搜档网
当前位置:搜档网 › 精神科检查提纲

精神科检查提纲

精神科检查提纲
精神科检查提纲

精神科检查提纲

一合作病人的检查提纲

《一》一般表现

1、意识状态意识是否清晰,有何种意识障碍(包括意识障碍的水平和内容)。意识障碍可分为环境意识和自我意识两种障碍,其中环境意识障碍有:1、嗜睡

2、意识混浊

3、昏睡

4、昏迷。具体变现为a:清晰度下降; b:范围改变①朦胧状态②漫游性 c内容的改变①谵妄状态②精神错乱③梦样状态。自我意识障碍包括:⑴人格解体⑵交替人格⑶双重人格⑷人格转换。

2、定向力对时间、地点及人物定向的能力,自我定向如姓名、年龄等。

3、接触情况主动或被动,合作情况及程度,对周围环境的态度等。

4、日常生活包括仪表、饮食、大小便及睡眠,女病人的经期情况,与其他病友的接触、参加病人集体活动及娱乐等。《二》认知过程

1、感知障碍(1)感觉障碍:①感觉减退;②感觉

倒错;③感觉过敏;④内感性不适出现的时间及

程度,与其他精神症状的关系及影响。(2)知觉障

碍:①错觉:②幻觉出现的时间及程度以及与

其他精神症状的关系及影响。(3)感知综合障碍:

①视物变形症;②空间知觉障碍;③非真实感;④

人格解体;⑤时间知觉改变〈出现的时间与性质〉。

2、注意力〈是否集中,是否涣散,可能的影响因素有

哪些〉。

3、思维障碍

(1)思维形式语言和语速的异常,有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、破裂性思维及思维

贫乏等。

(2)思维内容和结构如妄想其种类、内容、性质、出现的时间、是否固定或成系统、荒谬程度或

现实程度、与其他精神症状的关系等。

4、记忆力记忆力减退(包括即刻记忆、近记忆及远

记忆力)、记忆增强、有无遗忘、错构及虚构。

5、智能包括一般常识、专业知识、计算力、理解力、

分析综合力及抽象概括能力等。

6、自知力如自知力缺如、有部分自知力及自知力基

本完整,还要注意病人对治疗的态度。(定义是指病

人对其本身精神病状态的认识能力)

(三)情感表现情感障碍包括:情感高涨、情感低落、焦虑、情感淡漠、情感倒错、情感迟钝等。观察时应注意患者的表情、姿势、声调、内心体验及情感强度,稳定性,情感与其他精神活动是否配合,对周围事物是否有相应情

感反应。对观察、检查、评价情感障碍有困难的,我们按正常人情感反应表现的以下特点,分别予以观察。1、情感的反应性:作为情感表现的的面部表情,这种

情感反应是对外部的刺激或当时主观体验的一种方式的反应,正常人的情感体验、情感反应保持一定强度,一般是与刺激相一致、相符合的,即强刺激产生强反映,弱刺激产生弱的反应。另外情感反应还根据刺激的性质,即刺激对本人或对社会的重要意义的不同而采取不同的情感反应。这就是说情感反映会因人因事由于具体时间、空间关系而有所不同。但是正常人的情感反应总是以当时的主观体验及外部刺激是相应的、配合的。精神病人往往不只是一般的情感强度的减弱而且还有一些病人缺乏或丧失了根据刺激的性质、强度产生适当或相应情感反应的能力。

2、情感的灵活性,正常人的情感具有灵活地改变或波

动性、活跃性的特点,正常人根据外界刺激和当时主观体验的不断发展变化及时活跃的采取相应的面部表情活动的反应,一位正常人的面部表情是随着当时主观体验或外部刺激强度、性质时刻在波动、改变,在精神分裂症较常见的丧失面部表情活动的情感淡漠,则是突出的此种情感障碍的典型表现。

3、情感的诱发性、稳定性,正常的人情感活动在平时

保持一定稳定性及一定强度,具有特殊性质的外界

刺激才能才能引起明显的情感反应。但是在精神病

理状态下,病人可以在现实刺激下极易诱发或难于

诱发情感反应,有些病人又是情绪极其不稳定、情

绪极易变动或动荡不定。有的在微不足道的刺激下

即可产生强烈情感反应。

4、情感配合一致性正常人的情感反应与他本人当时

的思想和行为是相互配合一致的,如讲述亲人死亡

经过,面部表情显现悲观,并有哭泣的行为表现,

精神病理状态下可出现不配合不协调的表现。(四)意志、行为活动

1、意志是指:人在生活和社会实践中为了达到既定目

标而采取的制约和执行计划、克服困难、完成任务

的行为,意志活动定向则是指与本能如饮食、性欲、防御等有关的活动而言。意志活动异常的表现有

①意志增强、减弱或缺乏;②意志倒错;③矛盾意

向。

2、运动行为障碍:①兴奋状态:a躁狂性兴奋;b青春

性兴奋;c紧张性兴奋;d器质性兴奋;②木僵状

态:a紧张性木僵;b心因性木匠;c抑郁性木匠;d

器质性木匠;③违拗症;④被动服从;⑤刻板动作;

⑥模仿动作;⑦作态;⑧离奇行为、古怪行为;⑨

持续动作;⑩强制动作;⑾强迫性动作。

精神状况(mental status)检查,是指检查者通过与患者的交谈和直接观察来全面了解患者精神活动各个方面情况的检查方法。交谈注重的是患者自身的所见所闻所感,观察注重的是医生的所见所闻所感,两种检查方法通常交织在一起、密不可分、同等重要,但对处于不同疾病状态的患者当有所侧重。

一、合作患者的精神状况检查

(一)一般情况

1.意识状态意识清晰度如何,有否意识障碍及其意识障碍的性质与程度等。

2.定向力时间、地点、人物定向。

3.仪态患者的年龄和外貌是否相符,衣着情况,入院形式。4.接触情况接触主动性,合作程度,对周围环境态度。5.注意力注意力是否集中,主动注意、被动注意的情况;有无注意增强,注意涣散,注意转移等。

(二)认知活动

1.感知障碍①错觉;②幻觉;③感知觉综合障碍。须关注错觉,幻觉,感知觉综合障碍的种类、性质、强度、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响及与其他精神症状的关系等。例如对所出现的听幻觉要分辨系真性或假性,言语性或非言语性幻听,幻听的具体内容,清晰程度,出现时间,持续时间,出现频率,出现时的情感状态、意识状态,对社会功能的影响,有无妄想性加工,与其他症状如妄想的关系,对社会功能的影响以及患者对幻听的自知力等。

2.思维障碍①思维形式障碍:需观察语量、语速,言语流畅性、连贯性,应答是否切题,有无思维松弛散漫、思维破裂,思维不连贯,思维中断,思维插入,思维贫乏,病理性赘述,思维奔逸、思维迟缓等。②思维内容障碍:妄想的种类、性质、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响和与其他精神症状的关系等。对妄想要分析系原发性或继发性妄想,妄想具体内容,妄想牢固程度、系统性、荒谬性与泛化倾向,妄想出现时患者的情感状态、意识状态,对社会功能的影响,与其他症状的关系,对社会功能的影响和对妄想的自知力等。同时,还应了解是否也存在超价观念与强迫观念。③思维逻辑障碍:注意逻辑障碍种类、性质、强

度、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响、与其他精神症状的关系等。精神检查中主要注意有无逻辑倒错性思维,病理象征性思维,语词新作,诡辩症及其他病理性思维逻辑障碍等。

3.记忆力应检查即刻记忆、近事记忆与远事记忆,遗忘等。如有记忆减退,应进一步详查属于哪一类记忆损害及其程度、发展状态,是否存在器质性病变等。

4.智能应根据患者文化程度粗查一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合以及抽象概括能力等。若怀疑有智能损害,应作进一步的智力测验。

5.自知力须判断自知力的完整性以及对诊断和治疗的态度。一般应检查以下内容:①患者是否意识到自己目前的这些变化;②是否承认这些表现是异常的、病态的;③是否愿意接受医生、家人等对他(她)目前的处理方式;④是否接受并积极配合治疗。

(三)情感活动

情感活动检查是精神检查的难点,主要依靠观察患者的外在表现(如表情、言谈的语气语调和内容、行为举止的姿势变化等)结合患者整个精神活动其他方面的信息来了解其内心体验。应注意患者情感障碍的种类、性质、强度、出现时间、持续时间、对社会功能的影响、与其他精神症状的关系等。

还需要注意患者的情感稳定性、对周围人或事物的态度变化和感染力等。

(四)意志行为

主要了解患者有无本能活动(食欲、性欲和自我防卫能力)的亢进或减退,意志活动减退或病理性意志增强;是否存在精神运动性兴奋、抑制,冲动,怪异的动作或行为。应注意其行为障碍的种类、性质、强度、出现时间、持续时间、出现频度、对社会功能的影响及与其他精神症状的关系等。还要注意意志活动的指向性、自觉性、坚定性、果断性等方面的障碍。

二、对处于兴奋,木僵和敌对等状态的不合作患者的精神检查

对兴奋躁动及木僵等不合作患者的检查常有困难,应及时观察病情变化和耐心细致地观察患者的表情,情感反应和言行。特别注意在不同时间和不同环境的变化。检查时具体应注意:

1.意识状态一般可从患者的自发言语、面部表情、生活自理情况及行为等方面进行判断。特别对兴奋躁动的患

者,要注意其精神运动性兴奋状态,通过多方面细致观察、分析有无意识障碍,并可通过患者的自发言语、生活起居、以及对医护人员接触时的反应,分析判断定向力障碍。2.姿势检查患者姿势是否自然,有无怪异姿势,姿势是否较久不变或多动不停。肢体被动活动时的肌张力和反应。

3.言语注意兴奋患者言语的连贯性及其内容、吐词清晰程度、音调高低、能否用手或表情示意。缄默不语患者有无用文字表达能力,有无失语症。

4.面部表情与情感反应观察患者面部表情变化与环境的协调性,如接触工作人员及家属的情感反应差异,对问话的情感反应。患者独处时,有无精神恍惚等表现。

5.动作与行为患者的活动量,有无蜡样屈曲、刻板动作、持续动作、模仿动作等异常动作;执行要求是否存在违拗,被动服从等情况;有无自伤自杀,冲动攻击行为。6.日常生活饮食、睡眠、大小便自理情况。女患者料理经期卫生情况。拒食患者对鼻饲、输液的反应。

三、对器质性精神障碍患者的进一步评估和检查

1.意识障碍应仔细检查有无意识清晰度降低,注意不集中,定向障碍,表情茫然恍惚,整体精神活动迟钝等。同

时注意意识障碍的深度、对患者的影响程度等。

2.注意障碍除在交谈中观察其注意状况外,可给予一定刺激(听觉、视觉、触觉刺激等)观察其反应。

3.思维障碍脑器质性精神障碍患者,其正常思维特征被破坏,常表现为:①思维缺乏自觉主动性,如患者虽有问必答,但不问时,缺乏主动性言语,显示思维停顿。②思维缺乏预见性,如患者表现被动,缺乏对交谈进程的预见性。

③抽象思维障碍,如患者对事物的分析、综合、归纳和辨析能力受损,不能恰当运用概念,表现为对抽象名词如和平、正义等不能解释;不能区分意义相近的名词如男孩—女孩,梯子—楼梯等;不能解释成语;不能完成图片或物体分类试验等。④出现持续言语、刻板言语、失语症、失认症、失用症等。⑤严重意识障碍者可见思维不连贯、词的杂拌等现象。4.记忆障碍记忆的有效运用障碍常是记忆障碍的前奏,即刻记忆是必查项目,如记电话号码,即刻重复和短时回忆物体名称等均应检查。尚可作专项记忆量表测定。

5.智能障碍除一般智能检查外,应作相关智能测验。6.情感障碍患者常因情感控制能力受损而表现为情感脆弱、不稳、激动和易激惹,甚至情感爆发。也常见情感平淡或欣快。

精神科住院病历书写规范

住院病历书写规范 1、书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,每页修改不超过3处、累计不超过10个字。 2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间(导出疾病第一诊断) 3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成 4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师(二级医师)首次查房记录应当于患者入院第二天完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划(含替代治疗方案)等。 主治医师(二级医师)日常查房记录至少每半月一次,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结,阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 6、患者出院前应有上级医师查房记录,上级医师同意患者出院。出院病程记录的具体内容:患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。 住院诊疗经过记录(包括使用的药物,有无换药,换药的原因,换药后的疗效记录,有无药物副反应,心理治疗、行为矫正治疗,ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录,临床路径完成情况)。 出院医嘱:包括a、出院服药的记录,药物品种、规格、剂量、用法;b、出院注意事项(健康教育处方);c、随诊时间及注意事项;d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。 9、使用专用知情同意书,如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受,应由其签字并在病程 记录中详细记录。患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录,住院时间超过1个月的患者,除首次沟通记录外,每月至少应有1次沟通记录。如为电话沟通,需准确记录沟通时间及联系电话,家属来院时补签名。 10、 ?首次病程记录的格式: ?****年**月**日**:** ?患者姓名,性别,年龄,婚姻,民族,文化程度,籍贯。主诉,第几次发病第几次住院。 ?一、病例特点分五个方面来书写(不需列题): ?一般特点:性别年龄特点、婚姻状况等。 ?主要症状:总病程,起病诱因,起病形式,全病程中曾出现的精神症状,既往治疗情况(门诊就诊/住院医院、门诊就诊/住院时间、诊断、服用药物名称及最高剂量、服药依从性、间歇期社会功能恢复情况),此次起病时间,主要症状等,具有鉴别意义的阴性症状等。 ?既往病史:包括既往阳性病史、个人史及家族史。 ?主要阳性体征及有鉴别诊断意义的体征、精神状况检查。 ?辅助检查:此次住院前做的所有辅助检查,未做则不需书写。 ?二、拟诊讨论

病史采集万能模板

病史采集万能模板 病史采集巧记忆+公式 一、现病史:包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1)、病因、诱因 2)、主要症状的特点 3)、伴随症状 4)、全身状态:即发病后一般状态(发病以来,饮食睡眠,大小便及体重变化情况)-2、诊疗经过 1)、是否到医院看过?曾做过哪些检查? 2)、做过哪些治疗,治疗效果如何? 二、既往史(相关病史) 1、相关病史:既往有无吸烟饮酒,类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史(一定要提及,每年的的评分标准都有此项) 三、问诊中一定要条理性强,想好了再写,不要过后再乱加,因此失分 四、围绕主述来询问

单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如:24岁女发热咳血结核的可能性较大,而45岁男发热咳血则考虑为肺癌,两者采集的倾向则有所区别,这些还是要靠知识积累的。总之,采集时如按照上面的方式,大部分分值已到手。需要说明的是,诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 一、发热 1、病因诱因:有无受凉、创伤? 2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素? 3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷? 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6、相关病史: 7、药物过敏史、手术史 二、头痛 1、病因诱因: 2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)? 3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6、相关病史:

病史采集

精神科病史采集的基本内容 (一)一般资料 患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、民族、出生地、宗教信仰、现住址与通讯地址、入院日期、供史人情况(姓名、与患者关系、联系电话等)、病史的可靠性评价。(二)(代)主诉 这是对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、持续时间等的高度概括,充分表达出本次就诊的理由。通常不超过25个字。 (三)现病史 是导致本次就诊的全部内涵所在。主要包括起病时间、发病形式、并依发生时间先后次序详细描述各项主要症状(每项症状的具体表现、持续时间、发展演变及诊疗经过等)、各症状之间的互相联系等情况。对于各种症状与演变情况,应让供史者尽量举例说明,并反复求证后记录在案。一般情况下,现病史可按以下顺序描写: 1.起病时间与发病形式 精神疾病的发生或急或缓,急者可能以天或小时计算、甚至表现为突然发作的形式,而有些起病隐袭者则往往难以确定具体的发病日期,但应确定其大致的时间段与当时年龄等。在初步获得起病日期后,应反复问一下:“在此之前是否一切正常?”以进一步确认。同时应注意了解起病当时有无精神诱因、环境变化等生活事件发生,以及本次发病与这些因素有无联系等。 2.早期症状 许多精神疾病,如精神分裂症、抑郁发作等存在早期症状,这些症状往往因其表现潜隐而被忽略,因而需要反复询问。通常应注意了解患者明显发病前有无生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。3.症状的发生、发展与演变 按发生时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体表现、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成后果等方面内容。 4.既往诊治经过 历次就诊的时间、地点,医生诊断(有变化者应了解诊断改变的理由)与处理,特别是用药的品种、剂量、治疗反应与症状的发作——缓解形式等。 5.发病后的一般情况 发病后患者的日常生活、工作学习、饮食起居与社会交往等方面的整体情况,有无伤人毁物、自残自杀等现象发生。 (四)过去(既往)史 通常包括一般健康状况,此前发生的与本次就诊无直接关系的疾病史(如有直接关系,应归纳于现病史中)。尤其注意儿童期有无高热、惊厥、抽搐和头部外伤等病史,有无药物、食物过敏史,预防接种史,输血史,药瘾酒瘾史等内容。 (五)个人史 精神科病史中的个人史采集十分重要,应较为全面地反映患者的成长和生活经历及人格特点。通常包括以下几方面内容: 1.生长发育情况 母孕期与分娩情况,早期发育情况(应包括开始认人、开始说话、开始走路等的时间),成长环境(如是否长期与父母分离,与父母的关系,家庭氛围等),幼儿园经历等。 2.受教育情况 学龄前教育指家庭教育的方式,文化背景,家长的价值观;学校教育情况包括患者在学校的

安全检查表格模板

企业常用检查类型和频次: 1、综合安全检查 1.1公司级安全检查:是以落实岗位安全生产责任制为重点,各专业共同 参与的全面检查,公司级检查每季度一次。 1.2检查内容: 1)公司级安全检查主要检查公司工艺管理、设备管理、电气管理、消防管理、化学品管理、安全设施、厂房建筑;具体检查内容见《公司级安全检查表》。 2)车间级安全检查主要检查部门各级管理人员的职责、工艺、设备、电气、仪表、现场管理、安全教育、作业证、警示标志及其它情况。每月至少一次,具体检查内容见《车间级安全检查表》。 2、专业性安全检查 1)电气设备(专业)安全检查主要检查电气作业、变配电室管理、电气设备、防护用品;每季度至少一次,具体检查内容见《电气设备(专业)安全检查表》。 2)防火防爆及消防安全检查主要检查厂区及建筑物、生产工艺过程、消防设施、作业现场、生产装置与设备、安全管理;每季度至少一次,具体检查内容见《防火防爆及消防安全检查表》。 3)特种设备安全检查主要检查特种设备的检验、操作人员的安全教育与持证上岗情况;每季度至少一次,具体检查内容见《特种设备安全检查表》。 4)机械设备安全主要检查设备基础管理、运行管理、维护管理等;每季度至少一次,具体检查内容见《机械设备安全检查表》。 5)厂房、建筑物安全检主要检查耐火等级检查、防雷电检查、现场检查、防护设施;每季度至少一次,具体检查内容见《厂房、建筑物安全检查表》。 6)危险化学品安全检查主要检查化学品的使用、贮存管理等,每季度至少一次,具体检查内容见《危险化学品安全检查表》。 3、节假日检查主要是节前对安全、保卫、消防、生产设备、备用设备、应急预案等进行的检查,特别是应对节日干部、检维修队伍值班安排和原辅料、备品备件、应急预案落实情况进行重点检查。具体检查内容见《节假日安全检查表》。 4、季节性检查:主要是根据气候变化的特点,由安全人事部组织各有关专业和部门的人员参加的,对防火防爆、防雨防洪、防雷电、防暑降温、防风工作等,进行预防性季节检查,具体检查内容见《季节性安全检查表》。

精神科住院病历模板

附件4 精神科住院病历模板 姓名:性别: 年龄:籍贯: 民族:文化程度: 婚姻:宗教: 职业:职务职称: 工作单位:家庭住址: 家属姓名:关系: 地址:电话: 病史报告者姓名:与病人关系: 了解病情程度:可靠程度: 第次入院时间:病历书写时间: 主诉:【促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间,结合护送人员介绍的病情。】 现病史:【指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等面的详细情况,应当按时间顺序书写。容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。 5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6与现病史密切相关的以往精神疾病病史应在现病史中描述。 7对于再次入院病人,应记录末次出院日期,出院后学习、工作情况及服药情况。 8患有器质性疾病尚未痊愈者,不论病史多久,均应在病史中另起一段叙述。】 既往史:【既往患过种疾病,如各系统疾病、传染病及头部外伤、手术史,有无药物过敏史。】 个人史:【记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。】 月经婚育史:【婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。】 家族史:【父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。】 体格检查 【体格检查应当按照系统循序进行书写。容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。】 T: ,P: ,R: ,BP: ,体重: 。 一般状况: 皮肤、粘膜: 淋巴结: 头颅: 眼睛: 耳部: 鼻部: 口部: 颈部: 胸部:

精神科病历书写及范例

精神科病历书写及范例 01 病史采集(概述): 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相 互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行,才能得到满意的结果。 主要过程如下: 病史的获取:通过倾听患者家属和知情人的述说,从中获取有 诊断意义的材料。 分析和:以专业知识为基础,对取得的材料进行分析、判断和 综合,摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”),最终形成有条理的病史材料。 病史的记录:病史记录是在前两个环节后进行,是在有条理地 分析后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。 家属提供病史时易出现的情况:

1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件,加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。 2、强调精神异常,忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措,此时家属会详细描述患者不正常的种种表现,躯体情况常被忽视,这对器质性精神障碍非常不利。此时,医生应主动问及有无发热等躯体情况。 3、提供阳性症状多,而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见,家属也能由此判断出这是明显的精神异常,而对早期症状和阴性症状却不能直接判断,结果可能会影响对患者总病程的判断。 4、提供情绪和行为的异常多,而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时,医生需要善于引导,才可取得较为客观而全面的真实材料。 病史格式及内容:

1、一般资料:姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、 __号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。 2、主诉:主要精神症状及病程(就诊理由)。 书写要求:精炼,有鲜明语种特点。 (1)主诉是住院病历中第一项内容,用词要精练准确,症状不能太多,尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题,原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外,不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如:“失眠,疑心重,担心被害已三月”,“已”是可以去掉的修饰词。 (2)书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字,不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 (3)词语要规范严谨,尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写,需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”,自述:下腹痛,想解大便,但是到厕所后又

每周安全检查记录表 ()

周安全检查记录 表 工程名称:瀚全电子科技(重庆)有限公司永川工厂项目施工建设工程 检查时间: 序号分项 内容 检查项目检查结果整改意见 1 三宝 四口1.是否正确使用安全帽、安全带 2.是否使用安全网封闭或使用不合格的安全网3.“四口”、“临边”是否符合要求 4.防护设施是否做到定型化、工具化 5.电梯井、管道井、内防护是否合格 6.通道口、设备防护棚等防护是否符合要求7.其他 2 脚手架 (模板 支撑) 1.★有无搭设方案或编制、审批是否符合要求 2.脚手架是否按专项方案搭设 3.脚手钢管是否油漆、锈蚀严重或搭设不规范 4.落地脚手架立杆基础是否符合要求 5.连墙件设置或构造是否符合要求 6.卸料平台是否做到工具化、定型化 7.混凝土输送泵管、卸料平台、模板支撑、缆 风绳等与脚手架是否固定 8.悬挑脚手架的悬挑梁是否用型钢或型钢变形 严重或悬挑架采用扣件连接的

9.整体提升脚手架有未经鉴定 10.脚手架、模板支撑系统有无验收手续11.其他。 3 临时 施工 用电 1.★现场临时用电设计方案或变更方案的编制、审核、批准和验收是否符合程序; 2.有无采用三级配电两级保护系统、是否采用TN-S接零保护系统 3.定期检查和复查手续是否齐全 4.保护接地和保护接零有无混用,重复接地装置是否符合规范 5.外电线路的防护和电气设备的防护是否符合规范要求 6.配电室有无标志牌、警告牌、配电室设置和安全装置、消防设施是否符合规范要求7.配电线路、电缆有无采用五芯线和PE线有无采用绿/黄双色线敷设,配电线路架设等 是否符合规范要求 8.每台用电设备有无专用开关箱;漏电保护器选择是否符合规范和配电箱、开关箱电源进 线有无采用插头插座做活动连接,配电箱及 开关箱设置、选择、使用和维护是否符合规 范要求 9.电动机械和手持式电动工具是否按规范使用保养,是否按规范要求使用安全电压,照 明供电和照明装置是否符合规范 10.是否存在用铜丝或其他金属材料代替熔断丝 11.其他。 4 施工 机械1.★塔吊、施工电梯、整体提升脚手架等设备装、拆有无方案的编制、审核、批准和验收是否符合程序 2.★塔机、施工电梯、整体提升脚手架等设备装、拆单位有无相应资质 3.使用的设备是否经登记备案 4.有无使用淘汰或安全性能差的机械设备

精神科病历书写规范方案

精神科病历书写规范 1、病史 (1)一般情况注意记录病史提供者的姓名、与患者的关系、病史可靠程度等。 (2)主诉用简练的语言,叙明病人就诊的主要症状及时间,症状多于一项者,依发生先后次序列出,共不超过20字。(3)现病史按照时间先后,层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。 ①具体的发病时间,急性起病者容易确定,慢性起病者或病程较长者不容易确定。此时应仔细追问陪同人所提供的“发病时间”及以前的情况,以便分析,判断较确切的发病时间。 ②发病的原因和诱因(包括心因和躯体因素):如有精神刺激因素,应说明其性质和持续的时间。 ③起病形式及早期症状。 ④根据病程的长短,按时间先后顺序,逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。⑤应重点询问发病后病人有无特殊的行为,如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况,以便采取相应的措施。 ⑥患病后的一般情况,如睡眠、饮食、生活自理情况,以及工作、学习等社会功能受影响的程度。 ⑦患病后是否就医,应记录诊断和治疗的详细情况。 ⑧应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。注意收集患者病后

所写的有关资料,如日记、图画、信件等。 ⑨多次复发的住院病历现病史记录要求规定如下:a)末次出院痊愈者:末次出院后精神状况和生活劳动表现为本次发病背景进行记述,其他同初发病者,b)末次出院未痊愈者:不论临床疗效判定如何,出院后一直不能回归社会生活、劳动者,出院后全部情况及本次病情严重的全过程均为现病史内容。 (4)既往史主要询问以往的健康情况,疾病史、传染病史,预防接种史、药物过敏史,外伤手术史等。重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。如有,应详细记录当时病情表现及治疗经过,有无并发症或后遗症,诊断肯定者可用病名,但应加引号,诊断不肯定者可简述病情。 有精神病史者,若与现病史有关,不论患过几次,病程多长,一律在现病史中加以记录。 (5)个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。 ①母孕期情况:营养状况,有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。 ②出生情况:胎次,是否顺产、难产、窒息及其持续时间。 ③生长发育情况:喂养方式。身体和智力发育情况。 ④学习情况:入学年龄,学习情况以及家庭教育情况。 ⑤工作情况:表现情况、参加工作的时间及表现。 ⑥个人特征:性格特点,内向还是外向。

住院病历电脑书写模板

姓名:++++性别:+ 年龄:++岁籍贯:++省+++市(县)民族:汉族文化程度: 婚姻:已婚宗教:+ 职业:无工作单位:家庭地址:++++市++++区东11幢4单元 联系人:+++ 关系:联系人地址:电话号码: 病史陈述者:+++(患者父亲)身份证号码:电话号码: 第++次住院入院日期:2010年6月16日采史日期:2010年6月16日 主诉:反复自语,猜疑,冲动9年,加重5日。 现病史:起病诱因:可能与不规则服药有关,起病形式:慢性。 8患者于9年前无明显诱因下出现猜疑,怀疑有人害他,认为别人在食物中放毒,自言自语,称耳边有很多声音在议论他,无故自笑,外跑,家人见其异常,将其送入我院住院治疗,诊断“精神分裂症”,服用利培酮片1~4mg/日等药物治疗,病情好转出院,院外不能正常工作,休息在家中,常独处,不关心家人,且不规则服药,病情常反复,仍表现猜疑,自语伴有行为异常,无故外跑,故多次至我院住院治疗,末次住院治疗时间为2009年12月27日至2010年1月11日,诊断为“精神分裂症”,服用单克口服液1~3ml/日,氯氮平片50~200mg/日,丙戊酸钠片0.2~0.4/日治疗。病情好转出院,院外仍表现不能坚持规则服药,日常生活懒散,孤僻独处,5天前家人发现其已自行停药(具体停药时间不详),眠差,无故外跑,数日不归,1天前自行返回家中,表现敏感多疑,不吃家人做的饭,喝自来水,对家人讲“被他们搞死了,有黑社会追杀他”。家人见其异常,难于管理,联合社区工作人员送入我院治疗,经门诊以“精神分裂症”收入我病区。 患者发病以来饮食不规律,夜眠差,大小便无异常,无冲动、伤人、毁物行为,有外跑行为,无消极厌世言行。 既往史:否认肝炎结核等传染病史,否则食物、药物过敏史,否认糖尿病、高血压、心脏病等重大躯体疾病史,否认颅脑外伤、骨折及重大手术史,否认输血及血制品史,否认高热、昏迷、

精神科医生个人述职报告格式

精神科医生个人述职报告格式 篇一:精神科医生个人述职报告 一年来,在医院党组的领导下,坚持以十x大精神以及“三个代表”重要思想为指导,紧紧围绕全院的发展大局,认真开展各项医疗工作,全面履行了主治医的岗位职责。 一、加强政治业务学习,不断提高自身素质。 一年来,能够积极参加医院组织的各项学习活动,比较系统地学习了××*精神,做到思想上、政治上时刻同党中央保持高度一致。同时,坚持学以致用、用有所成的原则,把学习与工作有机结合,做到学习工作化、工作学习化,两者相互促进,共同提高。特别是通过参加医院组织的各项评比活动,对照先进找差距,查问题,找不足,自己在思想、作风、纪律以及工作标准、工作质量和工作效率等方面都有了很大提高。 二、认真负责地做好医疗工作。 “救死扶伤,治病救人”是医疗工作者的职责所在,也是社会文明的重要组成部分,医闻工作的进步在社会发展中具有不可替代的作用,为此,我以对历史负责、对医院负责、对患者负责的精神,积极做好各项工作。一是坚持业务学习不放松。坚持学习妇产科学理论研究的新成果,不断汲取新的营养,促进自己业务水平的不断提全年共计记业务工作笔记万字,撰写工作报告份,撰写业务工作论文篇。二是坚持“精益求精,一丝不苟”的原则,热情接待每一位患者,认真对待每一例手术,坚持把工作献给社会,把爱心捧给患者,从而保证了各项工作的质量,受到了社会各界的好评。全年共计接待患者人,实施手术例,治愈病人人(次)。 三、严格要求自己,积极为医院的发展建言出力。 作为医院的一员,“院兴我荣,院衰我耻”,知情出力、建言献策是义不荣辞的责任。一年来,紧紧围绕医院建设、医疗水平的提高、业务骨干的培养等方面开动脑筋、集思广益,提出合理化建议,充分发挥一名老同志的作用。同时,严格要求自己,不摆老资格,不骄傲自满,对比自己年长的同志充分尊重,对年轻同志真诚地关心,坚持以工作为重,遵守各项纪律,坚持代病工作,兢兢业业,任劳任怨,树立了自身良好形象。 一年来,在领导的帮助和同志们的支持下,工作虽然取得了一定成绩,但与组织的要求还差得很远,与其它同志相比还有差距,在今后工作中,要继续努力,克服不足,创造更加优异的工作成绩。 篇二:精神科医生个人述职报告 科室是构成医院的一个细胞,也是维护医院稳定发展大局的基础,医院的整体和谐取决于其内部每一个科室的和谐。为认真贯彻落实医院关于开展“和谐建设促发展,医疗服务上水平”主题系列活动,响应我院为民健康,从我做起,“构建和谐医患关系”20xx年争创活动,我们为创建和谐科室做了一下工作,目的就是进一步推进职工的职业道德建设,增强职工做好医疗服务工作的自觉性,营造医患和谐互动的双赢局面,让医护人员了解患者的就医感受和需

精神科病历书写

精神科病历书写 目录: 一、病史采集 二、躯体检查 三、精神检查的书写 四、辅助检查 五、初步诊断及拟诊讨论 六、诊疗计划 七、日常病程记录 八、小结——如何写好精神科病历 一、病史采集(概述): 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行,才能得到满意的结果。 主要过程如下: 病史的获取:通过倾听患者家属和知情人的述说,从中获取有诊断意义的材料。 分析和整理:以专业知识为基础,对取得的材料进行分析、判断和综合,摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”),最终形成有条理的病史材料。 病史的记录:病史记录是在前两个环节后进行,是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。 家属提供病史时易出现的情况: 1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件,加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。 2、强调精神异常,忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措,此时家属会详细描述患者不正常的种种表现,躯体情况常被忽视,这对器质性精神障碍非常不利。此时,医生应主动问及有无发热等躯体情况。 3、提供阳性症状多,而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现

幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见,家属也能由此判断出这是明显的精神异常,而对早期症状和阴性症状却不能直接判断,结果可能会影响对患者总病程的判断。 4、提供情绪和行为的异常多,而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时,医生需要善于引导,才可取得较为客观而全面的真实材料。 病史格式及内容: 1、一般资料:姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。 2、主诉:主要精神症状及病程(就诊理由), 书写要求:精炼,有鲜明语种特点。 (1)、主诉是住院病历中第一项内容,用词要精练准确,症状不能太多,尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题,原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外,不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如:“失眠,疑心重,担心被害已三月”,“已”是可以去掉的修饰词。 (2)、书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字,不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 (3)、词语要规范严谨,尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写,需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”,自述:下腹痛,想解大便,但是到厕所后又不一定解出,一会又想解等。主诉写“腹痛,腹泻,里急后重感”。这就是符合病人原意的医学术语。 (4)、主诉要能反映出第一诊断的疾病特点:好的主诉应能导出第一诊断。依据主诉描写的症状体症,应能看出第一诊断的疾病特点,所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉,不论病人说出有多少症状,只取与诊断疾病关系密切的写入主诉,其余的放在现病史中去描述。 (5)、主诉描写的内容要和现病史一致:主诉实际上是对现病史的高度浓缩,所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一致。如:主诉为“失眠,疑心重,担心被害三月”,现病史写:“半年前……”,主诉的时间和现病史就不一致。 (6)、选择主诉要遵循客观和实事求是的原则:书写主诉有很多原则,客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则,主诉无论写症状、体症、诊断、异常检查结果、医疗保健需求都是可以的,甚至可以诊断和症状混写。如:“确诊颅内额叶肿瘤6月,胡言乱语、伤人毁物1周”。

精神科病历书写模板

新病人 患者———,女,岁,于2015年8月20日由家属送入院,衣着适时尚整,年貌相符,据家属反应:患者——————————-,诊断为精神分裂症。查体:体温,脉搏,呼吸,血压,血糖。患者入院后表现安静,交谈接触被动,问话能答,答话切题,情感反应平淡,中晚餐已进食少许米饭。 患者本班表现安静,交谈接触被动,问话少答,18:00测————————。 患者本班表现安静,于5:00醒,个人卫生自行能料理,交谈接触被动,治疗护理配合,6:00测————————,早餐已进食。 请假患者于10:00遵医嘱请假外出,由家属接出院,已向患者及家属告知外出期间的注意事项。 返院患者于——返回病房,测————————,患者返院后表现安静,交谈接触尚可,问话能答,答话切题,中晚餐已进食。 出院患者于遵医嘱出院,已向患者及家属做健康宣教,嘱其按时服药,定期复诊。 发热 9:00 患者于9:00诉头痛,腰酸背痛,出冷汗,流鼻涕,测T38.2°C。告知——医.生,遵医嘱给予氨酚咖黄烷胺片1﹟口服. 10:00 患者于10:00复测T37.3°C,症状减轻。已告知——医生。 健康宣教:嘱患者多饮温开水,注意天气变化,随时添减衣物,睡觉时盖好被子以免着凉,洗完头发待干后才可以睡觉。 呕吐:患者于—:—诉恶心,呕出咖啡色胃内容物一次,量约200ml,嘱患者勿暴饮暴食,注意卫生,不吃不干净及过夜的食物。 腹泻:患者于—:—诉腹泻黄色水样便3次,量多,嘱患者晚上睡觉时盖好被子,勿着凉,勿吃生冷,刺激性强的食物,饮食清淡。 便秘:患者于—:—诉腹胀,三天未解大便,嘱患者多饮水,每日饮水量2000ml以上,多吃蔬菜水果,多运动,不睡觉时不要躺着床上。 血压升高:患者于—:—测BP140/90mmHg,嘱患者保持情绪稳定,勿暴喜暴怒,饮食清淡,勿食含盐量高的食物,保持睡眠充足,有高血压病史的要坚持服药。 过敏:患者于—:—诉全身瘙痒,皮肤起红疹,嘱患者瘙痒处勿用手抓,以免抓破皮肤发生感染,勿用热水洗澡,以免加重瘙痒感,注意饮食,一旦发生食物过敏或药物过敏

精神科病史采集的基本内容讲解学习

精神科病史采集的基 本内容

精品文档 精神科病史采集的基本内容 一、一般资料患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、民族、出生地、宗教信仰、现住址与通讯地址、入院日期、供史人情况(姓名、与患者关系、联系电话等)、病史的可靠性评价。 二、(代)主诉 对现病史的发病异常表现,发病方式,病程特点、持续时间等的高度概括,充分表达出本次就诊理由。通常25个字内。 三、现病史 是导致本次就诊的全部内涵所在。主要包括起病时间、发病形式、并依发生时间先后次序详细描述各项主要症状(每项症状的具体表现、持续时间、发展演变及诊疗经过)、各症状之间的相互联系等情况。对于各症状与演变情况,应让供史者尽量举例说明,并反复求证后记录在案。一般情况下,可按以下顺序描述: 1.起病时间与发病形式 精神疾病的发生或急、缓,急者可能以天或小时计算、甚至表现为突然发作的形式,起病隐袭者则往往难以确定具体的发病日期,但应确定其大致的时间段与当时的年龄。在初步获得起病日期后,应反复问一下:“在此之前是否一切正常?”以进一步确认。同时应注意了解起病当时有无精神诱因、环境变化等生活事件发生,以及本次发病与这些因素有无联系。 2.早期症状 许多精神疾病,如SP、抑郁发作等存在早期症状,这些症状往往因其表现潜隐而被忽略,因而需要反复询问。通常应注意了解患者明显发病前有无生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。 3.症状的发生、发展与演变 按发生时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体表现、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成后果等方面内容。 4.既往诊疗经过 历次就诊的时间、地点、医生诊断(有变化者应了解诊断改变的理由)与处理,特别是用药的品种、剂量、治疗反应与症状的发作——缓解形式等。 收集于网络,如有侵权请联系管理员删除

安全检查记录表

安全检查记录表 工程名称:玉田县陈家铺公共租赁住房工 程 施工单位:唐山玉龙建筑安装工程有限公司 检查人员:检查时间:年月日 检查情况及存在的隐患: 1、位焊接的钢筋篓子用螺纹钢焊接的吊环,不符合相关安全规范要求且存在重大安全隐患。要求立即停止 使用。 2、现场个别作业人员未正确佩戴安全帽,个别高空作业人员未正确佩戴安全带。 3、基坑周边个别地方防护安全网已脱落。 整改要求:1.钢筋篓子吊环重新焊接,达到符合标准。 2. 未正确佩戴安全帽和未正确佩戴安全帽的人员要加强教育,正确佩戴安全防护用具。 3.挂好已脱落安全网,并检查其他位置是否有松动的,也要绑扎牢固。 检查 人员 签名年月日 复 查 意 见 复查人签名:复查日期: 注:本表由施工单位填写.

工程名称:玉田县陈家铺公共租赁住房工 程 施工单位:唐山玉龙建筑安装工程有限公司 检查人员:检查时间:年月日 检查情况及存在的隐患: 1.施工现场个别吊笼吊点使用螺纹钢焊接,个别吊笼开焊;立即停止使用,进行焊接,整改合格后方可使用; 2.施工现场绑筋、木工支模人员踩钢管、木方作业,高处作业未系挂安全带。多次提出仍未整改; 3.木工棚处电锯皮带无防护罩,下脚料清理不及时; 4.大部分人员安全帽未系帽带;各工种之间安全帽佩戴颜色混乱,未及时区分开 5.现场手持电动工具未使用流动箱,而违章使用流动地插板; 6.基坑临边防护局部安全立网脱落,未及时恢复; 整改要求: 立即安排人员进行整改,加强对工人的教育,高处作业必须正确系挂安全带,禁止踩木方、钢管作业,必须铺不少于两块脚手板,吊笼吊点必须使用圆钢焊接;同时要求你方加大对施工现场安全巡视,检查,发现问题及时纠正整改,以确保施工现场安全生产,上述问题限期两天整改完毕 检查 人员 签名年月日 复 查 意 见 复查人签名:复查日期: 注:本表由施工单位填写.

安全检查记录表格

安全检查记录表格

班组安全活动记录 主持人活动日期年月日时至时活动地点参加人员 活动内容: 记录人: 主持人活动日期年月日时至时活动地点参加人员 活动内容: 记录人:

班前安全会记录表 项目内容及注意事项 参会人员 会议主题 前工作日 情况 今日安排 异常情况 及注意事 项 备注 记录人:年月日时 班前安全会记录表 项目内容及注意事项 参会人员 会议主题 前工作日 情况 今日安排 异常情况 及注意事 项 备注

记录人:年月日时

检查内容检查日期年月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 3 1 班前检查1.员工是否正确穿戴劳动防护用品;2.设备安全联锁、防护、信号是否有效;3.设备试运转是否完好;公用系统设备是否有安全隐患。 4.员工有无酒后上班,精神状态是否良好5.物品堆放是否整齐稳妥,安全通道是否良好;公用系统设备是否有安全隐患。 班中检查6.空压机运行是否正常,管道、储气罐使用状态是否正常,压力表显示、安全阀应灵敏、无误。 7.冷水机组使用是否正常,管道无跑、冒、滴、漏等现象的发生,压力表是否正常8.组合空调、臭氧发生器运行是否正常 9.纯化水制备系统运行是否正常,管道、压力表、储罐等状态是否完好。 10.公用设备有无超温、超压、超负荷运转 11.设备保护接地、运行及周围环境有无不安全因素或安全隐患。 12.员工是否有脱岗、违反规章制度等情况 班后检查13.电气是否关闭。 14.场地是否清洁;门窗是否关闭 15.是否做好交接班记录(如有交接班的)。 备注:1、有问题打“×”,无问题打“√”,2、问题点及整改情况填写整改记录或填写维修记录。

精神科医师三基培训及考核计划

临床医师“三基三严”培训及考核计划 为更好地抓好基础医疗质量,规范医疗操作程序,加大临床“三基三严”(“三基”即:基本理论、基本知识、基本技能;“三严”即:严肃的态度、严格的要求、严谨的方法。)理论和操作考核力度,狠练基本功,以不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,最终培养出一支基本功扎实、操作规范的临床医师队伍,为三级医院的创建工作奠定坚实的基础,特制定XX年临床医师“三基三严”培训计划。 一、培训目标 以培养精神科临床诊治能力为首要任务,并具备一定的处理与精神疾病关系密切的其他疾病的能力。 (一)能够掌握精神科病史采集的基本技巧与方法,准确采集病史、正确书写病历。 (二)培养规范化体格检查和技术操作的习惯。 (三)正确地对精神科常见疾病进行诊断和处理,熟悉物理治疗的适应症及禁忌症,具备常见躯体疾病处置能力。 (四)培养逻辑推理,综合分析的能力,提高疑难病例诊疗分析水平。 (五)培养严肃认真的工作态度,具有良好的职业道德和人际沟通能力,具备独立从事精神科临床工作的能力。 (六)全院“三基”培训覆盖率应达到100%,考核合

格率≥90%。 二、培训方式方法 (一)采用医务人员自学与科室讲座、医院集中培训相结合的方式进行,要求医务人员利用业余时间学习基础医学理论、专业和急救知识及技术。科教科定期组织全体医务人员进行统一培训及考核,并做好记录。 1、院内学习。院级专题讲座原则上由院内副高以上职称的专家、各科室科主任讲授,院级培训每月1次,选择与临床密切相关的内容。 2、科内学习。各科室根据科室特点,针对性组织科室人员集中开展业务学习,由科内人员轮流主讲,科内培训每月至少1次。 3、聘请省级及以上的专家进行讲座、教学查房等。 4、利用网络教学资源,让全院医务人员学习精神疾病防治的新经验、新理论、新知识、新技术、新方法,为开拓视野、不断提升临床医师诊疗水平发挥积极作用。 三、对象 培训考核对象:全体卫技人员 四、培训内容 (一)基础理论: 包括与精神疾病诊断、治疗有关的医学基础理论。如:人体解剖、生理、病理、药理学、医院感染、医学检验、医

精神科住院病历模板

板模院住病历精神科4 附件 别:性姓名: 贯:籍年龄: 文化程度:民族: 教:宗姻:婚 职务职称:职业: 家庭住址:工作单位: 关系:家属姓名:话:电地址:与病人关系:病史报告者姓名: 可靠程度:了解病情程度: 病历书写时间:次入院时间:第】)及持续时间,结合护送人员介绍的病情。【促使患者就诊的主要症状(或体征诉:主 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变现病史:【化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情2. 况。3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术4. 名称需加引号以示区别。5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6与现病史密切相关的以往精神疾病病史应在现病史中描述。 7对于再次入院病人,应记录末次出院日期,出院后学习、工作情况及服药情况。 8患有器质性疾病尚未痊愈者,不论病史多久,均应在病史中另起一段叙述。】既往史:【既往患过何种疾病,如各系统疾病、传染病及头部外伤、手术史,有无药物过敏史。】 个人史:【记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。】 月经婚育史:【婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。】 - 1 - / 13 家族史:【父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。】 体格检查 【体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。】 T: ,P: ,R: ,BP: ,体重: 。 一般状况: 皮肤、粘膜: 淋巴结: 头颅:

中医门诊病历书写模板

一、疾病名称:胃痛科室医生姓名:杨建新 初诊记录 姓名:陈××性别:男年龄:35岁科别:中医科2017-8-23,9:00 问诊 主诉:胃脘部疼痛,反复性发作15年,复发4天,加重1天。 现病史:患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛,经服中药后病情缓解,以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查,示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症:此次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发,自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛,纳差,胁胀,情绪不宁,伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干,小便正常。 望闻切诊 形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查: 血常规:RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L 辩证分析:既往有胃脘痛病史,此次因情志不适、饮酒过多,化为火热而侵及肝胃,肝胃不和而致上述诸症。 诊断: 中医诊断:胃脘痛 肝胃不和 西医诊断:1、急性胃炎 2、胃溃疡

治法:疏肝和胃,理气止痛 处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。 医嘱:建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒。 医师:杨×× 复诊记录 科别:中医科2017-8-27,9:00 问诊 主诉:病史同前。 现病史:患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻,胁胀缓解,吞酸好转,但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查:同前。 辩证分析:上方服用有效,症状好转。但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药物生姜。 诊断: 同前。

(精)精神科病历书写

精神科病历书写 目录: 一、病史采集 二、躯体检查 三、精神检查的书写 四、辅助检查 五、初步诊断及拟诊讨论 六、诊疗计划 七、日常病程记录 八、小结——如何写好精神科病历 一、病史采集(概述): 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行,才能得到满意的结果。 主要过程如下: 病史的获取:通过倾听患者家属和知情人的述说,从中获取有诊断意义的材料。 分析和整理:以专业知识为基础,对取得的材料进行分析、判断和综合,摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”),最终形成有条理的病史材料。 病史的记录:病史记录是在前两个环节后进行,是在有条理地分

析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。 家属提供病史时易出现的情况: 1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件,加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。 2、强调精神异常,忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措,此时家属会详细描述患者不正常的种种表现,躯体情况常被忽视,这对器质性精神障碍非常不利。此时,医生应主动问及有无发热等躯体情况。 3、提供阳性症状多,而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见,家属也能由此判断出这是明显的精神异常,而对早期症状和阴性症状却不能直接判断,结果可能会影响对患者总病程的判断。 4、提供情绪和行为的异常多,而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时,医生需要善于引导,才可取得较为客观而全面的真实材料。 病史格式及内容: 1、一般资料:姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。 2、主诉:主要精神症状及病程(就诊理由),

相关主题