医疗质量应急预案与流程(DOC 50页)

医疗质量应急预案与流程(DOC 50

页)

部门： xxx

时间： xxx

整理范文，仅供参考，可下载自行编辑

目录

第一节医院突发公共卫生事件应急预案 (1)

第二节医疗风险差错、事故防范及应急预案 (6)

第三节批量突发意外伤害事件抢救应急预案 (12)

第四节急危重症患者处理应急预案 (15)

第五节处理急危重症患者流程预案 (16)

第六节院内紧急意外事件应急预案 (20)

第七节医院火灾应急预案 (21)

第八节医院感染暴发应急预案 (22)

第九节职业中毒的应急处理预案 (30)

第十节放射事故应急处理预案 (43)

医疗质量应急预案与流程

第一节医院突发公共卫生事件应急预案

为科学规范、高效有序地开展突发公共卫生事件应急救治工作，保障广大人民群众的健康和生命安全，根据国务院《突发公共卫生事件应急条例》、《传染性非典型肺炎防治管理办法》和《全国突发公共卫生事件应急预案》等法律法规，制定本预案。

一、总则

1.预案所称突发公共卫生事件(以下简称突发事件)是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以及其它严重影响公众健康的事件。

2.本预案是根据国家、省、市《非典疫情突发应急处置预案》等规章制度制定的。在执行中必须服从上级卫生主管部门的指挥。

3.结合整合卫生资源的要求，无条件服从上级卫生主管部门的调动和安排。

4.突发事件应急工作应当坚持"预防为主、常备不懈"的方针。

5.医院设立应对突发事件专项资金，所有专项资金列人本年度财务预算。用于组织开展防治突发事件相关科学研究，主要包括急救设施完善、急救人才培训、突发事件流行病学调查、卫生防护等有关物资、设备设施的储备与完善等。

6.依据国家政策，对参加突发事件应急处理的医护人员，给予适当的补助和保健津贴;对参加突发事件应急处理做出贡献的人员，给予表彰和奖励;对因参与应急处理工作致病、致残、死亡的人员，按照国家有关规定，给予相应的补助和抚恤。

二、预防与应急准备

l.为加强对突发事件的组织与领导，医院成立突发事件应急处理领导小组及各类急救小组。院长担任领导小组组长，负责对全院突发事件应急处理的统一领导、统一指挥。有关部门和小组在各自的职责范围内做好突发事件应急处理工作。

(1)领导小组全权负责疫情突发后所有应急处理工作。

(2)为确保各项工作的顺利实施，医院突发公共卫生事件领导小组下设临时指挥部和工作组，各个工作组根据职能确定人数，并结合实际进行增减。

①突发公共事件应急临时指挥部负责领导全院现场抢险救灾工作;负责督促、检查急诊和抢险救灾的各项工作的落实。

②突发公共卫生事件综合医疗急救队。

③突发公共卫生事件综合护理急救队。

④食物中毒医疗急救队。

⑤化学物中毒医疗急救队。

⑥传染病暴发流行医疗急救队。

⑦重大创伤事故医疗急救队。

⑧物品供应小组负责应对突发事件所需设备、防护物品和药品、卫生材料的供应。

⑨院内感染监控小组负责全院范围内的消毒喷杀、感染监控工作。

⑩专业流调组负责流行病学调查，并积极配合市防疫站等部门做好全市流行病学调查工

作。

⑾医护人员防护小组负责全院职工的防护工作，做好对职工和社会群众的健康教育工作。

⑿后勤服务小组负责突发事件中医护人员的生活、饮食等后勤服

务。

2.建立突发事件预防控制体系。

(1)制定《突发事件监测与预警制度》，对早期发现的潜在隐患以及可能发生的突发事件，依据《异常信息报告制度》和程序及时报告。

(2)建立突发事件信息的收集、分析、报告、通报制度。

(3)抓好突发事件应急处理专业队伍的建设和培训。

(4)制定并实施对全院职工和社会群众开展突发事件应急知识教育计划，增强全社会对突发事件的防范意识和应对能力。

(5)重点加强急救医疗服务网络的建设，配备相应的医疗救治药物、技术、设备和人员，提高院前急救应对各类突发事件的救治能力。

三、应急处理

1.突发事件发生后，院突发事件领导小组迅速对突发事件进行综合评估，初步判断突发事件的类型，明确是否启动突发事件应急预案的意见。

2.应急预案启动后，各小组应当根据预案规定的职责要求，服从突发事件应急领导小组的统一指挥，立即到达规定岗位，履行职责。

3.急诊科及门诊各科室应当严格落实"首诊负责制"，对在突发事件中致病的人员提供医疗救护和现场救援。对就诊患者必须接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录;对需要转送的患者，应当按照规定将患者及其病历记录转送至接诊的或者指定的医疗机构。并结合疫情，采取相应卫生防护措施，防止交叉感染和污染。

4.根据突发事件应急处理的需要，突发事件应急临床指挥部有权紧急调集人员、储备的物资、交通工具以及相关设施、设备;必要时，

配合市区行政部门进行人员疏散或者隔离，并可以依法对传染病疫区实行封锁。

5.感染科、保健科等部门应当对突发事件现场等采取控制措施，宣传突发事件防治知识，及时对易受感染的人群和其它易受损害的人群采取应急接种、预防性投药、群体防护等措施。

6.参加突发事件应急处理的医护人员，应当按照突发事件的要求，采取防护措施，并在专业人员的指导下进行工作。

7.医务人员应当配合卫生行政主管部门或其它部门指定的专业技术机构，开展突发事件的调查、采样、技术分析和检验。

8.对新发现的突发传染病、不明原因的群体性疾病、重大食物和职业中毒事件，立即上报卫生主管部门，并采取控制措施。

9.对收治的传染病患者、疑似传染病患者，依法报告属地主管部门、市疾病预防控制中心。对传染病做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。

四、突发事件信息报告

1.有下列情形之一的，应当依据《突发公共卫生事件应急条例》规定，在2h内，向卫生行政主管部门报告:

(1)发生或者可能发生传染病暴发、流行的;

(2)发生或者发现不明原因的群体性疾病的;

(3)发生传染病菌种、毒种丢失的;

(4)发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的;

(5)发生重大火灾、水灾、特大爆炸、车祸及其它重大伤害事件。

2.疫情突发时，实行"零报告"制度，严格报告程序。接诊医师应立即汇报医教科和预防保健科，主管部门汇报分管院长和院长，由预防保健科向上级主管部门报告，不得缓报和瞒报。

3.突发事件报告电话。

五、法律责任

1.未依照本预案履行报告职责，对突发事件隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报的，对当事人及其所在科室、主管部门主要负责人，依法给予降级或者撤职处分;造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其它严重危害后果的，依法给予开除处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

2.依据突发事件要求，未完成突发事件应急处理所需要的设施、设备、药品等物资供应和储备的，对科室主要负责人依法给予降级或者撤职的处分;造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其它严重危害后果的，依法给予开除处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

3.在突发事件调查、控制、医疗救治工作中玩忽职守、失职、读取的，对主要负责人、负有责任的主管人员和其它责任人员依法给予降级、撤职处分;造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其它严重危害后果的，依法给予开除的处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

4.有下列情况之一的，根据情节笋重;给予当场训戒，口头警告、行政处分、就地免职，直至依法追究刑事责任。

(1)对疫情畏缩不前或临阵脱逃的;

(2)不听指挥、贴误救治时间的;

(3)擅离职守或工作消极的;

(4)违反规程，草率马虎，操作不当致使防控救治不力导致疫情蔓延、扩散的;

(5)拒绝接诊患者的;

(6)拒不服从突发事件应急处理领导小组调度的;

医疗质量管理委员会工作总结

医疗质量管理委员会工作总结 医疗质量管理委员会工作总结 20xx年医院工作的重点是加强医疗质量管理，强化服务意识，创造群众满意医院。安照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会对医疗质量的管理实施全程 质量管理和持续改进，取得良好成效，先总结如下： 一、完善制度，规范管理 医院在原有《xx医院规章制度汇编》和《核心制度》的基础上，我们于今年x 月份通过了《住院病历质控奖惩细则》，该《细则》源于《核心制度》，就医务 人员住院病历的书写作出了细致的要求，并增加了奖励规定，激励临床医师按照《xx省病历书写规范》的要求书写病历，使之前一直难于纠正的问题迎刃而解， 使我院的病历质量再次上升一个台阶。继续完善应急制度的建设，如《xx医院应 急响应方案及救援流程》，明确了在突发事件中医护人员的任务和职责，制定了 一系列的汇报、处置流程；规范了全院职工特别是临床一线医护人员的诊疗行为，提高了对突发事件的处置能力，对突发事件的处置流程提供依据。同时，继续对 医疗质量安全事件实施报告制度，针对不良事件实行诫勉谈话，组织相关科室对 事件进行讨论，查找诊疗服务环节中存在的医疗隐患，加强整改，从而有效规避 医疗风险，保障了医疗安全。一年以来无医疗事件发生。 面对今年妇幼专线的严峻形势，我院组织了全院职工进行定时、不定时的专线培训，并组织质控人员进行专项检查，由业务院长带队，对高危患者按照规定进行 严密的监控，必要时联合镇相关部门联合劝导配合治疗，有效避免了孕产妇死亡 事件。 二、加强三基培训、岗前培训，提高基础理论知识水平和诊疗技能 今年我们继续对全院医技人员进行急救技能培训，重点培训了心肺复苏、脊柱搬运、气管插管，并实行视频录像评分，对不合格的人员进行再次培训。继续加强 医务人员的基础理论知识培训，如四大穿刺技术、四项急救技术、体格检查、病 史询问规范等，制定了业务培训计划。同时，对新毕业、新入职的医护人员进行 岗前培训，注重法律法规及诊疗规范的教育，加强服务意识和处理医患矛盾的思 维训练。有效提高了本院医疗服务质量水平。 三、继续加强法制教育，提高风险防范意识，保障医疗安全 对医务人员在诊疗过程中风险意识薄弱，我们组织全院学习《xx省病历书写规 范与管理》、《侵权责任法》等，专门以PPT的形式培训了《医疗文书与法律诉讼》，使医务人员明确了在诊疗过程中应尽的法律义务，病历是医疗诉讼过程中 的有力证据。要求各科医务人员严格落实病情告知和知情同意制度、知情选择制度。通过学习，全员医务人员的风险意识有了很大提高，有效规避了医疗投诉、 纠纷。

医疗质量与安全管理制度

妇科室医疗质量与安全管理制度 一、科室医疗质量与安全管理小组 组长：邱学华 成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 二、科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度； 3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作； 11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】

医疗质量与安全管理小组成员名单： 组长：邱学华 组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 专职质控员：史艺萍 具体职责分工： 史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知 贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理 李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全 董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用 张英：负责临床路径、单病种管理 王艳丽：负责护理质量与安全 三、科室医疗质量管理员职责 1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。 2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

2018医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程

医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会义审议。 2、医疗护理部职责 （1）、医疗护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 （6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 （二）、科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。 （2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

医疗质量安全管理工作最新流程(详细版)

医疗质量安全管理工作流程 住院普通患者制定诊治方案工作流程 1、普通患者入院后，接诊医师认真询问病史，详细检查后，按入院初步诊断制定相应的诊治方案，如果接诊医师对入院初步诊断不能做出判断，应立即向上级医师报告，由上级医师指导制定诊治方案，入院后8 小时内接诊医师完成首次病程记录，入院后24 小时内主管医师完成住院志。 2、入院后24 小时内必须有主治医师职称以上医师察看病人，确定诊断，制定治疗方案，主管医师如实记录查房纪录。对需要手术的病人及时报告科主任，由科主任（或科主任委托人）统一安排。 3、患者入院后3 天（急诊入院的患者2 天内）内必须有科主任或副主任医师以上医师察看病人，进一步确认完善诊治方案。 4、对规定必须进行术前讨论的手术病种，必须由科主任（或科主任委托术者）主持讨论，按讨论确定的方案实施治疗，认真记录好病程记录。 住院疑难患者制定诊治方案工作流程 1、患者入院后3 天未能确诊，或经治疗7 天，治疗效果未达到预期的，科内及时组织疑难病例讨论。 2、疑难病例讨论由科主任（或科主任委托人）主持，主管医师准备好各种资料，认真记录好疑难病例讨论记录。 3、经科内讨论制定的诊治方案，主管医师及时实施，严密观察

病情变化及治疗效果，及时向科主任报告病情 4、经科内讨论还不能明确诊断或治疗效果未达到预期的，科主 任及时向医教科报告，请求院内（或院外）会诊。 5、经院内（或院外）会诊讨论制定的诊治方案，科主任督促及 时实施，严密观察治疗效果，及时向医教科报告病情。医教科必要时 向主管副院长报告。 需更改已经送达临床科室的辅助检查报告的处理流程 住院病人的影像等辅助检查报告发出并已送达临床科室， 临床或 医技科室的医务人员一旦发现检查结果误诊或漏诊， 应及时向发报告 科室的发报告者和科主任反馈， 发报告者及时纠正诊断并及时送回病 人所在科室 交主管医生 （注意不能随意转交或转告 ），主管医生再次核 实，及时修正相关诊断和病程记录。 手术术前准备流程 小型手术 新开展、重要器官摘除、截肢手术 大中型手术

网络安全应急处置工作流程

信息安全应急预案 V 1.0

第一章总则 第一条为提高公司网络与信息系统处理突发事件的能力，形成科学、有效、反应迅速的应急工作机制，减轻或消除突发事件的危害和影响，确保公司信息系统安全运行，最大限度地减少网络与信息安全突发公共事件的危害，特制定本预案。 第二章适用范围 第二条本预案适用于公司信息系统安全突发事件的应急响应。当发生重大信息安全事件时，启动本预案。 第三章编制依据 第三条《国家通信保障应急预案》、《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》、《计算机病毒防治管理办法》、《信息安全应急响应计划规范》、《信息安全技术信息安全事件分类分级指南》 第四章组织机构与职责 第四条公司信息系统网络与信息安全事件应急响应由公司信息安全领导小组统一领导。负责全中心系统信息安全应急工作的领导、决策和重大工作部署。 第五条由公司董事长担任领导小组组长，技术部负责人担任领导小组副组长，各部门主要负责人担任小组成员。 第六条应急领导小组下设应急响应工作小组，承担领导小组的日常工作，应急响应工作小组办公室设在技术部。主要负责综合协调网络与信息安全保障工作，并根据网络与信息安全事件的发展态势和实际控制需要，具体负责现场应急处置工作。工作小组应当经常召开会议，对近期发生的事故案例进行研究、分析，并积极开展应急响应具体实施方案的研究、制定和修订完善。 第五章预防与预警机制 第七条公司应从制度建立、技术实现、业务管理等方面建立健全网络与信息安全的预防和预警机制。 第八条信息监测及报告

1.应加强网络与信息安全监测、分析和预警工作。公司应每天定时利用自身监测技术平台实时监测和汇总重要系统运行状态相关信息，如：路由器、交换机、小型机、存储设备、安全设备、应用系统、数据库系统、机房系统的访问、运行、报错及流量等日志信息，分析系统安全状况，及时获得相关信息。 2. 建立网络与信息安全事件通报机制。发生网络与信息安全事件后应及时处理，并视严重程度向各自网络与信息安全事件的应急响应执行负责人、及上级主管部门报告。 第九条预警 应急响应工作小组成员在发生网络与信息安全事件后，应当进行初步核实及情况综合，快速研究分析可能造成损害的程度，提出初步行动对策，并视事件的严重程度决定是否及时报各自应急响应执行负责人。 应急响应执行负责人在接受严重事件的报告后，应及时发布应急响应指令，并视事件严重程度向各自信息安全领导小组汇报。 1.预警范围： (1)易发生事故的设备和系统； (2)存在事故隐患的设备和系统； (3)重要业务使用的设备和系统； (4)发生事故后可能造成严重影响的设备和系统。 2.预防措施： (1)建立完善的管理制度，并认真实施； (2)设立专门机构或配备专人负责安全工作； (3)适时分析安全情况，制定、完善应急响应具体实施方案。 第十条预防机制 积极推行信息系统安全等级保护，逐步实行网络与信息安全风险评估。基础信息网络和重要信息系统建设要充分考虑抗毁性与故障恢复，制定并不断完善网络与信息安全应急响应具体实施方案；及早发现事故隐患，采取有效措施防止事故发生，逐步建立完善的监控系统，保证预警的信息传递准确、快捷、高效。

医疗质量和医疗安全核心工作制度标准范本

管理制度编号：LX-FS-A91120 医疗质量和医疗安全核心工作制度 标准范本 In The Daily Work Environment, The Operation Standards Are Restricted, And Relevant Personnel Are Required To Abide By The Corresponding Procedures And Codes Of Conduct, So That The Overall Behavior Can Reach The Specified Standards 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑

医疗质量和医疗安全核心工作制度 标准范本 使用说明：本管理制度资料适用于日常工作环境中对既定操作标准、规范进行约束，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 1、首诊负责制度 ①首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。②诊断为非本科疾病的，属普通病人要按医院有关程序介绍到相应科室就诊，需要请其他科室会诊的，被邀会诊科室的医师须按时会诊，执行医院会诊制度，书写会诊意见，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人；属急危重抢救病人的，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师报告，并及时请其他科室会诊；被邀会诊科室的医师须在10分钟到位并积极参与抢救，并及时向所

应急救援预案实施流程图

应急救援预案 为保证公司、社会及职工生命财产安全，在事故、事件发生时，能迅速做出响应，并能在事故发生后迅速有效控制、处理，最大限度地减少对人身伤害的程度或降低可能造成的经济损失，本着“预防为主、自救为主、统一指挥、分工负责”的原则，特制订本预案。 一、应急组织机构 公司成立应急救援指挥中心，负责公司应急救援工作的组织和指挥。 总指挥：总经理 副总指挥：各主管 成员：各班班长 二、职责分工 1、总指挥职责：发生重大事故时，发布和解除应急救援指令；组织指挥应急队伍实施救援行动；向上级汇报和友临单位通报事故情况，必要时向有关单位发出救援请求；组织事故调查，总结应急救援经验教训等。 2、副总指挥职责：协助总指挥负责应急救援的具体指挥工作。 3、现场指挥组负责：协助总指挥做好事故报警、情况通报及事故处置工；负责灭火、警戒、治安保卫、疏散、道路管制工作；负责事故现场通讯联络和对外联系；负责协助抢险机械设备的调转；负责现场医疗救护指挥及中毒、受伤人员分类抢救和护送转院工作，负责抢险救援物资的供应和运输工作。负责事故现场的通讯联络和对外联系；负责与有关单位人员的紧急联络，在最短的时间内，传达领导小组的抢险指令，做好与“110”、“120”等单位的联系。 4、技术保障组职责：协组总指挥负责工程抢险抢修工作的现场指挥；负责抢险方案的制定，组织指导方案实施。 5、人力机械保障组职责：负责救援物资的供应和运输工作；负责抢险所需要的人力、机械的落实，保证人力、机械的优化配置。 6、物资供应组职责：负责救援物资的的储备和供应。 7、善后处理组职责：负责抢险结束后现场及人员伤亡的善后处理工作。 四、应急准备 1、事故易发生单位应成立应急队伍并落实应急措施。 2、办公室负责健全包括有市消防部门、安全生产监督局等单位的应急电话联络表。 3、各车间在识别和评价进行危害毕辩识的过程中，确定车间的事故状态和紧急情况，提出预防重大环境安全事故的组织措施、技术措施和必要的物质准备。

医疗质量安全管理

一、医疗质量与安全管理组织 （一）医疗质量与安全管理委员会工作制度 （二）护理质量管理委员会工作制度 （三）医院感染管理委员会工作制度 （四）药事管理与药物治疗学委员会工作制度 (一)医疗质量与安全管理委员会工作制度 1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成,是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构. ２。委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高,保障医疗安全。 3.开展医务人员质量安全意识教育。 4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨,及时向院领导及有关部门反馈,提出提高医疗质量安全的具体措施和建议,提出修订和完善管理规定的意见。 5．委员会全体会议,至少每半年召开一次,研究问题,总结工作。 6.委员会常设机构设在医务科,负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （二）护理质量管理委员会工作制度 1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成,是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。 2。委员会依据有关法律、法规、标准,结合我院实际，修订和完善医院

质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高,保障医疗安全。。 ３.开展医务人员质量安全意识教育。 ４。定期对医疗质量安全问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈,提出提高医疗质量安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见. 5.委员会全体会议，至少每半年召开一次，研究问题,总结工作。 6.委员会常设机构设在医务科，负责执行委员会议定事项,承办委员会日常事务工作。 （三）医院感染管理委员会工作制度 1.医院感染管理委员会是院长和分管副院长领导下的全院感染管理工作的监督、检查、指导、咨询和管理机构。 2.委员会依据国家的法律、法规，制定医院预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法. 3．科学、准确地统计院内感染发病率，及时收集、整理、分析医院感染的资料,掌握医院感染的发展趋势，感染发生规律，及时制定并采取控制措施。 4。委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、布置任务、分析问题,及时向院领导及有关部门提出改进工作方法、加强感染管理的意见和建议。 5.委员会常设机构设在医院感染管理部门，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 (四)药事管理与药物治疗学委员会工作制度 1。药事管理与药物治疗学委员会是在院长和分管副院长领导下的全院

突发事件应急预案流程图

突发事件应急预案流程图

火警、火灾应急预案流程图 灾情轻：护卫 人 员 现场自救 物业主管 到现场指挥 立即 接 护卫组 维修组 灭火器灭火，确认火区附近电源关闭后用消防水龙头灭火。维护现场秩序，劝告无关人员远离现场。 引导地下层内车辆离开。疏通救火车通道。 关闭火灾附近电源，确保应急指示灯有效。 确认电梯内无人后，将电梯落入安全区域，并关闭电源。 到 派人 火 现 警 场 判 断 误报： 查明 原因， 记录在案 火警 保障泵房供电，手动开启消防，喷淋泵。 疏散人群，抢救财物。 保洁组 报 119 火警 维护秩序，防止坏人趁火抢劫。 协助救火，事后清扫现场。 坚守岗位，保护重要的资料。 办公室 接听电话，保持联络。 协作查明火灾原因，统计损失。善后处理，记录备案。

停电、停水应急预案流程图 一般故障报修当班维修 人员 员检修 管理处 （日） 做 值班保 好 安记 （夜） 录 项目部 （日） 值班护1F 卫（夜）严重故障 设备主管 项目经理 拟订检 修方案 处理现场 施工现场 跟踪现场情况，稳定业主情绪项目部 （日） 值班护 卫 （夜） 供水供电 作好记录 其他问题作好记录

水浸应急预案流程图 发生 水浸设备事故人员 向业主做 好解释工 作关闭进水 阀 疏通地漏 或用水泵 关闭地下 室设备电 源 将电梯升 到浸水层 以上并关 闭电源 利用沙 包、条木 等物遏 止水势 蔓延 暴雨 引起 1F 水浸 设备损坏 引起水浸 值班人员 现场监视， 同时上报 管理处领 导雨止后 自管组织 设备力量 抢修 清 理 现 场 上通知做 水上水 设抢修 备

医疗质量管理实施方案及措施

医疗质量管理方案及措施 第一章总则 第一条医院总体质量目的：医院为了适应和满足社会需求，贯彻我院“患者第一、质量第一”的服务宗旨，通过科学的质量管理，提高医院的服务质量，实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，防医疗风险，提高医务人员的抗风险能力，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。 第二条医院总体质量目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平，医院总体水平达到市先进水平。 第三条医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理工作的综合反映，医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。 第四条医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质量管理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。 第五条质量管理是做好各项工作的重要保证，必须人人都接受质量管理教育，人人均参与质量管理，以优异质量为人民服务。 第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务第六条成立院科两级质量管理组织网络，医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科

室主任组成；负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程、流程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防与处理预案，负责制定、修改质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理。各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本，对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价、考核上报。 第七条健全三级质量监督考核体系，医疗质量管理委员会下成立医院医疗质量检查小组，定期进行医疗质量全面监督、考核工作；医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本部门围的各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 第八条考核容： 一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 二、各职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风；负责监督本部门管理围的工作完成情况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议；接待

常用医疗质量管理工具.

常用医疗质量管理工具 1、传统7种工具:调查表法、质控图、分类法(分层法、排列图法(主次因素分析法、因果分析图法(鱼刺图、直方图法、散点图(相关图。 2、PDCA循环(戴明环:P(Plan—计划,确定方针和目标,活动计划; D(Do—执行,实地去做,实现计划内容;C(Check—检查,总结执行结果,注意效果,找出问 题;A(Action—行动,对总结结果进行处理。未解决的问题进入下一个PDCA循环。 3、追踪方法学(Trace Methodology,TM是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视与感受病人所接受过的医疗服务质量。评价专家沿着病人接受过诊疗与服务的科室进行访查,同时从病人的角度实地了解服务流程与效果,以确认病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。 4、根本原因分析(Root Cause Analysis,RCA:是一项结构化的问题处理法,用以逐步找出问题的根本原因并加以解决,而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程,包括确定和分析问题原因,找出问题解决办法,并制定问题预防措施。 5、全面质量管理(Total Quality Management TQM:指一个组织以质量为中心,以全员参与为基础,目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。 6、品管圈(Quality Control Circle QCC:由相同、相近或互补之工作场所的人们组成数人一圈的小圈团体(又称QC小组,一般6人左右,然后全体合作、集思广益,按照一定的活动程序,活用品管七大手法(QC777手法,来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。

科室医疗质量与安全管理工作计划模板

________2017__年度___科质量与安全管理工作计划提纲如下： 一、科室《年度质量与安全管理工作计划》撰写提纲。 1、指导思想 以病人为中心，加强科室自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，优化服务流程，提高整体医疗水平和服务能力，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、价廉、便捷的医疗服务。 2、质量与安全管理的基本原则 以病人为中心，质量为核心的原则； 全程、全员参与的全面质量与安全管理原则； 质量与安全管理持续改进的原则。 3、医疗质量与安全管理指标： （1）临床科室主要质量指标（据《三级综合医院评审标准实施细则》（以下简称<细则>）等设置但不限于：

（2）麻醉科指标见《三级综合医院评审标准实施细则》4.7.8.4款及第七章第二节制定，包括但不限于：麻醉总例数（分全麻、脊柱麻、其他）、实施镇痛治疗例数（分住院、门诊及术后镇痛）、实施心肺复苏例数、麻醉复苏管理例数、麻醉非预期相关事件例数、麻醉分级管理例数等；麻醉医师继续教育达标率、复苏室病历记录完整率等。 （3）重症医学科参照《三级综合医院评审标准实施细则》4.9.2.1及4.9.5.2款要求设定，

包括但不限于：转入转出与标准符合率、抗菌药物合理使用率、疾病严重程度评估率、呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿管相关性感染等。 （4）急诊科参照《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求、《三级综合医院评审标准实施细则》4.8.6.2款制定指标，包括但不限于：急诊诊疗例数与死亡例数、进入抢救室总例数与死亡例数、急诊分科与急诊就诊例数比等。 （5）特殊科室血液净化、手术室、供应室、放射科、检验科、核医学科、放疗科、影像介入科、药学部、疼痛科、病理科、输血科、营养科、康复科、中医科、高压氧等医技科室围绕三甲评审标准，制定本科室的质量控制、指标。 4、临床路径与单病种管理（临床科室） （包括切不限于开展临床路径的病种数，临床路径管理覆盖率，临床路径指标的控制计划、单病种指标控制计划等） 5、医疗核心制度的培训、落实 （含核心制度的培训、执行、监督自查，医疗台账的书写管理等） 6、具体措施及工作重点 ①科室成立质量与安全管理工作小组，小组成员及工作职责 ②科室质量与安全管理培训的计划和安排 ③科室对质量与安全管理不到位问题的处理 ④…… 附件：《科室医疗质量与安全管理组织机构及职责》 XXXX年X月X日科室医疗质量与安全管理组织机构及职责 一、科室医疗质量与安全管理小组成员 组长：（科主任） 副组长：（科副主任、护士长） 成员：（质控医师、质控护士） 二、质量与安全管理小组下设管理小组 1、病案质量管理小组 组长：

医疗质量管理考核体系及管理流程

医疗质量管理考核体系及管理流程 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全 特此制定全程医疗质量考核体系及管理流程，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题进行专门调研并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下 1、医疗质量管理委员会职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）、审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求 （5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动、质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会义审议。 2、医务科护理部职责 （1）、医务科护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导 对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题 协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

消防应急预案及流程

消防应急预案及流程

物业消防应急预案及流程 为加强小区消防安全管理，强化消防安全意识，在小区发生突发性火灾时，达到应急处理得当，将人身财产损失降低到最小，制定本预案。 一、火警处理程序 （一）成立应急火警小组 1、应急小组由项目总经理担任总指挥，消防主管担任副指挥，协管员、消防专管员以及其他相关人员组成。 2、物业项目负责人或值班人员接到火警报告后，应立即赶赴指定地点或火警现场，通知相关人员到场，并通知相关领导，启动火警应急程序。 （二）应急小组包括监控组、人员疏散和救护组、警戒组、善后组、 1、监控组 组长：张馨予成员：李新倩、张虎 2、人员疏散和救护组 组长：李煜成员：物管员、维修人员 3、警戒组 组长：秦海成员：全体协管人员 4、善后组 组长：罗海峰成员：保洁班全体人员 （三）应急火警小组职责： 1、根据火情及时制定相应对策，向各部门下达救灾指令。 2、根据火情确定是否疏散人员。 3、立即组织秩序维护消防部全员，指挥秩序维护消防员参加灭火，并保证消防用水的供应。 4、在火势难以控制时，及时下达向“119”报警的指令。 5、根据火势情况，成立疏散组、抢救组、警戒组，组织救人，抢救和保管重要物资及档案，维持现场秩序，并对最近消防补水点准备开启状态。 6、根据火势情况决定是否启用紧急广播进行报警。 7、下令将消防电梯降至首层，派专人控制，专供灭火工作之用。同时停止起火区域的其它电梯和中央空调运行。 8、根据火势情况决定是否采用部分或全部断电、断气、打开排烟装置等措施。

9、消防队到达后，及时向消防队领导准确地提供火灾情况和水源情况，引导消防队进入火灾现场，协助消防队灭火，并协助维持现场秩序，安顿疏散人员。 10、火灾扑灭后，组织各部门员工进行善后工作。 二、火警预警形式 （一）消防监控室报警 1、消防监控室值班人员：张馨予张倩时杰 2、消防监控室值班人员一旦发现消控设备报警或接到火警报告后，应立即通知秩序维护消防人员赶赴现场确认，并通知消防专项管理员。 3、火情确认后立即通报秩序维护部主管或当班组长，由其迅速召集人员前往现场灭火、警戒、维持秩序和组织疏散。 4、立即将火情通报物业总经理或值班人，以及工程维修部负责人。 5、值班人员坚守岗位，密切观察火警附近区域的情况，如有再次报警，应立即再次派人前往查看确认。如有业主打电话询问，注意不要慌张，告诉业主；“火情正在调查中，请保持冷静，如果需要采取其它措施，我们将会用紧急广播通知您”，同时提请业主关好门窗。 6、接到现场灭火指挥部下达的向“119”报警的指令时，立即按要求报警，并派人前往路口接应消防车。 7、接到现场灭火工作总指挥传达的在小区内分区域进行广播的指令时，立即按要求用普通话进行广播，注意广播时要沉稳、冷静，不要惊慌，语速要适当，语音要清晰。特殊情况下，安排秩序维护员或物管员逐单元上门通报，通报顺序为：起火单元及相邻单元起火层上面2层起火层下面1层。 8、详细记录火灾扑救工作的全过程。 （二）目击报警 1、小区任何区域一旦着火，发现火情的人员应保持镇静，切勿惊慌。 2、如火势初期较小，目击者应立即就近用灭火器将其扑灭，先灭火后报警。 3、如火势较大，自己难以扑灭，应采取最快方式用对讲机、电话或打碎附近的手动报警器向消防监控室报警。 4、关闭火情现场附近之门窗以阻止火势蔓延，并立即关闭附近的电闸及煤气。 5、引导火警现场附近的人员用湿毛巾捂住口鼻，迅速从安全通道撤离，同时告诉疏散人员不要使用电梯逃生，以防停电被困。

医疗质量管理考核体系及管理流程

医疗质量管理考核体系及管理流程医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全特此制定全程医疗质量考核体系及管理流程,以求正确有效地实 施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 (一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。 (二)、以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。 (三)、强化十三项医疗核心制度,如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 (四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题进行专门调研并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 (一)、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成,业务院长任组长,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下 1、医疗质量管理委员会职责 (1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识。保证医疗安全,严防差错事故。 (2)、审核医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 (3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况,及时制定措施,不断提高医疗护理质量。 (4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求 (5)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 (6)、对院内有关医疗管理的体制变动、质量标准的修定进行讨论,提出建议,提交院长办公会义审议。 2、医务科护理部职责 (1)、医务科护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导对医院全程医疗质量进行监控。 (2)、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 (3)、抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 (4)、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果分析、确认后通报相应科室人员并提出整改意见。 (5)、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果以便与绩效工资挂钩。 (6)、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 (二)、科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下 1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。

最新医疗质量安全工作流程

医疗质量安全管理工 作流程

良庄矿医院 医疗质量安全管理工作流程 汇总

住院普通患者制定诊治方案工作流程 1、普通患者入院后，接诊医师认真询问病史，详细检查后，按入院初步诊断制定相应的诊治方案，如果接诊医师对入院初步诊断不能做出判断，应立即向上级医师报告，由上级医师指导制定诊治方案，入院后8小时内接诊医师完成首次病程记录，入院后24小时内主管医师完成住院志。 2、入院后24小时内必须有主治医师职称以上医师察看病人，确定诊断，制定治疗方案，主管医师如实记录查房纪录。对需要手术的病人及时报告科主任，由科主任（或科主任委托人）统一安排。 3、患者入院后3天（急诊入院的患者2天内）内必须有科主任或副主任医师以上医师察看病人，进一步确认完善诊治方案。 4、对规定必须进行术前讨论的手术病种，必须由科主任（或科主任委托术者）主持讨论，按讨论确定的方案实施治疗，认真记录好病程记录。

住院疑难患者制定诊治方案工作流程 1、患者入院后3天未能确诊，或经治疗7天，治疗效果未达到预期的，科内及时组织疑难病例讨论。 2、疑难病例讨论由科主任（或科主任委托人）主持，主管医师准备好各种资料，认真记录好疑难病例讨论记录。 3、经科内讨论制定的诊治方案，主管医师及时实施，严密观察病情变化及治疗效果，及时向科主任报告病情。 4、经科内讨论还不能明确诊断或治疗效果未达到预期的，科主任及时向医教科报告，请求院内（或院外）会诊。 5、经院内（或院外）会诊讨论制定的诊治方案，科主任督促及时实施，严密观察治疗效果，及时向医教科报告病情。医教科必要时向主管副院长报告。

需更改已经送达临床科室的辅助检查报告的处理流程 住院病人的影像等辅助检查报告发出并已送达临床科室，临床或医技科室的医务人员一旦发现检查结果误诊或漏诊，应及时向发报告科室的发报告者和科主任反馈，发报告者及时纠正诊断并及时送回病人所在科室交主管医生(注意不能随意转交或转告)，主管医生再次核实，及时修正相关诊断和病程记录。

医院医疗质量安全管理工作流程

医院医疗质量安全管理工作流程 住院普通患者制定诊治方案工作流程 1、普通患者入院后，接诊医师认真询问病史，详细检查后，按入院初步诊断制定相应的诊治方案，如果接诊医师对入院初步诊断不能做出判断，应立即向上级医师报告，由上级医师指导制定诊治方案，入院后8小时内接诊医师完成首次病程记录，入院后24小时内主管医师完成住院志。 2、入院后24小时内必须有主治医师职称以上医师察看病人，确定诊断，制定治疗方案，主管医师如实记录查房纪录。对需要手术的病人及时报告科主任，由科主任（或科主任委托人）统一安排。 3、患者入院后3天（急诊入院的患者2天内）内必须有科主任或副主任医师以上医师察看病人，进一步确认完善诊治方案。 4、对规定必须进行术前讨论的手术病种，必须由科主任（或科主任委托术者）主持讨论，按讨论确定的方案实施治疗，认真记录好病程记录。 住院疑难患者制定诊治方案工作流程 1、患者入院后3天未能确诊，或经治疗7天，治疗效果未达到预期的，科内及时组织疑难病例讨论。 2、疑难病例讨论由科主任（或科主任委托人）主持，主管医师准备好各种资料，认真记录好疑难病例讨论记录。 3、经科内讨论制定的诊治方案，主管医师及时实施，严密观察病情变化及治疗效果，及时向科主任报告病情。 4、经科内讨论还不能明确诊断或治疗效果未达到预期的，科主任及时向医教科报告，请求院内（或院外）会诊。

5、经院内（或院外）会诊讨论制定的诊治方案，科主任督促及时实施，严密观察治疗效果，及时向医教科报告病情。医教科必要时向主管副院长报告。 需更改已经送达临床科室的辅助检查报告的处理流程住院病人的影像等辅助检查报告发出并已送达临床科室，临床或医技科室的医务人员一旦发现检查结果误诊或漏诊，应及时向发报告科室的发报告者和科主任反馈，发报告者及时纠正诊断并及时送回病人所在科室交主管医生(注意不能随意转交或转告)，主管医生再次核实，及时修正相关诊断和病程记录。 手术术前准备流程 临时改变手术方式或扩大预定手术范围的报告授权流程

常用医疗质量管理工具

常用医疗质量管理工具 1、传统7种工具：调查表法、质控图、分类法（分层法）、排列图法（主次因 素分析法）、因果分析图法（鱼刺图）、直方图法、散点图（相关图）。 2、PDCA循环（戴明环）：P（Plan）—计划，确定方针和目标，活动计划；D （Do）—执行，实地去做，实现计划内容；C（Check）—检查，总结执行结果，注意效果，找出问题；A（Action）—行动，对总结结果进行处理。未解决的问 题进入下一个PDCA循环。 3、追踪方法学（Trace Methodology，TM）是经由接受过专门培训的专家使用 特殊的追查方式去检视与感受病人所接受过的医疗服务质量。评价专家沿着病人接受过诊疗与服务的科室进行访查，同时从病人的角度实地了解服务流程与效果，以确认病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。 4、根本原因分析（Root Cause Analysis,RCA）：是一项结构化的问题处理法， 用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。 5、全面质量管理(Total Quality Management TQM)：指一个组织以质量为中心， 以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。 6、品管圈（Quality Control Circle QCC）：由相同、相近或互补之工作场所的人们组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），然后全体合作、集思手法），来解决工作现场、QC777广益，按照一定的活动程序，活用品管七 大手法（． 管理、文化等方面所发生的问题及课题。．