中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南(2019年版) 中国医师协会介入医师分会

我国经颈静脉肝内门体分流技术的发展现状及其规范化

? 述评 ? 我国经颈静脉肝内门体分流技术的发展现状及其规范化 褚建国 作者单位：100142　北京，解放军空军总医院放射科（Email ：cjgchina@https://www.sodocs.net/doc/6415002573.html, ） 迄今，世界范围内尚无某项介入诊疗技术在推广和普及方面进展得如此之慢，能够开展的医院如此之少。但却有大量的患者来源，这就是经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS ）。究其原因，就是TIPS 具有相当高的技术难度和难以补救的术中并发症。笔者经过21年5 680余例TIPS 的临床应用研究发现，TIPS 的影像学分析确定术中的术式选择，肝内门静脉分支的选择性穿刺确定分流道的位置、形态及其术后并发症的多寡和程度以及目前市面上可得到的肝内穿刺套装不适合国人已发生肝硬变的肝脏，是导致我国介入医师难以掌握此项技术，穿刺成功率明显降低的原因。最后应该指出的是，到目前为止尚无一款真正意义上适合TIPS 分流道的覆膜支架，而采用非TIPS 所用的覆膜支架，可出现诸多术后并发症，应引起高度重视。 一、我国TIPS 发展现状 1992年TIPS 开始在中国临床应用，时至今日已经过21年的发展历程。初期，由于国内的介入治疗才刚刚起步，该技术仅使用单根导管在极少数病种（肺癌、肝癌）的灌注和栓塞治疗中使用。一台TIPS 手术要采用如此多的器材，在20年前不但令人眼花缭乱而且不可思议。技术难度之大、环节之多、术中并发症凶险都令人无所适从，望而却步。由于该技术需要在肝内从一支血管向另一血管（肝静脉至门静脉）穿刺，误穿肝外门静脉所致腹腔大出血，出现失血性休克而死亡的严重并发症频频发生，使TIPS 技术陷入低潮，有人亦称之为“冬天”，绝大多数医院放弃TIPS ，回归原点，继续做那些在亚洲尤其是中国永远也做不完的肝动脉化疗栓塞(TACE)和射频消融(RF)。而在极少数没有“冬天”的医生的坚守下，将TIPS 一直带到了今天。回首 来时路，至今在中国只有不足50所医院零星开展TIPS ，而能够连续上规模（200例/年）的医院应该不足5~6家。但是，令人欣喜的是近来多数医院对TIPS 重新燃起了兴趣，纷纷派人出去进修学习，立志在短期内迎头赶上，尤其是那些医院拥有大量肝硬变门静脉高压症患者的专科医院。也有一些医院感觉到TIPS 技术高不可攀，索性干脆不学、自己不做，逐例均请人“操刀”，既可将TIPS 技术在本院实施，又规避了严重并发症的风险。TIPS 也有其适应证，可介入医生接诊的门静脉高压症患者多数已是Child C 级，全部患者中曾行切脾断流术者占39%，经内镜下套扎硬化者占32%，经皮经肝胃冠状静脉栓塞者占3.6%，如此差的患者状态及肝功能储备，令介入医师开展TIPS 更是难上加难。患者的医疗信息是不对称的，对治疗方案的选择也非常局限，由患者直接选择TIPS 去治疗既不可能也不现实，多数患者都要辗转周折，最后才能够进行TIPS 手术，而患者的状态、门静脉结构及血流动力学已不能与当初同日而语。即便如此，此类患者经过TIPS 治疗后，生命得到了拯救，状态日益好转，也让介入医生看到了曙光。同时见到曙光的不乏传统意义上的内外科医生，放下手术刀和内窥镜的他们也拿起了导管，正在熟悉到熟练导管的操作。这就是目前中国TIPS 技术的发展现状。 二、关于TIPS 术前影像学检查 1.门静脉系统CT 血管造影（CT angiography ， CTA ）三维重建：TIPS 术前影像学检查是关乎手术成败的重要环节，磁共振血管造影检查，由于成像原理的特殊性，对判定门静脉血流的方向（向肝性或离肝性血流）受到限制。CTA 三维重建图像对术中门静脉分支的定位起到较好的辅助作用。目前TIPS 术中应用超声引导门静脉穿刺的科室尚少。CTA 三维重建技术可以明确提供所需肝内、外静脉血管的形态、血管间关系及侧支循环静脉的直径、血流方向。为术前病例筛选、确定TIPS 术式提供完整的空间解剖资料。否则，属于盲穿。

门静脉高压症的术式选择

门静脉高压症的术式选择 吴志勇 上海第二医科大学附属仁济医院普外科(200127) 门静脉高压症（PHT）合并食管胃底静脉曲张出血的术式选择是否合理，特别是第一次手术，将直接影响患者的治疗效果和生活质量，必须特别重视。由于PHT的病因、肝脏代偿能力、全身和内脏血流动力学状态等不尽相同，故根据PHT患者的个性特点结合术者的经验选择合理的术式是提高PHT手术效果的关键。 肝功能与术式选择 肝脏储备功能与手术方式的选择和手术风险密切相关。目前常采用Child-Pugh肝功能分级以评估肝脏的潜在代偿能力。一般而言肝功能为Child-Pugh A、B级者手术风险较小，手术死亡率小于15％，术式选择的自由度较大；C级病人手术风险较大，手术死亡率在25％以上，而急诊分流则可高达50％左右，因此目前已不主张对肝功能C级病人行急诊手术。但目前采用的各种肝功能分级方法及其他肝细胞功能测定方法如ICG排泄试验等均不能准确反映肝脏对手术的耐受力。 众所周知，肝脏体积较大者即使肝功能较差但肝脏储备功能较

好，对手术的耐受性较好；反之，肝功能即使较好而肝脏体积明显缩小者，肝脏储备功能已处于临界状态，经不住手术打击。当前普遍开展用B超、CT进行肝体积测定以预测肝脏的储备功能，但它们的准确性仍受一定的限制。为此，我们应用SPECT代表象素法对PHT 术前病人进行肝脏的功能体积测定以评估肝脏储备功能，发现不同肝功能分级间肝脏体积差异显著，Child-Pugh B、C级的肝脏体积较正常显著地减小，肝脏体积与血浆白蛋白水平、总胆红素值及凝血酶原时间之间呈密切相关而与SGPT值无明显相关性。分流加断流的联合手术后肝功能A级发生脑病者的肝脏体积较小，肝功能B级发生脑病者的肝脏体积严重缩小，提示肝脏体积较Child-Pugh分级更能准确反映肝脏的储备功能，若二者结合评估肝脏储备功能将更有意义[1]。 当然，对肝炎后肝硬化所致的PHT，在进行术前肝功能评估时尚需作HBV－DNA和HCV－RNA测定以确定肝炎是否为活动性，如病人肝脏萎缩显著且肝炎病毒活动时宜选用对肝脏打击小的手术如断流手术。同时术前的肝功能评估尚需与术中发现相结合，如术前肝功能评估为A、B级的如果术中发现有较多腹水或肝脏萎缩明显，则应根据术中发现重新选择手术方式。 肝脏血流动力学与术式选择 肝脏血流动力学研究包括测定门静脉系统血管的直径和通畅性，侧支血管的部位、多少和大小，门静脉入肝血流量的多少，及肝

经颈门静脉肝内体静脉内支架分流术

经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术 经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术（transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt，TIPSS） 原理 是采用特殊的介入治疗器械，在X线透视导引下，经颈静脉入路，建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以金属内支架维持其永久性通畅，达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。 历史发展 1967年经颈静脉肝内胆道造影（Hanafee） TIPS动物模型建立（Roesch & Hanafee） 1983年气囊扩TIPS通道（Colapinto） 1985年Palmaz 的动物实验 1989年Richter 的人体应用（德国） 技术方法 术前 介入治疗前对病人的肝功能和肝脏血管解剖诊断 非急诊病例的内科准备同外科手术分流(抗感染纠正水和电解质紊乱预防肝性脑病 备血) 术后 观察和预防可能出现的并发症并及时处理(出血肝性脑病等) 抗凝治疗

检测TIPS通畅和必要的介入处理 常用器械 Richter 穿刺针特点: 可以在用超声导向 Rups 100 (Cook) 特点: 穿刺针尖小损伤小 操作方法 颈静脉穿刺 选择性肝静脉插管 肝内门静脉穿刺并建立操作通道 测定门静脉压力和分流通道的安全性 分流通道的扩张及内支架置入 门静脉测压造影及调整内支架 适应证 1、食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗效果不佳者。 2、中-度食管、胃底静脉曲张，随时有破裂出血危险者。 3、门脉高压所致的顽固性腹水。 4、肝硬化并发肾功能不良者。 适应证扩展 不必考虑有无硬化治疗的病史 难治性腹水如肾功能尚可,TIPS后可获90%的疗效 等待肝移植期间 小儿门脉高压(优于内窥镜治疗) 门脉高压合并脾功能亢进 Budd-Chiarri 综合症 禁忌证 右心功能衰竭或导致右心压力增高的心肺因素 感染 肝内大血管周围的肿瘤 门静脉阻塞 并发症 分流道的狭窄与堵塞 腹腔内大出血 肝性脑病 感染

门静脉高压症试题

门静脉高压症试题 一、单项选择题 1、门静脉的正常压力为【C】 A、0．2～0.5kPa（2～5cmH2O） B、0.6～1.2kPa（6～12cmH2O） C、1.3～2.4kPa（13～24cmH2O） D、2.5～3.9kpa（25～40cmH2O） E、4.0～5.kPa（41～60cmH2O） 2、术后肝性脑病发生率最高的分流术为【B】 A、脾、肾静脉分流术 B、门腔静脉分流术 C、肠系膜上静脉、下腔静脉桥式分流术 D、肠系膜上静脉、下腔静脉侧分流术 E、远端脾、肾静脉分流术 3、门静脉高压症时受影响最早的侧支血管为【B】 A、脐静脉 B、胃冠状静脉 C、直肠上静脉 D、腹膜后静脉 E、腹壁上静脉 4、门静脉高压症大出血的特点是【A】 A、发生急，来势猛，迅速引起休克 B、发生急，出血量不大 C、右上腹绞痛后黑便 D、剧烈呕吐，呕血及黑便 E、只有便血，无呕血

5、门静脉高压症分流术后，门静脉压力下降最明显，同时肝性脑病发生率最高的术式是【B】 A、脾肾静脉分流术 B、门腔静脉分流术 C、脾腔静脉分流术 D、肠系膜上，下腔静脉分流术 E、下腔静脉与肠系膜上静脉之间“桥式”吻合术 6、门静脉高压症手术的主要目的是【C】 A.治疗腹水 B.改善肝功能 C.预防和控制食管、胃底曲张静脉出血 D.治疗肝性脑病 E.去除门静脉高压症的病因 7、门静脉高压症择期手术治疗的最主要目的是【D】 A.提高抵抗力 B.预防肝功能衰竭 C.预防肝癌 D.预防上消化道出血 E.减少腹水 8、肝硬化门静脉高压症最具诊断价值的表现是【D】 A.腹水 B.脾肿大，脾功能亢进 C.腹壁静脉曲张 D.食管下段、胃底静脉曲张 E.黄疸 9、门静脉高压症的主要原因是【D】 A.门静脉主干先天性畸形 B.肝静脉血栓形成、狭窄 C.肝段下腔静脉阻塞 D.肝硬化 E.各种原因致脾静脉血流量过大 10、门静脉高压症的治疗，错误的是【C】 A.下腔静脉与门静脉吻合易造成肝性脑病 B.食管胃底静脉曲张破裂出血非手术治疗首选三腔管压迫止血 C.内镜下食管静脉呈蓝色曲张需紧急手术 D.食管胃底静脉曲张时可行食管内窥镜注入硬化剂治疗 E.静滴垂体后叶素可以降低门静脉压 11、最能说明肝硬化病人已存在门脉高压的表现是【E】 A.腹水 B.门静脉增宽 C.脾大 D.痔核形成 E.食管静脉曲张

门静脉高压症分流术

门静脉高压症分流术 Shunts for Portal Hyperte nsion 【适应症】 i?门静脉高压症患者合并食管下段、胃底静脉曲张并出出。 2.年龄50岁以下。 3?—般情况好，肝功能较好的患者，无腹水，无黄疽。 4?无其他重要脏器如心、脑、肺、肾功能障碍。 【分流术类型】 1?门腔静脉分流术：此术式适合于脾已被切除、脾静脉栓塞、门静脉逆流、门静脉无血栓形成的患者。常用的手术方式有两种：门腔侧侧分流术（图1）、门腔端侧分流术（图2）。 2 ?脾肾静脉分流术：此术式适合于门静脉肝外阻塞，继发脾亢，或既往曾行胆道手术， 粘连明显，不易解剖的患者。常用的手术方式有两种：脾切除以后，脾静脉和左肾静脉端侧吻合分流（图3）;在脾静脉汇入门静脉之处将脾静脉切断，近端结扎，远端和左肾静脉端侧吻合分流（图4）。 3?肠腔静脉分流术：此术式适合于脾切除以后，门静脉有血栓形成的患者。亦有两种方式：切断下腔静脉和肠系膜上静脉行端侧吻合分流（图5）;于下腔静脉和肠系膜上静脉之 间用人造血管搭桥分流（图6）。 后面将详细介绍以上三种分流术的具体手术步骤。 一门腔侧侧分流术. 图1

一门腔端侧分流术 KrpalK* portal v. F?lt Iri^riur nn^

图3

远端脾肾分流术 肠腔静脉分流术-I-: t liMuuldr lirlii-Kfibi9 Shaft i. ll?4i?? Kl Jll |￡j|--l!l! ■ f 时系瞑下斛鼎 InfiiTMr nta-wnlrrir 丫 III kill! i I bullion iliw a. 年略总諦祐 I rfl 「叩mm Hi iilj.E*r f. 卩吨iH#

门静脉高压治疗指南

2015年10月24日在北京召开的「中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会」上，发布了最新一版的「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南」，该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台，时隔7年，本指南有不少更新，本文将该指南的变化点及要点进行了总结，以供大家参考学习。 本指南的更新点 1.?食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）?的诊断：旧版指南建议48小时内进行胃镜检查，而新版指南更新为12-24小时之内行胃镜检查；旧版认为胃镜是诊断EVB的唯一可靠方法，而新版明确了B超、CT、MRI、肝弹性检测等在EVB诊断方面辅助价值。 2.胃镜检查：旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2-3年检查1次胃镜，失代偿期肝硬化患者每年检查1次。新版更新为无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次胃镜，失代偿期肝硬化患者0.5-1年检查1次胃镜。 3.急性食管胃底静脉曲张出血的治疗 （1）药物治疗新旧指南均推荐短期应用抗菌药物，旧版推荐使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物，而新版则相反，首选头孢三代，若过敏，则选择喹诺酮类抗菌药物。 （2）旧版推荐H2RA及PPI用于辅助治疗，新版则仅推荐PPI。 （3）新增内容：麻醉插管或ICU可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性。 4.食管静脉曲张出血一级预防 （1）旧版主要推荐药物治疗应用非选择性β受体阻滞剂，而新版肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面的作用。 （2）旧版对ACEI/ARB及螺内酯等可降低门脉压力的药物，因缺乏证据未作明确推荐，新版明确指出不推荐ACEI/ARB及螺内酯用于一级预防。 （3）新增如何根据LDRf分型选择?治疗时机?的?内容。 （4）明确规定：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防；不推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防；不推荐EVL联合非选择性β受体阻滞剂同时用于一级预防。 5.食管静脉曲张出血的二级预防 （1）关于二级预防的时机，旧版推荐既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血1周后开始，而新版则将时间改为5天后。 （2）明确规定：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂。 6.新增特殊类型静脉曲张的处理章节，详见下文。 7.待解决的问题方面，新增了对微生态制剂和新的靶点如血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物等进行了展望。 下面为大家奉上本指南的要点。 概述 门静脉高压症引起的?EVB??是最常见的消化系统急症之一，病死率高，近7年来，国内外有关肝硬化门脉高压EVB均有一定进展，本指南旨在帮助临床医生在肝硬化门静脉高压EVB的诊疗和预防工作中做出合理决策。 证据等级分为A、B、C三个级别，推荐等级分为1、2两个级别（表1、2）。 表 1.推荐意见的证据等级?

肝硬化门静脉高压症分流术和断流术的疗效比较

肝硬化门静脉高压症分流术和断流术的疗效比较 【摘要】目的探讨肝硬化患者采用脾切除及贲门周围血管断流术和分流术对于门静脉高压症的治疗效果。方法回顾分析100例患者的临床资料。结果分流组患者在腹水治愈率和食管胃底静脉曲张治愈率等方面都明显优于断流组(P ＜0．05)。同时，分流组患者在术后的再出血率方面也显著优于断流组患者(P＜0．05)。分流组有3例患者发生了肝性脑病，而断流组中有2例患者出现了肝性脑病问题。结论对于肝硬化患者来说，贲门周边血管切断术联合脾切除是最为有效的门静脉高压症治疗方法，该方法具有肝性脑病不易发生、能够彻底止血和手术时间较短等特点，具有较大的推广价值。 【关键词】肝硬化；门静脉高压症；分流术；断流术 1 资料与方法 1．1 一般资料本次试验选取我院2009年1月至2010年1月所收治的100例肝硬化门静脉高压综合征患者为实验对象，其中男70例，女30例，患者年龄范围在43至68岁之间，平均年龄为58岁。所有患者术前都接受了磁共振血管造影、上消化道钡餐和胃镜检查，还有部分患者进行了肠系膜动脉造影和脾动脉检查。所有患者都有一定程度上的血小板和血白细胞减少、脾功能亢进和脾大等问题。将患者平均分为分流术和断流术两组分别进行治疗，每组50人，两组患者之间差异无统计学意义(P＞0．05)。 1．2 方法 1．2．1 术前准备在进行手术之前，对贫血症状严重的患者进行输血，对于6例血小板数不足30×109/L的患者，在手术之前要输2个左右的血小板量；而蛋白过低的患者，要进行血白蛋白的输入，保证该指标达到30 g/L左右；给患者进行K140 mg/L的维生素注射，用抗生素来预防患者感染。 1．2．2 手术方法所有接受手术的患者都要进行全身麻醉。患者在分流或断流术以及进腹后，从胃网膜的右侧静脉插管，通过玻璃水柱法来测定患者的自由门静脉压。断流组患者接受脾切除周边血管切断术，其中39例患者进行贲门周边血管切断术，11例患者接受食管横断吻合术以及贲门周边血管截断术，所有患者都接受了高位食管支及冠状静脉主干截断术，并游离到患者食管下方的7 cm处。分流组患者接受脾切除周边血管的分流手术，其中32例患者接受了脾肾分流手术，18例患者接受了脾腔分流手术，脾静脉分流直径在0．9～2．3 cm 之间，平均直径长度为1．3 cm。 1．3 统计学方法使用SPSS 17．0软件对数据进行统计学分析，用χ2检验两组患儿之间数据资料，对计量数据使用t检验，如P＜0．05，则表示差异有统计学意义。

经颈静脉肝内门腔静脉分流术TIPSS诊疗规范

经颈静脉肝内门体静脉分流术临床技术规范 经颈静脉肝内门腔静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS）于1989 年始用于临床,经过10 余年的临床检验证明,其可有效降低门脉压,从而在治疗急慢性食管、胃、肠的静脉曲张破裂出血、顽固性腹水和肝性胸水等疾病方面卓有成效[ 1- 40 ]。为了大力推广和不断规范TIPS技术在临床上的应用,进一步提高该技术的临床疗效, 现制定此技术指南。 适应证与禁忌证： 1、适应证: (1) 难以控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血; (2) 食管、胃底静脉曲张破裂出血经内镜治疗后复发;(3) 门脉高压性胃病; (4) 顽固性腹水; (5) 肝性胸水; (6) Budd -Chiari 综合征。 2、禁忌证:TIPS 技术无绝对禁忌证, 但下述情况因易引起并发症而作为相对禁忌证。(1) 右心或左心压力升高; (2)心功能衰竭或心脏瓣膜功能衰竭; (3) 肝功能进行性衰竭;(4) 重度或难以纠正的肝性脑病; (5) 难以控制的全身感染或败血症; (6) 难以解除的胆道梗阻; (7) 肝脏多囊性病变; (8)原发或转移性恶性肿瘤范围巨大; (9) 重度或难以纠正的凝血功能障碍。 术前准备： 一、病人准备 1、择期病人术前准备: (1) 心肺肝肾功能检查, 功能不全者予以纠

正。(2) 凝血时间检查,不良者予以纠正。(3) 血常规检查,失血性贫血者应予以纠正。(4) 肝脏彩色超声检查增强CT 及三维重建, 或MR 检查, 必要时可先行间接门脉造影。重点了解肝静脉与门静脉是否闭塞,二者空间关系以及拟建分流道路径情况。 门脉分支的拟穿刺部位如无肝实质包裹则不能行该手术。(5) 术前3 d 预防性应用抗生素及做肠道清洁准备。(6) 术前2 d 低蛋白饮食, 避免应用含氨浓度高的血制品。(7) 穿刺部位备皮。(8) 术前1 d 做好碘过敏试验。(9) 术前6 h 禁食水。(10) 向患者本人及家属说明手术目的、方法和可能出现的各种并发症并签署病人知情同意书。同时强调术后长期保肝、抗凝治疗的必要性, 以及随访和分流道再次介入手术修正的重要性。(11) 术前给予镇静,必要时可给予止痛处理。 2、急诊病人术前准备: 急诊病人应尽可能完成择期病人的术前准 备,尤应行急诊CT 以明确肝脏及门脉血管情况可否行TIPS ,并于术中行间接门脉造影,以确定穿刺角度、方位。 二、器材及药品准备： 1、门脉穿刺系统：如RUPS - 100 ( Cook 公司) 和RTPS - 100( Cook 公司) 肝穿装置。 2、球囊导管：如直径8～12 mm。 3、管腔内支架：如目前主张选择直径8～10 mm 的激光切割或编织式钛合金自膨式支架。 4、造影导管等：0.035 in (1 in = 2.54 cm) 的超滑导丝,超硬导丝,

门静脉高压诊疗常规

门静脉高压症诊疗常规 门静脉高压症（portal hypertension, PH）是由于门静脉血流受阻，使门静脉压力持续增高而引起的症候群。 【病因及发病机制】 门静脉高压主要是各种原因导致的肝硬化及血管畸形、代谢病所致，分为：肝前、肝内和肝后三型。 1、肝前型：发病率<5%，肝功损害轻。常见病因有门静脉血栓、先天性门静脉畸形、栓塞、血栓形成肝动－静脉瘘、及由胶原病、真性红细胞增多症等高凝状态所致。 2、肝内型：占绝大多数，其中乙、丙型病毒性肝炎肝硬化是主要原因。 3、肝后型：少见。如缩窄性心包炎、右心衰竭、及各种原因导致的肝静脉或下腔静脉血栓或栓塞等。 本病发病机制不完全清楚，可能与门脉主干梗阻后引起门静脉血流回流障碍、或门脉系统高动力状态、以及某些递质等引起门脉压力增高有关。 【诊断】 （一）症状和体征： 1、脾肿大及脾功能亢进：充血性脾肿大是肝前型门静脉高压首发症状和体征，生后可存在，多在婴幼儿期发现。多数患儿可出现脾功能亢进。 2、侧枝循环形成：最主要形成食道及胃底静脉曲张，常因破裂而引起上消化道大出血（呕血），是门静脉高压最常见、最危险的临床表现。此外，还可见腹部浅静脉怒张，及内痔，破裂可引起便血，但儿童罕见。 3、患儿还可出现低蛋白血症、腹水表现，部分儿童还可有胸水和下肢水肿。 4、可合并门脉高压性胃肠血管病：包括门脉高压性胃病（PHG）,门脉高压性小肠病（PHI），门脉高压性结肠病（PHC） （二）实验室检查： 1、肝功能正常或轻度异常； 2、血液检查：有一项以上血液有形成分减少（骨髓象可见幼稚细胞增多）； 3、X线吞钡或胃镜检查：可见食道-胃底静脉曲张，及门脉高压性胃肠血管病。 4、腹部B超：脾肿大、脾静脉增宽；肝实质无异常；多普勒超声见门静脉主干增宽，有血流量增多趋势，且门静脉主干显现不清，可见侧枝血管建立。 5、腹部CT和肝放射性核素扫描：脾脏肿大、肝脏无明显异常。 （三）鉴别诊断 1、应与上消化道出血疾病,如消化性溃疡、反流性食道炎、糜烂性胃炎等鉴别：这些疾病多有反复上腹痛或腹胀病史，查体多见明确的上腹部压痛，呕血多

门静脉高压试题

门静脉高压 (总分：54.00，做题时间：90分钟) 一、A1题型(总题数：19，分数：19.00) 1.门静脉高压症的主要原因是______ （分数：1.00） A.门静脉血栓形成 B.门静脉主干先天畸形 C.肿瘤压迫肝外门静脉 D.门静脉炎 E.肝硬化√ 解析： 2.下列哪项不符合门静脉高压症的病理改变______ （分数：1.00） A.脾肿大 B.脾功能亢进 C.消化系器官淤血 D.腹水形成 E.中心静脉压高√ 解析： 3.门静脉高压症腹水形成的最主要原因是______ （分数：1.00） A.毛细血管床静水压升高√ B.低蛋白血症 C.抗利尿激素分泌增多 D.淋巴回流受阻 E.醛固酮分泌增多 解析： 4.门腔静脉交通支，最重要的是______ （分数：1.00） A.胃底、食管下端交通支√ B.直肠下端交通支 C.腹壁交通支 D.腹膜后交通支 E.肠系膜血管交通支 解析： 5.门静脉高压症的重要临床表现为______ （分数：1.00） A.腹胀、食欲减退 B.食管静脉曲张伴出血√ C.血白细胞、血小板计数减少 D.肝肿大 E.肝功能损害

解析： 6.静脉高压症的临床表现是______ （分数：1.00） A.肝大、呕血、腹水 B.肝大、腹水、黄疸 C.脾大、肝掌、蜘蛛痣 D.肝大、肝掌、蜘蛛痣 E.脾大、呕血、腹水√ 解析： 7.男性，35岁，1月前进食后出现呕血、黑便入院，经输血及应用止血药后好转。应考虑______ （分数：1.00） A.食管癌 B.门静脉高压症√ C.肝脏疾病 D.脾脏疾病 E.胆结石 解析： 8.对直径＜1cm的小肝癌的定位诊断，以下哪种检查方法最好______ （分数：1.00） A.B超 B.肝穿刺针吸细胞学检查 C.CT √ D.X线 E.选择性腹腔动脉和肝动脉造影 解析： 9.门腔静脉吻合术的目的是______ （分数：1.00） A.降低门静脉压力√ B.消除脾功能亢进 C.阻断主要的侧支循环 D.减少腹水形成 E.改善肝功能 解析： 10.以下哪项是断流术______ （分数：1.00） A.胃底食管周围血管离断术√ B.脾静脉吻合术 C.门腔静脉吻合术 D.脾切除术 E.肠—腔静脉吻合术 解析： 11.断流术是阻断何处血流______ （分数：1.00） A.贲门周围食管胃底交通支√ B.肝静脉主干

肝性门脉高压症简易手术治疗

肝性门脉高压症简易手术治疗 发表时间：2016-04-28T14:12:04.787Z 来源：《心理医生》2015年11期供稿作者：王明树 [导读] 丽水学院医学与健康学院浙江丽水 323000）鉴于外科手术的风险，对于存在门静脉高压症的患者，应选择有经验的医院，采取有针对性的治疗方式。不能盲目进行手术治疗。 王明树 （丽水学院医学与健康学院浙江丽水 323000） 【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）11-0106-02 门静脉高压症的病因可分为肝前、肝内型和肝后型三种。我国病人主要以肝内型最常见，约占90%左右。 肝前型：门静脉本身出了问题，比如门静脉长了血栓、先天的畸形和外在压迫等使门静脉血流不畅，压力自然会升高。这类病人的肝脏没有问题，所以肝功能正常或只有轻度损坏，治疗效果最好。 1.脾肿大：由于门静脉收集了脾脏来的血液，门静脉血流不畅后脾脏就会淤血肿大，并因此导致脾脏功能亢进，即破坏了过多的血细胞引起病人贫血、白细胞及血小板减少。 2.上消化道出血：同样，门静脉压力增高血流不畅后，腹腔内各器官的血液会绕开门静脉和肝脏，从胃底和食管的静脉流走，因此食管下端静脉曲张是门静脉高压症的重要表现。这些曲张的静脉非常薄弱，常因溃疡或食物的刺伤而破裂引起消化道大出血。 3.腹水：肝硬化的病人往往营养不良，血清中的白蛋白含量低于正常引起全身水肿和腹水。门静脉血流不畅导致胃肠道淤血也加重了腹水的程度。晚期的患者腹腔内可以存在上万毫升的腹水，严重影响呼吸功能，并诱发肝肾综合征，出现少尿甚至无尿。 断流术：传统断流手术的范围包括贲门周围血管离断术、食管下段离断术再吻合术及脾切除。其优势是创伤小，在大多数医院都可以实施，术后早期止血效果确切。但是由于目前国内很多医院在开展断流手术时，没有实施食管下段离断再吻合术，所导致术后再出血率高的问题[1]。另外由于脾切除术后脾静脉及门静脉血栓的发生率高，造成部分患者肝功能受损，也是这一手术需要解决的难题。 保脾断流手术：保脾断流手术是近年来由北京大学人民医院朱继业教授和冷希圣教授提出的治疗门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的最新治疗方法。该手术在实施贲门周围血管离断术的同时，保留脾功能，降低了门静脉血栓的发生率[2]。 分流手术：是采用门静脉系统主干及主要分支与腔静脉及主要分支吻合，使较高压力的门静脉分流入腔静脉中去，由于能有效的降低门静脉压力。是防止大出血的较为理想的方法。但是分流术后部分患者会发生肝性脑病，另外有些患者的分流通路容易发生血栓形成。目前较为理想的烧伤方式是远端脾肾分流术。 肝移植术：肝移植是最理想的治疗门静脉高压症的烧伤方式，从根本上解决了门静脉高压症的病因，疗效最为确切。但是由于供肝短缺以及费用问题，大多数患者无法获得肝移植的机会。 鉴于外科手术的风险，对于存在门静脉高压症的患者，应选择有经验的医院，采取有针对性的治疗方式。不能盲目进行手术治疗。【参考文献】 [1]郑英键，王文龙．断流加分流联合手术治疗门静脉高压症的血流动力学变化[J]．中国普通外科杂志，2000，9(1)：8. [2]高德明，马庆久.脾大部切除加断流术治疗门静脉高压症的疗效评估[J].中国实用外科杂志，2004，24(12):713-715.

门静脉高压

门静脉高压 (总分：54分，做题时间：90分钟) 一、A1题型(总题数：19，score:19分) 1.门静脉高压症的主要原因是______ 【score:1分】 【A】门静脉血栓形成 【B】门静脉主干先天畸形 【C】肿瘤压迫肝外门静脉 【D】门静脉炎 【E】肝硬化【此项为本题正确答案】 本题思路： 2.下列哪项不符合门静脉高压症的病理改变______ 【score:1分】 【A】脾肿大 【B】脾功能亢进 【C】消化系器官淤血 【D】腹水形成 【E】中心静脉压高【此项为本题正确答案】本题思路：

3.门静脉高压症腹水形成的最主要原因是______ 【score:1分】 【A】毛细血管床静水压升高【此项为本题正确答案】 【B】低蛋白血症 【C】抗利尿激素分泌增多 【D】淋巴回流受阻 【E】醛固酮分泌增多 本题思路： 4.门腔静脉交通支，最重要的是______ 【score:1分】 【A】胃底、食管下端交通支【此项为本题正确答案】 【B】直肠下端交通支 【C】腹壁交通支 【D】腹膜后交通支 【E】肠系膜血管交通支 本题思路： 5.门静脉高压症的重要临床表现为______ 【score:1分】

【A】腹胀、食欲减退 【B】食管静脉曲张伴出血【此项为本题正确答案】 【C】血白细胞、血小板计数减少 【D】肝肿大 【E】肝功能损害 本题思路： 6.静脉高压症的临床表现是______ 【score:1分】 【A】肝大、呕血、腹水 【B】肝大、腹水、黄疸 【C】脾大、肝掌、蜘蛛痣 【D】肝大、肝掌、蜘蛛痣 【E】脾大、呕血、腹水【此项为本题正确答案】 本题思路： 7.男性，35岁，1月前进食后出现呕血、黑便入院，经输血及应用止血药后好转。应考虑______ 【score:1分】 【A】食管癌

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门静脉高压患者的护理常见问题 1.门静脉高压症定义是什么？ 门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞引起肝门静脉系统压力增高的临床综合征。 2.门静脉高压病理改变是什么？ 脾肿大、脾功能亢进；交通支扩张;腹水。 3.门静脉高压临床表现有什么？ （1）脾肿大、脾功能亢进早期即可出现脾肿大;脾功能亢进可表现为血液中红细胞、白细胞和血小板均减少。 （2）呕血和便血食管胃底静脉曲张破裂突发大出血，是门脉高压症最凶险的并发症。 （3）腹水是肝功能严重受损的表现。 （4）其他可伴有肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔等。 4.门静脉高压处理原则是什么？ 以内科综合治疗为重点。制止食管、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进。 （1）非手术治疗适合有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人。输血、输液;使用血管加压素等药；三腔管压迫止血；内镜治疗，硬化剂注射;介人放射方法，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。 （2）手术治疗适合无黄疽、无腹水或少量腹水的病人。门-奇静脉断流术；门静脉分流术;脾切除术;腹水内引流术。

5.门静脉高压患者的饮食应注意什么？ 门静脉高压症最常见的并发症是上消化道出血。曲张的食管静脉或胃底静脉可因粗糙的食物、化学性刺激及腹内压增高而突然破裂，所以在饮食上要格外注意。一定要吃软烂的食物，一般要避免吃油炸食物或其他粗糙的食物，以防止食物划破食管黏膜下扩张、弯曲的静脉丛。同时也要少吃产酸的食物，如红薯能引起胃酸增加，强烈的胃酸能腐蚀胃黏膜及血管。另外要注意防治剧烈的咳嗽和便秘，因为增高腹压的动作，同时也增高了门静脉内的压力，有造成血管破裂的危险。当然酒和其他刺激性食物更不应该食用了。总之，饮食要以高热量、高蛋白、维生素丰富、易消化的食物为宜。对严重的肝硬化门静脉高压患者，应避免一次摄入过多的蛋白质，防止发生肝昏迷；有腹水的患者应进少盐或无盐饮食，并常需补充复合维生素B、维生素C和酵母。一般患者的食欲较差，所以饮食要精心地调配，既要可口，又要有利于身体。 6.门脉高压患者急性出血期应如何护理？ （1）减轻恐惧，稳定情绪门静脉高压症患者，长期患有肝病，合并上消化道出血时，来势凶猛、出血量大，患者紧张、恐惧，对治疗悲观失望，甚至丧失信心。护士应沉着冷静，在采取各项抢救措施的同时，保持安静，避免在床边讨论病情，按医嘱给予镇静剂，安定患者情绪。帮助患者树立战胜疾病的信心，配合抢救。 （2）控制出血，维持体液平衡 ①迅速建立静脉通路，按出血量补充液体，及时备血、输血。在出血开始的生理代偿期，及时恢复血容量，保证对心、脑、肾等重要重要内脏