老年烧伤患者护理查房
护理查房老年烧伤患者
护理查房类别：整体护理查房
时间：2011年1月17日16：00
地点：肛肠、烧伤科医生办公室
主持人：烧伤科副护士长陈慧娟
参加人：护理部伍护士长、ICU科护士长、烧伤科全体护士（石晓燕、王艳慧、蒋红、陈美香、邓娟琴、陈岚、尹湘飞、李回前、欧阳玉洁、黄雯）
护士长：今天我们在护理部伍护士长及ICU科护士长的指导下进行一次护理查房。首先请伍护士长对这次查房提几点要求。
伍护士长：我想对这次护理查房提几点希望。首先，能对病人的基础病的病因有所了解，并给与了相应的护理。通过这次护理查房后护士对病人的护理有一个完整性概念，最重要的是让护理查房不流于形式。
护士长：谢谢。今天下午我们进行的护理查房对象是41床病人彭普祥。以下我们暂时称呼为彭老伯。首先责任护士介绍一下彭老伯的病情。
责任护士：患者，彭普祥，41床，男性，77岁，因不慎火焰烧伤臀部、背部、双上肢1天，于2010-12-27 16：00平车护送入院。患者于2010年12月26日在家晕倒跌入火炉中烧伤臀部、背部、双上肢约5分钟。后经家人发现约经2小时长途送第三人民医院救治，具体治疗不详。为进一步诊治，转入我院烧伤科治疗。入院诊断：1、中度烧伤，总面积6%（深Ⅱ°1%、深Ⅲ°5%）。2、头皮软组织挫裂伤。3、低蛋白血症。既往史右小脑半球脑梗塞、右侧第6、7、9肋骨陈旧性骨折、脑萎缩。入院查体：T38.5℃、P62次/分、R22次/分、BP140/80mmHg。急性痛苦病容，神清、双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，肌力5级。专科情况：臀部、背部、右上肢、左下肢可见烧伤创面，基底潮红或红白相间，大部分苍白，可见栓塞血管网，头部可见一大约3×4cm创口已清创缝合。白细胞11.639/L、淋巴细胞0.789/L、血红蛋白126g/L、总蛋白49.3g/L、白蛋白26.8g/L、游离钙 1.14mmol/L。入院后给予抗感染、护胃、补充蛋白、补充能量治疗。分别与2010年12月30日在全麻下行臀部削痂术+异体皮植皮术。2011年1月4日在全麻下行臀部深度创面削痂术+异种皮植皮术。2011年1月10日在全麻下行5%臀部+躯干削痂术+异种皮植皮术。术后加强抗感染、创面换药及纠正低蛋白血症、远程红外线治疗，保持创面干燥等对症支持治疗。目前，头皮软组织挫裂伤及左上肢创面已痊愈，臀部及躯干处可见新生肉芽组织，触之易出血。臀部及躯干处用美宝创疡贴换药、右上 用美宝烧伤膏换药。现在患者为伤后19天，红细胞2.62×1012/L、血红蛋白84g/L、血小板423×109/L、总蛋白61.7g/L、白蛋白33.1g/L，继续给予抗感染、保护胃黏膜、纠正贫血、纠正低蛋白血症等对症支持治疗。
护士长：刚才责任护士给我们介绍了彭老伯的病情以及告诉我们彭老伯烧伤面积6％(深Ⅱo1％，深Ⅲo5％)，这么大的烧伤面积我们是如何计算的呢？它的计算方法以及深度划分的依据是什么？
尹湘飞：烧伤面积是以烧伤部位与全身体表面积百分比计算的。1、新九分法：头、颈、面各占3%，共占9%；双上肢（双上臂7%、双前臂6%、双手5%）共占18%；躯干（前13%、后13%、会阴1%）共占27%；双下肢（两大腿21%、两小腿13%、双臀5%、足7%）共占46%。2、手掌法：伤员自己掌的面积，等于自己身体面积的1%计算。
3、小儿头大，肢体较小，需用下列公式计算。小儿的躯干和上肢所占体表面积的百分率与成人相同，头大下肢小，并随着年龄增大而改变，可按下列简化公式计算：头面颈部面积％＝9＋（12－年龄）臀部及双下肢面积％＝46－（12－年龄)
烧伤的程度的判断方法
常用三度四分法，将灼伤分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°
（1）Ⅰ°烧伤：仅伤及表皮，局部呈现红肿，故又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感，皮温稍增高。3～5日可好转痊愈，脱屑而不留瘢痕。
（2）Ⅱ°烧伤：深达真皮，局部出现水泡，故又称水泡性烧伤。浅Ⅱ°者仅伤及真皮浅层，一部分生发层健在。因渗出较多，水泡较饱满，破裂后创面渗液明显，创底肿胀发红，有剧痛和感觉过敏，皮温增高。若无感染等并发症，约2周后可愈，愈后不留瘢痕，短期内可有色素沉着，皮肤功能良好。深Ⅱ°者伤及真皮深层，尚残留皮肤附件。因变质的表层组织稍厚，水泡较小或较扁等，感觉稍迟钝，皮温也可稍低。去表皮后创面呈浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管，表面渗液少，但底部肿胀明显。若无感染等并发症，3～4周可愈，愈后留有瘢痕，但基本保存了皮肤功能。
（3）Ⅲ°烧伤：伤及皮肤全层，甚至可深达皮下、肌肉、骨骼等。皮肤坏死，脱水后可形成焦痂，故又称焦痂性烧伤。创面无水泡，蜡白或焦黄，或可见树枝状栓塞血管，触之如皮革，甚至已炭化。感觉消失，皮温低。自然愈合甚缓慢，需待焦痂脱落，肉芽生长而后形成瘢痕。不仅丧失皮肤功能，而且常成畸形。Ⅰ°容易识别，浅Ⅱ°、深Ⅱ°与Ⅲ°不易立即判断。由于热力不均匀，不同深度之间可有移行区，如创面发生感染或并发休克，可加深损伤深度。
4．烧伤分度
（1）轻度烧伤：Ⅱ°以下烧伤总面积在9%以下；
（2）中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%～29%或Ⅲ°烧伤面积不足10%；
（3）重度烧伤：总面积30%～49%或Ⅲ°烧伤面积10%～19%或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不达上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤；
（4）特重烧伤：总面积50%以上或Ⅲ°烧伤20%以上或已有严重并发症。
护士长：说得很详细。那我们根据尹湘飞以上所说的，彭老伯应该划分为几度烧伤？为什么？
欧阳玉洁：彭老伯属于中度烧伤。因为他的Ⅲo烧伤不足10％，已经符合中度烧伤。
护士长：是的。回答对了。
伍护士长：我们大家都知道，烧伤病人病理转归三期中感染期所占时间最长。白细胞增长幅度很大，我想问问白细胞的正常值是多少？
王艳慧：白细胞的正常值是4-10×109／L。
护士长：我们知道了彭老伯烧伤面积的由来，我们也了解现在随着我国进入老年型社会，老年烧伤患者发病率有逐年增高的趋势。他们大部分都是由于原发病没有很好的控制，致使发生了烧伤的惨剧，而又增加了自身的痛苦。彭老伯就是一例子。他既往史有脑梗塞、脑萎缩。正是因为这些疾病站立时体位改变致使一过性脑供血不足而晕倒在火炉上。我想问一下责任护士向病人宣教了今后关于一过性脑供血不足的注意事项吗？
责任护士：一、最好睡前喝一杯水，二、养成早睡早起的习惯；三、适当锻炼，如快走等；四、当体位改变时动作宜慢。另外，还应该单独拿出来说的是，一定要吃早餐，饮食清淡，少吃糖、盐和猪油，可适当多吃黑芝麻、蘑菇、黑米、海带、鱼等食物。饮食中还要多多注意具有食疗的食物：多吃大蒜，可缓解脑供血不足症状；每天吃一次葛根粉羹或葛根粉粥等。多吃富含叶酸的食物，如蔬菜、大豆。另外多吃一些香蕉，因为它富含钾，具有抗动脉硬化、降血压、保护心脏的作用。
护士长：很好。那么关于老年烧伤患者他们的病理转归过程中，有什么共同点呢？
蒋红：老年人由于功能减退，可能存在心、肺、肾、内分泌等慢性和消耗性疾病，代偿能力差。因而易并发休克，对补液的耐受性差，较多遗留缺氧性损伤、机体组织衰退，生长能力减弱，创面愈合速度较慢、皮肤萎缩，皮下脂肪少。烧伤后易波及深部组
织。因此临床常见烧伤面积不大，但很深，常达肌层、骨骼。
护士长：是的，正因为如此老年患者的并发症也就很多。例如坠积性肺炎、压疮、缺氧性疾病等。请谁说说坠积性肺炎的概念呢？
欧阳玉洁：坠积性肺炎系指由于各种原因以致长期卧床，不能离床活动，一般中老年，尤以老年居多，而继发或合并产生的肺部炎症。其原因是：一、长期卧床，人体血液循环功能减退，血液流速变慢，易淤血或微血栓形成，尤以老人肺部。二、因为长期卧床，各器官，组织功能减退，抗病能力下降，尤以老人。三、长期卧床会使呼吸功能降低，气管、支气管的分泌物不易排出或咳出，相反容易坠入气管、支气管而致以引起老人长期卧床而产生肺炎，谓之坠积性肺炎。
护士长：彭老伯是以上概念里提及的潜在坠积性肺炎的高危人群，在治疗中我们提的最多的是纤维支气管镜治疗，我想留在下次关于气管切开的烧伤病人护理查房中一起探讨。而在预防中最重要的是有效指导咳嗽排痰、正确地给予体位引流呼吸道分泌物以及吸痰。责任护士一定已向病人做了这方面的宣教，那么经常代理责护班的王艳慧你怎么做的呢？
王艳慧：我来说说吧。一、保湿排痰：保持居室空气清新，定时开窗通风换气，将室内温度保持在18—22摄氏度。房间相对湿度要保持在60%—65%，有利于保持患者呼吸道黏膜的湿润状态和黏膜表面纤毛的摆动，帮助痰液排出。冬季使用暖气时在室内使用凉开水保湿，并每天更换。二、饮水法：天气干燥时，患者常有不同程度的脱水，这会加重呼吸道炎症和分泌物黏稠度，使痰不易咳出。多喝水能使气道湿化，黏稠的分泌物得以稀释，容易被咳出。同时还能改善血液循环，使机体代谢所生的废物或毒素迅速从尿中排出，减轻其对呼吸道的刺激。三、拍背法：拍背可促使痰液松动。将手掌微曲成弓行，五指并拢，形成空心状，以手腕为支点，借助上臂力量有节奏地扣拍患者胸背部。注意力量不宜过大，不能造成患者疼痛，以患者皮肤稍微发红为宜，每个部位最好固定扣拍30秒左右，再扣拍下一个部位，移动顺序为由外向里，由下向上，每侧肺至少拍3—5分钟，每日拍2—3次。应注意别在饭后一小时内拍背，避免引起食物返流，造成误吸。卧床患者应经常为之翻身、拍背，因为这些活动可促进患者深吸气，增大肺活量，促进痰液排出。
护士长：很好。我想补充的一点是，指导患者做有效地咳嗽。嘱其尽力做深吸气，在深吸未屏住呼吸，调动腹肌、胸肌一起用力咳嗽，咳嗽应尽量有力，一声一声进行，中间可略有停顿，让患者感到气流一股一股冲出咽喉部，在呼气过程中就可将较深部的痰一点点咳到咽喉部，再轻轻咳出。如能在叩背排痰后结合深呼吸作有效咳嗽，则排痰效果更佳。我想请王艳慧示范一下叩背。
ICU科护士长：在给病人指导有效咳嗽时，我们经常会给病人翻身叩背，那么叩背时应避开哪些部位，请王艳慧说说好吗？
王艳慧：叩背时应避开脊柱和心脏。
ICU科护士长：是的。
护士长：接下来谁来说说体位引流呢？
朱蓉：引流应取头低足高位，床尾抬高，使床面倾斜15～30°。肺部疾病患者病变大都广泛或在双下肺，应轮流使患肺处在高位，引流支气管口向下，排出左（右）侧呼吸道分泌物时，左（右）侧在上，右（左）侧在下，叩打患者左（右）侧背部。叩打者要五指并拢，手指弯曲呈弧形，由下至上轻轻叩打，并嘱患者深呼吸后用力咳嗽，将痰排出。每次每侧引流10～15min,每天早晚各1次，连续7天。
ICU科护士长：体位引流适合哪一时段进行？
邓娟琴：清晨、空腹以及饭后一小时后。
护士长：好的。我现在想请问一下，吸痰应该遵循什么原则呢？
李回前：1、吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。一般选用硬度适中、表面
光滑、内径相对大的12或14号橡胶或硅胶导管，同时注意观察痰的色、量、性质。如痰中带血，要警惕有出血的可能，一旦发生大出血，要立即实施气管插管，同时进行止血等抢救措施。吸痰次数并不是越多越好，因为，过多地吸痰加大了呼吸道的机械损伤。当闻及痰鸣音或患者有主观需要时进行。2、吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，导管严格消毒，一根导管只用一次，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物。并要随时听诊肺部情况。3、吸痰前充分吸氧后，以提高肺泡内氧分压，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌将痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，尤其是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，一次吸不净，应再次行氧疗后再吸引。4、吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管达一定深度再放开吸痰。5、在吸痰过程中病人常有咳嗽反射，这有利于排痰和痰液的吸出。
伍护士长：如果遇到的是一名上呼吸机的患者那么给他吸痰前须吸几分钟纯氧？
黄雯：应吸2分钟后再行吸痰。
护士长：我们已经学习了这么多有关坠积性肺炎预防与治疗的知识，接下来在护理彭老伯的工作中还需要重点预防压疮。请黄雯告诉我什么叫压疮。
黄雯：压疮（pressure sores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮。常见于脊髓损伤的截瘫患者和老年卧床患者。
护士长：我想问问黄雯，压疮分几期？
黄雯：压疮分四期，淤血红润期、炎性浸润期、浅表溃疡期、坏死溃疡期。
护士长：我想请一名同学告诉我压疮好发于什么部位呢？
学生甲：易发生在一骨质凸出的部位，如枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、耳廓、肩峰、髋骨、膝关节内、外踝、骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。常见截瘫患者和老年卧床患者。
伍护士长：对于压疮高危人群，进院后我们处理的流程是什么?
石晓燕：我们应先给予相应病人的各项评分表进行评定后再出相应的护理反应。
护士长：是的，有这么多的地方可以发生压疮。而彭老伯这样的老年患者皮肤分泌功能减退，皮肤粗糙，易皲裂，感觉迟钝，局部血液循环差，加之低蛋白血症皮肤变薄，长期卧床，则更容易发生压疮。压疮一旦形成很难愈合，常成为重要感染的来源。请大家说说如何预防及治疗。
陈美香：我来说说预防吧。像彭老伯这样的病人我们在护理中应做到（一）避免局部组
织长期受压，常更换卧位，一般2小时翻身一次，必要时30分钟翻身一次，建立床头翻身卡，在各种卧位时，采用软枕、气垫，垫圈充气应1/2——2/3满，不可充气过满，还可采用翻身床、气垫床、水床等。
（二）避免磨擦力和剪切力。平卧位需抬高床头，一般不应高于30°，协助翻身，更衣，
换床单时，一定要抬起病人身体，避免拖拉，等动作。使用便盆时，应协助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆边缘垫以软纸或布垫，防止擦伤皮肤。（三）保护病人皮肤
根据需要每日用温水清洁皮肤，对易出汗部位皮肤完好处可用爽身粉，及时擦洗和更换衣物，保持皮肤干洁。床铺应保持清洁干燥、平整、无碎屑。（四）背部按摩，促进皮肤的血液循环，防压疮等并发症的发生。（五）增进病人营养：良好的膳食是改善病人营养状况，促进烧伤创面愈合的重要条件。
王艳慧：那么我说说在我科治愈的部分压疮患者的一些临床体会以及上网查到的部分资料吧。①将压疮分泌物送检作药敏试验，化验结果报告后，用敏感的抗生素给患者作试敏，如无过敏反应，就用此抗生素粉给该患者敷用，如有过敏反应，应更换该患者无过敏史并药敏试验比较敏感的抗生素粉敷用。②各期压疮均在无菌操作下用双氧水和生理盐水彻底清洗疮面。整个治疗过程采用全暴露疗法。每次撒敷抗生素粉后立即用无菌敷料压敷药粉数秒钟，以使药粉与疮面充分接触，后在疮口表面涂湿润烧伤膏，涂药膏范围超过创缘2cm。分别采用暴露疗法和包扎疗法。暴露疗法药层厚1mm，包扎疗法药层厚2～3mm，外敷油纱布一层，干纱布一层。为避免压疮受压和利于换药，可用棉枕以三足鼎立方式，均匀置于创面外缘，使之不受压；保持创面湿润清洁，至少每2h翻身或改变体位1次。在全身治疗方面，注意纠正贫血及低蛋白血症，加强支持治疗。③对于感染较轻的Ⅲ期压疮，清疮后直接撒敷抗生素粉1mm厚于创面。1次/d，直至结痂。同时配合红外线灯或烤灯局部照射。④感染严重，分泌物多的Ⅲ、Ⅳ期疮面，彻底清疮后采用氧气吹气法〔3〕3～4L/min，15min/次。然后撒敷抗生素粉2～3mm厚于疮面，2次/d。如疮面分泌物或渗出较多，换药次数可增至3～4次/d。每次换药后都用美宝湿润烧伤膏贴贴于疮口表面。④疮面有痂皮覆盖而压之有浮动感及尾骶部感染严重，疮面被脓苔、干痂覆盖者，首先用生理盐水湿敷，使干痂软化，面积小的直接清除，面积大、患者全身情况又差的可从疮面的一边分次清除，以免一次性创伤过大，引起大面积渗出致愈合困难。清疮后的疮面经氧气吹气后直接撒敷抗生素粉2～2.5mm，换药次数酌情2～4次/d。涂美宝湿润烧伤膏贴同上。
护士长：说得非常详细也很好。接下来我们说说老年人较年轻人来说对缺氧耐受性差。那么什么是缺氧呢？
陈岚：缺氧（hypoxia ）是指因组织的氧气供应不足或用氧障碍，而导致组织的代谢、功能和形态结构发生异常变化的病理过程。缺氧是临床各种疾病中极常见的一类病理过程，脑、心脏等生命重要器官缺氧也是导致机体死亡的重要原因。另外，由于动脉血氧含量明显降低导致组织供氧不足，又称为低氧血症（hypoxemia ）。
护士长：回答得非常准确。我们临床常用检测血氧值的方法是动脉血气分析。低氧血症是常见并随时可危及病人生命的并发症，许多疾病均可引起，如呼吸系统疾病、心脏疾病、严重创伤、休克、多脏器功能不全综合征（MODS）、中毒等各种危重病，以及手术麻醉等。单凭临床症状和体征，无法对低氧血症及其程度作出准确的判断和估价。动脉血气分析是唯一可靠的诊断低氧血症和判断其程度的指标。即使有呼吸机可以纠正缺氧和低氧血症，如果没有动脉血气分析监测的帮助，就无法合理应用呼吸机的许多指征。在危重病救治过程中，酸碱失衡是继低氧血症之后最常见的临床并发症，及时诊断和纠正酸碱失衡对危重病的救治有着相当重要的意义。动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量人体酸碱平衡状况的指标。那么谁来说说如何分析动脉血气分析值以及低氧血症的判断标准？
邓娟琴：1、酸碱度(pH) 参考值7.35～7.45。<7.35为酸血症，>7.45为碱血症。但pH正常并不能完全排除无酸碱失衡。2、二氧化碳分压(PCO2) 参考值 4.65～5.98kPa(35～45mmHg) 、乘0.03即为H2CO3含量。超出或低于参考值称高、低碳酸血症。>50mmHg有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中毒主要指标。3、二氧化碳总量(TCO2)，参考值24～32mmHg，代表血中CO2和HCO3之和，在体内受呼吸和代谢二方面影响。代谢性酸中毒时明显下降，碱中毒时明显上升。4、氧分压（PO2）参考值10.64～13.3kpa（80～100mmHg），低于60mmHg即有呼吸衰竭，<30mmHg可有生命危险。5、氧饱和度(SatO2)，参考值3.5kPa(26.6mmHg)。6、实际碳酸氢根（AB），参考值21.4～27.3mmol/L，标准碳酸氢根（SB）参考值21.3～24.8mmol/L。AB是体内代谢性酸碱失衡重要指标，在特定条件下计算出SB也反映代谢因素。二者正常为酸碱内稳正常。二者皆低为代谢性酸中毒（未代偿），二者皆高为代谢性碱中毒（未代偿），AB>SB为呼吸性
酸中毒，AB 7、剩余碱（BE）参考值—3～+3mmol/L，正值指示增加，负值为降低。8、阴离子隙（AG），参考值8～16mmol/L，是早期发现混合性酸碱中毒重要指标。判断酸碱失衡应先了解临床情况，一般根据pH，PaCO2,BE（或AB）判断酸碱失衡，根据PaO2及PaCO2判断缺氧及通气情况。pH超出正常范围提示存在失衡。但pH正常仍可能有酸碱失衡。PaCO2超出正常提示呼吸性酸碱失衡，BE超出正常提示有代谢酸失衡。但血气和酸碱分析有时还要结合其他检查，结合临床动态观察，才能得到正确判断。
低氧血症的判断标准
主要根据PaO2和O2SAT来判断。一般来讲，PaO2＜60mmHg时，才会使O2SAT及O2CT显著减少，引起组织缺氧，方可诊断为低氧血症。1. 轻度低氧血症：50mmHg≤P aO2＜60m mHg，80%≤O2SAT＜90%； 2. 中度低氧血症：40mmHg≤P aO2＜50mmHg，60%≤O2SAT＜80%；
3. 重度低氧血症：PaO2＜40mmHg，O2SAT＜60%。
护士长：大家非常不错，回答得很好。接下来我想请问两位同学你们上氧过程中我们应该注意些什么，及如何计算氧浓度？
同学乙：开关使用氧气应先调流量后应用，停氧时应先拔出导管再关闭氧气开关，以免一量关错开关，大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺部组织。在用氧中，经常观察缺氧状况有无改善，氧气装置有无漏气，是否通畅。应每日更换导管1～2次，更换氧管后并由另一侧鼻孔插入，以减少对鼻粘膜的刺激。计算氧浓度的方法是21+氧流量X4
护士长：对的，回答得非常好。前面我们提及了彭老伯有低蛋白血症这个症状。我想请问彭老伯这样的患者，家庭条件很好，不存在营养不良，那为什么出现低蛋白血症呢？
蒋红：那是因为烧伤后机体蛋白质分解加速，创面丢失蛋白质，出现负氮平衡烧伤后蛋白质的分解及合成速度均增加，总体蛋白质代谢的流量增加，而分解的速度超过合成是烧伤后出现负氮平衡的主要原因。而氮从创面大量丢失，更加剧其负平衡。正常成人每天尿氮10g左右，烧伤后尿氮可达30g。负氮平衡持续时间于病情有关，轻、中度烧伤持续数天、数周，重度、特重者可达一月以上。
护士长：非常好，这是我今天用得最多的词。是的，你们的回答非常精彩。正因为彭老伯烧伤后出现负氮平衡，一方面由静脉输血浆及白蛋白补给，另一方面更重要的是从饮食方面补给给彭老伯，那么我们如何做饮食指导呢？
李回前：休克期的饮食：烧伤二十四小时一般禁食，如果没有恶心、呕吐，可以服少量流质、汤水，如没有不适感，逐渐增加食物的量和次数，改为半流饮食，不适宜喝大量白开水、矿泉水、纯净水等。感染期的饮食：感染期在整个烧伤的治疗过程中占的时间比较长，也是饮食的关键时期，要求进食高蛋白、高热量、容易消化而且含有丰富维生素的食物。食物的种类有蛋、鸡、鱼、鸭、动物肝脏、（但早期不主张吃肝脏，因为防止延误观察是否有应激性胃溃疡）猪瘦肉、骨头汤、巧克力和新鲜的蔬菜、水果及乳制品等。并且增加食物的量和次数，利于创面的修复和增强机体的抵抗力。康复期的饮食：继续加强营养，增强机体的抵抗力，但不适宜大量进食，以免营养过剩，加速瘢痕的增生。
护士长：刚刚李回前提到了应激性胃溃疡，为什么会出现这样的疾病，彭老伯是否潜在这样的并发症呢？发病原因是什么？
陈岚：应激性溃疡：应激性溃疡是指病人在遭受各类重伤（包括大手术、烧伤患者）、重病和其他应激情况下，出现胃、十二指肠粘膜的急性病变，主要表现为胃、十二指肠粘膜的糜烂、浅溃疡、渗血等。老年患者更容易发生。其发病原因是由于机体处于应激状态下，为保证脑、心等重要脏器的供血重组，代偿性的减少了胃肠道的供血量，导致胃黏膜的缺血而引起胃粘膜细胞被胃酸和胃蛋白酶消化破坏而引起的。
护士长：我们经常给病人宣教时说这是护胃药，那护胃药分为哪几种呢？
邓娟琴：1、中和胃酸药类主要有乐得胃、丽珠得乐和迪乐三种，用于胃及十二指肠溃疡，胃炎和胃酸过多的病人。2、抑制胃酸药类以H2受体阻断剂为主，目前常用的有雷尼替盯法莫替丁、西米替叮这些药主要用于治疗十二指肠溃疡、术后溃疡、良性胃溃疡、返流性食道炎、上消化道出血。此类药物有严重肾病者和孕妇最好不用。在与抗酸药物合用时，服药间隔时间应不少于1小时。一般于饭前或饭后立即服用，睡前要加服一次。
3、粘膜保护类主要有胃必治。主要治疗溃疡并胃酸过多、胃炎、神经性消化不良、胃肠痉挛等。此外，还可调节胃肠胀气，改善大便秘结，增进食欲和改善消化功能。
4、胃动力药类有吗丁啉、莫沙比利。可增加食道下段括约肌张力，增强胃蠕动，促进胃排空，协调胃和十二指肠运动，防止胆汁返流，调节和恢复胃肠运动。
护士长：是的，以后在工作中我们就可以给病人用药宣教更具体一些了。我们知道所有疾病中患者最不愿意接受的就是烧伤，特别是大面积烧伤了。因为，预后要面临太多社会问题，那么我们的护士在护理中，心理护理贯穿于整个过程。特别是在感染期换药时，说一句很贴切的话就是在剥一层皮。那种痛可想而知，那么疼痛可以分几级呢？
欧阳玉洁：世界卫生组织(WT0)将疼痛程度划分为：O 度：不痛；工度：轻度痛，为间歇痛，可不用药：II度：中度痛，为持续痛，影响休息，需用止痛药：III 度：重度痛，为持续痛，不用药不能缓解疼痛；Ⅳ度：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。
护士长：是的，烧伤病人换药时痛苦位居最高级，经常有病人出现疼痛性休克。使用止痛药是难免的，那么使用止痛药时我们应该注意些什么呢？
朱蓉：酒精不仅数倍放大止痛药的副作用，还有可能和药物成分发生反应生成新的毒性成分。因此，口服止痛药期间不要饮酒。
避免同时使用两种或两种以上的止痛药，否则不良反应会叠加。特别注意一药多名、同一种化学成分的药物可能以不同的商品名出现，要避免重复用药。
掰碎药片服用也是禁忌。这样做会破坏止痛药的特殊外膜，不仅影响药片被血液吸收的速度，还刺激消化道黏膜，产生不良反应。
止痛药与其他药物间的相互作用也是不可忽视的问题。要严格遵从医嘱来服药，不要随意增加剂量或延长服用时间。特别是，如果此时正在服用其他的药物一定要告知医师知道。例如退热净，如果患者服用量超过了指导剂量；或是在服药时一天内饮酒超过3次，有可能对肝脏造成严重损害。
护士长：烧伤病人由生病到转归要经过1、休克期2感染期3、康复期。那么我们大致知道伤口的处理方法有哪几种呢？
陈美香：烧伤病人伤口处理的方法：暴露、包扎、湿敷、半暴露、浸浴
暴露：使创面渗液及坏死组织干燥或成痂，以暂时保护创面。头面、颈、会阴、臀部应用暴露。
包扎：以保护创面减轻疼痛，创面渗液可被敷料吸收引流充分，包扎可使创面保持湿润，有利于创面修复。四肢、关节部位宜用包扎。
湿敷：可使创面上的脓液、脓痂、坏死组织得以引流与清除，减少创面菌数，多用于肉芽创面、植皮前准备。加速创面清洁。
半暴露：是用单层药液或薄油纱布粘附创面，任其暴露变干。用以保护肉芽面或去痂后的Ⅱ度创面，固定植皮片，控制创面感染等。
浸浴：1、比较彻底的清除创面脓汁及松动的脓痂和坏死组织。2、可减少创面细菌与毒素。3、使痂皮焦痂软化，促进分离，便于剪痂，及有利于引流痂下积脓。浸浴能软化焦痂，便其分离，有利于早期消灭创面。
护士长：很好，对于彭老伯来说，还有一项是贯穿于整个治疗过程的，那就是功能锻炼。我想请黄雯告诉我，你如何指导患者做的？
黄雯：早期康复训练是严重烧伤病人功能恢复的重要手段，开始得越早，坚持得愈久，功能恢复愈好。具体方法：手部创面手做握拳，拇指末节掌面与其余四指末节掌面做对掌运动，健侧的手或家属帮助烧伤手的掌指，指间作屈曲运动；肘部创面肘应做伸屈，旋转运动；腋部创面则将上臂外展90度或上举过头，仰卧位时双手交叉于脑后使腋伸展；颈前创面愈合后应使头后仰，肩背下垫枕或俯卧时抬头使颈处于过伸位，一侧颈部烧伤则头向健侧转动或倾斜；膝部后侧创面，俯卧时膝伸直，窝伸展，前侧创面，屈膝位或单腿站立用布条、毛巾置于患肢小腿下1/3处用手向上提，使膝屈曲，足部创面仰卧或坐位时行背屈,趾屈外展，内收运动等，为了防止愈合后的创面再度破溃形成残余创面，下肢活动要循序渐进，首先要在床上活动，下肢下垂于床旁，如下肢出现淤血情况，应立即抬高双下肢，直到下肢静脉回流正常后才能下床行走。后期功能锻炼还包括压力治疗。
压力治疗的原理是压力对瘢痕产生持续轻微的压力，则减少了局部血液供应，造成受压区相对缺血，促使胶原纤维有序的平行重排，从而延缓瘢痕增生，促进瘢痕转化。常用的压力疗法为愈合创面或瘢痕局部穿戴弹力套或使用弹力绷带。弹力套有面罩、颌托、护臂、手套、背心、腿套、足套等不同类型和规格。使用压力疗法不仅要早，而且压力要适中，以不引起肢端水肿、紫绀、麻木为原则。使用弹力绷带时，四肢应从远端开始包扎，露出指(趾)端以观察血液循环，每圈间重叠1/2～2/3做8字形成螺旋型包扎，压力要均匀，远端压力要大于近端。另外，压力疗法持续时间要长，一般持续6～12个月，甚至更长。弹力套加压24h后更换。一般病人需有两双弹力套交替使用，丧失弹力的弹力套须更新。瘢痕增生早期应用弹力套时瘢痕易破裂而致瘢痕溃疡，应在瘢痕处用软质布料作衬里，以避免弹力套与瘢痕直接接触。另外，可用瘢痕贴，它是通过明显的氧张力、压力和水解作用于瘢痕，使瘢痕软化、变平，减轻瘢痕瘙痒、疼痛等症状。开始几天可贴4～8h，以后每天可逐渐增加，直至24h，连续使用3～6个月。
护士长：我相信彭老伯在我们如此精心护理下一定会早日康复的。那么最后我们应该如何给彭老伯做出院指导呢？
石晓燕：1. 初愈的烧伤创面表皮薄嫩，应该避免外伤，皮肤很痒时，不可过度磨擦和搔痒，勤剪指甲，小水泡形成后不能挤压，会自行吸收，如破溃，可涂碘伏。
2. 注意皮肤清洁，保护创面新生皮肤，病人每日用1：5000高锰酸钾溶液清洗，或用75酒精及消毒石蜡油交替擦洗，有预防破溃及感染的作用。
3. 坚持温水（38—39）浸浴，浸浴时应先将浴盆进行消毒处理，浸浴中以柔软的毛巾涂以中性浴液轻拭瘢痕，去除皮屑，但需注意不要损伤表皮，同时要注意活动烧伤各关节部位，为防止虚脱，浸浴时间不宜过长，一般为30分钟。
4. 皮肤瘙痒及闷热的处理；愈合皮肤可能出现瘙痒，这是烧伤后常有的现象，勿着急，勿乱抓，创面可涂润膏保护，夏天局部采用冰敷可使症状缓解，室内可装空调。
5. 治愈的创面或植皮手术后的肢体，按医护人员的交待及时使用合适的弹力中弹力绷带，每日连续加压包扎（大于23小时），坚持半年以上（小儿10个月以上），以预防或减轻瘢痕增生的程度，使用时避免擦破皮肤，如有皮肤破损，即停止使用，愈合再使用。
6. 深度烧伤后，瘢痕挛缩或关节活动受限，日久肌肉萎缩关节强直，因此，必须做好关节伸屈，旋转等功能锻炼，活动初期，范围不要过大，用力不要过猛，循序渐进地加强活动量。
7. 烧伤瘢痕挛缩所致日常生活或职业操作受限的病人，应坚持日常生活，（如起床，洗漱，饮食，入厕，行走等），和职业操作（如持锤，持锯，切菜，拖，抹桌，书写，打字，绘画，编织等）训练，训练时除得到医护人员的指导外，最关键是要树立信心，从易到难，循序渐进，坚持训练。
8. 尽量避免一切不利因素的刺激，如尘埃，吸烟，晒太阳，出汗，激烈活动等。
9. 注意小食或不食辛辣食品，多食易消化蛋白质，高维生素饮食，如牛奶，鸡蛋，鸡鸭，鱼肉，蔬菜，水果等。
10. 病人亲属的情结对患者的心理状态会产生很大的影响，应给予精神上、生活上无微不至的关心，使其保持有规律的生活和健康的心态。
护理部伍护士长：这次护理查房大家准备充分，能正确处理各项在实际护理过程中遇到的一些问题。希望今后能把理论落实到实际中，，做到重点突出、层次清晰，使我们的护理工作更加完善。
护士长：本次查房围绕着老年烧伤患者几个常见并发症以及在护理过程中常遇到的一些护理问题而展开的。经过这次查房，大家应当更加清楚在这类患者的治疗过程中护理重点及处理方法。谢谢各位！
烧伤患者护理查房
护理查房:烧伤患者得护理 护理查房类别:整体护理查房 时间:２01７年8月21日 地点:主任办公室 主持人：何美萍 参加人: 护士长:我想对这次护理查房提几点希望。首先,能对病人得基础病得病因有所了解，并给与了相应得护理。通过这次护理查房后护士对病人得护理有一个完整性概念,最重要得就是让护理查房不流于形式。护士长:首先责任护士介绍一下患者得病情。 责任护士:患者陈思茹,女,１9岁，因半小时余前被火焰烧伤致颜面、颈、右前臂部潮红，刺痛,睁眼困难,于2017年８月17日由家人送我院就医，门诊以“全身多处烧伤”收住我科,烧伤以来，患者神志清楚,精神尚可,急性痛苦面容，入院诊断:全身多处烧伤。神志清楚,瞳孔等大等圆,对光反射正常,颜面、颈、右前臂部潮红、肿胀,未见皮肤破损及水泡,头发、眉毛、睫毛、鼻毛均有部分烧焦,结膜无水肿,口腔粘膜无水肿,耳部无烧伤。入院后立即予桐叶烧伤油烧伤换药,并予抗感染、消肿等对症支持治疗。现患者入院第5天,一般情况良好,生命体征平稳,无畏寒发热,睡眠、饮食尚可,二便通畅。疼痛基本消除,颜面部肿胀逐步消退,肤色潮红逐步淡化，继续活血换药等对症治疗。
护士长:刚才责任护士给我们介绍了患者得病情以及告诉我们患者烧伤面积8％,这么大得烧伤面积我们就是如何计算得呢?它得计算方法以及深度划分得依据就是什么？ 燕红:烧伤面积就是以烧伤部位与全身体表面积百分比计算得。1、新九分法：头、颈、面各占3％,共占9%; 双上肢(双上臂7%、双前臂6%、双手5%)共占1８%；躯干(前1３%、后13%、会阴1％)共占27%；双下肢(两大腿2１%、两小腿13%、双臀５%、足7%)共占4６%。２、手掌法:伤员自己掌得面积，等于自己身体面积得1%计算。3、小儿头大,肢体较小,需用下列公式计算。小儿得躯干与上肢所占体表面积得百分率与成人相同，头大下肢小,并随着年龄增大而改变,可按下列简化公式计算: 头面颈部面积%=９+(12－年龄) 臀部及双下肢面积％＝4６－(１2－年龄） 烧伤得程度得判断方法 常用三度四分法,将灼伤分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°与Ⅲ° （1)Ⅰ°烧伤：仅伤及表皮,局部呈现红肿,故又称红斑性烧伤。有疼痛与烧灼感,皮温稍增高。3~5日可好转痊愈,脱屑而不留瘢痕。(2)Ⅱ°烧伤：深达真皮，局部出现水泡,故又称水泡性烧伤。浅Ⅱ°者仅伤及真皮浅层,一部分生发层健在。因渗出较多,水泡较饱满，破裂后创面渗液明显,创底肿胀发红，有剧痛与感觉过敏,皮温增高。若无感染等并发症,约２周后可愈,愈后不留瘢痕，短期内可有色素沉着,皮肤功能良好。深Ⅱ°者伤及真皮深层,尚残留皮肤附件。因变质得表层组织稍厚，水泡较小或较扁等，感觉稍迟钝,皮温也可稍低。去
烧伤患者护理查房.doc
护理查房:烧伤患者的护理 护理查房类别：整体护理查房 时间：2017年8月21日 地点：主任办公室 主持人：何美萍 参加人： 护士长：我想对这次护理查房提几点希望。首先，能对病人的基础病的病因有所了解，并给与了相应的护理。通过这次护理查房后护士对病人的护理有一个完整性概念，最重要的是让护理查房不流于形式。护士长：首先责任护士介绍一下患者的病情。 责任护士：患者陈思茹，女，19岁，因半小时余前被火焰烧伤致颜面、颈、右前臂部潮红，刺痛，睁眼困难，于2017年8月17日由家人送我院就医，门诊以“全身多处烧伤”收住我科，烧伤以来，患者神志清楚，精神尚可，急性痛苦面容，入院诊断：全身多处烧伤。神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颜面、颈、右前臂部潮红、肿胀，未见皮肤破损及水泡，头发、眉毛、睫毛、鼻毛均有部分烧焦，结膜无水肿，口腔粘膜无水肿，耳部无烧伤。入院后立即予桐叶烧伤油烧伤换药，并予抗感染、消肿等对症支持治疗。现患者入院第5天，一般情况良好，生命体征平稳，无畏寒发热，睡眠、饮食尚可，二便通畅。疼痛基本消除，颜面部肿胀逐步消退，肤色潮红逐步淡化，继续活血换药等对症治疗。
护士长：刚才责任护士给我们介绍了患者的病情以及告诉我们患者烧伤面积8％，这么大的烧伤面积我们是如何计算的呢？它的计算方法以及深度划分的依据是什么？ 燕红：烧伤面积是以烧伤部位与全身体表面积百分比计算的。1、新九分法：头、颈、面各占3%，共占9%；双上肢（双上臂7%、双前臂6%、双手5%）共占18%；躯干（前13%、后13%、会阴1%）共占27%；双下肢（两大腿21%、两小腿13%、双臀5%、足7%）共占46%。 2、手掌法：伤员自己掌的面积，等于自己身体面积的1%计算。 3、小儿头大，肢体较小，需用下列公式计算。小儿的躯干和上肢所占体表面积的百分率与成人相同，头大下肢小，并随着年龄增大而改变，可按下列简化公式计算：头面颈部面积％＝9＋（12－年龄）臀部及双下肢面积％＝46－（12－年龄) 烧伤的程度的判断方法 常用三度四分法，将灼伤分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ° （1）Ⅰ°烧伤：仅伤及表皮，局部呈现红肿，故又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感，皮温稍增高。3～5日可好转痊愈，脱屑而不留瘢痕。 （2）Ⅱ°烧伤：深达真皮，局部出现水泡，故又称水泡性烧伤。浅Ⅱ°者仅伤及真皮浅层，一部分生发层健在。因渗出较多，水泡较饱满，破裂后创面渗液明显，创底肿胀发红，有剧痛和感觉过敏，皮温增高。若无感染等并发症，约2周后可愈，愈后不留瘢痕，短期内可
烧伤病人护理查房
一、病例介绍 患者何素英，女，83岁，因全身多处烧伤4小时于2012年9月21日收入院。入院时查体见：腰背部，臀部，肛门，左下肢大部创面呈焦黄色，局部皮温低，呈皮革状，左侧腹部，左上肢，右手背部可见大量水疱形成，大部分表皮剥脱，创面微湿，红白相间。入院诊断是：1. 特重烧伤《深2-3度，面积35%》2, 老年痴呆》。 入院后积极术前准备，于2012.9.21.19：30在全麻下行烧伤创面清创，包扎术。术后转入ICU, 给予补液，抗感染，维持电解质平衡，保护重要脏器功能治疗。 二、烧伤深度分级 一度烧伤：损伤限于表皮浅层。症状是患处皮肤发红，疼痛不剧烈。可自然愈合，无疤痕。 浅二度烧伤：损伤为表皮和真皮上1/3，症状是患处红肿起水泡，可有剧烈疼痛和灼热感。可自然愈合，无疤痕或轻微疤痕。 深二度烧伤：损伤为表皮和真皮深部，症状是患处发红，起白色大水泡，因为神经末梢部分受损，疼痛较浅二度要轻。可自然愈合，会留下疤痕。 三度烧伤：全部皮肤损伤。患处呈皮革状黑色焦痂或苍白，可有流液现象。由于大部分神经末梢损坏，此类烧伤者经常无患处疼痛感。 四度烧伤：有皮下组织、肌肉甚至骨骼损伤。 三、烧伤病人的分期 1.休克期烧伤48小时至72小时内易发生休克，此期称为休克期。体液渗出多自伤后2 小时开始，6～8小时最快，36～48小时达高峰，然后逐渐吸收。烧伤面积愈 大，体液丢失愈多，则休克出现愈早，且愈严重。 2.感染期大面积烧伤极易发生感染，主要表现为败血症（血培养阳性）或创面脓毒症 （血培养阴性）。感染贯穿于整个病程中，且常有三个高峰。 早期败血症凶险，出现在烧伤后3～7天内。有效地抗休克，可减少早期暴 发型败血症。 中期败血症多出现在伤后2～4周焦痂分离脱落后，为烧伤感染的主要阶 段。早切痂、早植皮，可降低中期脓毒败血症的发生。 后期败血症多出现在烧伤1个月后，与创面长期不愈合、病人免疫力极度 低下有关。积极改善全身情况，早期植皮，常可避免。应警惕烧伤败血症的 发生。 3.修复期烧伤后5～8天始至创面消灭，Ⅰ°～Ⅱ°烧伤能自行愈合，深广创面可因受感 染而转化为Ⅲ°创面。Ⅲ°创面除早期切痂植皮，创面较大时必须待出现健康 肉芽，才能植皮修复。深Ⅱ°和Ⅲ°创面愈合后可形成不同程度的瘢痕。 四、大面积烧伤病人的补液原则 1.前8小时输入总量的一半，以后16小时输入总量的另一半。面积大、症状重者需快 速输注，但对原有心肺功能不全者却应避免过快而引起心衰和肺水肿。第二个24小时输液总量除基础水分量不变外，胶体液和电解质溶液量为第一个24小时输注的半量。第3日静脉补液可减少或仅用口服补液，以维持体液平衡为目的。低渗糖不宜过快，重症病人补充碳酸氢钠。 2.晶体液首选平衡盐溶液，因可避免高氯血症和纠正部分酸中毒，其次可选用等渗盐水、 5%葡萄糖盐水等。胶体液首选血浆以补充渗出丢失的血浆蛋白，如无条件可选用右旋糖酐，羟乙基淀粉等暂时代替。全血因含红细胞，在烧伤后血浓缩时不适宜，但深度烧伤损害多量红细胞时则适用。
烧伤病人的护理查房
烧伤病人的护理查房 1、病例介绍 男性患者李某，35岁，不慎被汽油烧伤全身多处伴疼痛，立即大声呼救后迅速脱离烧伤现场，1小时后送至医院。查体：T 37 P130次/分R24次/分BP120/70mmhg，体重70KG，患者左前臂和右大腿、小腿可见大量大小不等的水泡，基底潮红、水肿明显、剧痛；头面颈部、右上臂、右前臂、前胸、后背和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多、肿胀明显、有拔毛痛；双手和双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞网。入院后积极建立静脉通道补液抗休克治疗，创面清创外涂磺胺嘧啶银。 诊断：80%II-III烧伤 2、护理问题 （1）有窒息的危险与头面部呼吸道等部位烧伤有关 （2）体液不足与烧伤后大量体液丢失、血容量减少有关 （3）皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关 （4）自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关 （5）营养失调低于机体需要量 （6）潜在并发症：感染、应激性溃疡。 3、护理措施 （1）维持有效呼吸：①保持呼吸道通畅：患者入院后及时清除口鼻呼吸道分泌物，观察有无刺激性咳嗽或咳黑痰，观察血氧分压变化和氧饱和度情况，注意观察有无声音嘶哑等症状。②吸氧：给予鼻导管或面罩给氧。③床边备气管切开包，必要时协助医生做气管切开，李某在入院李某入院10小时后出现声音嘶
哑，咳炭末样痰，呼吸困难，动脉血气分析提示低氧血症，紧急行气管切开手术。 ④严格无菌操作，正确进行气管内吸引，吸痰管经气切套管插入气管及支气管，深度通常需超过13-15cm以保证有效吸痰，同时又能刺激气道引起咳嗽有利于痰液的排出。每次吸痰时间不宜超过15秒，以防机体缺氧。⑤保持气道的湿化气管切开后气道及肺泡粘膜失去上呼吸道纤毛湿润、过滤的保护作用，极易受损纤维化，导致换气面积减少。而痰液粘稠易形成痰痂致套管、气道阻塞引起通气障碍，小支气管梗阻则肺不张。故必须予以湿化。湿化液滴速5滴/分，24h约500ml，大致与呼吸道液体的隐性丧失量平衡。在此基础上还应进行雾化。雾化穿透力强，水气能直接进入肺泡。⑥气管切开局部的护理妥善固定气管切开套管，缚带不可过紧，以免影响颈静脉回流 （2）补充液体，维持有效循环：①入院后迅速建立2-3条能快速输液的静脉通道，合理安排输液种类和速度，遵循先先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。②观察液体复苏效果观察指标：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。③做好中心静脉管道的维护，每日消毒针眼处，更换敷贴，保持输液通畅（3）创面护理：①抬高肢体，注意观察肢体末梢血液循环。②保持敷料清洁和干燥。③定时翻身，使用翻身床为患者翻身，以避免创面因长时间受压而影响愈合，翻身前衬垫合适，准备好全套无菌床单被服，系好固定带，防止在翻身时翻身坠床。④翻身时密切观察患者的病情，特别是俯卧位时，将患者的气管切开部位暴露，翻身后护士要蹲下来，与患者交流有无不适，防止发生气管套管滑脱或窒息。 （4）加强心理护理：①护士善于识别患者住院期间的应急源，如病情险恶多变，换药翻身疼痛，各种治疗及监测、紧张的周围环境等都使患者产生焦虑恐
烧伤患者的护理查房
烧伤患者的护理查房 一·查房记录： 患者，男，64岁。因火焰烧伤致全身多处疼痛3+小时由急诊以“全身多处烧伤”收入住院。二·病史：火焰烧伤致全身多处疼痛3+小时。否认药敏史及既往病史。 三·现在症：头面部、颈部、胸部、双上肢烧伤后疼痛，局部水肿，口渴，小便短赤，大便未解。 四·体格检查:T36.5℃P66次/分R 24次/分BP170/96mmHg 神识清楚，体查欠合作，表情痛苦，被动体位；头面部、颈部、胸部、双上肢可见烧伤创面，皮肤焦黑，创伤面积约20%，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；颈软；双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率66次/分，律齐无杂音，无病理性杂音；腹平软，左腰背部皮肤肿胀明显，可见皮肤挫伤，无腹肌紧张，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音3次/分；无移动性浊音。双足背软组织水肿。双下肢可见皮肤挫伤。创缘正常皮肤稍红肿。舌质红，苔黄，脉洪。 五·实验室检查 六·中医诊断：烧伤（热毒伤津证） 西医诊断：①全身多处火焰烧伤（头面部、颈部、胸部、双上肢，20%，深Ⅱ度） ②多发肋骨骨折 ③L1椎体骨折 七·中医辨证：患者以全身多处火焰烧伤主症，辨病为烧伤。结合患者目前创面红肿，局部水肿，口渴，小便短赤。舌质红，苔黄，脉洪。辩证为热毒伤津证。 八·诊疗计划： 1.普外科护理常规、一级护理、流质饮食，告病重； 2.完善相关检查辅助治疗； 3.予以抗炎、护胃、补液及营养支持等治疗； 4.烧伤清创换药。 5.中医治法：泻火解毒，养阴生津； 方药：黄连解毒汤合清瘟败毒饮： 木香10g 青皮10g 茴香10g 枳壳10g 槟榔10g 三棱10g 莪术10g 银花15g 用法：水煎、日一剂、分两次口服 九·中医护理特色技术运用:湿润烧伤膏，紫草烧伤膏等 十·护理诊断及相关性问题 1.皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有关 预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈合 2.体液不足与烧伤后体液大量丢失有关 预期目标：血容量恢复，平稳度过休克期 3. 营养失调：低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关 预期目标：病人营养得到改善，体重稳定 4.有感染的危险与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关 预期目标：病人未发生感染的并发症 5.自我形象紊乱与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关 预期目标：病人认同自我，情绪稳定
烧伤患者护理查房
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分烧焦，结膜无水肿，口腔粘膜无水肿，耳部无烧伤。 入院后立即予桐叶烧伤油烧伤换药，并予抗感染、消肿等对症支持治疗。 现患者入院第 5 天，一般情况良好，生命体征平稳，无畏寒发热，睡眠、饮食尚可，二便通畅。 疼痛基本消除，颜面部肿胀逐步消退，肤色潮红逐步淡化，继续活血换药等对症治疗。 护士长： 刚才责任护士给我们介绍了患者的病情以及告诉我们患者烧伤面积 8％，这么大的烧伤面积我们是如何计算的呢？它的计算方法以及深度划分的依据是什么？燕红： 烧伤面积是以烧伤部位与全身体表面积百分比计算的。 1、新九分法： 头、颈、面各占 3%，共占 9%；双上肢（双上臂 7%、双前臂 6%、双手 5%）共占 18%；躯干（前 13%、后 13%、会阴 1%）共占27%；双下肢（两大腿 21%、两小腿 13%、双臀 5%、足 7%）共占 46%。 2、手掌法： 伤员自己掌的面积，等于自己身体面积的 1%计算。 3、小儿头大，肢体较小，需用下列公式计算。 小儿的躯干和上肢所占体表面积的百分率与成人相同，头大下肢小，并随着年龄增大而改变，可按下列简化公式计算： 头面颈部面积％＝9＋（12－年龄）臀部及双下肢面积％＝46
烧伤患者的护理查房
烧伤患者的护理查房 一?查房记录： 患者，男，64岁。因火焰烧伤致全身多处疼痛 3+小时由急诊以“全身多处烧伤”收入住院。 二?病史：火焰烧伤致全身多处疼痛 3+小时。否认药敏史及既往病史。 三?现在症：头面部、颈部、胸部、双上肢烧伤后疼痛，局部水肿，口渴，小便短赤，大便 未解。 四?体格检查 ：T365C P66次/分 R 24次/分 BP170/96mmHg 神识清楚，体查欠合作，表情痛苦，被动体位；头面部、颈部、胸部、双上肢可见烧伤创面, 皮肤焦黑，创伤面积约 20%，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；颈软；双肺呼吸音粗， 未闻及干湿罗音，心率 66次/分，律齐无杂音，无病理性杂音；腹平软，左腰背部皮肤肿胀 明显，可见皮肤挫伤，无腹肌紧张，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛， 肠鸣音3次/分；无移动性浊音。双足背软组织水肿。双下肢可见皮肤挫伤。创缘正常皮肤 稍红肿。舌质红，苔黄，脉洪。 五?实验室检查 六?中医诊断：烧伤（热毒伤津证） 西医诊断：①全身多处火焰烧伤（头面部、颈部、胸部、双上肢, ② 多发肋骨骨折 ③ L1椎体骨折 七?中医辨证：患者以全身多处火焰烧伤主症，辨病为烧伤。结合患者目前创面红肿，局部 水肿，口渴，小便短赤。舌质红，苔黄，脉洪。辩证为热毒伤津证。 八?诊疗计划： 1?普外科护理常规、一级护理、流质饮食，告病重； 2?完善相关检查辅助治疗； 3?予以抗炎、护胃、补液及营养支持等治疗； 4?烧伤清创换药。 5?中医治法：泻火解毒，养阴生津； 方 药：黄连解毒汤合清瘟败毒饮： 木香l0g 青皮l0g 茴香l0g 枳壳l0g 槟榔10g 三棱10g 莪术10g 银花15g 用法：水煎、日一剂、分两次口服 十?护理诊断及相关性问题 1?皮肤完全性受损 与烧伤导致皮肤破坏有关 预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈合 2?体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关 预期目标：血容量恢复，平稳度过休克期 3.营养失调：低于机体需要量 与烧伤后营养物大量消耗有关 预期目标：病人营养得到改善，体重稳定 4?有感染的危险 与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关 预期目标：病人未发生感染的并发症 5?自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关 预期目标：病人认同自我，情绪稳定 6?知识缺乏 预期目标：病人能了解疾病相关知识 7?潜在并发症：应激性溃疡 预期目标：病人未发生应激性溃疡 十一?中医护理措施 20%,深n 度） 九?中医护理特色技术运用 :湿润烧伤膏，紫草烧伤膏等