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表36医疗特殊事项待遇享受申请审批表
西安高新技术产业开发区
医疗特殊事项待遇享受申请审批表
编号：ZGYL
注：1、此表用于申请职工基本医疗保险待遇发生特殊情况时提供的附加说明材料，与其他所需资料一同提交。
2、申请人须认真填写相关信息，并亲笔签名。
西安高新技术产业开发区社会保险基金管理中心2009.09
高新社表-36
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注：1、此表用于申请职工基本医疗保险待遇发生特殊情况时提供的附加说明材料，与其他所需资料一同提交。
2、申请人须认真填写相关信息，并亲笔签名。
西安高新技术产业开发区社会保险基金管理中心2009.09
高新社表-36