护理病例

护理病例

一、一般资料

科别：心内科病室：311 病案号：146678 床号：18

姓名：马力性别：男年龄：岁职业：农民民族：汉

籍贯：北京婚姻状况：已婚文化程度：信仰：无

入院日期：2008.10.26 入院方式：平车病历叙述者：患者本人

病历记录日期：2008.10.27 可靠程度：可靠主管医生：张英节

医疗诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；广泛前壁心梗；心功能1级；高血压3级

（一）入院原因及经过：（主观资料）

患者于昨日午餐后2PM突发心前区剧烈疼痛，无压榨感，无明显放散，伴恶心呕吐一次，为胃内容物，自服速效救心后不缓解，就诊于当地医院，心电图示：广泛前壁损伤，给与静点硝酸甘油，罂粟碱30mg肌注，疼痛无缓解，即来我院门诊，心电图示：广泛前壁心梗，急诊给以溶栓，冠脉造影示：双支病变。10月26日广泛前壁心梗收入院。

（二）现在身体状况（主诉及自理程度）

昨日进食三餐，每餐主食1—2两，饮水1000ml，为白开水。昨晚连续睡眠6小时，晨起精神好。昨晚大便一次，为黄色成形软便，排便不费力，昨日小便五次，每次约200—250ml，色淡黄，清亮，无不适感。（三）既往身体状况

既往史：既往体健

家族史：父亲死于肺癌，母亲死于心肌梗塞，姐弟均患高血压，否认家族遗传病史

过敏史：否认药物、食物、花粉等过敏史

个人史：生于原籍，久居本地，无疫区及流行病接触史。否认性病史。

（四）饮食、休息、睡眠、排泄

饮食：平时生活规律食欲佳，每日三餐，每餐二两左右，喜食面食、蔬菜、水果，每日饮水1000—1200ml，以白开水为主。

休息睡眠：平日每晚连续睡眠6—7小时，无入睡困难，早醒等症状，晨起精神好，无午睡习惯，劳累后经卧床休息缓解。

排泄：平日每1—2日大便一次，为黄色成形软便，排便不费力。每日小便4—5次，每次200—250ml，色淡黄，清亮无不适感。

嗜好：吸烟30年，每天20支

（五）身体评估：（以与医疗、护理诊断或专科护理有关的阳性表为主）

患者卧床，身高：175Cm，T：36.3℃，P：80次/分，R：80次/分，BP：120 /80mmHg

患者神清，精神差，表情自然，发育正常，营养良好，平卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染出现点，眼睑无下垂，结膜无水肿，巩膜无黄染，全身淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,直接间接对光反射灵敏，调节反射存在。耳鼻无畸形，口唇无发绀、口腔粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不红扁桃体不大。颈软无抵抗两侧对称，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及湿罗音，心前区无隆起，心率80次/分，律整，未闻及杂音，腹部平坦，未见腹部静脉曲张，无压痛反跳痛及肌紧张。肝脾于肋下未及，无压痛，肠鸣音正常，3-4次/分，脊柱无畸形，活动无障碍。肢体各关节感觉运动正常。（六）辅助检查

10.26 ECG：广泛前壁心肌梗塞（V1—V5 ST段抬高2.2—0.5mv）

TNT<0.1ug/ml

TNT>50ug/ml

APTT 47.4″

10.27 TNT>2.0ug/ml

APTT 43.8″

10.28 TNT>72.0ug/ml

APTT 43.2″

10.30 APTT 50.1″

x线：两肺纹理增厚，未见具体病灶，心肺未见异常。

心脏三位片：左心室增大。

ECG：V1—V5 ST段抬高0.1mv

ECG：溶栓后2h：V1—V5 ST段回落75% 偶发室早

溶栓后4h：V1—V5 ST段抬高0.1—0.15mv

溶栓后6h：V1—V5 ST段抬高0.1—0.15mv

血气分析：10.26 PH 7.41 28/10 7.427

Pco2 37.0mmHg 31.7 mmHg

Po2 56mmHg 74.5 mmHg

（七）心理社会状况

1、精神状况：神志清楚，情绪稳定，注意力集中、视听力正常、嗅觉灵敏。

2、对疾病认识和理解：患者对所患疾病的相关知识、治疗方法、等知识缺乏了解，希望了解相关知识。

3、应对能力：对问题有自己的见解，遇事冷静能独立处理问题，大事与爱人及子女商量，能正确对待疾病，希望早日康复出院。

4、人格类型：独立、松弛、主动、外向。

5、周围环境与人际关系：家住农村，与邻里关系好，与丈夫、儿子关系融洽，住院后与医护人员关系好，近期家中无大事发生。

6、其他：患者住院费用由农民保险负担，家境较富裕。

三、目前主要治疗及护理

治疗原则：抗凝、扩冠、降压

26/10 心内科护理常规

特级护理 30/11停

记24小时出入量

氧气吸收 20小时/日 2/11 8AM停

主要用药：抗凝巴半尔 0.3 po Qd

降压一平苏 2.5mg po Qd

抗凝氯比格雷 75 mg po Qd

降压倍它乐克 50 mg po Bid 5/11 8AM停

降压代文 80 mg po Qd

扩冠长效异乐定 50 mg po Qd 3/11 3PM停

抗凝克赛 0.6ml iH Q2h

30/11 一级护理

四护理计划

五、护理记录：

2008-10-27心肌梗塞收入院.5PM急诊给予rtpa溶栓，溶栓前给与巴米尔0.25口服，肝素9AM 患者,男,60岁,因心前区疼痛3小时,己于人10月26日门诊以广泛前壁4000单位静点。溶栓后

20分钟胸痛加重，心电图示V1-V5 S-T段抬高较前明显，约10分钟明显缓解，S-T段回落

溶前水平，90分钟胸痛明显缓解，S-T段下降50%，因胸痛明显缓解，心电图示ST回落，

考虑为溶栓再通，溶栓后90分钟行CAG示双支病变，LAD狭窄70%-80%,LCX90%-99%狭窄，

LAD+PTCA+支架置入成功。术中顺利，无不良反应。保留动脉鞘管，于8PM转入内科监护病

房，于4：45AM拔除动脉鞘管，伤口干燥无渗血，给与沙地压迫，绷带加压包扎，持续静点

肝素钠，持续心电监护示窦律齐，偶发室早，持续低流量吸氧。提出护理诊断，制定护理措

施。

2008-10-289AM T36.1℃P80次/分R20次/分BP120/80mmhg患者精神好唇无紫绀病人主诉昨晚连续睡眠6-7小时，晨起精神好，连续3日未解大便，我提出＂便秘＂这个护理诊断，并制定了相应

的护理措施，24小时总入量2405ml,总出量2600ml

2PM T36.2℃P80次/分R19次/分BP110/70mmhg病人股动脉穿刺局部清洁干燥，无渗血及

血肿形成，足背动脉搏动好，口腔粘膜，牙龈无出血，给与病人开赛露1支肛入后，患者

排黄色软便一次，量约150ml，排时不费力，于7PM停肝素钠泵入。

2008-10-299AM T36.℃P72次/分R20次/分BP110/70mmhg患者一般情况好，病情稳定，无胸闷，胸痛等不适，股动脉穿刺局部清洁干燥，无渗血及血肿形成，足背动脉搏动好，口腔粘膜，牙龈

无出血，停潜在并发症＂出血＂这个护理诊断，持续心电监护示窦律齐，持续吸氧，24小

时总入量2550ml总出量2650ml。

2008-11-29AM T36.℃P72次/分R20次/分BP100/70mmhg患者一般情况好，病情稳定，主诉饮食好，二便正常，于10月30日停心电监护转入内一病房，为病人扫床，整理床单位，

开窗通风15分钟，24小时总入量3250ml总出量3650ml。

2PM与病人交流，告知病人目前病情平稳，但还要注意卧床休息，，洗漱，进食，床上大小便

均需护士协助，保持良好心态，避免诱发心绞痛，病人主诉对冠心病诱因及预防知识了解少，

希望给以指导。因而提出＂知识缺乏＂这个护理诊断，并制定相应护理措施。

2008-11-39AMT36.℃P72次/分R20次/分BP100/70mmhg给病人做晨间护理，开窗通风15分钟，嘱病人今日可下床活动，可先在床边坐起，室内外活动，逐渐增加活动量，以增加心脏的耐受力。如活

动时出现心慌、气短应立即卧床休息，吸氧，如仍不立即缓解，立即通知医生。病人主诉洗漱、

进食，入厕均可自理。停“生活自理受限”这个护理诊断。24小时总入量842ml，出量1200ml。 2PM，病人主诉室内活动10米即心慌气短，考虑与心梗急性期卧床时间过长有关，提出“活动无耐力”这个护理诊断，并针对这个护理诊断划定了相应措施，指导病人逐渐增加活动量。如先床上静坐5分钟，床边活动10分钟，适应后室内活动10—20分钟，并且活动前后各吸氧10分钟，以增加血氧含量，增加心肌供氧，并告诉病人活动时要慢，且活动时最好有人陪护，活动过程中，如感头晕、心慌，应立即停止活动，原地休息，并通知医护人员，以防意外。

2008-11-42PM T36.℃P72次/分R18次/分BP100/70mmhg 与病人交流，并一起复习了冠心病的预防保健知识。病人能用语言描述。停“知识缺乏”这个护理诊断。与病人一起进行活动耐力的锻炼。

床边活动10分钟未诉不适，血压、心率正常。室内慢步20米，未出现不适。嘱病人先休息30

分钟，再逐渐增加活动量。24小时总入量4132ml，总出量2100ml。

2008-11-6 2PM T35.5℃ P68次/分R17次/分 BP100/70mmhg 患者病情平稳，精神饱满，主诉楼道内慢步50米未见不适，嘱病人不要急躁，要逐渐增加活动量，以增加心脏耐力，停“活动无耐力”， 24小时总入量3500ml总出量3250ml。

2008-11-9 9AMT36.1℃P72次/分R18次/分BP90/75mmhg

患者精神饱满，口唇红润，病情平稳，根据病人自身状况医嘱明日出院，根据病情及自身特点做了出院指导，告诉病人2周后门诊复查，如有不适，及时就诊。指导患者家属如何办理出院手续。

2008-11-10 9AMT36.1℃P72次/分R18次/分BP100/75mmhg

病人病情平稳，精神饱满，饮食好，住院期间，护士密切观察病情变化，未发现胸痛先兆，病人大便规律，每日一次，排时不费力，停潜在并发症胸痛和便秘这两个护理诊断，协助病人办理出院手续，征求病人意见，病人和家属均表示很满意，送病人出病区，嘱病人好好保养。将病理整理完成。

六出院指导

1.溶栓，PTCA+支架术后，虽然效果较好，但仍有部分病人发生再次梗塞，所以要加强自护，重视自我

保健，如发现胸痛，胸闷，应立即卧床休息，舌下含服硝酸甘油0.5mg，如15分钟仍不缓解，应立即就诊。

2.饮食上以低盐低脂低胆固醇为宜，忌辛辣刺激性食物，多食蔬菜，水果，保证一定的蛋类，及奶制品

的摄入，晚餐要吃好吃少，不宜饱餐。

3.劳逸结合，适当活动，以不引起心率加快，气喘为宜。

4.坚持戒烟，浓茶，咖啡，忌暴饮暴食，保证大便通畅，避免大便干燥，便秘时可适当应用缓泻剂。

5.按时按量服药，忌治疗不规律，擅自加减，换药或停药，坚持科学服药，控制血压在理想状态。

6.、出院后2周道门诊复查，坚持治疗，坚持服用扩冠，抗凝药物，积极控制血压，以后每月检查一次

心电图，血脂，肝肾功能。

7.出院带药

巴米尔0.1×90/每天一次口服，每次0.3

氯比格雷75mg×30/每天一次口服，每次75mg

代文80mg×30/每天一次口服，每次80mg

倍它乐克25mg×150/每天二次口服，每次6.25mg

长效异乐定50mg×30/每天一次口服，每次50mg

内科护理学病例分析题

内科护理学病例分析题 1．女，49岁，高热3天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温39℃，入院确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。 护理诊断： 体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关 护理目标： 1）发热引起心身反应减轻至消失 2）体温下降至正常 3）能说出发热的原因及学会物理降温方法 护理措施： 1）病情观察 2）保持情绪稳定及舒适体位 3）保持病室清洁 4）保持皮肤、口腔卫生 5）饮食 6）寒战和大量出汗的护理 7）降温护理 8）有关检查的护理 9）药物护理 10）出院指导 评价： 病人主动述说发热原因，会操作物理降温 体温降为正常，发热引起心身不适已消失

2．患者男，18岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近3天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（—），腹部膨隆、腹壁水肿，移动性浊音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。 护理诊断： 体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关 有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关 知识缺乏：缺乏疾病防治知识 潜在并发症：血栓栓塞 护理措施： （1）监测病情： 1）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录24小时出入量。 2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。 3）定期抽血，监测电解质情况。 （2）饮食护理 1）给优质正常量蛋白饮食，保证食物热量供应。 2）控制入量，量出为入。入量以前一日尿量+500毫升为宜。 3）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人电解质情况调整。 （3）预防褥疮护理：卧床病人要勤翻身，注意受压部位皮肤；促进局部血液循环；保持床单位干燥、整洁，无渣屑；密切观察有无褥疮发生。 （4）药物护理 遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等，观察药物疗效及不良反应。 （5）预防并发症 注意病室环境清洁，加强口腔及皮肤护理，预防感染。观察病人有无感染征象如发热及局部炎症表现；注意有无血栓栓塞表现，发现异常及时报告医生处理。 （6）健康教育：尊医嘱用药，定期复诊；坚持饮食计划，保持愉快情绪；积极预防感染，学会自我监测病情变化，发现异常及时就医。

护理病例分析题

1、患者李某，女性，40岁，体温在39-40°左右波动，持续2周，日差不超过1℃。脉搏分。患者神志清，面色潮红，口唇干裂，精神不振，食欲差。请问：次//分，呼吸28106次）患者发热的程度？2（1）患者属于何种热型？（）可采取那些护理措施？3（）高热（2）稽留热答：（1 （3）1.降低体温（物理降温或药物降温）2.加强病情观察（观察生命体征、观察伴随症状、观察发热的原因及诱因、观察治疗效果及饮水量、饮食量和尿量的变化）3.补充营养和水分（高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物，多饮水，每日3000ml心理护理促进患者舒适（休息、口腔护理和皮肤护理）5.为宜）4.2、王某，男，21岁，身高180CM，体重48kg，大学二年级学生。晨练时突然左侧胸部出现刀割样疼痛，随后出现胸闷、憋气，来医院急诊。身体评估;体温37℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压120/78mmhg,胸部检查未发现明显阳性体征。医嘱急诊拍摄X线胸片排除气胸。问题：）医生为什么怀疑气胸？1（（2）病人在等待拍摄胸片的时感到胸闷、憋气症状逐渐加重，放射科护士看到病人额头冒汗，面色苍白，口唇略发绀，随即安排拍片。胸片示左侧气胸，左侧压缩50%。请问，根据病人病情进展和目前症状，病人可能属于哪种类型的气胸？，此时胸部可能出现什么症状？）医生决定进行胸腔闭式引流，你如何护理此病人？（3、气胸多见于瘦高体型的男性青壮年，并在运动时出现1答： 2、自发性气胸轻者出现胸闷、胸痛，重者出现呼吸困难，此病人为中等量气胸，可出现低氧血症。、胸腔闭式引流的护理要点：3）严格遵守无菌技术操作原则。（1）保持引流装置的密闭性，随时检查引流装置的密闭性，各部位连接是否紧密。（2（3）引流管有无脱落，保持引流瓶长玻璃管没入水中3-4cm，并保持直立，搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，防止空气进入。（4）有效体位，胸腔闭式引流术后，置病人于半卧位，此体位有利于呼吸和引流鼓励病人进行深呼吸运动、咳痰，有利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺充分膨胀。（5）闭式引流主要依靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60厘米，任何情况下引流瓶不应高于病人的胸腔，以免逆行感染。）定时挤压引流管，防止其阻塞、扭曲、受压。6（（7）观察引流管是否有气体逸出、液体及水柱波动情况，正常波动范围4-6厘米，如水柱波动明显，范围大表示肺膨胀不好，如水柱波动不明显表示引流管堵塞或肺膨胀良好。（8）妥善固定，引流管长约100厘米，妥善固定于床旁，运送病人时：双钳夹管，将引流筒车上或双腿之间。）下床活动时：引流瓶位置低于膝盖，保持密闭性。9（）引流管从胸腔脱出：立即用手捏住伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林砂条覆盖，10（． 协助医生做进一步处理；引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭引流管，按无菌操作更换引流装置。（11）观察引流液的量、性状、水柱波动的情况，并准确记录，每日用生理盐水更换引流液，做好标记，便于观察引流量。举例拔管指征：48-72小时后，引流量明显减少，24小线胸片示肺膨胀良好，病人无呼吸困难即可拔管。10ml,x50ml，脓液小于时引流小于（12）方法：嘱病人深吸一口气后屏气拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎，拔管后观察：有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿，拔管后第二天更换敷料。3、郑某，男，60岁。3年前诊所测血压170/110mmHg，间断服降压药，期间测血压，在支，偶尔饮少量酒。问题：年，每天20160/110-140/90mmHg

外科护理学典型病例分析及答案

外科护理学典型病例分析 一、典型病例分析 1.男性,53岁,Whipple 术后1周发生胰瘘。查体:患者处于嗜睡状,心率115次/压12、0/8、0kPa,肌张力降低,腱反射减弱。化验:血pH 为7、21,血浆HCO3-15mmol/L。 (1)写出该患者酸碱失衡得类型。 (2)首选治疗措施。 (3)给予适当治疗后,病人出现手足抽搐,写出抽搐得原因,如何处理？ (4)该患者主要得护理措施？ 2.某男性成人患者,因急性粘连性肠梗阻住院,患者口渴、尿少、眼球下陷、脉速、血压偏低,化验结果为:血钾浓度3、5mmol/L,血钠浓度138mmol/L,血液pH、32,HCO3浓度12mmol/L。由于粘连性肠梗阻,故决定先进行非手术疗法。医嘱中有静脉滴注5%葡萄糖盐水1500ml ,10%葡萄糖液3000ml ,5%碳酸氢钠250ml ,10%氯化钾30ml 。请问: (1)该病人属何种缺水？程度如何？ (2)有无其她电解质与酸碱平衡失调？ (3)应首先输入何种液体？ (4)该病人血钾浓度在正常范围,为什么还要补钾？ 3.男,成人,因骑自行车跌倒,右肋腹部撞在路旁石块上,感腹痛,头晕,来医院急诊。入院后护理估计资料:患者精神紧张,面色苍白,脉搏120次/min,细弱,血压12/9、33kPa(90/70mmHg),口渴,尿少,腹腔穿刺有不凝固血液。临床诊断肝破裂。请问: (1)此病人就是否存在休克？若存在,属于哪一类休克？处于哪一期？ (2)请写出病人当前得主要护理诊断。 (3)请写出相应得护理措施。 4.成人,女,因急性重症胆管炎引起感染性休克。在外院手术抢救过程中,曾使用去甲肾上腺素升压,血压好转,近2天来尿量甚少,神情疲乏,出现浮肿,转来本院。体检:巩膜黄染,体温38、5℃,脉搏100次/min,BP14、7/10、 7kPa(110/80mmHg),CVP1、2kPa (12cmH2O ),血肌酐300μmol/L,尿素氮18、4mmol/L,血钠128mmol/L,血pH3、2。尿量300ml/日。问: (1)该病人在抢救休克中出现什么并发症？目前处于什么阶段？ (2)该病人存在得护理诊断(包括医护合作性问题)？ (3)有哪些护理措施？

内科护理学病例分析

、呼吸系统疾病护理 慢性支气管炎 【病例】 病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3?4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38C,P116次份，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。② 体温过高与慢支并发感染有关。 【症状】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。 【体征】慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。 【分型】单纯型、喘息型 【分期】急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期 【实验室检查】早期胸部X 片和呼吸功能等检查多无异常。伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。 【诊断要点】咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾患之后。 【治疗要点】 急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗 慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似 临床缓解期治疗——同本节“日常护理” 【护理诊断/问题】 1 ．清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。 2．体温过高与慢支并发感染有关。 【护理措施】 1．保持呼吸道通畅湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。 2．配合使用抗生素配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、 氟喹诺酮类等。 3．日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理。 【健康指导】宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。 阻塞性肺气肿 【病例】 病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。近5年开始出现呼吸困难。2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6 C, 脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg 。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸

护理学病例分析范文.

内科 一、呼吸系统疾病护理 慢性支气管炎 【病例】 病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或 低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。 【症状】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白 天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。 【体征】慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。 【分型】单纯型、喘息型 【分期】急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期 【实验室检查】早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。伴感染时白细胞和中性粒 细胞计数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。 【诊断要点】咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾 患之后。 【治疗要点】 急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗 慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似 临床缓解期治疗——同本节“日常护理” 【护理诊断/问题】 1．清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。 2．体温过高与慢支并发感染有关。 【护理措施】 1．保持呼吸道通畅湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服 药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。 2．配合使用抗生素配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。 3．日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理。 【健康指导】宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。

病案的收集与整理(一)

病案的收集与整理(一) 【摘要】病案是病人医疗保健资料的汇总，是从病人在医院、诊所或其他初级卫生保健中心第一次就诊或治疗时开始记录的。对于病案来说，重要的是尽快有一个识别标志，即病案号。收集病人身份证明资料及分派病案号是对每位住院或就诊的病人做的第一步工作，也是以后获得恰当的病人身份证明资料的唯一途径。病案采取编号管理是对资料进行有效管理的最为简捷的方法。 【关键词】疗养病案管理措施方法 一、病案的收集 (一)门诊病案的收集 门诊的医疗特点是病人随来随诊治，它主要分为一般门诊和急诊两大类。根据这一特点，门诊病案的收集须在当天内收回全部就诊的病案，由于门诊病人量大，就诊时间相对较短，因此，在每一个工作日内，需要病案管理人员在供应门诊病案的同时，不断地收回就诊用毕的病案并加以整理归档，目的在于及时归档便于病人的再次就诊，并可减轻工作人员由于在下班前集中收集和归档所造成的压力。在当天门诊工作结束后，病案管理人员应再次到各门诊、急诊护士台或诊室巡视收回全部用毕的病案，并核对示踪系统检查有无遗漏未收的病案。(二)住院病案的收集 病案管理人员应在医师通知病人出院后的24小时之内将所有出院病案全部收回，因此这项工作是每天都要做的。出院病案的收集要依据各病房出院病人报表的登记情况进行收集，但由于病人病情的变化或其他原因，如医师未完成病案记录、病人家属未能按时将病人接出等等，可能导致病案不能全部按时收回，对未能按时收回的病案应有记录。在收取出院病案时应注意收取滞后的检验报告单(即病人出院后，检验报告单才送回到病房或出院处)，同时要有临床医务人员的认真配合，这样才能保证病案资料收集的完整性。 二、病案的整理 整理工作的概念：整理工作是将各方面的资料收集起来，按照一定的组织系统及要求加以编排与整理，在整理过程中进行病案资料质和量的分析，并检查病案内的各个组成部分，以确保资料的完整性、准确性，使病案的组织统一化，内容系统化，便于使用时能较快地找到所需要的资料。 病案的整理工作分为：门诊病案的整理、出院病案的整理 (一)门诊病案的整理 门诊工作使用病案的特点是时间紧、数量大、供应集中。门诊用后的病案大多是杂乱无章的，各科用后的病案内容都可能有所增加。为保证病案整理工作的准确性，保护病案和保持病案的整齐，门诊用后收回的病案必须一一加以认真检查，把新添加的病案记录页、检验回报等按规定进行整理、粘贴、装订。检查的目的是防止发生差错。检查的重点在于诊疗记录、检验回报中的病人姓名、病案号是否正确，收回的病案与发出的病案数量是否一致，以杜绝差错。 (二)出院病案的整理 出院病案的整理是一项极细致的工作，病案管理人员要负责对病案书写质量做鉴别分析，促进医务人员提供完整的病案。每一份住院病案的内容都比较复杂，病案管理人员在每日整理分析病案时，必须一一检查各项记录是否完整。根据医院工作法规要求，每一册出院病案其所涉及科别的项目必须填写完整；每一种疾病的常规检查和必要的特殊检查一定要齐全；所有外科手术中切除的组织必须有病理报告；每项记录必须注明日期并有医师签字，这样才能保证病案记录的完整性，即为病人的继续医疗提供了有效的医疗资料，也能很好地保护病人、医护人员、及医院的法律权益。因此对出院病案的整理在质和量上都有较高的要求，这就要求病案管理者具备一定的基础医学和临床医学知识，对正确的病案记录有详细的了解，能够

老年护理学案例分析

老年护理学案例分析 李大妈，76岁，腰背部弥漫性疼痛6年，医院曾诊断为“骨质疏松症”，未按照治疗方案正规服药，也未在饮食上加强相应的营养，1天前不慎摔倒导致髋骨骨折。李大妈家住农村，生活拮据，三餐以面食为主，喜高盐饮食。 问题：①试分析导致李大妈骨质疏松的原因有哪些 ②目前李大妈最主要的护理诊断／问题是什么 ③针对李大妈的情况，需做哪些健康指导 1、试分析导致李大妈骨质疏松的原因有哪些 答：骨质疏松[1]是一种骨组织显微结构受到伤害，骨小梁数量减少，骨的脆性增加导致骨折危险性升高的全身骨代谢性疾病，是老年人的常见病，容易引起骨折，严重影响了老年人的生活质量。随着人口老龄化社会的到来，骨质疏松症呈高发态势。 ①年龄。中老年人性激素分泌不足使骨折形成和骨分解过程的动态平衡关系破坏，血钙向骨骼中沉淀速度减慢；随着年龄的增长，全身调节激素分泌失调，致使骨代谢紊乱，尤其李大妈进入更年期，女性雌激素水平持续下降，对骨骼的保护作用随之减弱，引发快速骨丢失。老年人甲状旁腺素（PTH）增高，骨髓细胞的护骨素（OPG）表达能力下降，导致

骨质丢失加速[2]。 ②饮食。李大妈家住农村，生活拮据，以面食为主，导致营养失衡，喜高盐饮食，高盐饮食是骨质疏松的诱发因素之一。同时，中老年人自身由于消化系统功能减退，也容易导致营养不良，使蛋白质和微量元素等物质摄入量不足，维生素D的缺乏导致骨基质的钙化受损，同时出现钙的缺乏，骨质疏松加快出现。 ③可能缺乏正常适当的户外运动。虽然李大妈家住农村，有一定量的劳作，但存在该种劳作过量的状况，加重钙质流失，导致骨质疏松。缺乏正常的适当的户外运动和日光照射，导致体内维生素D来源及转化异常，体内活性维生素D水平大大降低，直接导致骨密度降低。 ④知识缺乏。李大妈处于农村，医疗相对落后，没有相关健康教育宣传，缺乏关于骨质疏松疾病的相关知识。 ④个体差异。李大妈个人所患疾病，种族，生活地域等因素，都可与骨质疏松的发生和发展有关系[2]。 2、目前李大妈最主要的护理诊断／问题是什么 答：疼痛与髋骨骨折有关 躯体活动障碍与髋骨骨折有关

内科护理学病例分析题doc资料

内科护理学病例分析题 1、女，49岁，高热3天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温39℃，入院确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。 护理诊断：体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关 护理目标：发热引起心身反应减轻至消失；体温下降至正常；能说出发热的原因及学会物理降温方法 护理措施：病情观察 保持情绪稳定及舒适体位 保持病室清洁 保持皮肤、口腔卫生 饮食 寒战和大量出汗的护理 降温护理 有关检查的护理 药物护理 出院指导 评价： 病人主动述说发热原因，会操作物理降温 体温降为正常，发热引起心身不适已消失 2、患者男，18岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近3天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（—），腹部膨隆、腹壁水肿，移动性浊音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。 护理诊断： 体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关 有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关 知识缺乏：缺乏疾病防治知识 潜在并发症：血栓栓塞 护理措施： （1）监测病情： 1）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录24小时出入量。2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。3）定期抽血，监测电解质情况。 （2）饮食护理 1）给优质正常量蛋白饮食，保证食物热量供应。 2）控制入量，量出为入。入量以前一日尿量+500毫升为宜。 3）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人电解质情况调整。

（3）预防褥疮护理：卧床病人要勤翻身，注意受压部位皮肤；促进局部血液循环；保持床单位干燥、整洁，无渣屑；密切观察有无褥疮发生。 （4）药物护理 遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等，观察药物疗效及不良反应。 （5）预防并发症 注意病室环境清洁，加强口腔及皮肤护理，预防感染。观察病人有无感染征象如发热及局部炎症表现；注意有无血栓栓塞表现，发现异常及时报告医生处理。 （6）健康教育：尊医嘱用药，定期复诊；坚持饮食计划，保持愉快情绪；积极预防感染，学会自我监测病情变化，发现异常及时就医。3．男.66岁,因剧烈的心前区疼痛无法缓解而入急诊室.病人躁动不安,面色苍白,呼吸急促.以往有冠心病病史12年.入院后立即进行心电图检查,发现病理性Q波,ST段抬高.血清心肌酶含量也异常增高.你认为病人最可能的医疗诊断是什么?此时最重要的护理诊断是什么?列出相应的护理措施. 医疗诊断：急性心肌梗死 最重要的护理诊断： 疼痛：与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关 护理措施： （1）绝对卧床休息 （2）吸氧 （3）心电监护 （4）陪伴安慰病人，缓解焦虑情绪 （5）遵医嘱使用镇静止痛（吗啡、杜冷丁）、扩血管（硝酸甘油、消心痛等）、抗凝药物（肝素、阿斯匹林等） （6）密切观察病情变化，发现危险心律失常及并发症及时通知医生处理。 （7）预防便秘，可用缓泻药。 （8）遵医嘱配合溶栓、PTCA等治疗。 （9）低热量流质饮食，避免过饱。 4．患者女性,48岁,患有风湿性心脏病14年.两周前曾发生上呼吸道感染,之后心慌,乏力,气短逐渐加重,日常生活活动即引起呼吸困难，并咳出白色泡沫样痰。入院后诊断为风心病，左心功能不全。请写出该病人的主要护理诊断，并列出相应的护理措施。 护理诊断： 气体交换受损：与肺淤血影响气体交换有关

内科护理_学病例分析题(1)

科护理学病例分析题 1．女，49岁，高热3天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温39℃，入院确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。 护理诊断： 体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关 护理目标： 1）发热引起心身反应减轻至消失 2）体温下降至正常 3）能说出发热的原因及学会物理降温方法 护理措施： 1）病情观察 2）保持情绪稳定及舒适体位 3）保持病室清洁 4）保持皮肤、口腔卫生 5）饮食 6）寒战和大量出汗的护理 7）降温护理 8）有关检查的护理 9）药物护理 10）出院指导 评价： 病人主动述说发热原因，会操作物理降温 体温降为正常，发热引起心身不适已消失 2．患者男，18岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近3天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（—），腹部页脚.

膨隆、腹壁水肿，移动性浊音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。 护理诊断： 体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关 有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关 知识缺乏：缺乏疾病防治知识 潜在并发症：血栓栓塞 护理措施： （1）监测病情： 1）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录24小时出入量。 2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。 3）定期抽血，监测电解质情况。 （2）饮食护理 1）给优质正常量蛋白饮食，保证食物热量供应。 2）控制入量，量出为入。入量以前一日尿量+500毫升为宜。 3）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人电解质情况调整。 （3）预防褥疮护理：卧床病人要勤翻身，注意受压部位皮肤；促进局部血液循环；保持床单位干燥、整洁，无渣屑；密切观察有无褥疮发生。 （4）药物护理 遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等，观察药物疗效及不良反应。 （5）预防并发症 注意病室环境清洁，加强口腔及皮肤护理，预防感染。观察病人有无感染征象如发热及局部炎症表现；注意有无血栓栓塞表现，发现异常及时报告医生处理。 （6）健康教育：尊医嘱用药，定期复诊；坚持饮食计划，保持愉快情绪；积极预防感染，学会自我监测病情变化，发现异常及时就医。3．男.66岁,因剧烈的心前区疼痛无法缓解而入急诊室.病人躁动不安,面色苍白,呼吸急促.以往有冠心病病史12年.入院后立即进行心电 页脚.

护理学案例分析题

案例分析题 1. 朱某，男55岁，有慢性阻塞性肺气肿病史，近日天气变冷，突发呼吸困难入院，入院时口唇紫绀，检查PaO2为50mmHg，PaCO2为80mmHg，请问该病人的诊断是什么该类病人如何给氧为什么 答：该病人诊断为Ⅱ型呼吸衰竭，吸氧方式是持续低流量给氧。(1-2L/min) 持续低流量给氧的理由是：1.呼吸主要由缺氧刺激：因此类病人的呼吸中枢化学感受器对二氧化碳反应差，故呼吸的维持主要由缺氧对外周化学感受器的刺激，若吸入高浓度氧，PaO2迅速上升，使外周化学感受器失去了刺激，导致病人呼吸变慢而浅，肺泡通气量下降，PaCO2随之上升，严重时引起肺性脑病；2.避免加重通气/血流比例失调：吸入高浓度的氧，解除低氧性肺血管收缩，使肺内血流重新分布，加重通气/血流比例失调，肺泡无效腔增大，有效肺泡通气量减少，从而使PaCO2进一步升高；3.血红蛋白氧离曲线特性：在严重缺氧时，PaO2稍有升高，SaO2便有较多的增加。 2.（外科题型）女性，46岁，持续性上腹剧痛伴恶心、呕吐8小时，10小时前曾进食较多油腻食物，有胆结石史14年，体检：体温oC，血压120/75mmHg，腹平软，左上腹深压痛，无反跳痛，肠鸣音减少，血白细胞12×109/L，血清淀粉酶1240U/L，对于该病人：（1）最可能的诊断是什么（2）主要的处理措施有哪些 答：1、最可能的诊断：急性胰腺炎。 2、主要的处理措施：1.禁食；2.胃肠减压；静脉输液：积极补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡，注意维持热能供应；4.解痉止痛：阿托品或山莨菪碱肌注，每日2-3次，疼痛剧烈还可加用哌替啶；5.抗生素：常选用氧氟沙星、环丙沙星、克林霉素及头孢菌素等；6.抑酸治疗：静脉给H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，减少胃酸分泌进而减少胰腺分泌；7.抑制胰酶活性：常用抑肽酶20万-50万U/d，分2次溶于葡萄糖溶液。

医药代表典型病例征集活动管理程序

医药代表典型病例征集活动管理程序

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目的：本程序用于规范，典型病历收集活动时的管理程序。 适用范围： 本程序适用于 1. 所有营销区域 2. 所有大区经理、区域经理、销售主管、医药代表 3. 医学市场部总监、产品经理、产品推广专员 定义：典型病历收集活动是指以继教方式，向医生提供相关资料，向使用过产品的医生有奖收集典型病历，并获学分的活动。典型病历收集活动是由中国医师协会发起，药业赞助，为广大外科科等科室医生提高诊治技能，以获得更好的临床疗效的社会公益性活动。 推广目标：通过医生对产品相关典型案例的书面性总结，形成医生对产品的进一步自我认同。促进后续对产品的忠诚度，同时典型病例将成为后续对其他医生进行推广的具备说服力的武器。 典型病历收集活动计划 1. 各区域在年度预算时，提出需要开展的典型病历收集活动的具体计划和预算，提交给市场部评估。 2. 市场部收集各区域的计划和预算，进行总体评估，形成年度市场计划和预算，提交销售公司总经理 批准，并报集团总经理审核批准后方可执行。 3. 经过批准的区域活动计划需要市场部和各区域进行月度的分解，形成月度执行计划。 4. 各区域在进行下月工作计划时，应于上月25日前提交区域推广会议的具体计划，交市场部批复后 方可执行，否则不列支市场部预算范围。 典型病历收集活动举办前提条件 1. 有区域推广活动的计划和预算支持。 2. 在区域范围内有足够已开发的医院、科室（本次活动以普外、骨外、妇产科医生为主）。 3. 参加的医生为已经和将要处方公司产品或未来能够形成处方的医生。 4. 病历疾病范围限定为外科手术相关疾病的治疗，治疗方案中使用产品。 5.每位代表要完成10个病历的收集任务病历收集工作截至2013年9月30日。 6.病历收集工作完成后进行典型病历评选，评选结果并颁奖。 典型病历收集活动会申请 1. 在经过市场部确认区域典型病历收集活动的具体计划，以及典型病历收集活动开展符合举办的前提 条件时，区域经理提出详细的活动申请和借款申请（需要借款时）。 2. 申请需经区域上级主管和市场部的联合批准。 3. 批准后，区域将相关文件交财务部借款。 4. 所有这些手续的责任人均为负责会议的区域经理。

护理内科病例分析

、呼吸系统疾病护理 1、慢性支气管炎 【病例】 病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3?4个月。近1周 咳嗽加重，伴发热。查：T38C, P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg双肺可闻及湿啰 音。 初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。 护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢 支并发感染有关。 2、阻塞性肺气肿 【病例】 病人，男，69 岁，吸烟40 年，反复咳嗽、咳痰30 年，每年发作持续超过 3 个月。近5 年开始出现呼吸困难。2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6 C, 脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音。血常规：白细胞12.2 X 109/L。X线胸片：两肺透亮度增加。 初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。 护理诊断/问题：①气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。②清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。③营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不 足、消耗量增加有关。④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前 指导或缺少信息来源有关。 3、慢性肺源性心脏病 【病例】 病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。体格检查：T36C, P96次/ 分，R20次/分，BP130/85mmHg桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。辅助检查：白细胞11.0 X 109/ L,N78%, L22%。X线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。 初步诊断为：慢性肺心病（代偿期）。 护理诊断/问题：①气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。②活动无耐力与心、肺功能减退有关。③潜在并发症：肺性脑病.④知识缺乏：缺乏对疾病的 基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。 4、肺炎球菌肺炎 【病例】 病人，男，22岁，2天前淋雨后寒战，高热达40C，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。 担心本病预后不好。检查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T39.7C, P102 次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg右下肺部闻及管状呼吸音；X线示右下肺大片状阴影， 呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。 初步诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。 护理诊断/问题：①体温升高与感染有关。②气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积减 少有关。③疼痛与胸膜反应有关。④焦虑与病情重，病人对疾病不了解有关。⑤潜在的

内科护理学病例分析

一、呼吸系统疾病护理 慢性支气管炎 【病例】 病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳 嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。 【症状】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。 【体征】慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。【分型】单纯型、喘息型 【分期】急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期 【实验室检查】早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。伴感染时白细胞和中性粒细胞计 数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。 【诊断要点】咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾患之后。【治疗要点】 急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗 慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似 临床缓解期治疗——同本节“日常护理” 【护理诊断/问题】 1．清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。 2．体温过高与慢支并发感染有关。 【护理措施】． 1．保持呼吸道通畅湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。 2．配合使用抗生素配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。 3．日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理。 【健康指导】宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。

护理病例分析题

临床常用病例分析题汇编 一、熊某，男，81 岁，近来几天严重腹泻，请问该患者的护理问题有 哪些 ?如何护理？ 答：护理问题：体液不足与腹泻有关；活动无耐力与严重腹泻有关；有皮肤完整性受损的可 能与腹泻有关 如何护理： 1.去除病因，如为肠道感染则遵医嘱给予抗生素治疗；2.卧床休息，减少肠蠕动，注意保暖； 3.调理膳食。鼓励饮水，酌情给予清爽的流质或半流质饮食，避免油腻、辛辣、 高纤维食物。严重腹泻时暂禁食； 4.防治水和电解质紊乱。按医嘱给予止泻剂、口服补液盐 或静脉输液； 5.保持皮肤完整性。每次便后用软纸轻擦肛门，温水清洗，并在肛门周围涂油 膏以保护局部皮肤； 6.密切观察病情。记录排便的性质、次数等，必要时留取标本送检。病 情危重者，注意生命体征的变化。如疑为传染病则按肠道隔离原则护理；7.心理支持，促进 舒适； 8.健康教育。讲解腹泻有关知识，指导病人注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯。 二、段某，女， 29 岁，因天气寒冷，在关闭门窗的环境下，用炉火取暖。后被人发现 晕倒在家，发现时神志不清，口唇呈樱桃红色。请问该患者出现了什么情况？该类病 人的院前急救与氧疗方法是什么？ 答：该患者是一氧化碳中毒。 院前急救： 1.迅速脱离中毒环境，将病人放臵在空气新鲜处； 2.中度一氧化碳中毒昏迷 者，要保持气道开放，持续吸氧； 3.中、重度一氧化碳中毒病人转送至有高压氧的医院，尽 早进 行高压氧治疗。 氧疗方法：包括常压吸氧和高压氧治疗。氧气吸入最好吸纯氧或含5%二氧化碳的混合氧， 有条件者应积极采用高压氧治疗。高压氧治疗宜早期应用。无高压氧舱条件者可经鼻导管给 予高浓度氧，流量 8-10L/min ，以后根据具体情况采用持续低浓度氧气吸入，清醒后 转为间歇给氧。 三、朱某，男55 岁，有慢性阻塞性肺气肿病史，近日天气变冷，突发呼吸困难入院，入院 时口唇紫绀，检查血气为PaO2 为 50mmHg ，PaCO2 为 80mmHg ，请问该病人的诊断是什么？该类病人如何给氧？为什么？ 答：该病人诊断为Ⅱ型呼吸衰竭，吸氧方式是持续低流量给氧。(1-2L/M) 持续低流量给氧 的 理由是： 1.呼吸主要由缺氧刺激：因此类病人的呼吸中枢化学感受器对二氧化碳反应差，故呼吸的维持主要由缺氧对外周化学感受器的刺激，若吸入高浓度 氧，PaO2 迅速上升，使外周化学感受器失去了刺激，导致病人呼吸变慢而浅，肺泡通气量下 降，PaCO2 随之上升， 严重时引起肺性脑病； 2.避免加重通气/血流比例失调：吸入高浓度的氧，解除低氧性肺血 管 收缩，使肺内血流重新分布，加重通气/血流比例失调，肺泡无效腔增大，有效肺泡通气 量 减少，从而使 PaCO2 进一步升高； 3.血红蛋白氧离曲线特性：在严重缺氧 时，PaO2 稍有升高， SaO2 便有较多的增加。 四、一女性患者，在外伤补充了血容量后血压在90/60mmHg ，医生开医嘱使用血管活性药物，请问使用血管活性药物的注意事项有哪些？ 答： 1.使用血管活性药物需用微量输液泵控制滴 速； 2.严密监测生命体征。根据血压、心率 等参数的变化，随时调整血管活性药物的滴速； 3.血管活性药物应尽量从中心静脉输入；4. 采用专用通路输入血管活性药物，不要与中心静脉压测量及其他静脉补液在同一条静脉通

内科护理学病例分析题库1-0-8

内科护理学病例分析 题库1-0-8

问题： [问答题]女，49岁，高热3天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温39℃，入院确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。

问题： [问答题]患者男，18岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近3天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（—），腹部膨隆、腹壁水肿，移动性浊音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。

问题： [问答题]男.66岁,因剧烈的心前区疼痛无法缓解而入急诊室.病人躁动不安,面色苍白,呼吸急促.以往有冠心病病史12年.入院后立即进行心电图检查,发现病理性Q波,ST段抬高.血清心肌酶含量也异常增高.你认为病人最可能的医疗诊断是什么?此时最重要的护理诊断是什么?列出相应的护理措施. 出处：安徽11选5 https://https://www.sodocs.net/doc/119800718.html,;

问题： [问答题]患者女性,48岁,患有风湿性心脏病14年.两周前曾发生上呼吸道感染,之后心慌,乏力,气短逐渐加重,日常生活活动即引起呼吸困难，并咳出白色泡沫样痰。入院后诊断为风心病，左心功能不全。请写出该病人的主要护理诊断，并列出相应的护理措施。

问题： [问答题]患者男性，57岁，2年前诊断为原发性高血压。血压的控制一直不理想。最近一次测量血压值为165105mmHg。病人自述高血压病并未给他带来很多不适。当头痛，心悸等症状出现时，他会服用医生开的降压药。随着症状好转，他常常熬夜加班工作。没有运动锻炼的习惯，嗜烟，偶饮酒。根据以上资料，你认为该病人最主要的护理诊断是什么？并请针对此护理诊断做出护理计划。

护理病例分析

护理病例分析 一、男性，65岁。晨起跑步中途突然出现胸骨后疼痛，伴呕吐、冷汗和濒死感，持续1小时不缓解而急诊入院。护理查体：T37.6℃，脉搏40次/分，呼吸16次/分，血压12.0/8.0kPa。大汗淋漓，面色苍白，口唇轻度发绀，痛苦表情。辅助检查：血白细胞10.0×109/L，中性67%，淋巴23%。ECG示II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高，并有深而宽的Q波，I、aVL导联ST段压低，偶见室性早搏。 (1)该病人最可能的临床诊断是什么？ (2)如果你是当班护士，应作何处理？ 答案： （1）心肌梗死。 （2）①指导患者绝对卧床休息，避免搬动；②给予”中流量持续吸氧”； ③进行心电监护，密切监测血压、呼吸、心率/律变化，④监测记录尿量、⑤注意意识等改变；⑥迅速建立静脉通道抽取各种标本；⑦通知医生⑧遵医嘱给予抗心律失常药物，扩容、镇静、止痛、溶栓治疗等治疗；⑨给病人及家属心理安慰，指导其办理住院手续⑩通知病区或介入室，做好下一步处置准备。病情平稳后，护送入CCU进一步观察治疗。 二、女，25岁，患糖尿病12年，一直注射胰岛素治疗，近半个月因与男友不和，情绪不佳停用胰岛素；三天来纳差、恶心呕吐，多尿，烦躁，逐步昏迷，血压90/60mmHg，呼吸40次/分，昏迷状态，皮

肤干燥，双眼球下凹，心率100次/分，尿糖（++++），尿酮体腔阳性，血糖460mg/dl，血pH7.30。依据病例： 1、写出糖尿病的并发症 2、写出两个主要护理诊断及护理措施 答案： 1、糖尿病酮症酸中毒，昏迷 2、问题：急性意识障碍：昏迷与酮症酸中毒有关 体液不足：脱水与酮症酸中毒引起脱水有关 措施： 1、患者卧床休息，注意保暖，按昏迷患者进行护理，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅。 2、病情观察：意识状态、瞳孔大小、对光反射、生命体征 3、输液、用药护理：遵医嘱大量输液及静滴胰岛素 4、纠正酸中毒及电解质紊乱：遵医嘱给予碳酸氢钠及补充钾盐 5、有关检查护理：在治疗中遵医嘱2-3小时送检血糖、血钾、二氧化碳结合力、尿糖、尿酮检查，结果出来及时通知医生。

护理内科病例分析

一、呼吸系统疾病护理 1、慢性支气管炎 【病例】 病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3?4 个月。近1 周咳嗽加重，伴发热。查： T38C, P116次/分，R32次/分，BPImmHg,双肺可闻及湿啰音。 初步诊断为： 慢性支气管炎（急性发作期）。 护理诊断/问题： ① 清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。② 体温过高与慢支并发感染有关。 2、阻塞性肺气肿 【病例】 病人，男，69岁，吸烟40 年，反复咳嗽、咳痰30 年，每年发作持续超过 3 个月。近5 年开始出现呼吸困难。2 天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检： 体温 38."6 C,脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压ImmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。血常规： 白细胞 12."2 x 109/LX 线胸片： 两肺透亮度增加。 初步诊断：

慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。 护理诊断/ 问题： ① 气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。② 清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。③ 营养失调： 低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。④ 知识缺乏： 缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。 3、慢性肺源性心脏病 【病例】 病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5 年。体格检查： T36C, P96次/分，R20次/分，BPImmHg桶状胸，双肺叩诊过清音，触 觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5 肋间锁骨中线外 1 ."0cm 。辅助检查： 白细胞 11."0 X 1P9L, N78%, L22%。X 线胸片： 双肺透亮度增加，肺动脉扩张。 初步诊断为： 慢性肺心病（代偿期）。 护理诊断/问题: ① 气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。② 活动无耐力与心、肺功能减退有关。③ 潜在并发症： 肺性脑病. ④ 知识缺乏：

内科护理学病例分析题

内科护理学病例分析题 1.女，49岁，高热3天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温39C，入院 确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。 护理诊断： 体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关 护理目标： 1 ) 发热引起心身反应减轻至消失 2)体温下降至正常 3)能说出发热的原因及学会物理降温方法 护理措施： 1 ) 病情观察 2) 保持情绪稳定及舒适体位

3) 保持病室清洁 4)保持皮肤、口腔卫生 5)饮食 6)寒战和大量出汗的护理 7)降温护理 8)有关检查的护理 9)药物护理 10)出院指导 评价： 病人主动述说发热原因，会操作物理降温 体温降为正常，发热引起心身不适已消失 2．患者男，18 岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近 3 天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺(—) ，腹部膨隆、腹壁水肿，移动性浊

音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。 护理诊断：体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关知识缺乏：缺乏疾病防治知识 潜在并发症：血栓栓塞 护理措施： （1）监测病情： 1）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录24 小时出入量。 2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。 3）定期抽血，监测电解质情况。 （2）饮食护理 1）给优质正常量蛋白饮食，保证食物热量供应。 2）控制入量，量出为入。入量以前一日尿量+500 毫升为宜。 3）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人电解质情况调整。