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措施费缴纳申请表
建筑工程安全防护、文明施工措施费缴费申请表1 建设单位名称
2 工程项目名称项目负责人及联系电话
3 备案编号申请时间
4 申请单位开户
银行
单位账号
5 工程承包总价
款（万元）
措施费暂计
比率
6
安全措施费预
交金额（万元）
资金来源
7 建设单位
缴纳意见负责人（签章）：
日期：
8 工程技术科
意见
经办人：日期：
9
质安站
意见
负责人（签章）：
日期：
10 安全防护、文明施工措施费财务处审查到账
情况
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