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女性膝关节病历书写

女性膝关节病历书写

xxxx医院

入院记录

姓名:xxx 性别:x 年龄:xx 科别:骨床号:xx 病案号:xxxxx

患者xxx,x性,xx岁,汉族,已婚,农民,河北省邢台市任县骆庄乡人,病史陈诉者:患者本人。入院日期:xxxx-xxxx 9:00 记录日期:xxxx-xxxx 9:00

主诉:右膝关节疼痛、肿胀活动受限3年,加重1月。

现病史:患者于3年前无明显诱因出现右膝关节肿胀,活动受限,症状逐渐加重,近1月加重,未行特殊治疗,为进一步治疗而来我院,门诊以“右膝关节滑膜炎”收入我科。

患者自发病以来,无恶心、呕吐,无胸闷、心慌、气短,大、小便未见异常。

既往史:既往体健。否认肝炎、结核等传染病史及接触史,无手术、外伤史及药物过敏史。无输血史。预防接种史不详,系统回顾无特殊。

个人史:生于原籍,久居当地,未到过牧区及疫区,无性病、冶游史、无烟酒嗜好。月经史15 3-5/28-30 49 无痛经史,无产后大出血。

家族史:家族中无患遗传性、传染性疾病,肿瘤、高血压、糖尿病及出血性疾病史。

体格检查

T:36.8℃P:80次/分R:18次/分BP:120/85mmHg 发育正常,营养中等,自主体位,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无黄染,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻未见异常,双侧乳突区及副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体不大。颈两侧对称,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,触觉语颤两侧均等,无增强及减弱。双肺叩清音,肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,未触及震颤,心界不扩大,心率80次/分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及杂音,P2>A2。腹平坦,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张,全副软,无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在,无亢进及减弱。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形,活动无受限。双侧肱二、三头肌反射正常存在,双膝、跟腱反射正常存在。四肢见骨科情况。

骨科情况:右膝关节肿胀,膝周压痛,膝关节局部皮温升高,浮髌试验阳性,前后抽屉试验、McMurray阴性,足趾感觉、运动可,末梢血运可。

初步诊断:右膝关节滑膜炎

xxx

xxxx-xxxx

中西医结合病历书写范文.

中西医结合病历书写范文 住院病历 姓名:*** 性别:男年龄:5岁民族:*出生地:*** 婚况:未婚职业:/ 单位:/ 邮政编码:****** 常住地址:************************ 入院时间:2002年4月13日10时病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲可靠程度:基本可靠发病节气:清明后 主诉:反复发热、咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。 既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。 个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按

时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。 过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史: 家族史:父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T 37℃P 92次/分R 20次/分bp 整体状况: 望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。 望色:正常面容,色泽偏白。 望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。 望态:体位正常,姿势自然,步态正常。 声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味:无特殊气味。 舌象:舌红,苔白。 脉象:脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。 淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。

中西医结合住院病历模板

中西医结合住院病历模板 一般项目: 姓名,职业, 性别,工作单位, 年龄,住址, 婚姻,病史陈述者(与患者关系),可靠程度, 出生地(写明省市、县),联系人姓名 民族,联系电话 发病节气入院日期(危急重症患者应注明时分),联系人姓名,记录日期。 主诉:患者就诊最主要的原因,包括症状,体征和持续时间。主诉多于一项则按发生先后次序依次列出,并记录每个症状持续的时间。主诉要求简明精炼,一般1~2句,20字左右。在一些特殊情况下,疾病已经明确诊断,住院目的是为了进行某项特殊治疗(手术,化疗)者可用病名,如白血病入院定期化疗。一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述,如发现血糖升高1个月。 现病史: 起病情况:患病的时间,起病缓急,前驱症状,可能的病因和诱因。 1. 2. 主要症状的特点:主要症状出现的部位,性质,持续时间,程度及加重或缓 解的因素。 3. 病情的发展与演变:主要症状的变化及新近出现的症状。 4. 伴随症状:各种伴随症状出现的时间,特点及演变过程,各伴随症状之间, 特别是与主要症状之间的相互关系。 5. 记载与鉴别诊断相关的阴性材料。 6. 诊疗经过:何时何处就诊,做过何种检查,诊断何病,经过何种治疗,所有

药物名称,剂量和效果。 7. 一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。 中医描述:纳寐可,二便尚调等。 既往史: 1. 预防接种及传染病史:乙肝,结核,伤寒等 2. 药物及其他过敏史:青霉素 3. 手术、外伤史及输血史 4. 过去的健康状况及疾病的系统回顾:高血压,糖尿病,冠心病等个人史: 1. 出生地及居留地:疫水疫区接触史 2. 生活习惯及嗜好:烟酒嗜好 3. 职业和工作条件:工业毒物,粉尘,放射性物质 4. 冶游史:下疳,淋病,梅毒 婚姻史:已婚未婚,结婚年龄,配偶健康状况,性生活情况。月经史:LMP 生育史:足-早-流-存 家族史:传染病,遗传病,代谢病,肿瘤等。 望、闻、切诊:神志清晰,精神可,形体适中,语言清晰,口唇红润,皮肤正常,无斑疹,头颅大小形态正常,无目窠下陷,无白睛,耳轮正常,无耳瘘及生疮,颈部对称,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬,胸部对称,虚里搏动正常,腹部膨隆,无症瘕痞块,爪甲颜色正常,双下肢对称,舌红,苔黄腻,脉滑数。 体格检查:T: P: R: BP: 神清,精神可,发育正常,营养良好,面容安静,自主体位,查体合作,应答切题。皮肤黏膜正常,无皮疹,无皮下出血,毛发正常,皮温正常,弹性正常,无肝掌,无蜘蛛痣,浅表淋巴结无肿大。头颅正常,无畸形,无压痛,无凹陷,无包块。眼睑正常,结膜无充血,巩膜无黄染,眼球正常,角膜正常,瞳孔等大等圆,直接和间接对光反射正常,调节和辐辏反射正常。耳廓

病历书写规范及体格检查

2.1 病历书写规范及体格检查要点试卷 一、选择题(每题1分,共40分) [A型题] 1.病程记录的书写下列哪项不正确() A.症状及体征的变化B.检查结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录1次E.临床操作及治疗措施 2.病历书写不正确的是() A.人院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收(转入)记录由接受科室医师书写D.转科(转出)记录由转出科的住院科室医师书写E.手术记录由参加手术者均可书写 3.下列问诊内容正确的是() A.你心前区痛反射到左肩吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗D.你觉得最主要的是哪里不适 E.腰痛时反射到大腿内侧痛吗 4.中心性发绀常具有下列哪项特点() A.常出现在肢体末梢B.伴有皮肤温度降低C.见于右心衰时D.见于发绀型先天性心脏病时E.见于严重休克时 5.胸部语颤减退或消失,不出现于下列哪项情况() A.肺气肿B.大叶性肺炎C.阻塞性肺不张 D.大量胸腔积液E.胸膜增厚 6.吸气性呼吸困难时,下列哪项叙述不正确() A.吸气费力B.呼气时伴有哮鸣音C.常伴有干咳 D.高调吸气性喉鸣E.重者出现吸气时“三凹征” 7.男,60岁,发热、咳嗽月余,伴乏力消瘦,体格检查叩得右下肺浊音,下列情况可除外() A.肺空洞D.肺癌C.肺炎D.胸腔积液 E.胸膜增厚 8.均称体型正常人肝叩诊相对浊音界,哪项是错误的() A.右锁骨中线第5肋间B.右锁骨中线上下径为9—11cm C.右腋中线第8肋间D.右肩胛线第10肋骨水平 E.肝绝对浊音界比相对浊音界低1~2肋间 9.肺部比较叩诊不正确的是() A.叩诊顺序,由上至下,由前至后,左右对称比较叩诊 B.叩诊时应注意音响变化C.叩前胸与侧壁时板指与肋间平行 D.叩肩胛间区板指与脊柱平行E.叩肩胛下区时板指可任意放置 10.区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是() A.超声检查B.胃肠钡餐检查C.腹部体格检查 D.腹部X线平片E.放射性核素检查 11.鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是() A.有无腹水B.有无下肢水肿C.肝脏是否肿大 D.颈静脉是否充盈E.有无脾脏肿大 12.腹部检查下列哪项错误() A.振水音见于幽门梗阻B.肋下扪及肝脏提示肝大 C.脾脏正常时不能扪及D.肠鸣音消失可见于肠麻痹

膝关节疼痛

骨性关节炎(os疾病名称teoarthritis,OA)是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。又称增生性膝关节炎、老年性膝关节炎。临床上以中老年发病最常见,女性多于男性。病理特点为局灶性关节软骨的退行性变,软骨下骨质变密(硬化),边缘性骨软骨骨赘形成和关节畸形。 通过初步的流行病学调查,我国人群中膝关节的骨性关节炎患病率为9.56%。60岁以上者达78.5%,与西方国家相似,但不如其严重。 发病机制:骨性关节炎是一种慢性关节疾病,它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生。主要表现是关节疼痛和活动不灵活,X线表现关节间隙变窄,软骨下骨质致密,骨小梁断裂,有硬化和囊性变。关节边缘有唇样增生。后期骨端变形,关节面凹凸不平。关节内软骨剥落,骨质碎裂进入关节,形成关节内游离体。关节软骨是由1-2mm厚度胶原纤维、糖蛋白、透明质酸酯聚集而成,当水合作用时就起了垫子样作用,以吸收和分散所承受的负重和机械力量。在生理状况下,关节软骨依靠关节周围及热的收缩及软骨下的骨质来完全上述的任务。肌肉的收缩除带动关节活动外,同时起着橡皮带样作用,吸收了大量传来的冲力,保护了关节。当发生意外(如摔跤)时,因为肌肉对此突发的震动不能及时出现保护性反应而使关节负重加重,可致致害关节损伤,因此肌肉对此突突发的震动不能及时出现保护性反映而使关节负重加重,可致关节损伤。此外,肌肉老化、周围神经病变时,肌肉吸收能量的功能也大大的减弱。协助软骨承负重的另一因素是软骨下呈现网状分布的骨质量,其质地虽较软骨应但比骨皮质软,故具有高度弹性,有利于承受压力。关节软骨的变形发生最早,具有特征性病变。软骨基质内糖蛋白丢失时关节表层的软骨软化,在承受压力的部位出现断裂,使软骨表面呈细丝绒状物。以后软骨逐渐片状脱落而使软骨层变薄甚至消失。软骨下的骨质出现微小的骨折、坏死,关节面及周围的骨质增生构成X线上的骨硬化和骨骜及骨囊性变。关节滑膜可因软骨和骨质破坏,代谢物脱落如关节腔而呈腔轻度增生性改变,包括滑膜细胞的增生和淋巴细胞的浸润,其程度远不如类风湿关节炎明显。严重的骨性关节炎的关节囊壁有纤维化,周围肌腱亦受损。 临床诊断:本病无特异性的实验室检查,但赖此可进一步与其他疾病鉴别。血沉在大部分患者正常,C反应蛋白不增高,类风湿因子阴性。关节液呈黄色或草黄色,粘度正常,凝固试验正常,其白细胞

体格检查病历书写模板

体格检查病历书写模板 篇一:体格检查的病历 体格检查 体温C脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg 一般状况发育正常(不正常),体型匀称(肥胖、瘦长),营养良好(中等、不良),无急慢性面容(或急性病容、慢性病容、其他),表情(痛苦、忧虑、恐惧、安静,一般病例可以不描述,精神疾病患者需描述),自主(被动、强迫)体位(异常体位如端坐位),步态正常(不正常)、神志清楚(嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄),查体合作(不合作)。皮肤、粘膜色泽正常(颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失),无皮疹及出血点(如有请描述类型及分布),皮肤干燥(湿润),弹性良好(差),无皮下结节,无蜘蛛痣、肝掌,无溃疡及瘢痕(如有请并明确记录大小和形态),毛发分布正常(稀疏、脱落、多发,注明部位)。 淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大(肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、痿管、瘢痕) 头部头颅无畸形,无压痛及包块,发黑浓密,有光泽,分布均匀。

眼:眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无水肿,无下垂,双侧眼睑无闭合障碍。眼球无突出及凹陷,眼球运动自如,无眼球震颤。睑结膜无充血、苍白,未见出血及滤泡。巩膜无黄染,角膜透明(无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生)。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射存在,集合反射存在。 耳:耳廓无畸形,无触痛,外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。粗测双耳听力正常。鼻:鼻外形正常,无鼻翼煽动,鼻中隔无偏曲、穿孔,鼻腔通畅,无异常分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。 口:口唇红润,无苍白、发绀、皲裂,口唇无疱疹、肿胀、肥厚,口角无糜烂。口腔粘膜光滑,无出血及溃疡。牙齿完好,牙齿排列整齐,无龋齿、残根、缺齿、义齿,牙龈无红肿、出血、溢脓。舌苔薄,伸舌居中,无震颤。咽部无充血、无分泌物。双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物及假膜。声音无嘶哑。 颈部颈软对称,无抵抗。未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征(-)。双侧甲状腺未触及肿大(如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音),气管居中。未闻及颈部血管杂音。 胸部双侧胸廓对称,无畸形(如有描述桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸)、局部无膨隆(或凹陷),胸壁无压痛(包 括胸壁、胸骨、肋骨,如有注明左右及位置),无静脉曲张。以

膝关节疼痛

膝关节疼痛 文章目录*一、膝关节疼痛的概述*二、膝关节疼痛的原因及发病机制*三、膝关节疼痛的检查诊断鉴别方法*四、膝关节疼痛的危害*五、膝关节疼痛的防治方法 膝关节疼痛的概述 1、定义膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨构成,是人体最大最复杂的关,属于滑车关节。膝骨关节炎是最常见的骨骼肌肉疾病,也是中老年人致残的主要原因,85%全膝关节置换是由于膝骨关节炎。 2、症状部位膝关节 3、症状科室骨科 4、常见病因韧带损伤、软骨损伤、关节滑膜炎、自身免疫性疾病、外伤、骨关节炎、骨质疏松等 膝关节疼痛的原因及发病机制因剧烈疼痛而不能再继续运动或工作膝关节处出现肿胀,压痛与积液(血),膝部肌痉挛,患者不敢活动膝部,膝关节处于强迫体位,或伸直,或屈曲膝关节侧副韧带的断裂处有明显的压痛点,有时还会摸到蜷缩的韧带断端。

很多患者都是因为在阴湿寒冷的环境下工作或生活而患上 老寒腿的。 膝关节疼痛的检查诊断鉴别方法 1、膝关节疼痛的检查方法滑膜液肉眼检查,滑膜液肉眼检查是对滑膜液抽取并进行肉眼观察的检查,进行滑膜液的分析对诊 断关节疾病具有实用的临床价值。 站立位研磨试验,站立位研磨试验用于诊断半月板损伤,且 具有定位意义。 半蹲试验,半蹲试验用于检查膝关节是否存在病变。 膝侧向运动试验,膝侧向运动试验用于检查侧副韧带。 血清甲状旁腺激素,甲状旁腺激素(PTH)测定对甲状腺疾病 的诊断有重要意义。 2、膝关节疼痛的诊断鉴别方法膝关节间隙有明显的弹响和 疼痛是半月板损伤临床诊断的表现。半月板损伤(meniscus injury)是膝部最常见的损伤之一,多见于青壮年,男性多于女性。膝关节内侧肿胀青紫,局部剧痛:在多数有膝关节遭受突然外翻 或旋转外力的外伤史,韧带断裂后,一般地膝关节内侧显著肿胀, 局部发生剧痛,皮下淤血,青紫。 反复发作、久治不愈的腿部(多为膝关节)酸麻疼痛,老寒腿 的主要症状,多为膝关节疼痛。

病历书写培训与考核方案

病历书写培训与考核方案 为规范医务人员病历书写,有效解决病历运行过程中存在的质量问题,提高医疗质量,减少和避免医疗纠纷的发生,确保医疗安全,根据《**医院“病历质量管理年”活动实施方案》,结合我院实际,特制定本方案。 一、指导思想 紧紧围绕病历质量管理年“规范病历书写,提高医疗质量,确保医疗安全”活动主题,坚持以科学发展观为指导,按照深化医药卫生体制改革有关要求,开展病历书写培训与考核活动,依法规范病历书写,夯实基础,苦练内功,提高医疗质量,持续改进医院管理水平,保障医疗安全,维护患者合法权益。 二、组织机构 在**医院病历质量管理年活动领导小组领导下成立专家组,负责我院病历书写的培训、检查与考核工作。专家组成员如下:组长: 副组长: 成员: **医院病历质量管理年活动办公室负责病历书写培训、检查与考核的具体实施工作。 三、实施方案

(一)培训方案 1.参训人员 各科室三级医师、住院医师(含见习医生) 2.培训内容 (1)三级医师:围绕“管理、指导和点评科室病历”进行培训,《医疗机构病历管理规定》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。 (2)住院医师:围绕进行“如何规范书写病历”进行培训,《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。培训分两期。 (3)外请医院法律顾问和海淀区医调委专家,围绕“规范病历书写,避免医疗纠纷”举办专题讲座。 3.培训时间 (1)三级医师培训:3月15号14:00 (2)住院医师培训:4月5号及4月6号14:00,各科室安排住院医师分3次进行培训。 (3)法律顾问讲座:王毅 4.培训地点:学术报告厅 (二)考核方案 1.培训考核阶段 培训结束后进行现场考核,三级医师对3份病历进行审核、

病历书写规范及体格检查考核

病历书写规范及体格检查考核内容(分多次考核) 一、选择题(每题1分,共40分) 【A型题】 1.病程记录的书写下列哪项不正确() A.症状及体征的变化B.检查结果及分析C.各级医师查 房及会诊意见D.每天均应记录l次E.临床操作及治疗 措施 2.病历书写不正确的是() A.人院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病 历中C.接收(转入)记录由接受科室医师书写D.转科(转出)记录由转出科的住院科室医师书写E.手术记录由参加手术者均可书写 3.下列问诊内容正确的是() A.你心前区痛反射到左肩吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗D.你觉得最主要的是哪里不适 E.腰痛时反射到大腿内侧痛吗 4.中心性发绀常具有下列哪项特点() A.常出现在肢体末梢B.伴有皮肤温度降低C.见于右心 衰时D.见于发组型先天性心脏病时E.见于严重休克时 5.胸部语颤减退或消失,不出现于下列哪项情况() A.肺气肿B.大叶性肺炎C.阻塞性肺不张D.大量胸腔积液E.胸膜增厚6.吸气性呼吸困难时,下列哪项叙述不正确() A.吸气费力B.呼气时伴有哮鸣音C.常伴有干咳D.高调吸气性喉鸣E.重者出现吸气时“三凹征” 7.男,60岁,发热、咳嗽月余,伴乏力消瘦,体格检查叩得右下肺浊音,下列情况可除外() A.肺空洞B.肺癌C.肺炎D.胸腔积液E.胸膜增厚 8.均称体型正常人肝叩诊相对浊音界,哪项是错误的() A.右锁骨中线第5肋间B.右锁骨中线上下径为9~11crnC.右腋中线第8肋间D.右肩肿线第10肋骨水平E.肝绝对浊育界比相对法音界低l~2肋间9.肺部比较叩诊不正确的是() A.叩诊顺序,由上至下,由前至后,左右对称比较叩诊 B.叩诊时应注意音响变化C.叩前胸与侧壁时板指与肋间平 行D.叩肩胛间区板指与脊柱子行E.叩肩胛下区时板指可任意置 10.区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是() A.超声检查B.胃肠钡餐检查C.腹部体格检查D.腹部X线片E.放射性核素检查 11.鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是() A.有无腹水B.有无下肢水肿C.肝脏是否肿大 D.颈静脉是否充盈E.有无牌腔肿大 12.腹部检查下列哪项错误() A.振水青见于幽门梗阻B.肋下们及肝脏提示肝大 C.脾脏正常时不能扪及D.肠鸣育消失可见于肠麻痹

一看就懂种膝盖疼痛方式自我来判断

一看就懂种膝盖疼痛方式自我来判断 集团档案编码:[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]

一看就懂9种膝盖疼痛方式自我来判断膝盖的伤害有很多种,很多朋友都希望有个简单都方式可以自行诊断,为此膝盖君整理了一些常见都损伤判断,供各位参考使用。现象一:下蹲时感到膝关节发胀判断:膝关节里面有水(关节液、脓或血),而且多过正常。解释:比如我们要折叠一个塑胶袋,如果袋子里有水或空气,就不容易折叠。下蹲时膝关节要打折,蹲下时就会感到关节发胀,下蹲困难。这种情况疲劳性损伤多见于青中年人,跑动和登高(上楼)、长时间行走后最容易出现。脓或血则见于感染和暴力性损伤。 现象二:我们下蹲后站立困难或有疼痛,行走或者上楼梯时或下楼弯曲时膝盖骨疼痛,或屈膝久坐后疼痛。判断:是髌骨和股骨髁凹陷的关节面有损伤。解释:这是因为站立和上楼需要伸直膝关节,髌骨和股骨髁凹陷处贴紧,膝弯曲时贴的更紧,髌骨和股骨关节面受到挤压,如果关节面有损伤,受到挤压就会疼痛。许多年轻人运动后、中老年人长时间或长期行走后,坐位长时间屈膝都会有这个情况。 现象三:膝关节经常疼痛,屈伸时有咯噔的响声和感觉,甚至有疼痛。并且瞬间不能活动膝关节。下楼梯时(或不能走下坡路面),腿弯曲时疼痛。判断:可能是膝关节半

月板损伤。解释:膝关节弯曲时,股骨的内外髁在胫骨的关节面上有向前滑移的研磨动作,对半月板挤压。如果半月板有损伤,会产生疼痛。如果碎裂的半月板不平,滑移时就会产生咯噔感和响声。如果碎裂的半月板缘在滑移的推动下打折,会产生瞬间的剧痛。 现象四:跪倒受伤,膝前有大包,不能碰触,有疼痛甚至剧痛。判断:髌骨前血肿,或者髌骨骨折。解释:大包是直接碰撞,血管破裂出血。跪倒时,髌骨在股四头肌腱和髌韧带牵扯下,被股骨髁挤压,引起碎裂。 现象五:跪倒时,小腿在外侧,膝关节内侧疼痛或者外侧也有疼痛。判断:内侧疼痛是内侧副韧带损伤。外侧疼痛是外侧半月板损伤,也有可能是胫骨或股骨外髁的骨折。解释:这个动作等于把膝关节向内侧掰,股骨内髁和胫骨内髁的距离瞬间增大,内侧副韧带容易受伤。同时股骨外髁和胫骨外髁过度受压,受压的外侧半月板可能碎裂。力量过大,可以使骨头碎裂。 现象六:有过撞击性的外伤后行走时膝关节不稳定,感觉晃动,膝关节无力。判断:可能有前后叉韧带损伤。解释:前后交叉韧带是限制膝关节活动的中央韧带,如果损伤,会使股骨髁在胫骨髁上活动度加大,引起关节不稳定,容易反复受伤。

三基:病历书写规范及体格检查试卷及答案.doc.doc

病历书写规范及体格检查要点试卷 一、选择题(每题 1 分,共 40 分) 【A 型题】 1.病程记录的书写下列哪项不正确() A.症状及体征的变化 B.检查结果及分析 C.各级医师杏房及会诊意见 D? 每天均应记录 1 次E.临床 操作及治疗措施 2.病历[ ! ;写不正确的是() A.人院记录需在24 小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收(转入)记录由接受科室医师书写 D.转科(转出)记录由转出科的住院科室医师书写 E.手术记录由参加手术者均可书写 3.下列问诊内容正确的是() A.你心前区痛反射到左启吗 B.你右上腹痛反射到右用痛吗 C.解大便有里急后重吗 D. 你觉得授主要的是哪里不适 E.腰痛时反射到大腿内侧痛吗 4.屮心性发绡常具有下列哪项特点() A.常出现在肢体末梢 B.伴有皮肤温度降低 C.见于右心衰吋 D.见于发组型先天性心脏病时 E.见 于严重休克时 5.胸部语颤减退或消失,不出现于下列哪项情况() A.肺气肿 B.大叶性肺炎 C.阻塞性肺不张 D.大量胸腔积液 E.胸膜增厚 6.吸气性呼吸困难时,下列哪项叙述不正确() A.吸气费力 B.呼气时伴有哮鸣音 C? 常伴有干咳 D? 高调吸气性喉鸣 E.重者出现吸气时“三凹征” 7.男,60 岁,发热、咳嗽月余,伴乏力消瘦,体格检查叩得右下肺浊音,下列情况可除外()A.肺 空洞 B.肺癌 C.肺炎 D.胸腔积液 E.胸膜增厚

8?均称体型正常人肝叩诊和对浊音界,哪项是错课的() A.右锁骨中线第 5 肋间 B.右锁骨小线上卜 ?径为 9? Ilcrn C. 右腋屮线第 8 肋间 D.右 眉肿线笫 10 肋骨水平 E.肝绝对浊育界比相对法音界低 1? 2 肋间 9. 肺部比较叩诊不正确的是() A. 叩诊顺序,由上至下,由前至后,左右对称比较叩诊 B. 叩诊时应注意音响变化 叩 前胸 C. 与侧壁时板指与肋间平行 D.叩肩胛间区板指与脊柱了行 E.叩肩胛下区时板指可任意 置 10. 区别腹部肿块来口腹腔或腹壁最简易的检查方法是() A.超声检查 B.胃肠顿餐检查 C.腹部体格检查 D.腹部 X 线片 E.放射性核素检查 11. 鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是() A. 有无腹水 B.有无下肢水肿 C.肝脏是否肿大 D.颈静脉是否充盈 E.有无牌腔 肿大 12?腹部检查下列哪项错误() A. 振水青见于幽门梗肌 B.肋下们及肝脏提示肝大 C.脾脏正常时不能扪及 D.肠 鸣育消失可见于肠麻痹 E.腹主动脉搏动正常人可触到 13. 检杏发现患者胸廓的前示径等手横径,肋间隙增宽,丿应考虑为 O A. 扁 平胸 B.鸡胸 C.正常胸廓 D.漏斗胸 E.桶状胸 14. 一侧瞳孔直接对光反应消失,间接光反应存在,病变在() A. 同侧动眼神经 B.対侧动眼神经 C ?同侧视神经 D.对侧视神经 E.视交叉

中医(中西医结合)病历书写范文

中医(中西医结合)病历书写范文 住院病历 姓名:. 性别:男年龄:5岁 民族:. 出生地:. 婚况:未婚职业:. 单位:. 邮政编码:.. 常住地址:... 入院时间:2002年4月13日10时病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲可靠程度:基本可靠发病节气:清明后 主诉:反复发热、咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。 既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。 个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。 过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史: 家族史:父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况: 望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。 望色:正常面容,色泽偏白。 望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。 望态:体位正常,姿势自然,步态正常。 声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味:无特殊气味。 舌象:舌红,苔白。 脉象:脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结:

皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。 淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。 头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。 眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径,对光反应灵敏。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。 口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。 颈部: 形:对称,无异常肿块。 态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。 气管:位置居中。 甲状腺:无肿大或结节。 颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。 胸部: 胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。 乳房:大小正常,无红肿压痛。 肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管: 动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。 腹部: 视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动

病历书写基本规范

《病历书写基本规范》(部分章节)解读 鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述 为规范病历书写行为,进一步提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,在总结各地《规范》实施情况的基础上,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。 二、《病历书写基本规范》的基本要求(共10条) 第一条:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条:病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料,并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条:病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条:病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条:病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。 第六条:病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 第七条:上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。 第八条:病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员(毕业后第一年)书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条:病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,用24小时制记录。例如:2011年7月11日下午3点8分,可写成:2011-07-11,15:08。 第十条:对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签

各科病历书写格式

各科病历书写格式 一、呼吸内科病历 1.现病史 (1)起病的时间及缓急。 (2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽、咳痰的关系,持续的时间。 (3)咳痰:性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。 (4)咯血:量和颜色,持续时间。 (5)呼吸困难:性质、程度及出现的时间。 (6)胸痛:部位、性质,与呼吸、咳嗽和体位的关系。 (7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’ 2.过去史、个人史有无吸烟嗜好(吸烟的时间长短及每天几支)、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。 3.体格检查 (1)神志状态,有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。 (2)皮肤有无皮下结节及红斑;浅表淋巴结,尤其是锁骨上淋巴结是否肿大,有无压痛和粘连;有无杵状指(趾)。 (3)气管的位置,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征,颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感(音)。 (4)胸廓检查,肺及心脏的四诊(视、触、叩、听)检查。 (5)有无肝脾肿大。 二、消化内科病历 1.现病史 (1)食欲情况,有无吞咽困难(发生及持续时间,对流质和固体食物咽下反应,自觉咽下困难的部位,进展速度)。 (2)腹痛:部位、性质、发生时间,有无节律性、周期性和放射痛,缓解因素,疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。 (3)恶心、呕吐:发生的时间、诱因、程度,与进食的关系;与其他症状或体征,如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系;呕吐物的性质、数量、颜色,和气味。 (4)呕血和便血:数量、颜色,有无伴发全身症状,并注意便血与粪便的关系。 (5)腹部肿块:发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性。 (6)大便:次数、性质、颜色和气味,有无里急后重。 (7)有无发热、体重减轻等。 2.过去史、个人史、家庭史有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况,烟酒嗜好程度及年限;家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。3.体格检查 (1)皮肤、粘膜:有无黄染、色素沉着,有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张,有无肝臭。 (2)有无腮腺,甲状腺和锁骨上淋巴结肿大,有无男子乳房发育及睾丸萎缩。 (3)腹部四诊(视、触、叩、听)检查。 (4)腹部肿块:部位、大小、质地、表面情况,边界是否清楚,有无压痛,可否移动,与呼吸的关系。 (5)肛门指检。

中西医结合病历模板

姓名:冯会文出生地:内蒙古省杭锦后旗市 性别:男现住址:内蒙古省杭锦后旗市 年龄:35岁工作单位:杭锦后旗第四中学 婚姻:已婚入院时间:2011年11月18日11时30分民族:汉族记录时间:2011年11月19日08时30分 职业: 发病节气:教师 春分 病史陈述者:冯会文与患者关系:患者本人 主诉:反复性双下肢紫癜伴尿检异常14年。 现病史:患者于1997年3月,无明显原因出现双下肢紫癜,伴关节痛、腹痛、便血,到当地县医院检查(具体化验不详),诊为“过敏性紫癜”,给予维生素C片、西咪替丁片、安络血等口服,住院18天,紫癜消退后出院。出院一周后,患者再次出现双下肢紫癜,到当地中医院血液科,查尿蛋白3+,潜血3+,诊断为“过敏性紫癜性肾炎”,给予激素及对症治疗(具体用药不详),病情缓解后出院。后间断口服中药汤剂治疗,尿蛋白1+,潜血-。1997年9月,患者就诊于内蒙古附属医院肾内科,查血肌酐高(具体数值不详),以“肾功能不全(代偿期)”为诊,住院20余天,出院时紫癜消退,查血肌酐正常。后患者间断口服内蒙古中蒙医院中药,至1997年12月至1998年10月,尿检持续正常。1998年11月,患者再次出现双下肢紫癜,并逐渐波及周身,伴腹痛,便血,当地医院查尿蛋白2+,给予中药汤剂及对症治疗,病情缓解出院。患者出院后尿蛋白1+,潜血阴性,伴小便泡沫增多。2011年3月12日当地医院查尿常规:蛋白+-,潜血2+,伴腰酸乏力,纳食欠佳。在当地应用中药治疗,患者尿检异常仍存,为求治疗,今就诊我院,病程中无尿频、尿急、尿痛,无发热及口腔溃疡,无脱发、畏光、面部红斑。现症:反复双下肢紫癜,现精神一般,纳眠尚可、腰酸乏力,口干咽干,手足心热,舌质红,苔薄,脉沉细。 既往史:平素体健,无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,无手术、外伤、输血史,对磺胺类药物过敏,否认食物过敏史,预防接种史不详,系统回顾无特殊。 个人史:生于当地,未到外地久居,无血吸虫疫水接触史,无冶游史,个人无特殊嗜好,否认有毒物质接触史。

三基:病历书写规范及体格检查试卷及答案

病历书写规范及xx要点试卷一、选择题(每题1分,共40分) 【A型题】 1.病程记录的书写下列哪项不正确() A.症状及体征的变化 B.检查结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录l次 E.临床操作及治疗措施 2.病历书写不正确的是() A.人院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收(转入)记录由接受科室医师书写 D.转科(转出)记录由转出科的住院科室医师书写E.手术记录由参加手术者均可书写 3.下列问诊内容正确的是() A.你心前区痛反射到左肩吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗

D.你觉得最主要的是哪里不适 E.腰痛时反射到大腿内侧痛吗 4.中心性发绀常具有下列哪项特点() A.常出现在肢体末梢 B.伴有皮肤温度降低 C.见于右心衰时 D.见于发组型先天性心脏病时 E.见于严重休克时 5.胸部语颤减退或消失,不出现于下列哪项情况() A.肺气肿 B.大叶性肺炎 C.阻塞性肺不张 D.大量胸腔积液 E.胸膜增厚 6.吸气性呼吸困难时,下列哪项叙述不正确() A.吸气费力 B.呼气时伴有哮鸣音 C.常伴有干咳

D.高调吸气性喉鸣 E.重者出现吸气时“三凹征” 7.男,60岁,发热、咳嗽月余,伴乏力消瘦,体格检查叩得右下肺浊音,下列情况可除外() A.肺空洞 B.肺癌 C.肺炎 D.胸腔积液 E.胸膜增厚 8.均称体型正常人肝叩诊相对浊音界,哪项是错误的() A.右锁骨中线第5肋间 B.右锁骨中线上下径为9~11crn C.右腋中线第8肋间 D.右肩肿线第10肋骨水平 E.肝绝对浊育界比相对法音界低l~2肋间 9.肺部比较叩诊不正确的是() A.叩诊顺序,由上至下,由前至后,左右对称比较叩诊 B.叩诊时应注意音响变化

膝关节时不时疼痛,归纳起来,这6大原因是罪魁祸首

膝关节时不时疼痛,归纳起来,这6大原因是罪魁祸首 膝关节承受的压力是最大的,结构稳定而且非常的灵活,属于复杂的曲膝关节,但是随着年龄的增长,膝盖关节会慢慢的退化,增加了疼痛的频率。 膝关节疼痛的原因有哪些? 1、半月板出现损伤 一般运动员容易出现半月板损伤,尤其是下肢负重太大以及膝关节弯曲的时候,若是过度旋转膝盖的话就可能会引起半月板撕裂。当半月板损伤的时候会让膝盖部位有撕裂感,随着伴有关节疼痛,活动也会受到限制,走路时会跛行,同时也会伴有关节的肿胀感,一部分患者关节活动的时候会有弹响。 2、有不良的走路习惯 总是穿着高跟鞋拖鞋或者穿着大小不合适的鞋子长距离的走路,会增加膝关节的受力,从而对膝关节带来慢性损伤,让膝盖关节有明显的疼痛。 3、患上了膝关节骨性关节炎 中老年女性会比较容易患膝关节骨性关节炎,主要是因为超重的负荷所引起的,此类患者膝盖关节会有明显的肿胀以及疼痛,稍微活动时会有摩擦音。 4、不正确的运动方式 没有做好热身活动或者剧烈运动的话就会引起关节的疼痛感。尤其是对于患有骨性关节炎或者关节滑膜炎的人群来说会加重关节疼痛。尤其是在做爬楼梯运动的时候,下楼梯时全身的重量会完全附加在一侧的膝关节上,承受了其太大的压力。 5、滑膜炎 如果是因为过度劳累或者外伤所引起的滑膜炎,在膝盖部位会囤积积液,增高了关节里面的压力,没有得到及时消除的话,就会引起关节的粘连,最终导致膝盖关节的疼痛肿胀以及压痛感。 6、膝盖关节的韧带受到损伤 膝盖关节稍微弯曲的时候稳定性非常的差,若是此时突然受到外力就会引起韧带损伤,膝关节的内侧会出现明显的压痛感而且膝关节内侧伴有肿胀,活动同样受到限制。 温馨提示:要好好的呵护膝盖关节,避免长时间生活在潮湿的环境中,春季早晚出门的时候,尽量要戴上护膝保护好膝关节,防止寒气入侵。建议在饮食方面要以清淡为主。

医疗安全相关考试试题及答案

2012年医疗安全知识测试卷 姓名科室职称得分 一、填空题:(每空2分共60分) 1、病历是指医务人员在过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括。 2、《病历书写基本规范》新规定病历书写时间改为制、病程记录最长间隔时间有。 3、医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管、、 、、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 4、医疗机构及其医务人员应当对患者的保密。泄露患者或者未经公开其病历资料,造成患者损害的,应当承担侵权责任。 5、医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当、、地记入病历,并由患者或其家属确认。 6、病历成为记录法律证据的。 7、抗菌药物临床应用应当、、的原则。 8、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素,将抗菌药物分为三级:、 与。 9、因抢救生命垂危的患者等紧急情况,医师可以使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录,并应当于内补办越级使用抗菌药物的必要手续。 10、同一患者一天申请备血在至的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核,科主任核查准签发后方可备血。 11、输血过程中,再根据调整输注速度并受血者有无输血不良反应,如出现异常情况应及时处理。 二、判断题正确的划√,错误的划×(每题2分共10分) 1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。() 2、病历书写应当客观、准确、不及时、完整、规范。() 3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。()

大病历书写-病历书写实例

住院病历姓名:李** 职业:教师 性别:女住址:黑龙江省哈尔滨市南岗区 年龄:56岁出生日期:1951年10月9日 病史供述者:李** 可靠程度:可靠 婚姻状况:已婚出生地:黑龙江省哈尔滨市 民族:汉族邮政编码:150001 入院日期:2007年05月07日09:00 时记录日期:2007年05月07日11:10 时 主诉:劳累后胸骨后压榨样疼痛1周,加重1天。 现病史:该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛,疼痛范围手掌大小,伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感,伴出汗、恶心,无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头痛、头晕、晕厥等症。疼痛持续约5分钟,休息后缓解,未予重视。1周内共发作2次,每次疼痛持续时间,性质,放散与前相同,分别在劳累和生气后出现,在休息后缓解,未予治疗。入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛,性质较前剧烈,疼痛时间约10分钟,含服硝酸甘油后1—2分钟缓解,伴出汗,心悸,恶心,无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头疼、头晕、晕厥等。自患病以来饮食正常,睡眠良好,二便正常。为求进一步诊治来我院,门诊以“冠心病,不稳定型心绞痛”收入院。 既往史:1、高血压病病史15年,最高可达190/110mmHg,不规律服用药物,血压控制不理想;否认糖尿病病史。 2、否认肝炎,结核病病史。 3、否认手术,外伤及输血史。 4、预防接种史不详。 5、否认药物及食物过敏史。 个人史:1、出生于哈尔滨本市,并长期居住于此,未到过其他有流行病和传染病的地区。 2、吸烟史25年,平均每日吸10余支;饮酒史30年,平均每日4—5两白酒。 3、否认工业毒物,粉尘,放射线接触史。 4、否认重大精神创伤史。 5、否认冶游史。 6、患者于24岁结婚,现有1个儿子30岁,1个27岁女儿,其配偶及子女均健康;妊娠2次, 正常自然产2胎,无早产或流产,无绝育史。 7、15岁*4天/28—30天*50岁。(分号应为横线) 家族史:1、其父亲有高血压病,父母仍健在,身体健康。 2、否认家族性遗传病病史。 3、否认家族性传染病病史。 体格检查 体温:36.5℃脉搏:78次/分呼吸:18次/分血压:165/100mmHg 一般情况:发育正常,营养中等,神志清晰,步入病室,体位自如,正常病容,语言流利,查体合作。 皮肤黏膜:全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。 淋巴结:周身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅:颅型正常,发黑浓密,分布均匀,未触及包块,无压痛。 眼:眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡,眼球无突出,运动自如,粗测视力正常,调节、辐凑反射存在,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正 常。 耳:耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,粗测听力正常。 鼻:无畸形,通气良好,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无流涕及出血。 口:口唇无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿、缺齿及义齿,牙龈无红肿,无渗血,口腔黏膜无溃疡,舌质淡红,舌苔薄白,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大,悬雍垂居中。

病历书写规范体格检查

1. 主诉写作要求下列哪项不正确( ) (A).指出疾病主要属何系统 (B).指出疾病的急性或慢性 (C).指出疾病并发症的可能 (D).指出疾病的发展及预后 (E).文字精练、术语准确 您所做的答案:() 正确答案:(D) 2. 病程记录的书写下列哪项不正确( ) (A).症状及体征的变化 (B).检查结果及分析 (C).各级医师查房及会诊意见 (D).每天均应记录一次 (E).临床操作及治疗措施 您所做的答案:() 正确答案:(D) 3. 主诉的含义下列哪项正确( ) (A).指病人的主要症状或体征及其看病的时间 (B).指病人的主要症状或体征及其起病的时间 (C).指病人的主要症状或体征及其持续的时间(病程) (D).指病人的主要症状或体征及其发作的频率 (E).指病人的主要症状或体征及其严重的程度 您所做的答案:() 正确答案:(C) 4. 病历书写不正确的是( ) (A).入院记录需在24小时内完成 (B).出院记录应转抄在门诊病历中 (C).接收记录由接受科室医师书写 (D).转科记录由原住院科室医师书写 (E).手术记录由参加手术者均可书写 您所做的答案:() 正确答案:(E) 5. 有关病志书写不正确的是( ) (A).首志由经管的住院医师书写 (B).病志一般可2到3天记一次 (C).危重病人需每天或随时记录

(D).会诊意见应记在病志中 (E).应记录各项检查结果及分析意见 您所做的答案:() 正确答案:(A) 6. 问诊正确的是( ) (A).你心前区痛反射到左肩吗? (B).你右上腹痛反射到右肩痛吗? (C).解大便有里急后重吗? (D).你觉得最主要的是哪里不适? (E).腰痛时反射到大腿内侧痛吗? 您所做的答案:() 正确答案:(D) 7. 病情危重,随时有生命危险,有循环、呼吸、肝、肾、中枢等功能衰竭病变之一者,按病例分型此病例属于( ) (A)型病例 (B)型病例 (C)型病例 (D)型病例 (E)型病例 您所做的答案:() 正确答案:(D) 8. 需紧急处理,但病种单纯的病例,按病例分型此病例属于( ) (A)型病例 (B)型病例 (C)型病例 (D)型病例 (E)型病例 您所做的答案:() 正确答案:(B) 9. 3岁以下的儿科住院病历( ) (A).询问预防接种史 (B).询问生产史 (C).两者均要 (D).两者均不要 您所做的答案:()

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