首次病程记录模板

XXXXX精神病医院

首次病程记录

2000年12月19日15:00

患者XXX，男，XX岁，XXXXXXXX行政村。主因“少眠、胡言乱语、猜疑被害、生活懒散20年，加重20天”由门诊于2000年12月19日08：40收入我科。

一、病例特点：

1、患者中年男性，37岁，未婚。

2、临床表现：患者20年前无明显诱因出现少眠、心烦不宁、到处乱跑、胡言乱语，有时不说话，敏感多疑，认为别人说话是议论自己、害自己，性格偏执，无自知力。第一次在商丘精神病医院住院，诊断为“精神分裂症”，经治疗后好转（用药不详）。20天前因间断服药上述症状加重，在外地乘车时不愿下车，被当地派出所收容并通知家属接回。发病以来神志清晰，食欲正常，大小便正常。

3、既往史：患者有精神病史20年。无高血压病史，无糖尿病史，无气管炎病史，无食物、药物过敏史。个人史、家族史无特殊。

4、查体：T:36.5 C P:86次/分 R:22次/分 BP:125/80mmHg。心脏听诊心率86次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；呼吸均匀，双肺呼吸音正常，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-），双肾无叩痛；腹部平软，脊柱呈生理弯曲，四肢形态正常活动自如，颅神经检查未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。

5、精神检查：意识清晰，年貌相符，仪容不整齐，精神紧张，情绪不稳，接触交谈被动，情感反应与周围不协调。思维迟缓，答话不切题，能引出明显的被害妄想。注意力不能长时间集中。智能无异常远近记忆力尚可。情感淡漠、意志行为减退，生活懒散，对周围环境存有戒心，定向力正常，自知力缺失。

（二）拟诊讨论：

（1）初步诊断：精神分裂症

（2）诊断依据：1、总病程标准：总病程20年，加重20天，缓解期存在。2、症状学标准：病史中存在被害妄想、胡言乱语。3、严重标准：生活懒散、社会功能受损，自知力缺失。

（3）鉴别诊断：1、分裂情感性及心境障碍：在急性期没有出现抑郁或躁狂发作的表现。2、精神活性物质或器质性疾病所致精神障碍，临床表现不符合。（三）诊疗计划：

1、完善入院后的各项检查及量表评定。

2、抗精神病药物治疗：利培酮、舒必利等。

3、严密观察病情变化及监测药物反应。

4、心理支持治疗、行为观察和治疗及综合治疗。

住院医师：XXX

体格检查

4、入院诊断：精神分裂症。诊断依据：1、病程标准：总病程年，加重天。2、症

状学标准：自言自语、胡言乱语、幻听、被害妄想、关系妄想。3、严重标准：社

会功能活动严重受损，自知力不全。4、排除标准：排除器质性精神障碍及精神活

性物质和非成瘾性物质所致精神障碍。

三、诊疗计划：

1、完善入院后的各项检查及量表评定

2、抗精神病药物治疗：

3、严密观察病情变化及监测药物反应

4、心理支持治疗、行为观察和治疗及综合治疗。

住院医师：XXX

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子痈首次病程记录

X年X月X日 17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。因“睾丸肿胀疼痛反复发作1周”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“睾丸炎”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点： 1、现病史：患者于无明显诱因感睾丸肿胀疼痛反复发作1周，曾多次在院外诊治（具体不详），近日感病情加重，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“睾丸炎”收住院。入院症见：睾丸肿胀疼痛，小腹抽痛，恶寒发热，口渴欲饮，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，尿黄便秘。 2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，

舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑

各种病程记录模板

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————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:

下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24小时内入出院记录和２4小时内入院死亡记录的标准格式,请参照进行书写。 2012-０２－09 09:30 阶段小结 错误!未定义书签。，错误!未定义书签。,错误!未定义书签。岁,错误!未定义书签。，因“错误!未定义书签。”于201２-0２-07 1０:３０错误!未定义书签。收入我院错误!未定义书签。科。已住院错误!未定义书签。天。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断: 诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。 目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。 目前诊断： 诊疗计划: 20１２-０2-１0 09:３0 交班记录 错误!未定义书签。,错误!未定义书签。，错误!未定义书签。岁,错误!未定义书签。,因“XＸXＸXX主诉”于201２-02-07 10：３0错误!未定义书签。收入我院错误!未定义书签。科。 入院情况:简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。交(接）班记录可代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。 目前诊断： 交班注意事项:

首次病程记录模板

住院病案记录 姓名：住院号、页序1 2009-8-26-7PM 首次病程记录 患者张兰云，女，63岁，因“摔伤致右肩部肿痛、畸形、活动受限3小时”于2009年8月26日下午7点由门诊拟“右锁骨骨折”收住入院。 病例特点：1.患者3小时前乘坐摩托车时不慎摔落，伤及右肩部，当即感右肩部疼痛，不敢活动，即来中医院拍片示右锁骨骨折，由门诊收治我科。2.查体：T 36.4℃P80次/分R20次/分BP150/70mmhg，神志清，精神可，发育正常，营养中等，表情痛苦。查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。舌质淡红，苔薄白，脉弦。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，巩膜无黄染，眼球活动自如，鼻无畸形，鼻中隔无弯曲，耳道无异常分泌物，语言清晰。气管居中，双侧甲状腺未及肿大，肝颈颈静脉回流征阴性，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，脊柱生理弧度存在，双肾区叩击痛（—），生理反射存在，病理反射未引出。3.专科情况：右肩部锁骨区肿胀，于右锁骨中段处高突畸形，局部压痛明显，可扪及骨擦感及异常活动，右肩关节抬举活动受限，右上肢皮肤感觉可，末梢血运及指动正常。余肢体未见明显异常。4.辅助检查：本院x-ray片（DX00027046）示：右锁骨中段骨折，错位明显。 中医诊断：右锁骨中段骨折 气滞血瘀 辨病辨证依据：患者因摔伤致右肩部骨断筋伤，肢体失去正常支撑，故见畸形，功能失司，活动受限，血脉受损，血溢脉外，积聚成瘀,故

住院病案记录 姓名：住院号、页序2 尔肿胀，不通则痛，结合舌质淡红，苔薄白，脉弦紧，中医证属气滞血瘀。为外伤实证。 类证鉴别：此证与气血亏虚证相鉴别：气血亏虚证多见于骨折后期或者大失血后，可见面色苍白，少气无力，脉细之虚象，而本证则是由于外伤后气血受阻而成滞，可及脉紧之实象，可鉴别。 西医诊断：右锁骨中段骨折 诊断依据：1.患者有明确摔伤史，2右肩部锁骨区肿胀，于右锁骨外段处高突畸形，局部压痛明显，可扪及骨擦感及异常活动，右肩关节抬举活动受限，右上肢皮肤感觉可，末梢血运及指动正常。3. x-ray 片示右锁骨中段骨折，错位明显。 鉴别诊断：本病与单纯性软组织损伤相鉴别:二者皆可因外伤致肿痛，活动受限等体征，但单纯性软组织损伤无本病之骨擦感及异常活动体征，结合X线片检查，可鉴别。 诊疗计划： 1 骨伤科二级护理； 2 普食； 3手法整复，右肩部‘8’字绷带外固定; 4中药治以活血化瘀，消肿止痛，拟中成药丹参注射液20ml静滴及中药方骨折一号方加减，组方如下： 当归12 赤芍10 泽兰10 红花1 0 丹皮10 乳香10 没药10 猪苓1 0 陈皮10 川芎12 桃仁10 常规水煎，日一剂，早晚分服

中医科首次病程记录

年—月—日，时间病程记录 患者姓名，性别，年龄，主要症状和时间，入院时间（如今日9:00入院）。 病情特点：简明扼要不要重复入院记录内容 1、病因与诱因，发病急缓，主要症状、时间及演变，有重要鉴别诊断意义的阴性症状，外院诊治过程要精简。 2、查体所见：主要记录阳性体征和有重要鉴别诊断意义的阴性体征，其他内容可省略。 3、辅助检查结果：主要记录与本次疾病相关的辅助检查异常结果，正常情况而无鉴别诊断意义的检查结果可省略。 西医初步诊断：包括可能性最大的主要及次要疾病、已证实或未证实者 西医诊断依据及鉴别诊断：诊断明确的先写诊断名称，然后简明扼要地提出诊断依据，不必作分析讨论。如有数个诊断，应按主次分别书写各个疾病的诊断依据。诊断尚不明确，或病情比较严重复杂者，应行分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及鉴别诊断，分条列出支持点与不支持点，提出进一步检查内容以利于诊断与鉴别诊断。 中医初步诊断：有几个病（证）就写几个病(证)，包括主要与次要、已证实与未证实者。除写病（证）外，还要写证侯，加括号写在病（证）后。 中医辨病辨证分析：①辨病：诊断明确的提出诊断依据，诊断尚不明确者，应行分析讨论，提出拟诊理由及鉴别诊断；②辨证：除进行辨病分析外还要作辨证分析，这是中医的重点内容，不辨证就不能论治，要根据四诊资料作综合分析，归纳出其所属的证候。 诊疗计划： 1、检查计划，包括一般常规检查和针对性的有诊断及鉴别诊断意义的检查两部分，检查项目书写要具体，最好提出完成的时间。 2、中西医治疗计划 ①西医治疗计划包括治疗原则和措施，拟定治则和措施要具体，重要的治疗要写药名、药量、用法和疗程。 ②中医治疗计划应按辨病辨证结果拟定出治则治法，要写明方药、煎服方法和注意事项。 南方医院医疗质量管理科修定 2 0 0 5 年 9 月

首次病程记录书写要求(20200523185148)

2014年医院质控科主任年终工作总结 本人XX，在2014年度任质控办主任一职，负责医院医疗质量控制工作，在这一年里，我本着尽职尽责、尽心尽力的宗旨，密 切配合医院领导，紧紧围绕医院工作重点， 用心做好每一件事，努力完成每一项任务， 下面我就把自己在2014年所做的工作汇报如下： 一、积极备战二甲复审工作 为了完成医院提出的以优异成绩通过 二甲复审的目标，使医院的医疗质量、服务 能力更上一个新台阶，我认真学习标准细 则，逐条梳理，积极开展自查，进一步完善 各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实， 并指导科室有计划、有步骤地完成本科室的复审达标计划及相关资料准备工作。 根据医院的安排部署，我负责的“医疗质量管理组织与制度”与“病历（案）质量 管理”任务中，补充完善了3年半的文字资料，包括各月质控检查资料、病历检查记录、培训资料、历次委员会会议纪要等。结合我

院实际，组织设计了适合我院的《住院病历 质量评分表》，要求每份出院病历均由科室质控医师进行检查评分后随病历一起归档。 另一方面，要求科室质控医师每周质控每位管床医师一份运行病历并评分，月底交质控办运行病历质控总结及科室医疗质量检查 总结。同时督导各科室完善医疗质量周检查记录，疑难病历讨论、业务学习等记录，通 过以上工作，进一步完善了医疗质量管理， 确保二甲复审工作任务圆满完成。 二、完善考核标准 在《2013年医疗质量控制绩效考核实施方案》的基础上参照《二级中医医院评审标 准实施细则》相关标准要求及日常质控实际情况，修改完善了《2014年医疗质量控制绩效考核实施方案》；制定修改了《院前病历质量评价标准》、《急诊留观病历质量评价标准》，对科室起到指导和规范作用，为质控 检查提供了标准依据。 三、加强医疗质量管理，保证医疗安全 1、环节质量检查：每月不定期到医、护、技、药各科室进行质量检查，抽查运行

首次病程记录

首次病程记录Revised on November 25, 2020

XXXXX精神病医院 首次病程记录 2000年12月19日15:00 患者XXX，男，XX岁，XXXXXXXX行政村。主因“少眠、胡言乱语、猜疑被害、生活懒散20年，加重20天”由门诊于2000年12月19日08：40收入我科。 一、病例特点： 1、患者中年男性，37岁，未婚。 2、临床表现：患者20年前无明显诱因出现少眠、心烦不宁、到处乱跑、胡言乱语，有时不说话，敏感多疑，认为别人说话是议论自己、害自己，性格偏执，无自知力。第一次在商丘精神病医院住院，诊断为“精神分裂症”，经治疗后好转（用药不详）。20天前因间断服药上述症状加重，在外地乘车时不愿下车，被当地派出所收容并通知家属接回。发病以来神志清晰，食欲正常，大小便正常。 3、既往史：患者有精神病史20年。无高血压病史，无糖尿病史，无气管炎病史，无食物、药物过敏史。个人史、家族史无特殊。 4、查体：T: C P:86次/分 R:22次/分 BP:125/80mmHg。心脏听诊心率86次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；呼吸均匀，双肺呼吸音正常，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-），双肾无叩痛；腹部平软，脊柱呈生理弯曲，四肢形态正常活动自如，颅神经检查未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。 5、精神检查：意识清晰，年貌相符，仪容不整齐，精神紧张，情绪不稳，接触交谈被动，情感反应与周围不协调。思维迟缓，答话不切题，能引出明显的被害妄想。注意力不能长时间集中。智能无异常远近记忆力尚可。情感淡漠、意志行为减退，生活懒散，对周围环境存有戒心，定向力正常，自知力缺失。（二）拟诊讨论： （1）初步诊断：精神分裂症 （2）诊断依据：1、总病程标准：总病程20年，加重20天，缓解期存在。2、症状学标准：病史中存在被害妄想、胡言乱语。3、严重标准：生活懒散、社会功能受损，自知力缺失。 （3）鉴别诊断：1、分裂情感性及心境障碍：在急性期没有出现抑郁或躁狂发作的表现。2、精神活性物质或器质性疾病所致精神障碍，临床表现不符合。

第四章 病程记录书写要求及格式

第四章病程记录书写要求及格式 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第一节首次病程记录书写要求及格式 一、首次病程记录书写要求 1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 (3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录格式 年-月-日，时：分首次病程记录 病例特点： 初步诊断：中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断： 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据：

2.西医诊断依据： 鉴别诊断： 1.中医鉴别诊断： 2.西医鉴别诊断： 诊疗计划： 医师签名 三、首次病程记录示例 2010-07-20，15：00 首次病程记录 病例特点： 1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。 2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。 3.体检：T36.4℃，P130次/分，R25次/分，BP100/60mmHg，精神差，面色苍白、呼吸急促，两肺呼吸音粗，心率130次/分。 4.患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱。 初步诊断：中医诊断：吐血 瘀血内阻 西医诊断：1.急性上消化道出血 2.乙型肝炎肝硬化（失代偿期） 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据： 患者反复口吐鲜血，累计约1000ml，伴有心慌、四肢发凉、冷汗出，诊为吐血。本病病变部位主要在于肝脾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病，气机滞涩，日久由气及血，脉络瘀阻而成，故见患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱，证属瘀血内阻。 2.西医诊断依据： （1）原有慢性乙型肝炎病史，并伴有肝硬化，门脉高压，食管胃底静脉迂曲。突然出现大吐血。

新首次病程记录模板

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病历记录姓名：张存享住院号：39126 第2页首次病程记录 2013-5-319:30 姓名：张存享性别：男年龄：55岁入院日期：2013-5-31 右侧腰腹部间断胀痛不适5天。 患者诉5天前，无明显诱因出现右侧腰腹部胀痛不适，伴恶心、呕吐。呕吐 为胃内容物，无咖啡样物，非喷射状。疼痛呈持续性，阵发性加剧。无发热、 咳嗽，给予处理，疗效不佳﹙药物不详﹚，急来我院就诊，门诊以“泌尿系结 石”收入院治疗。 入院证见：夜寐欠佳，稍感倦怠，发病以来，患者精神、食欲、睡眠一般， 大小便正常，体重体力无明显变化。 既往无高血压、无糖尿病、无心脏病病史，否认乙肝、肺结核等传染病史， 否认药物、食物过敏史，无手术史，无外伤史。有泌尿系结石病史多年。 体格检查 T 36.5℃、P 64次/分、R20次/分、Bp130/80mmHg。神志清楚，精神 一般，发育正常，营养中等，形体适中，表情稍痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，双侧甲状腺叶无肿大，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，HR64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪

病历记录姓名：张存享住院号：39126及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）。肠鸣音4次/分，脊柱呈正常生理弯曲，无侧弯，四肢活动可，前后二阴未查，各生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，苔黄腻，脉滑。 专科检查：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）。 辅助检查：B超：右输尿管末端结石﹙广水中医院，2013-5-31﹚。 中医辨病辩证依据：四诊合参，结合病史，患者因“右侧腰腹部间断胀痛不适5天”为主证入院，中医病属“石淋”范畴，多因肾气虚弱，膀胱气化不利，尿液受其煎熬，尿中杂质结成沙石而成。证属“湿热下注”。 西医诊断依据： 1、患者，张存享，男，55岁，已婚； 2、因“右侧腰腹部间断胀痛不适5天”入院； 3、既往诉体健； 4、专科检查：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）； 5、辅助检查：B超：右输尿管末端结石﹙广水中医院，2013-5-31﹚。 鉴别诊断： 中医鉴别诊断：与“肠痈”相鉴别。多因嗜食膏粱厚味或生冷，寒湿失调而成，可鉴别。 西医鉴别诊断：与“急性阑尾炎”相鉴别。后者多有右下腹压痛反跳痛，胃肠 第3页

三级甲等中医院针灸推拿科病历模板.doc

仙桃市中医院 姓名：罗红霞住院号： 18762 首次病程记录 2012年 10月09日 09时40分 患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入 院。 患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒 畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加 重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。入院症见： 患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左 右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无 明显变化。 既往体健 , 否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。 体格检查 T:36.8 ℃P:60 次/ 分R:20 次/ 分BP:110/75mmHg 神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜未见 黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆, 直径 3mm,对光反射灵敏。伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。心肺未见明显异常。 腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。神经系统正常 , 生理反射存在，病理反射未引出。 望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。 闻诊：无特殊异味。 切诊：脉弦紧。 专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右 侧屈和左右旋转等活动功能部分受限 , 活动度减少，双侧椎间孔挤压试验 (+), 臂丛神经牵拉试验 (+), 压叩顶试验 (-), 余病理反射未引出。 门诊资料：暂缺。

首次病程记录

首次病程记录 2012-01-31 16:00 患者姓名 : 李睿性别 : 男年龄 : 16岁 一、病例特点 : 1.主诉：右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月。 2.现病史：该患者于1个月前无明显诱因出现右足拇趾趾甲旁发红，肿痛，当时未在意，此后上述症状加重，并于两侧趾甲旁出现脓液，于当地医院换药对症治疗，无明显好转，今日自觉病情无好转，趾甲旁流脓，伴疼痛，为明确诊治来我院门诊，经门诊检查后以“甲沟炎”为诊断收入院。患者病来无发热，平素饮食及两便正常。 3.查体：3.查体：T:36.5℃,P:60 次/分,Bp:110/60mmHg,R:18 次/分.患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，未见全身浅表淋巴结肿大，头颈部发育无异常，瞳孔等大等圆，对称。无耳鼻口异常分泌物，甲状腺无肿大，听诊无杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音，心率齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾区，输尿管区压痛，生理反射正常，病理反射未引出。 4.辅助检查：心电图：正常。 二、诊断 : 右足拇趾甲沟炎 诊断依据 :1.根据主诉及病史； 2.根据查体及辅助检查。 三、拟诊讨论 鉴别诊断1 : 右足拇趾趾头炎 鉴别诊断依据1 : 表现为右足拇趾肿痛，甲沟无异常，可排除。 鉴别诊断2 : 右足拇趾骨折 鉴别诊断依据2 : 表现为右足拇趾功能障碍，右足X光片可鉴别。 四、诊疗计划 检查计划 : 1.抽血行血常规血型，凝血五项，肝功能，肾功能，血糖离子，肝炎病毒，尿常规，HIV+TPR+TRRP等检验：2.行心电图，胸片，右足X光片等检查。 治疗措施 : 完善检查，择期手术。 主治医师

首次病程记录

姓名：鲁力风科室：内性别：男年龄：34 病室：4床号：12住院病历号：3904 首次病程记录 2011-8-25 13:30 患者鲁力风，男性，34岁，农民，主因“食欲不振、周身乏力1个月”于2011.08.25 12：30以“低钾血症”由门诊收入院。 病例特点 1.患者于1个月前无诱因出现食欲不振，周身乏力，行走困难，无恶心、呕吐，无低热、盗汗，经村医给予液体静点（具体药物不详），症状略有缓解，但自觉近日乏力加重，为求系统诊治，遂于今日来我院就诊，急查电解质：K+ 2.2mmol/L。心电图：正常范围心电图。指血血糖：4.5 mmol/L（入院即刻）。门诊以“低钾血症”收入我科住院治疗，刻下症：食欲不振，周身乏力，行走困难，无恶心、呕吐，无低热、盗汗。患者自发病以来精神状况欠佳，饮食差，睡眠差，二便可。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认药物及食物过敏史。 2.查体：T 36.6℃ P 68次/分 R 19次/分 Bp 120/80mmHg 心肺腹（-）舌质淡，苔薄白，脉细弱。 3.辅助检查：电解质：K+ 2.2mmol/L。心电图：正常范围心电图。指血血糖： 4.5 mmol/L （入院即刻）。 辨病辩证依据：患者主因“食欲不振、周身乏力1个月”入院，入院症见：食欲不振，周身乏力，行走困难。患者年轻男性，病程较长，久虚不复成劳，形神衰败，食少厌食，脉虚无力，发为虚劳。 西医诊断依据： 1.病史：食欲不振、周身乏力1个月。 2.症状、体征：食欲不振，周身乏力，行走困难，查体：心肺腹（-）舌质淡，苔薄白，脉细弱。 3.辅助检查：急查电解质：K+ 2.2mmol/L。心电图：正常范围心电图。指血血糖： 4.5 mmol/L（入院即刻）。 中医鉴别诊断：患者中医诊断为虚劳，虚劳与肺痨，肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽，咯痰，咯血，

住院病历书写规范及范例

住院病历书写规范及范例 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。

（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。

9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。 （三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病

首次病程记录、入院记录格式

首次病程记录 患者:×××,男,56岁,以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。 (一)病例特点: 1、老年男性,原有心脏病史,生活自理,血压正常。 2、1小时前车祸致右踝扭伤,伤后不敢站里行走,右踝肿胀、疼痛剧烈。 3、查体:体温36、50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好,右踝肿胀,畸形不明显,环形压痛,可闻及骨擦音,踝关节活动受限,足背动脉搏动好,足趾活动正常。 4、X线示(2010、03、2 5、本院):右内、外踝骨折并踝关节半脱位。 (二)拟诊讨论: 1、初步诊断:右内、外踝骨折并踝关节半脱位 2、诊断依据: ⑴车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。 ⑵环形压痛,骨摩擦音,肿胀,活动受限。 ⑶X线示(2010、03、25、本院):右内、外踝骨折并踝关节半脱位。 3、鉴别诊断: ⑴踝关节韧带损伤:受伤史及症状相似,但踝关节主、被动活动存在,X线可有内、外翻应力试验阳性,表示韧带损伤,但骨质无中断。 ⑵病理骨折:少见,外力小,伤前可能有慢性疼痛、肿胀,X片上可以瞧到骨破坏影像。 (三)诊疗计划: 1、二级护理。 2、普通饮食。 3、石膏固定,抬高患肢,注意末梢血运。 4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。 5、必要时请相关科室会诊。 6、若无手术禁忌证,行切开复位内固定术。 主治医师:×××住院医师:××× 附二: 2010年08月02日10:00首次病程记录 患者:×××,女,8岁;左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余入院。 (一)病例特点: 1、小儿女童,慢性病程。 2、4年前无明显诱因出现左侧腹股沟区可复性包块,开始较小,在站立、哭闹及咳嗽等增加腹压时出现,平卧时可消失。左下腹包块逐渐增大。无疼痛、发热等症状。 3、查体:双肺及心脏听诊无异常,腹软,无压痛、反跳痛。站立可见左腹股沟区有一约2、0cm×2、0cm的肿物,平卧或用手轻推可还纳,还纳肿物后,用手指紧压腹股沟内环口水平,肿物不再出现。右侧腹股沟区未见异常。 (二)拟诊讨论: 1、初步诊断:左侧腹股沟斜疝。 2、诊断依据: ⑴左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余。 ⑵站立可见左腹股沟区有一约2、0cm×2、0cm的肿物,无触痛,平卧或用手轻推可还纳,还纳肿物后,用手指紧压腹股沟内环口水平,肿物不再突出。

住院病历痛风、首次病程记录

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 病史记录 科室：内5 病区：床号：住院号：1 姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：汉族出生地：ⅩⅩ 住址：ⅩⅩ 病史陈述者：患者本人 可靠程度：供参考 入院日期：2012-05-03，09：00 记录日期：2012-05-03，14：00 主诉：反复趾指关节肿痛10年，加重7天。 现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。 既往史：患者原有“冠心病”史4年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。 个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T 36.9℃P 74次分R 19次/分Bp 135/80mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中

病程记录模板(首次病程记录、上级医师查房记录)

首次病程记录（模板） 2013-01-02 12:30:25 患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉于2013-01-02 12:30:25由门诊以“支气管炎”诊断收住入院。 病例特点： 1.（略） 2.（略） 3.（略） 4.辅助检查：（有相关检查必须写。若入院时无相关检查应写：相关辅助检查已开出，待回报。） 拟诊讨论： 中医辨病辨证依据：患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松，且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。肺为娇脏，位于上焦，首先受之。目前季节以寒邪为主，但小儿阳常有余，阴常不足，感邪后很快化热，故目前以热为主。热邪犯肺则使肺失宣肃，故见咳嗽。咽喉为肺胃之门户，热邪结聚于此，故见咽赤。舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫均为风热之象。四诊合参，当属中医咳嗽范畴，本病病位在肺，证属风热犯肺，其病机为肺失宣肃，肺气上逆。预后良好。 西医诊断依据： 1. （略） 2. （略） 3. （略） 4.辅助检查：相关辅助检查已开出，待回报。 中医鉴别诊断： 1. 本病可与哮病相鉴别：哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状，常反复发作，多有过敏史，双肺听诊以哮鸣音为主。追问患儿家长，本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主，故可排除。 2. 本病可与顿咳相鉴别：顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主，日轻夜重，进行性加重，咳毕有鸡鸣样回声，甚则呕吐痰涎，病程较长，有传染性，可引起流行。本病可排除。 西医鉴别诊断： 1.本病可与支气管异物相鉴别：吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿，继发感染则类似肺炎或合并肺炎。但根据异物吸入史，突然出现呛咳以及胸片可鉴别。本例患儿不支持。 2.本病可与肺结核相鉴别：婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促，但肺部体征阴性。一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。本例患儿可排除。 初步诊断： 中医诊断：咳嗽 风热犯肺 西医诊断：急性支气管炎 诊疗计划： 1.儿科常规护理，I级护理。 2.陪护一人，防跌伤、防坠床，清淡饮食。 3.完善相关检查（血、尿、便常规，胸片）以明确诊断。

冠心病首次病程书写模板

首次病程记录 2019-xx-xx xx:xx 患者杨xx，女，82岁，因“劳力性胸闷、气促3+年，再发加重10+天”于2019-xx-xx xx:xx入院。 一、病史特点： 1、老年女性患者，主要以劳力性胸闷、气促入院。 2、现病史：3+年来患者每于长距离行走或爬坡、上楼时，感明显胸闷、气促不适，经休息后，上述症状可逐渐缓解，无胸痛、咯粉红色泡沫痰，无端坐呼吸等，曾就诊于铜仁市人民医院行“冠脉支架植入术（具体不详）”，术后恢复可，但上述症状易反复发生。10+天前患者无明显诱因感胸闷、气促症状较前明显加重，轻微活动后即感胸闷、气促，无畏寒、发热，无胸痛、咯血及夜间阵发性呼吸困难等，在家自服“硝酸异山梨酯片 5mg po tid”后，胸闷、气促症状缓解不明显，今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“冠心病并心衰”收入院。 3、既往史：患者自诉10+天来，反复出现胸骨后烧灼样疼痛、烧心、反酸、腹胀不适。 4、查体：T36.6℃，P110次/分，R23次/分，BP136/72mmHg。急性病容，神志清楚，扶入病房。全身皮肤黏膜无黄染、苍白。口唇发绀，咽无充血。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度对称，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感及握雪感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音，双肺可闻及散在哮鸣音,语音共振正常，未闻及胸膜摩擦音。心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线处，心尖部未扪及震颤，叩诊心界稍扩大，心率122次/分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体无特殊。双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 5、辅查：心电图：1、房颤（心率122次/分），2、心肌缺血表现，3、左室高电压。

首次病程记录格式范文

首次病程记首次病程记录 1994.7. 12. 11J5Am 患者：xxx，男性，35岁，xx省x><市人，汉族，已婚，xx市xx公司工人。因上腹、脐周、转右下腹痛6小时收入院。患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹痛，为持续性，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，无腹泻，大便一次，正常成形粪便，入院前4小时，疼痛逐渐转移至脐周围，继则转至右下腹疼痛，且逐渐加重，不发热，无寒战，自服“颠茄片”后未能缓解，来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收住入院。 入院检查： T37. 6C P84次／分R19次／分BP12O/8OmmFIg 急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。 腹部透视无异常发现。 诊断：急性阑尾炎。 诊断依据： 1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。 2．右下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。 鉴别诊断： 1．急性消化性溃疡穿孔：无返酸、唆气等溃疡病史。腹部透视：脆下无游离气体。 2．右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为纹痛性，尿化验应有红细胞． 3．急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泻，大便化验异常。 4．右下叶肺炎及脑膜炎：无发热、咳嗽及咳痰、X线胸部透视异常。 2．诊疗计划 (1)请xxx主治医师查看病人，确定诊断。 (2)急诊手术治疗。 (3）补充液体、控制感染，宜给：禁饮食，备皮，术前医嘱已开，手术通知单已送，即可准备手术。 医师签名：xxx

首次病程记录

首次病程记录 记录时间：2014年月日 ==:== 患者，性，岁，农民，河北省三河市燕郊镇一街村人。主因：阵发性眩晕3小时，于2014年07月03日 10:17门诊入院。 病例特点： 1、中年男性； 2、主要表现为阵发性眩晕3小时； 3、患者缘于入院前3小时无明显诱因出现眩晕，呈阵发性，视物旋转，疑似与改变体位有关，不伴恶心、呕吐，不伴复视及意识障碍，无胸闷、胸痛、气促及抽搐等症，现为进一步诊治而来院； 4、既往糖尿病病史2年，口服“格列齐特片 1片 1/日、伏格列波糖片 1片 3/日”，规律监测血糖，血糖控制可；2014-06-09因肱骨头脱位于北京三院行微创手术治疗；近几个月发现心律失常窦性心动过缓；否认高血压、肝炎、结核病史，无药物过敏史； 5、查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心率56次/分，心律齐，心音有力，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常；神经系统检查：神清，言语清晰，语言理解力、智能、定向力、记忆力均正常，双眼活动自如，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，无眼震，无面瘫，伸舌居中，四肢肌力、肌张力基本正常，双侧腱反射基本正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性，双耳听力正常； 6、辅助检查：暂无 初步诊断： 1.眩晕原因待查：○1.脑供血不足○ 2.心律失常窦性心动过缓 2.2型糖尿病 诊断依据： 1.中年男性，阵发性眩晕3小时入院； 2.查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心率56次/分，心律齐，心音有力，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常；神经系统查体：神清，言语清晰，语言理解力、智能、定向力、记忆力均正常，双眼活动自如，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，无眼震，眼底正常，无面瘫，伸舌居中，四肢肌力、肌张力基本正常，双侧腱反射基本正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性，双耳听力正常。 鉴别诊断： 1.脑梗死：可表现为眩晕，并伴有头痛、恶心、呕吐，出现肢体运动及感觉异常，暂不支持，可进一步观察患者病情变化，必要时查头颅CT明确颅内情况。 2. 美尼尔病：中年发病较多，病前或可有感染病史，症状持续数小时至数天，伴耳鸣，眩晕发作时可有大汗、面色苍白等自主神经症状，此患者无上述情况，故暂不考虑美尼尔病。 诊疗计划：

中医科首次病程记录精选文档

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年—月—日，时间病程记录 患者姓名，性别，年龄，主要症状和时间，入院时间（如今日9:00入院）。 病情特点：简明扼要不要重复入院记录内容 1、病因与诱因，发病急缓，主要症状、时间及演变，有重要鉴别诊断意义的阴性症状，外院诊治过程要精简。 2、查体所见：主要记录阳性体征和有重要鉴别诊断意义的阴性体征，其他内容可省略。 3、辅助检查结果：主要记录与本次疾病相关的辅助检查异常结果，正常情况而无鉴别诊断意义的检查结果可省略。 西医初步诊断：包括可能性最大的主要及次要疾病、已证实或未证实者 西医诊断依据及鉴别诊断：诊断明确的先写诊断名称，然后简明扼要地提出诊断依据，不必作分析讨论。如有数个诊断，应按主次分别书写各个疾病的诊断依据。诊断尚不明确，或病情比较严重复杂者，应行分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及鉴别诊断，分条列出支持点与不支持点，提出进一步检查内容以利于诊断与鉴别诊断。 中医初步诊断：有几个病（证）就写几个病(证)，包括主要与次要、已证实与未证实者。除写病（证）外，还要写证侯，加括号写在病（证）后。 中医辨病辨证分析：①辨病：诊断明确的提出诊断依据，诊断尚不明确者，应行分析讨论，提出拟诊理由及鉴别诊断；②辨证：除进行辨病分析外还要作辨证分析，这是中医的重点内容，不辨证就不能论治，要根据四诊资料作综合分析，归纳出其所属的证候。 诊疗计划： 1、检查计划，包括一般常规检查和针对性的有诊断及鉴别诊断意义的检查两部分，检查项目书写要具体，最好提出完成的时间。 2、中西医治疗计划

病程记录书写规范

病程记录书写规范 一、病程记录 病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录的质量反映医疗水平的高低 二、病程记录的内容 1、患者的病情变化； 2、重要的检查结果及临床意义； 3、上级医师查房意见； 4、会诊意见； 5、医师分析讨论意见； 6、所采取的诊疗措施及效果； 7、医嘱更改及理由； 8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 三、病程记录的基本要求 1、及时； 2、真实； 3、有分析，有综合，有判断。 4、注意要全面系统、重点突出、前后连贯。 四、一般病程记录的内容 1、记录时间。 2、病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。 3、病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。 4、对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。 5、治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。（尤其注意抗生素） 6、家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名）。 7、医师签名。（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。） 8、应有出院前病程记录。记录患者出院时的症状、体征、

重要检查结果及出院注意事项。应有主治或以上医师同意出院的意见。 五、特殊病程记录 1、首次病程记录； 2、上级医师查房记录； 3、诊疗操作记录 4、抢救记录； 5、谈话记录； 6、会诊记录； 7、疑难病例讨论记录； 8、转出（入）记录； 9、阶段小结；10、出院记录；11、死亡记录；12、死亡讨论记录。13、术科尚包括：（1）术前讨论记录；（2）术前小结（3）麻醉记录；（4）手术记录；（5）术后病程记录。 （一）、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。应当在患者入院8小时内完成。 内容包括：1、书写时间，“首次病程记录”标题（居中）； 2、病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）； 3、入院诊断； 4、诊断依据及鉴别诊断（这是分析、归纳、推理和判断的过程。对病例特点作出分析，提出支持主要诊断的依据，包括有鉴别诊断意义的症状和体征。同时应列出支持本诊断的不足之处，为证实诊断还应进行哪些检查及其理由。切勿写成“1.主诉2.病史3.入院时症状4.体征5.辅助检查结果”的八股文！）； 5、诊疗计划（包括：护理级别、饮食要求、必要的监护、隔离措施，进一步检查措施，具体治疗方案等）； 6、医师签名（住院医师、主治医师）。 （二）上级医师查房记录 1、三级医师查房（主任、主治、住院医师）记录是卫生部规定的必