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困难气道管理指南（2017）

马武华邓晓明左明章（负责人）田鸣华震（共同执笔人）李娟冷玉芳易杰高学（共同执笔人）鲍红光

中华医学会麻醉学分会专家组于20RR年起草和制订了《困难气道管理指南》。在此基础上，我们结合近几年来临床知识、技术以及实践的更新，分析汇总了目前最新文献、专家意见、会议评论以及临床数据，修订并整理了2017版《困难气道管理指南》（简称指南）。临床情况是复杂多变的，任何指南均不能完全涵盖，也非绝对的标准；在临床应用中，应结合具体情况，酌情参考具体应用。

制定本指南的目的是指导气道管理者正确应对与管理临床中所遇到的困难气道，减少各种相关严重并发症的发生。本指南适用于麻醉科医师或麻醉科医师指导下进行麻醉护理与气道管理的医务人员。可应用于除婴幼儿以外的各年龄段的患者。

一、定义与分类

1.困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。

2.困难面罩通气（difficultmaskventilation，DMV）：有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。

3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。

4.困难气管插管（difficultintubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。

5.困难声门上通气工具（supraglotticairwaRdevice，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。

6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。

7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道：(1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。

(2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合(Can'tIntubation,Can'tORRgenation.CICO)”，可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。

二、建立气道的工具和方法

用于困难气道的工具和方法有百余种之多，我们推荐最常用和公认的几种。将这些工具和方法分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法。处理非紧急气道的目标是无创，而处理紧急气道的目的是挽救生命。麻醉科医师应遵循先无创后有创的原则建立气道。

1.非紧急无创工具与方法主要分为喉镜、气管导管和声门上通气工具（SAD）三类。

（1）喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。

A．直接喉镜：包括弯型镜片（Macintosh）和直型镜片（Miller）。选择合适的尺寸类型非常重要，必要时需更换不同尺寸类型的镜片和不同型号的喉镜柄。

B．可视喉镜：包括Glidescope、McGrath、C-Mac、Tosight和UE可视喉镜等，不需要口、咽、喉三轴重叠，可有效改善声门显露，但一般需借助管芯，以防显露良好却插管失败。

（2）经气管导管类：包括管芯类、光棒、可视管芯、可视插管软镜四类。

A.管芯类：包括硬质管芯、可弯曲管芯以及插管探条(gumelasticbougie，GEB)。需喉镜辅助，方法简便，可提高插管成功率。

B.光棒：如Lightwand等，利用颈前软组织透光以及气管位置比食管更表浅的特性。优点是快速简便，可用于张口度小和头颈不能运动的患者。

C.可视管芯：如视可尼（Shikani）等，优点是结合了光棒和电子镜的优势，快捷可视。

D.可视插管软镜：包括纤维支气管镜和电子软镜。此方法能适合多种困难气道的情况，尤其是清醒镇静表面麻醉下的气管插管，但一般不适合紧急气道，操作需经一定的训练。

（3）声门上通气工具（SAD）：包括喉罩、插管型喉罩、喉管以及其它。

A.喉罩（larRngealmaskairwaR，LMA）：包括一代喉罩和二点喉罩，一代喉罩（LMA－Classic）因其密封性差，且反流误吸风险高，在临床应用已越来越少。二代喉罩为胃食道引流管型喉罩（双管喉罩），ProSeal喉罩（LMA-ProSeal）、Supreme喉罩（LMA-Supreme）和i-gel 喉罩是应用最广泛的二代喉罩。特点为置入成功率高，既可改善通气，也可代替气管插管维持气道。

B.插管型喉罩：常用的有Fastrach喉罩（LMA-Fastrach）、Cookgas 喉罩（Cookgasair-Q）、Ambu喉罩（AmbuAura-i）和鸣人插管型喉罩等。插管型喉罩的优点是可同时解决困难通气与困难气管插管，插管成功率高，但受患者张口度限制。

C.喉管（larRngealtube，LT）：套囊封闭咽腔与食管开口从而进行通气，置入简便，损伤较轻。

D.其它：SLIPA等声门上工具，免充气型，置入成功率高。

（4）其它方法：经鼻盲探气管插管也是临床可行的气道处理方法，其优点是无需特殊设备，适用于张口困难或口咽腔手术需行经鼻气管插管者。

2.非紧急有创工具与方法

（1）逆行气管插管：适用于普通喉镜、喉罩、可视插管软镜等插管失败，颈椎不稳、颌面外伤或解剖异常者可根据情况选择使用。

（2）气管切开术：使用气管切开术专用工具套装，创伤虽比手术切开小，但仍大于其他建立气道的方法且并发症较多，用时较长，只用于特定的患者，如喉肿瘤、上呼吸道巨大脓肿、气管食管上段破裂或穿孔以及其他建立气道方法失败又必须手术的病例。

3.紧急无创工具与方法发生紧急气道时要求迅速解决通气问题，保证患者的生命安全，为进一步建立气道和后续治疗创造条件。常用的紧急无创气道工具和方法包括以下几种。

（1）双人加压辅助通气：在嗅物位下置入口咽和（或）鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。

（2）再试一次气管插管：有研究报道77例无法通气的患者，58例喉镜显露分级I～Ⅱ级，采用直接喉镜3次以内完成气管插管，因此，首次插管失败后再试一次气管插管试仍然是可以考虑的方法，但应注意麻醉深度与肌松程度。

（3）喉罩（LMA）：既可以用于非紧急气道，也可以用于紧急气道。紧急情况下，应选择操作者最熟悉和最容易置入的喉罩。

（4）喉管（LT）：同LMA一样，既可以用于非紧急气道，也可以用于紧急气道。

（5）食管-气管联合导管（esophageal-trachealcombitube)：联合导管是一种双套囊和双管腔的导管，无论导管插入食管还是气管均可通气。

4.紧急有创工具与方法

（1）环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（transtrachealjetventilation，TTJV）：用于声门上途径无法建立气道的紧急情况，喷射通气时必须保证患者的上呼吸道开放以确保气体可以排出。

（2）经环甲膜穿刺通气：采用环甲膜穿刺套件，导管直径为4mm，经环甲膜穿刺，可直接进行机械或手控通气。

（3）经环甲膜切开通气（简称手术刀技术）：紧急气道处理流程中的最终解决方案。操作虽然简便，但必须事先在模型上接受过训练才能迅速完成。

三、困难气道处理流程

困难气道处理流程强调麻醉前对患者进行充分的气道评估，从而判断气道类型；再依据气道类型选择麻醉诱导方式；在充分预充氧合的基础上，适当的麻醉深度、充分的肌肉松弛、首选可视喉镜或最熟悉的工具以保证首次插管成功率的最大化；如插管失败则立即行面罩通气，如面罩通气失败则推荐使用二代SAD通气，如面罩或SAD可以保证患者氧合则需仔细思考如何让患者安全的完成手术；如患者处于“既不能插管又不能氧合”时则需果断建立紧急有创气道通气，最终确保患者安全。按照困难气道处理流程图有目的、有准备、有步骤地预防和处理将显著增加患者的安全性（图1）。

（一）充分的气道评估

核心内容：通过病史、体检和辅助检查进行充分的术前气道评估，关注患者发生反流的风险。

1.气道评估：充分的术前气道评估是及时发现困难气道，降低未预料困难气道发生的重要手段，也是正确处理困难气道，做好充分准备的前提。

（1）了解病史：术前访视患者，了解患者的一般情况、现病史及既往史，有助于困难气道的识别。询问患者既往手术史以及是否有困难气道的发生是一种简便有效的方法，如果可以获取既往手术麻醉记录单，应注意气道管理方法以及是否有困难气道等特殊情况发生的记录。研究发现，年龄（>55岁）、BMI>26kg/m2、打鼾病史、蓄络腮胡和无牙是面罩通气困难的独立危险因素。喉镜显露困难和插管困难与患者的下述特征有关：年龄（>55岁）、BMI>26kg/m2、牙齿异常、睡眠呼吸暂停综合征和打鼾病史。某些先天或后天的疾病，例如强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、退化性骨关节炎、会厌炎、肢端肥大症、病态肥胖、声门下狭窄、甲状腺或扁桃体肿大、纵隔肿物、咽喉部肿瘤、咽部手术史、放疗史、烧伤、Klippel-Feil综合征、Goldenhar 综合征、Turner综合征、Treacher-Collins综合征、PierreRobin 综合征和Down综合征同样也会影响喉镜显露和气管插管。

（2）体格检查：头颈部的解剖特点与困难气道发生密切相关，应通过体格检查来发现气道病理或解剖异常。具体检查内容包括：上门齿的长度、自然状态下闭口时上下切牙的关系、下颌骨的发育和前伸能力、张口度、咽部结构分级（改良的Mallampati分级，表2）、上腭的形状、下颌空间顺应性、甲颏距离、颈长和颈围、头颈活动度、喉镜显露分级（表3）。其中，Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级、下颌前伸能力受限、甲颏距离过短(<6cm)等是面罩通气困难的独立危险因素（表4）。

（3）辅助检查：了解病史并进行体格检查后，对怀疑有困难气道的患者，可以使用辅助检查帮助诊断。超声、R线、CT和MRI等有助于识别气管偏移、颈椎疾病等一部分先天或后天可以导致困难气道的疾病。对于具有高危因素的可疑困难气道患者，推荐在清醒镇静表面麻醉下行可视喉镜或可视插管软镜等工具的检查与评估，明确喉镜显露分级。辅助检查不常规应用于正常气道的评估，仅推荐用于怀疑或确定有困难气道的患者。

以上各种方法预测困难气道具有一定的特异性和敏感性，但单一方法还不能预测所有的困难气道，临床上应综合应用。正确地评估气道，可以帮助麻醉科医师在麻醉和气道管理前更加明确的识别出更多的困难气道，以便做好充足的准备。

在评估患者气道的同时也必须要关注患者发生反流误吸的风险（包括饱胃状态、食管反流病史、胃排空延迟相关疾病等），以早期采取措施预防反流误吸的发生。

（二）明确气道分类与术前准备

核心内容：明确气道分类，进行充分的术前准备，可疑困难气道患者进行可视喉镜或插管软镜检查评估。

1.气道的分类通过麻醉前的气道评估情况将困难气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道。气道分类的意义在于理清气道处理思

路，针对不同气道类型选择针对性的处理流程并做好相应的准备，以提高患者在气道处理过程中的安全性。

（1）已预料的困难气道：包括明确的困难气道和可疑的困难气道，前者包括明确困难气道史、严重烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、严重先天发育不良等，后者为仅评估存在困难危险因素者。两者的判断根据患者实际情况及操作者自身的技术水平而定，具有一定的主观性。可疑困难气道可通过在手术室内麻醉诱导前行可视喉镜或可视插管软镜等工具检查，进一步明确是否为困难气道。对已预料的困难气道患者，最重要的是维持患者的自主呼吸（氧合），预防发生紧急气道。

对于已预料的明确困难气道，处理方法包括：①采用清醒镇静表面麻醉下实施气管插管，推荐使用可视插管软镜等（如纤维支气管镜和电子软镜）可视工具；②改变麻醉方式，可采取椎管内麻醉、神经阻滞和局部浸润等局部麻醉方法完成手术；③建立外科气道。可由外科行择期气管切开术。

（2）未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素的患者，其中极少数于全麻诱导后有发生困难气道的可能，需常备应对措施。2.应对困难气道的准备当怀疑或预测患者会出现困难气道后，应做好充足的准备，使困难气道能够得到规避和及时的处理。具体准备工作包括：

（1）困难气道管理用具和设备的准备：每个麻醉科均应具有一系列的气道管理工具，包括：无创工具：直接喉镜（含不同尺寸和形状的喉镜片）、可视喉镜；经气管导管类：包括管芯类、光棒、可视管芯、纤维支气管镜或电子软镜；SAD（二代喉罩、插管喉罩、喉管等）；有创工具：非紧急处理工具（逆行气管插管）和紧急气道处理工具（如环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气TTJV、经环甲膜穿刺通气Quicktrach、颈前外科气道建立装置等）。具体应用可结合科室情况与操作者的技术和偏好等具体情况选择。

（2）患者及家属知情同意：告知患者及家属麻醉过程中困难气道发生的可能，并解释遇到困难气道后的具体处理方案，让患者及家属有良好的心理准备并能积极配合，保证其知情权。

（3）人员准备：对于已预料的困难气道应进行术前讨论，在有经验医师或助手在场的情况下进行插管操作；出现非预料困难气道时，应立刻求助，有专业人员能够立刻赶到现场协助。

（4）反流误吸高风险患者的准备：应在手术前常规禁食、禁饮；使用药物降低胃内pH值。对于严重的胃排空延迟或肠梗阻的患者，应放置胃管，麻醉处理同饱胃患者。

（三）做好充分准备的气管插管

核心内容：优化体位下的充分预充氧合，使用常规诱导或快速序贯诱导达到完善的肌松与适宜的麻醉深度，首选可视喉镜或最熟悉的工具使首次插管成功率最大化，在喉外按压手法与探条、光棒等辅助下均不能插管成功时，应限定插管次数，及时呼救，进行面罩通气。

1.优化头颈部体位的预充氧合患者适当的体位能够增加直接喉镜置入和气管插管的成功率。大多数患者采用直接喉镜（Macintosh喉镜）

时最好体位是颈部仰伸，头以寰枕关节为轴后仰，即鼻嗅物位。体位对于肥胖患者更为重要，应常规使用轻度头高脚低斜坡位，以保证外耳道水平齐平胸骨上切迹，这样能够在直接喉镜中提供更好的视野，改善气道开放和呼吸动力，促进呼吸暂停时的被动氧合。20°～25°头部抬高体位和持续正压通气能够延缓肥胖患者出现缺氧的时间。

所有患者全麻诱导前均需预充氧合，通过吸入适当流量的纯氧来增加患者体内的氧储备。健康成人仅呼吸空气的情况下，SpO

≥90%的呼吸

2

暂停时间（安全无呼吸时间）仅为1min～2min，而经过预充氧合安全无呼吸时间可以延长至8min。安全无呼吸时间对于保证麻醉诱导后无呼吸患者的插管安全尤为重要。对于大部分患者，新鲜气体流量（氧气）应超过静息分钟通气量（大约5L/min），以正常潮气量吸入纯氧3min或8次/min的深呼吸即可达到预充氧合的效果。理论上，最佳预充氧合是指呼气末氧浓度达到0.87-0.9。20°～25°头高位和正压通气有助于提高预充氧合的效果。对于危重和困难气道患者，推荐持续使用高流量温湿化鼻导管给氧（15L/min～70L/min）来改善预充氧合的效果。

2．麻醉与诱导主要包括清醒镇静表面麻醉气管插管、全麻常规诱导、快速序贯诱导等。依据气道类型而定，已预料的困难气道选择清醒镇静表面麻醉气管插管，未预料的困难气道的患者往往已选择快速序贯诱导或全麻常规诱导。

（1）清醒镇静表面麻醉气管插管：清醒状态下纤维支气管镜辅助插管在困难气道的患者中成功率高达88%～100%。清醒镇静表面麻醉包括患者准备、镇静镇痛和表面麻醉等环节。镇静镇痛的理想目标是使患者处于闭目安静、不痛、降低恶心呕吐敏感性和遗忘，同时保留自主呼吸、能被随时唤醒又高度合作的状态。咪达唑仑、芬太尼、舒芬太尼和右美托咪定是常用的药物。

（2）全麻常规诱导：常用的诱导药物丙泊酚能够抑制喉反射，相较于其它药物能够提供更好的气道插管条件。肌松药有助于改善面罩通气，对于气道评估“正常”的患者和不能合作的患者，可以不常规测试面罩通气而直接全麻常规诱导。在尝试重复插管时确保患者已充分麻醉是非常重要的。如果出现插管困难，在没有充分的肌松的情况下不应进行下一步的插管尝试。

（3）快速序贯诱导：尽可能缩短从意识消失到气管插管的时间间隔。适用于：非困难气道的饱胃和急诊患者，也适用于面罩通气困难但插管不困难的患者。推荐使用芬太尼、丙泊酚和琥珀胆碱（1mg／kg）或罗库溴铵（0.9mg/kg）；在患者意识消失前，给予环状软骨向上向后方向的加压（10牛顿），意识消失后为30牛顿，如面罩通气困难或置入SAD困难时，可以松开环状软骨加压；快速序贯诱导期间，通常不需要面罩通气，对于老年危重患者和儿童，可以采用面罩通气；对于困难插管患者，可首选可视喉镜。

3.气管插管插管工具和方法的选择依赖于外科手术、患者情况、麻醉科医师技能和偏好以及科室设备供应。合适的体位能够增加插管成功率，大多数患者插管最好的体位是嗅物位，肥胖患者则适宜斜坡位。插管过程中采用喉外按压手法能够改善喉镜的显露，该手法被称为

BURP手法（麻醉科医师的右手可在颈部进行喉部按压的操作，向患者背部、向上、向喉镜检查者的右侧按压，以增加喉镜下声门的显露）。在充分的麻醉深度和肌松条件下进行初次插管，推荐初次插管直接使用可视喉镜或操作者最熟悉的工具，以达到首次插管成功率的最大化。插管过程中可同时辅助喉外按压手法、探条、光棒、可视管芯等工具以提高插管成功率。

喉镜置入口腔即为一次喉镜尝试。每次尝试都应该在麻醉深度与肌松状态最优的情况下进行，因为反复尝试喉镜置入和气管插管与不良结局和发展为CICO的风险相关。不论麻醉科医师的经验水平如何，如遇困难，均应立即尽快寻求帮助。

插管过程中应注意操作动作轻柔，尽可能第一次插管尝试即成功。如果遇到插管困难，应改善一些利于成功的因素（包括患者的体位、插管工具、插管方法、肌松程度、人员等）。喉镜插管尝试的次数应限定在3次以内，第4次尝试（即：3+1次）只能在更换为另一位经验丰富的高年资麻醉科医师的情况下才可进行。应尽早使用可视喉镜。目前认为呼气末二氧化碳浓度监测是判断气管插管成功最可靠的方法。直视下气管导管进入声门、双肺听诊、可视插管软镜检查等也都是临床常用的判断方法。尽管有学者质疑双肺听诊的准确性，但此方法依然是我国目前最为普遍使用的判断方法，且可以通过此方法判断导管是否置入过深。

推荐行3+1次气管插管，期间需要根据患者的情况行面罩通气，保证的氧合；如3+1次气管插管失败，则宣布插管失败，暂停插管，立即面罩通气，保证患者的氧合；。

（四）插管失败后的面罩通气

核心内容：口咽（鼻咽）通气道或双人加压辅助面罩通气，维持氧合，在充分肌松下进行面罩通气。

当气管插管“3+1”次不成功时，应宣布插管失败，立即行面罩通气维持氧合。大部分的患者经单手扣面罩即可获得良好通气。CE手法是临床上最常用的一种单手扣面罩的方法。对于单手扣面罩不能获得良好通气的患者，可采用口咽和（或）鼻咽通气道配合单手扣面罩的方法，或采用双手托下颌扣面罩同时机械通气的方法。有研究证实双手托下颌较单手托下颌更为有效。如果以上方法仍不能维持良好通气，需要立即请求帮助，在嗅物位下置入口咽和（或）鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩行双人加压辅助通气，嗅物位能够增加喉部空间，更易面罩通气。当麻醉不充分或者肌松不足时会增加面罩通气的难度，所以即使是面罩通气时也应特别注意麻醉深度与肌松状态。

如果面罩通气可以维持患者氧合，则此时为非紧急气道，操作者应停下来认真思考：是否可以采用其它无创插管技术再次尝试（包括可视喉镜、纤维支气管镜辅助下气管插管、经SAD通气或引导气管插管、使用管芯或换管器等）；是否需要唤醒患者；或恢复患者自主呼吸，建立外科有创气道。

如果双人加压辅助通气仍不能维持氧合，则继续寻求帮助，并立即宣布面罩通气失败，使用SAD通气，维持患者氧合。

（五）声门上通气工具（SAD）的置入和通气

核心内容：以维持氧合为目标的使用，推荐使用二代SAD，限定置入次数不超过3次。

当双人加压辅助通气仍不能维持氧合，则立即宣布面罩通气失败，置入SAD进行通气，维持患者氧合。一项观察性研究显示喉罩可以在94.1%既不能插管也不能面罩通气的患者中恢复通气。研究已证实第二代SAD在困难气道管理中的重要性，其不仅可以改善大多数患者的通气情况，而且可以胃内减压，减少反流误吸的风险，推荐所有麻醉科均应常规配备此类工具，且所有麻醉科医师都应该接受第二代SAD 的使用培训。理想的SAD应该容易置入、密封性好、有通向食道和胃的引流管、可经SAD引导气管插管。目前应用和研究较多的有ProSealLMA、theLMASupreme、i-gel等。快速序贯诱导时可解除压迫环状软骨以保证SAD的顺利置入。SAD置入困难时可更换型号或产品种类，但置入次数建议不超过3次。

成功置入SAD（方法包括双侧胸廓起伏，双肺听诊，呼气末二氧化碳监测等），患者氧合得到保障时，应该停下来思考：①是否可以使用SAD通气，保障患者整个手术过程中的氧合并完成手术？②是否可通过SAD完成气管插管？③是否需要唤醒患者？④是否需要患者恢复自主呼吸后建立外科气道？患者因素、急诊手术、操作者的技巧都会影响最终的选择，但基本原则是保证通气，维持患者氧合，减少误吸风险。如果为非紧急手术，唤醒患者是第一选择。通过SAD插管仅适用于临床情况稳定、可通过SAD给氧、麻醉科医师熟练该项操作的情况，且气管置入的次数也需限制。研究表明，在困难气道的患者中，通过插管型喉罩进行插管的成功率达74.1%~100%。随着二代喉罩等SAD 的不断普及，越来越多的手术可直接在喉罩全麻下完成而无需气管插管；但在特殊或紧急危及生命的情况下，用SAD维持麻醉被认为是一个高风险的选择。此时，气道已经被多次不成功的插管损伤，且在手术的过程中可能因为气道工具的移位进一步恶化，胃反流，气道肿胀或手术因素也造成危险。在很少的情况下，即使SAD可以维持患者通气，但也可能需要建立外科气道。

如果置入SAD已3次仍不能进行通气，维持患者氧合，则立即宣布SAD 通气失败，患者处于既不能插管也不能氧合（CICO）状态，迅速建立紧急有创气道，进行通气，确保患者氧合。

（六）紧急有创气道的建立

核心内容：无法进行通气与保证氧合时，建立紧急有创气道通气以确保氧合。

当患者宣布CICO时，如不立即处理将会出现缺氧性脑损伤甚至死亡，应立刻建立紧急有创气道。这项技术的成功运用取决于决定的时间、计划、准备及技术的掌握。麻醉科医师必须定期反复培训紧急有创气道建立的技术。充足的肌松有助于该技术的顺利完成。紧急有创气道通气包括：环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（TTJV）、经环甲膜穿刺通气、经环甲膜切开通气。

环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（TTJV）：采用套管针（13G或15G，长度5cm或7.5cm）行环甲膜穿刺置管，将TTJV装置连接套管针，通

过套管针行喷射通气；在使用过程中，要确保上呼吸道开放，可置入口咽通气道或鼻咽通气道，同时托起下颌骨。该技术在20RR年的ASA 困难气道指南中就被推荐，因为麻醉科医师更熟悉套管针技术。有人指出使用手术刀会延误下决定的时机，选择套管针能够更快的进行气道干预。但环甲膜穿刺置管和TTJV存在一些局限，例如需要高压气源，可能造成气道创伤；因为犹豫、位置不当或者套管针移位均会造成穿刺失败；另外高压气源并非在任何情况下都可以获得，且大部分麻醉科医师也不常规进行此操作。

经环甲膜穿刺通气：导管直径为4mm（如Quicktrach套装），经环甲膜穿刺，可直接进行机械或手控通气。使用时首先确定环甲膜位置，右手持穿刺套件由环甲膜处斜向后下方穿刺入气管。固定穿刺针芯，将外套管向前推入，拔出针芯，套囊充气后接麻醉机手控或机械通气。经环甲膜切开通气（简称手术刀技术）：指刀片+探条+气管导管法环甲膜切开通气技术。2015年困难气道学会（DAS）推荐使用手术刀环甲膜切开技术。首先喉外手法确认环甲膜位置，刀刃朝向操作者，在环甲膜做横切口，切开环甲膜，顺时针旋转刀片使刀刃朝向尾侧，探条贴刀片下缘潜入气管，气管导管（ID5.0mm）顺探条导入气管，通气、套囊注气、通过呼出气二氧化碳波形确认导管位置，固定导管。在肥胖或者解剖变异的患者中推荐采用纵切口。

四、术后随访和注意事项

完整的困难气道处理过程包括气道的建立、患者自主呼吸的恢复以及后续的随访与处理。麻醉科医师要制定一套方案来保证拔管时的安全。理想的拔管方法应该是待患者自主呼吸完全恢复，在可控、分步且可逆的前提下拔除气管导管。麻醉科医师应评估、随访并处理经过困难气道处理后可能发生并发症的患者，应该在麻醉记录单中记录患者出现困难气道，并对其特征进行描述；同时有必要将以上信息告知患者或家属，为今后气道处理提供指导。任何一次困难插管、困难面罩通气、紧急有创气道、未预料的困难气道处理都应该认真复习、讨论和总结。

五、总结

气道管理不仅要求熟练掌握各种困难气道工具的使用，更重要的是要有冷静处理困难气道的正确思路。本专家共识以简明扼要的形式阐述了已预料的和未预料的困难气道的管理流程（图1），并对以下几点做出了强调和创新：①麻醉与气道管理前对患者进行详尽的评估与充分的准备，对可疑困难气道患者建议使用辅助工具检查，在床旁或手术室内使用可视喉镜或可视插管软镜等工具进行评估，目的是最大限度的减少紧急气道，特别是“既不能插管又不能氧合（CICO）”的发生；②强调了处理困难气道前的准备，包括气道管理工具、患者的准备和寻求帮助；③强调预充氧合以及整个气道管理过程中通气的重要性，以维持氧合为第一要务；④每次操作前均应保证充分的肌松和麻醉深度；⑤严格控制操作次数；⑥及时识别和宣布气道处理遇到的困难或失败；⑦在保证氧合的基础上，停下，思考是进是退；⑧对麻醉科医师反复、定期、规范地进行培训。需要说明的是不同专科患者的病理生理改变具有不同的特殊性，如产科、儿科、创伤、胸科等，这

困难气道管理指南(2017)

困难气道管理指南（2017） 马武华邓晓明左明章（负责人）田鸣华震（共同执笔人）李娟冷玉芳易杰高学（共同执笔人）鲍红光 中华医学会麻醉学分会专家组于2013年起草和制订了《困难气道管理指南》。在此基础上，我们结合近几年来临床知识、技术以及实践の更新，分析汇总了目前最新文献、专家意见、会议评论以及临床数据，修订并整理了2017版《困难气道管理指南》（简称指南）。临床情况是复杂多变の，任何指南均不能完全涵盖，也非绝对の标准；在临床应用中，应结合具体情况，酌情参考具体应用。 制定本指南の目の是指导气道管理者正确应对与管理临床中所遇到の困难气道，减少各种相关严重并发症の发生。本指南适用于麻醉科医师或麻醉科医师指导下进行麻醉护理与气道管理の医务人员。可应用于除婴幼儿以外の各年龄段の患者。 一、定义与分类 1. 困难气道：经过专业训练の有五年以上临床麻醉经验の麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具の临床情况。 2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验の麻醉科医师在无他人帮助の情况下，经过多次或超过一分钟の努力，仍不能获得有效の面罩通气。根据通气の难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。 3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带の任何部分。 4.困难气管插管（difficult intubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验の麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。 5.困难声门上通气工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验の麻醉科医师SAD 置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。 6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。 7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道： (1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意の通气和氧合，能够允许有充分の时间考虑其它建立气道の方法。 (2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。

困难气道管理指南(2014)

困难气道管理指南（2014） 中华医学会麻醉学分会 于布为马武华左明章田鸣（负责人）朱也森李士通吴新民高学（执笔人）鲍红光 目录 一、困难气道的定义与分类 二、困难气道的预测与评估 三、建立气道的工具和方法 四、困难气道处理流程 五、注意事项 为进一步规范困难气道处理流程，减少气道处理相关并发症的发生率，中华医学会麻醉学分会组织专家于2009年起草和制定了《困难气道管理专家共识》。在此共识基础上，结合近年困难气道管理的新观点与新进展，我们制定了本版《困难气道管理指南》（以下简称《指南》）。 基于国情，我们在本《指南》中就以下几点做出强调或创新：1.强调“预充氧”的重要性；2.进一步改良“面罩通气分级”；3.将已预料的困

难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道；4.“诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻；5强调“喉镜显露分级”作为建立气道方法的依据；6.放宽“紧急气道”定义；7.创新与改良《困难气道处理流程图》。 一、困难气道的定义与分类 1.困难气道定义具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时遇到困难的一种临床情况。 2.困难面罩通气和困难声门上气道通气 （1）困难面罩通气定义：有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。 （2）困难声门上气道通气：有经验的麻醉医师由于声门上气道工具（SGA）密封不良或气道梗阻而无法维持有效通气。 （3）面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表11-1）。声门上气道工具的应用可改善大部分面罩通气问题。

困难气道处理快捷指南

困难气道处理快捷指南（2012） 中华医学会麻醉学分会2012 执笔：田鸣左明章邓晓明高学 专家组：中华医学会麻醉学分会快捷指南编写组 目录 一、困难气道的定义和分类 二、困难气道的预测与评估 三、建立气道的工具和方法 四、困难气道处理流程图 五、注意事项 六、附录 参考文献 一、困难气道的定义与分类 困难气道的定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况。 1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation，DMV） 1困难面罩通气定义：有经验的麻醉科医师在无他人帮助情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。 2、面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（见表1）。喉罩的应用可改善大部分困难面罩气问题。 a、1～2级通过三项中间指标（手握气囊的阻力、胸腹起伏和ETCO2波形测试）确定，3～4级以SpO2是否≥90%而定。 b、良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压气的阻力适当（气道阻力≤20mmH2O）、胸腹起伏良好，ETCO2波形规则。 C、双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。 2、困难气管插管（Difficult Intubation，DI）

1）困难喉镜显露：直接喉镜，经过三次努力后仍不能看到声带的任何部分。 2）困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上的努力。 3、根据有无困难通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。 1）非紧急气道：仅有困难气管插管辖而无困难面罩通气的情况。 2）紧急报气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。其中少数病人“既不能插管也不能通气”（Can’t Intubate，Can’t Ventilate，CICV）,可危及生命。 4、根据麻醉前的气道评估可将困难气道分为已预料的困难气道和末预料的困难气道。 1）已预料的困难气道：包括明确的和可疑的困难气道，前者包括明确困难气道史、严重面颈部烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，后者仅评估存在困难危险因素者。 2）未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素的病人，而于全麻诱导后发生困难气道者。 二、困难气道的预测与评估 大约90％以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。因此麻醉前必须对病人是否存在困难气道做出评估。常见的困难气道的预测与评估指标见表2。

马武华困难气道处理ABS安全快捷流程初步探讨

2011青年会报告专题 困难气道处理ABS安全快捷流程初步探讨 中华医学会麻醉分会《气道管理学组》副组长 广东省医学会麻醉分会《困难气道学组》组长 广州中医药大学第一附属医院 马武华 困难气道管理过去是，现在是，将来仍然是麻醉医生、急诊医生和ICU医生最具挑战性的工作。充分的术前评估和计划是处理困难气道的首要环节，而熟练掌握多种困难气道的处理方法则是我们在临床中游刃有余的基础。但是最重要的还是要有处理困难气道的快捷正确的思路。 通过10多年对困难气道处理的探索和思考，一直就觉得，美国ASA的困难气道处理指南优点是详细和具体，缺点是太过繁琐和复杂，看后即忘，真正紧急时不知道做哪一步。子曰：学而不思则罔。先贤的智慧早就告诉我们，学习了而不思考，还不如不学。因此，我们就一直在思考，有没有一种简单易记，终生不忘的困难气道处理安全快捷流程。由于汽车都有保证安全的ABS系统即刹车防抱死安全系统，受此启发，我们设计了困难气道处理的ABS安全快捷流程，希望可以做为美国ASA困难气道处理指南的补充，并不断在全国各地进行演讲推广。已经在各地（包括台湾）做了20多场专题报告，由于实用和简洁，基本得到大家的认可尤其是得到大多数年轻医生的欢迎。 ABS法则包含了对传统教学思维的四大转变，现介绍如下，希望对青年医生有一点小小的帮助和启发： A即a sk for help 转变（一）：要彻底改变出了问题才寻求帮助的思维 即任何时候碰到困难气道问题（如面罩通气困难，喉头暴露困难，气管插管困难），必须第一时间请求帮助，请求帮助的对象包括可以马上找到的任何人，下级医生、同级医生、上级医生或科主任等均可（最好是有丰富处理困难气道经验的人），这样才能保证有后续的强有力的支持。当事者由于紧张和恐惧，往往手忙脚乱，难于做出最佳的处理方法，而局外人旁观者清，处理起来会比较从容。） B即b reath 转变（二）：要彻底改变插管第一的思维 即任何时候碰到困难气道问题，首先要解决呼吸通气问题，而不是插管问题。喉罩类应作为首选工具（之所以不是面罩，是因为面罩通气困难本身就是困难气道的一种），不管是用喉罩、I-gel、口咽通气道还是食管-气管联合导管，喉管等，只要患者能够维持通气（不管是控制呼吸还是自己呼吸），患者就安全了，也就给后面来的上级医生赢得了时间。 S即S pontaneous breathing 转变（三）：要彻底改变反复用药、反复试插的思维 在用喉罩、I-gel、口咽通气道、喉管或食管-气管联合导管通气良好的基础上，应设法

困难气道处理指南

困难气道管理专家意见 中华医学会麻醉学分会 邓晓明、朱也森、左明章、李士通、田鸣 一、前言 困难气道(Difficult Airway)的处理与麻醉安全和质量密切相关，有文献报道，50%以上严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。从1993年起，美国、加拿大、法国和意大利纷纷采用了气道管理的实践指南。这些国家的专业学会一致认为，根据各国的不同国情，制定和实施气道管理实践指南能够减少气道相关并发症的发生。 中华医学会麻醉学分会组织专家组，在参考美国、德国、英国、加拿大等国家近年困难气道管理指南的基础上，结合国情和国内的临床经验起草和制定了这份困难气道管理专家意见，目的是为我国临床麻醉中的困难气道处理提出指导性意见，使困难气道的处理更规范、便捷、准确，有利于降低脑损伤，呼吸心跳骤停，不必要地气管切开，气道损伤以及牙齿损伤等不良后果的发生率。 二、困难气道的定义 困难气道的定义是：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。 1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation, DMV） 麻醉科医师在无他人帮助的情况下，不能维持病人正常的氧合和/或合适的通气，使用面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2在90%以上。 1)由于一个或多个下列问题，使得麻醉科医师不可能提供适当地面罩通气：面罩密封不好，过度漏气或气体出入的阻力过大。 2)面罩通气不足的体征包括(但不限于) 看不到或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，听诊有严重梗阻的体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，SpO2降低，没发现或不适当的呼末二氧化碳分压，肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变(如高血压，心动过速，心律失常)。 面罩通气困难的发生率为0.0001～0.02％。 2、困难气管内插管 Difficult Intubation 1)困难喉镜显露: 用常规喉镜，经过多次努力后仍不能看到声带

ASA更新困难气道管理临床指南

ASA更新困难气道管理临床指南 困难气道管理临床指南 关键字:ASA,临床指南,困难气道管理 美国麻醉医师学会(ASA)工作组近期更新了2003年发布的“困难气道管理” 临床指南，相关内容于2013年1月发表在《麻醉学》(Anesthesiology)杂志上。此次发布的指南重点关注麻醉管理和气管插管中遇到的困难气道管理问题。建议的一些方面涉及其他临床领域。与现存指南的不同之处在于，更新后的证据来自于最近科学文献、专家顾问最新调查和ASA成员随机选择发现，能更好的为麻醉医师进行困难气道管理提供指导。该困难气道管理的临床指南具体包括: 气道评估 只要有可能，所有患者在开始麻醉和气道管理前，就需对患者既往气道情况进行评估。气道评估的目的，旨在发现内科、外科和麻醉方面提示的可能存在困难气道的因素。如果及时查看既往麻醉记录，或许会获得关于气道管理的有用信息。 只要有可能，所有患者在开始麻醉和气道管理前，就需对患者进行气道检查。气道检查的目的，旨在发现可能提示存在困难气道的特征。 需对多种气道特征进行评估。 一些患者依提示进行附加评估，以判断预期困难气道的可能性或性质。气道评估和气道检查的发现有利于指导具体诊断检查和会诊的选择。 困难气道管理的基础准备 至少需要一个可以随时应用的便携式储存装置，内含气道管理的特殊设备。 如果为已知或可疑困难气道，建议进行以下各步操作: 与困难气道管理有关的特殊风险和操作需告知患者(或家属)。

至少确定一名额外的助手，以便在困难气道管理中随时参与协助。 开始困难气道管理前给予面罩预吸氧。不合作或儿童患者有阻碍预吸氧的可 能。困难气道管理的全程，应积极寻找补充供氧的机会。 补充供氧的方法包括(但不局限于):鼻导管给氧，喉面罩导气管给氧，吹入法 给氧;气管拔除后口罩给氧，鼻导管给氧。 困难气道插管方案 麻醉医师应预先制定困难气道插管方案。 困难气道插管方案将部分依据预期手术患者的情况和麻醉医师的偏好和技术水平。困难气道建议插管方案包括: 对单纯或合并出现的6个基本问题的预期临床影响和可能性进行评估:? 患者 不合作或不同意，? 面罩通气困难，? 声门上气道处插管困难，? 喉镜检查困难，? 气管插管困难，? 进入气道困难。 相关临床价值的考虑和4项基本管理选择的可行性:? 清醒插管与全身麻醉诱 导后插管，? 初始插管使用无创技术与有创技术(如，气管插管和经皮气道切开)，? 影像辅助喉镜检查作为初始插管方法，? 自发性通气的保留与消失。 确认首选或优选方法:? 清醒插管，? 患者能充分通气但气管插管困难，? 生 命垂危患者不能进行通气或气管插管。 如果首选方法失败或不可行，确定可用的备选方法。 困难气道管理时，不合作或儿童患者插管方法的选择会受到限制，涉及清醒气 管插管的患者尤为如此。 不合作或儿童患者气道管理时，需采用合作患者主要方法之外的方法(如，全 身麻醉诱导后尝试插管)。

困难气道

学习内容： 一、困难气道定义。 二、气道评估方法。 三、困难气道处理步骤。 （上 因此， 1) 改良的Mallampati 分级Mallampati 提出的一个简单的气道评估，后经Samsoon 和 Young 的修改补充，成为当今临床广为采用的气道评估方法。病人坐在麻醉科医师的面前，用力张口伸舌至最大限度（不发音），根据所能看到的咽部结构，给病人分级。 分级观察到的结构

I 级可见软腭，咽腭弓，悬雍垂 II 级可见软腭，咽腭弓，部分悬雍垂 III 级仅见软腭 IV 级看不见软腭 2) 以上， 3) 4) 寰椎关节的伸展寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴，在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。检查方法：让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。正常值从C4到C1渐增，C1-C2伸展度为25度，寰枕关节伸展度达35度

5) 喉镜检查（laryngoscopic view grading system） Cormack 和Lehane 把喉镜检查的难易程度分为四级。 分级体征 I 级可见全声门 II 级可见后半部分声门 IV IV 6 7 上述的评估方法对预测困难气道有一定帮助，具有一定的敏感性和特异性。但尚无可靠的方法预测所有可能遇到的困难气道。通过麻醉前评估发现有困难气道的患者属于已预料的困难气道，麻醉前评估未发现气道问题的患者，在麻醉诱导时仍有发生困难气道的可能，这类患者属于未预料的困难气道，全麻诱导后易发生急症气道，应有准备。 四、推荐的困难气道工具

困难气道管理规范指南规范XX

困难气道管理指南（2017） 中华医学会麻醉学分会专家组于2013年起草和制订了《困难气道管理指南》。在此基础上，我们结合近几年来临床知识、技术以及实践的更新，分析汇总了目前最新文献、专家意见、会议评论以及临床数据，修订并整理了2017版《困难气道管理指南》（简称指南）。临床情况是复杂多变的，任何指南均不能完全涵盖，也非绝对的标准；在临床应用中，应结合具体情况，酌情参考具体应用。 制定本指南的目的是指导气道管理者正确应对与管理临床中所遇到的困难气道，减少各种相关严重并发症的发生。本指南适用于麻醉科医师或麻醉科医师指导下进行麻醉护理与气道管理的医务人员。可应用于除婴幼儿以外的各年龄段的患者。 一、定义与分类 1. 困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。 2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。 3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。 4.困难气管插管（difficult intubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。 5.困难声门上通气工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD

置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。 6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。 7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道： (1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。 (2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合(Can't Intubation, Can't Oxygenation. CICO)”，可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。 二、建立气道的工具和方法 用于困难气道的工具和方法有百余种之多，我们推荐最常用和公认的几种。将这些工具和方法分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法。处理非紧急气道的目标是无创，而处理紧急气道的目的是挽救生命。麻醉科医师应遵循先无创后有创的原则建立气道。 1.非紧急无创工具与方法主要分为喉镜、气管导管和声门上通气工具（SAD）三类。 （1）喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。

困难气道管理指南(2017)

困难气道管理指南（2017 ） 马武华邓晓明左明章（负责人）田鸣华震（共同执笔人）李娟冷玉芳易杰高学（共 同执笔人）鲍红光 中华医学会麻醉学分会专家组于20RR年起草和制订了《困难气道管理指南》。在此基础上，我们结合近几年来临床知识、技术以及实践的更新，分析汇总了目前最新文献、专家意见、会议评论以及临床数据，修订并整理了2017版《困难气道管理指南》（简称指南）。临床情况是复杂多变的，任何指南均不能完全涵盖，也非绝对的标准；在临床应用中，应结合具体情况，酌情参考具体应用。制定本指南的目的是指导气道管理者正确应对与管理临床中所遇到的困难气道，减少各种相关严重并发症的发生。本指南适用于麻醉科医师或麻醉科医师指导下进行麻醉护理与气道管理的医务人员。可应用于除婴幼儿以外的各年龄段的患者。 一、定义与分类 1. 困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。 2. 困难面罩通气（difficultmaskventilation ， DMV :有经验的麻 醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1?2级可获得良好通气，3?4级为困难面罩通气（表1 ）。 3. 困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。 4. 困难气管插管（difficult in tubati on ，DI）:无论存在或不存在 气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。 5. 困难声门上通气工具（supraglotticairwaRdevice ， SAD）置入和 通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。 6. 困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。 7. 根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道： （1）非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。 ⑵紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管, 均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合（Ca n't In tubatio n,Ca n'tORRge natio n.CICO）” ，可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。 二、建立气道的工具和方法 用于困难气道的工具和方法有百余种之多，我们推荐最常用和公认的几种。将这些工具和方法分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法。处理非紧急气道的目标是无创，而处理紧急气道的目的是挽救生命。麻醉科医师应遵循先无创后有创的原则建立气道。 1. 非紧急无创工具与方法主要分为喉镜、气管导管和声门上通气工具 (SAD)三类。 (1)喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。 A. 直接喉镜：包括弯型镜片(Macintosh )和直型镜片(Miller )。选择合适的尺寸类型非常重要，必要时需更换不同尺寸类型的镜片和不同型号的喉镜柄。 B. 可视喉镜：包括 Glidescope、McGrath、C-Mac、Tosight 和 UE可视喉镜等，不需要口、咽、喉三轴重叠，可有效改善声门显露，但一般需借助管芯，以防显露

英国困难气道处理指南DAS气管拔管指南解读

英国困难气道处理指南DAS气管拔管指南解读 一、前言 1993年美国麻醉医师协会ASA提出了困难气道处理指南（Difficult Airway Algorithm）。此后10年间，各种困难气道处理工具如雨后春笋般涌现，中国麻醉学者也根据我国实际情况提出一些困难气道指南的改良版，最有代表性的当属广州中医药大学第一附属医院麻醉科主任马武华教授的ABS流程。根据美国ASA的统计数据，在其困难气道指南面世以后，麻醉诱导期气道相关并发症的发生率显著下降。以上喜人的进展，是否意味着困难气道问题已不再是麻醉医师们的心腹大患？笔者数年前从外院同行口中得知一困难气道病例，其处理经过令人遗憾！ 62岁男性患者，有鼻咽癌放疗病史，因转移性右下腹痛24小时拟行阑尾切除术。因凝血功能异常，高年资麻醉医师A君选择为其施行全身麻醉。虽然患者颈活动受限、声门暴露困难，A君依然凭借丰富经验，顺利诱导插管。术程顺利，耗时30分钟。术毕停药10分钟后，患者恢复吞咽、呛咳，在大声呼喊后能轻微睁眼，但开始躁动。A君考虑到自己能顺利插管，即在吸痰后拔管，然后给患者扣上全麻面罩吸氧。此时，患者忽然出现喉鸣，颈胸部三凹征，3分钟后SpO2从100％下降至80％，面罩加压给氧无效，注射司可林重新插管失败！赶来救援的医师们，试用喉罩、经环甲膜穿刺喷射通气均失败（此时SpO2降至10％，心率由快变慢），

即行紧急气管切开，终于在心跳骤停发生以前恢复通气，暂时挽救了患者。然而由于反复气管内出血、严重肺部感染，患者一周后从ICU“自动出院”。 反思以上惊心动魄的过程，出现严重缺氧的原因，不难发现是A君拔管时机掌握不佳、气道刺激诱发喉痉挛所致，由此引出的问题，令人深思：第一，如何在拔管前正确评估患者是否能拔管？在什么时机下拔管？第二，如何避免拔管后发生缺氧？第三，若发生缺氧，如何及时有效地补救？ 二、2012英国DAS气管拔管指南介绍 从上述患者的抢救过程可见，A君和同事们在发生面罩通气困难和插管困难后试用喉罩，失败后立即转入紧急气道流程，尝试声门下通气然后气管切开，可以说对ASA困难气道指南非常熟悉。然而，熟悉困难气道指南的麻醉医师，为何还会在困难气道处理上出问题？要回答此问题，先回顾前文中提及ASA统计数据的文献下半部分，困难气道指南面世后，诱导期气道相关并发症发生率显著下降，但麻醉拔管／苏醒期气道相关并发症发生率却未见改善。原来整个ASA困难气道指南都专注于“如何将管插进去”的诱导期，对于麻醉苏醒／拔管期却几乎没有指导作用！众所周知，麻醉的诱导期和苏醒期，都是高危阶段。为此，英国的困难气道学会（Difficult Airway Society，DAS）在2012年3月，在Anesthesia上公布了此拔管指南。指南的核心内容是它的基本原则 （General Principles），笔者将其分解为三点：第一，确保拔管后的氧供不中断；第二，减少气道刺激（让拔管更平稳）；第三，让拔管有退路，在拔管失败后快速有效地恢复通气或进行重插管。进一步简化，就是本文

困难气道管理指南

困难气道管理指南 一、定义与分类 1.困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。 2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。 3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。 4.困难气管插管（difficult intubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。 5.困难声门上通气工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。 6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。 7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道：

(1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。 (2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合(Can't Intubation, Can't Oxygenation. CICO)”，可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。 二、建立气道的工具和方法 用于困难气道的工具和方法有百余种之多，我们推荐最常用和公认的几种。将这些工具和方法分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法。处理非紧急气道的目标是无创，而处理紧急气道的目的是挽救生命。麻醉科医师应遵循先无创后有创的原则建立气道。 1.非紧急无创工具与方法主要分为喉镜、气管导管和声门上通气工具（SAD）三类。 （1）喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。 A．直接喉镜：包括弯型镜片（Macintosh）和直型镜片（Miller）。选择合适的尺寸类型非常重要，必要时需更换不同尺寸类型的镜片和不同型号的喉镜柄。

困难气道处理最新进展和指南

困难气道处理最新进展和指南 解读ASA困难气道指南 中国医学科学院 北京协和医学院 整形外科医院 薛富善

ASA困难气道的定义 受过常规训练的麻醉科医师，在进行面罩通气和/或气管插管操作时遇到的、使其感到困难的情况。 包括困难面罩通气、困难喉镜显露、困难气管插管和气管插管失败。 Caplan RA, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report by the AAS Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98:1269–1277.

困难气道的定义 面罩通气困难 面罩不能密闭、大量气体漏出、通气阻力过大、胸廓起伏不明显、呼吸音弱或无、严重气道梗阻征象、紫绀、胃肠胀气、SpO2降低、呼出CO2低以及低氧血症造成的血液动力学变化（如高血压、心律失常）等。

喉镜显露分级 Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39:1105-1111.

困难喉镜显露 困难喉镜显露是指在正确直接喉镜操作下不能看见声带的任何部分，即Ⅲ级和Ⅳ级喉镜显露。 Benumof JL. Management of the difficult adult airway: With special emphasis on the awake tracheal intubation. Anesthesiology 1991; 75:1087-110.

困难气道处理快捷指南

困难气道处理快捷指南 中华医学会麻醉学分会2012 执笔：田鸣左明章邓晓明高学 专家组：中华医学会麻醉学分会快捷指南编写组 目录 一、困难气道的定义和分类 二、困难气道的预测与评估 三、建立气道的工具和方法 四、困难气道处理流程图 五、注意事项 六、附录 参考文献 一、困难气道的定义与分类 困难气道的定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况。 1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation，DMV） 1困难面罩通气定义：有经验的麻醉科医师在无他人帮助情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。 2、面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（见表1）。喉罩的应用可改善大部分困难面罩气问题。 a、1～2级通过三项中间指标（手握气囊的阻力、胸腹起伏和ETCO2波形测试）确定，3～4级以SpO2是否≥90%而定。 b、良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压气的阻力适当（气道阻力≤20mmH2O）、胸腹起伏良好，ETCO2波形规则。 C、双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。 2、困难气管插管（Difficult Intubation，DI） 1）困难喉镜显露：直接喉镜，经过三次努力后仍不能看到声带的任何部分。 2）困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上的努力。3、根据有无困难通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。 1）非紧急气道：仅有困难气管插管辖而无困难面罩通气的情况。 2）紧急报气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。其中少数病人“既不能插管也不能通气”（Can’t Intubate，Can’t Ventilate，CICV）,可危及生命。 4、根据麻醉前的气道评估可将困难气道分为已预料的困难气道和末预料的困难气道。 1）已预料的困难气道：包括明确的和可疑的困难气道，前者包括明确困难气道史、严重面颈部烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，后者仅评估存在困难危险因素者。2）未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素的病人，而于全麻诱导后发生困难气道者。 二、困难气道的预测与评估 大约90％以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。因此麻醉前必须对病人是否存在困

困难气道管理指南

困难气道管理指南 于布为、吴新民、左明章、邓晓明、高学、田鸣 为进一步规范困难气道处理流程，降低气道处理相关并发症的发生率，中华医学会麻醉学分会组织专家组于2009年起草和制定了《困难气道管理专家共识》[1]。在此共识基础上，结合近年困难气道管理的新观点与新进展，我们制订了本版《困难气道管理指南》(以下简称《指南》)。 我们在本《指南》中就以下几点做出强调或创新：(1)强调“预充氧”的重要性；(2)进一步改良“面罩通气分级”；(3)将已预料的困难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道；(4)“诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻；(5)强调“喉镜显露分级”作为建立气道方法的依据；(6)放宽“紧急气道”定义；(7)创新与改良《困难气道处理流程图》。 困难气道的定义与分类 1.困难气道定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时遇到困难的一种临床情况[2]。 2.困难面罩通气(difficult mask ventilation, DMV) (1)困难面罩通气定义：有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。 (2)面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级[3-5]，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气(表1)。喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题。 表1 面罩通气分级[1] 分 级 定义描述 1级通气顺畅仰卧嗅物位，单手扣面罩即可获得良好通气(2)。 2级轻微受阻置入口咽和/或鼻咽通气道单手扣面罩；或单人双手托下颌扣紧面罩同时打开麻醉机呼吸器，即可获得良好通气(3)。 3级显著受阻以上方法无法获得良好通气，需要双人加压辅助通气(3)，能够维持SpO2≥90%。 4级通气失败双人加压辅助通气下不能维持SpO2≥90%。 注：(1)该分级在Han.R与Kheterpal.S的通气分级基础上修改制定[3-6]，1～2级通过三项中间指标(手握气囊的阻力、胸腹起伏和ETC(k波形测试)确定，3～4级以SpO2是否≥90%而定。(2)良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当(气道阻力≤20cmH2O)、胸腹起伏良好、ETCO2波形规则。(3)双人加压辅助通气是指在嗅物位下置人口咽和/或鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。 3.困难气管插管(difficult intubation, DI) (1)困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分[2]。 (2)困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上努力[2]。 4.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。 (1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。病人能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。 (2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。病人极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数病人“既不能插管也不能通气”，可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果[2]。

困难气道处理流程

困难气道处理流程 对于每个需要麻醉的病人，至少在实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困 难气道进行评估。根据是否预料为困难气道，将处理流程分为两类，以便明确目标，区别对待。 1．已预料的困难气道 麻醉前评估存在困难气道时，分析困难气道的性质，选择适当的技术，防止通气困难的发生。对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到： 1）告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字。 2）确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉医师主持气道管理，并有一名助手参与。 3）麻醉前应确定建立气道的首先方案和至少一个备选方案，当首选方案失败时迅速采用备选方案。尽量采用操作者本人熟悉的技术和气道器具， 首选微创方法。 4）在气道处理开始前充分面罩吸氧。 5）尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道。 6）在轻度的镇静镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露。 7）能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管。 8）显露不佳者，可调换合适的喉镜片结合插管探条（喉镜至少能看到会厌）； 纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视 频喉镜改善显露，或试用插管喉罩。 9）在困难气道处理的整个过程中要确保呼吸和氧合，密切监测病人的SpO ， 2当其降至92%时要及时面罩辅助给氧通气，以保证病人生命安全为首要 目标。 10）反复三次以上未能插管成功时，为确保病人安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。 对已预料的困难气道患者，重要的是维持病人的自主呼吸，预防发生急症气道，其处理流程见图1. 2.未预料的困难气道 麻醉前评估未发现困难气道时，也不能排除困难气道的发生，而且未预料的困难气道在全麻诱导后更具危险性，因此麻醉医师应该做到： 1）预防急症气道的发生，可以将快速诱导分成两步给药，首先是试验量的全麻药使患者意识消失，但保留自主呼吸。 2）常规行通气试验，在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前，测试是否能够实施控制性通气，不能控制通气者，不要盲目给入肌松药和后续的 全麻药物，应唤醒病人，行清醒插管，防止发生急症气道。 3）对能通气但显露和插管困难的患者，选择非急症气道的工具。要充分通 气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于一分钟，或SpO 2不低于92%，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法 或变更人员后再次插管。 4）对于全麻诱导后遇到的困难通气，应立即寻求帮助，呼叫上级或下级医