肠外营养药物临床使用专项点评制度

肠外营养药物临床使用专项点评制度

为进一步规范临床肠外营养药物的应用，减少药物不良反应发生，提高药物治疗效果，保障对患者用药安全、有效、经济的合理使用，落实我院处方点评制度的要求，根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等法律法规，特修订我院肠外营养药物临床使用专项点评制度。

一、组织管理

肠外营养药物临床使用情况专项点评工作由医院药事管理与药物治疗学委员会下设的处方点评管理组负责组织，肠外营养药物专项点评组成员进行实施，医务处、药学部共同协调相关工作。

二、肠外营养药物临床应用专项点评的依据

专项点评依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书、相关临床指南或专家共识等，结合临床诊断和患者实际应用情况进行点评。

三、肠外营养药物使用情况专项点评组组成

专项点评组由临床、药学、营养、护理等专业具有高级技术职称并具备丰富的合理用药知识和临床实践经验的人员组成。

四、点评要求

（一）每年不少于4次专项点评。

（二）抽样方法：面向全院使用肠外营养药物的住院患者，根据临床使用的实际情况，按药物或按病区采用随机抽取方法进行评价。

（三）抽样率：每次不少于30例。

（四）专项点评组成员在点评后填写《肠外营养药物使用情况专项点评表》，双人复核并签名。点评表评价意见由小组集体讨论，专项点评组组长签名确认。

（五）专项点评组汇总点评意见，并向相关科室或处方医生、调剂药师反馈，反馈科室或人员接收后需签字确认。

（六）专项点评组最终形成评价意见，包括分析报告和整改建议及点评反馈情况汇总，提交医院处方点评管理小组。医院处方点评管理小组负责将评价意见提交医务部、药学部及相关临床科室。

（七）专项点评中发现问题和持续改进情况，由处方点评管理小组呈报医院药事管理与药物治疗学委员会。

（八）点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。

五、持续改进要求

持续改进一般采用分步运行模式，如遇涉及到医疗安全和质量等急待解决问题时，应限期整改。

（一）根据点评结果的评价意见与责任医生、药师进行有效沟通，不合理用药问题按要求整改。责任医生、药师对点评评价意见有异议，需说明理由或提供依据，与专项点评小组共同讨论研究，达成共识。仍有待商榷问题由药事管理与药物治疗学委员会处方点评小组召集相关专家进行讨论论证。

（二）已确认待整改问题，仍在同一医生处方（医嘱）中再次出

现，或同类问题在所属科室多次出现，提交专业组负责人及科主任，由科主任进行督导整改。

（三）已确认待整改问题，仍无进行有效和持续整改的个人和科室，将点评和反馈结果上报医务处、药学部、药事管理与药物治疗学委员会等部门，针对不同情况对科室负责人及相关医师、药师进行约谈，并限期整改。

（四）再次检查仍未整改的个人和科室，医院通报不合理处方（医嘱）情况，并对责任医师、药师及所在科室予以批评教育。

（五）不合理用药情况纳入工作人员绩效考核和科室年度考核指标。

（六）定期向药事管理与药物治疗学委员会处方评价管理小组上报肠外营养药物使用情况专项点评情况，根据点评存在的问题提出质量改进方案，研究制定有针对性的临床用药质量管理措施，并考察落实质量改进情况，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

全肠外营养药物使用指南

**市人民医院 肠外营养药物使用指南 全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。 营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。 一、肠外营养的适应证 （一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。 （二）胃肠功能障碍。 （三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。 （四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。 （五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。 （六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。 （七）放射性肠炎。

二、肠外营养的禁忌证

（一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。 （二）休克、器官功能衰竭终末期。 （三）下列情况慎用肠外营养： 1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。 2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营养。 3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。 4、原发病需立即进行急诊手术者。 5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。 6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。 7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。 三、TPN合理配方设计原则 （一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。 （二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情。

肠外营养规范

肠外营养疗法规范 全静脉营养也称全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。TPN的优点有:(1)减轻护理工作,简化操作。(2)各种营养成分同时均匀输入, 有利于机体代谢、利用,避免过度营养。节约营养液,减少了费用。(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液的污染机会。无需空气进入袋中,可降低气栓发生。(4)减少败血病、血栓性静脉炎的发生率。 【适应证】 全营养混合液(TPN)主要适用于: 1 胃肠道梗阻 2 胃肠道吸收功能障碍3 胰腺炎 4 高分解代谢状态：大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。 5 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。6 大手术、创伤的围术期7 肠外瘘8 炎性肠道疾病9 严重营养不良的肿瘤病人10 重要器官功能不全 【禁忌症】 1、胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。 2、不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。 3、需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。 4、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 【并发症】 1、高糖血症和低糖血症(1)高糖血症：肠外营养（PN）时易致高糖血症，而糖

尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。严重时可致高渗性非酮症昏迷。表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。2 (2)低糖血症：持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓度较高，突然停用PN时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前4小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。添加了胰岛素的病人更应如此。 2 高脂血症: TPN 引发高脂血症主要是由于给予的脂肪量超过机体清除脂质的能力所致,主要表现为高甘油三脂血症。当机体清除脂质的能力降低时更容易发生高脂血症, 这种情况见于危重疾病、尿毒症、糖尿病、肝肾功能损害患者和家族性高脂血症患者。TPN引发的高脂血症一般是短期的良性过程。但严重高甘油三脂血症有诱发急性胰腺炎的危险,偶而也可导致脂肪过载综合征(fat-overload syndrome),表现为发热、黄疸、贫血、肝脾肿大和凝血功能障碍等。 3 高尿钙症: 高尿钙症在接受长期TPN的患者中较为常见。原因包括基础疾病的影响、骨骼对钙的利用减少以及肾功能损害后对钙的再吸收发生障碍等。长期高尿钙症可导致肾钙质沉积症并促进骨病的发生。适当降低TPN 配方中的钙量有助于维持血清钙和尿钙浓度于正常水平增加TPN中的无机磷含量则可通过增加肾小管对钙的再吸收而降低尿钙浓度;但过量的维生素D可能加重TPN相关骨病的发生。 4 水、电解质紊乱:水、电解质紊乱在接受TPN的患者中仍然是个值得关注的问题。5 肝胆并发症：PN时，肝脂肪浸润可能在早期即会发生，而典型的胆汁郁积则发生较迟(数月或数年后)。停用PN后，胆汁郁积可能逆转。但长期PN有时可致不可逆的胆汁郁积性肝病，甚至导致肝功能衰竭死亡。肝功能的严密监测有助于早期发现，对有异常者应及时改变PN配方，或尽早改用肠内营养

临床肠内及肠外营养操作指南完整版

临床肠内及肠外营养操作指南 （草案） 中华外科学会临床营养支持学组 2004.3 目录 第一章概述（吴肇汉） (1) 第二章营养评价（曹伟新） (4) 第三章成人的正常营养需要（徐鹏远） (8) 第四章肠内及肠外营养 (12) 第一节肠内营养（李宁） (12) 第二节肠外营养（于健春） (14) 第三节肠内及肠外营养并发症（林锋） (17) 第五章药物与营养素的相互作用（吴国豪） (19) 第六章各种疾病的营养支

持 (22) 第一节老年人（王为忠） (22) 第二节心脏病（林锋） (23) 第三节肺部疾病（许媛） (25) 第四节糖尿病（徐鹏远） (26) 第五节肾衰竭（刘敦贵） (28) 第六节肝硬化（迟强） (30) 第七节脑损伤（朱维铭） (31) 第八节烧伤（伍晓汀） (33) 第九节危重病人（许媛） (34) 第十节胃肠功能衰竭（彭俊生） (35) 第十一节短肠综合征（吴肇汉）…………………………

37 第十二节胰腺炎（伍晓汀） (39) 第十三节炎性肠道疾病（王为忠） (40) 第十四节消化道瘘（李宁） (42) 第十五节癌症（曹伟新） (44) 第十六节器官移植（刘敦贵） (45) 第十七节围手术期（周岩冰） (46) 第七章常用EN及PN制剂（朱维铭） (47) 第一章概述 临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史。早在20世纪60~70年代，曾宪九、黎介寿，吴肇光等前辈就深切意识到营养支持 在外科的重要意义。尽管当时药品和器材都极为匮乏，仍然带领我们开展了这项工作。经过数十年的努力，临床营养支持的理念不仅被广大医

学界所接受，而且它已经成为救治各种危重病人的重要措施之一，挽救了无数病人的生命。改革开放以来，引进了相当多的优质产品和器材， 而且逐步已在国内生根、开花，这又为我们开展临床营养支持创造了更好的条件。现在可以毫不夸张地说，在全国各大教学医院里，特别是某 些领先的单位，临床营养治疗的水平已经基本达到国际先进水平。 但是，我国幅员广大，各地区发展的不平衡在所难免。在边远地区，受条件的限制而发展较慢。由于疾病谱的关系，各地区、各 单位所能积累到的经验也会有所不同。例如，国内大多数的肠瘘病人都集中在南京军区总医院，原发性肝癌和肝移植也是集中在国内几家大医 院里。这些医院很容易积累治疗这类病人的经验，而其他医院则很缺乏这种临床体验。另外，虽然临床营养支持治疗首先是从普外科“起家” ，但显然这项措施是适合整个临床医学的各个领域，而不是仅仅局限在外科。但从目前情况看，其他学科对营养代谢的认识还显得不足，营养

肠外营养药物临床使用规范

肠外营养药物临床使用规范 一、总则 1、肠外营养药物ICU临床应用较广。为规范其临床使用，保障患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。 2、临床营养支持（nutrition support， NS）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition， EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持。肠内营养是指经消化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。 3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对临床营养支持按A、B、C、D四级进行推荐使用。最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。 二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况的进一步恶化。故应进行个体化营养评估。成人营养素需要量推荐意见如下： 1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。（B） 2、大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。（D） 3、在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。（C） 4、允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（A） 5、水、电解质生理需要量是维持生命所必需。（A） 6、无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。（A） 7、重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量，目前无确定性结论。在合理用药的前提下，可参照美国FDA推荐剂量，根据医生的判断，结合患者需求，调整部分维生素的应用剂量。（D） 三、对于住院患者可行营养风险筛查（NRS 2002，2002年欧洲肠外肠内营养学会大会推出，营养风险筛查评分简表见附表二）。 对于总评分大于等于3分的住院患者结合临床要求制定营养支持计划；对评分暂时低于3分者，可以定时进行再次营养风险筛查。推荐意见如下：

全肠外营养药物使用指南

全肠外营养药物使用指 南 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】

**市人民医院 肠外营养药物使用指南 全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。 营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。 一、肠外营养的适应证 （一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。 （二）胃肠功能障碍。 （三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。 （四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。 （五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。 （六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。

（七）放射性肠炎。 二、肠外营养的禁忌证 （一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。 （二）休克、器官功能衰竭终末期。 （三）下列情况慎用肠外营养： 1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。 2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营养。 3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。 4、原发病需立即进行急诊手术者。 5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。 6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。 7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。 三、TPN合理配方设计原则 （一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。

医院规范胃肠外营养及其分级管理制度

XX医院 规范胃肠外营养及其分级管理制度 为促进我院合理使用胃肠外营养药品，经全院讨论，特制订本制度，规范使用与管理肠道外营养疗法。 一、肠外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证 二、全院关于胃肠外营养的管理均需遵守本制度。 三、临床合理应用胃肠外营养类药物，使用原则参照我院制定的胃肠外营养何时使用指南。指南如下：适应症：(1)肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；(2)重症胰腺炎；(3)高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；(4)严重营养不足肿瘤患者；(5)重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；(6)

大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者 禁忌症：(1)胃肠功能正常，能获得足量营养者；(2)需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；(3) 临终或不可逆昏迷患者。 四、进行处方点评和病历点评时严查胃肠外营养用药情况，严惩非适应症，无适应症和超适应症情况的发生。对滥使用的临床医师视情况给予处分、警告、处罚、停职等处理。 五、胃肠外营养配制管理。 （一）建立健全各种管理制度：各级人员的岗位制度、消毒管理制度、细菌学监测制度、操作规程、物器材管理制度等，确保肠外营养液的配制质量。 （二）成立配制中心：肠外营养液是直接由营养科配制，每天由营养师到病房会诊后根据患者病情制定肠外营养液处方的，再由护士进行配制，她们的资格职称都是副主任护师、主管护师，确保肠外营养液的配制质量，预防肠外营养支持中的感染及并发症的发生。 （三）配制室的要求：配制室周围环境清洁、无污染源，配制室是空气洁净室，洁净等级为1万级，配备双人层流洁净工作台，洁净等级为100级，设有传递窗及缓冲间。 (四）设备：所有一次性物品均到设备科和供应室领取。 （五）配制中的管理：配液前开紫外线消毒40min，净化系统开启30min以上，进入配制间前更换洗手衣裤、戴口罩、帽，按7个步骤洗手，换鞋进入配制室，先开启层流

肠外营养临床应用管理办法(2019版)

肠外营养临床应用管理办法 （2019版） 临床营养支持目前已经成为救治各种危重患者的重要措施之一，挽救无数患者的生命。营养支持的正确实施可以发挥良好的效果，能促进患者早日康复，也能使并发症发生率降到最低程度。目前我院不同科室对营养代谢的认识还不一致，同一科室内不同层次的医护人员对营养支持的认识程度也有很大差别，也存在营养支持的不规范现象。不恰当的营养支持不仅疗效不明显，而且并发症较多。现参照国内外最新指南共识，结合我院实际情况，在我院《胃肠外营养临床使用管理办法》（2013）的基础上，修订新版肠外营养临床应用管理规定和一般原则，旨在提供适合的参照标准，规范我院临床营养支持的医疗行为，提高我院肠外营养合理使用水平。 一、医院肠外营养药物管理体系 设立肠外营养临床应用管理工作组 人员包括： 组长： 副组长： 组员： 二、肠外营养的临床管理 1、使用肠外营养之前必须对患者进行营养风险评估（营养风险 筛查2002），大于等于3分者根据临床需要决定是否进行肠外营养支持，在病程记录中详细记录使用指征、用药方案。 2、本院主治及以上级别医生可根据营养风险评估结果开具肠外营 养医嘱。 3、营养干预后一周内应及时进行再评估。再评估效果不佳或出现并发症及时调整用药方案，必要时可请营养科会诊。每次再评估周期不超过一周。 三、肠外营养的药学管理

1、肠外营养支持要求全合一，碳水化合物、脂肪乳作为双能源提 供能量需求，氨基酸提供氮源，根据需要提供必需的维生素、电解质及微量元素等。 不建议单独使用复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液进行能量支持。 水溶性维生素，脂溶性维生素，各种微量元素制剂，丙氨酰谷氨酰胺也仅限于全胃肠外营养使用。 如特殊患者因病情需要需单品种使用肠外营养制剂，如单用复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等各类品种，审方药师加强审核，必要时可作医嘱退回处理。 2、肠外营养新医嘱应在16:30前录入并发送至静配中心。 3、药师审核肠外营养医嘱：审核肠外营养是否有适应症，审核各营养组分的完整性、各成分配比的合理性，审核电解质浓度对肠外营养稳定性的影响等。 4、肠外营养液必须在洁净环境中集中配置，操作严格执行无菌技术。 四、肠外营养的监督管理 1、临床科室、营养科、药剂科应按照肠外营养临床应用指导原则（附1）开展营养支持相关工作。 2、药剂科负责定期对肠外营养临床合理应用进行分析评价、点评，在临床应用过程中发现问题及时与临床科室沟通反馈，并将分析结果汇总交医务部。医务部将存在问题反馈给临床科室，督促临床科室对相关问题持续改进；协调信息科等部门予以技术支持。不合理合规使用情况纳入医疗质量历考核体系。 3、医务部、药剂科、营养科定期对全院营养支持治疗状况进行讨论分析改进。 4、对于无肠外营养适应证或适应证不符、有明确禁忌证、无合理理由使用单品种肠外营养制剂、无合理理由超长时间使用等不合理使用病例，一经查实，对当事医师按违规用药金额的全额扣罚。对病

肠外营养治疗规范

外科营养支持疗法诞生于上世纪６０年代，与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护与器官移植等一起被列入２０世纪的重大医学进展。全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition，简称TPN）是用完全的营养要素由胃肠外途径直接输入到血液中，起到营养支持作用。近年来，随着医疗技术的发展，TPN 从理论到临床都发生了深刻变化，已受到普遍重视与广泛应用。实验研究与临床应用已证实TPN在纠正氨平衡、加速创口愈合、提高抵抗力的方面有重要作用，在临床治疗中有效地提高了手术的成功率和生存率，降低了并发症的发生，已成为外科治疗中不可缺少的一部分。我院普外科、神经外科自2001年起率先在全市开展全胃肠外营养，主要用于外科大手术术后5～7 d内胃肠道功能不能恢复、进食困难、大面积烧伤、严重营养不良、短肠综合症等重症患者的营养支持，并逐步推广到肿瘤科、保健科及ICU病房等全院所有临床科室。TPN的广泛应用及其要素饮食配方的不断完善，不仅扩大了外科手术的范围，也为一些病情复杂、危重患者的后期治疗创造了有利条件。 TPN中含有的营养要素包括氨基酸、脂肪、糖、维生素、微量元素、电解质和水。由于组成成分复杂，是否能配置出稳定的输液，审核处方是关键。营养状况评定是临床营养支持的基础，它不但能了解患者营养不良的程度，明确是否需要营养支持及程度，而且也是监测治疗效果的手段。正确的营养评定是制定合理肠外营养支持的前提，要求临床医师在TPN前及期间对患者的营养状态做出正确评定，为制定TPN方案提供全面的、科学的依据，使处方既能满足病人的要求，又可避免过多营养。静脉营养支持的模式是个体化给药，临床医师一般在基本配方基础上，根据患者的实际情况进行调整：如根据患者的生化检验的情况酌情加减电解质、维生素和微量元素的用量；根据患者血糖或尿糖的情况调整TPN中胰岛素的用量，糖尿病患者由于胰岛素的分泌不足，可引起碳水化合物、脂肪代谢紊乱，因此在酌情限制葡萄糖加入量的同时，应适当加大胰岛素的用量，一般以每4g糖加入1U胰岛素为宜。另外也要考虑处方中液体总量、非蛋白热卡、总氮、热氮比、渗透压及pH值等；同时还应注意调配营养组分的量，检查是否有配伍禁忌。TPN合理处方设计还应考虑营养支持必须适应创伤、感染时机体的代谢特点（如此时机体、组织利用葡萄糖能力下降，胰岛素作用明显减弱，蛋白质代谢亢进，应激时机体所需能量增加，出现负氨平衡等）。因此，在应用肠外营养时总体上在减少热卡的前提下，首先减少葡萄糖的用量，以脂肪乳提供25%～40%的非蛋白能量，同时增加氨基酸的摄入量，使非蛋白热卡与氮量的比值下降，在此基础上，计算总热卡、葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素、微量元素等的用量及比值。文献提供的标准处方有较大的通用范围，可以满足大部分病人的需求，一些高代谢分解或者特殊需求的病人可以根据病情设计个体化处方。现代临床营养采用了新的措施，进一步改进营养制剂以提高病人耐受性。为适应营养治疗的需求，对特殊病人提供特殊营养基质，以提高病人免疫功能、改善肠屏障功能、提高机体抗氧化能力。新型特殊营养制剂有：①脂肪乳剂：包括结构脂肪

肠外肠内营养临床指南2006版(草案)

肠外肠内营养临床指南（2006 版）（草案） 第一部分总论 第二部分成人营养需要量 第三部分营养风险筛查（NRS） 第四部分肠外营养素 第五部分输注路径 第六部分疾病营养支持 一.术后糖电解质输液 二.围手术期肠外营养 三.围手术期肠内营养 四.危重病 五.成人烧伤 六.胰腺炎 七.短肠综合征与胃肠道瘘 八.炎性肠病 九.肝脏疾病与肝移植 十.心血管疾病 十一.神经性疾病 十二.糖尿病 Ⅱ.肠外肠内营养临床指南（2006 版）（草案） 第一部分总论 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、大中规模医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养治疗方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年，CSPEN组织我国临床营养、儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会，于当年制定和公布了第一版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》，先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》登载。这是我国首个按照循证医学原则制定的肠外肠内营养指南，出版后受到国内同行的关注。 2006年版指南制订过程 在2005年版的基础上，2006年1月，CSPEN开始组织《肠外和肠内营养临床指南》修订工作。在广泛听取和收集国内同行意见和建议的基础上，2006年4月，召开了2006版指南第一次“共识工作会议”，讨论重

肠外营养制剂 文档

肠外营养制剂 肠外营养制剂的定义：经静脉系统提供人体包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持细胞、器官结构与功能的需要。 肠外营养不应使用统一的配方，应根据患者年龄、性别、体重或体表面积、实际需要、代谢情况以及病情需要配置成个体化的全营养混合液制剂。 一、肠外营养制剂的分类 肠外营养制剂是按药品生产要求将各种营养素配制成符合标准的静脉输注混合液 脂肪乳剂（长链脂肪乳剂、中长链脂肪乳剂、单不饱和脂肪乳剂、ω-3脂肪乳剂、结构脂肪乳剂）； 氨基酸制剂（支链氨基酸制剂、高支链氨基酸制剂、复方肾用氨基酸制剂、平衡氨基酸制剂、肽类氨基酸制剂） 碳水化合物制剂（葡萄糖制剂）； 电解质单体（氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠溶液、葡萄糖酸钙、氯化钙、硫酸镁、磷制剂、乳酸钠溶液） 维生素单体和混合制剂（维生素C制剂和脂溶性维生素制剂、水溶性维生素制剂）； 微量元素混合制剂。 二、肠外营养制剂的组成 2.1 脂肪乳组成 长链甘油三酯（C：14-26）、中链甘油三酯（C：8-12）、单不饱和脂肪酸（有一个不饱和键）、多不饱和脂肪酸（两个或两个以上不饱和键）、结构型脂肪酸； 按浓度可分为：10%、20%、30%； 按剂型为：500ml、250ml、100ml； 常用脂肪乳剂的组成成分

2.2 氨基酸制剂组成 8种必须氨基酸（赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸） 非必须氨基酸 精氨酸 谷氨酰胺双肽 按浓度分类：5%、8.5%、10%、10.36%、11.4%； 按剂型为：500ml、250ml、100ml； 2.3 碳水化合物组成 最常用是葡萄糖注射液（5%、10%、50%）、其他碳水化合物还有果糖、木糖醇 2.4 维生素制剂组成 水溶性维生素制剂（含叶酸、B1、B2、B6、B12、VC、生物素、泛酸、烟酰胺） 脂溶性维生素制剂（VK、VD、VE、VK） 2.5 电解质组成 氯化钠（0.9%、和10%）、氯化钾、葡萄糖酸钙、硫酸镁（10%）、有机磷制剂（10%格列福斯甘油磷酸钠，每支10ml含磷10mmol） 2.6 微量元素组成 铬、铁、钼、锌等 三、肠外营养制剂的临床意义 （一）脂肪乳剂：主要提供能量和碳原子，还可提供人体必需脂肪酸、甘油三酯、和磷脂。脂肪乳与葡萄糖混合使用有节氮作用。单独输注则无此作用。

肠外营养治疗规范

肠外营养治疗规范 肠外营养(parenteral nutrition,PN)就是经静脉途径供应病人所需要的营养要素,包括能量物质(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需与非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。目的就是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加与创伤愈合,幼儿可维持生长、发育。肠外营养分为完全肠外营养与部分补充肠外营养。全部营养从肠外供给称全胃肠外营养(total parenteral nutrtion,TPN)。肠外营养的途径有周围静脉营养与中心静脉营养。 一、肠外营养治疗适应症: 肠外营养就是临床营养治疗的重要组成部分,凡就是需要营养治疗,但又不能或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。 (一) 基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者 1.肠功能衰竭:胃肠道梗阻(贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻)、胃肠道吸收面积不足(短肠综合征、肠瘘等)、小肠疾病(Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等)、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等; 2.重症胰腺炎 3.高代谢状态危重病人:大面积烧伤、严重复合伤、感染等; 4.蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者 5.严重腹泻、顽固性呕吐>7天; 6.大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人; 7.大手术、创伤的围手术期:营养支持对营养状态良好者无显著作用,相反可能使感染并发症增加,但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天;预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者,应于术后48h内开始肠外营养支持,直至病人能有50%的肠内营养或进食量; 8.重要脏器功能不全: ①肝功能不全:肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良,肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周,不能进食或接受肠内营养者不足50%者应给予

肠外肠内营养临床指南手册范本

肠外肠临床营养指南手册 医学院附属医院营养科二O一一年六月

20世纪60年代末，肠外营养(PN)与肠营养(EN)相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时临床营养的输液技术和疾病代有了广泛、深入的研究。40年来，在营养制剂、输液方法和代理论上，都有着迅速的发展、进步，甚至有些概念也在改变。如在开始阶段提出要给予高热量，应用了Hyperalimenlation一词，经临床实践证明，给予超高热量并不能被机体所接受。在机体应激状况下，即使是根据测定或计算的热量都难以给予，并且还有加重机体代紊乱的可能，从而提出了低热量(hypocaloric)的概念。其后又发现，长期低热量营养有损于机体的恢复，在应用上要有一定的时限性。社会的发展是在实践中反复改善而进步的。医学亦然，在实践中不断认识，不断提高。临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识更是频繁的在更改，逐步深入，不断发展。 本指南由中华医学会肠外肠营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）制订并发布，是临床营养学的重要参考资料，可以指导临床医生包括临床营养医生制订规化的序贯肠肠外营养治疗方案，对提高临床营养支持的安全性和功效具有很强的指导意义。 如有不明之处，请与营养科联系。 二O一一年六月

常用名词定义 (5) 第一章成人营养素需要量 (6) 一、背景 (6) 二、证据 (6) 三、推荐意见 (7) 第二章住院患者营养风险筛查 (9) 一、背景 (9) 二、证据 (9) 三、推荐意见 (10) 第三章肠外营养素 (11) 第一节氨基酸 (11) 一、背景 (11) 二、证据 (11) 三、推荐意见 (11) 第二节脂肪乳 (11) 一、背景 (11) 二、证据 (12) 三、推荐意见 (13) 第四章营养支持输注系统 (13) 第一节肠营养管饲途径 (13) 一、背景 (13) 二、证据 (14) 三、推荐意见 (14) 第二节肠营养输注泵 (Enteral Feeding Pump) (14) 一、背景 (14) 二、证据 (15) 三、推荐意见 (15) 第三节肠外营养输注途径 (15) 一、背景 (15) 二、证据 (16) 三、推荐意见 (17) 第五章疾病营养支持 (19) 第一节术后糖电解质输液 (19) 一、背景 (19) 二、证据 (19) 三、推荐意见 (20) 第二节围手术期肠外营养 (21) 一、背景 (21) 二、证据 (21) 三、推荐意见 (22) 第三节围手术期肠营养 (22) 一、背景 (22) 二、证据 (22) 三、推荐意见 (23)

肠外营养药物临床使用专项点评制度

肠外营养药物临床使用专项点评制度 为进一步规范临床肠外营养药物的应用，减少药物不良反应发生，提高药物治疗效果，保障对患者用药安全、有效、经济的合理使用，落实我院处方点评制度的要求，根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等法律法规，特修订我院肠外营养药物临床使用专项点评制度。 一、组织管理 肠外营养药物临床使用情况专项点评工作由医院药事管理与药物治疗学委员会下设的处方点评管理组负责组织，肠外营养药物专项点评组成员进行实施，医务处、药学部共同协调相关工作。 二、肠外营养药物临床应用专项点评的依据 专项点评依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书、相关临床指南或专家共识等，结合临床诊断和患者实际应用情况进行点评。 三、肠外营养药物使用情况专项点评组组成 专项点评组由临床、药学、营养、护理等专业具有高级技术职称并具备丰富的合理用药知识和临床实践经验的人员组成。 四、点评要求 （一）每年不少于4次专项点评。 （二）抽样方法：面向全院使用肠外营养药物的住院患者，根据临床使用的实际情况，按药物或按病区采用随机抽取方法进行评价。

（三）抽样率：每次不少于30例。 （四）专项点评组成员在点评后填写《肠外营养药物使用情况专项点评表》，双人复核并签名。点评表评价意见由小组集体讨论，专项点评组组长签名确认。 （五）专项点评组汇总点评意见，并向相关科室或处方医生、调剂药师反馈，反馈科室或人员接收后需签字确认。 （六）专项点评组最终形成评价意见，包括分析报告和整改建议及点评反馈情况汇总，提交医院处方点评管理小组。医院处方点评管理小组负责将评价意见提交医务部、药学部及相关临床科室。 （七）专项点评中发现问题和持续改进情况，由处方点评管理小组呈报医院药事管理与药物治疗学委员会。 （八）点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。 五、持续改进要求 持续改进一般采用分步运行模式，如遇涉及到医疗安全和质量等急待解决问题时，应限期整改。 （一）根据点评结果的评价意见与责任医生、药师进行有效沟通，不合理用药问题按要求整改。责任医生、药师对点评评价意见有异议，需说明理由或提供依据，与专项点评小组共同讨论研究，达成共识。仍有待商榷问题由药事管理与药物治疗学委员会处方点评小组召集相关专家进行讨论论证。 （二）已确认待整改问题，仍在同一医生处方（医嘱）中再次出

肠外营养治疗规范标准

肠外营养治疗规范 肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。 一、肠外营养治疗适应症： 肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，凡是需要营养治疗，但又不能或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。 （一）基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者 1．肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积不足（短肠综合征、肠瘘等）、小肠疾病（Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等； 2．重症胰腺炎 3．高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等； 4．蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5．严重腹泻、顽固性呕吐>7天； 6．大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人； 7．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可

能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有50%的肠内营养或进食量；8．重要脏器功能不全： ①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者不足50%者应给予完全或部分肠外营养。 ②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养不足时需行肠外营养。 ③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病（COPD）临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少lg/kg·d）。 （二）特殊的TPN -根据患者特殊需求，增添或减除调整营养制剂 1．继发于疾病所致的代谢紊乱、或器官功能障碍； 2．营养不足和超负荷共存； 3．适应症需要增加某种营养素剂量，以其药理学特性来影响临床结局，如：谷氨酰胺、ω -3脂肪酸、抗氧化剂、支链氨基酸等。 二、肠外营养治疗相对禁忌症： 1．胃肠道功能正常，能获得足量营养者 2．估计需肠外营养治疗少于5日者

肠外营养药物临床使用规范标准[详]

xxxxxxxxx肠外营养药物临床使用规范 一、总则 1、肠外营养药物使用科室较多、临床应用较广。为规范其临床使用，保障患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。 2、临床营养支持（nutrition support， NS）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition，EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持。肠内营养是指经消化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。 3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对临床营养支持按A、B、C、D四级进行推荐使用。最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。 二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况的进一步恶化。故应进行个体化营养评估。成人营养素需要量推荐意见如下： 1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。（B） 2、大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。（D） 3、在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。（C） 4、允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（A）

肠道外营养疗法的指南

肠道外营养疗法的指南 一、适应证 （一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等； （二）重症胰腺炎； （三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等； （四）严重营养不足肿瘤患者； （五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等； （六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。 二、禁忌证 （一）胃肠功能正常，能获得足量营养者； （二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养； （三）临终或不可逆昏迷患者。 三、并发症 （一）导管相关并发症 1、机械性并发症：均与放臵中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行臵管。

2、感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN时最常见、最严重的并发症。可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放臵时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经 15cm 的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用 3L 袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。 3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧 30 分钟。 （二）代谢性并发症 1、糖代谢紊乱： 1）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注 4h 后密切监测血糖水平。如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水(O.45)以950ml／h 的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O～20U／h经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。

肠外营养药物临床使用规范

肠外营养药物临床使用规范 XXXXXXXXX肠外营养药物临床使用规范 —、总则 1、肠外营养药物使用科室较多、临床应用较广。为规范其临床使用，保障 患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。 2、临床营养支持（nutrition support ，NS）是指经口、肠道或肠外途径 为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（en teral n utrition ， EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition ，PN）支持。肠内营养是指经消 化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素 及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition ，TPN。 3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对 临床营养支持按A、B、C、D四级进行推荐使用。最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。

二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况的进一步恶化。故应进行个体化营养评估。成人营养素需要量推荐意见如下： 1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。（B） 2、大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式 推算出来的值。（D） 3、在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。（C） 4、允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（A）

肠外营养

（一）导管相关并发症 1.机械性并发症均与放置中心静脉导管有关，其中多数发生在放置导管的过程中。常 见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。 2.感染性并发症主要时导管性败血症，是肠外营养时最常见、最严重的并发症。可因 穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，行血培养和导管头培养，改用外周静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引起皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。 3.中心静脉导管拔除意外综合症该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统。对拔管意 外综合症最重要的是预防和及时准确的治疗。在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧30分钟后方可活动。 （二）代谢性并发症 1.糖代谢紊乱 （1）高血糖、高渗性非酮性昏迷：以快速大量输入葡萄糖，机体不能及时利用，使血糖水平骤增所致。高血糖导致高渗状态使脑细胞脱水，患者出现嗜睡或昏迷。预防措施是在输注4小时后密切监测血糖水平。如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用0.45%的低渗盐水以950ml/h的速度输入，以降低血渗透压，同时静脉滴入普通胰岛素10~20U/h。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。 （2）低血糖：应用肠外营养时体内胰岛素分泌相应增加，若突然中止肠外营养液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，极易发生低血糖，故肠外营养液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输入其他不含糖类液体而停止肠外营养。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用肠外营养。 2.氨基酸代谢紊乱以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生。 3.脂肪代谢紊乱接受肠外营养支持3~6周，若肠外营养液中不含脂肪。则可能发生必须脂肪酸缺乏症。预防的最好方法是每天补充脂肪乳液，每周至少输入脂肪乳剂2次。 4.电解质及微量元素缺乏实施肠外营养时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行肠外营养支持者，应每天补充微量元素。 （三）肝胆系统并发症 肠外营养时易引起胆汁淤积性肝功能不全，原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。 （三）胃肠道并发症 长期禁食及使用不含谷氨酰胺肠外营养液，可破坏肠粘膜正常结构和功能，导致肠黏膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱褶变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。在肠外营养营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。 四、常用肠外营养制剂 常用肠外营养制剂按营养素的种类可分为： （一）碳水化合物制剂