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常见问题3-3 程序书写出现错误

常见问题3-3 程序书写出现错误
常见问题3-3 程序书写出现错误

常见问题3-3 程序书写出现错误

1.将西文符号写成了中文符号

【示例】

int sum (int a ,int b

{

int z;

z=a+b

return z; }

注意:C 语言程序的符号都是西文符号,如果需要写中文输入输出提示或中文注释,在书写完毕后,要注意切换回西文状态,不能把西文符号写成中文符号,否则,编译时将在

Output 输出窗口指出有语法错误,编译不能通过,并给出类似如下的错误信息:

error C2018: unknown character '0xa3'

error C2018: unknown character '0xbb'

error C2143: syntax error : missing ';' before 'xxx'

该信息的意思是:未知的字符,在'xxx'

之前缺少分号';'。

建议:多注意观察西文符号与中文符号区别,避免出现程序书写错误。

2. 在编辑程序时,遗漏空格或分号

inta,b; 在关键字int 与变量a 之间未写空格,编译时将在Output 输出窗口指出有语法错误,编译不能通过,并给出如下的错误信息:

error C2065: 'inta' : undeclared identifier

该信息的意思是:'inta':未声明的标识符。

a=1

b=2;

C 语言中分号是C 语句中不可缺少的组成部分,语句结尾必须有分号,否则,

编译时将在Output输出窗口指出有语法错误,编译不能通过,并给出如下的错误信息:

error C2146: syntax error : missing ';' before identifier 'b'

该信息的意思是:语法错误:标识符'b'之前缺少分号';'。

病历书写中存在的问题

病历书写中存在的主要问题 病历书写质量不仅反映我院的医疗质量水平,还反映我院的管理水平。我院目前病历书写质量较差,与卫生部《病历书写基本规范》的要求差距较远,要想提高我院病历书写质量,光靠质控科是不够的,不仅需要院领导和医务科的大力支持,还需要各科主任、职控小组成员及各位医生的共同努力。下面是我院病历书写方面存在的主要问题: 一、格式方面: 经过努力,到目前为止,各种记录大部分都统一了格式,但有时会出现不同的版本;入院记录:可靠程度、诊断、死亡诊断等;转出记录、转入记录;术前小结、术前讨论、术后首次病程记录各科室不同,有待进一步规范。 二、质量方面: 1、病案首页:部分项目漏填或错填,特别是有些重要信息:如抢救次数、血型、输血量、输血品种、是否使用抗菌素、是否进入临床路径等;有涂改;地址、联系人、联系方式、身份证号码不详;主要诊断与主要手术填写错误。 2、入院记录:主诉要求文字精练,抓住重点,写出疾病的标志性特点,突出第一诊断;如有两个以上的主要症状,应按合理的顺序先后列出。现病史:根据主诉的初步分析,深入全面系统地询问疾病发生、发展及诊疗经过。目前存在的问题:描述太简单,逻辑性差,未将本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况进行描述;现病史中的输血情况、手术情况、大小便情况与既往史中不符。体格检查不全面、不准确,缺乏具有诊断价值的阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征,与首次病程记录中不符;诊断不规范、不全面;修正诊断无日期;病史确认未签字。 3、病程记录:首次病程记录未归纳“病例特点”,诊断依据不足,鉴别诊断不妥或不全,诊疗计划未提出具体的检查及治疗措施;病程记录内涵质量差,未真实反映病情变化情况,无重要辅助检查结果及临床意义,无更改医嘱及理由,上级医师查房意见内涵质量差。会诊记录简单,会诊医生姓名、职称错误,未记录会诊意见执行情况;输血前评估中输血品种未写明,输血治疗同意书填写不全,主要是:输血史、孕产史、同意输血次数及输血前检查结果等。 4、手术相关记录:术前小结、术前讨论未按要求书写,手术记录内容简单,术中输血未在手术记录中反映;手术同意书签字不完善、不规范,如不是患者本人签字,签字日期未填。 5、上级医师查房记录:内涵质量差,主管医师未将上级医师查房意见如实记录,危重病人缺副主任医师查房记录。 6、出院记录(死亡记录):内容太简单,特别是诊疗经过、出院时情形及出院医嘱太简单、太笼统。死亡记录缺项或内容不全。 7、辅助检查:无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告,有的辅助检查无报告单,检查报告单排列顺序混乱。 8、医嘱及病历书写:在病历中摹仿或代替他人签字,有错别字,粘贴复制明显;字体大小不一,部分病历打印不清楚;医嘱不规范,如无滴数、医嘱重复、用法不正确等。 三、原因分析: 1、我院电子病历系统功能不完善,使医生录入病历时粘贴复制内容太多,内容雷同,未根据病情修改体格检查或相关内容。 2、医生对病历书写重要性认识不足,责任心不强。 3、科室病历质控流于形式。 4、科主任未严把病历出科关。

病案填写中常见问题及解决方法

病案填写中常见问题及解决方法 发表时间:2018-12-20T15:39:00.110Z 来源:《健康世界》2018年23期作者:穆兰1 徐卉2 [导读] 病案的形成是在患者首次与医疗部门接触开始,是医务人员对患者所做的咨询、问诊。 1.新疆尉犁县团结镇卫生院 841500; 2.新疆医科大学第六附院病案室 830002 病案的形成是在患者首次与医疗部门接触开始,是医务人员对患者所做的咨询、问诊。检查、诊断、治疗和其他服务过程医疗信息的积累,随着卫生改革的不断深入以及新《医疗事故处理条例》的出台,人们法律意识有所增强,医疗纠纷也有所上升,这给医院管理提出了新的课题。病历质量在医疗管理中的地位日渐突出,病历质量的高低直接影响到医院的医疗、教学、科研和医院管理工作。在医疗实践中,规范病历书写、提高病历质量是防范医疗纠纷发生的重要举措。本文列举出病历书写中常见的缺陷,提出相应的防范措施。 1、病历书写中常见的问题 首页项目填写不全。主要表现在病人的基本情况缺漏、医师未签名、部分手术操作未填写,化疗、放疗、穿刺、清创缝合以及一些诊疗操作在首页中未反映。 主要诊断和次要诊断次序颠倒。医生为追求治愈率,避重就轻,把不能治愈的主要疾病放在第二诊断上,或把某病的症状或次要诊断放在主要诊断上,如:主要诊断是腹水,次要诊断为肝癌。这显然不符合国际疾病分类原则和标准。 诊断问题。一是没有使用合并诊断,如:主要诊断一Ⅱ型糖尿病。次要诊断一视网膜出血,应写为一Ⅱ型糖尿病性视网膜出血。二是病理已确诊,而出院诊断还是某某肿瘤的笼统诊断。三是损伤和中毒的外部原因没有细分或诊断不完整。手术、抢救操作。手术、抢救过程描写含糊,个别医师没有详细地真实记载医治过程,能简就简。危重抢救病人记录中描述缺乏分析,或有抢救医嘱而没有相应的抢救记录。病历和病程记录及诊疗措施。病程记录时间不连贯、记录内容不准确、出现错别字、漏字、语句不通或关键字的错误导致内容陈述不清。缺少反映病情变化和治疗效果的有关记载与分析。重要情况没追踪,内容空洞:缺乏上级医生查房记录或查房记录流于形式,没有针对性的病情分析或治疗计划指导,鉴别诊断有关的医技检查和治疗方案及原则不够具体。 2、提高电子病历质量的对策 电子病历的实现,提高了病案信息的共享程度与利用效率,同时,安全问题变得更加突出。电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整,应当符合国家病历书写基本规范对纸张与格式的要求,还有保证电子病案信息不被随意修改,就要树立法律观念是保证病历档案质量的前提。医院必须构建病历档案管理运作的法律框架,规范病历档案工作,科学管理,依法治档,建立和完善医院内部执法监督保障体系,把病历档案法制建设纳入医院依法治院工作程序中。病历书写质量不仅是对病人和医院负责,也是对自己负责,更是对法律负责的具体体现。在病历书写过程中注入法律意识,加强自我保护意识,坚持客观、真实、准确地在法定期限内完成病历书写,才能保证病历档案的法律依据作用,避免引起书写性医疗纠纷。搞好岗前培训、加强责任心、强化质量意识,是提高病历质量的基础。病历书写多数由年资低的医师或由见习实习、进修医师完成。因此,需安排有经验的医师结合实际对他们进行培训,培训的内容包括病历书写、职业道德规范、卫生去律法规、国际疾病分类原则等,只有这样才能使新分配的见习医生和进修实习医师能将所学知识纵横联系,理论与临床相结合。培训终末进行病历书写等的考核,合格者方可上岗。到临床科后强制完成一定数额内容完整、书写规范标准的完整病历,强化他们病历书写的能力。带教老师应负责审核、批改、评价所带学生的病历档案书写质量,出现病历缺陷与书写者和带教老师的业绩、晋升和年终考核挂钩。 多媒体制作病历档案教材是提高病历档案质量的有效于段。随着信息化的发展、网络技术的不断完善,电子病历档案已在我院展开和不断完善之中。对文字信息、图像、影像和声音等多媒体组成的综合信息已在医疗工作中普遍应用。我们可应用多媒体技术将《病历书写规范》《医疗事故处理条例》卫生法律法规和规范、优秀典型的电子病历档案制作成岗位培训教材,使其图文并茂、生动形象,重点突出、层次分明,图表、数字结合一目了然。多种信息的汇聚丰高多彩声音、视频融合有声有色,消除了过去课堂的平滑、枯燥。还可将多媒体制作的教材复制传播或挂接在医院的局城网上供使用、交流;还能根据个人科室的工作时间灵活掌握学习。这是提高病历档案质量强有力的手段之一。 建立病历档家各环节质量校制、监管评价、反馈制度是保证病历质量的关键。①医务科负责病案质控的负责人,定期下临床科室检查病历形成过程环节病历的质量,能及时发现和纠正医疗运行中环节病历存在的问题,把病来差错缺陷消灭在萌芽中,最大限度地减少病历缺陷的发生,确保医疗安全。②终末病历归档后由医院病案统计室的质控部门认真履行职责,对终末病历分病案首页、病历记录、病程记录和其他四个方面,按《病历书写规范》和卫生法规进行全面质检,对病历中存在的缺陷,及时反馈科室进行补充和完善。严把人库关,杜绝和预防丙级病历的存在。③对优秀标准的病历、缺陷病历加上评议制作成电子版,进行多种形式的展出,供大家讨论。④各环节病历质量的检查结果及时公布反馈,并评选优劣给予适当的惩奖。 因此,病历书写必须及时、客观、真实、完整、全面,同时要加强证据意识、法律意识,认真去完成病历书写,提高病历书写质量,杜绝缺陷病历出现,防范医疗纠纷。

病历书写培训与考核方案

病历书写培训与考核方案 为规范医务人员病历书写,有效解决病历运行过程中存在的质量问题,提高医疗质量,减少和避免医疗纠纷的发生,确保医疗安全,根据《**医院“病历质量管理年”活动实施方案》,结合我院实际,特制定本方案。 一、指导思想 紧紧围绕病历质量管理年“规范病历书写,提高医疗质量,确保医疗安全”活动主题,坚持以科学发展观为指导,按照深化医药卫生体制改革有关要求,开展病历书写培训与考核活动,依法规范病历书写,夯实基础,苦练内功,提高医疗质量,持续改进医院管理水平,保障医疗安全,维护患者合法权益。 二、组织机构 在**医院病历质量管理年活动领导小组领导下成立专家组,负责我院病历书写的培训、检查与考核工作。专家组成员如下:组长: 副组长: 成员: **医院病历质量管理年活动办公室负责病历书写培训、检查与考核的具体实施工作。 三、实施方案

(一)培训方案 1.参训人员 各科室三级医师、住院医师(含见习医生) 2.培训内容 (1)三级医师:围绕“管理、指导和点评科室病历”进行培训,《医疗机构病历管理规定》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。 (2)住院医师:围绕进行“如何规范书写病历”进行培训,《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。培训分两期。 (3)外请医院法律顾问和海淀区医调委专家,围绕“规范病历书写,避免医疗纠纷”举办专题讲座。 3.培训时间 (1)三级医师培训:3月15号14:00 (2)住院医师培训:4月5号及4月6号14:00,各科室安排住院医师分3次进行培训。 (3)法律顾问讲座:王毅 4.培训地点:学术报告厅 (二)考核方案 1.培训考核阶段 培训结束后进行现场考核,三级医师对3份病历进行审核、

诊断步骤与病历书写诊断步骤

诊断步骤与病历书写诊断步骤 在临床实践中,正确的诊断是预防和治疗疾病的重要依据。诊断过程就是医务人员对疾病从现象到本质,从感性到理性的认识,又从理性认识再回到医疗实践中去的反复验证的过程。因此,形成正确的诊断,不仅需要医学专业知识,而且要有正确的思维方式。 一、资料的搜集整理与分析 调查研究,搜集资料是诊断疾病的第一步。对疾病的认识,首先就要了解疾病和体征,以及进行必要的辅助检查。正确的诊断来源于周密的调查研究。询问病史、体格检查、实验室检查和器械检查等都是对疾病进行调查研究和搜集资料的手段。在搜集资料过程中,应注意其真实性、系统性和完整性,防止主观臆断和片面性的倾向。对于搜集的原始资料须要归纳整理,进行“去粗取精,去伪存真,由表及里”的思索,加以综和、分析和推理,分清主次,找出它们之间的内在联系与规律,从而得出以下几个概念。 (一)疾病的发生与发展是急性或慢性; (二)有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和功能变化; (三)根据主要症状和体征,判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况。 二、分析判断得出初步诊断 根据以上分析判断,比较典型的疾病往往可以作出诊断,再继续观察病情变化与治疗情况进一步验证。对于比较复杂的疾病,要依据病人主要症状与体征,以及化验结果,罗列出可能产生这些异常现象的疾病,然后用辩证唯物的观点进行分析、比较。排除一些证明不足的疾病,找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断,再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施。 (一)建立诊断时应注意以下几个原则 1.最好能用一个诊断来解释全部临床现象。如有两种或几种疾病同时存在,则不应受此限制,但须将所患疾病分清主次,先后排列。要实事求是,如实反映客观存在的疾病。 2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病,但亦不能忽略少见病。 3.当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时,应首先考虑器质性疾病,在未能完全排除器质性疾病以前,不可轻易作出神经官能性疾病的诊断,以免造成误诊或漏诊。 (二)在分析、判断和推理过程中必须注意以下几个问题。 1.现象与本质病人的症状、体征和其它检查结果都是疾病的临床现象。如何通过复杂的临床现象去认识疾病的本质,这就要求我们掌握各种症状、体征和各项检查结果与疾病本质的关系。通过现象看本质,不同原因的疾病可有相同的症状或体征,如呼吸困难、咳嗽、肺部罗音等既可见于支气管哮喘、慢性支气管炎,又可在心脏病左心衰竭时出现;反之同一疾病亦可有不同的症状与体征,如病毒性肺炎可以出现黄疸和肝肿大,但也有无黄疸者。在诊断中必须透过现象抓本质,再以本质来解释全部临床表现,看有无不符合或矛盾的地方,进行客观地分析。若有矛盾的地方就要重新考虑是否抓住了主要问题。不要被某些现象迷惑,而导致错误结论,带来不良后果。

病历书写基本规范

《病历书写基本规范》(部分章节)解读 鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述 为规范病历书写行为,进一步提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,在总结各地《规范》实施情况的基础上,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。 二、《病历书写基本规范》的基本要求(共10条) 第一条:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条:病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料,并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条:病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条:病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条:病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。 第六条:病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 第七条:上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。 第八条:病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员(毕业后第一年)书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条:病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,用24小时制记录。例如:2011年7月11日下午3点8分,可写成:2011-07-11,15:08。 第十条:对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签

病历书写常见问题及改进措施总

病历书写常见问题及改进措施 各临床科室: 近期医疗质控办对我院病历书写情况进行了总结,目前我院病历书写质量比以前有较大提高,格式已能达到要求,但个别人由于责任心差、技术素质低等,仍在其病历上留有不足,现将今年一季度病历书写中存在的问题总结如下,请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。 1. 病历书写基本要求方面:病历文书字迹潦草、难认,个别医 师签字难辨,医学术语使用不当,病历中仍存在刀刮涂改现 象。病历中必须有上级医师签字的地方未签字,如死亡记 录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录,各种知情同 意书中的谈话医师签字,手术记录的主刀签字,上级医师查 房记录等。查运行病历时发现病历书写不及时。 2. 首页:项目有空白不填现象,如身份证、联系电话多数空 白,联系人关系填写错误,地址不能详细到村,门诊诊断与 住院证不符,确诊日期与病程不符,出院诊断填写不全,损 伤、中毒的外部因素填写不详细,院内感染不填写,输血病 人首页不体现或填写错误。 3. 出院记录;诊疗经过内容简单,如:“完善入院检查,明确诊 断,予手术治疗”,出院诊断有漏填现象,出院医嘱内容太简 单,未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药 过程中需注意事项,对需要复诊的病人不写随诊期限等。 4. 入院记录:病史过于简单,逻辑性不强,起病及诊治时间顺 序不连贯,不能详细描述发病后诊疗经过及结果,有的不描 述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料,既往史、个人史、婚 育史、家族史书写不全。体格检查只注意阳性体征的描述, 重要的阴性体征忽略不描述较多见,个别病例检查不全面、 不仔细,漏查项目仍存在,该查的病理征不查,专科检查书 写内容太简单。辅助检查不全,院外的辅助检查不标明时间 和单位,该查的不查。诊断方面主次不分,顺序颠倒,有的 诊断不全、不规范,诊断简写现象存在。 5. 首程:辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分,个别的诊断 依据甚至不能导致第一诊断,鉴别诊断内容不确切,依据不 充分,有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”,诊疗计划不全面,达 不到诊疗规范要求,主要的诊疗措施未述及,如清创缝合

医疗安全相关考试试题及答案

2012年医疗安全知识测试卷 姓名科室职称得分 一、填空题:(每空2分共60分) 1、病历是指医务人员在过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括。 2、《病历书写基本规范》新规定病历书写时间改为制、病程记录最长间隔时间有。 3、医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管、、 、、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 4、医疗机构及其医务人员应当对患者的保密。泄露患者或者未经公开其病历资料,造成患者损害的,应当承担侵权责任。 5、医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当、、地记入病历,并由患者或其家属确认。 6、病历成为记录法律证据的。 7、抗菌药物临床应用应当、、的原则。 8、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素,将抗菌药物分为三级:、 与。 9、因抢救生命垂危的患者等紧急情况,医师可以使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录,并应当于内补办越级使用抗菌药物的必要手续。 10、同一患者一天申请备血在至的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核,科主任核查准签发后方可备血。 11、输血过程中,再根据调整输注速度并受血者有无输血不良反应,如出现异常情况应及时处理。 二、判断题正确的划√,错误的划×(每题2分共10分) 1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。() 2、病历书写应当客观、准确、不及时、完整、规范。() 3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。()

病历书写自查报告与病历自查整改措施合集.doc

如对您有帮助,请购买打赏! 病历书写自查报告与病历自查整改措施合集 病历书写自查报告 20**年1月份病历书写质量检查小结我院1月份出院病人1108人,病历归档1108份,共抽查1月份病历43份,由病历质控小组人员以“**县人民医院住院病历书写质量评价表”为基准进行检查,对出现的共性问题反馈如下: (1)书写基本要求: 1)A6字据潦草,难以辨认7份;2)A8不规范书写,内容有缺陷6份。 (2)入院记录: 1)C3现病史描述缺陷或七项内容有漏项23份;2)C4主诉描述有缺陷1份;3)C5既往史缺食物过敏史或药物过敏史及相关病史18份;4)C6体格检查记录有缺陷,遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征8份。 (3)病程记录: 1)D2首次病程记录缺鉴别诊断4份;2)D9病情告知缺家属签字1份;3)D15死亡病例缺尸检建议及家属签字2份;4)D16异常辅助检查结果缺分析、判断及处理意见5份;5)D21主要治疗、变更药物缺分析2份;6)D25缺术者术前查看患者记录4份。 (4)辅助检查及医嘱:F1缺大便或小便常规5份。20**年1月份我院归档病历检查存在的共性问题见下表:120**年1月份病历书写质量检查的具体情况:(1)丙级病历1份,单项否决病历3份2(2)1月份各科室病历合格率及甲级率结果反馈(3)科室人员具体得分情况反馈(共43份):3篇二:运行病历检查情况总结。 1

现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础,为加强病历环节质量控制,2月份,质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查,检查结果总结如下: 一、全院临床医生整体病历书写水平较高,病历书写较规范,均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。 二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路,三级医师查房较详细,能体现上级医师对下一级医师的临床指导。 三、内科病历普遍比外科病历水平要高,全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。 四、虽然整体水平较高,但存在问题也不少。 (一)个别临床医师病历书写质量较差,有以下原因: 1.病历书写水平较低,对《病历书写基本规范》掌握不全面。 2.责任心不强,马虎出错。 3.对下一级医师书写的病历把关不严,容易出现错误。 (二)电子病历复制粘贴现象较多,病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。复制后不认真修改,容易出错。 (三)各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强,存在医疗质量安全隐患。病程记录不按时完成,或不及时提交。尤其是转科病历,患者转科前的病历还未完成,影响后续科室工作。个别医师有“占空格”行为。 (四)个别病历记录简单空洞无物,对疾病治疗、用药、检查等无分析,或连续几天病程记录内容基本一致,豪无临床意义。

病历书写规范、十八项医疗质量与安全核心制度试题及答案

病历书写基本规范、十八项医疗质量与安全核心制度全员考试试题 姓名:_____科室:_____得分:_____ 一、填空题(每空1分,35题,共35分) 1、医疗告知的形式包括口头告知、书面告知、公示告知。 2、取消医嘱时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 4、因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱 5、临时医嘱是指有效时间在24小时小时以内的医嘱,一般仅执行一次。 6、手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 7、上级医师首次查房记录应当在患者入院后48小时小时内完成。上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师。上级医师首次查房记录仅需记录一次即可。 9、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天(至少有一次手术者查看患者的记录)、出院前一天或当天应有病程记录。 10、手术安全核查记录是指由有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方,分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前,共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手

术使用物品清点等内容进行核查的记录,输血的患者还应对血型、用血量进行核对。 11、主要诊断选择三个原则:对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长。 12、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 13、手术记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者(主刀医师)签名。 14、首次病程记录于患者入院 8 小时内完成。 19、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10 分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 20、科主任、主任 (副主任)医师查房每周查房至少 2 次,应有各级医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。 21、主治医师查房每周查房至少 3 次,应有住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。 22、住院医师查房对所管的患者每日至少查房 1 次,一般要求上、下班前各巡视 1 次,危重患者和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数,发现病情变化及时处理。 23、医师交班范围:新入出院患者;急危重患者;当日及次日手术患者;其他特殊患者。 24、根据国卫医发[2018]8号文件《关于印发医疗质量安全核心制度要点通知》,各医疗机构对两类病例的讨论,应统一记录模板和格式,并建立“专册记录”且由主持人签字的两个记录本是:死亡病例讨论记录本;疑难病例讨论记录本。 二、单选题(每题1分,35题,共35分)

2014年第三季度病历书写指控总结

2014年第三季度病历书写质控总结 一、存在问题: 1、病历书写基本要求方面:病历文书字迹潦草、难认,个别医师签字难辨医学术语使用不当,病历中仍存在刀刮涂改现象。病历中必须有上级医师签字的地方未签字,如死亡记录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录,各种知情同意书中的谈话医师签字,手术记录的主刀签字,上级医师查房记录等。查运行病历时发现病历书写不及时。 2、入院记录:病史过于简单,逻辑性不强,起病及诊治时间顺序不连贯,不能详细描述发病后诊疗经过及结果,有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料,既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。体格检查只注意阳性体征的描述,重要的阴性体征忽略不描述较多见,个别病例检查不全面、不仔细,漏查项目仍存在,该查的病理征不查,专科检查书写内容太简单。辅助检查不全,院外的辅助检查不标明时间和单位,该查的不查。诊断方面主次不分,顺序颠倒,有的诊断不全、不规范,诊断简写现象存在。 3 法。

4、病程记录:不能及时全面的记录病情变化,如体温达39度,病程无记录,各种重要检查项目及病理报告结果未记录,也无分析记录。医嘱的修改或新下医嘱未记录,或只记录未阐述理由。各种检查或治疗手段未阐述执行的理由,有的已执行但未记录过程或处理结果,个别会诊病程中不记录会诊意见,无结论或处理执行情况,个别会诊单中请会诊部分空白。三级查房不及时,流于形式,上级医师不重视查房记录质量,不看记录内容即不负责任签名,使用中药无用药要点讲解记录,中药方有改变时未及时撰写处方,使用中药特色疗法记录不具体,使用中成药不进行辩证,个别病例理法方药不一致,术前讨论及各种讨论内容不全面,过于简单,个别病例讨论无主持人签名,部分科室无术前讨论,应该讨论的疑难危重病例不讨论。各种协议书和申请单书写过于简单,记录不全,个别病例有滥用抗生素现象,出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况。实习、进修及无执业医师资格的试用期医师写的病程记录无上级医师签名。告知义务记录不全:病人私自离院,医务人员不知。 5、病情评估:大部分科室均能如期进行病情评估,但个别医师对病情评估制度执行不到位,报病重病人应3天进行1次病情评估,个别医师病情评估内涵不到位,缺乏描述病情的转归、诊疗方案的调整、下一步采取治疗措施等内容。 6、出院记录;诊疗经过内容简单,如:“完善入院检查,明确诊断,予手术治疗”,出院诊断有漏填现象,出院医嘱内容太简单,未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项,

电子病历系统常见问题的处理

电子病历系统常见问题的处理 一、住院医生电子病历 1、打开病历,只能浏览、无法书写。 (1)情况一:打开病历时弹出一对话框,提示该病历已在其他电脑上打开。 处理措施:关闭该病历——找到对话框中提示的IP地址对应的电脑,找出被打开的那份病历并关闭——重新打开该病历即可书写。 (2)情况二:打开病历时未弹出对话框,但在病程录所在窗口的下方出现提示句,提示该病历已被打开、只能浏览。 分析:这种情况一般是由病历被非法关闭引起的。 处理措施:关闭该病历,打开解锁软件,输入该病案号(住院号),点击解锁即可。 2、病历能插入新的病程,但前面的病程录无法修改。 (1)情况一:用户账户与相应病程录签名账户不一致。 分析:一般地,用户A书写的病程录只能由用户A来修改,其他用户不能修改,只能浏览。 处理措施:退出系统,用相应用户的账号登录即可修改。 (2)情况二:相应用户账号登录后依旧无法修改,双击段落末的“签名”,发现有多级签名。 分析:病程录由上级医生签名之后,下级医生就不能再对病程进行修改了。 处理措施:退出系统,用上级签名医生的账号登录即可修改。 3、病历无法保存:提示该病历已建立、无法写入数据库,只能保存在本地。 分析:这种情况多出现在新建的病历中,一般地,是由两个用户同时新建病历引起的,其中一个用户点过保存后,另一用户再点保存便会报错。

处理措施:用guest1账号登录,在“浏览病历”界面输入住院号,找出该住院号对应的两份病历,选择需要作废的一份打开,点击“文件”选择“作废病历”,则该份病历被作废。打开另一份需要留存的病历,点击“文件”选择“保存到数据库”即可。 4、病人姓名需要修改。 Step1:右侧病历列表中,选择该病人,点击进行重命名。 Step2:“文件”——“自定义编辑”——“病人信息修改”,点进去后在该页面填上正确的姓名,关闭该页面,在弹出的对话框中选择保存。 Step3:双击病历中的结构化姓名,在右侧点击下载、同步信息。 Step4:保存并关闭病历,刷新病人列表即可。 5、保存过的病历再次打开,发现病程录缺失了。 分析:电子病历做的是双备份,点过“保存”后,本地会存一份、数据库存一份,再次打开病历发现病程录缺失,可能是由于网络故障,数据库未接收到信息,但此时本地记录还在。 处理措施:Step1:不保存,关闭该病历 Step2:在本地找到rescue文件,打开并找出以该病历患者姓名命名的文件,用guest1账号登录系统,打开该文件,若打开的病历就是所想要的,点击“保存到数据库”即可。 二、护理病历 1、无法新建。双击病人姓名,无法打开病历,右击姓名,显示新建病历。 分析:护理病历必须在住院医生病历建立之后才能新建,若医生还没建,则护士不能新建护理病历。 处理措施:用医生的账号登录,新建住院病历,再用护士的账号登录,建护理病历。 2、打开护理病历提示权限不匹配。

病历书写质量评比活动总结

清源中心卫生院 病历书写质量评比活动总结 为加强医院内涵建设,进一步规范病历书写行为,提高病历书写质量,规范医疗行为,确保医疗质量与医疗安全,根据卫生部新颁布的《病历书写基本规范》,我院积极开展“病历质量评比活动”。 病历质量管理是保障医疗质量和患者安全的基础工作之一。我院对此项工作高度重视,成立了由院质控科为主导的专项领导小组及各科主任组成的专家组,随机抽查全院每位医师的两份病历进行评比。参加评比病历要求:手术科室选择术后3天以上病历,非手术科室选择住院7天以上病历。参评医生须具备执业资格。先由科主任们初审,再由院质控科进行二次评审,对全院病历质量进行考评,并将全院病历质量评比结果进行通报。医院对病历书写质量优秀的科室及个人予以表彰,对排序落后的科室及个人予以批评。 此次评出的优秀病历共同特点是格式规范,字体规整,语言通顺,病程记录准确及时,合理检查,合理用药,诊断明确,充分体现了他们的医疗水平和高度的责任感。各科室通过本次病历质量评比活动,能够对暴露出来的问题进行认真梳理和深入分析,针对存在的问题和薄弱环节,及时改进,逐步完善病历质量管理制度,建立病历质量管理长效机制。 通过此次活动的开展,以评促建,进一步规范了临床病历书写行 为,将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来,充分调动广大医务人员的积极性,不断提高自身基本理论、基本知识和基本技能水平,提高病历书写质量,坚持以病人为中心,以医疗质量为核心,规范医疗行为,为广大群众提供安全、有效、方便的医疗服务。

经过评比,我院2名同志(马成林、王伯龙)获得奖项,评选出的优秀病历为住院号20100678、20100671的两份病历。

病历书写自查报告与病历自查整改措施合集

病历书写自查报告与病历自查整改措施合集 病历书写自查报告 20**年1月份病历书写质量检查小结我院1月份出院病人1108人,病历归档1108份,共抽查1月份病历43份,由病历质控小组人员以“ **县人民医院住院病历书写质量评价表”为基准进行检查,对出现的共性问题反馈如下: (1)书写基本要求: 1)A6字据潦草,难以辨认7份;2)A8不规范书写,内容有缺陷6份。 (2)入院记录: 1)C3现病史描述缺陷或七项内容有漏项23份;2)C4主诉描述有缺陷1份; 3)C5既往史缺食物过敏史或药物过敏史及相关病史18份;4)C6体格检查记录有缺 陷,遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征8份。 (3)病程记录: 1)D2首次病程记录缺鉴别诊断4份;2)D9病情告知缺家属签字1份;3)D15 死亡病例缺尸检建议及家属签字2份;4)D16异常辅助检查结果缺分析、判断及处理意见5份;5)D21主要治疗、变更药物缺分析2份;6)D25缺术者术前查看患者记录4份。 (4)辅助检查及医嘱:F1缺大便或小便常规5份。20**年1月份我院归档病历 检查存在的共性问题见下表:120**年1月份病历书写质量检查的具体情况: (1)丙级病历1份,单项否决病历3份2(2)1月份各科室病历合格率及甲级 率结果反馈(3)科室人员具体得分情况反馈(共43份):3篇二:运行病历检查情况总结。

现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础,为加强病历环节质量控制,2月份,质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查,检查结果总结如下: 一、全院临床医生整体病历书写水平较高,病历书写较规范,均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。 二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路,三级医师查房较详细,能体现上级医师对下一级医师的临床指导。 三、内科病历普遍比外科病历水平要高,全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。 四、虽然整体水平较高,但存在问题也不少。 (一)个别临床医师病历书写质量较差,有以下原因: 1.病历书写水平较低,对《病历书写基本规范》掌握不全面。 2.责任心不强,马虎出错。 3.对下一级医师书写的病历把关不严,容易出现错误。 (二)电子病历复制粘贴现象较多,病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。复制后不认真修改,容易出错。 (三)各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强,存在医疗质量安全隐患。病程记录不按时完成,或不及时提交。尤其是转科病历,患者转科前的病历还未完成,影响后续科室工作。个别医师有“占空格”行为。 (四)个别病历记录简单空洞无物,对疾病治疗、用药、检查等无分析,或连续几天病程记录内容基本一致,豪无临床意义。 (五)合理治疗方面存在问题较多,个别病历有用药过度现象。尤其是营养辅助性药品使用较多,个别病历中该类药使用量、金额花费非常高,但对患者疾病治疗效果意义不大。而济困病人用药此现象也较多。

病历书写质量管理持续改进方案

病历书写质量管理持续改进方案 病历书写质量管理是医疗质量管理的重要组成部分。病历是病人接受临床诊疗的客观记录,它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下,保证病案真实性、及时性和客观性,并保证医疗行为的可追溯性。依据卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》,结合本院实际,制定此方案。 一、目前本院病历规范书写中存在的问题 (一)对本院中医骨伤系列经验方剂辨证施治应用不好,生搬硬套,因而普遍存在质量不高,缺乏个性化,深度和内涵不够。 (二)病历中各部分尤其是重要的大段落部分如“首次病程录”、“上级医师查房记录”、“阶段小结”和“出院记录”书写不规范。 (三)临床医师与住院患者接触频度不够,对患者病情变化观察不细致,因而病程记录不详实,千篇一律,有粘贴内容的嫌疑。 (四)病历不能按时归档。 二、存在问题的原因 (一)临床医师书写病历的技能不熟悉,尤其是对中医病历书写中对四诊八纲和辨证施治理论掌握不深透,部分医生觉得病历书写很困难。 (二)对卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》理论掌握和运用技巧生疏。 (三)科室对运行病历与出科病历质量适时监控不力。 三、持续改进措施

(一)反复深入对临床医师进行病历规范书写,尤其是中医病历规范书写的法律法规进行培训、考试考核,争取较快提升临床医师的病历规范书写能力。 (二)院科两级领导要对持续改进全院住院病历规范书写质量给与足够重视。病历书写质量使全院医疗质量与安全保障的晴雨表,是衡量医院整体诊疗能力的集中体现,是医院法制化、科学化管理水平的外在表现。因此,注重病历质量的持续改进,是提高医疗质量与安全保障度的重要途径。 (三)注重临床医师队伍建设,形成高、中、低层次和结构合理的医师队伍,尤应注意引进病历书写的熟手,充实医师队伍,为三级医师查房制度的执行奠定良好的软实力基础。 (四)科室主任要严把运行病历与出科病历质量关,做到运行病历随时监控,发现问题及时责成纠正;上级医师查房记录必须亲自审查后签字,避免签字流于形式。出科病历每份必须亲自审查定级,严格控制乙级病历出现率,绝不能让丙级病历过关,这是病历质量持续改进最关键的环节。 (五)病案委员会每季度举行一次全院病历质量讲评会,表扬病历书写优秀的医师,批评与处罚病历书写一直较差甚至出现丙级病历,病历迟迟不能按时归档的医师,如果拒不改进,可视其不能胜任住院医师淘汰。 (六)医务科要把归档病历抽查作为医疗质量与安全监控的重要环节抓紧抓好,每月抽审病案不得少于归档病案数的10%,且严格按照医院制定的病案质量奖惩决定与绩效挂钩,执行斗硬。 二0一八年二月二十日修订高考是我们人生中重要的阶段,我们要学会给高三的自己加油打气

2015年度医疗质量与安全工作计划

南川区东城街道社区卫生服务中心 2015年度医疗质量与安全工作计划为落实医疗核心制度,确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成,拟定本年度医疗质量与安全工作计划: 一、强化思想认识,持续发展 科主任、护士长继续抓好质量管理工作,落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议,护理管理小组会议,医疗安全小组会议等,规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作,以提高医疗技术水平,促进科室持续发展。 二、明确科室医疗、主要工作指标,努力完成 1、病床使用率≤92% 2、平均住院日≤8天 3、入院三日确诊率≥90% 4、术前平均住院日≤3 5、入出院诊断符合率≥95% 6、住院危重病人抢救成功率≥85% 7、手术前后诊断符合率≥90% 8、临床与病理诊断符合率≥90% 9、三基考核合格率>95%(80/100分) 10、门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上) 11、甲级病案率≥90%,无丙级病历 12、医疗设备,仪器完好率≥90% 13、急救仪器,药物完好率=100%

14、抗菌素使用范围<60%,DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50% 15、手术250台 三、完善科室医疗质量考评工作,实施规范化的质量管理,完善考评标准,每月由综合督导小组进行进行检查,做好总结反馈工作。 1、参照中心“综合督导考核标准”,对科室的每月工作情况,认真评分,结果与奖金挂钩。 2、健全、落实各种医疗制度,要求各种制度执行记录规范,项目齐全。医疗组严格执行医师查房制度,入院48小时内主治医师查房,一周内主任查房,术前、术后上级医师查房,重病人随时请上级医师查房,病重自动出院请上级查房,重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理,非手术病人入院内72小时谈话,手术前、中、后谈话,植入谈话,危重时随时谈,特殊诊疗操作、治疗、用药谈话,输血同意谈话,麻醉前同意谈话;严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议,对存在问题分析,整改,持续改进。 四、认真做好医疗文书书写管理工作 1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组(医务科)监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查,培养每个质控员的病历质量意识,加深检查者的感性认知,将检查结果及时传达到自己科内,避免同样错误发生,使被检查者引起重视,在第一时间得到反馈意见,实时改时,起到良性循环作用。

病历书写和管理法律

病历书写和管理法律风险 《侵权责任法》实施后,医疗损害责任需要患方证据,但《侵权责任法》58条仍规定了三种直接推定医疗机构过错的三种情形,需要医院去证明没有过错,一是违反诊疗规范的规定;二是隐匿或拒绝提供病历资料;三是伪造、篡改或销毁病历。 三种直接推定医疗机构过错的情形都与病历有关。病历,成了鉴定机构和法院认定医院存在过错“最轻松、最直接”的依据;病历,成了患方主张医方承担责任“最锋利”的武器;病历,成了医方抗辩“最薄弱”的环节。 2018年10月1日起实施的《医疗纠纷预防和处理条例》更是新增了多项医方病历书写和管理的要求和责任。因此,病历书写、管理的法律风险与防范,值得医院、医生重视。 本文通过梳理“中国裁判文书网”医院因病历而被判承担赔偿责任的案例及病历书写与管理的相关法律法规,尽量系统整理病历书写与管理常见风险类型及防范措施。 第一部分:病历书写与管理的主要法律规范 第二部分:病历书写的常见法律风险与防范 (一)病历书写常见法律风险类型 1、遗漏书写 2、病历涂改不规范 3、病历书写不及时,后补病历 4、病历书写不真实,自相矛盾 5、知情同意书签字不规范 6、医方未尽“尸检”告知义务的风险 (二)病历书写应当注意法律的问题 1、病历书写要求 2、病历修改、涂改要求 3、病历签字要求 4、门(急)诊病历书写应注意的问题 5、住院病历书写应当注意的问题 (1)病历书写的时限 (2)其他注意事项 第三部分:病历管理的常见法律风险与防范 (一)病历管理常见法律风险类型 1、病历丢失 2、病历篡改 3、医方病历复制、封存过程中容易被判承担赔偿责任的情形

4、侵犯患者隐私权、信息权 (1)民事侵权 (2)刑事责任 (二)病历管理应当注意的法律问题 1、病历的保管 2、病历的复制 3、病历的封存 4、医院是否有主动告知患方病历复制、封存的义务 5、病历中患者的隐私权、信息权的法律保护 6、对篡改、伪造、隐匿、毁灭病历,“史上”最严的行政处罚 第一部分:病历书写管理主要法律规范 1.《医疗机构病历管理规定》(2013) 2.《病历书写基本规范》(2010) 3.《电子病历应用管理规范(试行)》(2017) 4.《处方管理办法》(2007) 5.《医疗质量安全核心制度要点》(2018) 6.《侵权责任法》第七章“医疗损害责任”(2010) 《医疗纠纷预防和处理条例》(2018) 《最高人民法院第八次全国法院民事商事审判工作会议(民事部分)纪要》(三)关于医疗损害赔偿责任问题(2016) 第二部分:病历书写常见法律风险与防范 (一)病历书写常见法律风险类型 1、遗漏书写 【案例】福州市中级人民法院《福建省福州神经××防治院、福建医科大学附属协和医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书》 案号:(2017)闽01民终3411号 1)遗漏书写《病程记录》 法院认为:福建××院在2015年3月29日-31日3天时间内未书写《病程记录》,违反了《病历书写基本规范》第二十二条第二款第(二)项:“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。”的规定,存在过错。

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