内科案例分析题
内科案例分析题
一、某患者，男，83岁，因反复咳嗽咳痰气喘20余年，加重2天入院，医嘱予以吸氧，请按护理程序方法列出重点评估内容，如何给氧，为什么？
评估内容：（6分，每点1分）
1.患者生命体征、神志
2.患者口唇、指甲等紫绀情况
3.动脉血气中氧分压和二氧化碳分压数值
4.患者的咳嗽咳痰情况，呼吸道是否通畅
5.病室氧源和环境是否安全等
6.患者心理及患者或和家属对氧疗知识的了解情况
吸氧方法：持续低流量低浓度吸氧。(3分)
原因如下：（6分，每点2分）
（1）呼吸主要由缺氧刺激：
（2）避免加重通气/血流比例失调：
（3）血红蛋白氧离曲线特性：
二、某患者，男，81岁，输液中突然出现呼吸困难、心悸、咳嗽，咳粉红色泡沫痰，请问该患者出现了何种情况，并按护理程序方法列出主要评估内容和急救护理措施。
该患者出现了急性肺水肿（2分）
评估内容：（5分，每点1分）
1.患者生命体征、神志、心率、心律情况
2.患者既往病史，尤其是心肺功能
3.发病前输液量和输液速度
4.输入的液体性质，种类
5.患者心理
急救护理措施（8分，每点1分）
（1）卧位病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。在紧迫情况下，可用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量。
（2）吸氧：立即鼻导管给氧，氧流量6～8 L/min，必要时给予面罩加压给氧。可用20%～30%乙醇置于湿化瓶中，随氧气吸入。
（3）镇静：遵医嘱给予吗啡。
（4）快速利尿：遵医嘱给予利尿剂如呋塞米静脉注射。
（5）减轻心脏负荷：遵医嘱给予血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明。
（6）强心：遵医嘱给予洋地黄类药物。
（7）平喘：给予氨茶碱。
（8）其他：抗感染。
三、患者张某，男，45岁，患者因呕血，黑便一天入院，请问你怎样估计出血量，假设该患者发生大出血，其主要治疗原则和护理要点各是什么？
估计出血量（7分，每点1分）
（1）大便隐血试验阳性提示每日出血量大于5～10 ml。
（2）出现黑便表明出血量在50～70 ml以上。（3）胃内积血量超过250～300 ml时，可引起呕血。
（4）一次出血量在400 ml以下时，一般不引起全身症状。
（5）如出血量超过400～500 ml，病人可出现头晕、心悸、乏力等症状，为小量出血。
（6）如出血量在500～1 000 ml，病人可出现口渴、精神差、乏力、烦躁不安、心悸、头晕等，为中量出血。
（7）如出血量超过 1 000 ml，临床出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克，为大量出血。
治疗原则（2分，每点0.5分）
（1）立即采取抢救措施。
（2）积极补充血容量。
（3）选择有效的止血措施。
（4）手术治疗。
护理要点（6分，每点1分）
（1）休息与体位：绝对卧床休息，采用侧卧位或仰卧位，脸侧向一侧。
（2）立即通知医生，并备好急救物品和药物，积极密切观察病情变化、生命体征等变化。
（3）饮食：
（4）立即建立静脉通道，积极补充血容量
（5）配合医生有效止血
（6）做好健康教育和心理护理
四、患者王某，男，76岁，因咳嗽咳痰4天收入院，患者痰多不易咳出，请按护理程序方法列出主要评估内容和护理措施。
评估内容：（6分，每点1分）
（1）患者进食、饮水和出汗情况
（2）患者胸部有无伤口，有无害怕疼痛而不敢咳嗽
（3）患者咳嗽咳痰的性质、量、颜色、气味。
（4）患者咳嗽的方法，是否为有效咳嗽
（5）患者生命体征、肺部体征及有关检查结果，如血常规、胸片。
（6）患者及家属的心理及对排痰知识的认知情况
护理措施（9分，每点1分）
（1）病室环境，保持合适的温湿度。
（2）合理饮食，进高热量、高蛋白富维生素饮食，在心肾功能耐受范围内尽可能多饮水
（3）指导有效咳嗽技巧
（4）雾化和湿化
（5）胸部叩击和振动
（6）胸部有伤口者可按压伤口在咳嗽，必要时胸带固定或应用止痛药。
（7）必要时吸痰
（8）按医嘱使用化痰药物
（9）做好健康教育和心理护理
五、患者，张某，61岁，1小时前无明显诱因下突然出现胸骨后剧烈疼痛，
自行服用硝酸甘油不缓解，且伴有大汗和濒死感，来院急诊，心电图提示ST段弓背抬高，请问该患者出现了何种情况，其典型心电图表现是什么，该患者的一般护理要点有哪些？
该患者出现了急性心肌梗塞(2.5分)
其典型心电图是(5分)
有Q波心肌梗死者，其心电图特点为：①异常宽而深的Q波（病理性Q波）；
② ST段呈弓背向上明显抬高；③ T波倒置。无Q波心肌梗死者，其心电图特点为：无病理性Q波，有普遍性ST段压低，或有对称性T波倒置。
一般护理要点有:（7.5分，每点1.5分）
（1）吸氧：最初几日间断或持续吸氧。
（2）监测：。
（3）休息与康复训练：
（4）饮食：
（5）排便
六.患者张某，女，55岁，患者出现咯血，请问咯血的分类，并从生理、心理和社会等方面进行评估，制定护理措施要点。
答：咯血的分类：（3分）
按咯血量临床分为：痰中带血、少量咯血（<100 ml/d）、中等量咯血(100～500 ml/d)和大量咯血（>500 ml/d或一次300～500 ml）
护理评估（4分，每点0.5分）
（1）咯血的量、颜色、性状，咯血发生的时间和次数，并注意与呕血的鉴别。
（2）引起咯血的诱因或病因，既往史如有无支气管扩张、肺结核等和家族史如肺癌等。
（3）有无其他伴随症状如咳嗽、咳痰、胸痛等情况。
（4）患者生命体征和肺部体征，有无二尖瓣面容等。
（5）既往诊治经过。
（6）辅助检查如血常规、胸部X线、痰涂片等。
（7）患者心理情况有无紧张恐惧心理
（8）患者社会支持系统情况
护理措施（8分，每点1分）
（1）休息：绝对卧床休息，协助生活护理。
（2）体位：患侧卧位或平卧位，头偏向一侧，以保持呼吸道通畅。
（3）饮食：少量咯血可进温凉、易消化流质或半流质饮食，大量咯血时禁食。
（4）密切观察咯血和生命体征情况，并注意有无窒息先兆。
（5）准备好急救药品和器械：如吸氧（痰）装置、抢救车、呼吸兴奋剂等。
（6）发生大咯血窒息时立即配合抢救如取头低脚高位，吸血以保持呼吸道通畅，必要时气管插管等。
（7）准确按医嘱予以止血治疗，观察药效及副作用，和配合特殊治疗如介入治疗后防治穿刺点出血等。
（8）心理护理和健康教育。
七、患者李某，男，56岁，患者因饮酒和进油腻饮食后1小时突然出现剧烈腹痛，以急性出血性坏死型胰腺炎收入院，请问此时该患者的饮食应该注意什么？医嘱予以胃肠减压，简述胃肠减压管的护理要点有哪些，你应该从哪些方面观察病情？
答：该患者应禁食、禁水（2分）。
胃肠减压管的护理要点（5分，每点1分）：
（1）妥善固定胃肠减压装置，记录胃管插入的深度。
（2）保持负压，利于气体和液体的吸出；保持胃管通畅，观察、记录引流物的颜色、性质和量。
（3）做好鼻腔、咽喉部及口腔的护理，随时评估病人口腔黏膜的情况，长期使用胃管的病人应每周更换胃管一次。
（4）胃肠减压期间一般禁食禁水，必须经口服药时，如为片剂要研碎调水后注入，并用温水冲洗胃管，注入后夹管30分钟。
（5）拔管：捏紧胃管末端，嘱病人屏气，先缓慢往外牵拉，当胃管前端近咽喉部时，迅速将胃管拔出。
观察要点：（8分，每点1分）
①定时测量病人体温、脉搏、呼吸，特别注意血压、神志及尿量的
变化。
②随时评估疼痛的剧烈程度，腹肌紧张、压痛、反跳痛，及时发
现腹膜炎；
③观察呼吸频率、节律和氧饱和度，必要时监测血气，尽早发现
急性呼吸窘迫综合征；
④观察胃肠减压引流是否通畅，记录引流量及性质；
⑤做好出入量的记录，作为补液依据；
⑥观察皮肤黏膜色泽弹性有无变化，判断失水程度；
⑦监测血、尿淀粉酶的变化；
⑧监测电解质、血糖的变化，做好酸碱平衡的测定。
八、患者李某，男，66岁，患者有肝硬化病史8年余，近期出现腹胀，尿少，B超示大量腹水，医疗诊断为肝硬化失代偿期，请问（1）肝硬化失代偿期的主要表现有什么?（2）腹水病人的护理要点？(3)入院后予以放腹水，出现肝性脑病，其观察要点有哪些？
答：1. 失代偿期肝硬化的主要表现为：（3分，每点1.5分）
①肝功能减退所致水肿、腹水、出血、黄疸和内分泌功能紊乱等；
②门静脉高压症引起侧支循环形成、脾大、脾功能亢进及腹水
2.腹水病人的护理要点：（9分，每点1.5分）
（1）取半卧位休息,减少活动；
（2）给予足量蛋白质、富含维生素饮食和限制钠、水摄入；
（3）观察精神状况、生命体征、出入量、腹围、体重；
（4）遵医嘱执行利尿治疗，以每天体重减轻不超过0.5 kg为宜，防止病人自行停药而引起腹水反跳；应用利尿剂期间，注意防止电解质紊乱；
（5）做好输注血液制品的护理；
（6）做好特殊治疗的护理：腹腔穿刺大量放腹水、放腹水加输注白蛋白、腹水浓缩回输。
3. 观察要点（3分，每点1.5分）
（1）观察肝性脑病前驱意识障碍表现，如定向力和理解力减退，言语不清，书写障碍，不能完成简单的运算及智力动作，继而出现烦躁、幻觉、失眠、嗜睡、扑翼样震颤、神志不清或完全丧失，可伴高热和出血倾向。
（2）观察水、电解质和酸碱失衡情况，如低钠、低钾、低氯与碱中毒等。
九、患者王某，女，65岁，蛛网膜下腔出血后5天，患者突然出现神志不清，口吐白沫，四肢抽搐，继而小便失禁，且反复多次发作，发作间期意识仍不清醒，请问该患者可能出现了何种情况，其急救护理措施有哪些？
答：该患者出现了癫痫持续状态。（3分）
急救护理措施（12分，每点2分）
（1）保持呼吸道通畅：取头低位或平卧头侧位，下颌稍向前，解开领扣、领带和腰带；及时吸除痰液；必要时行气管切开；发现换气不足时应及时行人工呼吸。
（2）吸氧：鼻导管或面罩吸氧。
（3）保障病人安全：有前驱症状时应立即平卧；发作时勿按压肢体，防止骨折、脱臼；有牙关紧闭者应放置牙垫，防止舌咬伤；放置床档以防坠床；易擦伤的关节部位应用棉垫或软垫加以保护，防止擦伤。
（4）药物治疗：遵医嘱给予药物治疗。
（5）病情监测：严密观察神志、瞳孔及生命体征；观察发作的持续时间与频率；观察发作停止后病人意识恢复状况，有无头痛、疲乏或自动症。
（6）对症处理：①高热病人给予物理降温；②纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；③补充营养。
南京医科大学第二附属医院
2011-06-06