临床营养科专业人才培训课件--营养状况评估
营养状况评估
兴义市人民医院营养科:刘成华
概述
一、营养状况评估的定义
二、营养状况评估的目的和意义
三、营养不良及其分类
四、营养状况评估内容及方法
一、营养评估的定义:
●在大量的临床资料中收集相关资料，比如一般状况、饮食状况、身体测量指标和生化指标。
●按营养状态对患者进行分类:营养良好、营养不良。
●评估患者营养不良程度，从而进行相应营养治疗。
二、营养状况评估的目的和意义
●是一切营养科研工作和临床诊断的基础
●指导临床治疗
●改善临床结局
●节省医疗费用
三、营养不良及其分类
1、营养不良:指营养物质摄入不足、过量或比例异常，与机体的营养需求不协调、从而对机
体细胞、组织、形态、组成与功能造成不良影响的一个综合征。
I、营养过剩
II、营养不足:蛋白质-热量营养不良(PEM)，是一种以机体组织消耗、生长发育停滞、免疫功能低下、器官萎缩为特征的营养缺乏症。
1)能量缺乏型(marasmus) 以能量不足为主。
2)蛋白质缺乏型(Kwashiorkor)
A、蛋白性食物长期摄入不足。
B、疾病诱发:感染
3)混合型营养不良(Kwashiorkor-marasmus)最常见的一种类型，即通常所称的营养不良。2、恶液质:以骨骼肌块持续下降为特征的多因素综合征，伴或不伴脂肪块建设，不能被常规的营养治疗逆转，最终导致进行性功能障碍。
1)原发性恶液质:直接肿瘤本身导致的代谢紊乱。
2)继发性恶液质
A、营养不良:经口进食减少，消化系统吸收下降。
B、基础疾病:慢性疾病或继发感染
C、长期卧床:肌肉萎缩
3、肌肉减少症:各种原因导致的骨骼肌肉减少综合征。
病因: 衰老、肿瘤、营养不良、废用、骨骼肌去神经支配、线粒体障碍、炎症、激素及分泌改变。
1)肌力减退
2)肌肉质量下降
3)其他疲劳、代谢紊乱、骨折、基础代谢率下降、感染
四、内容及方法
●临床检查
●膳食调查
●人体测量
●生化及实验室检查
●临床检查
●综合营养评定
■客观指标:体格检查、人体测量、实验室检查的结果
■主观指标:通过病史、主诉的询问获得
■要点:综合性分析、多个指标结合、动态性观察、追踪
临床检查
1.病史采集
(1)膳食史
(2)已存在的病理与营养素影响因子
(3)药物及治疗史
(4)食物过敏史
2.查体
(1)恶液质
(2)肌肉萎缩
(3)毛发脱落
(4)肝肿大
(5)水肿与腹水
(6)皮肤改变
(7)维生素缺乏体征
(8)必须氨基酸缺乏体征
(9)微量元素缺乏体征
营养素缺乏临床表现
膳食调查
称重法
■要点:对每餐所消耗食物称重。包括生、熟、剩余重量■优点:细致精确，可靠性高
■缺点:繁琐，耗费资源
查帐法
■要点:查阅一定时期内的食物消耗量、进餐人数等记录■优点:简便快速，节省人力。适用于集体伙食单位
■缺点:精确性差
询问法
■要点: 询问24h内进食食物的种类和数量
■优点:简便易行，节省人力
■缺点:精确性差，偏差大，难以掌握准确份量
调查要点
■对象:例数足够，具代表性
■时间:避免节假日或喜庆宴席，调查时间约4~7天
■记录:食物名称、种类、数量
内容
调查食物消耗量
按食物成分表计算营养素摄入量
评价实际摄入是否符合推荐量
膳食评价
■每日各类食物进食量
■能量和营养素摄入量占推荐量的百分比
■能量和营养素的来源
■膳食构成、膳食制度
人体测量
人体测量-身高
●身高上午10测量三点靠立柱
人体测量-体重
体重:最简单、最直接可靠的方法，总体上反映人体营养状况。
标准测定方法:晨起时，空腹，排大小便后，着内衣裤测定。
体重减少:是营养不良的重要指标之一
应结合内脏功能的测定指标(握力、血浆蛋白)综合评估。(体重减少速度、血浆白蛋白)
体重评定指标:
1.现实体重占理想体重百分比(IBW) :
IBW=现实体重/理想体重X 100%
正常范围: 90%~110%
2.体重改变:
体重改变(%) =[通常体重-实测体重]/通常体重X 100%
3.体重指数(body mass index,BMI) :
BMI=体重(kg)/身高2(m2)
正常值: 18.5SBMI<25
蛋白质-营养不良I级: 17.0SBMl<18.4
蛋白质-营养不良Il级:16.0SBMl<16.9
蛋白质-营养不良III级: BMI<16
体重测量注意事项
特殊情况:
1.水肿、腹水
2.肿瘤、器官肥大
3.利尿剂的使用
4.高钠饮食
5.每日体重变化>0.5kg
6.个体差异
体重指数
■体重指数Body mass index
BMI=体重kg /身高m2
人体测量-皮褶厚度
机理:皮下脂肪含量占全身脂肪含量的50%，故可通过皮下脂肪含量估算体脂总量。
常用参数:
1)三头肌皮褶厚度(TSF):正常参考值男性8.3mm，女性15.3mm，小于90%为轻度亏损，小于80%为中度亏损，小于60%为重度亏损。
2)肩胛下皮褶厚度:与TSF之和来判定。正常值:男性10-40mm，女性20-50mm。男性<10mm,女性<20mm者为消瘦。
3)髋部与腹部皮褶厚度。
总体脂(TBF) =0.91137A+0.17871 B+0.15381C-3.60146
人体测量-上臂围
(1)上臂围(arm circumference,AC )
被测者上臂自然下垂，取上臂中点，
(2)上臂肌围( arm muscle circumference )
间接反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白相关。AMC=AC-3.14XTSF
正常参考值:男性24.8cm，女性21.0cm
AMC
正常>90%
轻度80%-90%
中度60%-80%
重度<60%
生化及实验室检查
1.营养成分的血液浓度的测定
2.营养代谢产物的血液及尿液浓度的测定
3.与营养素吸收和代谢有关的各种酶活性的测定
4.头发、指甲中营养素含量的测定
1.血浆蛋白测定
(1)白蛋白(albumin) :肝脏合成，120-270mg/kg day
分布于血管内、外，总量3-5g/kgw
半衰期14-20天
每日代谢6%-10%
血清浓度与病死率相关
影响白蛋白浓度的因素: 1)白蛋白合成速度
2)白蛋白的容量及分布空间的大小
3)分解代谢的速度
4)有否存在大量白蛋白的丢失
5)是否出现体液分布状态的改变(2)前白蛋白(prealbumin) :肝脏合成
甲状腺结合前白蛋白
半衰期1.9天
每日代谢33.1%-39.5%
快速转换蛋白
影响前白蛋白的因素:
升高:脱水、慢性肾功能衰竭
降低: 1)水肿、急性分解状态、外科术后
2)严重感染
3)肝脏疾病、透析
4)甲状腺疾病
不适合做为严重应激状态下营养状态的评估
(3)转铁蛋白(transferrin) :肝脏合成，半衰期8.8天
与营养状态相关性差
仅做流行病学调查
(4)视黄醇结合蛋白: (RBP) :肝脏合成
半衰期10-12小时
(5)纤维结合蛋白(FN) :肝脏合成，半衰期4-24小时
饥饿及应激时降低
反映营养状态较灵敏
●血清白蛋白的急剧下降
①由于血管通透性的增高，白蛋自从血液移向血管外的其他组织，以形成血管壁内外新的平衡;
②某些细胞因子的增加，如白介素1、肿瘤坏死因子及白介素6的增加，抑制了肝脏白蛋白的制造;
③增加了的白蛋白分解代谢率;
④由于进食蛋白不足，一定程度上降低了白蛋白的合成率。
2.氮平衡与净氮利用率
(1)食物蛋白的氮平均含量为16%。
(2)正氮平衡(PNB)与负氮平衡(NNB)。
(3)氮的摄入及测定方法:微量凯氏法、化学荧光法
(4)氮的排出与测定方法
1)尿氮，80%
2)粪氮
3)体表丢失氮
4)非蛋白氮
5)体液丢失氮
(5)氮平衡NB=(N-intake)- (UN+FN+IN+NPN+BFN)
3.肌酐身高指数(CHI)
(1)肌酐的产生:肌肉生成，尿液排出
(2) CHI优点:
1)肌酐生成量较恒定
2)运动及膳食对肌酐影响不大
3) 24h尿肌酐量与瘦体组织量一致
4)不受肝病及水肿等影响。
(3)CHI测定方法:3日尿肌酐平均值与同身高同性别标准值比较
(4)正常: >90%;80%-90%:瘦体组织轻度缺乏; 60%-80%中度缺乏；<60%:重度缺乏
(5) CHI局限性:
1)收集困难
2)受肾衰、肝功能不全、肿瘤、严重感染影响
3)缺乏标准
4.肌酐体重指数(CBWI)
CBWI=实测24h尿肌酐量/理想体重24h尿肌酐量X 100%
理想体重尿肌酐量(mg/24h) =肌酐体重系数(mg/kg) X理想体重
肌酐体重系数:男性20mg/ (kg-24h) ;女性15mg/ (kg 24h)
5.肌酐身高比(CHR)
CHR=24h尿肌酐量(mg) 1身高(cm)
正常值:男性CHR>6.2mg/cm, 女性CHR>4.0mg/cm
6.血浆氨基酸谱测定
正常: EAA/NEAA>2.2;
异常: EAA/NEAA<1.8
7.免疫功能测定
(1)总淋巴细胞计数:
缺乏特异性及敏感性，现基本不用
(2)皮肤迟发性超敏反应(SDH)
1)与营养不良相关
2)测定方法:上臂皮内注射0.1ml抗原
常用抗原: SK-SD\mumps\candida\PHAIOT
3)与脓毒症发病率灵敏度好，评估营养不良特异性差
8.维生素及微量元素的生化检查
综合营养评定
●预后营养指数(PNI) -mullen
PNI (%) =1528-16.6 (ALB) -0.78 (TSF) -0.20 (TFN) -5.80 (DHST)
ALB: g%; TSF: mm; TFN: mg%;
DHST:硬结>5mm--2;硬结<5mm--1; 无硬结一-0
灵敏度86%，特异性69%，预计准确值: 72%
●危险营养指数(NRI) -sato
NRI=10.7 (ALB) +0.0039 (TLC) +0.11 (Zn) -0.044 (age)
NRI>60:low risk; NRIS55: high risk
●营养评定指数(NAI) -masato Iwasa
NAI=2.64 (AMC) +0.60 (PA) +3.76 (RBP) +0.017 (PPD) -53.80
●住院病人预后指数(HPI)
HPI=0.92(ALB)-1.00(DH)-1 .44(SEP)+0.98(DX)-1.09
公式参考缩写
●ALB:血清白蛋白(单位: g/L);
●TSF: 三头肌皮褶厚度(单位: mm) ;
●TFN:血清转铁蛋白(单位: mg%)，
●DHST:迟发性超敏皮肤反应试验(硬结直径> 5 mm者，DHST=2; <5mm者，DHST=1; 无反应者，DHST=0)。
●TLC:淋巴细胞计数;
●Zn:血清锌水平;
●Age:年龄。
●AMC:上臂肌围(单位: cm) ;
●PA:血清前白蛋白(单位: mg%) ;
●PPD:用纯化蛋白质衍生物进行延迟超敏皮肤试验(硬结直径>5mm者，PPD=2; <5 mm者，PPD=1; 无反应者，PPD=0)。
●DH:延迟超敏皮肤试验(有1种或多种阳性反应，DH=1;所有均呈阳性，DH=2) ;
●SEP:败血症(有败血症，SEP=1;无败血症，SEP=2) ; DX表示诊断患有癌症(有癌，DX=1;无癌，DX=2)。
综合营养评定
●主观全面评定(subjective global assessment,SGA)
综合营养评定
微型营养评定(mini nutritional asessment,MNA)
1)人体测量:身高、体重、体重丧失
2)整体评定:生活类型、医疗、疾病状况
3)膳食问卷:食欲、食物数量、餐次、营养素摄入量、摄食障碍
4)主观评定:对健康和营养状况的自我监测
MNA224:营养状况良好
23.52 MNA217:存在营养不良的风险
MNA<17:营养不良
综合营养评定
●腹部创伤指数(abdomen traum index,AT)
对接受腹部手术的器官按危险及严重性分级，取乘积的和>25表示术后并发症增高。
临床营养学课件整理
蛋白质 1．必需氨基酸（essential anmino acid，EAA）：人体不能合成或合成速度不能满足机体需要，必须靠食物供应的一类氨基酸,共8种，儿童9种 2.氨基酸模式（amino acid pattern，AAP）：食物蛋白质中各种必需氨基酸的构成比例 3.参考蛋白质（reference protein，RP）将与人体蛋白质氨基酸模式最接近的蛋白质 称为参考蛋白质，一般将鸡蛋蛋白质作为实验中的参考蛋白质，常用它来评价食物蛋白质的质量。 食物蛋白质氨基酸模式与人体越接近，则被机体利用的程度越高，食物蛋白质的营养价值也越高。 4.限制氨基酸（limiting amino acid , LAA）食物一种或几种必需氨基酸含量相对较低，导致其他必需氨基酸在体内不能被充分利用，这些含量相对较低的氨基酸称为限制氨基酸。 5.蛋白质互补作用:两种或两种以上食物蛋白质混合食用，其中所含有的必需氨基酸取长补短，相互补充，从而提高蛋白质的利用，称为蛋白质互补作用。 举例：大米赖氨酸含量较低，蛋氨酸较高，大豆蛋白质恰恰相反，混合食用时相互补充。6.食物蛋白质的互补作用的三个原则 食物的生物学种属越远越好；搭配的种类越多越好；食用时间越近越好，同时食用最好 7.成年人：1.0～1.2g/kg.d。 其中，优质蛋白质应占蛋白质总量30％～50％。 8.蛋白质缺乏:（1）干瘦型(marasmus)：膳食中长期缺乏蛋白质、热能和其他多种营养素所致。（2）水肿型营养不良(kwashiokor)：因膳食中长期缺乏蛋白质而热能的供给基本足够。 9.蛋白质过量: 加重肾脏负担; 可能会伴随动物脂肪以及胆固醇的摄入过多;导致骨质疏松. 根据我国成人的饮食特点： 碳水化合物：55％～65％； 脂肪：20％～30％; 蛋白质：10％～15％。 碳水化合物 1低聚果糖不能被人体消化酶分解利用，有刺激肠道蠕动，防止便秘的作用。 2.糖醇是单糖衍生物，可以提供甜味，而不提供热量和营养，糖醇又被称作“食糖替代品”，用糖醇制取的甜食品称“无糖食品”。 3.碳水化合物的摄入充足时，以此为能量，避免将宝贵的蛋白质用来提供能量。即碳水化合物具有节约蛋白质作用(sparing protein action)。 4.碳水化合物摄入不足时，机体动员储存脂肪供能，但机体对脂肪酸的氧化能力有限，多余脂肪在分解中产生过多的酮体，酮体不能及时被氧化而在体内蓄积，产生酮血症和酮尿症。膳食中充足的碳水化合物可以防止上述现象的发生，因此称为碳水化合物的抗生酮作用(antiketogenesis)。 人体每天至少需要补充50-100克糖类才可以防止酮血症产生。
临床营养学
临床营养学
临床营养学 1.下列属于婴幼儿锌缺乏的症状是（）。(分值：1分) D.生长发育缓慢 2.急性胰腺炎能进食时应先给予（）。(分值：1分) A.无脂高碳水化合物流质 3.女性，75岁，慢性阻塞性肺部疾病（COPD）急性发作,经鼻胃管给予匀浆膳，当呼吸商大于1，可能与（）有关。(分值：1分) A.过量的糖类摄入 4.大手术后的第一次进食患者应使用（）食品。(分值：1分) C.流食 5.下列哪种调味品可以减少烹调时维生素C的损失（）(分值：1分) C.醋 6.实际体重在理想体重±10%内为（）。(分值：1分) B.正常 7.肝性脑病患者营养治疗应注意摄入（）。(分值：1分) E.支链氨基酸 8.下列预防骨质疏松的措施中，不正确的是（）。(分值：1分) E.尽是避免户外活动 9.急性痛风、慢性痛风、高尿酸血症、尿酸性结石患者常使用（）。(分值：1分) D.低嘌呤饮食 10.重症慢性阻塞性肺疾病患者治疗后，症状缓解，置留鼻胃管，可给予（）(分值：1分)
D.高蛋白、低糖类营养液 11.下列哪种豆制品含维生素C较多（）(分值：1分) C.绿豆芽 12.关于幼儿园儿童蔬菜安排不科学的有哪些？（）(分值：1分) A.由于蔬菜和水果营养成分相近，可以用水果替代蔬菜 13.核黄素缺乏可引起（）(分值：1分) B.脂溢性皮炎 14.当前的营养支持方式有（）。(分值：1分) C.肠外营养及肠内营养 15.糖尿病营养治疗的首要原则是合理控制（）。(分值：1分) D.热能 16.老年人饮食应注意（）。(分值：1分) A.蛋白适量而优质 17.世界卫生组织建议每人每天食盐摄入量为（）(分值：1分) E.6g 18.（）可以促进膳食中铁的吸收。(分值：1分) C.维生素C?? 19.急慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、高脂血症等患者宜采用（）。(分值：1分) A.低脂膳食 20.下列哪组属于人体必需微量元素（）(分值：1分) B.铁、铜、钴 判断题