循证医学每章重点
循证医学
第一章概论
EBM---概念:有意识地、明确地、审慎地利用当前得最佳证据制定关于个体病人得诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好得研究证据、临床经验与病人得意见。EBM实践就就是通过系统研究,将个人得经验与能获得最佳外部证据融为一体。EBM强调,任何医疗决策得确定都要基于临床科研所取得得最佳证据,即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有得最佳证据来进行。
EBM---医学实践得步骤(五步曲)
确定临床实践中得问题
检索有关医学文献
严格评价文献
应用最佳证据,指导临床决策
评估1-4项得效果与效率,不断改进
EBM证据得分级
级别I:研究结论来自对所有设计良好得RCT得Meta分析及大样本多中心临床试验。
级别Ⅱ:研究结论至少来自一个设计良好得RCT。
级别Ⅲ:研究结论来自设计良好得准临床试验,如非随机得、单组对照得、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。
级别Ⅳ:结论来自设计良好得非临床试验,如比较与相关描述及病例研究。
级别Ⅴ:病例报告与临床总结及专家意见。
第二章统计方法在循证医学中得应用
可信区间(confidence interval,CI)可信区间主要用于估计总体参数,从获取得样本数据资料估计某个指标得总体值(参数)。
EER即试验组中某事件得发生率(experimental event rate,EER)如对某病采用某些防治措施后该疾病得发生率。
CER即对照组中某事件得发生率(control event rate,CER)如对某病不采取防治措施得发生率。
危险差(rate difference,risk difference,RD)两个发生率得差,其大小可反映试验效应得大小。
相对危险度RR(relative risk,RR)就是前瞻性研究中较常用得指标,它就是试验组某事件发生率p1与对照组(或低暴露)得发生率p0之比,用于说明前者就是后者得多少倍,常用来表示试验因素与疾病联系得强度及其在病因学上得意义大小。其计算方法为:RR=P1/P0=EER/CER
当RR＝1时,可认为试验因素与疾病无关;
当RR＞1时,可认为试验组发生率大于对照组;
当RR＜1时,可认为试验组发生率小于对照组。
RRR为相对危险度减少率 (relative risk reduction): RRR=|CER-EER|/CER = 1-RR、RRR反映了某试验因素使某结果得发生率增加或减少得相对量,但就是,该指标无法衡量发生率增减得绝对量。
RRI,相对危险度增加率(relative risk increase,RRI)试验组中某不利结果得发生率为EERb,对照组某不利结果得发生率为CERb,RRI可按下式计算: RRI = |EERb－CERb |/ CERb
RBI,相对获益增加率(relative benefit increase,RBI),试验组中某有益结果得发生率为EERg,对照组某有益结果得发生率为CERg,RBI可按下式计算: RBI=|EERg-CERg |/ CERg
绝对危险度减少率(absolute risk reduction,ARR),其计算公式为:ARR=|CER-EER|
绝对危险度增加率(absolute risk increase,ARI),即试验组中某不利结果发生率EERb与对照组某不利结果发生率CERb得差值,不利结果(bad outes)如:死亡、复发、无效等,其计算公式为 :ARI =|EERb－CERb|
绝对受益增加率(absolute benefit increase,ABI),即试验组中某有益结果发生率EERg与对照组某有益结果发生率CERg得差值,有益结果(good outes)如:治愈、显效、有效等,其计算公式为: ABI=|EERg-CERg|
NNT(the number needed to treat)得临床含义为:对病人采用某种防治措施处理,得到一例有利结果需要防治得病例数 NNT=1/|CER-EER|=1/ARR
NNH得临床含义为:对病人采用某种防治措施处理,出现一例副作用需要处理得病例数
LHH,防治性措施受益与危害得似然比(likelihood of being helped vs、 harmed, LHH),其计算公式为:
LHH=NNH/NNT该指标反映了防治措施给受试者带来得受益与危害得比例,LHH>1,利大于敝,反之,LHH<1时,敝大于利
加权均数差(WMD, Weighted Mean Difference)某个研究得两均数差d、该指标以试验原有得测量单位,真实地反映了试验效应,消除了绝对值大小对结果得影响,在实际应用时,该指标容易被理解与解释。
SMD可简单地理解为两均数得差值再除以合并标准差得商,它不仅消除了某研究得绝对值大小得影响,还消除了测量单位对结果得影响。因此,该指标尤其适用于单位不同或均数相差较大得数值资料分析。但就是,标准化均数差(SMD)就是一个没有单位得值,因而,对SMD分析得结果解释要慎重。
第三章系统综述与Meta分析
Meta分析与传统文献综述得区别
传统文献综述得缺陷
●主观综合
●缺乏共同遵守得原则与步骤
●注重统计学就是否“有意义”
●等价对待每篇文献,无权重
●定性而非定量
Meta分析得功能:
–定量综合;
–对同一问题提供系统得、可重复得、客观得综合方法;
–通过对同一主题多个小样本研究结果得综合,提高原
结果得统计效能,解决研究结果得不一致性,改善效
应估计值;
–回答原各研究未提出得问题。
系统综述与Meta分析得步骤与方法
一.拟定研究计划
明确研究目得
提出检验假设
特殊注意得亚组
确定与选择研究得方法与标准
提取与分析资料得方法与标准
二.收集资料原则:多途径、多渠道、最大限度收集相关文献
三.根据入选标准选择合格得研究
四.复习每个研究并进行质量评估
一般来说,至少应从以下三方面来评估一个研究得质量:
(1)方法学质量:研究设计与实施过程中避免或减小偏倚得程度;
(2)精确度:即随机误差得程度,一般用可信限得宽度来表示;
(3)外部真实性:研究结果外推得程度。
五、提取变量,填写过录表,建数据库
六、计算各独立研究得效应大小
七、异质性检验(heterogeneity)
八、计算合并后综合效应得大小
九、敏感性分析
meta分析常用统计方法主要涉及两点,
一就是对各研究结果进行异质性检验(又叫一致性检验、齐性检验)
二就是根据检验结果选用固定效应模型或随机效应模型对各研究得统计量进行加权合并。
发表偏倚(publication bias)发表偏倚指具有统计学显著性意义得研究结果较无显著性意义与无效得结果被报告与发表得可能性更大。
定位偏倚(location biases)在已发表得研究中,阳性结果得文章更容易以英文发表在国际性杂志,被引用得次数可能更多,重复发表得可能性更大,从而带来文献定位中得偏倚。
Meta-analysis 得质量评价
存在得主要问题:
–文献查全率不高
–没有列出被排除得试验
–病人得特征范围、诊断标准与治疗范围不明确
–对资料得可合并性得检验较差
–对潜在偏倚得控制与检测不足
–统计分析不规范
–缺少对原始研究得质量评价
–未改变方法进行敏感度分析
–缺少对发表偏倚得检测
–缺少对结果应用价值得评估
Meta-分析得条件
?两个以上得研究;
?各研究之间得特性没有可影响它们结果得差异;
?各研究得结果采用相似得方法进行测量
?各研究得资料都可用(当有得资料仅部份可用时应多加当心)
第四章如何评价临床研究证据
评价临床研究证据得步骤可分为3步:
一、初筛临床研究证据得真实性与相关性
二、确定研究证据得类型
三、根据研究证据得类型评价其真实性与
相关性
初筛临床研究证据得真实性与相关性
这篇文章就是否值得花时间精读
这篇文章就是否来自同行评审(peer--reviewed)得杂志
这篇文章得研究场所就是否与您得医院相似,以便结果真实可应用于您得患者该研究就是否由某个组织所倡仪,其研究设计或结果就是否可能因此受影响
阅读这篇文章摘要得结论部分,确定相关性
如果文章提供得信息就是真实得,对我得患者得健康有无直接影响,就是否为患者所关心得问题
就是否为临床实践中常见得问题,文章中涉及得干预措施或试验方法在我得医院就是否可行
如果文章提供得信息就是真实得,就是否会改变现有得医疗实践
原始研究涉及得主要临床问题及其常用得设计方案
临床问题常用设计方案病因:评价某种因素就是否与疾病得发生有关队列研究或病例－对照研究
诊断:评价某一诊断试验得真实性与可靠性？断面研究(将新得试验与金标准进行比较)
或评价某一试验在应用于人群时检测
临床前期病例得准确性
治疗:评价某种治疗方法如药物、外科手术, 随机、双盲、安慰剂对照实验
或其她干预措施得效果
预后:确定疾病得结局队列研究
从三个方面综合考虑临床研究证据得价值:
1、研究证据得内在真实性
2、研究证据得临床重要性
3、研究证据得外在真实性
评价病因学/不良反应研究证据得基本原则
研究结果得真实性
研究对象就是否明确？除暴露得危险因素或干预措施外,其她重要特征在组间就是否可比
测量各组暴露因素/干预措施与临床结局得方法就是否一致(结果测量就是否客观或采用盲法)
研究对象就是否完成了随访期限,随访时间就是否足够长
研究结果就是否符合病因得条件
结果时象关系就是否明确
剂量-效应关系就是否存在
危险因素得消长与疾病或不良反应得消长就是否一致
不同研究得结果就是否一致
危险因素与疾病或不良反应得关系就是否符合生物学规律
研究结果得临床重要性
暴露因素与结果之间得联系强度如何
危险度得精确度如何
研究结果就是否改变您得患者得治疗
您得患者与研究中得研究对象就是否存在较大得差异,导致研究结果不能应用
您得患者发生不良反应得危险性如何？从治疗中获得得利益如何
您得患者对治疗措施得期望与选择如何？价值观如何
就是否有备选得治疗措施
评价诊断性试验研究证据得基本原则
研究结果得真实性
就是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法比较
研究对象就是否包括了各种类型病例
诊断试验得结果就是否影响金标准得应用
诊断试验得真实性就是否在另一组独立得研究对象中得到证实
研究结果得重要性
就是否计算了似然比或提供了相关数据
研究结果得适用性
该诊断试验在您得医院就是否可用？患者就是否能支付？准确度与精确度如何
根据个人经验、患病率、临床实践得数据资料或其她临床研究,就是否能判断您得验前概率
研究证据中得研究对象就是否与您得患者情况类似
此研究证据就是否可能改变您得患者某种疾病得可能性根据研究证据提供得试验结果所计算得验后概率就是否能够改变您得治疗方案并对患者有益
根据试验结果就是否能有助于判断下一步得诊断、治疗决策
您得患者就是否愿意进行诊断试验检查
评价治疗性研究证据得基本原则
研究结果得真实性
研究对象就是否随机分配？就是否隐藏了随机分配方案
研究对象随访时间就是否足够长？所有纳入得研究对象就是否均进行了随访
就是否根据随机分组得情况对所有患者进行结果分析(就是否采用意向分析法分析结果)
就是否对患者与医师采用盲法
除试验方案不同外,各组患者接受得其她治疗就是否相同
组间基线就是否可比
研究结果得重要性
干预措施得效应如何
效应值得精确性如何
研究结果得适用性
您得患者就是否与研究证据中得研究对象差异较大,导致结果不能应用于您得患者
该治疗方案在您得医院能否实施
您得患者从治疗中获得得利弊如何
您得患者对治疗结果与提供得治疗方案得价值观
评价预后研究证据得基本原则
研究结果得真实性
研究对象得代表性如何？就是否为疾病得早期或同一时期
研究对象得随访时间就是否足够长？就是否随访了所有纳入得研究对象
就是否采用客观得标准与盲法判断结果
如果发现亚组间得预后不同,就是否校正了重要得预后因素
研究结果得重要性
研究结果就是否随时间改变
对预后估计得精确性如何
研究结果得适用性
研究证据中得研究对象就是否与您得患者相似
研究结果就是否能改变对患者得治疗决策
评价治疗性研究证据系统评价或Meta-分析得基本原则
研究结果得真实性
就是否根据随机对照试验进行得系统评价
在系统评价得“方法学”部分,就是否描述了
检索与纳入所有相关研究得方法
评价单个研究证据得方法
不同研究得结果就是否一致
统计分析中使用得数据资料就是单个患者得资料还就是单个研究得综合资料
研究结果得重要性
治疗效果得强度大小如何
治疗效果得精确性如何
研究结果得适用性
您得患者就是否与系统评价中得研究对象差异较大,导致结果不可用
系统评价中得干预措施在您得医院就是否可行
您得患者从治疗中获得得利弊如何
对于治疗得疗效与不良反应,您得患者得价值观与选择如何
临床决策分析(clinical decision analysis,CDA):就是采用明确得、定量得方法,综合考虑与比较多种治疗方法产生各种可能结局得概率与患者得价值观,获得各种治疗方案得平均效用值,最高者即为最佳决策方案。
评价卫生经济学分析研究证据得基本原则
结果得真实性
该研究证据涉及得经济学问题
就是否比较了所有得备选方案(干预措施)
就是否指定从什么角度来估计成本与效果
该经济学分析引用得各种备选方案效果得资料就是否真实
该经济学分析就是否确定了所有得成本与效果,并选择了可靠与准确得估计方法
针对提出得临床问题,选择得经济学分析类型就是否恰当
就是否验证了该经济学分析结果得论证强度
结果得重要性
该经济学分析所产生得成本或每健康单位所获得得成本就是否有临床意义合理改变成本与效果得估计,就是否会改变经济学分析得结果
结果得应用性
该经济学分析得成本估计就是否可应用于您得医院
该经济学分析中提到得治疗方案在您得医院就是否有效
临床实践指南(clinical practice guideline):就是针对某种具体疾病,组织该领域专家并结合大量文献研究证据制定而成,就是临床医师进行疾病诊治得规范。
评价临床实践指南得基本原则
指南得真实性
指南得制定就是否对过去12个月得文献资料进行了综合性、可重复得查阅指南得每条推荐意见就是否标明了引用证据得级别强度与引文信息
指南得适用性(该指南就是否能够应用于您得患者/临床实践/您得医院/您所在得社区？)
疾病得负担(在您社区得发病或患病情况,或者您患者得验前概率,或期望事件发生率)太低,而不能够应用
您得患者或社区对指南提供得干预措施或干预措施结局得信任度与指南就是否不相符
实施此指南得机会成本就是否需要考虑您得精力或您社区得资源情况
就是否实施此指南得阻碍(包括地理、组织、传统、权威及法律或行为)太多,不值得想法克服
第五章病因学与不良反应研究证据得应用
随机对照试验-随机化得作用
避免偏倚、保持组间均衡
可使研究因素以外得某些非研究因素在组间平衡
患者主观要求进入某组,医师得主观愿望,期望偏倚
队列研究
由于非随机,暴露组得某些重要特征与非暴露组不同。
混杂因素,例:假设患高血压得病人患癌症得危险性比正常人大,那么, 在有关钙通道阻滞剂与癌症危险性得研究中,高血压将可能就是一个混杂因素。
基线得描述与混杂因素得调整
研究者不能主动控制暴露
病例对照研究
入院率不同造成得偏倚
接触暴露得研究对象得入院机率高于未接触暴露得研究对象
例:输精管结扎与前列腺癌
病例与对照应有同样得机会接触暴露
例:钙通道阻滞剂与癌症得关系得研究以癌症病人为病例组,如果对照组中
排除了冠心病得患者,则可造成偏倚。
因果相关性强度得指标
相对危险度(RR)或比值比(OR)得95％可信区间
发生一例不良反应所需治疗得患者数
第六章诊断性研究证据得应用
循证诊断(evidence base of clinical diagnosis):指临床上选用何种诊断试验、采用何种诊断标准用于您所经治得患者,都必须建立在当前最佳研究结果所获得得证据与最佳临床专业知识基础之上,使您经治得患者获得最大得利益。真实性(validity):真实性又称准确度(accuracy)与效度。真实性反映诊断试验实际测量结果与真值之间得符合程度,即反映客观事物得正确程度,这就是诊断试验研究与评价得主要内容。
金标准(gold standard)
病理学标准(组织活检与尸体解剖)
外科手术发现或特殊得影像诊断
公认地综合临床诊断标准
评价真实性得指标
1、灵敏度(sensitivity)与特异度(specificity)
2、预测值(predictive value)
3、似然比 (likelihood ratio, LR)
4、符合率与约登指数(Youden’s index)
5、ROC曲线下得面积
并联试验:同时做几项试验,任何一项阳性即定为阳性,全阴性方定为阴性。
提高灵敏度与阴性预测值(漏诊减少,误诊增加)。
串联试验:同时做几项试验,全部试验阳性才定为阳性,一项为阴性定为阴性。提高特异度与阳性预测值(误诊减少但漏诊增加)
影响预测值得因素
诊断试验得优度:灵敏度越高得试验,阴性预测值越高;特异度越高得试验,阳性预测值越高。
患病率:患病率得高低对预测值得影响更大,患病率愈高,阳性预测值越大。
似然比相关基本概念
疾病概率＝病人/(病人＋非病人)＝a/(a+b)
疾病比率＝病人/非病人=a/b
验前比＝验前概率/(1-验前概率)
＝(a/a+b)/[1-a/(a+b)]＝a/b
验后比＝验前比×似然比=a/b×LR=a1/b1
验后概率＝验后比/(1＋验后比)
＝(A/B)/(1+A/B)=A/A+B
似然比得特点与应用
比灵敏度与特异度更稳定,不受患病率得影响;
用于估计疾病概率;
更科学地描述诊断试验。
符合率=(a+d)/(a+b+c+d)
约登指数=灵敏度+特异度-1
ROC(Receiver Operator Characteristic Curve)曲线即受试者工作特性曲线,
用真阳性率(灵敏度)与假阳性率(1-特异度)作图所得曲线;表示灵敏度与特异度之间得关系。
ROC曲线得用途
用来决定最佳临界点;
比较两种或两种以上诊断试验得价值。
诊断试验得精确性(precision)又称可靠性或信度,也有称可重复性,就是指诊断试验在完全相同得条件下,进行重复操作获得相同结果得稳定程度或一致性。诊断试验精确性得评价主要就就是评价测量变异得大小。
变异系数(CV= SD/M)
Kappa值就是排除了机遇一致率后得观察一致率
提高诊断性研究证据质量得方法
样本量得估计要足够
统计学推断要合理
控制诊断试验研究中常见得偏倚
正常参考值得确立要合理
实施循证诊断得步骤
根据临床问题找出最恰当得相关研究文献
评价有关诊断试验证据得真实性
估计临床应用得重要性
就是否可以将诊断试验得研究结果用于您自己得患者
第七章防治性研究证据得应用
临床试验得三原则
设立对照
随机分组
盲法应用
随机化分组得方法
简单随机化
区组随机化
分层随机化
评价防治性临床研究得科学性
(一)证据就是否来源于随机对照临床试验
(二)证据就是否来源于系统评价得研究结果
(三)证据就是否来源于经济分析得结果
(四)证据就是否来源于临床决策分析结果
第八章预后性研究证据得应用
预后(Prognosis):指疾病发生后,对将来发展为各种不同后果(痊愈、复发、恶化、死亡、伤残、并发症与死亡等)得预测或估计。
队列研究(Cohort study)被观察得疾病人群,按就是否暴露于可疑预后因素,分为两个群体,随访一定时期后,确定并比较结果事件得差异。
病例－对照研究(Case-control study)以同种疾病得不同结局(死亡与痊愈、并发症有无),作为病例组与对照组,作回顾性分析,追溯产生该种结局得有关因素。实施步骤
1 提出临床预后问题(病人或医生)
2 检索证据
3 评价预后证据得真实性
4 判断临床意义与统计学意义(重要性)
5 回答临床问题(实用性)
评价研究结果得真实性(Validity)
1、病例就是否经过认真确定并具有代表性,就是否处于病程得相同阶段,通常就是病程较早得阶段;
2、随访时间就是否足够长,就是否所有研究对象都随访到,并且随访完整;
3、就是否叙述了判断结局得客观指标与采用盲法判断结局;
4、如果研究亚组中有不同得预后结果,该结论就是否可靠。
第九章临床试验得原则与方法
临床试验得概念:临床试验就是一种前瞻性试验研究,指在人为条件控制下,以特定人群为受试对象(患者或健康志愿者),以发现与证实干预措施(药品、特殊检查、特殊治疗手段)对特定疾病得防治、诊断得有效性(包括药品得作用、吸收、分布、代谢、排泄)与安全性(不良反应)。
临床试验得基本原则与方法随机化原则对照组设立盲法原则
分层因素选择得原则:
1、选择所研究疾病或其并发症得危险因素分层;
2、选择对所研究疾病得预后有明显影响得因素分层;
3、必须遵循最小化原则。
新药临床试验应注意得事项
1、建立伦理委员会并明确其职能,参试者得筛选标准,参试者得知情同意,参试者得人数;
2、分配参试者到各组去得随机化方法,随机化编码表得制定与管理(特别就是盲底得管理),出现紧急情况时紧急解盲得程序;
3、对照药物选择(安慰剂),疗效指标得选取;
4、随访计划,不良事件得定义与处理程序;
5、病例报告表得设计、填写、管理;
6、数据得核对、录入与计算机数据库得设计、维护与管理;
7、出现失访与中途退出等事件时得对策;
8、第三方监察机构得设立与职责;
9、中期分析计划,中期分析解盲程序、统计分析计划、ITT原理、处理可疑值得操作程序;
10整个实施过程中所有资料得归档、责任人得签名。
临床试验得伦理问题
自愿参加原则
对参加者无害原则
匿名与保密原则
普遍性道德行为准则
意向治疗分析(ITT):指所有随机分配得患者不管就是否完成研究,在最后资料分析中都应包括进去;
完成治疗分析(PP):指只有按方案完成研究得患者才被包括到最后得分析中去。第十章系统评价
系统评价就是一种临床研究方法,指针对某一个疾病或某一个干预措施全面收集所有相关临床研究并逐个进行严格评价与分析,必要时进行定量合成得统计学处
理,得出综合结论得过程。亦称为综合分析(overview ,systematic overview ,pooling project等)
Cochrane 系统评价指Cochrane 协作网统一工作手册指导下,在相得系统评价。在相应Cochrane 评价组编辑部指导与帮助下所完成得系统评价。
Cochrane系统评价得特点
特点 Cochrane系统评价一般系统评价
资料搜集全面不一定全面
质量控制措施完善不一定完善
方法学规范不一定规范
不断更新就是否
反馈意见及修正及时不一定及时
Meta－分析
广义:当系统评价用定量合成方法对资料进行统计学处理时称为Mata－分析。故Mata－分析就是系统评价得一种,就是一种研究过程。
狭义:Mata－分析只就是一种定量合成得统计学处理方法。
系统评价得基本步骤
一、提出问题
二、收集随机对照试验
三、确定纳入与排除标准
四、资料提取
五、各试验得质量评估
六、统计学处理
七、敏感性分析
八、失安全数
九、结论
收集临床试验得策略:
①计算机检索
②人工检索有关专业杂志,即人工逐篇翻阅有关杂志
③从临床试验报告论文或综述得参考文献中追踪查阅
④查阅学术会议论文集
⑤请国际国内得临床试验资料库提供资料
⑥请药厂提供资料
⑦从临床试验研究者或其她人员获得信息
评估得四个基本方面:
①选择偏倚得防止,即入选得患者就是否真正随机分配到了治疗组与对照组,保证观察者与患者在分配前都不知道患者将分在哪一组;
②就是否除所要研究得干预措施以外,其她处理措施两组一致(unconfounded,无混杂因素得);
③就是否存在排除偏倚,即受试者退出试验得情况两组就是否有系统得差异,就是否有过多得失访病例;
④就是否存在测量偏倚,如就是否采用了双盲法或盲法判定疗效。
统计学处理主要包括4个方面:
①检验各个试验结果就是否基本一致(同质性)以证实合并这些试验得合理性,可用χ2检验 ;
②对各试验得统计量进行合并,得出合并得统计量,如RR或OR与其95％可信区间;
③对合并后得统计量进行统计检验与统计推断;
④图示单个试验得结果与合并后得结果。
比较采用两种不同方法对相同试验进行得系统评价就是否会得出不同结果得过程,称敏感性分析(sensitivity analysis)。
当系统评价得结果有统计学意义时,为排除发表偏倚得可能,可计算需要多少个阴性试验得结果能使结论逆转,称为失安全数(Fail－Safe Number)。
怎样完成与发表Cochrane系统评价
①提出系统评价拟回答得问题,确定系统评价得题目;
②与相关得Cochrane系统评价组联系,申请注册系统评价得题目;
③题目批准后,相关得Cochrane系统评价组将提供协作网得系统评价专用软件RevMan;
④计划书完成后送交相关得Cochrane系统评价组编辑部,接受3－5名编辑得评价与修改意见;
⑤按修改意见与评价意见,修改计划书直到编辑部满意,然后批准发表在Cochrane图书馆上;
⑥完成全文;
⑦再送交相关得Cochrane系统评价组编辑部修改审批;
⑧再修改;
⑨审批同意后发表在Cochrane图书馆电子期刊上;
⑩跟踪本课题得进展,新得临床试验研究发表后应及时更新。
循证医学试考试重点
1、循证医学：是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题（诊断、治疗、雨后、康复等），应用最佳的和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。 2、最佳临床证据：是指临床研究的文献，应用临床流行病学原则和方法及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得真实可靠且具有临床主要价值的科研成果或证据。 3、相对危险度RR：是前瞻性研究中较常用的指标，是暴露组发病率与非暴露组发病率值比，用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。 4、比值比OR：是病例组暴露率和非暴露率的比值与对照组暴露率和非暴露率的比值之比 5、系统评价：是指对某一具体临床问题，系统，全面的手机全世界已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原则与方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量的合成得出综合可靠的结论。 6、Meta-分析：又称荟萃分析支队具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程，包括提出研究问题，制定纳入和排除的标准，检索相关研究，汇总基本信息，综合分析并报告结果。 7、金标准：即标准诊断，是公认诊断某种疾病最准确和最可靠的方法，包括外科手术发现、病理学诊断、影像学诊断、临床医学专家共同制订的诊断标准和长期临床随访等。 8、NNH：每发生一例不良反应时治疗病例数：是估价药物不良反应重要性的定量临床指标。临床含义：采用某种防治措施处理后，治疗多少病例数可出现一例副作用。 9、NNT：需要处理的病人数：扣除对照组效应后，对病人采用某种防治措施处理后，得到一例有利结局需要防治的病例数。10、I方：反映异质性部分在效应量总的变异中所占的比重，可大致反应异质性的严重程度。11、二次研究证据：指尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。12、起始事件：是反映生存事件起始特征的事件，如疾病确诊、某种疾病治疗开始、接触毒物等，设计时间也需要明确规定。13、临床研究证据分级：系统评价和meta分析>随机对照研究>队列研究>病例对照研究>病例系列、病例报告>专家意见>动物实验、实验室研究14、原始研究证据(primary research evidence)：是对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后所得出的结论。15、二次研究证据(secondary research evidence)：尽可能全面地收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合处理、分析总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据。16、随机对照试验（RCT）：是采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。17、试验诊断类型（诊断试验类型）：病史和体检；实验检查；影像学检查；器械检查；诊断标准。 18、似然比（likehood ratio，LR）：试验结果使验前概率提高或降低了多少，同时反映敏感度和特异度的符合指标。19、系统评价(systematic review ,SR)：是一种全新的文献综合评价临床研究方法，是针对某一临床具体问题，系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论，同时随着新的临床研究的出现及时更新，随时为临床实践和卫生决策提供尽可能接近真实的科学证据，是重要的决策依据。20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、漏斗图(funnel plots)最初是用每个研究的处理效应估计值为X轴，样本含量的大小为Y轴绘制的散点图。估计值的精确性随样本含量的增加而增加，小样本研究效应估计值分布于图底，分布范围较宽；大样本研究的估计值分布于图顶，分布范围较窄。当没有偏倚时，
循证医学每章重点
循证医学 第一章概论 EBM---概念:有意识地、明确地、审慎地利用当前得最佳证据制定关于个体病人得诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好得研究证据、临床经验与病人得意见。EBM实践就就是通过系统研究,将个人得经验与能获得最佳外部证据融为一体。EBM强调,任何医疗决策得确定都要基于临床科研所取得得最佳证据,即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有得最佳证据来进行。 EBM---医学实践得步骤(五步曲) 确定临床实践中得问题 检索有关医学文献 严格评价文献 应用最佳证据,指导临床决策 评估1-4项得效果与效率,不断改进 EBM证据得分级 级别I:研究结论来自对所有设计良好得RCT得Meta分析及大样本多中心临床试验。 级别Ⅱ:研究结论至少来自一个设计良好得RCT。 级别Ⅲ:研究结论来自设计良好得准临床试验,如非随机得、单组对照得、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。 级别Ⅳ:结论来自设计良好得非临床试验,如比较与相关描述及病例研究。 级别Ⅴ:病例报告与临床总结及专家意见。 第二章统计方法在循证医学中得应用 可信区间(confidence interval,CI)可信区间主要用于估计总体参数,从获取得样本数据资料估计某个指标得总体值(参数)。 EER即试验组中某事件得发生率(experimental event rate,EER)如对某病采用某些防治措施后该疾病得发生率。 CER即对照组中某事件得发生率(control event rate,CER)如对某病不采取防治措施得发生率。 危险差(rate difference,risk difference,RD)两个发生率得差,其大小可反映试验效应得大小。 相对危险度RR(relative risk,RR)就是前瞻性研究中较常用得指标,它就是试验组某事件发生率p1与对照组(或低暴露)得发生率p0之比,用于说明前者就是后者得多少倍,常用来表示试验因素与疾病联系得强度及其在病因学上得意义大小。其计算方法为:RR=P1/P0=EER/CER 当RR＝1时,可认为试验因素与疾病无关; 当RR＞1时,可认为试验组发生率大于对照组; 当RR＜1时,可认为试验组发生率小于对照组。 RRR为相对危险度减少率 (relative risk reduction): RRR=|CER-EER|/CER = 1-RR、RRR反映了某试验因素使某结果得发生率增加或减少得相对量,但就是,该指标无法衡量发生率增减得绝对量。
循证医学知识点总结.
循证医学:是遵循科学证据的医学,指的是临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下,根据自己纯熟的临床经验和知识技能,分析并抓住患者的主要临床问题,应用最佳的和最新的科学证据,作出科学的 诊治决策,联系具体的医疗环境,并取得患者的合作和接受,以实践这种诊治决策的具体医疗过程。循证医学的基础:①素质良好的医生;②当前最佳的研究证据;③临床流行病学的基本方法和知识; ④患者的参与及合作;⑤必要的医疗环境和条件。循证医学实践的目的:①弄清疾病发病的危险因素,为疾病的防治提供依据;②提供可靠的诊断依据;③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施;④ 分析和应用促进患者康复的有利因素,改善患者预后和提高其生存质量;⑤提供可用于卫生管理的最佳研 究证据,促进管理决策科学化。医学实践的基本步骤:①提出明确的问题;②系统检索相关文献,全面收 集证据;③严格评价证据;④应用证据指导决策;⑤后效评价,通过实践进一步提高。 证据的质量的分级:①第一级:按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的 系统评价;②第二级:单个的大样本随机对照试验;③第三级:有对照但未用随机方法分组的研究(如设 计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照。④第四级:无对照的系列病例观察⑤第五级:专家意见。医学如何评价证据是否最佳?①首先是分析评价证据的真实性;②其次是评价其对于临床医疗实践是否具 有重要价值;③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。Meta分析的目的是:①增加统计学检验效能;
②定量估计研究效应的平均水平;③评价研究结果的不一致性;④寻找新的假说和研究思路。Meta分析 的指征是:目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验(RCT结果的综合,尤其存在以下指征:①需 要做出一项紧急决定,而又缺乏时间进行一项新的试验;②目前没有能力开展大规模的临床试验;③有关 药物和其他治疗,特别是副作用评价方法的研究;④研究结果矛盾时。 Meta分析的基本步骤:①提出问题,制定研究计划;②检索资料;③选择符合纳入标准的研究;④纳入研 究的质量评价;⑤提取纳入文献的数据信息;⑥资料的统计学处理;⑦敏感性分析;⑧形成结果报告。 考试要点研究证据的来源:(1原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线(Medline、Embase数据库(Embase Database、中国生物医学文献数据库(CBM、中 国循证医学/Cochrane中心数据库(CEBM/CCD和国立研究注册(NRR等等。(2经系统评价的二次 研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆(CL、循证医学 评价(EBMR、循证医学杂志(EBM、国立指南库(NGC、指南(Guidelines等等。 从发展的观点出发试说明循证医学的局限性:(1虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率,但它并不能解决所有与人类健康有关的问题,如社会、自然或环境问题;(2建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系,需要花费一定的资源,虽然从长远看,循证医学会降低医疗费用,但其
循证医学考试重点
循证医学(EBM)：有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据并参酌个人的实践经历和人们的价值取向，进行医学实践。 核心思想：最佳证据、患者的价值取向、具体的医疗环境。 实践循证医学“五部曲”： ①确定拟弄清的临床问题 ②检索有关的医学文献 ③严格的文献评价 ④应用最佳成果于临床决策 ⑤总结经验与评价能力 PICOS原则：P指特定的患病的人群I干预C对照组或另一种可用于比较的干预措施O结局S研究设计 检索和收集证据的基本步骤：①分析提出的临床问题②选择检索方式与数据库③制定检索策略④判断评估检索到的证据⑤再次检索 检索式：
①布尔逻辑检索(AND、OR、NOT) ②位置运算符(WITH、NEAR、IN) ③范围运算符(＝、＞、＜、＜＝、＞＝、－共6个) ④截词检索(包括截词符*和通配符?) ⑤优先检索(()→NOT→AND→NEAR→WITH→OR) ⑥限定字段检索：字段标识符即字段名词即字段释义 证据评价的基本要素：真实性的严格评价、临床意义的严格评价、临床适用性的严格评价 真实性评价的角度： ①研究设计的因素 ②研究对象的因素 ③观测结果的因素 ④资料的收集与整理的因素 ⑤系统分析的因素 评价临床意义的效果指标： 1.事件发生率：例如痊愈率，有效率，残疾率，病死率，药物不良反应率，发病率，患病率等等。 这些事件在不同的组别则分别表示为： ①实验组事件发生率(EER)
②对照组事件发生率(CER) ③预期事件发生率(PEER)：即如果患者在不接受任何治疗的情况下，延期事件发生的概率。 2.绝对危险降低率(ARR)：即实验组的事件发生率与对照组的事件发生率的绝对差值。 例如：实验组病死率10%，对照组为15%，则ARR＝ | 10%-15% | ＝5% 3.相对危险降低率(RRR)：即为ARR被CER去除所得的商数值的％ 例如：RRR＝(CER－EER)/CER＝(0.15－0.10)／0.15＝33% 4.预防一例不良事件的发生需要治疗的总例数(NNT)例如：应用溶栓疗法治疗急性心肌梗死患者需要65例，才可取得防止一例死亡的效果，NNT＝1/ARR 5.绝对危险增高率(ARI):常用于表示试验组与对照组发生药物不良反应或严重事件发生率的绝对差值，AEI ＝EER－CER(%) 6.相对危险增高率(RRI):即为ARI被EER去除所得商值的百分率：RRI＝(EER－CER)/EER 7.治疗多少例患者才发生一例副作用(NNH),NNH＝1/ARI 8.相对危险度(RR)：用于观测某种危险因素暴露组事
循证医学考试重点总结
第01章绪论 1、循证医学EBM：遵循科学证据的医学，是指临床医生在获得患者准确临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者主要的临床问题，应用最佳和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种医疗决策的具体医疗过程。因此，这种决策是建立在科学证据的基础之上的，同时在患者合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能的获取最好临床效果，这种临床实践成为循证医学。 2、循证医学的实践包括：患者、医生、证据、医疗环境。 3、循证医学实践的基础：高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学基本方法和知识、患者的参与。 4、循证医学分两种类型：最佳证据提供者、最佳证据应用者。前者称之为循证医学，后者称之为循证医学实践 5、最佳证据提供者：临床流行病学家和统计学家、各专业的临床医生、卫生经济学家和社会学家、医学科学信息工作者 6、最佳证据应用者：临床医生、医疗管理者、卫生政策决策者。 7、循证医学实践的方法：a、找准患者存在且需要解决的临床问题；b、检索有关医学文献；c、严格评价文献；d、应用最佳证据指导临床决策；e、总结经验与评价能力。 8、循证医学有着强烈的临床性 9、临床实践循证医学的目的：a、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；b、弄清疾病的病因和发病的危险因素；c、提高疾病早期正确诊断率；d、帮助临床医生帮患者选择真是、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，指导临床用药，充分利用卫生资源，提高效率减少浪费。 e、改善患者预后。F、促进卫生管理决策。G、有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。 第02章提出临床需要解决的问题 1、提出临床问题的重要性1忽略提出临床问题的重要性，导致临床研究和临床实践的盲目性 2.“提出一个好的问题，用可靠的方法回答这个问题”是保障临床研究质量的两个至关重要的方面 2、临床医生提出一个好问题对自己的益处 1.有利于医生集中使用有限的时间，解决与患者直接需要相关的问题 2.有利于制定高产出的证据收集策略，提高解决问题的针对性3.有利于形成一种优良的行为模式 4.有利于成为更好的、决策更快的临床医生。 3、循证医学问题的来源 1.疾病情况、处理方法、预期效果存在不确定性2、注重临床实践、保持好奇心 3承认自己的不足 4.临床问题来源于临床实践具体如下病史和体检；研究病因；临床表现；诊断问题；鉴别诊断；预后；治疗方案；疾病预防 4、问题的种类 1背景问题a问题词+动词 b一种疾病或疾病的某个方面 2.前景问题 a病人或（和）问题ｂ干预措施ｃ对比措施ｄ重要临床结局 第03章研究证据的分类、来源与检索 1、证据：经过试验所得出的结论。 2、试验的特征：大样本、随机、盲法、对照 3、研究证据的分类?原始研究证据?二次研究证据：①系统评价（SR）②临床决策分析③临床证据手册④卫生技术评估⑤临床实践指南 4、研究证据的来源?原始研究证据：①医学索引在线Medline②Embase数据库③中国生物医学文献数据库CBM④中国循证医学/Cochrane中心临床研究数据库⑤NNR⑥Current controlled trials⑦Clinical trials?二次研究证据：①Cochrane图书馆②循证医学评价③评价与传播中心数据库CRDD④临床证据⑤循证医学杂志⑥ACP⑦循证护理杂志 5、循证医学文献检索的特点：①带着解决患者的特定临床问题而检索文献（PICO策略）②文献的整理与评价③系统评价法 6、PICO策略：P：为patient或population的缩写，表示他（她）或他们患的是什么病、存在什么临床或防治需要解决的问题。I：为intervention （干预措施）的缩写，表示根据病人存在的临床问题，我们拟探求使用的干预措施是什么？C：为comparison（比较）的缩写，表示拟探求使用的干预措施的对照比较措施是什么？如随机、双盲、安慰剂等。O：为outcome（结果）的缩写，表示拟探求使用的干预措施最终结局是什么？如像事件的发生率、相对/绝对危险降低率、挽救每一个病例需治的病例数等 7、Cochrane系统评价：是Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下，按照特定的病种和疗法，收集全世界所有能收集到的质量可靠的随机对照试验进行Meta-分析，从而得出简明、扼要的综合结论---即这种疗法究竟有效、无效，还是尚需进一步研究。 第05章循证医学用证的个体化原则 1、最佳证据具备的特性 1.真实性分析来自什么样的研究，是否有恰当的对照组；分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确；分析组间的临床基线是否可比，干预措施和方法是否科学、有效、安全；终点指标是否确切、有何偏移因素存在及其采取了什么防止和处理方法；资料收集、整理、统计分析是否合适2重要性确定“真实性好”之后要评价有无临床应用价值3应用性任何最佳证据的应用和推广，都必须结核病人的实际病况、医疗条件、医务人员的知识水平、技能水平、患者的接受程度及社会经济状况的承受能力等 2、应用最佳证据需要考虑的问题a生物学证据 b 病理生理学证据c社会-心理及经济特点d应用研究证据要权衡利弊e个体化干预的效果预测 第06章循证医学中常用的统计指标与方法 1统计方法抉择的基本原则：a分析目的（统计描述、统计推断）b资料类型（数值变量、分类变量）c.设计方法d.数理统计条件 2EER:：实验组中某事件的发生率 3CER:对照组中某事件的发生率 4RD:即率差，危险差，两个发生率的差。两率差为0时，两组的某事件发生率没有差别，而两率差的可信区间不包含0（上下限均大于0或上下限均小于0），则两个率有差别，反之，两率差的可信区间包含0，无统计学意义。 5RR:相对危险度，是指暴露组的发病率与非暴露组的发病率之比，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。RR大于一，实验因素 是疾病的有害因素，RR小于一，实验因素是疾病的 有益因素，RR等于1，实验因素与疾病无关。其可 信区间不包含1时有统计学意义，包含1时无统计 学意义。 6OR：优势比在病例-对照研究中OR指病例组暴露 人数与非暴露人数的比值(a/b)除以对照组暴露人 数与非暴露人数的比值(c/d),即ad/bc。 7RRR:相对危险度降低率。RRR=1减RR,可反映实验 组与对照组某事件发生率增减的相对量，无法衡量 增减的绝对值。 8ARR：绝对危险降低率，等于CER减EER,用以反映 实验组与对照组某事件发生率增减的绝对量。 9NNT:需要处理的病人数，扣除对照组效应后，对 病人采用某种防治措施处理后，得到一例有利结局 需要防制的病例数。NNT越小，该防治效果越好， 临床意义越大。 10NNH：采用某种防治措施处理后，治疗多少病例 数可出现一例副作用。 11假设检验的基本步骤：a提出检验假设又称无效 假设，符号是H0；备择假设的符号是H1。b选定统 计方法，由样本观察值按相应的公式计算出统计量 的大小，如X2值、t值等。根据资料的类型和特点， 可分别选用Z检验，T检验，秩和检验和卡方检验 等c根据统计量的大小及其分布确定检验假设成立 的可能性P的大小并判断结果。 12:假设检验的注意事项：a.两个前提：一是研究 者需要通过样本的信息去推断总体的结论，各样本 资料对其总体应具有良好的代表性。b.假设检验不 能判断差别的大小。C.假设检验的结论不能绝对 化。d.假设检验的方法与科研设计、资料的分布特 征有关。 13.临床意义与统计学意义的关系。见课本68页最 下面的表格，可以考虑写桌上。 第07章系统评价的方法与评价原则 1、系统评价：系统评价是一种全新的文献综合方 法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊 断、治疗、预后），系统、全面地收集全世界所有 已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的 原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的 文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。 系统评价可以是定性的，也可以是定量的，即包含 Meta-分析过程，系统评价的整个过程非常明确， 使其具有独特的优点即良好的重复性。 2、文献综述：由作者根据特定的目的和需要或兴 趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性 分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结 论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临 床经验进行阐述和评论，总结成文，可为某一领域 或专业提供大量的新知识和新信息，以便读者在较 短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，解 决临床实践中遇到的问题。常常缺乏严谨的规范方 法，易发生各种偏倚。 3、为什么要进行系统评价？1应对信息时代的挑战 2及时转化和应用研究成果3提高统计效能 4、Meta分析与系统评价的区别与联系：1联系： Meta-分析是一种统计分析方法，它将多个独立的、 可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。 Meta分析也称为系统评价。2区别：系统评价可以 使定性系统评价和定量系统评价，即包含Meta分 析。Meta分析数学上更为精确，易受选择偏倚的影 响。高质量的Meta分析必须采用系统分析的方法， 减少偏倚和误差的影响。 5、叙述性文献综述与系统评价的区别与联系 在1研究的问题、2原始文献的来源、3检索方法、 4选择标准、5原始文献的评价、6结果的合成、7 结论的推断、8结果的更新，这几个方面区别于联 系分别是。 叙述性文献综述：1涉及的范畴常比较广泛2常不 予说明，收集不全面3常不予说明4常不予说明， 易产生偏倚5评价方法不统一6多采用定性的方法 7有时遵循研究证据8无定期更新 系统评价：1常集中于某个具体问题2有明确的检 索策略3有明确的检索策略4有明确的选择标准5 有系统、严格的评价方法6多采用定量的方法7多 遵循研究证据8根据新的试验结果定期更新 6、系统评价的方法步骤：1确立题目、制定系统评 价计划书2检索文献3选择文献4评价文献质量5 收集数据6分析资料和报告结果（1定性分析2定 量分析a同质性检验bMeta-分析c敏感性分析）7 解释系统评价的结果8更新系统评价 7、同质性检验：指对不同原始研究之间结果的变 异程度进行检验 8、系统评价原则：一、系统评价的结果是否真实1 是否为随机对照试验，随机对照试验能较好的控制 各种偏倚因素。2“方法”部分是否描述清楚，收 集的文献越系统全面，结论受发表偏倚影响就越 小，可信度就越高。3不同研究结果是否一致。如 果原始研究疗效相似或方向一致，合成结果可信度 就较高。如果同质性检验有显著差异，则应解释产 生差异的原因，并考虑能否合并。二、系统评价的 结果是否重要1疗效如何2疗效是否精确三、系统 评价的结果是否适用于我们的患者1患者与研究对 象的差异2干预措施本院是否可行3干预措施对于 患者利弊4对干预措施的疗效和不良反应，患者自 己的价值观和选择如何 9、系统评价的应用：一、临床实践的需要，如:美 国政策研究所经常应用系统评价的结果制定临床 实践指南。如呼吁禁止盲目使用白蛋白。二、科研 工作的需要，如：英国国家医学会提供资助的临床 试验要求提供相关系统评价。三、反映学科新动态， 围绕专业发展的需要，检索某个领域的文献资料， 做好有关专题的系统评价，可以深入反映该领域目 前的动态、存在的问题和发展的方向，促进学科的 发展。四、医学教育的需要，教科书出版周期长， 系统评价是快速获取有关知识的途径之一。五、卫 生决策的需要，1990年魁北克的Meta分析报告指 出，没有证据表明使用高渗造影剂比低渗造影剂更 危险。1990-1992净节约1千2百万美元。 第08章 Meta-分析在循证医学实践中的应用 第一节Meta-分析的概述 Meta-分析：又称荟萃分析，是对具有相同研究题 目的多个多个医学研究进行综合分析的一系列过 程，包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检 索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果 等。目的在于增大样本含量，减少随机误差所致的 随机误差，增大检验效能。. Meta-分析的基本步骤： 1、提出临床问题，制定研究计划 2、建立检索策略， 收集所有相关的研究文献与资料。3、制定纳入与 排除标准，筛选原始研究文献，并逐一进行严格研 究。4、纳入研究的质量评价。5、提取纳入文献的 数据信息。6、资料的统计学处理 7、敏感性分析8、形成结果报告 Meta分析的指证： 目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验 （RCT）结果的综合，尤其存在以下指证： 1、需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一 项新的试验。2、目前没有能力开展大规模的临床 试验3、有关药物或其他治疗，特别是副作用评价 结果的研究。4、研究结果矛盾时。 Meta分析的目的是： 1、增加统计学检验效能 2、定量估计研究效应的平 均水平 3、评价研究结果的不一致性 4、寻找新的假说和研 究思路 第二节Meta分析的统计分析过程 一、效应量的统计描述 效应量（ES）：是指临床上有意义或实际价值的数 值或观察指标改变量。观察指标为分类变量资 料：RR相对危险度、OR比值比、ARR绝对危险度 降低率；数值变量资料：WMD加权均数差值、SMD 标准化差值 森林图是由多个原始文献的效应量及其95%可信区 间绘制而成，横坐标为效应量尺度，纵坐标为原始 文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究的效应 量及其95%可信区间依次绘制到图上。可用于描述 每个原始研究的效应量分布及其特征，同时展示研 究间结果的差异情况。 二、异质性检验（Meta分析前的必要准备） 异质性检验的目的是检查各个独立研究的结果是 否具有一致性（可合并性） （一）Q检验（方差倒数为权重，其检验效能低） （二）异质性来源与处理 来源：研究设计、干预措施、结果测量时点与方法、 统计模型及分析方法、纳入和排除标准等方面均数 异质性潜在来源。对原始研究文献进行严格评价。 处理：亚组分析、敏感性分析、随机模型、Meta 回归及混合模型、放弃Meta分析只做一般统计描 述 三、合并效应量的估计与统计推断 合并效应量实际上是多个研究效应量的加权平均 值。 步骤：逐一计算每个研究的效应量（OR、RR、ARR 等）及其95%可信区间。根据资料类型和异质性检 验的结果，选择适合统计分析模型，估计合并效应 量及其统计推断 四、敏感性分析 主要方式：改变纳入标准、排除低质量的研究、采 用不同统计方法/模型分析同一资料等。 例如：在排除某个低质量研究结果后，重新估计合 并效应量，并与未排除前的Meta分析结果比较， 探讨该研究对合并效应量影响程度及结果稳定性。 如未发生大的变化，说明敏感性低，结果较为稳健 可信。反之，在解释结果时候要慎重 第四节固定效应模型与随机效应模型 一、固定效应模型 （一）二分类变量资料的固定效应模型（二）数值 变量资料的固定效应模型 二、随机效应模型 （一）二分类变量资料的随机效应模型（二）数值 变量资料的随机效应模型 合并效应量多个原始研究效应量的加权平均 值； 固定效应模型以每个研究内的方差的倒数作为权 重 随机效应模型一研究内方差与研究间方差之和的 倒数作为权重，部分消除异质性的影响 三、Meta回归及混合效应模型 四、其他一些方法学进展 固定效应模型使用条件：在异质性可被忽略时，可 选用固定效应模型，此时可认为即使研究间的效应 量有差别，也是由于抽样误差造成的。 随机效应模型与固定效应模型相比，主要步骤完全 相同，逐一计算每个研究的效应量及其95%可信区 间，然后估计合并效应量及其95%可信区间。 第五节Meta分析结果评价 一、 Meta分析结果的评价标准 1、Meta分析提出的临床问题是否敏感：要求干预 措施产生的效应在生物学上是唯一的。 2、文献检索方法是否详尽清楚:要求查全与查新结 合。 3、原始文献的纳入标准是否合适 4、是否对每一个纳入研究都进行了真实性评价： 要求原始研究必须真实 5、评价结果可重复性如何：要求至少2名作者分 别对纳入研究进行评价。 6、结果合并是否合适：借助异质性检验与敏感性 分析判断。 二、评估发表性偏倚的影响（二）如何识别发表性 偏倚1、绘制漏斗图：以样本含量或效应量标准 误的倒数为纵坐标，以效应量或效应量对数为横坐 标所绘制的散点图。类似倒漏斗。不对称分布时， 存在发表偏倚。 2、计算失安全数：回答“需新增多少个无统计学 意义的研究，才使合并效应量无统计学意义”。数 值越大，发表偏倚越小。 三Meta分析结果的外部真实性评价及证据个体化 Meta 分析的结果在推广应用时，应注意干预对象 的生物学特征，以及干预场所、干预措施、依从性、 辅助治疗等方面的差异。不能推荐没有Meta分析 证据支持的建议。 在无肯定性结论时应注意：是证据不充分而不能定 论，还是有证据表明确实无效 Meta 分析的结论不断更新。 第09章病因和危险因素的循证医学实践 1、病因和危险因素的研究方法有：随机对照试验、 病例对照研究、队列研究、现况调查。 2、评价病因和危险因素研究结果真实性的原则。a 病因和危险因素研究是否采用了强度高的研究设 计方法，b试验组与对照组的暴露因素、结局的测 量方法是否一致？是否采用了盲法？c观察期是否 足够长？结果是否包含了全部纳入的病例？d病因 和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理？e 危险因素与疾病之间是否有剂量效应关系？f病因 和危险因素研究的结果是否符合流行病学的规 律？g病因致病的因果关系是否在不同的研究中反 映出一致性？h病因致病效应的生物学依据是否充 分？ 3病因学研究结果的应用。a纳入研究的对象是否 与自己面临的具体病人不同b具体病人发生疾病的 危险性多大c确定患者的喜好和希望解决的问题d 是否应终止接触危险因素或更改治疗措施。 4病因学研究对医疗决策的价值。a依据流行病学 的宏观证据作出决策b依据临床医疗实践的观察作 出决策c医疗决策应注重社会效益 5随机对照试验（RCT）：是前瞻性研究，因果关系 论证强度最佳。当探讨病因时，可以选择健康无病 人群，用随机法分成两组，一组接触可能的致病因 子，另一组接受安慰剂，以观察其致病效应，虽然 可获得最佳的因果证据，但如果违反伦理道德就不 可行。现常用于评估新药和新的治疗方法 6队列研究：是从因到果的研究设计，对因果联系 的论证强度较佳且可行性好。该设计是将明确的无 病自然人群，以有或未接触被研究的可能致病因素 自然地形成两组，观察一段时间后，将两组某病的 发病率或死亡率进行比较，确定其因果关系及其危 险程度，这种前瞻性观测，称为前瞻性队列研究。 另种是回顾性队列研究，回顾性追溯若干年前群体 中某些个体是否暴露于某个可能的致病因素，研究 其与现存的某种疾病之间的关系。 7病例对照研究：是回顾性研究病因和危险因素最 常用的方法。它选定患有某病的病例组和相应配对 的无该病者为对照组，同时回顾调查分析某种致病 因素的致病效应和程度。从中找出该因素是否与某 病之间存在关联。这种研究设计的方法，多用于发 病率很低，致病的自然病程长，很难作前瞻性病因 学研究者。 8现况调查：又称为横断面调查,是流行病学病因和 有关危险因素调查中最常用的方法。通过抽样调查 来描述疾病发生的时间、地点、人群的特征，以及 对同时存在的可疑危险因素进行定量研究，探求原 因不明性疾病的病因线索。 第10章疾病诊断证据的分析与评价 1、对诊断性试验研究评估的基本要求： ①确定金标准②确定新的诊断性试验 ③正确选择的研究对象④新诊断性试验与金标准 结果做比较 2、诊断性试验常用的指标： ①敏感度SEN②特异度SPE③阳性预测值⑩阳性预 测值：诊断性试验中，真阳性在“有病”患者中的 比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。 3、ROC曲线：又称受试者工作特征曲线，以该试验 的灵敏度（真阳性率）为纵轴，而以1-特异度（假 阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分 别计算SEN和SPE，按照平面几何的方法，将给出 各点连成曲线，即为ROC曲线。 应用目的有二：其一用于正常至临界点的选择，其 二用于优选性质类似的诊断性试验 验前比数=验前概率/（1-验前概率）验后比数=验 前比数×似然比、、验后概率=验后比数/（1+验后 比数）平行试验-----可提高灵敏度 SEN=SENA+(1-SENA)×SENB SPE=SPEA×SPEB 序 列试验-----可提高特异度SEN(A+B)=SENA×SENB SPE(A+B)=SPEA+(1-SPEA)×SPEB 4、诊断性试验的评价标准：真实性、重要性、实 用性 5、循证医学诊断性试验的应用： ①ROC曲线的应用②似然比的临床应用：似然比是 诊断性试验综合评价的理想指标，他综合了敏感度 与特异度的临床意义，而且可依据实验结果的阳性 或阴性，计算某病例患病的概率，以便在诊断性试 验检测后，更确切的对患者做出诊断。③提高诊断 性试验敏感度或特异度的方法：平行试验、序列试 验 第11章疾病防治的循证医学实践 第一节原始治疗性证据的真实性评价 1.为了正确地应用证据于循证医学防治性实践，仅 仅了解证据的等级是远远不够，需要对证据的质 量，从其（真实性、重要性及实用性）进行分析与 评价，方能决定证据的取舍。 2.临床随机对照实验（RCT）质量评价的关键因素： （1）.在被评价的RCT证据中，一定要注重其研究 样本是来自随机抽样以及研究样本具体的随机分 组方法，是否采用了隐匿措施，。 （2）.被纳入的研究对象之诊断依据是否可靠，有 否具体的纳入及排除标准明确这些研究对象所患 的疾病代表性如何。（3）.注意试验开始时，组间 的临床基线状况是否一致？可比性如何？有无显 著性差异？（4）.干预措施是否明确，是否执行了 盲法以及盲法类别是什么，药物的制剂、剂量、用 药途径是否清楚。（5）.注意组间的研究对象除接 受试验措施之外，是否存在同时接受了其他治疗措 施。（6）.试验观测的中间指标和终末指标是什么。 （7）.入组试验研究对象的总例数，在最终试验的 证据中是否完全。（8）.分析证据的统计学方法是 否正确和合理。 3.非RCT证据的两种特殊情况： （1）.如果是非随机临床同期对照试验的研究结 果，其所提供的证据是无效的，B-错误水平允许的 范围之外（B-错误＜0.2，power＞0.8）。那么这种 证据倒是可信的。相反，如果提供的证据是阳性结 果的话，倒是值得怀疑的因为研究者发生各种偏移 的几率是颇大的。 （2）.假如所治疗的疾病确为疑难重症，当前又公 认缺乏有效的治疗药物或方法，而且预后很差，病 死率高。如果检索文献发现的某种疗法即使缺乏对 照治疗结果且被证明是有效的话，那么这种证据可 被接受。当然也需要作进一步的重复验证。另一种 情况则属于确诊的某一疾病，被某一特效药物治疗 而被证明为有效者，即使为对照性的观测结果，也 可被接受。 第二节原始资料治疗性证据的重要性评价 如果对收集的证据经过真实性评价之后，被确认真 实性差而不宜采用者则应放弃，无需作临床重要性 评价。但如果确认证据是真实或较为真实而被参考 采用者，那么就要进一步分析和评价这种证据对临 床的重要意义及价值。 对于任何真实的证据，从其意义上讲概括为三种情 况。一为确认为真正阴性结果，表明无临床应用价 值。二为暂时难下结论，存在争议的证据，这就需 要进一步研究证据。三为真正有意义的阳性结果证 据，自然就有应用价值，兹分述如下： 第一真正的阴性结果（证据） 即通过临床研究论证，确实证明某一种措施对于某 一疾病的治疗没有价值或为乏效，或为弊大于利。 这样临床医生则拒绝应用。 第二真正的尚有争议的结果（证据） 任何临床治疗措施往往是有利又有弊的，特别是某 种临床常用的药物，往往是被证明利大于弊才被采 用的。 第三真实有效的治疗证据 对于真实有效的治疗证据也必需联系临床的具体 实际和病种，病情的实际来评价它的临床价值，看 看是否有临床的重要性。 1、临床治疗效果究竟有多大 判断临床效果的程度，一定要明确试验组与对照组 事件发生率各有多大（如治愈率，病死率～）以及 组间差值，然后对这些差值的临床价值和意义做出 评价。 2、治疗证据的效果之准确度如何 所谓的治疗效果可信的程度，从上述效果程度的指 标看，总是以事件或实际效果的绝对数据表示，显 示仍有机遇因素的影响，为了提供其准确的程度以 助于临床重要意义的评价和指导临床应用，常用 95%可信区间表示（95%CI）其可信区间越小，则可 信度越靠近真值，反之可信度就要差一些 3、审慎地评价中间指标及实验指标的意义 第三节原始治疗性证据的实用性评价 1、有效的证据是否与我们经治的患者情况一致。 2、 采用治疗性证据的可行性如何。3、施以患者的治 疗措施或药物，一定要权衡利弊4病人对拟采用的 治疗证据的期望及价值取向 第四节治疗性评价证据的质量分析 1.治疗性系统评价证据的真实性 2.治疗性系统评 价证据的重要性3.系统评价的治疗证据之实用性 第12章药物不良反应 1、ADR定义 指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的 无关的或者意外的有害反应，包括副作用，毒性反 应，特异质反应，过敏反应，致畸，致癌，致突变 反应和依赖性等。 2、ADR分型 1.A型（量效关系密切型）是由于药物的药理作用 相对增强的结果，或由药物或其代谢产物的毒性作 用。可以预测，通常与剂量有关;发生率高，但死 亡率低。副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应 等。如降糖药引起的低血糖，抗高血压药引起的体 位性低血压，抗组胺药引起的抗胆碱作用。2. B 型ADR（量效关系不密切型）是与正常药理作用完 全无关的异常药物反应。难预测，常规毒理学难以 发现，发生率低但死亡率高，有病人异常性和药物 异常性两种，特异性反应，药物不良反应，免疫抑 制，致癌性致畸性均属此型。 3、药物不良反应的循证诊断依据 1.时序性是否明确，不良事件总是应该发生在药物 应用之后2.符合同种、同类已知不良反应发生的规 律，观察到的药物不良反应符合同种同类动物实验 或临床早就中已经肯定的反应，则药物与不良反应 之间的因果关系较肯定。3.是否可排除混杂因素的 影响，要注意药物不良反应是否可用痛死服用其他 药物或者疾病本身的病情进展解释。4.撤药实验和 去激发试验，停止使用被怀疑的药物或者减少剂量 时体内药物浓度水平下降，不良反应消失或减轻。 5.激发和再激发实验再次使用被怀疑药物后这种 不良反应又发生。 4、药物不良反应的病因学关联程度分级? WHO分六级：1,肯定有关2,很可能有关3，可能有 关4，不可能有关5，待判定6，不能评价或不能判 定 我国在此基础上分5级：1，肯定有关2,很可能有 关3，可能有关4，怀疑5，不可能有关 5、ADR的循证治疗原则？ 1.减少或终止药物损害：A型ADR：首先调整剂量B 型ADR：原则上立即停药 2.严密观察：药源性疾病难以预测，应密切观察病 情变化，必要时针对性的处理，直至不良反应完全 缓解 3.治疗：症状严重时应当进行对症治疗、必要时住 院治疗或延长住院时间 6、ADR的判断和处理原则？（应用ADR的结果于 临床，从哪方面考虑） 1.文献报告中的结果是否适合于我经治的病人。2, 估计不良反应对我经治的病人的影响。3,了解病人 的医院和希望解决的问题。4,选择疾病治疗中更少 发生不良反应的方法 第13章疾病预后循证估计 1、预后----指疾病发生后，对疾病未来病程和结 局的预测。 2、预后因素—任何疾病发生以后，都要经过长短 不等的疾病过程逐渐发展为痊愈、残废、死亡等不 同的结局，在这一过程中有许多因素将对其产生影 响，发生不同的结局，这些影响疾病结果的因素均 称为预后因素。 3、预后因素包括： ①人口学特征：年龄、性别②疾病本身的特点： 病情、病程、合并症③社会-经济地位和家庭因素： ④医疗条件：⑤个性特征：心理因素和身体素质⑥ 依从性：⑦早期诊断、早期治疗⑧不同疾病的特殊 预后因素 4、描述预后常用的指标----用简单的率表示： ①有效率（response rate) 患某病经过治疗后， 证实有效病例占同期该病总病例数的百分率 ②缓解率(rimission rate)患某病经过治疗后，达 到临床疾病消失期的例数占同期该病总病例数的 百分率 ③复发率(recurrence rate)患某病已经缓解或痊 愈后，重新复发患者占同期该病总病例数的百分率 ④病死率(case-fatality)某时期内因某病死亡的 病例数占该病总病例数的百分率 ⑤5年生存率(5-year survival rate)从疾病某点 开始到5年时存活病例占该病总观察病例数百分率 应用这些指标，明确预后的终点，这样才能在研究 预后的文献中，使用相同的指标相互比较，取得最 佳证据，以期用于临床对预后的判断 5、预后研究方案：前瞻性和回顾性两大类型： （1）、前瞻性研究方案①随机对照研究②队列 研究③临床对照研究④描述性研究 （2）、回顾性研究方案①回顾性队列研究②病 例-对照研究③描述性研究 6、影响预后证据质量的偏倚：①集中偏倚②迁移 性偏倚③测量性偏倚 7、集中偏倚的控制措施：①随机化②限制③配对 ④分层⑤多因素分析 8、预后证据的质量评价分几方面： ①如何判断预后证据的真实性②预后证据的临床 重要性评价③如何应用真实且有其重要价值的证 据指导有关的预后处理（实用性） 第14章临床经济学的循证医学实践 临床经济学是研究实践中成本投入（诊疗成本）与 效果产出（诊疗效果）效率的一门学科，其研究的 结果可为不同层面的决策提供参考依据。 临床经济学评价的意义 1、合理配置卫生保健资源 2、遴选基本诊疗技术和
循证医学重点教学内容
循证医学重点
1循证医学：临床医生在获取患者疾病相关资料的基础上，分析患者主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后及康复等），通过检索评价当前最新的相关研究成果和最佳证据，在结合患者的实际临床问题与临床医疗的具体环境做出科学、适用的诊治决策，在患者的配合下付诸实施并最后做出相关分析与效果评价。 2临床问题的类型（1）背景问题：关于疾病一般知识的问题，主要由询证医学初学实践者提出。提出问题涉及的知识除基础医学外，还有人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等诸多方面。（2）前景问题：往往是医学的前沿问题，是关于疾病最新治疗学、实验诊断学和当前关于病因知识的问题，这些问题是循证医学的核心问题。 3、*原始研究证据：是直接以人群，即病人和（或）健康人为研究对象，进行有关病因、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手研究资料，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。 4、*二次研究证据：是在全面收集针对某一问题的所有原始证据的基础上，应用科学的标准，经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。 5、系统评价：是指针对某一特定临床问题，系统全面的收集全世界所有已经发布或尚未发表的相关研究，采用统一的文献评价原则和方法，筛选出符合质量标准的文章，进行合并分析，尽可能的减少偏倚，得到综合、可靠的结论。可分为定性和定量两种。 6、Meta分析：又称荟萃分析，是对同一课题的多项独立研究的结果进行系统的、定量的综合性分析。是对文献的量化综述，是以同一课题的多项独立研究的结果为研究对象，在严格设计的基础上，运用适当的统计学方法对多个研究成果进行系统、客观、定量的综合分析。 7、病因学：研究病因作用于人体，在内外环境综合影响下，导致人体发病及其发病机制的科学。 8、危险因素：又称致病因素，是指与疾病的发生及其消长具有一定因果关系的因素，但尚未充分证据能阐明其致病效应。然而，当这些因素存在时或被消除后，其相关的疾病发生率会相应的增高或下降。 9、药物不良反应ADR：一般是指在正常用量和用法的情况下，药物在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时所发生意外的、与防治目的无关的不利或有害的反应。 10、相对危险度RR：病因暴露组的发病率与未暴露组的发病率的比值，或治疗组不良反应的发生率与非治疗组不良反应的发生率的比值。 11、比值比OR：病例组中暴露于该因素者与未暴露者之间的比值为对照组中该项比值的倍数。 12、致成危害需要的人数NNH:导致一例病例的发生所需要暴露在该可疑危险的因素中易感个体的人数。