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深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法

深劳社规［2008］10号

第一条为保障我市社会医疗保险参保人的权益，规范参保人的就医行为，合理使用医疗保险基金，根据《深圳市社会医疗保险办法》(以下简称《办法》)，制定本办法。

第二条已参加社会医疗保险的人员，包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、生育医疗保险的参保人就医管理工作适用本办法。

第三条参保人到定点医疗机构就医应出示其本人社会保障卡，将其作为参保人就医

记账、报销的凭证，同时持市卫生行政部门统一格式的《门诊病历本》就诊，因病施治、合理用药；就诊时的病情、检查治疗和用药等情况应在《门诊病历本》上做详细记载。

第四条住院医疗保险、农民工医疗保险参保人应按以下规定选定本市一家社康中心，并在选定社康中心门诊就医：

（一）住院医疗保险在职参保人和农民工医疗保险参保人，由用人单位到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定；

（二）农村城市化人员以村或股份公司为单位参保的，由村或股份公司到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定；

（三）其他人员由本人根据住所地，到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定。

第五条参保人在定点医疗机构就医时使用基本医疗保险和地方补充医疗保险的目录药品、诊疗项目和医疗服务设施发生的医疗费用，由基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金按《办法》规定支付。

参保人在定点医疗机构就医时发生的属于本办法附件一所列的医疗费用，基本医疗保险基金不予偿付。

生育医疗保险参保人在就医时发生的属于本办法附件二规定的医疗费用由生育医疗保险基金支付。

第六条参保人到定点医疗机构门诊就医时，应按以下规定进行：

（一）持门诊病历本、本人社会保障卡就诊；

（二）患门诊大病的参保人就医时应持本市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历本；

（三）参保人门诊就医时不得将本人社会保障卡转借他人使用，不得要求超量开药、非治疗性的药品、修改病历，不得以药换药、以药换物、套取现金。

第七条参保人到定点医疗机构住院就医时，应按以下规定进行：

（一）办理入院手续时应提供本人社会保障卡、身份证、在入院证明书上由本人或其家属签名并按指纹；

（二）办理入院手续时不能提供社会保障卡的，应在办理入院手续之日起三日内提供，逾期不提供的，其住院医疗费用不予记账；

（三）住院治疗期间，应配合医生积极治疗；

（四）不得挂床、冒名住院，不得轻病入院；

（五）符合出院条件的，不得延迟出院；

（六）出院时不得超量带药、带诊疗项目，参保人出院后所做检查、化验的费用不得记入住院账目内；

（七）农民工医疗保险参保人应在选定社康中心的结算医院住院治疗；

（八）农民工医疗保险参保人因病情需要转诊的，应由原结算医院出具转诊证明逐级转诊，或转诊到市内同级或上一级有专科特长的医疗机构。

（九）参保人不得违反医疗原则，提出其他不合理的医疗、用药要求；

第八条参保人办理市外转诊就医时，应按以下规定进行：

（一）所患疾病本市能诊治的，不得要求市外转诊；

（二）市外转诊时应按所转诊的项目治疗，若再转诊的需再开具转诊证明；

（三）转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信不得多次使用；

（四）转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信一个疗程有效；需回原收诊医疗机构住院复诊的，不用办理转院手续，但应在复诊前到社会保险机构办理复诊备案手续；需再次转诊市外就医的，需重新办理转诊审批手续；

（五）转出医院应为当地非盈利性的、三级以上的定点医疗机构。

第九条长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人在当地就诊时，应按以下规定进行：

（一）参保人选择三家当地的定点医疗机构作为当地就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案；

（二）参保人在当地选定的医疗机构就医，按《办法》规定享受医疗保险待遇；参保人备案之前在当地医疗机构就医所发生的医疗费用，按自行市外就医处理；

（三）参保人参返回本市工作或定居的，应及时向市社会保险机构取消备案。

第十条长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人在当地选择定点医疗机构应按以下规定进行：

（一）填写《深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表》（一式三份）；

（二）选择三家当地镇（乡）级以上的公立医疗机构作为其就医的医疗机构，经该医疗机构盖章后，报当地社保机构审核盖章；

（三）由参保单位或本人持盖章后的登记表单位到所属社会保险机构办理备案；

（四）符合当地就医备案条件的，由社会保险机构出具备案凭证。

第十一条经市社会保险机构审核确定为门诊大病的参保人就医的，按《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》的规定执行。

第十二条生育医疗保险参保人，符合计划生育政策的，其进行围产期产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术（不含婴儿费用）时，应按以下规定进行：（一）在本市定点医疗机构就医时出具本人社会保障卡、本人身份证、病历本、结婚证和计划生育服务证（计划生育证明）；

（二）在国内其他城市进行围产期产前检查、分娩住院、产后访视和计划生育手术（不含婴儿费用）的，按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》执行。

第十三条参保人有以下情形之一的，市社会保险机构可进行调查，参保人应予以配合，如实反映情况，并提供相关材料：

（一）月普通门诊就诊次数累计15次以上的；（每四小时人次）

（二）连续三个月内普通门诊就诊次数累计30次以上的；（每四小时人次）

（三）月内门诊医疗费用累计6000元以上的；

（四）同一医保年度内普通门诊医疗费用累计20000元以上的。

（五）住院保险参保人在一个医疗保险年度内门诊费用总额超过800元。

（六）肿瘤放、化疗等月门诊费用大于1万元的；

（七）尿毒症透析月门诊费用大于1.5万元的；

（八）肾移植术后抗排异治疗月门诊费用大于1.5万元的；

（九）弄虚作假参保的；

（十）将本人的社会保障卡转借他人使用的，冒用他人社会保障卡的；

（十一）将本人社会保障卡存放定点医疗机构或定点零售药店的；

（十二）经举报有违反《办法》规定行为的；

（十三）其他违规情形。

第十四条参保人有本办法第十三条情形的，社会保险机构可通知参保人在10个工作日内，携带本人社会保障卡、身份证、病历本、医疗费用收费收据等资料，到社会保险机构说明情况。参保人逾期不说明情况或说明理由不充分的，社会保险机构可立案调查，并自立案调查之日起暂停其社会医疗保险记账，并书面通知参保人。

暂停社会医疗保险记账的参保人仍享受社会医疗保险待遇，但改为现金结算，其现金支付的医疗费用按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》的规定审核报销。

市社会保险机构应当在暂停社会医疗保险记账之日起90日内完成核实工作，并于10个工作日内送达。

第十五条调查核实后，市社会保险机构将按以下规定处理：

（一）未违反社会医疗保险规定的，自核实之日起5个工作日内，恢复其社会医疗保险记账；

（二）有违反社会医疗保险规定的，由市社会保险机构按《办法》相关规定查处；

（三）参保人有犯罪嫌疑的，市社会保险机构应当移送司法机关处理。

第十六条离休人员及一至六级残疾军人的就医管理参照此办法执行

第十七条本办法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法》（深社保发〔2003〕82号）自本办法实施之日起废止。

附件：1.基本医疗保险不予偿付的治疗费用和其他费用

2.生育医疗保险项目一览表

附件1：

基本医疗保险不予偿付的治疗费用和其他费用

一、治疗项目类医疗费用

（一）各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用。

（二）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和置换的费用；

（三）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植以外的器官和组织移植费用。器官和组织移植时供体的所有检查和治疗费。

（四）近视和斜视矫形术费用。

（五）戒烟、戒毒的费用。

（六）气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用。

（七）人工肝治疗。

（八）抗肿瘤细胞免疫疗法※（如LAKE细胞治疗等）, 体液免疫治疗、基因治疗。

二、其它医疗费用

（一）各种不孕（育）症、性功能障碍、变性手术的诊疗项目费用。

（二）违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用。

（三）住院期间使用不属于基本医疗保险政策范围内的自费药品、自费诊疗项目和自费材料的费用；以及挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反基本医疗保险规定所发生的医疗费用。

（四）住院病人应当出院而拒不出院，经医疗保险专家委员会鉴定后确定应当出院的，从确定出院之日起发生的一切医疗费用；或患者住院应由定点医疗机构记账而不记账，然后拿费用单据要求报销的费用。

（五）因自杀、故意自伤、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪等行为引起的一切费用。

（六）因他人侵害行为造成伤害的医疗费用。

（七）由于工伤、交通事故、医疗事故以及其它责任事故引发的诊疗项目费用。

（八）五、六、七项原因引起的一切后续治疗费用。

（九）不符合市外转诊和现金报销规定的费用。

（十）不符合市大型医疗设备检查和治疗项目管理办法规定的费用。

（十一）各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。

（十二）未经广东省或深圳市卫生厅（局）、物价厅（局）、财政厅（局）正式批准的诊疗项目费用。

（十三）未向市社会保险机构办理申报手续，或已申报但未得到市社会保险机构核准使用的各种检查治疗项目及医院自制药品的费用。

（十四）职工社会保险证生效之前或遗失但未挂失期间所发生的一切医疗费用。

（十五）国家、省、市社会保险机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费用。

注：凡有上标※的项目指已纳入地方补充医疗保险诊疗项目目录和服务设施范围内的项目。

附件2：

生育医疗保险项目一览表

一、产前检查包括以下基本项目：

第一次检查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手册》；尿HCG、妇科检查、血常规、尿常规、心电图、B超、血红蛋白电泳试验(地贫筛查)；

第二次检查：（16—18周）产科检查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常规、尿常规、肾功能（3项）、肝功能（5项）、乙肝两对半、丙肝病毒抗体、梅毒血清抗体、血糖；

第三次检查：（20—24周）产科检查、尿常规、彩色B超；

第四次检查：（24—28周）产科检查、尿常规、血糖筛查；

第五次检查：（28—30周）产科检查、尿常规、ABO抗体检测；

第六次检查：（30—32周）产科检查、血常规、尿常规、B超；

第七次检查：（32—34周）产科检查、尿常规；

第八次检查：（34—36周）产科检查、胎儿监护、尿常规；

第九次检查：（37周）产科检查、尿常规、B超、血常规、肝肾功能、胎儿监护；

第十次检查：（38周）产科检查、胎儿监护、尿常规；

第十一次检查：（39周）产科检查、尿常规、B超、胎儿监护；

第十二次检查：（40周）产科检查、胎儿监护、尿常规。

二、计划生育手术项目包括：

（一）放置（取出）宫内节育器；

（二）人工终止妊娠（流产术），包括人工流产（负压吸引术、钳刮术）、中期妊娠引产术、药物终止妊娠；

（三）放置、取出皮下埋植避孕剂；

（四）输卵管绝育术、输精管绝育术；

（五）输卵管复通术、输精管复通术。

员工补充医疗保险实施办法

**公司补充医疗保险实施办法（试行）第一章总则第一条按照**公司（以下简称公司）逐步建立涵盖社会基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人自选商业医疗保险多层次医疗保障体系的规划，为提高公司员工、退休人员医疗保障水平，根据公司不断完善员工福利计划的工作安排，制定本试行办法。第二条建立补充医疗保险的原则（一）适度保障的原则。补充医疗保险体现了对基本医疗保险医疗待遇的有益的补充和适度保障。（二）量力而行的原则。补充医疗保险应与公司经济承受能力相适应，并根据公司经济效益状况适时调整。（三）“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。第二章适用范围第三条参加补充医疗保险的实体企业，必须符合下列

条件：（一）已按规定参加属地基本医疗保险社会统筹，并履行缴费义务和享受基本医疗保险待遇。（二）按本试行办法缴纳补充医疗保险费。第四条享受补充医疗保险待遇的人员范围是参加城镇职工基本医疗保险社会统筹的公司在册职工以及退休（职）人员（以下简称参保人员），不包括未参加城镇职工基本医疗保险社会统筹的离休人员和二等乙级及以上革命伤残军人等人员。第三章补充医疗保险基金筹集与管理第五条基金筹集（一）公司按照不高于国家规定标准统一建立补充医疗保险基金。补充医疗保险基金由实体企业缴纳，在成本中列支。参保人员个人不缴费。（二）公司根据经济效益情况确定缴纳标准，于每年年初下达。各实体企业应于缴纳标准下达之日起30日内一次性将本企业年度补充医疗保险基金汇入公司指定账户。未及时上缴的，每日按欠缴额的X%收取滞纳金。第六条基金管理（一）公司委托管理规范、专业化的保险公司对补充医

深圳市医疗保险关系转入办理流程

深圳市医疗保险关系转入办理流程事项内容:办理基本医疗保险关系转入业务事项类别:其他事项法律依据: 关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知条件: 符合以下条件之一： 1、未达到法定退休年龄,在异地就业回本市的本市户籍医疗保险参保人; 2、未达到法定退休年龄,在我市就业并已按规定在我市参加社会保险的非深户人员。数量方式:无数量限制，符合条件即可申请材料: 1、《深圳市社会保险关系转移、结算申请表》; 2、身份证、社会保障卡(原件及复印件); 3、转出地出具的转移凭证原件 4、养老保险存在重复缴费的，另需提供参保人本人在本市中、农、工、建四大国有商业银行开具的存折或者借记卡(不得提供信用卡) 办理时间：工作日上午：9：00-12：00下午：14：00-18：00。受理机关:见附件《办事窗口地址》。

证件名称及有效期限:本审批事项无证件，无有效期要求，根据国家政策法规进行调整决定机关:深圳市社会保险基金管理局联系电话:12333 事项程序: 1、参保人在转出地社保机构取得参保转移凭证; 2、参保人前往其所属辖区的深圳社保机构申请转入; 3、深圳社保机构发联系函至转出地社保机构; 4、转出地社保机构寄信息表至深圳社保机构; 5、深圳社保机构收到转移信息表并录入，转移手续办结。 (业务流程图见附件) 时限:1、我市社保机构收到转入申请和参保缴费凭证后，在15个工作日内发出联系函;2、我市社保机构在收到转出地社保机构转移的信息表和基金后，在15个工作日内办结有关手续;3、上述如有特殊情况可延长时限。法律效力:经社保征收部门审核批准后方可办理转入救济权利: 申请人对深圳市社会保险基金管理局的行政服务(非行政行为)不满的，可以向深圳市社会保险基金管理局信访部门投诉;对深圳市社会保险基金管理局作出的该行政行为不服，行政相对人有权：1.自收到决定书之日起六十日内向深圳市人力资源和社会保障局或深圳市人民政府行政复议机关申请行政复议;2.自收到决定书之日起六个月内依法向人民法院提起行政诉讼。事项收费:不收费年审年检:无年审

广州市补充医疗保险暂行制度(doc 9页)

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对定点医疗机构违反医疗保险规定的处罚定点医疗机构有下列行为之一的，由市医疗保险经办机构追回已支付的医疗费用，由劳动保障行政部门给予警告；对非营利性的定点医疗机构可以处300元以上1000元以下罚款，对其机构负责人，直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处200元以上500元以下的罚款，情节严重，未构成犯罪的，由卫生行政部门依法给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任；对营利性的定点医疗机构，没有违法所得的，可以处300元以上10000元以下的罚款，有违法所得的，可以处违法所得3倍以下的罚款或者涉及的医疗费总额3%以下的罚款，但最高均不得超过30000元，对其机构负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处200元以上500元以下的罚款，情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任：（1）将未参加医疗保险人员的医疗费用由医疗保险统筹基金支付的；（2）将应当由个人负担的医疗费用由医疗保险统筹基金支付的；（3）将不属于门诊特定项目的医疗费用由医疗保险统筹基金支付的；（4）将不符合现行住院标准的病人安排住院治疗，或者伪造假病历挂名住院，或者假出院、二次入院，或者故意延长病人住院时间的；（5）不按规定限量开药或者串换药品的；（6）不严格执行诊疗常规和技术操作规程，不遵守转院规定，不合理地重复使用大型设备为参保人员检查的；（7）擅自提高收费标准，擅自增加收费项目收费，分解收费，不执行药品价格规定的；（8）采取其他不正当手段获取医疗保险金的。从事前款所禁止的行为情节严重的，劳动保障行政部门可以取消其定点医疗机构的资格。医保卡的管理使用规定 1．参加广州市城镇职工基本医疗保险的用人单位，到市医疗保险经办机构为本单位参保人员统一领取医疗保险卡，确立基本医疗保险关系，参保人员在定点医疗机构就医或在定点零售药店配药，凭卡享受相应的医疗保险待遇。 2．医疗保险卡仅限本人使用，应妥善保管，不能弯曲、折叠、刻划，不能接触磁性物体。不得外借、涂改、伪造。 3．医疗保险卡损坏而不能使用的，参保人员需凭身份证将损坏卡交参保单位送市医疗保险经办机构办理换卡手续。 4．因定点医院或定点药店设备故障，医疗保险卡不能使用时，医药费先由个人现金支付，在30天内持医疗费收据、门诊用药记录、检查报告、“广州市医疗保险卡”等有关资料，由单位统一到市医疗保险经办机构和指定银行办理

深圳市医保试题与答案

【答案】医疗保险一、定点医疗机构（一）判断题 01.√ 02.× 03.√ 04.× 05.√ 06.√ 07.× 08.× 09.√ 10.× 11.× 12.√ 13.√ 14.× 15.√ 16.√ 17.× 18.× 19.× 20.× 21.× 22.√ 23.× 24.√ 25.× 26.√27.√ 28.√ 29.× 30.× 31.× 32.√ 33.√ 34.√ 35.√ 36.√ 37.× 38.√ 39.√ 40.× 41.× 42.√ 43.√ 44.√ 45.√ 46.× 47.√ 48.√ 49.√ 50.× 51.√ 52.√ 53.× 54.× 55.× 56.× 57.√ 58.× 59.× 60.× 61.√ 62.× 63.× 64.√ 65.× 66.√ 67.√ 68.√ 69.√ 70.√ 71.√ 72.√ 73.× 74.√ 75.√ 76.× 77.√ 78.√ 79.√ 80.√ 81.× 82.× 83.× 84.× 85.× 86.√ 87.× 88.× 89.√ 90.× 91.√ 92.√ 93.√ 94.√ 95.√ 96.× 97.√ 98.√ 99.√ 100.√ 101.√ 102.√ 103.√ 104.× 105.√ 106.× 107.× 108.× 109.√ 110.√ 111.× 112.√ 113.× 114.√ 115.√ 116.√ 117.√ 118.√ 119.√ 120.× 121.√ 122.√ 123.√ 124.√ 125.√ 126.√ 127.× 128.× 129.× 130.√ 131.√ 132.√ 133.× 134.√ 135.× 136.√ 137.√ 138.× 139.√ 140.√ 141.√ 142.√ 143.√ 144.× 145.√ 146.× 147.√ 148.√ 149.√ 150.√ 151.√ 152.× 153.× 154.√ 155.× 156.× 157.× 158.√ 159.× 160.√ 161.√ 162.√ 163.× 164.× 165.√ 166.√ 167.√ 168.× 169.× 170.√ 171.× 172.√ 173.× 174.√ 175.√ 176.× 177.× 178.× 179.× 180.√ 181.√ 182.√ 183.× 184.√ 185.√ 186.√ 187.√ 188.× 189.× 190.× 191.× 192.× 193.× 194.× 195.× 196.× 197.× 198.√ 199.× 200.× 201.√ 202.× 203.√ 204.× 205.× 206.× 207.√ 208.× 209.√ 210.√ 211.× 212.× 213.√

广州市社会医疗保险条例.doc

2018年广州市社会医疗保险条例2018年广州市社会医疗保险条例核心内容：本文为您提供最新广州市社会医疗保险条例全文。从1月1日开始，实施了13年之久的广州市社会医疗保险条例(2001年17号令)，将被新版条例所取代。缴费年限从10年延长到了15年，完成城乡医保二合一等新规亮点出现。新政实施前，从未参加过医疗保险(职工、灵活就业人员)的人员，需在12月31日前完成参保登记，并确保账户里有足额费用便于划扣参保。广州市第十四届人民代表大会常务委员会公告 (第32号) 广州市第十四届人民代表大会常务委员会第十四次会议于4月24日通过的《广州市社会医疗保险条例》，业经广东省第十二届人民代表大会常务委员会第三次会议于7月31日批准，现予公布，自1月1日起施行。广州市人民代表大会常务委员会 8月23日广东省人民代表大会常务委员会关于批准《广州市社会医疗保险条例》的决定 (7月31日广东省第十二届人民代表大会常务委员会第三次会议通过)

广东省第十二届人民代表大会常务委员会第三次会议审查了广州市人民代表大会常务委员会报请批准的《广州市社会医疗保险条例》，该条例与宪法、法律、行政法规和本省的地方性法规不抵触，决定予以批准，由广州市人民代表大会常务委员会公布施行。第一章总则第一条为规范社会医疗保险关系，维护参保人员享受社会医疗保险待遇的合法权益，促进社会医疗保险事业的健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律的有关规定，结合本市实际，制定本条例。第二条本条例适用于本市行政区域内社会医疗保险的参保、服务及其监督管理等活动。第三条本市建立与经济社会发展水平及参保人员基本医疗需求相适应、资金来源多渠道、待遇水平多层次、城乡一体化、可持续的社会医疗保险制度。本市社会医疗保险分为职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险，按照缴费标准和待遇水平划分不同的档次。第四条本市建立、完善包括大病医疗保险在内的补充医疗保险制度，满足参保人员多层次的医疗保障需求。第五条市、区、县级市人民政府应当将社会医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，保障并逐步加大对社会医疗保险事业的投入，提高参保人员的社会医疗保障水平。市、区、县级市人民政府应当扩大社会保险经办机构服务网点的覆盖面，建立功能完善、运行高效、安全可靠的社会医疗保险信息系统。第六条市社会保险行政部门主管本市社会医疗保险工作，

医疗保险基本知识(一)

医疗保险基本知识(一) 市直医疗保险个人帐户（医疗磁卡）须知个人帐户（医疗磁卡）的组成个人帐户金包括职工个人缴纳的医疗保险费的全部和用人单位缴纳的医疗保险费的一部分。具体按下列比例记入：在职职工，35周岁以下的，按本人缴费工资的3.5%记入；35（含35周岁）至45周岁以下的，按4%记入；45（含45周岁）至退休的，按4.5%记入。退休人员，75周岁以下的，按本人养老金的6%记入；75岁（含75周岁）以上的按7%记入。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。一个医疗年度医疗磁卡上的金额结算公式为：月缴费工资（养老金）×相应年龄的划入比例×12个月医疗磁卡上的钱如何划入及划入时间财政代发工资单位的参保人员按季度划入，每季度初第一个月月底前划入；其他按规定时间足额缴费单位的参保人员每月月底前划入；不能按规定时间缴费的，单位缴费后15日内划入。医疗磁卡可以用于的医疗消费个人账户上的钱只能用于参保人员在定点医院、门诊或定点零售药店就医、购药、诊疗或在定点医院住院治疗时发生的，符合国家规定的基本医疗保险“三个目录”范围内的医疗费用。禁止提取现金，禁止用于购买医疗保障以外的如保健品，洗涤用品等消费支出。医疗磁卡的办理和查询参保人员医疗磁卡由用人单位统一到市工商银行银行卡业务部办理。发生丢失或损坏，可持本人身份证到市工商银行挂失、补办。个人帐号金额查询可拨打电话8253800、95588或8008607009查询核对，也可到工商银行泰安市分行任意一家营业网点查询、打印近三个月的个人账户收入、支出、余额情况进行核对。咨询电话：6999978 基本医疗保险知识（二）市直基本医疗保险门诊特殊病种鉴定标准（一）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）确诊糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L和餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或者连续两次空腹血糖≥7.0mmol/L，或者连续两次随机血糖≥11.1mmol/L。并有下列并发症之一。

为什么要买单位补充医疗保险

为什么要买单位补充医疗保险为了减轻退休人员和患大病人员的医疗负担、提高职工的医疗险待遇，单位补充医疗保险应运而生。但还有不少人对这种“福利”比较陌生，不明白为什么要买单位补充医疗保险，下面本文就为大家介绍一下。关于单位补充医疗保险根据国家规定，用人单位在缴纳了基本医疗险费后，可提取不超过单位职工工资总额2%的费用，作为补充医疗保险基金。而补充医疗险基金应由单位行政、工会以及职工代表共同管理，由单位内部相关部门进行监督，制定公开、公平、公正的使用制度，为参保者设立专人账户，保证人们专款专用。为什么要买单位补充医疗保险有人疑问：单位不是给我们买了医保吗？为什么还要买单位补充医疗保险呢？其实，一般企业给员工上的医保，都是国家规定的，参保者能享受的待遇也有限。但补充医疗保险就不一样，它作为医保的补充，是单位给职工发放的一种额外福利。它是单位在为员工买了医保后，另外为职工交纳的保险。

买了单位补充医疗保险能享受哪些待遇？专业人士介绍：单位补充医疗保险是对职工和退休人员在指定的医疗机构和定点药店产生的费用提供一种经济补偿，具体费用包括以下几种情况：1、个人账户不足支付时的医疗费用；2、基本医疗险统筹基金支付之后应由个人承担的部分医疗费；3、地方附加医疗险资金支付后由个人承担的本分医疗费。如今，医保报销一般都设有起付线，而单位补充医疗保险没有起付线，单位补充医疗保险能报销医保不能报销的那部分，这又进一步缓解了职工的看病压力。单位补充医疗保险的期限及责任单位补充医保保险期限为一年，保险责任为三部分：第一，基本医疗保险统筹基金起付线以下完全由个人支付的部分；第二，基本医疗保险统筹基金起付线以上，最高支付限额以下个人按比例支付的部分；第三，基本医疗保险统筹基金最高限额以上，大额医疗费用补助保险最高支付限额以下个人按比例支付的部分。以上三部分保险责任均由单位补充医保按根据企业筹资能力按不同比例赔付。

大学生参加基本医疗保险须知

大学生参加基本医疗保险须知一、参保范围：学校全日制在籍研究生、本科生（以下统称大学生）。二、缴费、补助及缴费时间：大学生基本医疗保险基金由参保大学生缴纳的基本医疗保险费和政府补助两部分组成。大学生基本医疗保险标准为每人每年270元，其中大学生本人缴纳30元、财政补助240元。低保对象和重症残疾在校大学生缴费由同级财政与所在学校给予全额补助。重点保障大学生在哈市定点医院发生的符合医疗范围内的住院、特殊疾病门诊和普通门诊医疗待遇。寒暑假或实习等期间在原户籍地或实习地因病发生的医疗费用、非定点医院急诊抢救及办理异地转诊发生的住院医疗费用按规定也给予报销。一个学年度内基本医疗保险统筹基金最高支付11万元。参加大学生基本医疗保险时间：自新生报到之日至当年十月一日之前办理。三、参保登记：学生保险办公室负责统一办理参保手续，并负责与基本医疗保险管理部门和商业保险承保单位之间的沟通联络工作。低保对象和重症残疾在校大学生应当提供其家庭所在地区(县)级政府发放的《城市居民最低生活保障证》、《农村居民最低生活保障金领取待遇证》和民政部门发放的《中华人民共和国残疾人证》。本人应支付的保险费30元，由同级财政支付15元，学校从贫困助学金或其他渠道支付15元，四、鼓励大学生在参加基本医疗保险的同时参加商业医疗保险，作为大学生基本医疗保险补充机制，以提高医疗保障水平。五、办理报销：参加大学生基本医疗保险的学生可在哈尔滨市医疗保险管理中心指定医院住院治疗，应由保险统筹基金支付范围的医疗费用可刷卡结算。参保学生需在外地（哈尔滨市以外城市）住院治疗或急诊的必须向哈尔滨市医疗保险管理中心提交医疗费结算票据、费用明细、疾病诊断书、病例复印件（加盖医院公章）、《哈尔滨市城镇居民医疗保险证》、本人身份证、中国农业银行储蓄存折，异地转诊患者还需到哈尔滨市医疗保险管理中心办理转诊手续（《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险异地转诊审批表》）。哈尔滨市医疗保险管理中心（道里区友谊路423号）。学生保险办公室负责人：盖蕾办公室电话：0451- 84892637 88537579 六、办理该业务时需带二代身份证原件及工本费（制卡费）25元。哈尔滨商业大学学生保险办公室 2013年7月11日

用人单位是否有义务为员工提供补充医疗保险

用人单位是否有义务为员工提供补充医疗保险? 法律问题彭某在一次跟朋友聚会的过程中得知朋友所在的公司不仅为员工参加基本医疗保险，而且建立企业补充医疗保险。彭某想到自己的企业没有为自己上补充医疗保险，不禁有些疑惑，他想知道什么是补充医疗保险，用人单位有义务为员工提供补充医疗保险吗? 律师在线补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。与基本医疗保险不同，补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加的，是在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，由单位或个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。也就是说，法律并没有规定企业必须建立企业补充医疗保险，是否建立由企业自主决定。因此，彭某所在的企业没有建立企业补充医疗保险并没有违反法律强制性规定。相关法条《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》六、妥善解决有关人员的医疗待遇为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。《财政部、劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知》一、按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。企业可在按规定参加当地基本医疗保险基础上，建立补充医疗保险，用于对城镇职工基本医疗保险制度支付以外由职工个人负担的医药费用进行的适当补助，减轻参保职工的医药费负担。基本医疗保险的缴费基数是按基本工资吗? 法律问题小赵在一家物流公司工作，该公司以他的基本工资作为基数缴纳基本医疗保险费。这种做法符合法律规定吗? 律师在线

深圳市社会医疗保险参保人异地就医

第一联：社保机构留存定点医疗机构登记表姓名性别电脑号人员状态 □在职 □退休医疗证号身份证号户籍状态 □深户 □非深户异地常住地异地地址联系电话经办人经办人电话申请情况 □首次 □增补 □变更申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年异地定点医疗机构定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级：联系电话：地址：定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级：联系电话：地址：定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级：联系电话：地址：异地社会（医疗）保险经办机构意见: 上述_____家医院为本地医疗保险定点医疗机构。 (盖章) 年月日在职人员的参保单位意见：（盖章）年月日深圳市社保机构审核意见: （盖章）年月日须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。 2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备案之日起生效。 3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。 4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：96888 网址：https://www.sodocs.net/doc/0e4788189.html,

第二联：参保人留存定点医疗机构登记表姓名性别电脑号人员状态 □在职 □退休医疗证号身份证号户籍状态 □深户 □非深户异地常住地异地地址联系电话经办人经办人电话申请情况 □首次 □增补 □变更申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年异地定点医疗机构定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级：联系电话：地址：定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级：联系电话：地址：定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级：联系电话：地址：异地社会（医疗）保险经办机构意见: 上述_____家医院为本地医疗保险定点医疗机构。 (盖章) 年月日在职人员的参保单位意见：（盖章）年月日深圳市社保机构审核意见: （盖章）年月日须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。 2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备案之日起生效。 3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。 4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：96888 网址：https://www.sodocs.net/doc/0e4788189.html,

北京大学不享受公费医疗人员补充医疗保险暂行办法

《北京大学不享受公费医疗人员补充医疗保险暂行办法》为提高不享受公费医疗人员的医疗保障水平，根据《北京市基本医疗保险规定》、《北京市企业补充医疗保险暂行办法》和北京大学不享受公费医疗人员基本医疗保险管理实践，结合学校实际情况，制定本办法。第一条学校在不享受公费医疗人员参加北京市基本医疗保险的基础上，为参加北京市基本医疗保险的不享受公费医疗人员（以下简称参保人员）建立补充医疗保险。第二条补充医疗保险主要用于解决参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的下列费用： 1、基本医疗保险基金支付之余应由个人支付的医疗费用（不含起付标准以下部分）； 2、大额医疗费用互助资金支付之余应由个人支付的医疗费用（不含起付标准以下部分）。第三条补充医疗保险资金由用人单位在缴纳基本医疗保险费用时一并缴纳。按“外地农民工”参保的人员不加入补充医疗保险（即：无个人缴费和个人账户的人员），其他参保人员按缴费工资基数的2%缴纳，从成本中列支。补充医疗保险的资金管理、审核报销等相关事务由北京大学基本医疗改革领导小组负责具体管理，接受教代会监督。第四条补充医疗保险资金由财务部负责直接管理，以收定支、收支平衡、不得透支。年度补充医疗保险资金当年结余部分，结转下一年度使用。因当年资金不足导致参保人员未能报销医疗费用的，转下一年度优先解决。第五条补充医疗保险的报销事项： 1、一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金和大额医疗费用互助资金支付之余应由个人支付的医疗费用（不含最高限额以上部分），以相关医疗资料为凭据，按25%的比例报销。 2、一个自然年度内，大额医疗费用互助资金支付的最高限额以上部分，符合基本医疗保险规定的医疗费用，以相关医疗资料为凭据，按25%的比例报销。 3、参保人员因患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、长年肾透析、器官移植后长年服用抗排异药物的，在基本医疗保险及大额医疗费用互助资金支付报销后，个人负担部分（不含纯自费部分）按50%的比例报销。 4、以上各项最高报销限额合计为5万元。

广州市社会保险定点医疗机构管理办法

广州市社会保险定点医疗机构管理办法第一条为加强和规范本市医疗保险、工伤保险和生育保险(以下统称“社会保险”)定点(协议)医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)的管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《工伤保险条例》(中华人民共和国国务院令第375号)、国务院办公厅《关于保留部分非行政许可审批项目的通知》(国办发〔2004〕62号)、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕14号)、劳动保障部《关于进一步加强生育工作的指导意见》(劳社厅发〔2004〕14号)以及《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》(广州市人民政府令〔2001〕第17号，以下简称《试行办法》)的有关规定，并结合本市实际，制定本办法。第二条市劳动保障行政部门负责本市定点医疗机构的审核、评定工作，并对市社会保险经办机构及定点医疗机构执行医疗保险政策和履行服务协议的情况实施监督管理。第三条市社会保险经办机构负责本市定点医疗机构的审核、评定的日常管理工作，并协助市劳动保障行政部门对本市定点医疗机构实施监督管理和考核工作。第四条市卫生行政部门参与定点医疗机构的审

核、评定和监督检查等工作。第五条第三条本办法所称的定点医疗机构，是指经市劳动保障行政部门会同市卫生行政部门审核、评定，市劳动保障行政部门确认，符合定点医疗机构条件，并与市社会保险经办机构签订了服务协议，为社会保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。第四条确定定点医疗机构的原则： (一)择优选定，合理布局，做到既满足社会保险的发展需求、方便参保人就医，又便于监督管理。 (二)兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用，提高其利用效率。 (三)建立公平竞争机制，合理控制医疗服务成本和医疗收费价格，提高医疗服务质量。第五条本市医疗保险统筹区域内，依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，或经军队主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队驻穗医疗机构，可向市劳动保障行政部门申请定点医疗机构资格。医疗机构注册登记地址以外的或独立核算的分支机构，应单独申请定点医疗机构资格。但医疗机构有下列情形之一的，自市劳动保障行政部门确认之日起，在之后的3个社会保险年度内，直接责任的医疗机构及所属其它分支机构、延伸机构，不属于申请定

医保知识考试试题库

工伤保险一、单项选择 1. 一至四级工伤职工应当缴纳医疗保险费，用人单位和职工个人以（）为基数，缴纳基本医疗保险费。（A） A、伤残津贴 B、职工工资 C、一次性伤残补助金 D、单位平均工资 2. 工亡职工子女的，可按规定申请供养亲属抚恤金。 A、未满16周岁 B、未满18周岁 C、未满14周岁 D、为完成学业的 3、7. 职工被确诊为职业病的，一次性工伤医疗补助金在上述标准基础上加发（ A ）。： A、50% B、25% C、75% D、40% 4、工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，可按月领取生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的。（A） A、50% 、40%、30% B、60% 、50%、40% C、50% 、45%、40% D、70% 、50%、30% 5. 工伤职工与用人单位解除或者终止劳动合同时，距法定退休年龄不足5年的，每减少1年一次性伤残就业补助金递减（B ）。 A．10% B．20% C．30% D．40% 6. 职工因工死亡，其供养亲属享受抚恤金待遇的资格，按（A）核定

A．职工因工死亡时的条件 B．工伤认定时的条件 C、职工家庭情况 D、职工社会关系情况 7职工住院治疗工伤的伙食补助费,凭住院发票按天数实行定额补助,补助标准为:烟台市境内每人每天( )、境外每人每天( )。（B） A.10元、15元 B.15元、20元 C.10元、20元 D.15元、15元二、多项选择 1. 根据鲁政发【2011】25号山东省贯彻《工伤保险条例》实施办法，一次性工伤医疗补助金的具体标准为解除或终止劳动合同时统筹地区上年度职工月平均工资的：（ABCD） A、7级13 个月 B、8级10个月 C、9级7 个月 D、10级4个月 2. 一次性伤残就业补助金的具体标准为解除或终止劳动合同时（统筹地区上年度职工月平均工资的：（ABCD） A、7级20个月B8级16个月C、9级12月D、10级8个月 3、职工因工致残被鉴定为5级、6级伤残的，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：（BC） A、5级伤残为17个月的本人工资 B、6级伤残为16个月的本人工资 C 、5级伤残为18个月的本人工资

什么是补充医疗保险

什么是补充医疗保险补充医疗保险，对于不少人来说，是一个新名词。那么，什么是补充医疗保险呢？其实，它并不是某一个保险品种，也不是由国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加，在基本医疗保险的基础上，适当增加医疗保险项目，来提高医疗保险障水平的一种补充性保险。按内容划分，可分为企业补充医疗保险、商业医疗保险、医疗救助和社区医疗保险等。为增进大家的认识，下面小编就详细介绍一下什么是补充医疗保险。什么是补充医疗保险之企业补充医疗保险要想了解什么是补充医疗保险，首先我们来看一看企业补充医疗保险。它是企业参加基本医疗保险的基础上，国家给予相应的政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险。按规定参加了各项社会保险的企业，可设立一个补充医疗保险基金，基金资金来源由企业和职工自行筹措，用于支付部分基本医疗保险最高限额外的医疗费用，进而减轻参保职工的医疗负担。

什么是补充医疗保险之商业医疗保险说到什么是补充医疗保险，还不得不提到商业医疗保险。它是由参保人与保险公司签订保险合同并缴纳相应的保险费，当参保人出现与保险合同的某项赔付条款相同时，保险公司需按合同规定，支付给参保人相应的保险金的一种保险。它是我国医疗保险体系的重要组成部分，是社会保险的重要补充。如深圳市综合医疗保险中就引入了商业大病保险，市民可自愿购买商业保险，来填补大病医疗保障的缺口。什么是补充医疗保险之医疗救助医疗救助助是指在政府的鼓励和支付下，由民间的社会团体和社会成员，对于医疗困难群体进行救助的一种保险活动。它具有自愿性和非营利性，其救助基金，主要是由社会捐款和社会团体成员自愿交费组成，政府也会从税收中划拨一部分资金予以支持。什么是补充医疗保险之社区医疗保险社区医疗保险也是一种补充性保险，是针对无法办理城镇职工基本医疗保险的人群，而推出的一种医疗保险。其缴纳的保险费相对较少，报销额度也没有职工医保高。而且就医时，必须先到指定的社区医院或医疗服务中心，符合要求后才能实行逐级转院，只有这样才能报销医疗费用。

深圳市少儿医疗保险政策解读(2012)

少儿医疗保险并入住院医疗保险政策解读一、少儿医保并入住院医保的目的意义：（一）为什么要将现行的少儿医疗保险并入住院医疗保险？答：为使我市少儿和在校生得到医疗保障，我市于2007年建立了少儿医疗保险制度，财政和家庭各缴纳75元，全年150元，待遇只包括住院和大病门诊、不包括普通门诊。 2007年7月20日，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)，建立居民基本医疗保险制度。2008年2月，经原国家劳动和社会保障部批复，我市成为城镇居民基本医疗保险扩大试点城市。目前我市除少儿及大学生以外的居民均已纳入医疗保险参保范围，可享受住院、大病门诊和普通门诊待遇。则少儿医保待遇相比其他居民的医保待遇要低。由于住院医疗保险的缴费标准较低，为本市上年度在岗职工平均工资的0.8%、2010年为374元（注：居民参加综合医疗保险缴费标准最低为本市上年度在岗职工月平均工资的40%的8%、2010年为1495元），且财政补助200元、家庭或个人只承担174元，比原来少儿医保只增加100元。所以我市将少儿医保统一并入住院医疗保险，同时取消原来的少儿医疗保险，可在参保家庭或个人的负担增加不多的前提下大幅度提高参保少儿和大学生的医保待遇，是市政府提高少儿及大学生福利的一项重要举措。（二）少儿医保并入住院医保之后，作为参保的少儿，其个人需要缴纳多少钱？财政补助多少？答：少儿医保并入住院医保之后，少儿的参保缴费标准按照住院医疗保险的规定执行，即每月缴费标准为上年度在岗职工月平均工资的0.8%（包括基本医疗保险和地方补充医疗保险），按目前的缴费基数3894元来计，全年为374元，财政每人每年补贴标准也相应提高，即200元/年，这样少儿每年个人所需缴纳的医疗保险费约174元。（三）少儿医保并入住院医疗保险之后，对参保少儿及大学生有哪些好处？答：少儿医保并入住院医疗保险之后，其待遇和管理完全按照住院医疗保险的规定执行，将会大大提高参保少儿及大学生的医疗保险待遇，同时方便了参保少儿及大学生的就医方式，主要体现在： 1、从待遇上看，参保少儿所享受的医疗保险待遇大大增加。主要有：（1）增加了普通门诊待遇。（2）大大提高了基金支付的封顶线，基本医疗保险由原来市上年度在岗职工年平均工资的4倍提高到6倍，提高后约为28万元。此外地方补充医疗保险连续缴费满6年的不设封顶线。（3）住院起付线降低了200元。（4）提高了住院医疗费用的记账比例，由原来的分段支付80%至90%提高到全部按90%记账。（5）扩大了大病门诊病种，由于住院医疗保险同时参加地方补充医疗保险，从而从诊疗项目到药品目录到大病门诊病种均得到扩展和增加。

同济大学教师补充医疗保险服务指南

同济大学教师补充医疗保险服务指南第一部分补充医疗保险基本情况一、基本情况根据上海市教委、上海市教育工会《关于在上海市教育系统实施“补充医疗保障计划”的意见》的有关要求，为进一步减轻我校教职工重大病及门急诊医疗负担，同济大学于本年度起参加上海市教育系统实施“补充医疗保障计划”，进一步缓解我校教职工医疗压力，更好地解除广大教职工的后顾之忧。二、保障对象凡纳入上海市医保范围、年龄在65周岁以下的我校在编在岗教职工（含校级人事代理人员），均为本年度《补充医疗保障计划》的保障对象。三、保障期限保障期限为1年，自2014年6月29日零时起至次年6月30日零时止。四、参保及续保手续参保和续保手续由校工会统一办理。具体理赔事项由中国太平财产保险有限公司（以下简称“保险公司”）负责实施。五、保障费保障费每人每年260元，由校行政统筹支付，保障对象无需承担。第二部分保险利益与保险责任一、保险利益表二、保险利益说明：（一）重大疾病保险

1、基本情况被保险人自保险期间开始之日起经过30天等待期后首次发病，并经认可的医疗机构专科医生确诊罹患本保险合同保障的重大疾病中列明的任意一种或者多种疾病的或者接受本保险合同保障的重大疾病中列明的任意一项或者多项手术的，保险公司按本保险合同约定的保险金额给付重大疾病保险金，同时对该被保险人的保险责任终止。 2、重大疾病种类本保险中重大疾病包括：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、急性、亚急性、中晚期重症肝炎、良性脑肿瘤、心脏瓣膜手术、严重Ⅲ度烧伤、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、慢性肝功能衰竭失代偿期、双目失明、瘫痪、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、多发性硬化症、急性脊髓灰质炎。重大疾病的具体说明及判定方法参见附件。（二）附加疾病身故保险被保险人自保险期间开始之日起经过30天后因疾病身故，保险人按本附加险合同约定的保险金额给付疾病身故保险金，同时对该被保险人的保险责任终止。（三）附加门急诊医疗险保险期限内，被保险人因遭受意外伤害或疾病在认可的医疗机构进行必要的门（急）诊治疗，保险人在扣除100元免赔额后，根据被保险人每次门（急）诊（不包括急诊留院观察期）实际支出的符合保险单签发地政府基本医疗保险报销范围的、合理且必须的医疗费用，按照80%的给付比例给付门（急）诊医疗费用医疗保险金，全年累计给付最多为5000元。三、认可的医疗机构指在中国境内（不包括香港、澳门、台湾）经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的公立医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。意外伤害急救不受此限，但经急救情况稳定后，须根据病情及时转入前述指定或认可的医疗机构治疗。以下机构不属于本保险所认可的医疗机构：精神病院；老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心；健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。第三部分理赔服务

中山市基本医疗保险和补充医疗保险缴费标准及待遇表

基本医疗保险和补充医疗保险缴费标准及待遇表

中山市基本医疗保险就医指南一、住院起付额参保人每次住院需自付起付额。起付额按不同等级医院确定：市人民医院、市中医院、市博爱医院、市第二人民医院等三级医院1000元；小榄人民医院、陈星海医院、黄圃人民医院等二级医院800元；一级及其他医院600元；市外转院1200元。二、参保人转院就医参保人诊治疾病，应到我市定点医疗机构就医。需转往市外定点医院的，必须按规定办理转院审批手续，原则上应转往下列指定医院：广东省人民医院、广东省第二人民医院（已联网结算）、中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院、中山大学附属第三医院、中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属眼科医院、广东省中医院、广州医学院第一附属医院、广州医学院第二附属医院（已联网结算）、广州医学院第三附属医院、广州医学院附属肿瘤医院、广州中医药大学第一附属医院、暨南大学医学院第一附属医院、广州市第一人民医院、南方医科大学第三附属医院、南方医科大学珠江医院（已联网结算）、南方医科大学南方医院（已联网结算）、广州军区广州总医院（已联网结算）。三、参保人转院手续由本市定点医疗机构转往市外医院就医的，需由本市三级医院或相当的市级专科医院（中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、小榄人民医院、中山市第二人民医院（限传染病及皮肤病）、中山市第三人民医院（限精神疾病）、中山大学附属第五医院、江门市中心医院、江门市五邑中医院）主管医生开具市外转诊审批表，并经科主任、医务科审批同意后，方可转诊。本市无抢救条件的危重病人需及时转院的，可经约定医疗机构医务科科长或院长批准后转院，但约定医疗机构需24小时向市社会保险经办机构备案。未办理转院报批手续的，医疗费用自理。四、报销市外住院医疗费用须提供的资料经批准转往市外未实行联网结算的医院住院就医的，医疗费用先由个人垫付，就医结束后一个月内到社保局医保科报销，报销时须提供《中山市社会基本医疗保险市外转诊审批表》、疾病诊断证明、出院记录、医疗收费收据原件及费用明细清单、社保卡、身份证（若代办，还需提供代办人身份证）、本人中山市农业银行存折等资料。五、异地工作人员、异地定居退休人员、临时外出人员就医经备案登记，常驻异地工作（连续1年以上）和退休后异地定居的参保人，在当地选三家医保定点医院作为住院定点医疗机构。临时外出的人员异地就医限急、危病症，可在当地医保定点医院就诊，其门诊费用按市内门诊结算办法报支。上述人员住院的，应在入院后一周内向市社会保险基金管理局登记备案，出院后提供相关资料交社保局医保科审批。异地住院又需转院的，原则上转回市内定点医疗机构，确需转往当地其他医院的，应由当地转出医院提出申请，由参保人或用人单位报市社会保险基金管理局批准。六、参保人离开单位或领取失业保险金期满后医疗保险的办理参保人离开单位或领取失业保险金期满后，暂无就业单位且属本市户籍的，可在三个月内以灵活就业人员方式续保或以居民身份参保。七、社会保障卡（简称社保卡）的使用及注意事项 1.参保人在门诊就医时应先向挂号处和主诊医生出示社保卡，登记参保号，交费时用本卡结帐。 2.持卡人住院时请出示社保卡办理入院登记手续，向主管医生出示社保卡，表明参保者身份；出院时凭此卡在医院结帐直接报销医疗费用，享受相应医保待遇。 3.如不出示、不使用社保卡登记入院、结算住院费用，而按自费病人结帐出院者，所发生的费用医保基金不予报支。 4.如因紧急入院，未及时带有社保卡，请向医院入院登记处申明，或告知市社保局，以便与医院协调能暂时按医保入院处理，但必须于入院后三天内持社保卡补办登记手续；若入院时参加了医疗保险，因故未领或遗失社保卡者，请先向医院入院处登记和社保局申明，由市社保局负责查明原因，并及时协调制卡，待领卡后在医院凭卡进行社保结算。 5.凡参加社会保险者一人一卡，必须妥善保管，参保人凭卡办理个人社保业务，不得冒用或转借他人使用。若社保卡丢失、损坏等，请及时拨打12333电话挂失；再凭身份证到就近劳动保障分局或社保卡制卡中心办理相关手续。八、参保人如何更好保障自己的医保权益 1.熟悉、了解医保政策。 2.每次就医时使用社保卡，遗失卡及时挂失、补办。 3.就医时告知医生尽量使用医保范围内的药品。 4.市外转院时要先办理转院审批手续。 5.属特殊病种的要及时申请登记。 6.定点医院常驻医保驻院代表，就医有疑问时向驻院代表咨询或致电中山市劳动保障咨询热线：12333。九、如何查询单位缴费情况和个人参保资料 1. 致电中山市劳动保障咨询热线：12333查询。 2. 浏览社保局网站查询中心：https://www.sodocs.net/doc/0e4788189.html,。 3. 浏览省社保基金局网站：https://www.sodocs.net/doc/0e4788189.html,。 4. 持社保卡到各大医院的自助彩色圈存机查询。 5. 持社保卡到各农业银行网点的社保业务自助查询机查询。 6. 持本人身份证、社保卡到我局或各镇区社保经办机构业务前台查询。中山市劳动保障咨询热线：12333 网址：https://www.sodocs.net/doc/0e4788189.html,