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反馈表

课堂情况反馈表

学生：教师：

学生日常情况反馈表

学生日常情况反馈表艺术1班序号姓名专业课文化课纪律考勤请假（课时）备注 1 袁钰浩优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 2 高妍优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 3 曹星星优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 4 王鹏优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 5 郝晶晶优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 6 黄卓优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 7 杨金妹优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 8 袁梦燃优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 9 杨帆优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 10 徐瑞清优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 11 张雪优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 12 曹宇帆优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 13 李雪妮优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 14 许雪蕾优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 15 李志俊优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 16 何月娇优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 17 晋潮优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时

18 汤文婷优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 19 徐婧伟优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 20 陈毅飞优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 21 王云斌优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 22 李博威优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 23 伍佳妮优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 24 汤昕钊优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 25 胡耀生优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 26 江智睿优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 27 衣诺优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 28 刘旭鹏优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 29 李其珍优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 30 王旭哲优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 31 王黎薇优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 32 马雯雯优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 33 王启飞优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 34 翟雅洁优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 35 张成龙优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时 36 魏雪优□中□差□优□中□差□优□中□差□缺勤课时

(完整版)医疗安全不良事件报告反馈表

医疗安全不良事件报告反馈表表5 报告时间：年月日时分事件发生时间：年月日时分患者姓名年龄性别诊疗时间：年月日时分临床诊断相关人员或科室事件发生场所：急诊，门诊，住院部，医技部门，行政后勤部门，其他场所不良后果（可另加续页）事件经过（可另加续页）不良事件等级不良事件类别 a) 信息传递与接受：1) 正确信息，传递与接受错误 2)正确信息，信息传递与接受延迟 3) 正确信息，信息传递与接受不准确 4) 错误信息/或传递错误 5)信息传递与接受其它错误形式 b) 治疗：1) 患者选择错误 2) 部位选择错误 3) 器材选择错误 4)其它选择错误 c) 方法/技术：1) 遗忘，未治疗 2) 中止 3) 延期 4)时间错误 5)程序顺序错误 6) 不必要的治疗 7) 灭菌/消毒错误8) 体位错误 9) 其它诊疗错误10)误吸 11) 误咽12)其它 d) 药品调剂分发：1) 多给药 2)少给药 3) 重复发药4) 配伍禁忌 5)发药时机错误 6) 拿错处方 7)其它 8) 用药速度过快 9)用药速度过慢 10)其它用药速度错误 11) 用法/途经错误 12) 取药对象错误 13)用药剂量错误 14) 未核对药品 15) 其它 16) 调剂管理 17)重量错误 18) 规格错误 19) 包装错误 20) 数量错误 21) 违规调剂 22)其它 23) 与说明书不一致 24发药时错误告知患者25)过期药品 26) 血液制剂ABO不符合 27)其它错误 28)异物混入 29) 细菌污染 30)混合错误 31) 包装破损 32)其它 33)装错药袋 34)药袋破损 35)药袋说明错误 36)药袋无说明 37)药品丢失 38)其它调剂错误 e) 输血：1)输血前检验项目未执行 2)未输入 3) 血型错误 4) 配型错误 5)输错患者 6) 放射线照射错误 7) 记录错误 8) 其它 f) 器械使用：1)设置错误 2) 无电源 3)条件设置错误 4) 故障 5) 修理状态 6) 停止运行 7) 操作失控 8)漏电/触电 9) 未接地 10)未定期检修 11) 未行剂量检测 12) 违反操作规程 13) 其它 g) 导管操作：1)静点滴漏/渗 2)导管脱落 3)导管断裂 4)连接错误 5) 未连接 6) 错误速度 7)三通方向错误 8) 导管闭塞 9) 导管内异物 10)混入空气 11) 其它 h) 医学技术检查：1) 检查人员无资质 2)患者识别错误 3)方法/技巧错误 4)技术不熟练 5)有禁忌症 6)无质量控制（室间质评、室内质控） 7) 使用“计量” 检测不合格设备 8) 标本采集时机错误 9)标本采集储存错误 10)采集标本破损 11) 采集标本丢失 12)采集标本不合格 13)未抗凝 14) 标识错误 15) 部位识别错误 16) 非医师检查申请单所要求的检查内容 17) 试剂管理 18) 分析仪

客户服务满意度反馈表

客户服务满意度反馈表 1.您的年龄段是_______. A.10岁以下 B.10—20 C.20—35 D.35—50 E.50岁以上 2.您是通过什么途径知道我们的小店的？ A.人人微信等网络平台 B.同学介绍 C.路过看到摆摊 D.其他_______ 3.您曾从我们小店买过什么类型的商品？（可多选） A.饼干类 B.饮料类 C.蜂蜜类 D.面膜类 4.您对我们的商品的印象怎么样？ A.很好 B.比较好 C.一般 D.差 E.很差 5.您觉得我们的商品价格与其他商店比怎么样？ A.偏高 B.始终 C.偏低 6.您觉得我们的服务态度怎么样？ A.很好 B.比较好 C.一般 D.差 E.很差 7.在您的印象中，我们的什么类产品最值得买？ A.饼干类 B.饮料类 C.蜂蜜类 D.面膜类 8.请问您认为值得购买的原因是什么？ A.产品质量高 B.价格最公道 C.服务态度好 D.进口商品，有新鲜感 E.其他_________ 9.在您的印象中，我们的什么类产品最不值得买？ A.饼干类 B.饮料类 C.蜂蜜类 D.面膜类 10.您认为最不值得购买的原因是什么？ A.产品质量高 B.价格最公道 C.服务态度好 D.其他_________ 11.请向我们提出您宝贵的建议： _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 感谢您的配合，谢谢！

心理咨询的一般过程

第三编心理咨询的过程与技术第一章心理咨询的一般过程学校个别心理咨询的步骤一般分为开始阶段、指导与帮助阶段、评价与结束阶段。一、开始阶段开始阶段是心理咨询的第一步，是整个心理咨询的基础。良好的开始是成功的一半，美国咨询心理学家沃尔斯(J.W.Worth)指出，不好的开头会阻碍有效的相互影响。的确，如果开头实在不佳，也就意味着咨询双方关系的终结。一个成熟的咨询者；总是非常重视心理咨询的开始阶段，机智慎重地完成这个阶段的工作。开始阶段需要完成的任务有三项，即建立咨询关系、掌握来访学生的资料及进行分析、诊断。 1. 建立咨询关系咨询教师与来访学生必须建立起信任、真诚、接纳的咨询关系。这是心理咨询的起点和基础，这种关系有助于咨询教师真实了解学生的情况，准确确定咨询目标并有效达到目标；对学生而言，基于这种积极的关系，才会与咨询教师积极合作，对心理咨询抱有热情和信心，从而有助于提高咨询效果。此外，这种积极的关系也给学生提供了一种良好的人际关系的范例，使其能在咨询环境之外加以运用，提高人际交往的能力。—能否建立起积极的咨询关系，咨询教师担负着重要责任。在初次会谈时，咨询教师要向来寻求指导和帮助的学生进行简明扼要的自我介绍。在简短的自我介绍后，可以允许有短暂的沉默，主要目的在于给来访学生一个整理思绪的机会，使他能完整地表达自己想说的话。在初次会谈时，咨询教师可以就咨询的性质、限度、角色、目标以及特殊关系等向对方作出解释。解释的内容包括时间的限制、会谈的次数、保密性、正常的期望等。对这些问题的说明，可以减少对方的困惑，消除因此而引发的焦虑，也使对方不致对咨询产生不当或过高的期望。在初次会谈中，有必要澄清保密性的问题：对咨询过程中必要的记录给予说明，对所谈内容和隐私权的保密与尊重作出肯定性承诺，以此消除来访学生的戒备心理。对来访学生要热情有礼、耐心慎重，装束整洁得体，行为举止落落大方。初次会谈，来访学生往往比较紧张、局促，因此咨询教师的态度会对其心理产生很大的影响。热情友好的态度给人以亲切感，可有效拉近双方的距离，特别是他们在受心理困扰时，热情友好的态度本身就是一种力量、一种希望、一种安慰，能在很大程度上降低其焦虑水平。

跟踪反馈表

无锡工艺职业技术学院环境艺术系毕业生跟踪调查反馈表为切实了解我系毕业生就业以后的相关情况，及时掌握教育与培养的实际效果，以便我系有针对性地进行教学改革，进一步提高教学管理水平，培养出更适合社会需求的人才。我系决定对应届毕业生进行跟踪调查。请各毕业生收到此表后，及时至所在单位人事（组织）部门，请其客观、公正地填写，并提出相关意见与建议。填表完成并盖上单位公章后，请各毕业生于2012年8月30日前将此表邮寄至我系。十分感谢你的参与！邮寄地址：江苏省宜兴市荆邑南路99号环境艺术系邮编：214206 电话：（0510）81710049、81710065 学院网址：https://www.sodocs.net/doc/0d4386233.html, 环境艺术系二○一二年一、单位及毕业生的基本情况单位名称单位性质地址及邮编联系电话传真号码毕业生姓名性别毕业时间所学专业现工作岗位及职务二、单位对我系毕业生在基础知识掌握程度方面的评价项目评价强（好）较强（较好）一般差社会人文知识专业基础外语基础计算机基础

三、贵单位对我系毕业生在能力训练方面的评价项目评价强（好）较强（较好）一般差实践、操作能力组织管理、协调能力自我获取知识、信息能力分析解决问题能力语言、文字表达能力工作交际能力创新能力四、贵单位对我系毕业生职业道德和身心素质的评价项目评价强（好）较强（较好）一般差遵纪守法工作态度与责任心探索进取精神心理承受能力身体素质五、贵单位对我系毕业生的综合评价（适合的打√） A、满意（） B、基本满意（） C、不太满意（） D、不满意（）六、贵单位认为我系毕业生较突出的特点是（最多三项）______ 、______ 、______ 1、安心本分工作； 2、良好的职业道德； 3、自学能力强； 4、动手能力强； 5、分析解决能力强； 6、独立工作能力强； 7、适应能力强； 8、组织管理能力强； 9、专业或职业能力强；10、其他七、贵单位近两年人才需求情况（专业、人数、要求）八、贵单位对我系人才培养的意见和建议（课程设置、综合素质等）填表部门（单位公章）：

意见反馈表

先登陆河南鹏凯科技公司网站 https://www.sodocs.net/doc/0d4386233.html,/，然后填写分配账号和密码进入系统（账号：CS0010-CS100，共计90号，每人分配1个，密码统一为：123456），咱班是cs0010——cs0040，请将自己的学号后两位自动加上10作为自己的账号。然后完善个人信息，再进行心理测评，测评过程中注意从心理测量学理论发现问题并作以记录，最后填写意见反馈表。汇总后发给我。意见反馈问卷亲爱的同学们，你们好！欢迎你们体验河南鹏凯软件科技有限公司PMS身心健康管理系统V1.0。本公司本着服务大学生心理健康的目的，特为同学们提供一次免费的网上专业测试和自助心理调节服务。为了不断完善我们的服务，诚请同学们体验完后，认真完成下面的反馈问卷。公司郑重承诺，问卷结果只用于提高我们的服务水平，不做其他用途。祝同学们学习进步，生活愉快！感谢支持与合作！测试办法：1、登陆网址；https://www.sodocs.net/doc/0d4386233.html,；2、在右上方会员登录处输入用户名和密码，初始密码123456；3、点击菜单栏的个人测评板块，按步骤测评。4、做完测试量表，点击测评报告，查看测试结果；5、测试完后，可根据测试显示的问题，自由体验音乐调节、心理宣泄、心理训练、问题干预、心理学苑、视频课堂、心理影院、图库资料、远程咨询9大心理调节模块内容，进行自我心理调节和知识学习。性别：___________年龄：___________年级：___________ 姓名（自愿填写）：___________联系方式（自愿填写）：___________ 1、您在测试过程中发现量表存在以下问题（可多选）：（）

团辅反馈表

湖北第二师范学院2014级新生团体辅导反馈表姓名：___________ 性别：____________ 班级：____________ 主持：____________ 1、您参加这次团体活动的目的和预期收获是什么？[多选题] □探索自我价值□调整自己心情□了解心理学方面的一些知识□加深对同学的了解，增进感情□参加一些有趣的游戏□之前不了解，本不想参加2、在这次团体活动中是否有收获？[单选题] □几乎没有收获□有一点收获□有很多收获 3、如果您选择了有所收获，能否写出您的收获有哪些？[多选题] □认识了很多朋友□加深了相互了解，拉近了距离□放松了身心，调整了心情 □在参与中学习了心理学知识□启迪了心智，促进了对生活的感悟□获得了个人的成就□其他: [详细] 4、如果要您用一些关键词描述您的感触，您会选择哪些？[多选题] □沟通□交流□真诚□信任□责任□分享□开心□思考□敞开□其它（请详细说明）： 5、您觉得哪个活动您最有收获？ 7、如果学校心理工作以下形式开展，您会支持哪些？[多选题] □多组织一些贴近同学们生活的讲座：如学习、压力释放、人际沟通、青春期心理等 □面向班级开展不同主题的团体辅导□与校、团、班的活动相结合 □将学校心理讲座信息，通过邮件、短信转发给同学 □通过论坛等群发心理手册，普及心理知识 □介绍心理咨询中心、心理协会的资源，使同学们需要帮助时有路可循 8、您在本次活动前对团体辅导了解吗？ □参加过，很了解□听说过，没参加过□一点也不了解 9、您认为团体主持人做得好的方面有哪些？[多选题] □活动设计合理，逐层深入□活动的节奏控制得好□调动了积极性，引导大家思考□公平，兼顾了所有同学□有亲和力，始终微笑□其他： 10、您认为团体主持人做得不好的方面有哪些？[多选题] □活动设计不够合理□节奏控制不好，不时间有点长□没有充分调动大家的积极性□应给同学更多的表达机会□不够有亲和力□其他： 11、您有什么话对团体主持人说？[填空题] 12、您对此次团体辅导有什么意见和建议？

法律顾问咨询意见及反馈表

法律顾问咨询意见及反馈表（持续沟通和跟进，以便落地应用）文件名称传递时间经办人（电话）需求时间文件类型加急急件普通反馈时间编号 1、合同版本是对方提供，还是我方提供。是大修改，还是微调整？答： 2、有什么问题？纠结或担心什么，请用自己的语言写出来？（越详细越好，想有什么就写什么。不好书面表述，就与律师直接通电话或约时间、地点碰面交流）答： 3、经办人对上述问题，解决方案或思路是什么？（提出问题，并提出解决方案）答： 4、其它相关人员的意见是什么？答：

5、有无保留权利或排除声明?（放在合同外，合同不包括在内）答：律师初步意见： 1、基于效率，律师直接在合同文本相关条款中进行修改增删，用红体字显示，见附件。 2、每一个问题，不仅分析回答，还要有落地的解决方案，如形成承诺书，见附件律师的小结：经办人反馈： 1、全部采纳。 2、部份采纳。具体采纳情况： 3、不能采纳的理由： 4、目前履行的现状：律师小结：每一个问题，不仅分析回答，还要有落地的解决方案，如形成承诺书，见附件备注： 1、“地利”。关注争议解决管辖地点，最好约定“双方发生争议，由本公司所在地人民法院管辖”，中性的约定“守约方所在地”，“甲方违约由乙方所在地，乙方违约由甲方所在地。”，也可以选择不约定。 2、“不知道合同条款怎么写”。想什么，写什么。关注本公司核心权利是什么，也就是签订合同本公司想要什么？想得到什么？什么条件或时间、地点，尽量明确具体。 3、关注对方有无单方合同解除权，如有，要加限定，如约定“三次书面通知仍不改正的”。 4、“请看一下合同条款对本公司是否有利？或者说是否公正”。合同条款是约定形成的，妥协的产物，有利、不利，公平公正是相对的。 5、“请看一下合同是否合法？”。绝大部份合同都是合法的，因为是书面约定。国家法律规定，经常出现：双方另有约定的除外。约定为王。 6、不要将空白合同发律师审查，充填部份很重要，必须充填，约定为王。

用人单位反馈表

关于用人单位情况反馈调研表尊敬的用人单位：您好，为了更好的对大学生职业价值观的教育和就业指导，我们正在进行一项有关用人单位对大学毕业生招聘选择条件和评估标准的调查，我们的工作非常需要贵单位和您的支持，并衷心期待您直言不讳的意见和富有创意的建议，您提供的信息或反馈意见对我们非常重要，再次感谢您的真诚合作支持。上海医疗器械高等专科学校 2007年4月一．单位基本情况 1、单位名称：—亿立诺教育咨询有限公司————————————— 2、单位类型：—————————————— □国家机关□科研单位□教育单位□其他事业单位□国有企业□民营企业□三资企业□外商独资□部队□其他 3、单位员工数 □100人以下□100~1000人□1000~4900人二、录用我校毕业生的条件和考评因素 1、对应聘者的学历要求： 2、对应聘者的专业要求： 3、对应聘者的成绩要求： 4、对应聘者的英语要求： 5、对应聘者的计算机要求： 6、对应聘者的素质能力要求： 7、对应聘者的个性品德要求： 8、对应聘者的政治面貌要求： 9、对应聘者可能支付的工资：三、您对我校教育培养的学生的意见和建议： 1、近几年是否录用过我校毕业生： 2、目前担任重要岗位或有重大贡献者（附名单或何年何专业的毕业生）： 3、您认为我校毕业生在哪些方面有优势计算机：□一级□二级□三级英语：□ＰＥＴ□四级□六级□专业知识□动手能力 □沟通能力□团队精神 □应用性能力□创业精神及创新精神 □组织能力□表达能力其他——————————————

4、您认为我校毕业生在哪些方面还待加强计算机：□一级□二级□三级英语：□ＰＥＴ□四级□六级□专业知识□动手能力 □沟通能力□团队精神 □应用性能力□创业精神及创新精神 □组织能力□表达能力其他—————————————— 5、您对我校人才培养工作的建议和意见。 6、您对产学研、校企结合、实习基地等方面的合作有何建议和想法。感谢贵单位对我校就业工作的支持。祝愿贵单位在我校找到合适的人才。

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