带教老师应负责组织教学查房,每一轮学生至少一次。 3、护士长安排护生每月参加护理查房一次。四、夜查房内容:1、掌握全院重危、抢救病人的概况,帮助解决夜间护理工作中的疑难问题2、认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。要求: 1、由全院护士长轮流参加夜间值班,500张床位以上每天查,500张床位以下一周查两次,200张床位以下一周查一次。 2、帮助解决疑难问题,遇到特殊情况作出应急处理。 3、查房中发现问题逐条记录,次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。 如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!

护理业务查房总结和分析

护理业务查房总结和分析 首先是效果评价: 护理部自6月6日至7月30日在2个月内参加了全院12个临床科室及3个门诊科室精心准备的护理查房。本次查房目的是提高临床护士专科理论知识,提高护士的学习氛围,提高护理质量,事实我们达到了预想的效果,大家做得非常好,很成功。 本次护理查房是运用护理程序进行的,各科的护理查房从流程到材料准备的都很好。按护理程序实施的护理查房,是了解每一个护士工作质量,护理常规健康教育,临床应用效果的最基本、最主要、最常用的方法,提高了护士业务学习兴趣,提高工作价值感,所以护理业务查房非常重要,我们必须坚持。通过本次查房展示了全院护士长、全院护士的潜能,大家都很优秀,人人都有太大的潜力,有待于开发。每查完一科,我能体会得到大家都很高兴,护士长的能力得到了发挥和展示,护士找到了自信,每科护士长都很谦虚互相借鉴互相学习,把自己科室的护理查房做得很完善。由于这是护理部第一次组织参加全院护理查房,本意是促进学习,找找经验,寻找不足,事实我们都做得太好了,比我预想的好得多。 (一)优点: 1、护士长、护士材料准备得都很用心,多数护士都不用看材料,并且积极回答问题,与所查的 病例相关的知识背得很熟。尤其是内一科学生也参加了互动,并且做得很好。儿二科和内一科、产科互动的比较好。 2、护士长们设计的查房形式和流程各有千秋,但总体方针都是按照护理程序进行的,非常好。 3、各位护士长在本次查房中都担任了主查人的角色,充分展示了你们扎实的专科护理知识,同 时也树立了护士长在护士心目中的形象和威信。护士长确实是每科的业务精英。主查人可让科内主管护师或副高职护师担任。锻炼他们的带教能力,体现自我价值感。 (二)不足之处: 1、护理查房目的是让全体护士共同参与,是护士长主查责护及护士对所查病人存在护理问题、 护理措施实施情况,及指导和补充不足之处。护士互动的不积极的科室下次希望改进一下。 2、病例叙述个别科室比较僵化,繁琐。应简单扼要叙述患者入院时情况,重要的辅助检查结果, 诊断、给与的治疗措施,现病情如何,给予如何治疗护理措施,病例介绍要简单明了。 3、到病房查体都简略了,应与患者互动,指导、健康教育内容要通俗易懂,例如很随和的询问 病人饮食、睡眠、关注的症状,用药反应,病人的感受,有什么问题及有哪些不适。有留置针的看一下针眼部位皮肤及时间标示,有管路的要现场查一下管路情况及时间标示。有引流的看一下引流液情况,卧床病人应给与翻身检查一下皮肤。

护理教学查房记录表

护理教学查房记录 时间: 2011-09-21 主持人: 曾彩虹 参加人员:骆梅、赖宝娟、梁素婷、刘引、高亮、李双双、罗神换患者姓名:谢国祥性别:男年龄:56 岁主要诊断:多发性脑梗塞,颈椎5-6 骨折并脊椎损伤,气管切开术,脑室钻孔引流术,颅骨牵引术 一、查房目的:掌握脊椎损伤病人的护理要点 二、重点解决问题: 针对实行颅骨牵引术后,制定切实可行的护理措施 三、查房内容: 主持人:今天我们进行脊椎损伤的护理查房,讨论一下脊椎损伤的有关知识及护理,首先请梁素婷简要汇报一下病史。(一)病情汇报 梁素婷:ICU-6 床,谢国祥,男,56 岁,因“高处跌落、伤后颈背疼痛两天,于2011-08-29 收入我科。患者于2011- 08-27 不慎从高处跌落,颈背疼痛,双上肢麻木,二便失 禁,无恶心呕吐。入院时:T :37 °,R:16次/ 分 钟,BP: 125/75 毫米汞柱,PR; 90次/ 分钟,呈昏迷 状态,左眼瞳孔为4.0 毫米,右眼瞳孔为2.0 毫米,对 光放射迟钝,GCS评分:5 分;CT: 颈椎5-6 脱位,

C6脊椎骨折,双侧小脑枕叶脑梗,诊断为重型闭合性脑 损伤。目前的治疗有抗炎,护胃,能量支持等,生命体征 平稳。 (二)床边查体 患者呈昏迷状态,GCS评分为5 分,呼吸为12次/ 分钟,血压为120/80 毫米汞柱,SpO2为98%,PR; 90 次/ 分钟,左眼瞳孔为4.0 毫米,右眼瞳孔为2.0 毫米,对光放射迟钝,行气管切开术和脑室钻孔引流术。留置胃管,尿管,深静脉置管均固定通畅。 (三)讨论 主持人:针对这个病人,我们来提下关于他的护理诊断及相应的护 理措施吧. 梁素婷: 有皮肤完整性受损的危险与活动障碍和长期卧床有关措施: 轴式翻身, 分别采用仰卧和左, 右侧卧位; 侧卧时, 两腿间垫软枕, 每两小时翻身并检查一次. 保持床单位 的整洁与干燥, 保证足够的营养摄入,提高机体免疫力. 赖宝娟: 清理呼吸道无效与患者行气管切开术, 痰液增多,呼吸道出血有关 措施: 保持呼吸道通畅,勤翻身拍背, 每两小时一次,及 时吸痰,动作轻柔。 刘引:潜在并发症; 足下垂,压疮,坠积性肺炎等。 措施: 膝盖外侧垫软枕,防止压迫腓总神经,定时做距小 腿关节活动,防止足下垂;勤翻身,骨隆突部位垫软枕,

护理查房新格式

护理查房新格式 文稿归稿存档编号:[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

护理查房 护理查房:是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施,其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。 查房对象:危重病人、大手术病人、急症病人及疑难病例或典型病例等 查房目的:解决临床护理工作的实际问题和提高教学水平。 通过护理查房,集思广益解决疑难问题,评价护理计划及护理病历的书写质量,护理措施的落实情况和效果,及时发现不足并提出修改补充意见,提高护理水平。 查房类型: 1、由临床护士参加的由护士长或护理部组织的护理查房,从临床业务查房内容中选择一种疾病或问题为重点而进行的查房。 2、由带教老师负责按护生所在学校的教学大纲、教学计划、课程要求,选择适当的病例组织护生进行的护理查房。 查房形式: 1、以病人为中心的护理程序查房 2、以护理质量为中心的评价性查房 3、以护理技术为中心的操作性查房 4、以护理管理为中心的管理性查房。

查房人员站位:病人右侧:主查人或带教老师、护士长或护理部人员;病人左侧:责任护士、主管护师、护师及护士;床尾:进修护士、实习护士。 查房时间:20-40分钟,一般不超过60分钟。 查房程序: (1)主查人说明查房目的。 (2 )责任护士报告病人情况 ,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施 ,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断 /问题。 (3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。 (4)评价与指导。主查人依据获取的资料 ,如病人护理诊断 /问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论 ,做出评价。 查房记录:(举例) 标题: 时间:地点: 主持人:(姓名)主查人:(姓名) 参加人员 查房内容:(口述的内容) 主持人: 主查人: 查房目的:

护理业务查房记录

护理业务查房记录 时间:2012-07-20 地点:眼科 主持人:张春叶 参加人员:倪再香、李香萍、彭春华、姚琼、彭宏、戴红芳、钟筱、王繁、余悦、高奕、朱珠、向琼、 周芳、黄丹、刘金华、刘亚庆 患者姓名:李菊秀 主要诊断:白内障 查房目的:掌握白内障病人的护理要点。 重点解决问题:针对白内障术前术后,制定切实可行的护理措施。查房内容: 主持人:通过此次查房,希望大家对白内障这个病的治疗护理有一个充分的认识,同时希望大家较好掌握白内障的护理。首先请余悦简要汇报一下病史。 (一)病情汇报 余悦:患者,女、78岁,已婚,半年前,患者无明显诱因出现双眼渐进性视力下降,表现为眼前遮挡,不伴眼红、眼痛、畏光、流泪,未重视及诊治,之后双眼视力持续加重,1月前,患者双眼视力下降加重,表现为妇眼视物困难、行动不便,仍不伴眼红、畏光、流泪、无视物变形及眼外伤史,未检查与治疗,今因行动不便到我院求

治,门诊以“白内障”收入我科。 (二)床边查体 查T36.8℃,P72次/min,R20次/min,BP120/70mmHg,专科查体:vod4.1,vos4.4双眼瞳孔直径3mm,光反射灵敏,双眼晶状体棕色混浊+++,眼底看不清。 (三)讨论 主持人:针对这个病人,我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施。 王繁:术前护理 1、心理护理 2、协助病人做好术前检查,做好个人卫生、洗头、洗澡及修剪指甲。 3、做好术前的宣教工作,消除患者的紧张情绪。 4、术前给予冲洗泪道,剪睫毛,做皮试。 5、术晨进入手术室前做准备洗眼和扩瞳,一般瞳孔为5-6mm,为宜,滴麻药,测生命体征。 朱珠:P1有外伤的危险与视力下降有关。 措施:将用物固定摆放,活动空间不留障碍物,避免跌倒,教会病人使用呼叫器,鼓励其寻求帮助,入厕必须有人陪同。 P2潜在并发症:继发性闭角型青光眼,晶状体过敏性葡萄膜炎,晶状体溶解性青光眼。 措施:定期门诊随访,嘱病人出现头痛,视力下降、恶心

护理部业务查房记录(2) 2

2005年护理部业务查房记录 科别消化内科日期05-5 主持人黄崇敏 责任护士吴和主查人员姚海欣考核人员护理部主任患者姓名方小萍床号14-37床查房病例Barrett食管 参加人员肖兰香陈丽莉周慧芬胡悦红王绿萍杜乐燕孙文瑞毛丽洁王美兰杨碎丽吴雪洁陈瑜涂文婷秦苇马旭阳 薛黎明周雷林碎钗何菁菁黄崇敏王辉娥林正燕诸葛玮玮陈小珍吴和王惠姚海欣王新新方小玲时翠凤 苏林燕周笑芬沈美琴练飞飞 业务查房内容: 一、主持人(开场白):致词:大家好,欢迎护理部主任,科护士长、各科护士长和各位老师参加消化内科组织的业务查房。今天我们所查疾病是Barrett食管,由副主任护师黄崇敏、护师姚海欣、护士吴和组成的小组查房,经过一再的筛选,选择了该病例,虽然时间仓促,但是她们也做了详细、认真的准备!该病例比较罕见,在内科护理的课本上没有现成的护理规章制度、护理常规和疾病护理的要点。因此,希望通过本次查房,共同提高该疾病的相关医学知识,共同探讨常规护理的措施和方法。希望大家积极参与,多多指导。下面由责任护士吴和汇报简要病史。 二、查房步骤

(1)—听: 首先全体参加者来到消化内科示教室,听取护士吴和汇报病史。 简要病史: 患者:方小萍女性39岁急诊拟“上消化道出血、Barret食管、溃疡”收住。患者近5年来无明显诱因下出现反复黑便、呕吐咖啡色样物,伴头晕乏力。患者曾在我院住院3次,查胃镜示:食管下段狭窄,食管炎,食管裂孔疝?病理符合Barret食管,予制酸、止血等治疗后好转出院。近10天来,患者再次出现黑便,脸色苍白,伴头晕、乏力,来我院急诊,查血常规示:Hb37g/L,予输血、补液、止血等对症支持治疗后(2005.5.18)查血常规示:Hb:68g/L,为求进一步治疗转入我科。入院时患者神志清,精神软,面色苍白,无恶心呕吐,无诉烧心,反酸,胸骨后不适及吞咽困难。测体温:37℃脉搏:92次/分.血压:110/80mmHg.医嘱予内科护理II级,冷流饮食,补液、制酸等对症支持治疗及完善各种化验辅助检查。入院后,从[戈登11种健康功能型态]总结、分析病人的生理、心理、社会问题:积极完善各项常规检查: X线检查:心、肺、膈未见明显X线病征(05-5-20) B超:慢性肝病(05-5-20)?心电图:正常范围的心电图(05-5-20) 胃镜:食道下段狭窄伴溃疡barrett食管(05-5-23) 病理活检,报告示:急诊血常规:WBC:6.0*109/L RBC:2.67* 1012/L ↓HB:68g/L↓PLT:226 *109/L (05-5-18)?14C——VBT:阴性(05-5-18) 输血前四项:阴性(05-5-18、5-21) 肿瘤系列:阴性(05-5-20) 血生化检查:基本正常,个别数据偏低,系该病人营养不良所致(05-5-20)?出凝血时间:正常(05-5-20)血常规:WBC:5.4*109/L RBC:3.79* 1012/L HB:103g/L↓PLT:208 *109/L (05-5-20) 乙肝病毒DNA(FQPCR)﹤5.0E+2 (05-5-21) 尿常规:正常(05-5-21) 入院时存在的护理问题: 患者入院时存在的护理问题有:恐惧、活动无耐力、有体液不足的危险。针对这三点护理上予以心理护理、疾病宣教、饮食指导、并遵医嘱予输血、补血、制酸、补液等药物治疗,5月20日,血常规报告示:Hb:103g/L 现患者情绪稳定,能配合各项诊疗及护理,无恶心呕吐、无反酸、烧心感及胸骨后不适,生命体征稳定。 现仍存在的护理问题有:营养失调,低于机体需要量,预感性悲哀。潜在并发症:上消化道出血、癌变。

护理业务查房记录表[2]

XXX人民医院护理业务查房记录表科室:XX科查房日期:XX年x月x日15:00

4、焦虑:与担心疾病有关。 5、知识缺乏:缺少相关的用药和自我护理知识,病人对尿糖监测,饮食调节,皮肤的自我护理知识缺乏。与未接受系统相关知识的教育有关。 6、营养失调/低于机体需要量:与体内胰岛素不足,葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。 7、有便秘的危险:与长期卧床,活动量减少有关。 8潜在并发症:感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、心力衰竭、呼吸衰竭。 三、护理措施 1、一般护理:(1)休息与体位:抬高床头,有利于患者呼吸。病室 保持安静,严格限制探视。各项护理操作集中,动作轻柔。(2)基础护理: a. 口腔护理每天2次,以增进食欲,保持口腔清洁,预防口腔感染。 b.尿道口护理每天2次,并保持尿管引流通畅。c.保持皮肤清洁,修剪指甲。d.保持床单元的清洁、干燥、平整,每2-3h协助患者翻身并进行拍背护理,以利于痰液的排除,遵医嘱给超声雾化吸入,每天2次。(3)饮食护理:以清淡为主,避免偏食及高糖油腻食物,多选高纤维食物,限 制总能量、脂肪、胆固醇的摄入,蛋白质适量,增加膳食纤维的摄入,少量多餐,按时就餐,并且要保证进食安全。(4)保持大便通畅,为病 人提供安全而隐蔽的排便环境。 2、病情观察:密切观察生命体征和病情变化,当出现高热骤降至常温以下,脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少(小于30ml/h )等早期休克征象,立即报告医生。准确记录24小时出入

五、健康指导

4、注意低血糖并迅速处理。

记录人:xxxx

护理查房记录

护理查房 主持人:李涛主讲人:紫薇 主持人:各位老师,各位同学,大家下午好,首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学查房,我是心内科的王兵,是这次查房的主持人,这位是吴紫薇同学,是这次查房的主讲人。今天我们主要是针对高血压病做的教学查房,这次查房主要分为四个部分,病史简介,护理诊断与护理措施,出院指导,相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。 (下面为PPT演讲主要内容) 病史简介 李秀兰女68 岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月,再发4天 ”入院。入院时做的常规是 T:37.0℃P:88次/分R:18次/分BP:174/70mmHg,步入病房,神志清楚,精神尚可,口唇无紫绀,双下肢无凹陷性浮肿,既往史:患者原有“高血压”病史多年,坠床跌倒评分:2分(服用降压扩血管药,年龄)65岁)braden评分:22分(营养足够扣一分),饮食习惯:偏咸 睡眠习惯:正常(5—7h),大小便:正常(大便每日一次) 情绪:担心病情,焦虑。 入院时做的辅助检查:(8月13日) 头颅CT示;左侧基底节区腔隙性脑梗塞,脑退变 胸片示:主动脉结突出伴钙化 心脏彩超示:左房增大,二尖瓣关闭不全(轻)主动脉瓣退行性变 入院时,医生做的诊断: 高血压病3级/很高危 入院后做的处理: 给予内科护理常规 一级护理 按需吸氧 低盐低脂饮食 测血压脉搏q8h 用药的处理: 口服药: 氢氯噻嗪12.5mg qd(po) 厄贝沙坦0.15 qd (po) 左氧氟沙星0.2 Bid(po) 阿托伐他汀20mg qn(po) 脑力隆1粒Bid(po) 拜阿司匹林0.1g qd(po)

护理部业务查房记录

科别:骨伤科 日期2013-01-25 主持人: 责任护士: 主查人员: 考核人员:护理部主任陈俊主任护师 患者姓名: 床号:9床 查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎性骨折 参加人员:护士长***。责任护士****各科护士长护理部主任 业务查房内容:1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎 性骨折 一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房。今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例,虽然全身多处骨折是我科的常见病,但是其并发症多,死亡率、致残率高。但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率,降低死亡率及致残率。希望通过这次查房,我们共同提高该病的医学相关知识,共同探讨治疗该病的措施及方法,减轻致残率,促进病员肢体功能及早恢 复。今天我们使用三级查房体系,由主管护师一护师一护士组成,希望大家多多指导,多提宝贵意见。下面由责任护士**汇报简要病史。 二、查房步骤 一、听: 首先全体参加者来到示教室,听取责任护士**汇报病史 简要病史: 患者男性,62岁,因车祸伤致头痛,出血胸痛,双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年1月2日急诊入院,X检查示左肋骨皮质欠连续,左股骨下段骨折,右股骨粗隆间骨折。头部MRI:左侧上颌窦,蝶窦积液。颅内未见异常。于1月2日以骨折病收入我科。查体:神志清楚,言语清晰,两侧瞳孔对称,光反应灵敏,左眼眶外侧见约7cm弧线裂口,左上唇有lcm皮肤裂伤,口鼻内有血迹,左髓部压痛,扣痛明显,右髓关节被动活动无明显受限,扪及骨擦感,右下肢外旋畸形,可见明显肌肉萎缩,感觉如常。左股骨下段近膝处畸形,反常活动,压痛,扣及骨擦感,活动受限,左下肢明显肌肉萎缩,小腿明显,远端感觉可。T: ℃、P: 100次/分、R:20次/分、BP: 111/77mmHg。患者数十年前因外伤致双下肢肌肉萎缩,活动受限,既往10余年出现左腹股沟包块。 当时存在护理问题有:1疼痛,与损伤,牵引有关,2自理缺陷:与骨折后活动限制有关3躯体移动障碍与骨折脱位,制动,固定有关4潜在并发症:脂肪栓塞综合症,骨筋膜室综合症,关节僵硬等,深静脉血栓,肺部感染,5知识缺乏,缺乏康复锻炼知识,6焦虑与担忧骨折预后有关、7营养失调-低于机体需要量,8排尿异常-留置导尿,9便秘:与长期卧床、手术后活动受限有关,10有皮肤完整性受损的可能:与长期卧床,限制活动有关。针对这几个护理问题护理上密切监测神志、瞳孔大小及对光反射变化,监测生命体征,双胫骨结节牵引,保持牵引有效,患肢抬高观察患肢肢端循环感觉运动,头抱美唑抗炎治疗,鼻导管给氧,做好口腔护理和会阴护理等基础护理,软食,指导病员间断饮水,协助翻身拍背咳痰,指导病员功能锻炼等措施。患者现在神清,生命体征稳定,患肢抬高肢端循环感觉运动可。 病员于2013年01月07日,患者在全麻下行左股骨跺上骨折、右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术、骨移植术。于2013年01月14日在全麻下行左肩脚骨粉碎性骨折切开复位内固定术。 中医诊断:1、骨折病(血瘀气滞证) 西医诊断:1、右股骨粗隆间骨折

护理查房范文模板

内分泌科护理查房(参考格式内容,要体现出辩证施护) 护理业务查房记录

护理业务(教学)查房记录模版 时间:2020-01-22 地点:xxx科会议室 主持人:xxx 记录人: xxx 参加人员: 查房内容:脑出血的护理 护士长或主持人:今天我们查房是一位脑出血患者,本次查房的目的:1、通过护理查房复习脑出血的相关知识,要求大家掌握脑出血病 人各期的护理要点。2、检查指导责任护士对病人的健康教育 及护理措施的落实情况。3、解决护理疑难问题,进一步完善、 修订护理计划。 主持人:请xxx 介绍该病的流行病学、病因及发病机理、治疗原则、临床表现等。 主持人:现在请责任护士介绍病人病情: 责任护士xxx:病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断,入院时间,发病诱因,症状体征,病人的阳性化验结果,病人的特殊 检查结果,病人的手术情况、主要用药、特殊治疗、病人存在 的护理问题、重要的护理措施,需要查房解决的问题。 床边查体:(病人的现在具体情况) 护士xxx:我认为患者存在的护理问题:xxx, 护理措施:1. 2. 护师xxx:我认为患者存在的护理问题:xxx, 护理措施:1. 2. 主管护师xxx:我认为患者存在的护理问题:xxx, 护理措施:1. 讨论或补充: 科护士长: 护理部副主任: 护理部主任: 护士长xxx总结:

要求:1、各层级护士提出护理问题时一定要先提出现存的、首要解决的重要护理问题,再提出可能或潜在的一般护理问题。 2、查房时现场查看病人。 3、教学查房要事先通知实习护生,熟悉病历、患者情况、等相关知识。 查房过程中要以实习护生发言为主,带教老师作补充,护士长或主带 教老师做总结。 4、护理人员发言时要注明职称。 5、主管护师、护士长以上管理人员发言要有前瞻性,体现专科前沿水平, 并有具体指导性意见。 业务学习要求:1、病区备业务学习本一本,记录业务学习及新入科护士培训内容,记录时体现分层培训,与科室分层培训计划一致,参 加人员有个人亲笔签名。 2、病区护理人员备业务学习本一本,记录病区内业务学习 和入科培训内容。 3、医务人员学习培训记录本记录院级培训内容,包括科护 士长、控感办、护理部等讲课内容。

中医护理业务查房记录

中医护理业务查房记录 查房时间2018.10.15 15:00 查房人刘玉梅 病历报告人张馨艺病历号20181612 患者姓名马桂兰床号206-21 性别女年龄69岁 参加人员 各疗区护士长,内儿疗区全体护士 查房记录: 刘总护士长:各科护士长、护理同仁大家下午好,今天我们将对206-21床马桂兰胸痹心痛病进行一次护理业务查房。查房的目的是和大家一起共同学习胸痹心痛病中医护理方案,共同探讨胸痹心痛病护理问题、护理措施,以了解责任护士对胸痹心痛病护理问题的评估及护理措施落实情况。是否还存在护理问题等。 下面请责任护士冯娜报告病例,同时说说护理诊断、护理措施、健康指导及现存的护理问题 护士冯娜:患者马桂兰女69岁206-21床病历号是20181612诊断是胸痹心痛病,该患反复心悸气短5年,加重伴胸闷胸痛3天,与2018年9月27日入院。该患者高血压病史7年,糖尿病史3年,十二肠溃疡病史5年,腰间盘突出症6年,该患面色萎黄,口唇发绀,胸闷胸痛,痛引肩背,动则益甚,心悸且慌,自汗盗汗,烦躁易怒,委婉疼痛,纳呆,夜寐欠安,二便调和,舌暗红,苔黄厚,

脉细速。该患者气虚血瘀证 查体:T : 36.5℃P:62次/分BP:140/80mmHg 。给予二级护理低盐低脂糖尿病饮食。给予红花黄色素100毫克加动物源胰岛素3单位,泮托拉唑钠80毫克,替硝唑100毫升,肌氨肽苷17.5毫克每日一次静脉输液。同时给予普通针刺,红外线治疗每日一次。 护理问题: 1、活动无耐力:与心肌缺血,缺氧有关。 2、潜在的并发症:心肌梗死。 3、知识的缺乏:缺乏预防与用药知识。 4、焦虑:疾病反复发作有关。 护理措施: 1、保持室内安静,空气新鲜,温湿度适宜,避免噪音和不良刺激。 2、胸闷发作时绝对卧床休息,取半卧位,给予高流量氧气吸入,一般3-5L/min 3、胸痛发作时可指压穴位止痛,常用穴位有内关、心俞膻中、合谷。 4、患者便秘时,及时给予通便治疗,给予耳穴埋豆,主穴:大肠、直肠下端,便秘点、配穴:肺、结肠、脾。 刘总护士长:谁能说说常见症候要点 护士顾婷: (一)心痛发作期1、寒凝血瘀证:预冷则疼痛发作,或闷痛,舌淡暗、苔白腻,脉滑涩。2、气滞血瘀证:疼痛剧烈,多与情绪因素有关,舌暗或紫暗、苔白,脉弦滑。 (二)心痛缓解期1、气虚血瘀证:胸闷、胸痛,动则尤甚,休息时减轻,乏力

科护理行政查房记录

科护理行政查房记录 Prepared on 22 November 2020

科护理行政查房记录 查房时间:2014年1月 查房科室:成人输液室 参加人员:护理部、本科室人员。 检查项目:护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护理常规 成人输液室护士长:首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎!科是以成人输液、注射为专业的科室。我们都要求护士认真热情接待病人,要加强健康教育知识宣教,科室护理质量管理成立了质控小组,将检查结果随时记录,每月护士长例会后科室护士例会上反馈,提出整改措施,为每位患者提供优质服务,不断提高患者满意度。 查房者:(护理部主任) 我们今天对成人输液室的护理管理及护理质量进行行政查房,这次行政查房分为组。希望在了解护理质量的同时,帮助他们发现管理缺陷,提出解决问题的方法,以提高护士长管理水平。 检查结果反馈: 检查护士长管理部分:科室有业务学习,查房记录,实习生有入科、出科登记,有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。护士长手册记录详细,有月计划、周安排,护理质控等管理记录。护士长合理安排人力,弹性排班。不足之处:护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施,但没有动态效果评价。

检查护理质量管理:经检查护士仪表端庄、优雅,着装符合要求。护理站、治疗室、干净整洁、无杂物,物品摆放有序,科内环境整洁、安静、床单元舒适,被套、床单枕套清洁无污迹。 检查护理规章制度、职责、流程、应急预案:科室护理常规实用、流畅,对名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案,办公护士职责、护理核心制度,回答较完整。 检查护理质量,输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次核对签名落实到位。普通药品基数与卡相符,摆放有序,无过期、变质。不足之处:发现个别护士输液卡签字潦草,不易辨认,希望及时整改。 检查护理常规,抽查两名护士提问心肺复苏、输血反应护士回答完整。不足之处:护士心理素质差,回答问题非常紧张,希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养,平时多提问考试,强化训练,提高业务素质和心理素质。随机抽查两个输液病人健康教育到位。 检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求,各种登记本记录正规,一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。急救药品基数与卡相符,摆放有序。无过期、变质药品,护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期一、星期五查对登记,符合急救药品管理规范。抽查一名护士操作输液,护士操作熟练。 检查护理人员三基质量。抽查两名护士护理技术操作。一人青霉素皮试液配置技术操作,两名护士操作熟练,与患者沟通有效。 查房者:请成人输液室护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。 护士长:今年科室病人一直较多,保洁人员不到位,保洁成了大问题。希望护理部向主管领导反映,尽快解决。

2020年护理查房

金家护士修订 本协议或合同的条款设置建立在特定项目的基础上,仅供参考。实践中,需要根据双方实际的合作方式、项目内容、权利义务等,修改或重新拟定条款。本文为Word格式,可直接使用、编辑或修改 护理查房制度 1.护理业务查房 参照医师三级查房制度,上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房。 (1) 护理查房主要对象:新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化重危病人、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者,院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者,潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失等)高危患者等。(2)护理查房的目的。 ①解决临床护理工作中的问题,不断提升专科护理内涵和质量,提高护士的专业能力,保持护理工作的连续性。 ②通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制,让护士学习、运用临床专科知识和技术。 ③护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制,形成传帮带的管理过程。 (3)具体方法和步骤。 ①护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。 ②初级责任护士对分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。

③上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示,由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中,并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X查房”等。并根据上级护士查房时的要求护理实施。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术,可以再组织专题的学习讨论。 ④查房过程中,根据病情和专科护理工作需要,由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的要求。 ⑤查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上,班班落实。 2. 护理行政查房 护理行政查房在护理行政管理人员之间开展,可由护理部主任、科护士长组织。 (1)行政查房的目的:提高护士长的行政管理能力,改善护理工作管理质量。 (2)行政查房内容。 ①对照医院《护士长管理规定(暂行)》组织落实。 ②护理部主任和科护士长要督导病区实施责任制整体护理模式。 ③依法执业。 ④运用五常法督促护士站、治疗室、急救车、药柜(麻醉药柜)、无菌物品储存柜等的规范管理。 ⑤病区环境的管理。 ⑥核心工作制度的落实情况。 ⑦护士的岗位培训和专业能力培养。 ⑧临床护理质量的持续改进。 (3)行政查房的方法和步骤。

护理查房总结

护理业务查房总结与分析 首先就是效果评价: 护理部自6月6日至7月30日在2个月内参加了全院12个临床科室及3个门诊科室精心准备得护理查房。本次查房目得就是提高临床护士专科理论知识,提高护士得学习氛围,提高护理质量,事实我们达到了预想得效果,大家做得非常好,很成功。 本次护理查房就是运用护理程序进行得,各科得护理查房从流程到材料准备得都很好、按护理程序实施得护理查房,就是了解每一个护士工作质量,护理常规健康教育,临床应用效果得最基本、最主要、最常用得方法,提高了护士业务学习兴趣,提高工作价值感,所以护理业务查房非常重要,我们必须坚持。通过本次查房展示了全院护士长、全院护士得潜能,大家都很优秀,人人都有太大得潜力,有待于开发。每查完一科,我能体会得到大家都很高兴,护士长得能力得到了发挥与展示,护士找到了自信,每科护士长都很谦虚互相借鉴互相学习,把自己科室得护理查房做得很完善。由于这就是护理部第一次组织参加全院护理查房,本意就是促进学习,找找经验,寻找不足,事实我们都做得太好了,比我预想得好得多、 (一)优点: 1、护士长、护士材料准备得都很用心,多数护士都不用瞧材料,并且积极回答问题,与所查得病例 相关得知识背得很熟。尤其就是内一科学生也参加了互动,并且做得很好、儿二科与内一科、产科互动得比较好。 2、护士长们设计得查房形式与流程各有千秋,但总体方针都就是按照护理程序进行得,非常好、 3、各位护士长在本次查房中都担任了主查人得角色,充分展示了您们扎实得专科护理知识,同时 也树立了护士长在护士心目中得形象与威信。护士长确实就是每科得业务精英、主查人可让科内主管护师或副高职护师担任。锻炼她们得带教能力,体现自我价值感。 (二)不足之处: 1、护理查房目得就是让全体护士共同参与,就是护士长主查责护及护士对所查病人存在护理问 题、护理措施实施情况,及指导与补充不足之处、护士互动得不积极得科室下次希望改进一下。 2、病例叙述个别科室比较僵化,繁琐。应简单扼要叙述患者入院时情况,重要得辅助检查结果,诊 断、给与得治疗措施,现病情如何,给予如何治疗护理措施,病例介绍要简单明了、 3、到病房查体都简略了,应与患者互动,指导、健康教育内容要通俗易懂,例如很随与得询问病人 饮食、睡眠、关注得症状,用药反应,病人得感受,有什么问题及有哪些不适。有留置针得瞧一下针眼部位皮肤及时间标示,有管路得要现场查一下管路情况及时间标示。有引流得瞧一下引流液情况,卧床病人应给与翻身检查一下皮肤。 护理部规定护士长每月做一次护理业务查房,护士长手册写得都很好,而实际上您们都没有查,但产科根据病人情况真得就是经常查得,这一点我们都应该向产科学习,把工作做到实处、产

护理查房记录

东台市中医院 护理查房记录 科室:九病区主持人:胡元凤时间:2016年01月06日 主讲人:王荣花 参加人员签名: 护士长胡元凤:前天我们科室收治了一名“冠状动脉硬化性心脏病”“心悸”病人,今天我们组织护理查房,大家一起讨论一下如何运用护理程序对该病人实施护理,首先请责任护士介绍一下该病人的一般情况。 责任护士王荣花:患者李兆奎、男、73岁、农民,住院号:1600238,因“心慌胸闷时作10余年,加重伴肢肿4天”于2016年01月04日 11时45分入院查治。扶入病房,既往有“高血压病”史10余年,最高达210/120mmHg,平素口服复方利血平控制血压,血压控制不详;十余日前突然出现右侧肢体活动不利,至当地医院就诊,诊断为“脑梗塞”,予活血化瘀药物应用。否认其它特殊病史;否认药物及食物过敏史。入院时患者心悸眩晕,胸闷气短,尚能平卧,右侧肢体活动不利,双下肢、阴经、阴囊水肿,形寒肢冷,渴不欲饮,小便短少,纳谷欠佳,夜寐欠安,大便尚调。舌淡胖,苔白滑,脉象弦滑。护理体检:T:℃P:102次/分 R:18次/分 BP:180/100mmHg,心功能III-IV级。脊柱四肢无畸形,右下肢肌力0级,右上肢肌力III级,双下肢、阴经、阴囊明显浮肿。入院后予内科护理常规,一级护理,低脂低钠饮食,吸氧,监测血压,中药每日一贴,完善相关检查等。遵医嘱以控制血压、芳香温通、益气强心、扩冠、控制心室率、强心、抗凝、改善血液循环、营养心肌等对症支持治疗。嘱患者注意休息,合理饮食,戒烟。完善检查以积极配合治疗。现患者仍然是心悸眩晕,胸闷气短,尚能平卧,右侧肢体活动不利,双下肢、阴经、阴囊水肿,形寒肢冷,渴不欲饮。 护士长胡元凤:我们请夏亚丽给大家介绍一下冠心病的基本知识 护师夏亚丽:概念:冠状动脉血管发生粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞,造成心肌缺血缺氧或坏死而导致的心脏病。病因至今尚未完全清楚,但认为与高血压、高血脂、血液高粘、糖尿病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关。 症状:不同人发作表现不一,大多数有“胸部压迫感”、“闷胀感”、“弊闷感”,休息或含服硝酸甘油能够缓解。临床分为五种类型:隐匿型、心绞痛型、心力衰竭型、猝

护理部业务查房记录

2013. 01.25护理部业务查房记录 科别:骨伤科 日期2013-01-25 主持人: 责任护士: 主查人员: 考核人员:护理部主任陈俊主任护师 患者姓名: 床号:9床 查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左3.7肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎性骨折 参加人员:护士长***。责任护士****各科护士长护理部主任 业务查房内容:1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左3.7肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎 性骨折 一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房。今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例,虽然全身多处骨折是我科的常见病,但是其并发症多,死亡率、致残率高。但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率,降低死亡率及致残率。希望通过这次查房,我们共同提高该病的医学相关知识,共同探讨治疗该病的措施及方

法,减轻致残率,促进病员肢体功能及早恢 复。今天我们使用三级查房体系,由主管护师一护师一护士组成,希望大家多多指导,多提宝贵意见。下面由责任护士**汇报简要病史。 二、查房步骤 一、听: 首先全体参加者来到示教室,听取责任护士**汇报病史 简要病史: 患者男性,62岁,因车祸伤致头痛,出血胸痛,双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年1月2日急诊入院,X检查示左3.7肋骨皮质欠连续,左股骨下段骨折,右股骨粗隆间骨折。头部MRI:左侧上颌窦,蝶窦积液。颅内未见异常。于1月2日以骨折病收入我科。查体:神志清楚,言语清晰,两侧瞳孔对称,光反应灵敏,左眼眶外侧见约7cm弧线裂口,左上唇有lcm皮肤裂伤,口鼻内有血迹,左髓部压痛,扣痛明显,右髓关节被动活动无明显受限,扪及骨擦感,右下肢外旋畸形,可见明显肌肉萎缩,感觉如常。左股骨下段近膝处畸形,反常活动,压痛,扣及骨擦感,活动受限,左下肢明显肌肉萎缩,小腿明显,远端感觉可。T: 36.0℃、P: 100次/分、R: 20次/分、BP: 111/77mmHg。患者数十年前因外伤致双下肢肌肉萎缩,活动受限,既往10余年出现左腹股沟包块。 当时存在护理问题有:1疼痛,与损伤,牵引有关,2自理缺陷:与骨折后活动限制有关3躯体移动障碍与骨折脱位,制动,固定有关4潜在并发症:脂肪栓塞综合症,骨筋膜室综合症,关节僵硬等,深静脉

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