甲泼尼龙治疗肾移植后的重症肺部感染
甲泼尼龙治疗肾移植后的重症肺部感染
韦星，蔡明，李州利，金海龙，洪欣，陈昌庆，石炳毅
解放军第三○九医院全军器官移植研究所泌尿一科，北京市100091
Methylprednisolone therapy for severe pulmonary infection after kidney transplantation
Wei Xing, Cai Ming, Li Zhou-li, Jin Hai-long, Hong Xin, Chen Chang-qing, Shi Bing-yi
Department of Urology, Organ Transplantation Center, the 309th Hospital of PLA, Beijing 100091, China
摘要
背景：肺部感染是肾移植后的主要感染并发症，其发病时间和发病率可能与肾移植后常规口服预防感染药物有关。
目的：分析应用静脉甲泼尼龙替代口服醋酸泼尼松治疗肾移植后重症肺部感染效果。
方法：回顾分析58例肾移植后重症肺部感染患者的临床资料。首先根据患者发病特点及肺部CT表现，应用广谱抗生素及抗真菌治疗，随后在得到病原学及真菌、病毒检测结果后进行针对性治疗，停用或调整免疫抑制剂用量和组合方案。58例患者中30例延续口服醋酸泼尼松，28例应用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠替代口服醋酸泼尼松治疗。积极纠正低氧血症，并予支持治疗、免疫替代治疗。
结果与结论：58例患者病原体检测阳性39例(67.2%)，其中单纯细菌性肺炎7例，单纯真菌性肺炎4例，单纯巨细胞病毒感染3例，混合感染25例(多重细菌感染5例，真菌和细菌混合感染17例，真菌、细菌和巨细胞病毒混合感染3例)。甲泼尼龙组患者体温恢复正常时间、患者体温恢复正常时间均短于醋酸泼尼松组(P均< 0.05)，肌酐波动范围值小于醋酸泼尼松组(P < 0.05)。结果表明应用静脉甲泼尼龙可加快肺部炎症渗出吸收，缩短治疗时间。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程
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关键词：实验动物；组织构建；肾移植；器官移植；肺部感染；甲泼尼龙；醋酸泼尼松；重症感染；血气；肌酐；
Abstract：
BACKGROUND: Pulmonary infection is the main complication after kidney transplantation, and its onset and morbidity may be related to conventional oral drugs after kidney transplantation.
OBJECTIVE: To analyze the effect of methylprednisolone instead of prednisone on severe pulmonary infection after kidney transplantation.
METHODS: Clinical data of 58 patients with severe pulmonary infection after kidney transplantation were retrospectively analyzed. First, according to the characteristics of post-onset patients and lung CT findings, broad-spectrum antibiotics and anti-fungal treatment were adopted, and subsequently targeted
肺部感染肺部感染的护理
肺炎的护理 一、概念 肺炎是指发生在终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。 二、临床症状 病人呈急性热病容、气急、紫绀、呼吸困难；呼吸道症状有咳嗽、咳痰及胸痛。 三、护理目标 1、维持呼吸道通畅 2、促进身心健康 3、维持足够的营养和体液 4、预防感染 四、诊断检查 1、血常规检查 2、痰培养 3、血和胸腔积液培养 4、X线胸片检查 5、CT、MRI检查 五、并发症 可并发肺水肿、败血症、感染性休克、支气管扩张等疾病。
六、护理措施 1、活动根据病情决定活动方式 2、心理护理使患者情绪稳定，配合治疗护理 3、发热护理①密切观察患者生命体征，每四小时测量一次，必要时增加次数；②保持室内环境安静，阳光充足，空气流通；③给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励多吃水果，多饮水，保证每日摄水量达（1000~2000）ml/d，不能进食者，应按医嘱从静脉补充营养与水分。同时检测患者尿量和出汗情况以便调整补液量，保持大便通畅；④做好物理降温的护理；⑤根据医嘱正确使用退热药，用药后观察降温效果；⑥根据医嘱使用抗生素，在用药过程中观察患者体温变化，同时观察抗生素的不良反应。 4、呼吸道管理①有缺氧症状的患者给予吸氧，做好吸氧护理；②戒烟；③鼓励患者有效咳嗽，教会有效咳嗽的方法；④痰液粘稠者给予CPT（胸部物理治疗）和雾化吸入，按医嘱给予化痰药；⑤剧烈刺激性干咳者，可遵医嘱给予止咳药。 5、胸痛护理根据患者胸痛的不同程度按医嘱给予不同止痛药，用药三十分钟后观察用药效果。 七、重症肺炎的护理 1、生命体征的检测；
造血干细胞移植的护理常规
造血干细胞移植的护理常规 1、移植前的护理 1.1、供者准备选用HLA相合的同细胞作为最适合供者，移植前两周对供者进行循环采血。 1.2、无菌层流室的准备：室内一切物品需经清洁、消毒、灭菌处理，室内不同空间采样，行空气细菌检测合格后病人方可进入。 1.3、病人准备： 1.3.1、心理护理：对病人及家属详细讲解骨髓移植的方法，过程和相关知识，使其有充分的思想准备和经济准备，鼓励病人建立战胜疾病的信心。 1.3.2、进行全面的身体检查。 1.3.3、无菌护理：进行口、眼、耳、肠道的无菌准备，行药浴，更换无菌衣裤后进入无菌室。 1.3.4移植前一天行中心静脉插管。 1.3.5预处理：是指全身射线照射和使用免疫抑制剂。其目的是杀灭受者的免疫活性细胞，使之失去排斥外来细胞的能力，从而允许供者的骨髓植入而使造血功能重建，同时还可消灭体内的异常细胞起到一定的治疗作用。执行预处理方案时需密切观察病情变化，鼓励病人多饮水，每天入水量4000ml以上，防止尿酸性肾病的发生。 2、术中护理 2.1、正确采集骨髓或外周造血干细胞，并保证足够的细胞数。 2.2、骨髓液回输：在无菌层流室6小时输完，每袋骨髓液至最后5ml时应留在袋中弃去，以防脂肪颗粒进入血液循环引起肺栓塞，外周血干细胞不需要过滤。 2.3、病情观察：监测生命体征的变化，并注意观察病人有无胸闷，气促等情况，配合医生做好相应处理。 3、移植后护理 3.1、心理护理：护士应多与病人交谈，调节病人情绪，传递家属信息，以解除病人的恐惧心理和孤独感，充分调节病人的积极性。 3.2、并发症护理： 3.2.1、感染；是最常见的并发症，对骨髓移植病人必须实行全环境保护：a严格执行无菌环境的清洁及消毒隔离制度b严格落实病人的各项无菌护理c 加强扩胸运动，防止肺部感染ｄ严密观察生命体征及病情变化。
造血干细胞移植患者病毒感染的诊断与治疗
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】异基因造血干细胞移植患者病毒性疾病的诊断与治疗 Diagnosis and treatment of viral diseases in recipients of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation 刘启发综述 Lin and Liu，Journal of Hematology & Oncology，2013, 6:94 流行病学 由于多数病毒感染没有临床症状或只有亚临床表现以及流行病学的改变、诊断方法的不同，HSCT患者的病毒感染发生率存在较大差异。目前尚未有大宗病例的流行病学报道病毒感染在HSCT患者中的发生率。有限的资料显示，社区获得性病毒感染以呼吸道和肠道病毒感染为主，其中最主要的是呼吸道合胞病毒（RSV）、副流感病毒（PIV），其次为流感病毒和人类变性肺病毒（HMPV）。在疱疹病毒家族中，单纯疱疹病毒和水痘-带状疱疹病毒、以及巨细胞病毒随着有效预防已明显减少。人类疱疹病毒-6（HHV-6）在异基因HSCT患者中有所增加。 病毒感染的危险因素 异基因HSCT患者的病毒感染多数是机会性的，与免疫状态紧密相关。因此影响植入和免疫重建的因素都会引起病毒感染。外周血造血干细胞移植较骨髓或脐带血移植的病毒感染发生少，就是因为有更好的造血和免疫重建。HLA不合的抑制由于更强的预防GVHD措施的应用如ATG，导致免疫重建延迟，从而增加了病毒感染的风险。GVHD也可以延迟免疫重建，因而也是独立的危险因素。其他因素包括移植前供受者血清学状态、受者年龄也会影响病毒感染的发生。如CMV抗体阴性的受者接受CMV抗体阳性供者的干细胞会增加感染风险，儿童也是社区获得性呼吸道病毒感染的高危人群。 诊断策略 免疫低下患者的病毒性疾病诊断需基于临床表现和实验室检查。确定诊断需要获得感染部位标本或分泌物、或血液中检测出特定的病毒或有组织病理学证据。然而确诊常因侵袭性操作（如易于感染或出血）而不必需或不可行，因而推荐基于诊断依据的病毒感染分层诊断和病毒感染性疾病的诊断。免疫低下发生病毒性疾病患者的临床表现不同于免疫正常的患者，如常不出现发热或易于发生播散性疾病，继而发生病毒感染性疾病或发生其他并发症，如细菌或真菌感染。例如，CMV肠病由于常与肠道GVHD并发而难于诊断，且腹泻是这两种并发症的相同症状。因而异基因移植患者病毒性疾病的诊断常依赖于实验室检查。 实验室诊断方法主要有病毒培养、血清学检测、抗原和核酸的检测。病毒感染诊断的金标准是组织病理学的特点和感染组织中检获病毒。然而由于病毒感染常发生在移植早期，患者因伴有血小板减少和生命体征不稳定导致活检常不能进行。病毒培养也不适合早期诊断，由于常规需要数天或数周，以及特定的细胞系。血清学检测需要发现抗体进行性升高以鉴别近期感染，而移植患者常因免疫抑制而不能产生足够的抗体。因而血清学检测对于异基因移
161例白血病造血干细胞移植感染分析
161例白血病造血干细胞移植感染分析 摘要目的分析白血病患者接受造血干细胞移植（HSCT）的感染率、感染部位、病原菌分布情况。方法统计161例白血病患者感染发生率、感染类型、病原菌分布的特点，结合白血病类型、移植方式等分析影响移植后感染严重程度的相关因素。结果161例中出现感染142例（88.20%），其中非重度57.04%（81/142），重度感染42.96%（61/142）；感染死亡15.49%（22/142）。肺部感染居首，占25.32%，其他次之。移植时疾病状态、移植后中性粒细胞（ANC）和血小板（PLT）植活时间、有无移植物抗宿主病（GVHD）及其程度与移植后感染率和严重程度有关（P＜0.05），与其他因素无关（P>0.05）。结论HSCT后感染发生率较高，以肺部感染为主，革兰阴性菌居首位。移植时疾病状态、移植后ANC和PLT植活时间及GVHD有无及其程度与移植后感染率和感染程度有关。 关键词感染；造血干细胞移植；白血病 随着HSCT技术日趋成熟，疗效明显提高，但感染仍是HSCT后主要并发症及致死原因之一。特别是重症感染，成为影响移植疗效的主要问题[1]。 1 资料与方法 1. 1 一般资料收集本院血液科2004年1月～2013年10月接受的161例HSCT白血病患者资料，其中男114例，女47例。除4例自体外周血HSCT 外，血缘供者114例；非血缘供者43例。疾病种类：急性髓系白血病60例，急性淋巴细胞白血病39例，慢性粒细胞白血病53例，急性双表型白血病3例，骨髓增生异常综合征5例，淋巴肉瘤白血病1例。移植方式：异基因外周血HSCT 155例，自体外周血HSCT 4例，同基因外周血HSCT 1例，脐血移植1例。 1. 2 方法 1. 2. 1 预处理方案全相合移植采用白消安（马利兰）+环磷酰胺或全身放疗+环磷酰胺。半相合移植采用阿糖胞苷+环磷酰胺+马利兰+司莫司汀或全身照射（TBI）+阿糖胞苷+环磷酰胺+司莫司汀。自体HSCT采用卡氮芥+足叶乙苷+阿糖胞苷+马法兰。脐血干细胞移植采用环磷酰胺+进口抗胸腺淋巴细胞球蛋白。 1. 2. 2 GVHD防治全相合移植给予环孢素+麦考酚酯+甲氨蝶呤三联方案。半相合移植再加上抗胸腺淋巴细胞球蛋白。GVHD治疗：首选甲强龙，控制不理想者加用抗CD25单抗。 1. 2. 3 感染防治 1. 2. 3. 1 诊断将仅为皮肤、软组织、口腔等局部感染，经0.05）。3 讨论
造血干细胞移植后肺部感染的诊治进展
四综述四 D O I :10.3760/c m a .j .i s s n .1673-436X.2014.02.012作者单位:400016重庆医科大学附属第一医院呼吸内科 通信作者,郭述良,E m a i l :G U O S L 999@s i n a .c o m 造血干细胞移植后肺部感染的诊治进展 彭印印 郭述良 ?摘要? 自19世纪60年代末期第1例造血干细胞移植成功以来,造血干细胞移植为血液系统疾病二实体肿瘤二遗传和代谢性疾病提供了一种重要的治疗方式三但移植后感染性并发症很常见,尤其肺部感染具有较高的发病率和病死率三本文即对造血干细胞移植后肺部感染的诊治特点作一综述三 ?关键词? 造血干细胞移植; 肺部感染;移植物抗宿主病C l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c so fd i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to f p u l m o n a r y i n f e c t i o n sa f t e rh e m a t o p o i e t i cs t e m c e l l t r a n s p l a n t a t i o n P e n g Y i n y i n ,G u oS h u l i a n g .D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e ,t h eF i r s tH o s p i t a l a f f i l i a t e d t oC h o n g q i n g M e d i c a lU n i v e r s i t y ,C h o n g q i n g 400016,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :G u o S h u l i a n g , E m a i l :G U O S L 999@s i n a .c o m ?A b s t r a c t ? S i n c et h ef i r s th e m a t o p o i e t i cs t e m c e l l t r a n s p l a n t a t i o n (H S C T )s u c c e e d e di n1960s ,H S C Th a s o f f e r e da t h e r a p e u t i c o p t i o n f o r h i g h - r i s km a l i g n a n t h a e m a t o p o i e t i cd i s o r d e r s ,s o l i d t u m o r ,a n d g e n e t i cm e t a b o l i cd i s e a s e .H o w e v e r ,i n f e c t i o u s c o m p l i c a t i o na f t e r t r a n s p l a n t a t i o n i s c o mm o n ,e s p e c i a l l y t h em o r b i d i t y a n dm o r t a l i t y o f p u l m o n a r y i n f e c t i o na r eh i g h e r .T h i s a r t i c l e r e v i e w s t h e c h a r a c t e r i s t i c so f c u r r e n t d i a g n o s t i c a n d t h e r a p e u t i c a d v a n c e m e n t o f p u l m o n a r y i n f e c t i o n s a f t e rH S C T.?K e y w o r d s ? H e m a t o p o i e t i cs t e m c e l lt r a n s p l a n t a t i o n ;P u l m o n a r y i n f e c t i o n s ;G r a f t -v e r s u s - h o s t d i s e a s e 造血干细胞移植(h e m a t o p o i e t i cs t e m c e l l t r a n s p l a n t a t i o n ,H S C T )现已广泛应用于临床,为血液系统疾病二实体肿瘤二遗传和代谢性疾病提供了一种重要的治疗方式三H S C T 前需接受大剂量放化疗导致重度骨髓抑制,造血干细胞植入后其免疫功能重建需12个月左右[1] ,H S C T 后, 为预防和治疗移植物抗宿主病(g r a f t -v e r s u s -h o s t d i s e a s e ,G V H D ) 免疫抑制剂的使用,以及G V H D 本身均可导致免疫缺陷,故而细菌二真菌二病毒等感染率增高三而肺部感染依然是H S C T 后感染相关最主要的死 亡原因[2] 三本文即对H S C T 后肺部感染的特点及治疗进行综述三 1 H S C T 后发生肺部感染的危险因素已报道的H S C T 后肺部感染的危险因素包括:为预防和治疗G V H D 使用免疫抑制剂二G V H D 二 其他部位的感染二H L A 不相合二男性二清髓性预处理二移植后的非感染性肺部并发症[ 2-3 ]三但也有报道称非亲缘全相合的H S C T 相比于亲缘全相合的 H S C T 并没有更高的感染风险[4] 三 2 H S C T 后肺部感染的微生物谱及大致时限 早在1996年,S o u b a n i 等就总结了H S C T 后肺部感染的微生物谱及大致时限三H S C T 后的第1个月,即粒细胞减少阶段,以细菌(主要是来源于胃肠和口腔黏膜的革兰阴性菌)和真菌感染为主,也可见到单纯疱疹病毒感染三移植后100d 内, 巨细胞病毒(C y t o m e g a l o v i r u s ,C MV )多聚集于此阶段三H S C T 后100d 之后,主要是水痘-带状疱疹病毒(v a r i c e l l a -z o s t e r v i r u s ,V Z V )二细菌(以肺炎链球菌和其他革兰阳性病原体为主)等感染三 3 H S C T 后各种病原体的肺部感染 3.1 细菌性肺部感染 细菌性肺部感染可发生于 H S C T 后任何时间,常发生于粒细胞缺乏期三移植100d 内肺部感染以医院获得性肺炎为主, 主要病原体为革兰阴性菌,如铜绿假单胞菌二大肠杆菌二肺炎克雷伯菌二嗜麦芽寡氧单胞菌二军团菌二鲁氏不动杆菌二阴沟肠杆菌等三100d 后以社区获得性肺炎为主,主要为肺炎链球菌感染三 细菌性肺炎患者多有发热症状,但由于中性粒细胞减少和缺乏,其呼吸道症状及体征可不明显三胸片上炎性渗出性病变可缺如或不易发现三对于胸 四 131四国际呼吸杂志2014年1月第34卷第2期 I n t JR e s p i r ,J a n u a r y 2 014,V o l .34,N o .2
造血干细胞移植后侵袭性真菌感染的现状与未来
文章编号(Article ID):1009－2137(2011)02－0517－06·综述·造血干细胞移植后侵袭性真菌感染的现状与未来 李艳，于力 中国人民解放军总医院血液科，北京100853 摘要侵袭性真菌感染在造血干细胞移植患者中发病率及病死率均很高。近年来由于移植方式的改进及积极的预防治疗，其流行病学发生了显著的变化。侵袭性曲霉菌感染是造血干细胞移植患者主要的真菌感染，主要发生在移植后晚期。移植患者存在粒细胞缺乏、移植物抗宿主病、应用免疫抑制剂等诸多危险因素，且病理组织学标本难以获取及血培养阳性率低、时间长及诊断困难，故侵袭性真菌感染导致的死亡率仍然很高。目前高分辨CT、PET/CT及非培养的诊断试验如GM试验、G试验等均已应用于临床，真菌PCR诊断技术也不断进展，有助于实现早期特异性诊断。高效低毒的新药如伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净等正逐渐用于预防，联合用药及免疫治疗也有望成为新的治疗策略。本文就近年来造血干细胞移植患者侵袭性真菌感染的流行病学变化、危险因素、诊断和治疗进展作一综述。 关键词侵袭性真菌感染;造血干细胞移植;流行病学;危险因素 中图分类号R457．7;R379;R519文献标识码A Current Status and Future Perspectives of Invasive Fungal Infections after Hematopoietic Stem Cell Transplantation———Review LI Yan，YU Li Department of Hematology，Chinese PLA General Hospital，Beijing100853，China Corresponding Author:YU Li，Senior Physician，Professor．Tel:(010)66939481．E-mail:chunhuiliyu@yahoo．com Abstract Invasive fungal infections(IFI)are associated with considerable morbidity and mortality after hematopoietic stem cell transplantation(HSCT)．Recently，the epidemiology of IFI has changed notably by evolution in transplantation procedures as well as preventative strategies．Invasive Aspergillosis is the major fungal infection in the patients undergoing HSCT，which mainly occurred during later period of post-HSCT．With the risk factors，such as prolonged neutropenia，graft-versus-host disease and adopted immunosuppressants and so on in HSCT patients，moreover there are the difficult acquirement of histopathological specimen and time consuming，few positive blood culture，the attributable mortality still remains high．Hence high-resolution computed tomography，PET/CT and non-culture based adjunctive diagnostic tests，such as enzyme-linked immunosorbent assay for galactomannan(GM)and(1，3)-β-D-glucan have been incorporated into clinical practice，while the molecular detection，like fungal PCR assays have been developed and will bring the ealier，specific diagnosis for IFI．Newer agents with higher efficacy and lower toxicity，such as voriconazole，caspofungin and micafungin are currently being introduced as prophylaxis，while the combination of these agents and immunotherapy are evaluated to be more prospective strategies．This review summarizes the changed epidemiology，risk factors and recent advances in the diagnosis and management of IFI in HSCT recipients． Key words invasive fungal infections;hematopoietic stem cell transplantation;epidemiology;risk factors J Exp Hematol2011;19(2):517－522 侵袭性真菌感染(invasive fungal infection，IFI)在造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)患者中发病率及病死率均很高，尽管近年来其诊断和治疗取得了举世瞩目的进展，如G试验、GM试验的开展，高分辨CT的应用，真菌PCR检测方法的逐渐建立以及新一代唑类药物和棘白菌素类药物的开发应用，使得HSCT后IFI 患者的治愈情况明显改善，但与之而来的新的病原菌的变化、耐药菌属的出现、新型免疫抑制剂的应用，以及难以获得病理及组织确诊，使IFI早期诊断和治疗仍然面临巨大的挑战。 流行病学 IFI是HSCT患者主要的感染并发症及致死因素之一。近20年来，由于移植方式及预防真菌感染策略的改进，IFI的流行病学特点发生了显著的变化。目 基金项目:首都医学科研发展基金，编号2007－2040 通讯作者:于力，主任医师、教授、博士生导师．电话:(010) 66939481．E-mail:chunhuiliyu@yahoo．com 2010－10－13收稿;2010－10－25接受 · 715 · 中国实验血液学杂志Journal of Experimental Hematology2011;19(2):517－522
神经外科重症监护病房肺部感染
酸、止血、静脉营养等治疗,并留置胃管,密切观察患者胃液的颜色、性状及量,病情许可时尽早进食。进食时先给予米粉、牛奶等保护胃黏膜的食物,先单一品种后混合,并以清淡易消化为主。 21313 对因疼痛、高颅压、脑水肿等原因:造成患者食欲减退、不思饮食者,除应积极对症治疗外,还应针对不同情况给予心理护理,让病人了解饮食和营养与疾病恢复之间的关系,并给予饮食指导,使患者愉快地进食。 214 其它原因 2141l 脊髓病变患者:因局部感觉障碍,对热敷、按摩、针灸等不敏感,只有利用缓泻剂和人工掏便才能有效解除患者的便秘痛苦。 21412 对于智力障碍患者:护士应和家属密切配合,仔细观察患者的饮食,排便情况,使定时进食,如患者超过3d以上未解大便,则应采取相应措施,以防止便秘发生。 21413 对于习惯性便秘病人:应指导病人有规律生活,注意养成良好的排便习惯。可与病人共同制定按时排便表,嘱病人尽可能调整在每日早餐后排便,因早餐后易引起胃-结肠反射,此时训练排便,易建立条件反射。即使无便意也应坚持每日定时去厕所蹲10～20min,日久便可建立定时排便的习惯。 3 一般护理措施 311 保证充足的水分摄入 摄入充足水分能达到软化粪便的目的,故有较好的预防便秘的效果。有人曾以9名健康成年女性为研究对象,各组每日饮水分别为500ml、700ml、1000ml、1300ml,观察5d内大便量、次数、硬度及排便伴随症状。结果每日饮水700～1000ml以上排便效果较好〔1〕。 312 摄取足量的食物纤维 食物纤维有亲水性,能吸收水分,使食物残渣膨胀并形成润滑凝胶,在肠内易推动,残渣能刺激肠蠕动,利于激发便意和排便反射。据报告维持成人正常排便的食物纤维摄取量为每日20g。另外摄入香蕉、食物纤维饮料、水果、蔬菜或笋类、麦片、麸皮等多纤维食物均有促进排便的作用。313 保持一定的运动量 适当增加运动量,可促进直肠供血及肠蠕动,因而有利于排便。运动的内容和方法,应根据病人的性别和体力等情况综合参考,制订长期计划和容易达成的具体目标。如每日做体操、步行锻炼等。如不能进行全身运动,要教病人做增强腹部肌肉和骨盆肌肉张力的锻炼。尤其是腹肌锻炼,还可用排便动作锻炼提肛肌的收缩。对长期卧床病人,应鼓励床上运动,可作仰卧起坐、平卧抬腿及抬高臀部等。 314 做好排便的环境准备 病人对住院及疾病的不安、紧张等,也是引起便秘的原因,故须设法消除病人紧张不安的情绪,避免抑制便意。在床上排泄的病人,由于心理上的重压感较强,加上排便依附他人,会有羞耻感和种种顾虑。故应为病人提供隐蔽性环境,并注意做好心理护理,保护病人的隐私,并处理好排泄音和臭味。另外,要向病人介绍容易利用腹压的姿势和窍门,便器种类及放置位置的选择,便器的保温、舒适物品的应用等都应适合病人。 饮食、睡眠和二便是人的基本生理需要,也是护理工作的基本内容。神经外科病人病情的特殊性意味着营养不良、消化障碍、便秘等是主要的护理问题。因此要求护士对病人的便秘发生要有预见性,并针对不同原因提早采取各种有效措施,确保病人生理需要和安全需要,促进患者早日康复。 参考文献 〔1〕 计惠民,徐归燕,吉毅1对便秘病人的护理援助1国外医学?护理学分册,2001,20(3):101 (收稿2003210220) 神经外科重症监护病房肺部感染因素分析及护理措施刘瑞云 孟清华 河南平顶山市第二人民医院监护病房 平顶山 467000 根据我院重症监护病房的情况,对重症监护病人肺部感染的原因进行回顾性调查分析,并提出护理措施,现阐述如下。 1 临床资料 我院重症监护病房自2001206～2003206共收治神经系统危重病人108例,其中脑出血41例,重度颅脑损伤67例,平均年龄52岁。并发肺部感染10例,发病率912%。 2 感染原因分析 211 人工气道建立 随着医学发展,呼吸机功能不断完善,机械通气已成为临床抢救急危重症患者的重要手段。气管插管、气管切开已成为抢救的重要手段。本组病例28例患者接受了气管插管,20例行气管切开术。由于气管插管期间,聚集于导管表面的口咽部细菌易形成多糖蛋白质(生物膜)而起到保护细菌免受抗菌药物或宿主的防御作用。气管切开后,支气管与外环境直接沟通,免疫第一道防线———鼻部、口咽部失去了防御感染的作用,空气直接经气管套管进入下呼吸道,气道干燥,分泌物不易排出,并且气管切开口处长期使用纱布覆盖造成无氧环境,有利于厌氧菌生长繁殖。 212 原发疾病的影响 重型颅脑损伤患者因昏迷,吞咽、咳嗽反射减弱或消失,长期卧床咳痰能力降低,造成分泌物不易及时排除,颅内压增高常伴呕吐,均增加肺部感染机率。而危重患者机体处于高分解状态,呈负氮平衡,也增加了潜在致病菌感染机会。 213 误吸 有文献报道,口咽部定植细菌是医院肺部感染最常见感染源。胃是医院肺部感染致病菌(革兰氏阴性杆菌)的重要储藏所〔1〕。重症颅脑损伤患者生理反射消失,胃肠运动减弱,胃贲门括约肌松弛,胃内容物可向气管内返流;鼻饲时,若体位不当,食物可进入气管并发肺部感染。214 年龄因素 老年患者组织器官发生退行性病变,功能老化,支气管壁腺体增生,分泌物增加,支气管纤毛运动减弱,肺泡弹性降低,机体细胞免疫和体液免疫功能减退,加之原发病侵袭,不能防范医院环境中病原体的感染。 215 药物治疗的干扰 为了预防危重患者应激性溃疡的发生而使用抗酸剂,胃腔内pH值增高,有利于胃内定植细菌(革兰氏阴性杆菌等)的过度生长。疾病本身由于咳嗽反射减弱或消失、吞咽困难、留置胃管等,可使胃内定植细菌通过口腔、支气管途径进入下呼吸道而引发肺部感染,为控制脑水肿,反复使用甘露醇等脱水剂使痰液粘稠度增加,不易排出;糖皮质激素的使用,抑制了白细胞吞噬作用,损伤机体免疫机能,增加了机体易感性。长期广谱抗生素的使用,诱导菌株耐药,菌群移位,真菌感染,还可使定植于口咽部的细菌大量繁殖,增加了二重感染的机会。 216 住院时间 医院是病原微生物集中的场所,神经系统重症疾病机体功能恢复慢,住院时间普遍较长。本组病例,平均住院天数20d,病原微生物易在体内定植,增加了感染的机会。 3 护理措施 311 严格执行无菌技术 无菌技术是预防、控制医院肺部感染的重要护理操作,护理治疗全过程应严格遵守。 312 保持呼吸道通畅 昏迷病人翻身拍背1次/2h。方法:将手五指并拢,向掌心微弯曲呈空心掌,从肺底向肺尖反复叩击背部以利于痰液排出〔2〕。 313 气管切开患者的护理方法 每日早晚清洗消毒内套管2次,保持切口敷料清洁、干燥,切口可采用氧疗法,使切口改变无氧环境,抑制厌氧菌生长〔3〕,按需吸痰,严格掌握吸痰技巧,防止损伤气道粘膜,使用一次性无菌吸痰管,一次一管,24h更换吸痰用物。加强气道湿化,4次/d。方法:生理盐水30ml加糜蛋白
造血干细胞移植病人外源性感染隐患及护理干预
造血干细胞移植病人外源性感染隐患及护理干预 发表时间：2016-08-26T14:52:46.383Z 来源：《中西医结合护理》2016年第2卷第7期作者：车红 [导读] 造血干细胞移植（HSCT）是目前治疗血液系统恶性疾病最为有效的方法。 烟台毓璜顶医院血液内科山东烟台 264001 【摘要】造血干细胞移植（HSCT）是目前治疗血液系统恶性疾病最为有效的方法。但是病人在接受预处理后，极易并发严重感染，因此，必须为实施造血干细胞移植的患者提供无菌层流病房，实施全环境的保护性隔离，以避免或降低感染并发症的发生。本文针对干细胞移植外源性感染的隐患及干预措施进行了陈述。 【关键词】造血干细胞；移植；外源性感染；护理干预 【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2096-0867（2016）-06-001-02 0 引言 造血干细胞移植（HSCT）是指将各种来源的正常干细胞在患者接受超剂量化疗、放疗后，通过静脉输注注入受者体内，以替代原有的病理性造血干细胞，重建正常造血和免疫功能，以达到临床治愈疾病的目的[1]。是目前治疗血液系统恶性疾病最为有效的方法。病人接受超大剂量放、化疗的过程，称之为预处理，预处理后，粒细胞严重缺乏以及抗排异药物的应用，患者处于严重免疫缺乏状态，极易并发严重感染。各种病原菌感染是HSCT最常见的并发症，因此对实施造血干细胞移植的患者，必须入住无菌层流病房，为其创造一个高度洁净的无菌环境，实施全环境的保护性隔离，以避免或降低感染并发症的发生。李庆生[2]等报道的移植后早期感染的发生率为92.3%，罗琳[3]等报道的为92.8%，表明感染仍是HSCT后早期常见并发症及常见死因，因此，预防感染需引起重视。本文对我院2014-2015年11月干细胞移植病人进行回顾性分析，就干细胞移植外源性感染的隐患及干预措施进展综述如下。 1 干细胞移植常见的感染部位 常见的感染部位为呼吸道感染、血液感染、口腔感染、消化道感染、肛周感染，与杨阳[4]等调查的血液病人感染发生情况基本一致。 2 引起感染的隐患分析 2.1呼吸道感染：所有恶性血液病人都要进行数次化疗化疗后才能进行干细胞移植，反复化疗，化疗中病人易诱发肺部感染及导致肺纤维化，预处理后，粒细胞严重缺乏以及抗排异药物的应用，患者身体原有慢性潜在的病灶爆发出来，引起感染，体温升高[5]。病毒感染是HSCT患者呼吸道感染的常见诱因，患者居住环境为百级层流病房，据文献报道[6]，百级层流病房是目前洁净度最高的一种医疗空间环境，通过高效过滤器（HEPA）的过滤，可以清除超过99.9%的大于0.3um的尘粒及细菌，而使空气得以净化，但是对病毒无清除作用，所以感染留下了隐患。一旦发生病毒感染病常会发展为重型间质性肺炎，是导致患者死亡的主要原因之一。 2.2血液感染：移植病人需经历大剂量化疗及回输干细胞两个重要阶段，因此术前都要进行中心静脉置管，临床多采用锁骨下静脉穿刺置管，但广泛应用CVC会带来危及生命的严重并发症，如感染、血栓及机械性损伤[7]。根据韩爱芝[8]的调查统计CVC置管并发感染的机率为7.7%，马金秀[9]的研究报道，CVC的穿刺部位感染率为22.14%。 2.3 口腔感染：大量的化疗药对口腔黏膜的损伤，病人进食量减少导致唾液分泌的减少，两者都会导致口腔黏膜炎。口腔黏膜炎（oral mucositis，OM）是指口腔黏膜上皮组织的一类炎症和溃疡反应，表现为口腔黏膜的红斑和溃疡，OM是HSCT最严重的并发症之一[10]。 2.4消化道感染：化疗导致胃肠道黏膜的损伤及白细胞的极度减少极易引发感染，来自饮食、饮水中的细菌是胃肠道感染的主要隐患。 2.5 肛周感染：肛周因其特殊生理功能和解剖特点，加之化疗时大量止吐药的应用，抑制了胃肠道蠕动，易导致便秘，特别是有痔疮或既往有肛周感染病史的病人，易继发感染或肛周脓肿。 3 干预措施 3.1所有病人入层流室前，都要用250mg/l的含氯消毒液进行药浴，以去除皮肤表面全部的暂居菌及大部分常居菌，尽量减少乃至清除病人皮肤携带的细菌。 3.2 针对呼吸道感染，我们主要做好环境的保护，每位病人入室每日都要对房间物品、墙面、地面进行消毒处理，且都要进行院感的细菌学检测；所有入四室物品都要采用高压、擦拭或浸泡等方法消毒；合理安排工作流程及班次，减少反复进入房间的次数及人数，特别注意有病毒感染者不能进入，减少人为造成的外源性感染的发生。 3.3 针对血液感染，我们主要改变中心静脉置管的方式，以前采用锁骨下静脉穿刺置管（CVC），现在对其应用双腔PICC置管，可以采用有效的护理干预方法，对改善临床疗效发挥重要作用[7]，我们采用的是双腔耐高压5Fpicc导管，双腔PICC置管主要有以下优点：（1）置管相关感染发生率降低，从外周静脉置入，与CVC相比皮肤细菌不容易进入导致菌血症。（2）操作方便，PICC置管由护士操作，亲切和蔼的与患者进行沟通，建立起患者对护理人员的信任感，而且可以避免外来人员进入层流室导致的感染的危险。（3）从外周静脉操作，减轻病人的恐惧感，安全性较高。曹祯的研究指出[11]双腔PICC置管，不仅在临床中置管方便，同时保留时间长，也不易发生感染，较常规锁骨下的静脉穿刺治疗具有应用优势。韩爱芝[8]的调查统计CVC置管并发感染的机率为7.7%，耐高压双腔PICC为0%，马金秀[9]的研究报道，CVC的穿刺部位感染率为22.14%，PICC为10.71%。我科自改革后共有6例病人应用双腔PICC置管，并且健全PICC置管日常维护，加强置管后指导及观察，每次换药时注意有无脓液。经临床检验，操作方便，无感染发生，值得推广。 3.4 针对口腔感染，我们进行常规预防，移植前进行口腔科会诊，彻底检查口腔情况，去除残牙，治疗龋齿和原有的OM；韩爱芝的研究[12]发现，发生口腔黏膜炎的患者与未发生口腔黏膜炎的患者存在营养状况、吸烟史、口腔ph值、抗生素使用、化疗方案、给药方式、预防性漱口、化疗疗程方面的显著性差异，其中预防性漱口存在护理可干预性，因此进入移植病房后即进行常规漱口，每次饭前，饭后及睡前用2.5%的碳酸氢钠含漱1-2min，含漱方法：漱口时鼓动双颊及唇舌，使溶液与口腔黏膜充分接触[13]，每餐后用生理盐水进行口腔护理，观察口腔黏膜的情况，发现问题及时处理；为了降低移植后GVHD的发生，接受单倍型移植的患者移植后需要接受多次的甲氨蝶呤（MTX）治疗，而MTX确是移植后黏膜炎的重要危险因素。由于亚叶酸钙可以解救MTX带来的黏膜毒性，因此，我们在使用MTX的同时就使用亚叶酸钙漱口液，而且由于MTX带来的黏膜毒性不仅仅局限在口腔，所以我们使用含、漱、咽的三部漱口方法，强调咽下少量（10-
肺部感染病人的护理查房文档.doc
肺部感染病人的护理查房 病史概述： 患者， 1 床余良云，男性，76 岁，退休，因发热、咳嗽、咳痰、神志障碍10 余天，再发加 重伴气促 4 天入院。入院体查：T38 ℃， P99 次 /分， R42 次 /分 Bp170/86mmHg，神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm ，对光反射迟钝，口唇发绀，呼吸急促，双下肺呼吸音粗， 可闻及散在痰鸣音及极少量干性罗音，双下肢稍浮肿。骶尾部有一2×3cm2不明压疮，辅助资料：我院CT 示肺部改变，考虑肺部感染，胆囊结石，头颅CT 示皮层下动脉硬化型脑病，血气 示： PH 7.475 ， Pco2 ,24.4mmHg P02 33mmHg HCO3 18mmol/l BE-5.8mmol/l，SO2 70%，血生化示：k+2.7mmol/l,Na+150mmol/l,BUN(尿素氮）18.1mmol/l,Cr（血肌酐）231.1mmol/l,GLU （血糖） 24.63mmol/l血常规: WBC 6.47×109/L、N（中性粒细胞）92.31% 、 L （淋巴细胞）3.62% ；心电图示窦性心动过速，I 度房室传导阻滞，T 波异常，右房增大。 入院诊断：1、肺部感染 2、 2 型糖尿病 3、高血压病（ 3 级）极高危组 4、脑梗塞后遗症期 5、低钾高钠血症 诊疗计划： 1 完善三大常规，肝肾功能，血气，痰培养+药敏等相关检查。 2应用哌拉西林抗感染，予以氨茶碱、地塞米松解痉平喘、盐酸溴已新化痰，沐舒坦雾化吸 入化痰，雷米替丁（ 6 月 22 号停止）护胃于补液等对症处理。 3 告病危，监测生命体征Q1H ，记 2 4 小时出入量 4 胰岛素 6U 皮下注射于早、中、晚餐前，KCL20ml 注入 Q4 h. 4 予以留置胃管 (于 24 号拔出）尿管 5请心内科、神经内科会诊。 二病情简介： 6 月 21 日入院当天 :检查结果回报： WBC16.82g/L N 90.7% 、 L5.4% ，提示感染；血气分析示 PH 7.595 ， Pco2 31.7mmHg P02 36mmHg HCO3-30.5mmol/l BE-8.9mmol/l ， SO2 77.7% ， 提示代谢性碱中毒、Ⅰ型呼吸衰竭；凝血功能正常；肝功能示： TB （总胆红素）27.1mmol/l DB（直接胆红素）14umol/l稍偏高，考虑感染可能性大；电解质示 K+2.36mmol/l Na+153.9mmol/l提示低钾高钠血症；肾功能示 BUN17.1mmol/l Cr185umol/l提示肾功能不全，考虑糖尿病肾病可能性大；CRP （ C 反应蛋白） 22.21mg/ml, 提示感染，且疾病处于活动期。因无法进食，大小便失禁，予以留置导尿管胃 管，予以鼻饲补钾。 护理诊断： 1清理呼吸道无效：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关 2体温升高：与感染有关 3潜在并发症：感染性休克 4潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒 1清理呼吸道无效 相关因素：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关 预期目标：患者意识改变，能咳出痰液 1）环境：维持合适的室温（ 18-20 ℃）和湿度（ 50 ％ -60 ％）以充分发挥呼吸道的自然防御功 能，注意通风。 2) 饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天饮水1500ml以上，足够 肺部感染病人的护理查房
肺部感染的治疗
肺部感染治疗护理： 多重肺部感染治疗的基本要点是针对各病原体采用抗微生物化疗药物联合，困难在于病原体诊断缺乏或不确切。如果考虑复数菌感染，则应用两种抗生素联合，怀疑厌氧菌对联合具有抗厌氧菌作用的药物(青霉素、林可霉素、甲硝唑等)作为经验性治疗一般是可以接受的。重症社区获得性肺炎经验性治疗要求覆盖军团菌和耐青霉素肺炎链球菌;重症医院获得性肺炎经验性治疗要求覆盖多耐药革兰阴性杆菌如铜绿假单 胞菌、不动杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)等，在这些情况下，广谱联合治疗方案，虽然在一定意义上是基于此类重症感染有可能为多重感染，但主要是为防止覆盖面过窄而遗漏主要病原体，避免最初经验性治疗不力，影响预后。至于特殊病原体，倘无病原体诊断就采取经验性治疗是不可取的。临床上颇多流行的一种用药方法，即在重症感染应用广谱抗生素特别是联合类固醇激素时，最初经验性治疗方案便加用抗真菌药物作为预防性化疗，目前缺乏足够的支持证据。结核病未确诊或确诊结核病经抗结核治疗效果不佳，有些医生习惯应用抗结核药物和抗菌药物联合，或者加用喹诺酮类，认为后者既有抗菌作用，又可治疗结核病，导致喹诺酮滥用，可以视为是目前治疗上的一大误区。所以多重感染抗菌治疗的基础是病原学诊断，方法是联合用药。 一、西医治疗 1、抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物;后者则根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物。此外，还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。 2、青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用青霉素类、第一代头孢菌素等，由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类抗菌药物治疗，对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类(莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星)。 3、老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用氟哇诺酮类、第二、三代头抱菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内醋类。 4、医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类。 5、重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。因为初始经验性治疗不足或不合理，或而后根据病原学结果调整抗菌药物，其病死率均明显高于初始治疗正确者。重症社区获得性肺炎常用β-内酰胺类联合大环内醋类或氟喹诺酮类;青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。医院获得性肺炎可用氟喹诺酮类或氨基糖昔类联合抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。 6、肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7-10天或更长疗程，如体温正常48-72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为：①T≤37.8℃;②心率≤100次/分;③呼吸频率≤24次/分;④血压：收缩压≥90mmHg;⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥9O%或PaO2≥60mmHg;⑥能够口服进食;⑦精神状态正常。 7、抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评价，治疗有效表现体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。如72小时后症状无改善，其原因可能有：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药，②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑制)。④非感染性疾病误诊为肺炎。⑤药物热。需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。 处理肺炎方法： 卧床休息，大量饮水。