23价肺炎球菌疫苗接种通知单告知书

23价肺炎球菌疫苗接种通知（告知书）

______________________ 儿童家长：

肺炎球菌疾病由肺炎球菌引起，主要通过呼吸道传播。严重者可引发败血症、化脓性脑膜炎、心包炎、脓胸和菌血症性肺炎等。易感人群包括幼儿、老人、慢性疾患等免疫力低下者。肺炎球菌性肺炎典型症状表现为突然起

病、寒战高热、胸痛、咳嗽、吐铁锈色痰。我国每年有250万人患肺炎球菌性肺炎，并造成其中12.5万人死亡。病死率可高达5%。

肺炎球菌对抗生素的耐药性日趋严重，增加了肺炎疾病治疗成本和难度，因此，接种肺炎球菌疫苗是预防肺炎球菌疾病的有效手段。23价肺炎球菌多糖疫苗覆盖了近85%的致病肺炎球菌血清型和90%的耐药肺炎球菌血清型。接种一针23价肺炎球菌多糖疫苗可保证在至少5年内免受90%以上肺炎球菌的攻击。

接种对象及剂量：接种剂量为每针剂0.5ml。主要接种对象为（1）2岁以上高危人群；（2）中老年人；（3）慢性病患者、免疫缺陷者。

疫苗接种程序：通常接种1齐I」；如需接种第2剂，需与第1剂间隔》5 年。

接种疫苗不良反应：个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

接种疫苗禁忌：（1）对疫苗中某种成份过敏者。（2）发热、急性感染、慢性病急性发作期，最好推迟接种。（3）除非有特殊的原因，否则本疫苗不推荐给三年内已接种者。

23价肺炎球菌多糖疫苗为有价疫苗，接种时本着自费自愿接种的原则。为了您孩子的健康请于20—年—月—日到__________________________ 预防接种门

诊进行接种。价格为：国产-元/支；进口-元/支。

本通知单同时具有对受种者告知义务，儿童接种时请携带本通知单及儿童预防接种证到接种门诊进行接种，并如实提供受种者身体健康状况。

已详细阅读本疫苗相关告知，受种者身体健康，无接种禁忌症，同意接种，受种者（或监护人）签字：_______________________

注：接种疫苗后在接种单位留观30分钟。

咨询电话:

23价肺炎球菌多糖疫苗

23价肺炎球菌多糖疫苗.txt如果不懂就说出来，如果懂了，就笑笑别说出来。贪婪是最真实的贫穷，满足是最真实的财富。幽默就是一个人想哭的时候还有笑的兴致。# 【药品名称】 通用名：23价肺炎球菌多糖疫苗 英文名：Pneumococcal Vaccine, Polyvalent 汉语拼音名：23Jia Feiyanqiujun Duotang Yimiao 商品名：纽莫法 # 【主要成分】 本品的主要组成成份为：23价肺炎球菌多糖。 # 【性状】 本品为澄清无色溶液。 # 【药理毒理】 肺炎球菌感染是世界范围内导致死亡的首要原因之一，是肺炎、菌血症、脑膜炎和中耳炎的重要病因。肺炎球菌的耐药性菌株在美国和世界其他地区越来越常见。在某些地区，多达35%的肺炎球菌分离株对青霉素耐药。许多对青霉素耐药的肺炎球菌对其他抗菌药物也耐药（如红霉素、甲氧苄啶磺胺甲恶唑和广谱头孢菌素），因而突出了疫苗预防肺炎球菌疾病的重要性。 本品是供肌肉或皮下注射用的无菌、液体疫苗。它由经高度纯化的23种最流行或侵袭力最强菌型的肺炎链球菌荚膜多糖混合物组成，其中包括导致美国儿童和成人耐药性的肺炎球菌侵入性感染最常见的6种血清型（见表1）。 表1. 本品所含有的23种肺炎球菌荚膜型 Danish命名法 肺炎球菌类型 1,2,3,4,5,6B**,7F,8,9N,9V**,10A,11A,12F,14**,15B,17F,18C,19A**,19F**,20,22F,23F* *,33F **这些血清型经常引起耐药性肺炎球菌感染 根据美国的调查数据，这种23价疫苗至少包括了90%的肺炎球菌血分离株和85%的通常无菌部位肺炎球菌分离株。 本品是按照默克研究所开发的方法生产的，每支0.5mL剂量的疫苗含有每种类型多糖各25微克，这些多糖溶解于含有0.25%苯酚防腐剂的等渗生理盐水溶液中。 流行病学

流感疫苗预防接种告知书

致家长的一封信（流感疫苗预防接种告知书） 尊敬的各位家长： 现在已步入初秋季节，正是“流感”疫情发生的重点时期。为了我们孩子的身体健康，现将流感发生的原因及特性向大家做一个介绍。 流行性感冒(简称流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感的传染性很强,传播迅速,易引起暴发和流行，所以流感受到全世界重视。季节性流感主要以感染者咳嗽和喷嚏出的飞沫为媒介，具有极强的传染性，尤其是在幼儿园、学校或是人群密集的单位和公共场所，可迅速引起大范围人群患病，其症状常为突然起病，畏寒发热，头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退，常有咽喉痛、干咳等症状，部分患者还会出现腹泻或呕吐等。少数患者病情来势凶猛，如突发高热，体温可达39℃以上，迅速进展，甚至继发鼻窦炎、严重肺炎、心肌炎、急性呼吸窘迫综合症及多器官损伤等严重病情，甚至造成死亡。 近年来，我市流感疫情在学校时有发生，影响学生的身体健康和正常的教学秩序；预防流感除做好个人卫生、勤洗手、保持空气流通外，最简单有效的办法是接种流感疫苗。流感病毒极易产生变异，世界卫生组织（WHO）公布的流感毒株每年都有不同。因此预防流感需要每年接种含最新毒株的流感疫苗。 接种对象： 6月龄以上的儿童。 接种方法：（1）3岁以上儿童和成年人，接种一剂（0.5ml/剂）； （2）接种部位于上臂三角肌下方，肌肉或皮下注射。 接种原则：在本人或监护人知情原则下，自愿自费接种. 禁忌症：对鸡蛋或疫苗中任何成分过敏者、卡那霉素、硫酸新霉素、甲醛、溴化十六烷基三甲胺、山梨醇80过敏者。格林巴利综合症患者禁止接种。孕妇慎接种。 有急性发热或急性感染者应延缓注射本疫苗 不良反应：较少见。偶见局部反应，例如红肿、疼痛、红斑（瘀伤）、硬结。 疫苗种类: 3周岁以上人群，接种0.5ml剂型1剂，价格元/一针。 为了孩子的身体健康,请及时为孩子接种流感疫苗! 家长回执： 愿意预防接种流感疫苗者，费用自理。 镇卫生院 201 年月

疫苗接种知情告知书

疫苗接种知情告知书 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-

及时接种疫苗，保护儿童身体健康 --长沙市疾病预防控制中心告新生儿家长书 各位家长： 预防接种是控制消灭传染病的有效措施。婴儿出生后，体内由母亲传给的免疫力（抵抗疾病的能力）逐渐减弱或消失。因此，必须适时的给儿童进行预防接种，以增强儿童的防病能力，保护儿童健康成长。 根据《中华人民共和国传染病防治法》规定：“国家实行有计划的预防接种制度；对儿童实行预防接种证制度”。长沙市辖区内六区、三县（市）医院出生的新生儿在出生医院即可办理预防接种证。如因特殊情况未能及时办理，家长务必在孩子出生1个月内，带上医院接种疫苗记录到就近的预防接种门诊办理接种证。 作为儿童接种疫苗的凭证，预防接种证是儿童入托、入学及成长后出国必须的健康证明，国家明文规定托幼机构和学校在儿童入托、入学前应查验预防接种证，儿童家长一定要妥善保管预防接种证，一旦遗失，请及时到孩子预防接种的门诊补办。 为进一步规范全市接种程序，保证免疫规划工作质量，保障受种者或其监护人的知情权，长沙市范围内实行疫苗接种“一苗一剂次一告知”制度。本告知书详细列出了各种疫苗及所针对疾病信息介绍、接种程序、注意事项等内容。请儿童家长或其监护人在接种每种疫苗每一剂次前，仔细阅读本告

知书中相关疫苗接种信息，确定孩子有无相关疫苗接种禁忌症，自愿选择接种一类（免费）或二类（自费）疫苗，并在相应回执上签字，凭本告知书和接种证方可接种。请注意保存本告知书，谢谢！ 及时带您的孩子接种疫苗，为宝宝筑起坚固的健康长城。长沙市免疫规划全体工作人员将与您一道，共同为宝宝的健康撑起一片蔚蓝天！ 长沙市疾病预防控制中心长沙市预防接种告知书发放登记 受种者姓名： 性别：男（）女（） 出生日期：年月日 监护人姓名： 联系方式： 现住址：区（县、市）街道（乡镇） 居委会（村）路（组）号 原籍：省市县

13价肺炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书(2019年版)可编辑

附件29 2019版XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书 13价肺炎球菌多糖结合疫苗 受种者姓名：性别：出生日期：年月日 根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条：非免疫规划疫苗，是指由居民自愿接种的其他疫苗。13价肺炎球菌多糖结合疫苗为非免疫规划疫苗。 【疾病简介】肺炎链球菌主要通过呼吸道飞沫直接传播或由定植菌导致自体感染，可引起中耳炎、鼻窦炎和非菌血症性肺炎、脑膜炎、菌血症性肺炎和菌血症等疾病，严重者可致死亡。肺炎链球菌外层的荚膜中所含的多糖抗原是造成其致病的重要毒力因子。根据荚膜多糖抗原的差异，肺炎链球菌可分为90多种血清型。 【疫苗作用】预防由本疫苗含有的13种血清型肺炎链球菌引起的侵袭性疾病（包括菌血症性肺炎、脑膜炎、败血症和菌血症等），不能预防本疫苗所包括血清型以外的其它肺炎球菌和其它微生物引起的疾病。 【接种禁忌】对该疫苗中任何成分过敏者。 【不良反应】 1.常见不良反应：食欲下降、易激惹、嗜睡/睡眠增加、入睡困难/睡眠减少、发热、注射部位红斑、硬结/肿胀、疼痛/触痛、腹泻、呕吐、皮疹。偶见哭闹、惊厥、荨麻疹或荨麻疹样皮疹。 2.罕见不良反应：过敏反应（包括面部水肿、呼吸困难和支气管痉挛）、低张力-低反应事件。 3.不能确定发生率：注射部位淋巴结病、包括休克在内的超敏反应/超敏样反应、血管性水肿、多形性红斑、注射部位皮炎、注射部位荨麻疹、注射部位瘙痒。 如接种疫苗后诊断为异常反应，已购买基础保险的由保险公司补偿，未购买基础保险的由疫苗企业补偿。 【注意事项】 1.患急性、严重发热性疾病者应暂缓接种。 2.血小板减少症、任何凝血障碍或接受抗凝血剂治疗者慎用。 3.尚无免疫功能受损者（例如恶性肿瘤、肾病综合征患者）接种本疫苗的安全性和免疫原性数据，因此应根据个体情况进行接种。 4.接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。如有疑问请咨询医疗卫生人员。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。本疫苗自愿自费接

23价肺炎球菌疫苗接种通知单

23价肺炎球菌疫苗接种通知（告知书） 儿童家长： 肺炎球菌疾病由肺炎球菌引起，主要通过呼吸道传播。严重者可引发败血症、化脓性脑膜炎、心包炎、脓胸和菌血症性肺炎等。易感人群包括幼儿、老人、慢性疾患等免疫力低下者。肺炎球菌性肺炎典型症状表现为突然起病、寒战高热、胸痛、咳嗽、吐铁锈色痰。我国每年有250万人患肺炎球菌性肺炎，并造成其中万人死亡。病死率可高达5％。 肺炎球菌对抗生素的耐药性日趋严重，增加了肺炎疾病治疗成本和难度，因此，接种肺炎球菌疫苗是预防肺炎球菌疾病的有效手段。23价肺炎球菌多糖疫苗覆盖了近85％的致病肺炎球菌血清型和90％的耐药肺炎球菌血清型。接种一针23价肺炎球菌多糖疫苗可保证在至少5年内免受90%以上肺炎球菌的攻击。 接种对象及剂量：接种剂量为每针剂。主要接种对象为（1）2岁以上高危人群；（2）中老年人；（3）慢性病患者、免疫缺陷者。 疫苗接种程序：通常接种1剂；如需接种第2剂，需与第1剂间隔≥5年。 接种疫苗不良反应：个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。 接种疫苗禁忌：（1）对疫苗中某种成份过敏者。（2）发热、急性感染、慢性病急性发作期，最好推迟接种。（3）除非有特殊的原因，否则本疫苗不推荐给三年内已接种者。 23价肺炎球菌多糖疫苗为有价疫苗，接种时本着自费自愿接种的原则。为了您孩子的健康请于20 年月日到预防接种门诊进行接种。价格为：国产-元/支；进口-元/支。 本通知单同时具有对受种者告知义务，儿童接种时请携带本通知单及儿童预防接种证到接种门诊进行接种，并如实提供受种者身体健康状况。 已详细阅读本疫苗相关告知，受种者身体健康，无接种禁忌症，同意接种，受种者（或监护人）签字： 注：接种疫苗后在接种单位留观30分钟。 咨询电话：

13价肺炎疫苗告知书

13价肺炎疫苗接种知情告知书 肺炎球菌是引起侵袭性疾病（包括菌血症性肺炎、脑膜炎、败血症和菌血症等）以及肺炎和上呼吸道感染的最常见疾病。肺炎球菌性疾病可导致瘫痪、智力 低下、癫痫、耳聋等后遗症。全球每年肺炎球菌性疾病引起47.6万5岁以下儿 童死亡，在疫苗可预防疾病死亡中居首位，被世界卫生组织（WHO）列为需要极 高度有限使用疫苗预防的两种疾病之一。接种肺炎球菌多糖结合疫苗可以预防由 疫苗所含血清型硬气的侵袭性疾病（1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F和23F）。 【免疫程序】适用于6周龄-15月龄婴幼儿。推荐程序：2、4、6月龄进行 基础免疫，12-15月龄加强免疫。 【不良反应】常见不良反应：主要为接种部位局部反应（疼痛、红肿、硬结），多数为轻度反应，必要时对症治疗或及时就医。 【接种禁忌】对本品中任何活性成分、辅料或白喉类毒素过敏者禁用。 【接种后注意事项】接种后留观30分钟；如出现局部发热、红肿、硬结及 疼痛，多可自行缓解 【接种原则】13价肺炎疫苗属于国家第二类疫苗，公民自费自愿接种。 13价肺炎疫苗接种知情告知书 请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意，请在签名处签字确认。 为保证您的孩子能够安全有效接种，请向医务人员提供孩子下列信息（医生填写）：□癫痫等神经系统疾病○是○否 □高热惊厥史和惊厥发作家族史○是○否 □发热○是○否 □某种急性传染病○是○否 □过敏史○是○否 □以前接种后出现过敏等异常情况○是○否 □患有其他严重疾病请注明○是○否 根据您提供的信息和孩子目前的健康状况，您孩子的此次疫苗接种（医生填写）：○可以接种○不可以接种（原因：） 本人对上述信息已了解，提供资料属实。 儿童姓名：出生日期： 家长或监护人签名：接种日期：

肺炎球菌多糖疫苗

肺炎球菌多糖疫苗Ⅳ期临床研究-大面积安全性观察 [摘要] 目的进行国产23价肺炎球菌多糖疫苗Ⅳ期临床研究，评价其在大面积使用后的临床安全性和不良反应发生率，发现疫苗接种后罕见不良反应。方法对接种23价肺炎球菌多糖疫苗的受种者发放疫苗接种监测卡，30d以后回收监测卡，统计局部及全身反应情况，收集罕见不良反应。结果本次观察共接种121255人次，回收有效监测卡114172张，局部反应发生率0.34%，全身反应发生率0.29%，未见罕见和极罕见不良反应。结论国产23价肺炎球菌多糖疫苗上市后大面积使用是安全的，未发现疫苗接种后罕见不良反应。 肺炎球菌是人体上呼吸道正常定植菌之一，其致病菌株不仅可以直接由鼻咽部入侵中耳、鼻窦、支气管、肺部等引起粘膜感染发病，还可经血流传播导致中枢神经系统、腹腔、关节、心瓣膜、心包等无菌部位的侵袭性肺炎球菌疾病（invasive pneumococcal diseases, IPD）。各个年龄段的人都会被肺炎球菌感染，尤其儿童和老人是感染的高危人群。肺炎球菌至今仍为细菌性肺炎最常见的病因，同时也是细菌性脑膜炎的第2位的病因[1]。WHO估计肺炎球菌感染每年至少导致160万人死亡，并且90%以上死亡病例发生在发展中国家[2]。23价肺炎球菌多糖疫苗对控制和预防肺炎球菌感染（特别是老年人肺部感染，儿童中耳炎和脑膜炎）效果明显[3]。国产23价肺炎球菌多糖疫苗2006年在国内上市，尚无大面积临床使用安全性观察资料，为了评价国产23价肺炎球菌多糖疫苗大面积使用的临床安全性和不良反应发生率，发现疫苗接种后罕见不良反应，2009-2010年，我们组织全国18个省区市参与国产23价肺炎球菌多糖疫苗大面积使用临床安全性观察，观察样本量接近15万人，现将观察结果报告如下。 1 材料与方法 1.1 疫苗国产23价肺炎球菌多糖疫苗批号：20080606，20080608，20080911，20081213，20090102，20090203，20090305，20090507，20090710，成都生物制品研究所（现更名为成都生物制品研究所有限责任公司）生产，并已获得国家批签发合格证。疫苗的运输、储存、现场使用均严格按照《疫苗储存和运输管理规范》和《预防接种工作规范》的规定进行。1.2 观察对象符合说明书接种条件的2岁以上易感人群进行疫苗接种后，自愿参加疫苗接种后安全性观察者。全国选取河南、福建、吉林、黑龙江、陕西、宁夏、新疆、四川、广西、江苏、湖北、湖南、浙江、云南、江西、安徽、广东、上海共18个省区市的使用23价肺炎球菌多糖疫苗的接种点作为观察点。

英华卫生院一类疫苗接种告知书

英华卫生院一类疫苗接种告知书 儿童姓名：性别：出生日期： 乙肝疫苗：预防乙型肝炎（） 接种禁忌：对疫苗所含任何成分，包括辅料及甲醛过敏者；患急性传染病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者；未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者；以往接种乙肝疫苗过敏者。 不良反应：一般接种疫苗后24小时内注射局部疼痛、触痛，偶有一过性发热、呕吐、腹泻及哺乳异常，一般持续1-2天可自行缓解；极少数人可能会出现局部无菌性化脓、过敏性反应和过敏性休克，应及时到医院进行诊治。 卡介苗：预防结核病（） 接种禁忌：发热、患急性或慢性严重疾病者；免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；患湿疹或其他皮肤病者禁止使用。 不良反应：一过性发热反应，多数可自行缓解；局部可出现红肿浸润；接种侧腋下淋巴结可出现轻微肿大；注射后2周左右可能会出现红肿和硬块，中间逐渐软化成白色的小脓疱，而后可自行吸收，或穿破表皮形成浅表溃疡，直径一般不超过0.5厘米，溃疡处有些脓液，然后逐渐结痂，痂皮脱落后留下一个永久性瘢痕。这种反应持续2～3个月，一般认为这是正常反应。 脊灰疫苗：预防脊髓灰质炎（） 接种禁忌：对疫苗所含任何成分，包括辅料及对抗生素过敏者；患急性传染病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者；患免疫缺陷症、免疫功能低下或接受免疫抑制剂治疗者；妊娠期妇女；未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者。 不良反应：仅少数人会出现发热、恶心、呕吐、一过性腹泻、皮疹等轻微反应。一般不需特殊处理；必要时可对症治疗；极少数引起脊髓灰质炎疫苗相关病例。 无细胞百白破疫苗预防百日咳、白喉、破伤风（） 接种禁忌：对疫苗所含任何成分过敏者；患急性传染病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者；注射百日咳、白喉、破伤风类疫苗后发生神经系统反应者。患脑病、未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者。 不良反应：一般局部可出现红肿、疼痛、发痒或有低热、哭闹等，一般不需特殊处理即自行消退。罕见反应有烦躁、厌食、呕吐、精神不振、重度高热、局部硬结和淋巴管或淋巴结炎，及时就医，对症处理；极罕见反应有局部无菌性化脓、过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水肿和神经系统疾病，应及时到医院进行诊治。麻风疫苗：预防麻疹、风疹（）、 麻腮风疫苗：预防麻疹、风疹、腮腺炎（） 接种禁忌：对疫苗所含任何成分，包括辅料、鸡蛋及对抗生素、硫酸庆大霉素过敏者；患急性传染病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者；患免疫缺陷症、免疫功能低下或接受免疫抑制剂治疗者；妊娠期妇女；患脑病、未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者。 不良反应：常见的接种反应是在注射部位出现短时间的烧灼感及刺痛，个别受种者可在接种疫苗5～12日出现发热或皮疹，通常不需要特殊处理，必要时可对症治疗；罕见的接种反应可见重度高热，用物理疗法和药物对症治疗；极其罕见的有过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、成人接种可发生关节炎和关节痛、肿胀，应及时到医院进行诊治。

23价肺炎疫苗对预防成年人侵袭性肺炎链球菌有很好效果

大家好！我是Tamara Pilishvili，是一位流行病学家及免疫实践咨询委员会（ACIP）肺炎链球菌疫苗工作组与疾病防控中心的CDC联络员。很高兴大家在Medscape上收看关于CDC 专业视频评论。我希望和大家谈谈成人肺炎球菌疾病以及我们该如何预防。 23价肺炎球菌多糖疫苗（PNEUMOVAX?） 美国每年大约发生4000例因肺炎球菌感染死亡的病例，并且大多数病例发生在成年人中。PPSV23 (PNEUMOVAX?)自1997年起被建议用于预防成人侵袭性肺炎链球菌病。建议65岁及以上老年人单剂量注射该疫苗。同时建议29岁到64岁、患有慢性疾病（如心血管疾病、哮喘等肺部疾病、糖尿病、酒精中毒、慢性肝病、烟民以及居住在养老院或长期关怀机构的成年人也应单剂量疫苗注射。 19至64岁的侵袭性肺炎链球菌病的高危人群应分别在相隔至少五年的时间里接受两次PPSV23注射。高危人群包括功能性或结构性无脾者、因各种原因（包括疾病和免疫抑制药物治疗）引起的免疫受损者。65岁之前接受1次或2次PPSV23注射的人群，如果前次治疗是在五年前，就应该在65岁或之后接受另一次疫苗注射。65岁或之后接受第一次注射的人则无需再次注射疫苗。PPSV23预防成年人侵袭性肺炎链球菌有很好的效果，但对免疫受损的老人和成年人的非侵袭性肺炎链球菌的预防效果甚微。 国内7价肺炎疫苗已是“断货”的情况。如果宝宝还未接种完毕或从未接种过，就要直接面对肺炎的威胁。因此，已注射过7价肺炎疫苗但未完成接种的孩子，应尽快补打13价肺炎疫苗。家长也是只有带娃前赴香港接种升级版的13价肺炎疫苗，才能给予到宝宝免受肺炎球菌的危害的最佳保护。而目前已一家叫作“维港健康”的香港医疗机构提供13价肺炎疫苗专项预约服务。

乙肝疫苗预防接种告知书

乙型肝炎疫苗预防接种告知书 乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的，以肝脏为主要病变并引起多种器官损害的一种传染病。乙肝病毒可通过血液、体液、性行为和母婴垂直传播。我国是乙型肝炎感染高流行区，流行率9.8%。感染乙肝不仅给您带来精神和经济上的严重负担，更直接影响您的学习、生活以及就业。而且感染乙型肝炎至今没有根治的方法，并且容易转为慢性乙肝病人，所以预防就显得尤为重要。世界卫生组织提出：接种乙肝疫苗是预防乙型肝炎的唯一有效的方法。 乙肝疫苗分为一类（免费）疫苗和二类（收费）疫苗两种。 作用：预防乙型病毒性肝炎。 接种程序：新生儿出生后24小时内接种第一针，其后间隔1个月和6个月分别接种第二针和第三针。免费乙肝疫苗使用对象为新生儿。 除新生儿以外，15岁以下的儿童和青少年建议使用10微克或者20微克乙肝疫苗（自费）。15岁以上乙肝表面抗体为阴性者，以及乙肝表面抗体滴度没有达到保护标准的人群，建议使用20微克或者60微克乙肝疫苗（自费）。 不良反应：偶见注射部位轻微红肿、疼痛，几天后自行消失。 注意事项：对酵母成分过敏者禁止使用，患有急性严重发热的人群需要推迟接种。接种后请留观30分钟。 具体信息请查看疫苗说明书，若疫苗说明书与本告知书有冲突之处，以疫苗说明书为准。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 接种前，受种者应告知/医生应询问下列健康状况 1、是否发热或其他不适症状？ 2、是否以往接种本疫苗后有不适？ 3、是否处于疾病的急性发作期？ 4、是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白 收费标准：一类疫苗免费（） 二类疫苗收费：国产乙肝疫苗价格元/剂 进口乙肝疫苗价格元/剂 合肥市疾病预防控制中心印制 回执 本人已阅读上述说明,确认受种者身体健康,自愿为其接种（一类免费、二 类国产、二类进口）乙肝疫苗，并签名确认。 儿童姓名：家长（监护人）签名：年月日 若成年人自愿接种乙肝疫苗，须受种人签字： 年月日

13价肺炎告知书

13价肺炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书 【疾病简介】肺炎球菌是引起侵袭性疾病（包括菌血症性肺炎、脑膜炎、败血症和菌血症等）以及肺炎和上呼吸道感染的最常见病因。肺炎球菌性疾病可导致瘫痪，智力低下，癫痫，耳聋等后遗症。全球每年肺炎球菌性疾病引起47.6万<5岁儿童死亡，在疫苗可预防疾病死亡中位居首位，被世界卫生组织（WHO ）列为需要极高度优先使用疫苗预防的两种疾病之一。接种肺炎球菌多糖结合疫苗可预防由疫苗所含血清型引起的侵袭性疾病。 【接种对象】 6周龄～15月龄婴幼儿。目前该疫苗已被100多个国家和地区（包括美国、日本、韩国、香港、台湾等）纳入国家或地区免疫规划。 【接种原则】为预防由肺炎球菌血清型1、3、4、5、6A 、6B 、7F 、9V 、14、18C 、19A 、19F 和23F （13价肺炎球菌多糖结合疫苗对中国5岁及以下儿童侵袭性肺炎球菌性疾病致病菌株血清型覆盖率达87.7%）引起的侵袭性疾病（包括菌血症性肺炎、脑膜炎、败血症和菌血症等），6周龄～15月龄婴幼儿可接种本疫苗。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于第二类疫苗，由公民知情自愿自费受种（价格参考医院公式栏）。 为了保证您的孩子能够安全有效地接种，请向医务人员提供孩子的下列信息(医生填写)： □ 癫痫等神经系统疾病？ □ 高热惊厥史和惊厥发作家族史？ □ 发热？ □ 某种急性传染病？ □ 过敏史？ □ 以前接种后出现高热、惊厥等异常情况？ □ 患有其他严重疾病？注明_____________ ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 【接种程序】 见下表，或遵医嘱。 起始接种年龄 接种剂次 备注 1.5月龄 第1剂 基础免疫 2.5月龄 第2剂 基础免疫 3.5月龄 第3剂 基础免疫 12月龄～15月龄 第4剂 加强免疫 【接种剂量】 每剂接种0.5ml 。 【接种部位和途径】 大腿前外侧或上臂三角肌，肌内注射。 【不良反应】 常见不良反应主要为注射局部反应（疼痛、红肿、硬结）和发热，多数反应为轻度，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。 【禁忌症】 对本疫苗任何成分过敏，或对白喉类毒素过敏者。 【其他注意事项】 患急性发热性疾病的婴幼儿应暂缓接种本疫苗。 除了疫苗中包含的肺炎链球菌血清型，本品不能预防肺炎链球菌其他血清型的感染，也不预防其他病原体导致的感染。 为了获得预期的保护效果，需要完成规定的接种程序。按程序完成接种后需要一段时间，所产生抗体的数量才能达到保护水平，一般为一个月左右。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。 〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃 为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。 本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，请签字确认如暂不接种也请签字确认，表明您已确认上述的疾病的危害 受种者姓名：________________; 出生日期：________年________月________日； □ 同意接种 监护人（家长）签名：_____________________； □ 不同意接种 监护人（家长）签名：_____________________； 您与孩子的关系：○母亲 ○父亲 ○其他(请注明)____________ 签名日期：______年______月______日 填表医生：____________ 填表日期：______年______月______日 接种单位(盖章)：____________

麻腮风疫苗接种知情告知书存根

麻腮风疫苗接种知情告 知书存根 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-

麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根 受种者姓名：出生日期：年月日 请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。 1、麻风腮疫苗（国产免费） 2、麻风腮疫苗（进口自费） 一、同意接种 家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位 接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期 二、拒绝接种 家长或监护人签名：时间：年月日 供预防接种门诊存档 ---------------------------------------------------------- 麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书 【疾病知识】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病，不仅常见于儿童，并可危及成人。麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先地位。流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸道传染病，实际上是一种全身性疾病，其并发症包括胰腺炎、睾丸炎、卵巢炎、脑膜炎、脑炎等，并可造成不育。风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人也可发病。临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节炎、睾丸炎、脑炎，妇女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症（CRS），导致胎儿出现先天畸形（如失明、先天性心脏缺损）、后天性障碍（如肾炎、肝脏肿大），并可导致胎儿早产、流产、死亡等。麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗（MMR）可同时预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹。 【疫苗知识】目前使用的麻风腮三联疫苗有4种，其中国产和进口各2种： 一、国产麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗 国产麻风腮三联疫苗是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。适用于8月龄以上的儿童和成人。根据国家免疫程序，目前该疫苗代替麻疹疫苗第二剂次对18-24月龄儿童复种。 二、进口麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗

麻腮风疫苗接种知情告知书存根

麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根 受种者姓名：出生日期：年月日 请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。 1、麻风腮疫苗（国产免费） 2、麻风腮疫苗（进口自费） 一、同意接种 家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位 接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期 二、拒绝接种 家长或监护人签名：时间：年月日 供预防接种门诊存档 ---------------------------------------------------------- 麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书 【疾病知识】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病， 不仅常见于儿童，并可危及成人。麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传 染病。主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重 者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先 地位。流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸 道传染病，实际上是一种全身性疾病，其并发症包括胰腺炎、睾丸炎、卵巢炎、脑膜炎、脑炎等，并可造成不育。风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人 也可发病。临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节 炎、睾丸炎、脑炎，妇女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症（CRS），导致胎儿出现先天畸形（如失明、先天性心脏缺损）、后天性障碍（如肾炎、肝脏肿大），并可导致胎儿早产、流产、死亡等。麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗（MMR）可同时预防

肺炎疫苗(二类)接种知情同意书

肺炎疫苗（二类）接种知情同意书 【疾病简介】肺炎球菌肺炎由肺炎球菌引起，通过呼吸道传播。典型症状表现为突然起病、寒战高热、胸痛、咳嗽、吐铁锈色痰。在一些老年病人、慢性疾患或体弱免疫功能底下患者发病时，病情大多危重，可并发败血症、化脓性脑膜炎、心包炎、脓胸和中毒性肺炎。 接种肺炎疫苗是预防肺炎球菌肺炎的有效手段。 【可选产品】由巴斯德公司生产的23价肺炎球菌多糖疫苗，至少代表了90%从血液中分离的肺炎球菌菌型及85%从一般无菌部位分离的肺炎球菌菌型。产品剂量包装为 /支，经物价部门核定价格为***元/支。产品商品名：优博23。本市统一产品编码******，统一产品简称〔肺炎-巴斯德- 非活-艺1廿三价预充〕。 【推荐受种者】≥2岁人群，尤其是患慢性病、体弱、免疫功能低下的人群和老年人。 【接种原则】为了预防肺炎球菌肺炎，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。 【接种程序】一般接种1剂；如需接种第2剂，需与第1剂间隔≥5年。 【接种剂量】每剂接种。 【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下或肌内注射。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。 【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。 【其他注意事项】本产品仅适用于预防肺炎球菌引起的疾病；孕妇避免接种；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。 发放本知情同意书的接种单位：__________________ 为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。 受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。 本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐

23价肺炎球菌疫苗接种通知单告知书

23价肺炎球菌疫苗接种通知（告知书） ______________________ 儿童家长： 肺炎球菌疾病由肺炎球菌引起，主要通过呼吸道传播。严重者可引发败血症、化脓性脑膜炎、心包炎、脓胸和菌血症性肺炎等。易感人群包括幼儿、老人、慢性疾患等免疫力低下者。肺炎球菌性肺炎典型症状表现为突然起 病、寒战高热、胸痛、咳嗽、吐铁锈色痰。我国每年有250万人患肺炎球菌性肺炎，并造成其中12.5万人死亡。病死率可高达5%。 肺炎球菌对抗生素的耐药性日趋严重，增加了肺炎疾病治疗成本和难度，因此，接种肺炎球菌疫苗是预防肺炎球菌疾病的有效手段。23价肺炎球菌多糖疫苗覆盖了近85%的致病肺炎球菌血清型和90%的耐药肺炎球菌血清型。接种一针23价肺炎球菌多糖疫苗可保证在至少5年内免受90%以上肺炎球菌的攻击。 接种对象及剂量：接种剂量为每针剂0.5ml。主要接种对象为（1）2岁以上高危人群；（2）中老年人；（3）慢性病患者、免疫缺陷者。 疫苗接种程序：通常接种1齐I」；如需接种第2剂，需与第1剂间隔》5 年。 接种疫苗不良反应：个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。 接种疫苗禁忌：（1）对疫苗中某种成份过敏者。（2）发热、急性感染、慢性病急性发作期，最好推迟接种。（3）除非有特殊的原因，否则本疫苗不推荐给三年内已接种者。 23价肺炎球菌多糖疫苗为有价疫苗，接种时本着自费自愿接种的原则。为了您孩子的健康请于20—年—月—日到__________________________ 预防接种门 诊进行接种。价格为：国产-元/支；进口-元/支。 本通知单同时具有对受种者告知义务，儿童接种时请携带本通知单及儿童预防接种证到接种门诊进行接种，并如实提供受种者身体健康状况。 已详细阅读本疫苗相关告知，受种者身体健康，无接种禁忌症，同意接种，受种者（或监护人）签字：_______________________ 注：接种疫苗后在接种单位留观30分钟。 咨询电话:

一类疫苗告知书

一类疫苗预防接种告知书 尊敬的家长: 您好,欢迎您带孩子前来进行预防接种!预防接种是预防传染病最经济、最有效、最方便的手段，也是增强儿童抵抗力、保障儿童健康成长的一项重要措施。目前国家对儿童免费接种的疫苗有11种疫苗：卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、无细胞百白破疫苗、麻风疫苗、麻腮风疫苗、乙脑疫苗、A群流脑疫苗、A+C群流脑疫苗、甲肝疫苗和白破疫苗，可以预防12种传染病：结核病、乙型肝炎、脊髓灰质炎（小儿麻痹）、白喉、百日咳、破伤风、麻疹、风疹、腮腺炎、流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎和甲型肝炎。为保证您的孩子及时接受预防接种，请您注意以下事项： 一、请按预防接种通知或预约日期携带接种证及时到指定地点让您的孩子接受预防接种，儿童接受预防接种时，须出示预防接种证并办理登记入册手续。 二、预防接种前，您应向接种人员提供孩子近期的健康状况。如果您的孩子身体不适或患有急慢性疾病、严重营养不良，有发热、腹泻、过敏史或变态反应史，有免疫功能缺陷、近期使用过丙种球蛋白或免疫抑制剂等情况，请在接种前向接种人员说明，由接种人员提出医学建议，供您决定是否接种或暂缓接种参考。 三、为避免罕见的急性过敏反应所致的严重危害，请您的孩子接种后在接种场所观察15-30分钟，无特殊情况后方可离开。极个别儿童在预防接种后有时会出现轻微低烧、接种部位红肿、硬结、疼痛等反应，一般不需任何处理，可自行缓解。如发现高热不退、全身皮疹或其他异常反应者需及时到医院诊治，并将反应情况告知预防接种单位。 四、我县使用全省统一的《儿童预防接种证》，您的孩子须凭此证办理入托、入园和入学手续，请妥善保管此证，以便查验。 五、为进一步规范接种程序,保证免疫规划工作质量,保障受种者或其监护人的知情权,在全县范围内实行疫苗接种“一苗一剂次一告知”制度，本告知书详细列出各种疫苗及所针对疾病信息介绍、注意事项等内容。请儿童家长或其监护人在接种每种疫苗每一剂次前，仔细阅读本告知书中相关疫苗接种信息，及接种人员的口头告知内容，确定孩子有无相关疫苗接种禁忌症，知情自愿接种一类（免费）疫苗，并在告知书上签名，方可接种。 接种疫苗名称：批号效期 接种时间：接种者签名家长签名： 家长如有有关预防接种的问题，可向疾病预防控制中心咨询。 咨询电话：

疫苗接种知情告知书

及时接种疫苗，保护儿童身体健康 --长沙市疾病预防控制中心告新生儿家长书 各位家长： 预防接种是控制消灭传染病的有效措施。婴儿出生后，体内由母亲传给的免疫力（抵抗疾病的能力）逐渐减弱或消失。因此，必须适时的给儿童进行预防接种，以增强儿童的防病能力，保护儿童健康成长。 根据《中华人民共和国传染病防治法》规定：“国家实行有计划的预防接种制度；对儿童实行预防接种证制度”。长沙市辖区内六区、三县（市）医院出生的新生儿在出生医院即可办理预防接种证。如因特殊情况未能及时办理，家长务必在孩子出生1个月内，带上医院接种疫苗记录到就近的预防接种门诊办理接种证。 作为儿童接种疫苗的凭证，预防接种证是儿童入托、入学及成长后出国必须的健康证明，国家明文规定托幼机构和学校在儿童入托、入学前应查验预防接种证，儿童家长一定要妥善保管预防接种证，一旦遗失，请及时到孩子预防接种的门诊补办。 为进一步规范全市接种程序，保证免疫规划工作质量，保障受种者或其监护人的知情权，长沙市范围内实行疫苗接种“一苗一剂次一告知”制度。本告知书详细列出了各种疫苗及所针对疾病信息介绍、接种程序、注意事项等内容。请儿童家长或其监护人在接种每种疫苗每一剂次前，仔细阅读本告知书中相关

疫苗接种信息，确定孩子有无相关疫苗接种禁忌症，自愿选择接种一类（免费）或二类（自费）疫苗，并在相应回执上签字，凭本告知书和接种证方可接种。请注意保存本告知书，谢谢！ 及时带您的孩子接种疫苗，为宝宝筑起坚固的健康长城。长沙市免疫规划全体工作人员将与您一道，共同为宝宝的健康撑起一片蔚蓝天！ 长沙市疾病预防控制中心 长沙市预防接种告知书发放登记 受种者姓名： 性别：男（）女（） 出生日期：年月日 监护人姓名： 联系方式： 现住址：区（县、市）街道（乡镇） 居委会（村）路（组）号 原籍：省市县 请家长接种前仔细阅读本告知书中的相关内容，自愿选择

23价肺炎疫苗说明书

23价肺炎球菌多糖疫苗 接种对象 属于下列情况尚未接种肺炎球菌疫苗或接种情况不明者，若已接种基础剂量的肺炎球菌疫苗，请在注射追加剂量疫苗前参见再接种部分。 建议以下人群接种本品： 免疫功能正常人群： ·50岁以上（含50岁）人群的常规接种。 ·2岁以上（含2岁）患有慢性血管病（包括充血性心力衰竭和心肌病）、慢性肺炎疾病（包括慢性阻塞性肺炎和肺气肿）或糖尿病的个体。 ·2岁以上（含2岁）患酒精中毒、慢性肝脏疾病（包括肝硬化）及脑脊液漏的个体·2岁以上（含2岁）功能性或解剖性无脾个体（包括镰状细胞病和脾切除） ·2岁以上（含2岁）生活与特点环境或社会环境的个体（包括阿拉斯加土著和某些美国印第安人群） 免疫功能受损人群： ·2岁以上（含2岁）HIV感染者、白血病、淋巴瘤、何杰金氏病、多发性骨髓瘤、一般恶性肿瘤、、慢性肾衰或肾病综合症患者；进行免疫抑制剂化疗（包括皮质激素类）的患者，以及器官或骨骼移植患者（见免疫程序和剂量，接种时间）。 成分 有效成分：23价肺炎球菌多糖。 作用 预防该疫苗所含荚膜菌型的肺炎球菌疾病。 免疫程序和剂量 本品肌肉注射，不得静脉注射及皮下注射，不得注入血管。 当溶剂和溶液符合条件时，使用前应该对所注射的疫苗进行目测观察，若含有可见的颗粒和发生变色则不可使用。 本疫苗可直接使用，不必稀释或重置。疫苗中加入0.25%苯酚作防腐剂。 采用不含防腐剂、杀菌剂和去污剂的无菌针头注射器从西林瓶中抽取0.5ml溶剂用于注射。 接种时间 至少在脾切除前2周接种肺炎球菌疫苗。对于计划进行肿瘤化疗或其他免疫抑制剂的患者，接种，疫苗和开始，免疫抑制剂治疗之间至少间隔2周。应避免在化疗或放疗期间接种疫苗。可在化疗或放疗结束数月内接种肺炎球菌疫苗。何杰金氏病患者接受加强化疗（伴或不伴放疗）后，对疫苗的，免疫应答在2年或更长时间内可能不够理想。对于一些完成化疗或其他免疫抑制剂治疗的病人，在随后的2年时间中可观察到其对抗体的应答有明显提高，特别是在治疗结束和接种肺炎球菌疫苗间隔延长的情况下。 对于无症状或有症状的HIV感染者，应在确诊及早接种疫苗。 再接种 通常，不推荐已接种23价肺炎球菌多糖疫苗的免疫功能正常者再次接种。

预防接种家长告知书

预防接种家长告知书 儿童家长或监护人：您好！ 欢迎您带孩子前来进行预防接种。预防接种是预防控制传染病最经济、最简便、最有效的方法，也是增强儿童抵抗力、保障儿童健康成长的一项重要措施。《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》都明确规定：国家实行有计划的预防接种制度。国家对儿童实行预防接种证制度。为了保护儿童健康，请家长协助做好您孩子的每次预防接种。 一、疫苗分为两类：一类疫苗包括卡介苗、乙肝疫苗、小儿麻痹糖丸、百白破疫苗、麻疹疫苗（含麻疹成份的联合疫苗）、白破二联疫苗、乙脑疫苗、A 群流脑疫苗、A＋C群流脑疫苗，部分县甲肝疫苗，该类疫苗免费供应，要求每位儿童如果没有禁忌，均必须注射；一类疫苗外的其它疫苗均为二类疫苗，二类疫苗费用由受种者自己承担，接种遵循知情、自费、自愿、安全、有效的原则。 二、每次接种前家长或监护人要注意观察孩子的健康状况并如实向医生反映，配合医生开展接种前禁忌征筛查，如果孩子正在感冒、发烧或感觉身体不舒服，都要推迟接种，如果孩子属于过敏体质，或患有心、肝、肾等严重疾病，则不能接种疫苗，如果孩子属免疫缺陷或功能低下，则不能接种减毒活疫苗，否则，就有可能会出现一些严重的后果。 三、孩子出生后或外出流动时，要尽快到所住地接种门诊进行登记建卡，为孩子办理预防接种证。预防接种证是孩子接种的凭证，家长要妥善保管接种证。在孩子办理入户、入托、入园、入学包括以后上大学或出国时均要用到。在每次打预防针时，家长要记往带上它，以便医生准确判断此次应该接种的疫苗品种，并在证上做好记录，防止错种、漏种或重种。如接种证遗失或损坏，应及时到接种单位办理补证手续。 四、每次接种疫苗后，要让孩子在接种现场休息30分钟以上，不要立即离开注射地点，要注意让孩子适当休息，不要让他们做剧烈运动或活动。如接种疫苗后有轻度发热属正常反应，可对症处理。若发热38.5℃以上，请及时到医院诊治，并将反应情况告诉预防接种单位。 1/ 1

13价肺炎球菌多糖结合疫苗预防接种知情同意书170531

上海市肺炎疫苗(13价多糖结合)接种知情同意书 （2017版） 【疾病简介】 肺炎球菌是引起侵袭性疾病（包括菌血症性肺炎、脑膜炎、败血症和菌血症等）以及肺炎和上呼吸道感染的最常见病因。肺炎球菌性疾病可导致瘫痪、智力低下、癫痫、耳聋等后遗症。全球每年约47.6万5岁以下儿童因肺炎球菌性疾病死亡，在疫苗可预防疾病死亡中位居首位。 接种13价肺炎肺炎球菌多糖结合疫苗是预防由该疫苗所含血清型引起的肺炎等侵袭性疾病的有效手段。 【推荐受种者】 6周龄～15月龄婴幼儿。 【接种原则】 为预防疫苗所含血清型引起的侵袭性疾病（包括菌血症性肺炎、脑膜炎、败血症和菌血症等），建议上述人群接种本疫苗。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于第二类疫苗，由受种者自费并且自愿受种。 可供选择的肺炎疫苗产品情况详见接种单位的《预防接种产品公示》。 【接种程序】 推荐常规免疫程序：可在2月龄、4月龄、6月龄各接种1剂进行基础免疫，12－15月龄加强免疫1剂。 基础免疫首剂最早可在6周龄接种，之后各剂间隔4～8周。起始接种年龄越大，暴露于疾病的风险越大，因此建议尽早接种本疫苗。 【不良反应】 个别人可有注射部位疼痛、红肿、硬结、中低度发热或易激惹，一般不需特殊处理，可自行缓解，罕见情况下发生过敏反应。必要时应及时与接种单位联系，由后者给予处置指导。 【禁忌症】 疫苗中任何活性成分、辅料或白喉类毒素过敏者禁用。患急性、慢性严重疾病者、发热者暂缓接种。 【注意事项】

接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。 本疫苗不能预防其它血清型别和肺炎球菌以外因素引起的肺炎。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与说明书发生冲突的，以说明书为准。 ***若有以下健康状况，受种方应于接种前告知医生*** ①是否发热？ ②是否有发热以外的其他不适症状？ ③是否以往接种本疫苗后有不适？ ④是否处于疾病的急性发作期？ ⑤是否有白喉类毒素过敏？ 受种方已阅读并理解上述内容，（同意）接种请在下方签名： 签字人姓名：____________ 受种者姓名：____________ 签字日期：_____年__月__日所选产品厂家：____________ 上海市疾病预防控制中心监制