定点医疗机构登记表

社保注册编号：

乌鲁木齐市基本医疗保险

定点医疗机构登记表

单位名称：

填报日期：乌鲁木齐市社会保障管理局二00六年八月印

定点医疗机构登记表填报说明

1、此表由定点医疗机构填报一份，由乌鲁木齐市社会保险管理局留存。

2、医疗机构名称填写须与有关部门批准的单位名称一致。如同时为社区卫生服务机构，可在医疗机构名称2中填写。

3、所有制形式包括全民、集体、个体、私营、股份制等。

4、医疗机构类型是指盈利性质、非盈利性质。

5、医疗机构等级填：三级特等、三级甲等、三级乙等、三级丙等、二级甲等、二级乙等、二级丙级、一级甲等、一级乙等、一级丙等。

6、医疗机构类别是指医院、卫生院、门诊部、诊所、专科病防治机构、社区卫生服务中心（站）等。

7、上级主管部门或总机构，所属分支机构的信息如没有，可不填。

8、具有法人资格的单位，填写单位负责人的有关信息。

9、定点医疗机构社保注册编号由市社会保险管理局填写。

10、定点医疗机构需同时报送的其他材料：

1）医疗机构执业许可证副本原件及复印件；

2）组织机构代码证复印件；

3）银行开户许可证或开户通知书复印件；

4）定点医疗机构是社区卫生服务中心（站）或有下属分支机构的，需报送下属社区卫生服务站或分支机构的名称、地址、负责人及联系方式等资格。