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烧伤患者的护理查房

烧伤患者的护理查房
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烧伤患者的护理查房

一·查房记录:

患者,男,64岁。因火焰烧伤致全身多处疼痛3+小时由急诊以“全身多处烧伤”收入住院。二·病史:火焰烧伤致全身多处疼痛3+小时。否认药敏史及既往病史。

三·现在症:头面部、颈部、胸部、双上肢烧伤后疼痛,局部水肿,口渴,小便短赤,大便未解。

四·体格检查:T36.5℃P66次/分R 24次/分BP170/96mmHg

神识清楚,体查欠合作,表情痛苦,被动体位;头面部、颈部、胸部、双上肢可见烧伤创面,皮肤焦黑,创伤面积约20%,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;颈软;双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,心率66次/分,律齐无杂音,无病理性杂音;腹平软,左腰背部皮肤肿胀明显,可见皮肤挫伤,无腹肌紧张,腹部无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩痛,肠鸣音3次/分;无移动性浊音。双足背软组织水肿。双下肢可见皮肤挫伤。创缘正常皮肤稍红肿。舌质红,苔黄,脉洪。

五·实验室检查

六·中医诊断:烧伤(热毒伤津证)

西医诊断:①全身多处火焰烧伤(头面部、颈部、胸部、双上肢,20%,深Ⅱ度)

②多发肋骨骨折

③L1椎体骨折

七·中医辨证:患者以全身多处火焰烧伤主症,辨病为烧伤。结合患者目前创面红肿,局部水肿,口渴,小便短赤。舌质红,苔黄,脉洪。辩证为热毒伤津证。

八·诊疗计划:

1.普外科护理常规、一级护理、流质饮食,告病重;

2.完善相关检查辅助治疗;

3.予以抗炎、护胃、补液及营养支持等治疗;

4.烧伤清创换药。

5.中医治法:泻火解毒,养阴生津;

方药:黄连解毒汤合清瘟败毒饮:

木香10g 青皮10g 茴香10g 枳壳10g

槟榔10g 三棱10g 莪术10g 银花15g

用法:水煎、日一剂、分两次口服

九·中医护理特色技术运用:湿润烧伤膏,紫草烧伤膏等

十·护理诊断及相关性问题

1.皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有关

预期目标:创面得到有效处理,逐渐愈合

2.体液不足与烧伤后体液大量丢失有关

预期目标:血容量恢复,平稳度过休克期

3. 营养失调:低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关

预期目标:病人营养得到改善,体重稳定

4.有感染的危险与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关

预期目标:病人未发生感染的并发症

5.自我形象紊乱与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关

预期目标:病人认同自我,情绪稳定

6.知识缺乏

预期目标:病人能了解疾病相关知识

7.潜在并发症:应激性溃疡

预期目标:病人未发生应激性溃疡

十一·中医护理措施

1.保持呼吸道通畅

(1)鼓励伤员深呼吸,用力咳嗽及咳痰。及时清理呼吸道分泌物,翻身拍背。

(2)吸氧

(3)严格掌握并观察记录输液量及速度

(4)严格呼吸道管理及无菌技术,正确进行气道内吸引,每次吸痰时间不宜超过15s,以防机体缺氧。

2.补充液体,维持有效循环

(1)一般遵医嘱用药,遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。

(2)观察液体复苏效果观察指标:尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。

(3)做好中心静脉置管的维护,定时观察穿刺部位皮肤,保持输液通畅。

3.创面的护理

(1)定时翻身,每2h翻身一次。

(2)控制室温于28c~32℃,湿度70%左右。

(3)适当约束肢体,防止无意抓伤。

(4)采用暴露疗法,创面不应覆盖任何敷料或被单。

要点:保持敷料干燥,保持关节功能位,观察肢端血运,抬高患肢。

4.感染的护理

(1)严格消毒隔离制度,宜设有层流装置的单人间

(2)严密观察病情,以早期发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症

(3)做好口腔和会阴护理,防止创面感染

(4)加强各种治疗性导管的护理,严格无菌操作

5.加强心理护理

(1)耐心倾听。

(2)耐心解释病情及预后。

(3)鼓励病人面对现实,乐观对待疾病,增强生活信念,积极配合治疗。

6.营养支持护理

(1)大面积烧伤引起组织破坏加速,体液、蛋白质和能量持续丢失,烧伤后分解代谢增强,若各种营养素得不到及时合理的补充,对治疗极为不利,因此,在烧伤治疗中,充分有效的营养支持疗法能为机体提供创面修复所需要的热能和各种营养物质,阻止或减少自身蛋白的分解,增加机体免疫力,促进创面愈合,减少并发症。

(2)早期少量进食可促进胃肠功能的恢复,减少肠道细菌的移位。

(3)给予鼻饲肠内营养剂或肠外营养。

7.并发症的观察和护理

感染:

(1)保持室内空气流通,每日空气消毒两次,每天用84消毒液擦拭病房物表,病房备快速手消毒剂,接触患者后均需严格手消毒。

(2)加强观察和创面护理,密切观察体温变化,观察创面有无脓性分泌物,有无坏死异味。(3)预防褥疮:定时翻身。

(4)加强营养支持护理。

应激性溃疡:注意观察胃肠减压是否有咖啡样液体,患者有无呕吐咖啡色液体或呕血,有无柏油样便。

8烧伤分度及面积计算

(1)九分法

成人小儿

头面颈3 3 3(头颈部9) 9+(12-年龄)

双手双前臂双上臂5 6 7 (双上肢18) 9x2=18

躯干前面躯干后面会阴13 13 1(躯干27)9x3=27

双臀双足双小腿双大腿5(6) 7(6) 13 21 (双下肢46)46-(12-年龄)(女) (2)手掌法1%

烧伤严重程度分类

1.轻度烧伤

Ⅱ度烧伤面积<9%.

2.中度烧伤

Ⅱ度烧伤面积10%~29%,或Ⅲ度烧伤面积<10%.

3.重度烧伤

烧伤总面积30%~50%,或Ⅲ度烧伤面积10%~20%,或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积不足上述百分比,但并发休克、呼吸道烧伤或合并较重的复合伤。

4.特重烧伤

总面积>50%或Ⅲ度烧伤面积>20%,或已有严重并发症。

小儿由于生理上的特点,休克、全身性感染与病死率均明显高于成人,烧伤严重程度分类是:

①轻度烧伤:烧伤总面积<10%,无Ⅲ度烧伤。

②中度烧伤:烧伤总面积10%~29%,Ⅲ度烧伤<5%.

③重度烧伤:烧伤总面积30%~49%,Ⅲ度烧伤5%~14%.

④特重烧伤:烧伤总面积>50%,Ⅲ度烧伤>15%.

三度四分法:将烧伤分为一度、浅二度、深二度和三度。

Ⅰ度烧伤:仅伤及表皮,局部呈现红肿,又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感,皮温稍增高。3~5d好转痊愈,脱屑而不留瘢痕。

Ⅱ度烧伤:深达真皮,局部出现水疱,又称水疱性烧伤。

浅Ⅱ度:仅伤及表皮生发层及真皮乳头层。因渗出较多,水疱较饱满,破裂后创面渗液明显,创底肿胀发红,有剧痛和感觉过敏,皮温增高。若无感染等并发症,约2周可愈,愈后不留瘢痕。短期内可有色素沉着,皮肤功能良好。

深Ⅱ度:伤及真皮层,尚残留皮肤附件。因变质的表层组织稍厚,水疱较小或较扁等,感觉稍迟钝,皮温也可稍低。去表皮后创面呈浅红或红白相间,或可见网状栓塞血管,表面渗液少,但底部肿胀明显。若无感染等并发症,3~4周可愈,愈后留有瘢痕(注意:从深Ⅱ度开始留瘢痕但基本保存了皮肤功能。)

Ⅲ度烧伤:伤及皮肤全层,甚至可深达皮下、肌肉、骨骼等。皮肤坏死,脱水后可形成焦痂,故又称焦痂性烧伤。创面无水疱,蜡白或焦黄,或可见树枝状栓塞血管,触之如皮革,甚至已炭化。感觉消失,皮温低。自然愈合甚缓慢,需待焦痂脱落,肉芽生长而后形成瘢痕。不仅丧失皮肤功能,而且常成畸形。

烧伤患者护理查房

护理查房:烧伤患者得护理 护理查房类别:整体护理查房 时间:2017年8月21日 地点:主任办公室 主持人:何美萍 参加人: 护士长:我想对这次护理查房提几点希望。首先,能对病人得基础病得病因有所了解,并给与了相应得护理。通过这次护理查房后护士对病人得护理有一个完整性概念,最重要得就是让护理查房不流于形式。护士长:首先责任护士介绍一下患者得病情。 责任护士:患者陈思茹,女,19岁,因半小时余前被火焰烧伤致颜面、颈、右前臂部潮红,刺痛,睁眼困难,于2017年8月17日由家人送我院就医,门诊以“全身多处烧伤”收住我科,烧伤以来,患者神志清楚,精神尚可,急性痛苦面容,入院诊断:全身多处烧伤。神志清楚,瞳孔等大等圆,对光反射正常,颜面、颈、右前臂部潮红、肿胀,未见皮肤破损及水泡,头发、眉毛、睫毛、鼻毛均有部分烧焦,结膜无水肿,口腔粘膜无水肿,耳部无烧伤。入院后立即予桐叶烧伤油烧伤换药,并予抗感染、消肿等对症支持治疗。现患者入院第5天,一般情况良好,生命体征平稳,无畏寒发热,睡眠、饮食尚可,二便通畅。疼痛基本消除,颜面部肿胀逐步消退,肤色潮红逐步淡化,继续活血换药等对症治疗。

护士长:刚才责任护士给我们介绍了患者得病情以及告诉我们患者烧伤面积8%,这么大得烧伤面积我们就是如何计算得呢?它得计算方法以及深度划分得依据就是什么? 燕红:烧伤面积就是以烧伤部位与全身体表面积百分比计算得。1、新九分法:头、颈、面各占3%,共占9%; 双上肢(双上臂7%、双前臂6%、双手5%)共占18%;躯干(前13%、后13%、会阴1%)共占27%;双下肢(两大腿21%、两小腿13%、双臀5%、足7%)共占46%。2、手掌法:伤员自己掌得面积,等于自己身体面积得1%计算。3、小儿头大,肢体较小,需用下列公式计算。小儿得躯干与上肢所占体表面积得百分率与成人相同,头大下肢小,并随着年龄增大而改变,可按下列简化公式计算: 头面颈部面积%=9+(12-年龄) 臀部及双下肢面积%=46-(12-年龄) 烧伤得程度得判断方法 常用三度四分法,将灼伤分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°与Ⅲ° (1)Ⅰ°烧伤:仅伤及表皮,局部呈现红肿,故又称红斑性烧伤。有疼痛与烧灼感,皮温稍增高。3~5日可好转痊愈,脱屑而不留瘢痕。(2)Ⅱ°烧伤:深达真皮,局部出现水泡,故又称水泡性烧伤。浅Ⅱ°者仅伤及真皮浅层,一部分生发层健在。因渗出较多,水泡较饱满,破裂后创面渗液明显,创底肿胀发红,有剧痛与感觉过敏,皮温增高。若无感染等并发症,约2周后可愈,愈后不留瘢痕,短期内可有色素沉着,皮肤功能良好。深Ⅱ°者伤及真皮深层,尚残留皮肤附件。因变质得表层组织稍厚,水泡较小或较扁等,感觉稍迟钝,皮温也可稍低。去

烧伤患者护理查房.doc

护理查房:烧伤患者的护理 护理查房类别:整体护理查房 时间:2017年8月21日 地点:主任办公室 主持人:何美萍 参加人: 护士长:我想对这次护理查房提几点希望。首先,能对病人的基础病的病因有所了解,并给与了相应的护理。通过这次护理查房后护士对病人的护理有一个完整性概念,最重要的是让护理查房不流于形式。护士长:首先责任护士介绍一下患者的病情。 责任护士:患者陈思茹,女,19岁,因半小时余前被火焰烧伤致颜面、颈、右前臂部潮红,刺痛,睁眼困难,于2017年8月17日由家人送我院就医,门诊以“全身多处烧伤”收住我科,烧伤以来,患者神志清楚,精神尚可,急性痛苦面容,入院诊断:全身多处烧伤。神志清楚,瞳孔等大等圆,对光反射正常,颜面、颈、右前臂部潮红、肿胀,未见皮肤破损及水泡,头发、眉毛、睫毛、鼻毛均有部分烧焦,结膜无水肿,口腔粘膜无水肿,耳部无烧伤。入院后立即予桐叶烧伤油烧伤换药,并予抗感染、消肿等对症支持治疗。现患者入院第5天,一般情况良好,生命体征平稳,无畏寒发热,睡眠、饮食尚可,二便通畅。疼痛基本消除,颜面部肿胀逐步消退,肤色潮红逐步淡化,继续活血换药等对症治疗。

护士长:刚才责任护士给我们介绍了患者的病情以及告诉我们患者烧伤面积8%,这么大的烧伤面积我们是如何计算的呢?它的计算方法以及深度划分的依据是什么? 燕红:烧伤面积是以烧伤部位与全身体表面积百分比计算的。1、新九分法:头、颈、面各占3%,共占9%;双上肢(双上臂7%、双前臂6%、双手5%)共占18%;躯干(前13%、后13%、会阴1%)共占27%;双下肢(两大腿21%、两小腿13%、双臀5%、足7%)共占46%。 2、手掌法:伤员自己掌的面积,等于自己身体面积的1%计算。 3、小儿头大,肢体较小,需用下列公式计算。小儿的躯干和上肢所占体表面积的百分率与成人相同,头大下肢小,并随着年龄增大而改变,可按下列简化公式计算:头面颈部面积%=9+(12-年龄)臀部及双下肢面积%=46-(12-年龄) 烧伤的程度的判断方法 常用三度四分法,将灼伤分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ° (1)Ⅰ°烧伤:仅伤及表皮,局部呈现红肿,故又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感,皮温稍增高。3~5日可好转痊愈,脱屑而不留瘢痕。 (2)Ⅱ°烧伤:深达真皮,局部出现水泡,故又称水泡性烧伤。浅Ⅱ°者仅伤及真皮浅层,一部分生发层健在。因渗出较多,水泡较饱满,破裂后创面渗液明显,创底肿胀发红,有剧痛和感觉过敏,皮温增高。若无感染等并发症,约2周后可愈,愈后不留瘢痕,短期内可

烧伤病人护理查房

一、病例介绍 患者何素英,女,83岁,因全身多处烧伤4小时于2012年9月21日收入院。入院时查体见:腰背部,臀部,肛门,左下肢大部创面呈焦黄色,局部皮温低,呈皮革状,左侧腹部,左上肢,右手背部可见大量水疱形成,大部分表皮剥脱,创面微湿,红白相间。入院诊断是:1. 特重烧伤《深2-3度,面积35%》2, 老年痴呆》。 入院后积极术前准备,于2012.9.21.19:30在全麻下行烧伤创面清创,包扎术。术后转入ICU, 给予补液,抗感染,维持电解质平衡,保护重要脏器功能治疗。 二、烧伤深度分级 一度烧伤:损伤限于表皮浅层。症状是患处皮肤发红,疼痛不剧烈。可自然愈合,无疤痕。 浅二度烧伤:损伤为表皮和真皮上1/3,症状是患处红肿起水泡,可有剧烈疼痛和灼热感。可自然愈合,无疤痕或轻微疤痕。 深二度烧伤:损伤为表皮和真皮深部,症状是患处发红,起白色大水泡,因为神经末梢部分受损,疼痛较浅二度要轻。可自然愈合,会留下疤痕。 三度烧伤:全部皮肤损伤。患处呈皮革状黑色焦痂或苍白,可有流液现象。由于大部分神经末梢损坏,此类烧伤者经常无患处疼痛感。 四度烧伤:有皮下组织、肌肉甚至骨骼损伤。 三、烧伤病人的分期 1.休克期烧伤48小时至72小时内易发生休克,此期称为休克期。体液渗出多自伤后2 小时开始,6~8小时最快,36~48小时达高峰,然后逐渐吸收。烧伤面积愈 大,体液丢失愈多,则休克出现愈早,且愈严重。 2.感染期大面积烧伤极易发生感染,主要表现为败血症(血培养阳性)或创面脓毒症 (血培养阴性)。感染贯穿于整个病程中,且常有三个高峰。 早期败血症凶险,出现在烧伤后3~7天内。有效地抗休克,可减少早期暴 发型败血症。 中期败血症多出现在伤后2~4周焦痂分离脱落后,为烧伤感染的主要阶 段。早切痂、早植皮,可降低中期脓毒败血症的发生。 后期败血症多出现在烧伤1个月后,与创面长期不愈合、病人免疫力极度 低下有关。积极改善全身情况,早期植皮,常可避免。应警惕烧伤败血症的 发生。 3.修复期烧伤后5~8天始至创面消灭,Ⅰ°~Ⅱ°烧伤能自行愈合,深广创面可因受感 染而转化为Ⅲ°创面。Ⅲ°创面除早期切痂植皮,创面较大时必须待出现健康 肉芽,才能植皮修复。深Ⅱ°和Ⅲ°创面愈合后可形成不同程度的瘢痕。 四、大面积烧伤病人的补液原则 1.前8小时输入总量的一半,以后16小时输入总量的另一半。面积大、症状重者需快 速输注,但对原有心肺功能不全者却应避免过快而引起心衰和肺水肿。第二个24小时输液总量除基础水分量不变外,胶体液和电解质溶液量为第一个24小时输注的半量。第3日静脉补液可减少或仅用口服补液,以维持体液平衡为目的。低渗糖不宜过快,重症病人补充碳酸氢钠。 2.晶体液首选平衡盐溶液,因可避免高氯血症和纠正部分酸中毒,其次可选用等渗盐水、 5%葡萄糖盐水等。胶体液首选血浆以补充渗出丢失的血浆蛋白,如无条件可选用右旋糖酐,羟乙基淀粉等暂时代替。全血因含红细胞,在烧伤后血浓缩时不适宜,但深度烧伤损害多量红细胞时则适用。

烧伤病人的护理查房

烧伤病人的护理查房 1、病例介绍 男性患者李某,35岁,不慎被汽油烧伤全身多处伴疼痛,立即大声呼救后迅速脱离烧伤现场,1小时后送至医院。查体:T 37 P130次/分R24次/分BP120/70mmhg,体重70KG,患者左前臂和右大腿、小腿可见大量大小不等的水泡,基底潮红、水肿明显、剧痛;头面颈部、右上臂、右前臂、前胸、后背和左小腿可见少量较小的水泡,基底红白相间,渗出较多、肿胀明显、有拔毛痛;双手和双足呈苍白色,可见树枝状静脉栓塞网。入院后积极建立静脉通道补液抗休克治疗,创面清创外涂磺胺嘧啶银。 诊断:80%II-III烧伤 2、护理问题 (1)有窒息的危险与头面部呼吸道等部位烧伤有关 (2)体液不足与烧伤后大量体液丢失、血容量减少有关 (3)皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关 (4)自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关 (5)营养失调低于机体需要量 (6)潜在并发症:感染、应激性溃疡。 3、护理措施 (1)维持有效呼吸:①保持呼吸道通畅:患者入院后及时清除口鼻呼吸道分泌物,观察有无刺激性咳嗽或咳黑痰,观察血氧分压变化和氧饱和度情况,注意观察有无声音嘶哑等症状。②吸氧:给予鼻导管或面罩给氧。③床边备气管切开包,必要时协助医生做气管切开,李某在入院李某入院10小时后出现声音嘶

哑,咳炭末样痰,呼吸困难,动脉血气分析提示低氧血症,紧急行气管切开手术。 ④严格无菌操作,正确进行气管内吸引,吸痰管经气切套管插入气管及支气管,深度通常需超过13-15cm以保证有效吸痰,同时又能刺激气道引起咳嗽有利于痰液的排出。每次吸痰时间不宜超过15秒,以防机体缺氧。⑤保持气道的湿化气管切开后气道及肺泡粘膜失去上呼吸道纤毛湿润、过滤的保护作用,极易受损纤维化,导致换气面积减少。而痰液粘稠易形成痰痂致套管、气道阻塞引起通气障碍,小支气管梗阻则肺不张。故必须予以湿化。湿化液滴速5滴/分,24h约500ml,大致与呼吸道液体的隐性丧失量平衡。在此基础上还应进行雾化。雾化穿透力强,水气能直接进入肺泡。⑥气管切开局部的护理妥善固定气管切开套管,缚带不可过紧,以免影响颈静脉回流 (2)补充液体,维持有效循环:①入院后迅速建立2-3条能快速输液的静脉通道,合理安排输液种类和速度,遵循先先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。②观察液体复苏效果观察指标:尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。③做好中心静脉管道的维护,每日消毒针眼处,更换敷贴,保持输液通畅(3)创面护理:①抬高肢体,注意观察肢体末梢血液循环。②保持敷料清洁和干燥。③定时翻身,使用翻身床为患者翻身,以避免创面因长时间受压而影响愈合,翻身前衬垫合适,准备好全套无菌床单被服,系好固定带,防止在翻身时翻身坠床。④翻身时密切观察患者的病情,特别是俯卧位时,将患者的气管切开部位暴露,翻身后护士要蹲下来,与患者交流有无不适,防止发生气管套管滑脱或窒息。 (4)加强心理护理:①护士善于识别患者住院期间的应急源,如病情险恶多变,换药翻身疼痛,各种治疗及监测、紧张的周围环境等都使患者产生焦虑恐

烧伤患者的护理查房

烧伤患者的护理查房 一·查房记录: 患者,男,64岁。因火焰烧伤致全身多处疼痛3+小时由急诊以“全身多处烧伤”收入住院。二·病史:火焰烧伤致全身多处疼痛3+小时。否认药敏史及既往病史。 三·现在症:头面部、颈部、胸部、双上肢烧伤后疼痛,局部水肿,口渴,小便短赤,大便未解。 四·体格检查:T36.5℃P66次/分R 24次/分BP170/96mmHg 神识清楚,体查欠合作,表情痛苦,被动体位;头面部、颈部、胸部、双上肢可见烧伤创面,皮肤焦黑,创伤面积约20%,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;颈软;双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,心率66次/分,律齐无杂音,无病理性杂音;腹平软,左腰背部皮肤肿胀明显,可见皮肤挫伤,无腹肌紧张,腹部无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩痛,肠鸣音3次/分;无移动性浊音。双足背软组织水肿。双下肢可见皮肤挫伤。创缘正常皮肤稍红肿。舌质红,苔黄,脉洪。 五·实验室检查 六·中医诊断:烧伤(热毒伤津证) 西医诊断:①全身多处火焰烧伤(头面部、颈部、胸部、双上肢,20%,深Ⅱ度) ②多发肋骨骨折 ③L1椎体骨折 七·中医辨证:患者以全身多处火焰烧伤主症,辨病为烧伤。结合患者目前创面红肿,局部水肿,口渴,小便短赤。舌质红,苔黄,脉洪。辩证为热毒伤津证。 八·诊疗计划: 1.普外科护理常规、一级护理、流质饮食,告病重; 2.完善相关检查辅助治疗; 3.予以抗炎、护胃、补液及营养支持等治疗; 4.烧伤清创换药。 5.中医治法:泻火解毒,养阴生津; 方药:黄连解毒汤合清瘟败毒饮: 木香10g 青皮10g 茴香10g 枳壳10g 槟榔10g 三棱10g 莪术10g 银花15g 用法:水煎、日一剂、分两次口服 九·中医护理特色技术运用:湿润烧伤膏,紫草烧伤膏等 十·护理诊断及相关性问题 1.皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有关 预期目标:创面得到有效处理,逐渐愈合 2.体液不足与烧伤后体液大量丢失有关 预期目标:血容量恢复,平稳度过休克期 3. 营养失调:低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关 预期目标:病人营养得到改善,体重稳定 4.有感染的危险与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关 预期目标:病人未发生感染的并发症 5.自我形象紊乱与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关 预期目标:病人认同自我,情绪稳定

烧伤患者护理查房

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 烧伤患者护理查房 护理查房:烧伤患者的护理护理查房类别: 整体护理查房时间: 2019 年 8 月 21 日地点: 主任办公室主持人: 何美萍参加人: 护士长: 我想对这次护理查房提几点希望。 首先,能对病人的基础病的病因有所了解,并给与了相应的护理。 通过这次护理查房后护士对病人的护理有一个完整性概念,最重要的是让护理查房不流于形式。 护士长: 首先责任护士介绍一下患者的病情。 责任护士: 患者陈思茹,女,19 岁,因半小时余前被火焰烧伤致颜面、颈、右前臂部潮红,刺痛,睁眼困难,于 2019 年 8 月 17 日由家人送我院就医,门诊以全身多处烧伤收住我科,烧伤以来,患者神志清楚,精神尚可,急性痛苦面容,入院诊断: 全身多处烧伤。 神志清楚,瞳孔等大等圆,对光反射正常,颜面、颈、右前臂部潮红、肿胀,未见皮肤破损及水泡,头发、眉毛、睫毛、鼻毛均有部 1 / 8

分烧焦,结膜无水肿,口腔粘膜无水肿,耳部无烧伤。 入院后立即予桐叶烧伤油烧伤换药,并予抗感染、消肿等对症支持治疗。 现患者入院第 5 天,一般情况良好,生命体征平稳,无畏寒发热,睡眠、饮食尚可,二便通畅。 疼痛基本消除,颜面部肿胀逐步消退,肤色潮红逐步淡化,继续活血换药等对症治疗。 护士长: 刚才责任护士给我们介绍了患者的病情以及告诉我们患者烧伤面积 8%,这么大的烧伤面积我们是如何计算的呢?它的计算方法以及深度划分的依据是什么?燕红: 烧伤面积是以烧伤部位与全身体表面积百分比计算的。 1、新九分法: 头、颈、面各占 3%,共占 9%;双上肢(双上臂 7%、双前臂 6%、双手 5%)共占 18%;躯干(前 13%、后 13%、会阴 1%)共占27%;双下肢(两大腿 21%、两小腿 13%、双臀 5%、足 7%)共占 46%。 2、手掌法: 伤员自己掌的面积,等于自己身体面积的 1%计算。 3、小儿头大,肢体较小,需用下列公式计算。 小儿的躯干和上肢所占体表面积的百分率与成人相同,头大下肢小,并随着年龄增大而改变,可按下列简化公式计算: 头面颈部面积%=9+(12-年龄)臀部及双下肢面积%=46

烧伤患者的护理查房

烧伤患者的护理查房 一?查房记录: 患者,男,64岁。因火焰烧伤致全身多处疼痛 3+小时由急诊以“全身多处烧伤”收入住院。 二?病史:火焰烧伤致全身多处疼痛 3+小时。否认药敏史及既往病史。 三?现在症:头面部、颈部、胸部、双上肢烧伤后疼痛,局部水肿,口渴,小便短赤,大便 未解。 四?体格检查 :T365C P66次/分 R 24次/分 BP170/96mmHg 神识清楚,体查欠合作,表情痛苦,被动体位;头面部、颈部、胸部、双上肢可见烧伤创面, 皮肤焦黑,创伤面积约 20%,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;颈软;双肺呼吸音粗, 未闻及干湿罗音,心率 66次/分,律齐无杂音,无病理性杂音;腹平软,左腰背部皮肤肿胀 明显,可见皮肤挫伤,无腹肌紧张,腹部无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩痛, 肠鸣音3次/分;无移动性浊音。双足背软组织水肿。双下肢可见皮肤挫伤。创缘正常皮肤 稍红肿。舌质红,苔黄,脉洪。 五?实验室检查 六?中医诊断:烧伤(热毒伤津证) 西医诊断:①全身多处火焰烧伤(头面部、颈部、胸部、双上肢, ② 多发肋骨骨折 ③ L1椎体骨折 七?中医辨证:患者以全身多处火焰烧伤主症,辨病为烧伤。结合患者目前创面红肿,局部 水肿,口渴,小便短赤。舌质红,苔黄,脉洪。辩证为热毒伤津证。 八?诊疗计划: 1?普外科护理常规、一级护理、流质饮食,告病重; 2?完善相关检查辅助治疗; 3?予以抗炎、护胃、补液及营养支持等治疗; 4?烧伤清创换药。 5?中医治法:泻火解毒,养阴生津; 方 药:黄连解毒汤合清瘟败毒饮: 木香l0g 青皮l0g 茴香l0g 枳壳l0g 槟榔10g 三棱10g 莪术10g 银花15g 用法:水煎、日一剂、分两次口服 十?护理诊断及相关性问题 1?皮肤完全性受损 与烧伤导致皮肤破坏有关 预期目标:创面得到有效处理,逐渐愈合 2?体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关 预期目标:血容量恢复,平稳度过休克期 3.营养失调:低于机体需要量 与烧伤后营养物大量消耗有关 预期目标:病人营养得到改善,体重稳定 4?有感染的危险 与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关 预期目标:病人未发生感染的并发症 5?自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关 预期目标:病人认同自我,情绪稳定 6?知识缺乏 预期目标:病人能了解疾病相关知识 7?潜在并发症:应激性溃疡 预期目标:病人未发生应激性溃疡 十一?中医护理措施 20%,深n 度) 九?中医护理特色技术运用 :湿润烧伤膏,紫草烧伤膏等

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