低中心静脉压结合控制性降压在骨科手术患者的应用

红字体请按照观察指标内容重新修改，黑字体部分我自己负责，另外，建议参考文献如下：临床麻醉学杂志2009-01 10-13

临床麻醉学杂志2014-9 837-841

临床麻醉学杂志2015-5 427-431

临床麻醉学杂志2014-2 194-195

临床麻醉学杂志2010-7 560-562

中华麻醉学杂志2014-3 379-380

低中心静脉压结合控制性降压在骨科手术患者的应用

梁伟周安舜王胤宏周艳萍楚翠王利娇

摘要：目的对医院实施骨科手术的患者采用低中心静脉压结合控制的降压方式，对该方式应用的临床效果进行分析。方法选择30例需要进行骨科手术的患者作为研究对象，分组后，对其进行控制低中心静脉压以及正常中心静脉压，对患者的平均手术时间、苏醒时间、拔管时间以及手术中的情况进行分析，并将两种降压方式的结果进行对比。结果采用低中心静脉压结合控制性降压的患者，其临床的治疗效果要明显的高于常规方式的患者，其之间的数据对比具有统计学意义（P＜0.05）。结论对需要实施骨科手术的患者进行低中心静脉压结合控制性降压的方式，能够很好的减少其手术时间，缩短患者的自然苏醒时间，此外，还能够大幅度的减少拔管时间，提升临床的治疗效果，所以，能够广泛的进行应用。

关键词：低中心静脉压；控制性降压；骨科手术；应用

前言：

对于需要骨科手术的患者而言，其具有出血量多，以及止血困难等特点，并且在手术后的并发症也较多，所以，要对其实施控制降压，这样就能够有效的提高患者的手术成功率，此外，还能够更少的减少术中出血量，保证手术视野的清晰，改善预后，降低不良反应的发生。

1. 资料与方法

1.1 一般资料

30例择期行骨盆手术、全髋关节置换术以及多发骨折手术的患者，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄（36.5±2.7）岁，体重（63.5±3.7）Kg，在手术之前，所有患者无高血压、糖尿病、电解质紊乱、凝血功能异常以及肝肾功能障碍等排出在本研究之外，在签署患者低中心静脉压结合控制性降压知情书后，对入院的患者实施相关的检测，在手术之前患者的血红蛋白含量Hb≥110g/L，Hct≥35%，经过相关预算，患者在手术中的出血量要大于血量的20％，将所有的患者分为两组，每组15例。随机均分为低中心静脉压组（L组）和对照组（C组）。

1.2 麻醉方法

麻醉方法：麻醉前30分钟肌注咪达唑仑0.05mg/kg，硫酸阿托品0.5mg。入室后监测ECG、BP、SPO2。给面罩吸氧，开放上肢静脉。局麻下行桡动脉穿刺，监测有创动脉血压;行右颈内静脉穿刺，监测中心静脉压(CVP)。麻醉诱导:静脉注射丙泊酚1～2mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，瑞芬太尼1.0～2.0μg/kg，气管插管后行机械控制呼吸，维持PETCO 235～45mmHg。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚4～6mg/(kg·小时)，瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·分钟)，吸入异氟迷，间断静注维库溴铵，维持适当的麻醉深度。对照组的患者为正常的中心静脉压，而观察组则是采用控制性低中心静脉压。（）

1.3 观察指标

监测：术中连续监测ECG、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、中心静脉压（CVP），于麻醉前(T0)、实施控制性降压后15分钟(T1)，术毕(T2)、术后第一天（T3）时测定监测患者T0、T1、T2、T3的CVP和HR、MAP、CVP,同时抽取在各时点抽动脉血行血气分析、电解质测定、血红蛋白测定、血乳酸测定。测定术前及术后Hb、Hct、PT、APTT、FG及电解质Na+、K+、Cl-，记录术中失血量和输血量。

统计学分析：？？？

2.结果：

表2-1 两组患者在手术时间、苏醒时间以及出血量上的对比组别例数手术时间min 苏醒时间min 拔管时间min 出血量ml 观察组15 123.5±36.7 13.3±1.1 15.7±3.6 339.1±166.3 对照组15 168.9±43.1 12.6±2.2 19.4±2.7 698.5±213.8 P值＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2-2 两组患者在手术后的情况对比

组别例数Hb（g/L）HCT（％）

观察组15 116.3±12.6 35.9±6.2

对照组15 88.4±16.7 24.6±7.2

P值＜0.05 ＜0.05

3. 分析：

骨科手术创伤大，施术部位血运较丰富，术中出血量较多，不容易控制，临床术中麻醉过程中常配合控制性降压，但由于使用药物不同，效果不同，患者心率难以维持稳定，镇静效果不理想[1-2]。针对患者体质特殊性以及常伴有多种并发症实施降压以及麻醉，可降低患者耐受能力，降低手术成功率。此外，骨科手术患者交感神经系统易被激活，体内去甲肾上腺素水平较高，神经张力也会随患者的年龄增加呈递增状态，血流动力相对稳定性较差[3]。所以骨科手术的患者在手术期间需理想的控制性降压药物的方案，迅速降低血压，维持血压在低水平范围。

就目前的骨科手术而言，在手术中实施控制降压的方式较为常见，所以低中心静脉压结合控制性降压的方式也能够具有较好的应用空间和理论支持。在对患者实施该项控压技术时，要能否够采用有效的药物来保证患者机体内正常器官的正常运行，与此同时，要降低其平均的脉动压，这样，就能够很好的起到降低术中出血的目的。

依据相关的研究报道显示，采用低中心静脉压结合控制性降压的方式，能够有效的降低患者在手术中的出血量，因为降低中心静脉压例能够有效降低患者的血液压力，这样就能够达到减少手术中失血的目的；低中心静脉压结合控制性降压技术的应用能够有效降低患者血管的膨胀直径，使血管保持塌陷的状态，这样也可以减少手术中渗血情况的发生，有利于骨科手术的顺利进行，此外，还能够保持手术医师手术中视野的清晰度，更好的进行手术，可以有效的缩短手术的时间，更好的促进手术后的预后。

在本次研究中，所有的患者皆采用了低中心静脉压结合控制性降压的降压方式，在手术的过程中，无论是出血量还是手术时间等方面，都要大大的少于常规骨科手术患者的数据，这种研究结果与低中心静脉压结合控制性降压相关医学资料的结论一致。在本次的研究中，经过观察，患者在手术前后的血清胆红素以及血浆白蛋白的含量相差不大，这也说明了，低中心静脉压结合控制性降压方式应用在骨科手术中，不仅能够达到有效减缓出血的目的，更能够达到无损害患者体内其他器官的目的，在临床中具有较高的安全性。

综上所述，低中心静脉压结合控制性降压的降压方式，在应用于骨科手术中，能够有效的减少手术中的出血量，改变原有骨科手术中视野不清的缺陷，此外，还能够对患者体内的

其他器官无损害，所以，应用在骨科手术的临床治疗中较为安全，可以广泛的进行应用。

参考文献：

[1]卓明，胡春华，郭飞鹤. 控制性降压联合控制性低中心静脉压在肝切除术中的应用[J]. 现代中西医结合杂志，2015，02：196—198.

[2]辛艳，于洋，彭霄艳，王昕，艾登斌. ANIH联合瑞芬太尼控制性降压在骨科手术中的应用[J]. 山东医药，2013，07：54—56.

[3]丁燕群，恽伟方，李立. 骨科手术中超容量血液稀释联合控制性降压的应用效果观察[J]. 山东医药，2010，22：94.

围术期高血压的处理

围术期高血压的处理 定义 围术期高血压指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内发生的血压升高，可发生于手术前、手术中及麻醉恢复期。 通常分为以下 2 种情况： 1. 既往高血压，围术期血压升高幅度大于基础血压的 20%； 2. 既往无高血压，围术期血压收缩压≥ 140 mmHg，和（或）舒张压≥ 90 mmHg。 有证据显示围手术期血压剧烈波动可能引发脑卒中、急性冠脉综合征、肾功能衰竭，进而增加围手术期的死亡风险，但目前尚无确切的前瞻性研究数据提示积极的围手术期高血压治疗能够降低围手术期死亡率。 因此，须对拟手术的高血压患者进行严格的评估。 高危因素 围手术期高血压的高危因素主要包括以下几点： 1. 原发性高血压术前血压控制不理想，特别是舒张压 >110 mmHg； 2. 原发性高血压不合理停用降压药物； 3. 继发性高血压术前准备不充分； 4. 易发生严重高血压的手术类型：心脏、大血管、神经系统及头颈部手术等； 5. 麻醉诱导期麻醉深度不当或镇痛不全； 6. 清醒状态下进行有创操作； 7. 气管插管、导尿管、引流管等不良刺激、紧张、焦虑、恐惧、失眠等心理应激因素； 8. 过度输液使容量负荷过重。 术前评估 对围术期高血压患者的术前评估主要包括： 1. 了解患者高血压病程； 2. 根据血压水平判断是否需要进一步控制血压； 3. 了解术前使用的降压药物；

4. 评估靶器官损害情况； 5. 评估合并的临床疾病。 术前准备 围术期高血压患者术前须作如下准备： 1. 在术前数天内将降压药替换为长效制剂； 2. 在术前当天仍然给药； 3. 须注意术前一天清晨应停用 RAS 阻滞剂类药物； 4. 术前β受体阻滞剂的应用可以有效减少血压波动、心肌缺血以及术后心房颤动的发生； 5. 手术前 1-2 周（最好 2 周）停用利血平及含有利血平的降压药。 血压控制原则 1. 血压控制目的 保证重要脏器的灌注，降低心脏后负荷，维护心功能。 2. 血压控制目标值 （1）年龄≥ 60 岁，血压 <150/90 mmHg； （2）年龄 <60 岁，糖尿病与慢性肾病患者，血压 <140/90 mmHg； （3）术中血压波动幅度不超过基础血压的 30%； 高血压的控制应在术前数周内进行；不推荐在数小时内紧急降压以免导致重要脏器缺血及出现降压药物的不良反应。 3. 高血压阈值 目前尚无延期手术的高血压阈值； 进入手术室后血压仍 >180/110 mmHg 的择期手术患者建议推迟手术； 若患者确有手术需要，可在征得家属同意的情况下手术。 原则上轻、中度高血压（<180/110 mmHg）不影响手术进行； 抢救生命的急诊手术，无论血压多高都应进行； 高血压合并威胁生命的靶器官损害（如急性左心衰竭、不稳定型心绞痛、少尿型肾功能衰竭等），应在短时间内采取措施改善脏器功能； 合并严重低血钾症（血钾 <2.9 mmol/L），亦应尽快纠正。 高血压急症处理

控制性降压技术讲课稿

控制性降压技术

控制性降压技术 第一节适应证和禁忌证 一、适应证 若仅将控制性降压技术看作为减少手术出血的主要措施而广泛采用，未必妥当。临床经验表明，适应证选择不当或病人管理不妥可引起各种各样并发症，严重时甚至发生死亡。因此，在拟实施控制性降压前要权衡利弊，根据病人具体情况及手术要求严格掌握好适应证。 其适应证有： 1、大血管手术时降低血管张力由此可避免术中剥离或钳夹血管时损伤血管壁，如主动脉缩窄、动脉导管结扎或切断术等； 2、减少手术中出血/渗血由此可提高那些出血较多、止血困难的手术安全性，如颅内血管瘤、动脉瘤、脑血管畸型、脑膜瘤和后颅凹部位手术，以及全髋置换术和膀胱癌根治术等； 3、为精细、深部手术提供良好的手术野降压期间随着渗/出血减少，手术野显得相对“干燥”便于手术医师操作，如内耳开窗术、垂体及下丘脑等脑深部手术； 4、加强血液保护减少术中输血适用于血源紧张、大量输血有困难或须限制输血的病人（如病人体内存在P抗体）； 5、防止或控制麻醉期间的血压过度升高、血压过度升高可引起的急性左心功能不全和肺水肿。

6、扩充血容量和/或防止高血压危象如嗜铬细胞瘤病人，手术切除肿瘤前适当地降血压有利于扩充血容量并防止高血压危象的出现。 二、禁忌证 主要从病人全身情况、重要器官的功能状态以及控制性降压操作者技术水平三方面进行判定，包括： 1、实施控制性降压技术操作者对该技术的生理和药理知识缺乏全面了解。 2、病人患有严重的心血管疾病（除外用于降低心脏负荷为目的者），如心脏病、动脉硬化（脑动脉、冠状动脉）、严重高血压等； 3、重要脏器有严重的器质性病变，如严重肝、肾功能损害和/障碍，以及中枢神经系统退行性病变等。 4、全身情况差，如严重贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人。 5、相对禁忌证：高龄、颅内压增高、缺血性周围血管性疾病、既往有过静脉炎和/或血栓形成病史、闭角性青光眼（禁用神经节阻断药）。 第二节常用药物和降压方法 一、常用控制性降压药

控制性低中心静脉压技术的应用进展-陈小非

控制性低中心静脉压技术的应用进展 宁波大学医学院附属李惠利医院（315040）陈小非，郭建荣近年来，随着解剖学、麻醉学和外科学的快速发展，肝脏手术的安全性有了很大的提高，手术并发症的发生率和死亡率也在不断下降，但如何更好的减少术中出血和避免输血带来的并发症仍是临床工作面临的主要问题。目前，通过控制性低中心静脉压（low central venous pressure，LCVP）技术来减少肝脏切除手术中的出血量已越来越多应用于临床，本文就其相关研究及应用进展作一综述。 1．LCVP的概念 中心静脉压（central venous pressure，CVP）是反映右心房前负荷的指标，是临床观察血流动力学的重要指标之一，其受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度三个因素影响，测定CVP对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义。CVP 大小取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的相互关系，其由右心室充盈压、静脉内壁压、静脉收缩力和张力以及静脉毛细血管压四部分组成，可作为临床上补液速度和补 O称为LCVP，目前对LCVP的定义尚无统一液量的指标。目前在临床上一般将CVP<5cmH 2 标准，一般是指通过某种麻醉技术或方式使CVP降至适宜的范围却不影响动脉血压、不发生低动脉血压、不影响重要脏器灌注的方法称为控制性LCVP[1，2]。

2. 控制性LCVP的理论基础 根据泊肃叶层流公式Q＝△Pr可知，损伤肝静脉导致的出血量与肝静脉血管壁内外压力差和肝静脉血管半径的4次方成正比，由此认为，血管损伤所致的失血量与血管壁内外的压力梯度和血管壁损伤的面积有关，在肝叶切除手术中横断肝实质时的出血量与肝窦内压力有关，而肝窦内的压力与肝静脉的压力有着直接的联系，肝静脉内的压力与下腔静脉压（IVCP）又有直接的联系，由于肝静脉管腔大、壁薄和没有预防血液倒流的静脉瓣装置，肝静脉压力大小理论上应受IVCP的影响；IVCP与CVP具有良好相关性已得到证实。Yung等[3]通过对39例病人进行观察，结果发现IVCP和CVP平均差别为；Litmanovitch等[4]研究也提示，胸腔和腹腔CVP明显相关（r=）；Walsh等[5]对60例病人进行IVCP和右房压相关性的研究，结果提示两者的压力是一致的。 LCVP减少肝脏切除时出血量的途径是通过降低CVP来降低IVCP和肝静脉压力，使肝窦内和肝静脉内的压力降低，血管壁内外的压力梯度减少，同时也缩小了血管半径，从而使肝叶切除手术横断肝实质的时候出血减少；同时手术过程中维持较低的CVP可以使腔静脉及其分支静脉塌陷，有利于肝脏的游离，便于手术解剖肝脏的后部和主要的肝脏静脉，可以使肝血管损伤导致的大出血变得更好控制，因而在横断肝实质时的出血量大为减少[6]。 3. 控制性LCVP的麻醉管理

围手术期血压控制

围术期高血压是指患者在外科手术住院期间（手术前、手术中和手术后3——4天内）伴发的急性血压升高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线的20%以上），可以显著增加围术期心血管事件的发生率和死亡率。外科手术中围术期高血压的发生率为25%。即使手术前没有高血压病史，麻醉时也易发生血压升高及心动过速。已有许多研究探索手术当中如何维持稳定的血流动力学状态，避免此病症的发生，但是结果差异较大，目前仍然没有统一的预防标准。对于围术期高血压何时开始治疗以及治疗目标也没有统一意见，难以推出统一的治疗建议。 尽管如此，围术期高血压仍需要恰当处理，降压治疗可以明显降低心血管疾病风险。可以根据患者具体情况制订治疗方案。本文回顾了成人患者围术期高血压的治疗要点。 1 易发因素 短时间内血压升高并超过180/110mmHg时称为高血压危象，其发生率为4%——35%，心脏手术前后发生率可以高达50%。高血压以及高血压危象极易发生在手术后早期，并与交感神经张力增高和血管阻力增加有关。手术后高血压常开始于术后10——20分钟，可能持续4小时。如果不及时治疗，患者易发生出血、脑血管意外和心肌梗死。 手术前高血压一般不引起靶器官功能障碍，因此称为高血压次急症，有足够的时间降低血压。而在手术中血压快速升高超过20%时易发生靶器官功能损害，应考虑高血压急症。 大血管（颈动脉、腹部主动脉、外周大血管）或腹腔和胸腔手术易发生术中高血压，而严重术中高血压更多见于心脏手术、大血管手术（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）、神经手术、头部和颈部手术、肾脏移植以及较大创伤（烧伤或头部创伤），并较易发生并发症。例如，颈动脉内膜剥脱术中血压持续＞170/95mmHg易发生术后神经系统并发症，特别是曾发生脑出血或有脑出血家族史患者在血压迅速升高时易再次发生脑出血。 下列手术易发生术后高血压：冠状动脉搭桥术、主动脉瘤修复术、颈动脉内膜剥脱术。术后高血压发生时间短并具有独特的临床表现，需要特别关注。围术期高血压发生原因可能与气管插管、麻醉、手术切口、手术中或麻醉后早期疼痛引起交感神经兴奋导致血管收缩有关。另外，低温、低氧血症、手术中或手术后24——48小时过度输液所致血容量超负荷以及手术前中断平时服用的降压药物等均是引起围术期血压升高的常见原因。 围术期高血压发生率还决定于高血压病史。既往有高血压病史特别是舒张压＞110mmHg 的患者易发生围术期血压波动，并常伴有心肌缺血。心血管疾病及死亡风险也明显增加。为了及时预防和治疗围术期高血压，有必要在手术前详细了解患者正在使用的降压药物和剂量，以及以往不能耐受的药物情况。体格检查应包括靶器官受损以及心血管系统病理改变情况。眼底镜检查可以提示高血压严重程度和病程。体格检查和常规化验可以排除一些少见但很重要的继发性高血压病因，如腹部明显杂音提示肾动脉狭窄，桡-股动脉波延迟提示主动脉狭窄，未使用利尿剂而存在低钾血症提示醛固酮增多症。当怀疑嗜铬细胞瘤时应延期手术以便排查。 但在外科手术前一般不需要做继发性高血压的详细排查。嗜铬细胞瘤患者停用可乐宁后可以出现交感神经兴奋性血压反跳，并易漏诊。然而，有高血压病史的患者术中发生显著血

控制性低中心静脉压技术的应用进展-陈小非

控制性低中心静脉压技术的应用进展-陈小非 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

控制性低中心静脉压技术的应用进展 宁波大学医学院附属李惠利医院（315040）陈小非，郭建荣 近年来，随着解剖学、麻醉学和外科学的快速发展，肝脏手术的安全性有了很大的提高，手术并发症的发生率和死亡率也在不断下降，但如何更好的减少术中出血和避免输血带来的并发症仍是临床工作面临的主要问题。目前，通过控制性低中心静脉压（low central venous pressure，LCVP）技术来减少肝脏切除手术中的出血量已越来越多应用于临床，本文就其相关研究及应用进展作一综述。 1．LCVP的概念 中心静脉压（central venous pressure，CVP）是反映右心房前负荷的指标，是临床观察血流动力学的重要指标之一，其受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度三个因素影响，测定CVP对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义。CVP大小取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的相互关系，其由右心室充盈压、静脉内壁压、静脉收缩力和张力以及静脉毛细血管压四部分组成，可作为临床上补液速度和补液量的指标。目前在临床上一般将CVP<5cmH2O称为LCVP，目前对LCVP的定义尚无统一标准，一般是指通过某种麻醉技术或方式使CVP降至适宜的范围却不影响动脉血压、不发生低动脉血压、不影响重要脏器灌注的方法称为控制性LCVP[1，2]。 2. 控制性LCVP的理论基础 根据泊肃叶层流公式Q＝△Pr可知，损伤肝静脉导致的出血量与肝静脉血管壁内外压力差和肝静脉血管半径的4次方成正比，由此认为，血管损伤所致的失血量与血管壁内外的压力梯度和血管壁损伤的面积有关，在肝叶切除手术中横断肝实质时的出血量与肝窦内压力有关，而肝窦内的压力与肝静脉的压力有着直接的联系，肝静脉内的压力与下腔静脉压（IVCP）又有直接的联系，由于肝静脉管腔大、壁薄和没有预防血液倒流的静脉瓣装置，肝静脉压力大小理论上应受IVCP的影响；IVCP与CVP具有良好相关性已得到证实。Yung等[3]通过对39例病人进行观察，结果发现IVCP和CVP平均差别为0.33mmHg；Litmanovitch等[4]研究也提示，胸腔和腹腔CVP明显相关

高血压患者在围术期血压控制要点

高血压患者在围术期的血压控制要点 中国医学前沿杂志（电子版）2014-05-28 作者：吴彦（北京大学人民医院心脏中心） 围术期高血压是指患者在外科手术住院期间（手术前、手术中和手术后3～4天内）伴发的急性血压升高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线的20%以上），可以显著增加围术期心血管事件的发生率和死亡率。外科手术中围术期高血压的发生率为25%。即使手术前没有高血压病史，麻醉时也易发生血压升高及心动过速。已有许多研究探索手术当中如何维持稳定的血流动力学状态，避免此病症的发生，但是结果差异较大，目前仍然没有统一的预防标准。对于围术期高血压何时开始治疗以及治疗目标也没有统一意见，难以推出统一的治疗建议。 尽管如此，围术期高血压仍需要恰当处理，降压治疗可以明显降低心血管疾病风险。可以根据患者具体情况制订治疗方案。本文回顾了成人患者围术期高血压的治疗要点。 1易发因素 短时间内血压升高并超过180/110mmHg时称为高血压危象，其发生率为4%～35%，心脏手术前后发生率可以高达50%。高血压以及高血压危象极易发生在手术后早期，并与交感神经张力增高和血管阻力增加有关。手术后高血压常开始于术后10～20分钟，可能持续4小时。如果不及时治疗，患者易发生出血、脑血管意外和心肌梗死。 手术前高血压一般不引起靶器官功能障碍，因此称为高血压次急症，有足够的时间降低血压。而在手术中血压快速升高超过20%时易发生靶器官功能损害，应考虑高血压急症。 大血管（颈动脉、腹部主动脉、外周大血管）或腹腔和胸腔手术易发生术中高血压，而严重术中高血压更多见于心脏手术、大血管手术（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）、神

控制性降压

对鼻内镜手术“控制降压”的最佳、最省事的方法是体位，采用抬高手术野、头高位，可明显减少手术野渗血（以前局麻下做时不是半卧位吗？）。在体位基础上辅助麻醉药物（肯定优于降压药），建议采用吸入麻醉瑞芬，殊不知瑞芬是最佳控制心率药物，两者合作降压同时心率稳定，堪称佳配；如果较长时间降压，为节省吸入和瑞芬用量，可早期辅以氟芬合剂；为协助吸入瑞芬的降压效果，适当控制液体入量很有必要。 控制性降压 利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血流动力学的方法，称为控制性降压。 一、对生理的影响 （一）脑 1、控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。由于神经细胞对缺氧的耐受性很低，一旦发生则可引起脑细胞功能的损害。 2、当MAP低于8kPa(60mmHg)时，脑血管的自动调节机能则丧失，有发生脑缺氧的危险。但麻醉期间因脑代谢率降低，吸入氧浓度增加，而增加了脑对低血压的耐受能力。 3、脑血汉量主要取决于脑灌注压和脑血管阻力： 服血流量（BF）＝[平均动脉压（MAP）－颅内压（ICP）］/血管阻力（R） 虽然MAP降低，如能降低R和ICP，仍可维持较好的BF。 4、PaCO2是脑血流自动调节的重要因素。当PaCO2降低0.1kPa(1mmHg)时，脑血流量降低1ml/100g·min。因此，降压期间应维持PaCO2在正常范围。 （二）心脏 1、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力，而引起CO和主动脉压的降低。 2、CO和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少，导致心肌缺血性损害。 3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量。 （三）肺 1、肺动脉压降低和肺血管扩张，引起肺内血流重新分布，可导致通气、灌流失调。 2、通气、灌流失调可引起肺内分流或死腔通气增加。 3、有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩，加重通气、灌流失调，使分流增加。 （四）肝、肾 1、当收缩压低于10.7kPa(80mmHg)时，肝动脉血流减少，有引起肝缺血、缺氧和肝细胞损害的危险。 2、当收缩压低于10.7kPa(80mmHg）时，肾小球滤过率下降，泌尿功能暂停。若血压控制不适当，有发生术后少尿、无尿及肾衰的危险。 二、施行控制性降压的基本原则 （一）保证组织器官的血液灌注量以满足机体基本代谢功能的需要。 1、根据公式：MAP＝CO×SVR，因此降压时主要降低SVR，避免或减轻对以CO的影响。 2、组织血液灌注量主要取决于血压和血管内径： 组织灌注量＝[π×血压×（血管半径）4]/[8×血粘稠度×血管长度] 若血管半径增加1倍，组织灌注量可增加16倍。因此，血压适当降低，组织灌流量可由血管扩张来代偿。 3、维持正常的血管内容量。 （二）控制性降压的效果 1、手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现红润潮湿； 2、如手术野呈现苍白干燥时，应及时调整血压水平。

围手术期处理(一)

围手术期处理（一） 潍坊医学院附属医院高佃军 一、围手术期概述 围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗后，直至基本康复。包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前 5~7 天至术后 7~12 天。 （一）手术的分类 1. 择期性手术：即手术的迟早并不影响手术的效果，如肺部结核球切除和无合并症的疝修补等。 2. 限期性手术：如已服腆准备的甲状腺功能亢进行甲状腺大部切除术、或各种恶性肿瘤的根治术等。 3. 急症手术：如内脏的破裂出血、绞窄性肠梗阻或继发性急性腹膜炎等，病情危急，需在尽可能短的时间内做好必要的、重点的术前准备，进行手术抢救。 二、术前准备 （一）生理准备 1. 适应性锻炼：训练在病床上解大小便术前2 周应停止吸烟。 2. 输血和补液：凡存在水、电解质和酸碱平衡失调，术前应予纠正，并随时注意营养的调整，若估计术中失血较多，术前应配好血型并进行交叉实验，准备一定数量的血液成分。 3. 预防感染 预防性应用抗生素： （ 1 ）肠道手术。 （ 2 ）操作时间长、创伤大的手术。 （ 3 ）开放性创伤的清创手术。 （ 4 ）癌肿手术。 （ 5 ）涉及大血管的手术。

（ 6 ）需要植入人工制品的手术。 （ 7 ）器官移植手术。 4. 胃肠道准备 （ 1 ）术前 12 小时禁止进食，术前 4 小时开始禁止饮水，以防呕吐、甚至误吸。 （ 2 ）涉及胃肠道手术，术前 1 ～ 2 日开始进流质饮食。 （ 3 ）一般性手术，术前一日作肥皂水灌肠。 （ 4 ）对结肠、直肠手术，应行清洁灌肠，并于术前 2 ～ 3 天开始口服肠道灭菌药物，减少术后感染的机会。 5. 营养热量：提供充分的热量、蛋白质和维生素，利于组织修复和抵御感染。 6. 其他 （ 1 ）精神紧张或睡眠不好的病人，于术前夜给镇静剂。 （ 2 ）手术前如发现病人有与疾病无关的体温升高，或女性月经来潮等情况，应推迟手术。 （ 3 ）病人进手术室前，均需排空膀胱，估计手术时间长或者施行的是盆腔手术应留置导尿管。 （ 4 ）术前应取下病人的可活动义齿，以免麻醉或手术过程中脱落造成误咽或误吸。 （二）特殊准备 1. 营养不良 （ 1 ）如果血浆白蛋白测定值在 30 ～ 35g/L ，可补充富含蛋白质饮食予以纠正。 （ 2 ）如果低于 30g/L ，则需通过输入人体白蛋白制剂才能在较短时间内纠正。 2. 脑血管病 （ 1 ）围手术期绝大部分脑血管病都发生在术后多因低血压、心房纤颤的心源性栓塞、动脉硬化所致。 （ 2 ）危险因素包括高龄、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和吸烟等。 （ 3 ）近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟 2 周。

第13章 控制性降压在麻醉中的应用

第13章控制性降压在麻醉中的应用 一、选择题 A型题 1．术中控制性降压时间一般不超过多少： A．10分钟 B．20分钟 C．30分钟 D．40分钟 E．60分钟 2．目前所公认的控制性低血压“安全”低限为MAP为多少： A．40～45 mmHg B．45～50 mmHg C．50～55 mmHg D．55～60 mmHg E．60～65 mmHg 3．在控制性降压过程中最易受损的器官是： A．脑 B．肾脏 C．肺脏 D．心脏 E．肝脏 4．慢性高血压病人的脑血管自身调节曲线可右移，对这些病人要保持CBF自身调节能力，对脑血管自主调节影响最重的是： A．平均动脉压 B．动脉压 C．舒张压 D．中心静脉压 E．脑的灌注压 5．应用于控制性降压的药物首选： A．硝普钠 B．硝酸甘油 C．尼卡地平 D．吸入麻醉药 E．艾司洛尔 6．硝普钠用于控制性降压时的起始剂量为： A．0.5μg/（k g·min） B．1.0μg/（kg·min） C．1.5μg/（kg·min） D．2.0μg/（kg·min） E．2.5μg/（kg·min） 7．硝酸甘油用于控制性降压时的起始剂量为： A．0.5μg/（kg·min） B．1.0μg/（kg·min）

C．1.5μg/（kg·min） D．2.0μg/（kg·min） E．2.5μg/（kg·min） 8．对颅内压升高及肾功能不全者使用时应慎重以下哪种药物： A．硝普钠 B．硝酸甘油 C．吸入麻醉药 D．尼卡地平 E．酚妥拉明 9．在脑出血等颅内顺应性降低的病人，在打开脑膜之前除哪种药物均可使用：A．三磷酸腺苷 B．硝酸甘油 C．酚妥拉明 D．乌拉地尔 E．尼卡地平 10．哪种药物更适合急性心肌梗死后心功能不全： A．硝普钠 B．硝酸甘油 C．酚妥拉明 D．乌拉地尔 E．尼卡地平 11．控制性降压时，MAP不低于多少时，肾小球的滤过率不变： A．55 mmHg B．60 mmHg C．65 mmHg D．70 mmHg E．75 mmHg X型题 1．维持人体血压的主要因素包括： A．心排出量 B．总外周围血管总阻力 C．血液容量 D．血管壁弹性 E．血液粘稠度。 2．常用的控制性降压药有哪些： A．硝普钠 B．硝酸甘油 C．酚妥拉明 D．乌拉地尔 E．尼卡地平 3．在脑出血等颅内顺应性降低的病人，在打开脑膜之前禁忌使用哪种药物：A．硝普钠 B．硝酸甘油 C．酚妥拉明

围手术期高血压管理策略(完整版)

围手术期高血压管理策略（完整版） 手术前、手术中及麻醉恢复期发生的高血压统称为围手术期高血压，此期间的高血压可能是一过性血压增高，也可能是慢性高血压的急性加重【1】。有证据显示围手术期血压剧烈波动可能引发脑卒中、急性冠脉综合征、肾功能衰竭，进而增加围手术期的死亡风险，但目前并没有确切的前瞻性研究数据显示此间期内积极的血压控制能够降低围手术期死亡率。ACC/AHA 关于非心脏手术患者手术前后心血管危险评估指南指出：未控制的高血压本身对围手术期的治疗并不构成很大的危害，但须对拟手术的高血压患者进行严格的评估。 一、围手术期高血压的定义 围手术期高血压是指外科手术住院期间(包括手术前、手术中和手术后,一般3～4天）伴发的急性血压增高，收缩压或舒张压超过基线20%以上【2】。手术后麻醉恢复期高血压常发生于术后10～20 min，可能持续4 h。 在围手术期出现短时间血压增高超过180/110 mm Hg，称为围手术高血压危象，其发生率为4%～35%【2】。

二、围手术期高血压的高危因素 1、原发性高血压术前血压控制不理想，特别是舒张压超过110 mm Hg者。 2、原发性高血压不合理停用降压药物。抗高血压治疗应持续至术前，包括手术当天清晨；术前数日宜换用长效降压药物。 3、继发性高血压术前准备不充分：如嗜铬细胞瘤、肾上腺瘤的切除术或肾动脉狭窄手术，如术前未做好充分的药物准备，术中可能发生非常危险的血液动力学波动。 4、易发生严重高血压的手术类型：心脏手术，大血管（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）手术，神经系统及头颈部手术，肾脏移植以及大的创伤（烧伤或头部创伤）等。 5、麻醉诱导期麻醉深度不当或镇痛不全、术中因疼痛引起交感神经兴奋，血管收缩；麻醉恢复早期疼痛感、低体温、低通气缺氧或二氧化碳蓄积等。

最新控制性降压技术

控制性降压技术 1 2 第一节适应证和禁忌证 3 一、适应证 4 5 若仅将控制性降压技术看作为减少手术出血的主要措施而广泛采用，未6 必妥当。临床经验表明，适应证选择不当或病人管理不妥可引起各种各样并发7 症，严重时甚至发生死亡。因此，在拟实施控制性降压前要权衡利弊，根据病8 人具体情况及手术要求严格掌握好适应证。 9 其适应证有： 1、大血管手术时降低血管张力由此可避免术中剥离或钳夹血管时损伤 10 11 血管壁，如主动脉缩窄、动脉导管结扎或切断术等； 12 2、减少手术中出血/渗血由此可提高那些出血较多、止血困难的手术安13 全性，如颅内血管瘤、动脉瘤、脑血管畸型、脑膜瘤和后颅凹部位手术，以及14 全髋置换术和膀胱癌根治术等； 15 3、为精细、深部手术提供良好的手术野降压期间随着渗/出血减少，手16 术野显得相对“干燥”便于手术医师操作，如内耳开窗术、垂体及下丘脑等脑17 深部手术； 18 4、加强血液保护减少术中输血适用于血源紧张、大量输血有困难或须19 限制输血的病人（如病人体内存在P抗体）； 20 5、防止或控制麻醉期间的血压过度升高、血压过度升高可引起的急性 左心功能不全和肺水肿。 21 22 6、扩充血容量和/或防止高血压危象如嗜铬细胞瘤病人，手术切除肿瘤

23 前适当地降血压有利于扩充血容量并防止高血压危象的出现。 24 二、禁忌证 25 主要从病人全身情况、重要器官的功能状态以及控制性降压操作者技术26 水平三方面进行判定，包括： 27 1、实施控制性降压技术操作者对该技术的生理和药理知识缺乏全面了28 解。 29 2、病人患有严重的心血管疾病（除外用于降低心脏负荷为目的者），如30 心脏病、动脉硬化（脑动脉、冠状动脉）、严重高血压等； 31 3、重要脏器有严重的器质性病变，如严重肝、肾功能损害和/障碍，以32 及中枢神经系统退行性病变等。 33 4、全身情况差，如严重贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人。 34 5、相对禁忌证：高龄、颅内压增高、缺血性周围血管性疾病、既往有过35 静脉炎和/或血栓形成病史、闭角性青光眼（禁用神经节阻断药）。 36 37 第二节常用药物和降压方法 38 39 一、常用控制性降压药 40 （一）吸入麻醉药 异氟醚（Isoflurane） 41 42 突出优点是：用于控制性降压在使周围血管阻力降低的同时，心排血量能

医院麻醉科控制性降压技术规范

医院麻醉科控制性降压技术规范 【适应证】 1. 减少术中出血和渗血，便于病灶的显露和手术操作。 如脑膜瘤、血管瘤、脑血管畸形、胸膜剥离术，脊柱 前外侧减压术。 2. 降低血管张力，以利手术进行。如主动脉狭窄、主动 脉瘤、动脉导管未闭等。 3. 控制麻醉手术期间血压过度升高。如冠状动脉搭桥 术、嗜铬细胞瘤摘除术、肾性高血压等。 4. 提供清晰的手术野。如精细的中耳手术或显微外科手术。 5. 大量输血有困难，病人不愿或须限制输血量如体内存在P抗体。 【禁忌证】 1. 重要脏器严重器质性疾病。如严重心脏病、高血压、 动脉硬化、脑血管病变，严重肝肾功能损害及中枢

神经系统退行性改变，严重呼吸功能不全。 2. 全身情况差，如显著贫血、休克、低血容量等。 3. 技术方面，麻醉医生不熟悉控制性降压的基础理论和技术。 【实施办法】 1. 麻醉前准备，除一般准备外，还需准备有创测压设备、 输液泵、降压药、心血管用药。 2. 监测项目：包括直接动脉测压、ECG、CVP、SPO2、全麻病人PetCO2。 3. 保证静脉输液通畅，最少准备三条静脉通路。 4. 调整病人体位，使手术区位于最高水平，以达到体位 降压作用。一般身体部位较心脏水平每抬高1～3cm， 则升高部位的血压下降1mmHg。体位降压法在头部、 四肢手术较易达到，但头部手术如取坐位时，降压 必须谨慎，提防因体位导致脑血管意外。 5. 维持足够的麻醉深度，根据病人血压和手术要求开始 降压，从静脉滴入扩血管药，用输液泵控制滴入速

度，根据病人血压变化和情况调节滴入速度和用 量。 6. 降压程度和时间：一般血压降低不超过原有水平的 40%，维持平均动脉压6.7～8.0kPa（50～60mmHg）， 收缩压不低于8.0kPa。降压可持续30～60分钟，如 需继续降压，也要先暂停降压使血压回升至12kPa （90mmHg）以上，然后再继续实施降压。主要手术 步骤完成后，使血压上升至12kPa（90mmHg）以上 至正常水平，同时提醒术者仔细止血，防止术后发 生出血。 7. 常用降压药： （1）扩血管药： 1）硝普钠： ①静脉滴注：浓度为0.01％（25mg加入5％葡萄糖溶 液250ml内，即1ml＝100μg），开始用量为0.5～2 μg/kg/ min，最大量为5～8μg/kg/min，静滴2～3min 后血压缓慢下降，4～6min可达预期水平，维持量等

控制性降压

控制性降压 控制性降压现在叫控制性低血压，其概念首先由Cushing 等1917提出，1946年由Gardner 等应用到临床。近年来应用联合降压药物与技术方法, 例如硝酸甘油和异氟醚更为普遍接受。 【定义】:控制性低血压是采用降压药物与技术等方法, 将收缩压降低至80至90mmHg 或者将平均动脉血压减低至50~65mmHg 左右，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。 降低血压的主要目的是：减少失血，改善术野的环境，减少输血，使手术期的安全性增加。近年来关于输血有机会获得传染性疾病及血液保护的概念己被普遍接受，使控制性低血压技术的应用比过去更受重视。 第1节控制性降压的生理基础 一、维持血压的主要因素 (一)心输出量( CO)， (二)总外周血管阻力(TSVR)， (三)血液容量（Blood Volume），以及血管壁弹性和血液的粘稠度。 机体在相对稳定情况下平均动脉压(MAP)可用心排出量乘总外周血管阻力(TSVR) 即 : MAP = CO × TSVR 依照此理论, 如能将总外周血管阻力降低而保持心输出量不变情况下可达到降低血压目的. (四)中枢神经系统中枢神经的调控与交感系统的抑制, 以及作用于中枢神经系统药物, 包括: 麻醉药,镇静药等的降压作用皆与神经功能调节有关。 二、血管系统 人体的血管分为: 动脉 (阻力血管)、静脉(容量血管)和毛细血管。小动脉具有丰富的平滑肌，受胸、腰交感神经节的节后纤维和内分泌激素、药物等的影响，血管舒张或收缩变化较明显，对血压的调控起重要作用。 三、正常人体总血容量 约 20%血液分布于动脉血管，10%分布于微循环，其余70%分布于静脉血管。动脉血管称之为阻力血管系统，静脉血管称之为容量血管系统。因此，静脉血管张力的改变对血容量有很大影响。如果静脉血管扩张，过多的血液滞留于静脉系统，回心血量减少，心输出血量随之降低，血压亦可下降。 第2节控制性低血压减少失血的能力 研究发现用控制性低血压平均失血量减少50%。使用血液稀释法和应用硝普钠控制低血压后，失血量大大地减少。通过降低动脉血压以减少失血量不应该使心输出量减少，硝普钠可使心输出量增加。控制手术部位的位置以减少失血量是临床上常用的方法，保持手术部位在较高水平线（高于心脏水平），可以减少失血量。 临床经验建议: 只要能够减少失血，就不要过多强调低血压的程度，观察术野出血情况比只注意平均动脉压下降的绝对值更为重要。 第3节. 控制性低血压对器官功能的影响

控制性降压

控制性降压 利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血流动力学的方法，称为控制性降压。 一、对生理的影响 （一）脑 1、控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。由于神经细胞对缺氧的耐受性很低，一旦发生则可引起脑细胞功能的损害。 2、当MAP低于8kPa（60mmHg）时，脑血管的自动调节机能则丧失，有发生脑缺氧的危险。但麻醉期间因脑代谢率降低，吸入氧浓度增加，而增加了脑对低血压的耐受能力。 3、脑血汉量主要取决于脑灌注压和脑血管阻力： 服血流量（BF）＝[平均动脉压（MAP）－颅内压（ICP）］/血管阻力（R） 虽然MAP降低，如能降低R和ICP，仍可维持较好的BF. 4、PaCO2是脑血流自动调节的重要因素。当PaCO2降低0.1kPa（1mmHg）时，脑血流量降低1ml/100g.min.因此，降压期间应维持PaCO2在正常范围。 （二）心脏 1、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力，而引起CO和主动脉压的降低。 2、CO和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少，导致心肌缺血性损害。 3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量。 （三）肺 1、肺动脉压降低和肺血管扩张，引起肺内血流重新分布，可导致通气、灌流失调。 2、通气、灌流失调可引起肺内分流或死腔通气增加。 3、有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩，加重通气、灌流失调，使分流增加。 （四）肝、肾 1、当收缩压低于10.7kPa（80mmHg）时，肝动脉血流减少，有引起肝缺血、缺氧和肝细胞损害的危险。 2、当收缩压低于10.7kPa（80mmHg）时，肾小球滤过率下降，泌尿功能暂停。若血压控制不适当，有发生术后少尿、无尿及肾衰的危险。 二、施行控制性降压的基本原则 （一）保证组织器官的血液灌注量以满足机体基本代谢功能的需要。 1、根据公式：MAP＝CO×SVR，因此降压时主要降低SVR，避免或减轻对以CO的影响。 2、组织血液灌注量主要取决于血压和血管内径： 组织灌注量＝[π×血压×（血管半径）4]/[8×血粘稠度×血管长度] 若血管半径增加1倍，组织灌注量可增加16倍。因此，血压适当降低，组织灌流量可由血管扩张来代偿。 3、维持正常的血管内容量。 （二）控制性降压的效果 1、手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现红润潮湿； 2、如手术野呈现苍白干燥时，应及时调整血压水平。 （三）血压控制水平 1、一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于10.7kPa（80mmHg），或MAP在6.7-8.7kPa（50-65mmHg）之间。 2、以降低基础血压的30%为标准，并根据手术野渗血情况进行适当调节。

高血压患者在围术期的血压控制要点(全文)

高血压患者在围术期的血压控制要点（全文） 围术期高血压是指患者在外科手术住院期间（手术前、手术中和手术后3～4天内）伴发的急性血压升高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线的20％以上），可以显著增加围术期心血管事件的发生率和死亡率。外科手术中围术期高血压的发生率为25％。即使手术前没有高血压病史，麻醉时也易发生血压升高及心动过速。已有许多研究探索手术当中如何维持稳定的血流动力学状态，避免此病症的发生，但是结果差异较大，目前仍然没有统一的预防标准。对于围术期高血压何时开始治疗以及治疗目标也没有统一意见，难以推出统一的治疗建议。 尽管如此，围术期高血压仍需要恰当处理，降压治疗可以明显降低心血管疾病风险。可以根据患者具体情况制订治疗方案。本文回顾了成人患者围术期高血压的治疗要点。 1 易发因素 短时间内血压升高并超过180/110mmHg时称为高血压危象，其发生率为4％～35％，心脏手术前后发生率可以高达50％。高血压以及高血压危象极易发生在手术后早期，并与交感神经张力增高和血管阻力增加有关。手术后高血压常开始于术后10～20分钟，可能持续4小时。如果不及时治疗，患者易发生出血、脑血管意外和心肌梗死。

手术前高血压一般不引起靶器官功能障碍，因此称为高血压次急症，有足够的时间降低血压。而在手术中血压快速升高超过20％时易发生靶器官功能损害，应考虑高血压急症。 大血管（颈动脉、腹部主动脉、外周大血管）或腹腔和胸腔手术易发生术中高血压，而严重术中高血压更多见于心脏手术、大血管手术（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）、神经手术、头部和颈部手术、肾脏移植以及较大创伤（烧伤或头部创伤），并较易发生并发症。例如，颈动脉内膜剥脱术中血压持续＞170/95mmHg易发生术后神经系统并发症，特别是曾发生脑出血或有脑出血家族史患者在血压迅速升高时易再次发生脑出血。 下列手术易发生术后高血压：冠状动脉搭桥术、主动脉瘤修复术、颈动脉内膜剥脱术。术后高血压发生时间短并具有独特的临床表现，需要特别关注。围术期高血压发生原因可能与气管插管、麻醉、手术切口、手术中或麻醉后早期疼痛引起交感神经兴奋导致血管收缩有关。另外，低温、低氧血症、手术中或手术后24～48小时过度输液所致血容量超负荷以及手术前中断平时服用的降压药物等均是引起围术期血压升高的常见原因。 围术期高血压发生率还决定于高血压病史。既往有高血压病史特别是舒张压＞110mmHg的患者易发生围术期血压波动，并常伴有心肌缺血。心血管疾病及死亡风险也明显增加。为了及时预防和治疗围术期高血压，有必要在手术前详细了解患者正在使用的降压药物和剂量，以及以往不能耐受的药物情况。体格检查应包括靶器官受损以及心血管系统病理改变情

不同控制性降压方法在脊柱手术中应用的研究进展

龙源期刊网 https://www.sodocs.net/doc/0f17791485.html, 不同控制性降压方法在脊柱手术中应用的研究进展 作者：张光英 来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第05期 【摘 ;要】脊柱手术中椎板减压时，因不易止血，最容易导致患者短时间内大量出血，严重者甚至危及生命。不同控制性降压方法已广泛应用于各种脊柱手术中，并取得了明显的血液保护作用。本文就不同控制性降压方法对脊柱手术患者机体的影响、降压药物或方法的选择作一简要综述，并为临床选用降压方法提供理论依据。 【关键词】控制性降压;脊柱手术;血液保护;椎静脉血流 【中图分类号】R614 ;;;;;【文献标识码】A？ ;;;;【文章编号】1672-3783（2019）05-0276-02 脊柱外科手术因手术操作部位深，不易止血，而容易出现大量出血，进而影响术野及手术操作，延长手术时间;从而影响手术效果，同时术中可能需要大量输血，进而增加了患者因输注异体血导致输血反应、免疫抑制、传染性疾病传播及诱发肿瘤等风险[1]。因此控制性降压 技术自20世纪50年代开始运用于脊柱大手术中，以减少术中出血，为手术提供最佳条件，减少围术期并发症。 1 控制性降压的定义 控制性降压（controlled hypotension， CH）是指在保证重要脏器氧供的情况下，利用药物和（或）麻醉技术将平均动脉血压（mean arterial pressure， MAP）降至55～65 mmHg或收缩压（systolic blood pressure，SBP）降至80～90 mmHg，或MAP比基础值降低30%的技术[2]。 2 控制性降压对机体的影响 2.1 血液保护作用 控制性降压技术是目前临床常用的减少脊柱手术中出血的重要方法，多项研究证明控制性降压通过降低组织和器官的灌注压以达到减少术中出血、保持手术野清晰、减少输血，并为外科手术创造良好的条件[3，4]，目前该项技术已广泛地用于脊柱骨科大手术。 2.2大脑 人体脑组织因代谢率高、氧耗量大及对缺氧敏感等特点，因此在控制性降压时最大的顾虑就是脑血流不足导致脑缺血缺氧性损害，因此保证脑组织的血流灌注和氧供需平衡是控制性降

2016围术期高血压管理专家共识

2016 围术期高血压管理专家共识 围术期高血压明显增加心、脑血管事件及死亡率，而良 好的围术期高血压管理可减少并发症、降低死亡率及总住院费用。因此，制定围术期高血压管理策略具有重要意义。围术期高血压的定义围术期高血压是指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内，患者的血压升高幅度大于基础血压的30%，或收缩压》140mmHg和/或舒张压》 90mmHg。 围术期高血压的高危因素 ．原发性高血压，术前控制不理想或不合理停用降压药物； 2.继发性高血压、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症等； 3 .清醒状态下进行有创操作；4.手术操作刺激；5 .麻醉深度不当或镇痛不全；6.气管导管、导尿管、弓I流管等不良刺激；7.药物使用不当；8.颅内高压; 9 .缺氧或二氧化碳蓄积；10 .寒战、恶心、呕吐等不良反应；11．紧张、焦虑、恐惧、失眠等心理应激因素。 围术期高血压控制原则 ．保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能； 2 .术前继续服用P受体阻滞剂和钙通道阻断剂，停用血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂； 3.血压控制目标：一般认为，患者年龄》60岁，血压控制 目标V 150/90mmHg ;患者年龄v 60岁，血压控制目标v 140/90mmHg ;糖尿病和慢性肾病患者，血压控制目标v 140/90mmHg。术中血压波动幅度不超过基础血压的30%; 4．目前尚无延期手术的高血压阈值，原则上轻、 中度高血 压(V 180/110mmHg )不影响手术进行；为抢救生命的急诊手术，不论血压多高，都应急诊手术;对严重高血压合并威胁生命的靶器官损害，应在

控制性降压在神经外科手术中的应用

控制性降压在神经外科手术中的应用 发表时间：2012-03-23T09:58:40.630Z 来源：《中外健康文摘》2012年第4期供稿作者：宋玉文 [导读] 控制性降压是指在全身麻醉下认为的将平均动脉压（MAP）降低到6.67～8.67KPa（50～60mmHg）［1］。 宋玉文 (河北省唐山市乐亭县医院外四科 063600） 【中图分类号】R651 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0156-02 【摘要】目的探讨控制性降压在神经外科手术中的效果。方法选择脑外伤手术48例，随机分为控制性降压组（Ⅰ组，n=24例）和对照组（Ⅱ组，n=24例），I组用硝酸甘油进行控制性降压，观察出血情况。结果 I组有5例出血量高于总血容量的20％，而Ⅱ组有11例，均予输血，I组出血量明显少于Ⅱ组，两组比较有显著性差异（P<0.05）。结论采用硝酸甘油进行控制性降压，能有效的减少术中出血量，减少输血的并发症。 【关键词】控制性降压硝酸甘油神经外科手术 【Abstract】［Objective］ To discuss the clinical effect of controlled pressure reduction on neurosurgery operation.［Method］ Select cerebral injury 48 cases，randomly divide into pressure reduction group（I，n=24）and control group（II，n=24），group I takes glonoin for controlled pressure reduction，observe the bleeding state.［Result］ In group I，5 cases had bleeding more than 20% of total volume，while group II，11 cases；both were made transfusion，the group I had less bleeding than group II，with marked difference between them（P<0.05）.［Conclusion］ Taking glonoin controlled pressure reduction can effectively reduce bleeding amount in operation and complication of transfusion. 【Key words】 controlled pressure reduction glonoine neurosurgery operation 外科手术中必然有出血，由于输血所致的HIV、HBV、HCV感染、输血反应、免疫抑制等后果严重，同时增加病人费用以及由此而引起的纠纷时有发生。如何减少术中输血，保障病人的安全，各级医务人员均在这方面进行了探讨，本院从2002年4月至12月利用硝酸甘油控制性降压用于神经外科手术，取得满意效果，报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院脑外伤手术48例，ASAⅢ Ⅳ级，男35例，女13例，年龄13～47岁，随机分为控制性降压组（Ⅰ组，24例）和对照组（Ⅱ组，24例），所有患者凝血功能正常，术前血红蛋白（Hb）均大于110g／L，红细胞比容（Hct）均在30％以上，心电图（ECG）示窦性心动过速6例，无严重肝肾功能损害。两组病人一般情况比较无显著差异。 1.2 麻醉方法 术前30min苯巴比妥钠2mg/kg、阿托品0.01～0.02mg/kg，入室后予惠普3046A监测血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、心率（HR）、呼吸频率（RR），留置导尿监测尿量。开放静脉后予咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼4～6μg/kg、维库溴铵0.10～0.12mg/kg、异丙酚1～2mg/kg行快诱导，经口腔明视气管内插入有囊气管导管连接Ohmeda Excel210SE麻醉机行机械通气，吸入O2+异氟醚维持麻醉，术中酌情追加维库溴铵、芬太尼维持肌松及镇痛。术毕前5～10min停用异氟醚，术毕根据患者潮气量、自主呼吸频率及吸人空气5min后，SPO2>90％，意识恢复后按常规操作拨出气管导管。 1.3 降压方法 I组将硝酸甘油10mg稀释到20m10.9％生理盐水中予注射器抽取后于手术开始前10min接佳士比3300PCA泵持续泵注1～3μg·kg-1·min-1，使血压缓慢降至基础血压的70±5％，术中降压期间维持血压80～95/30～50mmHg。两组麻醉开始后均输注复方乳酸钠及“706”代血浆。 1.4 输血与补液 术中补液均用复方乳酸钠，采用称血纱布法加吸引瓶中血量计算出血量。当出血量超过总血容量的20％（总血容量以每公斤体重75ml 计算）时给予输红细胞悬液及新鲜冰冻浆。 1.5 统计学方法 数据均用均值±标准差（x±s）表示，行t检验，P<0.05为显著差异。 2 结果 48例平均手术时间（150±24）min，I组降压时间（73±20.3）min，I组有5例出血量高于总血容量的20％，而Ⅱ组有11例，均予输血，I组出血量明显少于Ⅱ组，两组比较有显著性差异（P<0.05）。 3 讨论 外科手术操作必然会发生出血,特别是血流丰富的组织和大血管实行手术,失血必较严重,甚至难以控制。大量失血时输血是习用的治疗措施,但如补血不足或不及时,对病人会有生命威胁,而输大量库存血时,将干扰正常生理,不仅可引起严重的并发症而且由此而引起的肝炎机会增多。此外对一些精细的手术如脑外科的手术,如果手术区充满血液,病灶极其周围的组织的解剖关系辨认不清楚,手术难度将增大。因此,如何做到主动控制,减少术中的出血量和出血速度,为手术提供便利条件,保障病人的安全,是麻醉和外科临床上的一个重要问题。神经外科手术中要打开颅骨，剥开骨膜时出血较多，很多手术中不免要输血。但输血的同时，病人难免有感染HBV、HCV、HIV的危险，据统计我国近年来输血后丙型肝炎发生率高达10～20％，个别地区达到60～70％。 控制性降压是指在全身麻醉下认为的将平均动脉压（MAP）降低到6.67～8.67KPa（50～60mmHg）［1］。控制性降压的主要目的是减少出血和输血，使手术野清晰，降低血管内的张力，提高手术的精确性，减少神经血管的误伤，有利于手术的操作，缩短手术时间，降低血管内的前，后负荷而改善心肌作功，减少结扎烧灼组织，使水肿程度降低，愈合快。理想的控制性降压药物应当给药方便,药效确切,起效与恢复快,无放射性的心动过速或高血压反跳［2］。据此,目前采用不同的药物包括吸入性的全麻药物安氟醚及异氟醚等均不能完全达到上述要求。现在多采用复合控制性降压,采用不同的方法与药物配合使用,扬长避短,使临床控制性降压更方便,灵活,而且更安全，如调整吸入麻醉深度减少扩血管药物用量，采用适量的β阻滞剂预防和处理降压期间反射性心动过速。控制性降压确实能减少手术失血量,但这种方