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困难气道管理指南

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困难气道管理指南

于布为、吴新民、左明章、邓晓明、高学、田鸣

为进一步规范困难气道处理流程,降低气道处理相关并发症的发生率,中华医学会麻醉学分会组织专家组于2009年起草和制定了《困难气道管理专家共识》[1]。在此共识基础上,结合近年困难气道管理的新观点与新进展,我们制订了本版《困难气道管理指南》(以下简称《指南》)。

我们在本《指南》中就以下几点做出强调或创新:(1)强调“预充氧”的重要性;(2)进一步改良“面罩通气分级”;(3)将已预料的困难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道;(4)“诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻;(5)强调“喉镜显露分级”作为建立气道方法的依据;(6)放宽“紧急气道”定义;(7)创新与改良《困难气道处理流程图》。

困难气道的定义与分类

1.困难气道定义:具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时遇到困难的一种临床情况[2]。

2.困难面罩通气(difficult mask ventilation, DMV)

(1)困难面罩通气定义:有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下,经过多次或超过一分钟的努力,仍不能获得有效的面罩通气。

(2)面罩通气分级:根据通气的难易程度将面罩通气分为四级[3-5],1~2级可获得良好通气,3~4级为困难面罩通气(表1)。喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题。

表1 面罩通气分级[1]

定义描述

1级通气顺畅仰卧嗅物位,单手扣面罩即可获得良好通气(2)。

2级轻微受阻置入口咽和/或鼻咽通气道单手扣面罩;或单人双手托下颌扣紧面罩同时打开麻醉机呼吸器,即可获得良好通气(3)。

3级显著受阻以上方法无法获得良好通气,需要双人加压辅助通气(3),能够维持SpO2≥90%。

4级通气失败双人加压辅助通气下不能维持SpO2≥90%。

注:(1)该分级在Han.R与Kheterpal.S的通气分级基础上修改制定[3-6],1~2级通过三项中间指标(手握气囊的阻力、胸腹起伏和ETC(k波形测试)确定,3~4级以SpO2是否≥90%而定。(2)良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素,三次面罩正压通气的阻力适当(气道阻力≤20cmH2O)、胸腹起伏良好、ETCO2波形规则。(3)双人加压辅助通气是指在嗅物位下置人口咽和/或鼻咽通气道,由双人四手,用力托下颌扣面罩并加压通气。

3.困难气管插管(difficult intubation, DI)

(1)困难喉镜显露:直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分[2]。

(2)困难气管插管:无论存在或不存在气管病理改变,气管插管需要三次以上努力[2]。

4.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。

(1)非紧急气道:仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。病人能够维持满意的通气和氧合,能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。

(2)紧急气道:只要存在困难面罩通气,无论是否合并困难气管插管,均属紧急气道。病人极易陷入缺氧状态,必须紧急建立气道。其中少数病人“既不能插管也不能通气”,可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果[2]。

5.根据麻醉前的气道评估情况将困难气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道。(1)已预料的困难气道:包括明确的困难气道和可疑的困难气道,前者包括明确困难气道史、严重烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等,后者为仅评估存在困难危险因素者。两者的判断根据病人实际情况及操作者自身的技术水平而定,具有一定的主观性。对已预料的困难气道病人,最重要的是维持病人的自主呼吸,预防发生紧急气道。

(2)未预料的困难气道:评估未发现困难气道危险因素的病人,其中极少数于全麻诱导后有发生困难气道的可能,需常备应对措施。

困难气道的预测与评估

大约90%以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。对于已知的困难气道病人,有准备有步骤地处理将显著增加病人的安全性。因此,所有病人都必须在麻醉前对是否存在困难气道做出评估。

1.了解病史:详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作,必要时还应查阅相关的麻醉记录,了解困难气道处理的经历。

2.DMV危险因素:年龄大于55岁、打鼾病史、蓄络腮胡、无牙、肥胖(BMI>26kg/m2)是DMV 的五项独立危险因素[7]。另外Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级、下颌前伸能力受限、甲颏距离过短(<6cm)等也是DMV的独立危险因素。当具备两项以上危险因素时,提示DMV的可能性较大。

3.体检评估气道的方法:推荐以下六种最常用的方法,多个指标综合分析价值更大

(1)咽部结构分级:即改良的Mallampati分级,咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难,Ⅲ~Ⅳ级提示困难气道。

(2)张口度:即最大张口时上下门齿间距离,张口度小于3cm或检查者两横指时无法置人喉镜,导致困难喉镜显露。

(3)甲颏距离:是头在完全伸展位时甲状软骨切迹上缘至下颚尖端的距离,甲颏距离小于6cm 或小于检查者三横指的宽度,提示气管插管可能困难。

(4)颞颌关节活动度:如果病人不能使上下门齿对齐,插管可能会困难。亦有研究者提出以“咬上唇试验”作为颞颌关节移动度的改良评估方法。

(5)头颈部活动度:下巴不能接触胸骨或不能伸颈提示气管插管困难。

(6)喉镜显露分级:Corrnack和Lehane把喉镜显露声门的难易程度分为四级。该喉镜显露分级为直接喉镜显露下的声门分级,Ⅲ~Ⅳ级提示插管困难。

其他提示困难气道的因素还包括:上门齿过长、上颚高度拱起变窄、下颚空间顺应性降低、小下颌或下颌巨大、颈短粗、病态肥胖、孕妇、烧伤、会厌炎、类风湿性关节炎、肢端肥大症以及咽喉部肿瘤等。这些方法预测困难气道都具有一定的敏感性和特异性,但单一方法还不能预测所有的困难气道,在临床上应综合应用。

建立气道的工具和方法

用于困难气道的工具和方法有百余种之多,我们推荐最常用和公认的几种。将这些工具和方法分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法。处理非紧急气道的目标是无创,而处理紧急气道的目的是挽救生命。麻醉医师应遵循先无创后有创的原则建立气道。

1.非紧急无创方法主要分为喉镜、经气管导管和声门上工具三类。

(1)喉镜类:分为直接喉镜和可视喉镜。

A.直接喉镜:包括弯型镜片(Macintosh)和直型镜片(Miller)。选择合适的尺寸类型非常重要,必要时需更换不同尺寸类型的镜片。

B.可视喉镜:包括GlideScope、McGrath、UE、Tosight等,不需要口、咽、喉三轴重叠,可有效改善声门显露,但一般需借助管芯,以防显露良好却插管失败。

(2)经气管导管类:包括管芯类、光棒、可视管芯、纤维支气管镜四类。

A.管芯类:包括硬质管芯、可弯曲管芯以及插管探条(gum elastic bougie, GEB)。需喉镜辅助,方法简便,可提高插管成功率。

B.光棒:如Lightwand等,利用颈前软组织透光以及气管位置比食管更靠前的特性。优点是快速简便,可用于张口度小和头颈不能运动的病人。

C.可视管芯:如视可尼(Shikani)等,优点是结合了光棒和纤维气管镜的优势,快捷可视。

D.纤维支气管镜:此方法能适合多种困难气道的情况,尤其是清醒镇静表面麻醉下的气管插管,但一般不适合紧急气道,操作需经一定的训练。

(3)声门上工具:包括引流型喉罩、插管型喉罩以及其他。

A.引流型喉罩:常用的有Proseal喉罩(LMA-ProSeal)和Supreme喉罩(LMA-Supreme)等,是应用最广泛的声门上工具。置人成功率高,既可改善通气,也可代替气管插管维持气道。

B.插管型喉罩:常用的有Fastrach喉罩(LMA-Fastrach)、Cookgas喉罩(Cookgas air-Q)和Ambu 喉罩(Ambu Aura-i)等。插管型喉罩的优点是可同时解决困难通气与困难气管插管,插管成功率高,但可受病人张口度限制。

C.其他:包括i-gel和SLIPA等声门上工具,免充气型,置入成功率高。

(4)其他方法:经鼻盲探气管插管也是临床可行的气道处理方法。优点是无需特殊设备,适用于张口困难或口咽腔手术需行经鼻气管插管者。

2.非紧急有创方法

(1)逆行气管插管:适用于普通喉镜、喉罩、纤支镜等插管失败,颈椎不稳、颌面外伤或解剖异常者可根据情况选择使用。

(2)气管切开术:气管切开术有专用工具套装,创伤虽比手术切开小,但仍大于其他建立气道的方法且并发症较多,用时较长,只用于必须的病人,如喉肿瘤、上呼吸道巨大脓肿、气管食管上段破裂或穿孔以及其他建立气道方法失败又必须手术的病例。

3.紧急无创方法:发生紧急气道时要求迅速解决通气问题,保证病人的生命安全,为进一步建立气道和后续治疗创造条件。常用的紧急无创和微创气道工具和方法包括以下几种。(1)双人加压辅助通气:在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽通气道,由双人四手,用力托下颌扣面罩并加压通气。

(2)再试一次气管插管:有研究报道77例无法通气的病人,58例喉镜显露分级Ⅰ~Ⅱ级,采用直接喉镜3次以内完成气管插管,再试一次气管插管试仍然是可以考虑的方法[5,6]。

(3)喉罩(laryngeal mask airway, LMA):既可以用于非紧急气道,也可以用于紧急气道[4]。紧急情况下,应选择操作者最容易置入的喉罩,如Supreme喉罩。

(4)食管-气管联合导管(esophageal-tracheal combitube):联合导管是一种双套囊和双管腔的导管,无论导管插入食管还是气管均可通气。

(5)喉管(laryngeal tube, LT):原理和方法与联合导管类似,尺码全,损伤较轻。

(6)环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气(transtracheal jet ventilation, TTJV):用于声门上途径无法建立气道的紧急情况,每次喷射通气后必须保证病人的上呼吸道开放以确保气体完全排出。

4.紧急有创方法:环甲膜切开术是紧急气道处理流程中的最终解决方案[2]。快速切开套装如Quicktrach套装,可快速完成环甲膜切开术。操作虽然简便,但必须事先在模型上接受过训练才能迅速完成。

困难气道处理流程

困难气道处理流程是根据麻醉前对气道评估的结果判断气道的类型,再依据气道类型选择麻醉诱导方式;根据面罩通气分级和喉镜显露分级决定通气和建立气道的方法,无创方法优先;在处理过程中判断每步的效果并决定下一步方法,直到确保病人安全。按照困难气道处理流程图有目的、有准备、有步骤地预防和处理将显著增加病人的安全性(图1)。气道处理一般包括预充氧等八个步骤,详见下述。

1.预充氧:病人在麻醉诱导前自主呼吸状态下,持续吸入纯氧几分钟可使功能残气量中氧气/氮气比例增加,显著延长呼吸暂停至出现低氧血症的时间,称之为“预充氧”(preoxygenation)或“给氧去氮”(denitrogenation)。

由于通气困难、插管困难常常难以预计,所以对所有的病人都应该实施最大程度的预充氧,使呼出气体氧浓度大于等于90%,尤其是当无法对病人实施面罩通气或预计存在通气或插管困难时。同时又不可过分依赖预充氧的作用,预充氧只是辅助的方法,执行困难气道处理流程,防止高危病人发生呼吸暂停才是更为重要的。即使是对健康成年人实施预充氧,呼吸停止的时间也不应大于两分钟,随即至少行四、五次有效通气后再行下一步操作。

2.气道类型:根据气道评估情况将病人分为已预料的困难气道(包括明确的和可疑的)和“正常”气道。对于是否明确的或可疑的困难气道在判断上有一定的主观性,需要根据病人实际情况及操作者自身的技术水平而定。将气道进行分类的意义在于为气道处理理清思路,针对不同气道类型选择对应的处理流程并精心准备,而进一步细分为明确的和可疑的困难气道可在保证通气的前提下排除部分困难气道假阳性病例,提高病人在气道处理过程中的舒适度。

3.诱导方式:诱导方式包括清醒镇静表面麻醉、保留自主呼吸的浅全麻和全麻诱导三种,依据气道类型而定。明确的困难气道选择清醒镇静表面麻醉,可疑的困难气道则根据操作者的技术水平与条件选择清醒镇静表面麻醉或保留自主呼吸浅全麻,“正常”气道病人选择全麻诱导。对于饱胃或存在胃内容物误吸危险的病人,评估为“正常”气道时可以采用全麻快速诱导(rapid sequence induction, RSI),评估为困难气道时采用清醒镇静表面麻醉。

清醒镇静表面麻醉包括病人准备、镇静和表面麻醉等几个环节。镇静的理想目标是使病人处于闭目安静、镇痛、降低恶心呕吐敏感性和遗忘,同时又能被随时唤醒、高度合作的状态。咪达唑仑、芬太尼、舒芬太尼和右美托咪定是常用的药物。保留自主呼吸浅全麻是介于清醒镇静表面麻醉和全麻诱导之间的一种诱导方式,在保留病人自主呼吸的前提下使病人意识消失。建议在表面麻醉的基础上实施,禁用肌松药。七氟醚和丙泊酚均可用于该诱导方式,诱导与苏醒迅速,对自主呼吸抑制较轻[8,9]。诱导过程中出现呼吸抑制甚至呼吸暂停时,应及时面罩正压通气辅助呼吸,若出现通气困难按“紧急气道”处理或及时唤醒病人(图1)。全麻诱导包括全麻常规诱导和全麻快速诱导。有研究指出,肌松药有助于改善面罩通气,对于气道评估“正常”的病人,可以不常规测试通气而直接全麻常规诱导[10,11]。全麻快速诱导的主要目的是尽可能缩短从意识消失到气管插管的时间间隔。快速诱导由预充氧、快速诱导药物、环状软骨加压和避免正压通气等组成。

4.面罩通气分级:临床上每个病人面罩通气的难易程度差别很大,对DMV进行分级有助于临床的判断与处理。结合ASA困难面罩通气定义[2]和Kheterpal改进的Han's分级[3,5,6],我们将DMV定义为“有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下,经过多次或超过一分钟的努力,仍不能获得有效的面罩通气”,根据通气的难易程度将面罩通气分为四级,1~2级可获得良好通气,3~4级为困难面罩通气(表1)。判断面罩通气分级的核心是三项中间指标(手握气囊的阻力、胸腹起伏、ETCO2波形)和脉搏氧饱和度(SpO2),以单人努力能否维持良好通气(表1)作为区分1~2级与3~4级的关键,而3级与4级的区别在于能否维持SpO2在90%以上。将面罩通气进行分级的意义在于可以在SpO2降前更早明确困难程度并做出处理,为后续处理预留更多的时间,提高病人的安全性。

对于“正常”气道病例,全麻诱导后需行面罩通气并明确其分级。大部分的病人经单手扣面罩即可获得良好通气[5,6]。CE手法[12]是临床上最常用的一种单手扣面罩的方法。对于单手扣面罩不能获得良好通气的病人,可采用口咽和/或鼻咽通气道配合单手扣面罩的方法,或采用双手托下颌扣面罩同时机械通气的方法。有研究证实双手托下颌较单手托下颌更为有效[12]。如果以上方法仍不能维持良好通气,需要立即请求帮助,在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽通气道,由双人四手,用力托下颌扣面罩行双人加压辅助通气[4]。

面罩通气分级3级经双人加压辅助通气仍无法获得良好通气者以及面罩通气分级4级者按照紧急气道处理流程处理(图1)。面罩通气分级3级经双人加压辅助通气可获良好通气者以及面罩通气分级1~2级者,继续下一步喉镜显露步骤。

a.根据呼气末二氧化碳(ETCO2)波形判断面罩通气、气管插管或喉罩通气的有效性。

b.保留自主呼吸浅全麻推荐在表面麻醉基础上实施,若出现呼吸抑制,行面罩正压通气,通气困难者按“紧急气道”处理或及时唤醒病人。

c.多次尝试气管插管均告失败。

d.其他可行方法包括:面罩或喉罩通气下行麻醉手术,局麻或神经阻滞麻醉下手术等。

e.喉镜显露分级即直接喉镜下的Cormack-Lehane分级。

f.面罩通气分为1~4级:

1级:通气顺畅,单气扣面即可良好通气;

2级:轻微受阻,工具辅助或双手托下颌可获良好通气;

3级:显著受阻,需双人加压辅助通气,SpO2≥90%;

4级:通气失败,需双人加压辅助通气,SpO2<90%。

图1 困难气道处理流程图

5.喉镜显露分级:喉镜显露分级采用Cormack-Lehane声门分级,分为Ⅰ~Ⅳ级,是选择建立气道方法的依据。要做到喉镜最佳显露,包括:一位技术熟练的操作者(至少五年以上临床经验)、合适的头位(嗅物位,口、咽、喉三轴基本成一直线)、手法辅助声门显露(11级以上者按压甲状软骨、环状软骨或舌骨改善显露)以及合适尺寸/类型的喉镜片(成人常用弯型镜片,直型镜片适用会厌下垂者及患儿)。

6.建立气道方法:经清醒镇静表面麻醉的明确的困难气道和可疑的困难气道病人可直接选择一种或几种熟悉的非紧急无创方法,条件不足时可试行常规喉镜显露声门,但注意动作轻柔且不可反复尝试。部分明确的困难气道病人,如明确的困难气道处理失败史、喉肿瘤、上呼吸道巨大脓肿、气管食管上段破裂或穿孔等,可直接采用非紧急有创方法建立气道。

经保留自主呼吸浅全麻的可疑的困难气道病人和经全麻诱导的“正常”气道病人根据喉镜显

露分级结果选择建立气道方法。对于保留自主呼吸浅全麻的病人,喉镜显露分级Ⅰ~Ⅱ级者改行全麻诱导或直接气管插管,而Ⅲ~Ⅳ级者需待病人意识恢复后改行清醒镇静表面麻醉下气管插管。对于全麻诱导的病人,喉镜显露分级Ⅰ~Ⅱ级者可直接行气管插管,而Ⅲ~Ⅳ级者选择一种或几种熟悉的非紧急无创方法。

随着喉罩等声门上工具的不断普及,越来越多的手术可直接在喉罩全麻下完成而无需气管插管[9]。

7.判断:气道成功建立后,需尽快对气道的有效性做出判断。可以采用呼气末二氧化碳(PETCO2)监测鉴别气管插管或喉罩通气等是否成功,肉眼、纤维气管镜下或可视喉镜下看见气管导管进入声门也可帮助确定。单一的判断方法有时并不可靠,需要几种方法联合判断。

8.最终处理:在多次尝试气管插管均告失败之后,需要结合建立气道的急迫性、手术的急迫性以及建立气道的风险等综合考虑,做出合理的最终处理。面罩通气困难者按照紧急气道处理流程处理(图1),面罩通气良好者按下述原则处理。无法延期的急诊手术,采用非紧急有创方法建立气道;对于常规手术,应根据自身技术水平与经验谨慎使用非紧急有创方法;已行全麻诱导的常规手术,可以待病人自主呼吸恢复后唤醒病人,在清醒镇静表面麻醉下行气管插管;部分时间较短的中小手术,亦可在面罩或喉罩通气下行麻醉手术,或在局麻或神经阻滞下手术;取消手术待总结经验、精心的准备人员与工具则是常规手术病人更为稳妥的方法[13]。

注意事项

1.每个麻醉科要根据本科室的人员和设备情况,按照上述困难气道处理流程的思路制定出自己简便可行的处理流程,在科室内定期宣教培训,并挂在困难气道设备车上,以便准确及时地执行。

2.每个麻醉科都应该准备一个困难气道设备车或箱,内容包括上述紧急和非紧急气道工具,可以结合本科室的具体条件有所调整,但应当至少有一种紧急气道工具。

3.平时要加强各种气道方法与工具的培训[13],使每一位麻醉医师都可以熟练掌握除直接喉镜以外的至少一种气道处理方法。

4.气道处理尤其是已预料的困难气道处理要制定完备的计划,除了按上述的气道流程处理外,还应明确和强调以下四点[13]:首选气道方法(最适用、最熟悉的)、备选方法(至少一种)、以上方法失败时的通气方法与其他处理方法(唤醒病人、取消手术等)、紧急气道处理方法(LMA、联合导管等)。要有所侧重,层次突出,切忌各种困难气道方法轮番尝试而毫无重点的策略。

5.完善的人员准备对于困难气道的处理至关重要。对于已预料的困难气道,应确保至少有一位对困难气道有经验的高年资麻醉医师主持气道管理,并有一名助手参与[2]。对于未预料的困难气道,人员和工具往往准备不足,应尽快请求帮助,呼叫上级或下级医师协助处理[2,13]。

6.麻醉医师应当熟悉各种困难气道方法的适应证与禁忌证,在处理困难气道时要选择自己最熟悉和有经验的技术。

7.各种建立气道的方法形式不同,目的均是维持通气与氧合[2],气道处理过程中要密切监测病人的SpO2变化,当其降至90%时要及时面罩辅助给氧通气,以保证病人生命安全为首要目标。病人只会死于通气失败,而不会死于插管失败。

8.气道操作注意动作轻柔,尽量减少损伤,以免组织水肿、出血等进一步增加插管困难或演变为紧急气道。

9.当插管失败后,要避免同一个人采用同一种方法反复操作的情况,应当及时分析,更换思路和方法或者更换人员和手法。各种气道方法特点不同,单一方法不可能解决所有的气道问题,两种甚至多种方法联合应用常可发挥最大的作用。

10.完整的困难气道处理过程包括气道的建立、病人自主气道的恢复以及后续的随访与处理[2]。困难气道病人的拔管可以理解为困难气道处理逻辑上的延伸,麻醉医师要制定一套方案来保

证拔管时的安全[14]。理想的拔管方法应该是待病人自主呼吸完全恢复,在可控、分步且可逆的前提下拔除气管导管。麻醉医师应评估、随访并处理经过困难气道处理后可能有潜在并发症的的病人。

11.麻醉医师应该在麻醉记录中记录病人存在困难气道[2],并对其特征进行描述。麻醉医师有必要将以上信息告知病人(或家属),为以后处理提供指导。

12.气道处理不仅要求熟练掌握各种困难气道工具,亦不仅要求能冷静处理紧急气道,更重要的是要有处理气道的正确思路。对气道有计划、有准备、有步骤地预防、判断和处理,以维持通气和氧合为第一任务,积极预防紧急气道的发生,方可在处理气道时更加得心应手,使病人更加安全舒适。

参考文献

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困难气道管理指南(2014)

困难气道管理指南(2014) 中华医学会麻醉学分会 于布为马武华左明章田鸣(负责人)朱也森李士通吴新民高学(执笔人)鲍红光 目录 一、困难气道的定义与分类 二、困难气道的预测与评估 三、建立气道的工具和方法 四、困难气道处理流程 五、注意事项 为进一步规范困难气道处理流程,减少气道处理相关并发症的发生率,中华医学会麻醉学分会组织专家于2009年起草和制定了《困难气道管理专家共识》。在此共识基础上,结合近年困难气道管理的新观点与新进展,我们制定了本版《困难气道管理指南》(以下简称《指南》)。 基于国情,我们在本《指南》中就以下几点做出强调或创新:1.强调“预充氧”的重要性;2.进一步改良“面罩通气分级”;3.将已预料的困

难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道;4.“诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻;5强调“喉镜显露分级”作为建立气道方法的依据;6.放宽“紧急气道”定义;7.创新与改良《困难气道处理流程图》。 一、困难气道的定义与分类 1.困难气道定义具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时遇到困难的一种临床情况。 2.困难面罩通气和困难声门上气道通气 (1)困难面罩通气定义:有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下,经过多次或超过一分钟的努力,仍不能获得有效的面罩通气。 (2)困难声门上气道通气:有经验的麻醉医师由于声门上气道工具(SGA)密封不良或气道梗阻而无法维持有效通气。 (3)面罩通气分级:根据通气的难易程度将面罩通气分为四级,1~2级可获得良好通气,3~4级为困难面罩通气(表11-1)。声门上气道工具的应用可改善大部分面罩通气问题。

困难气道管理指南(2017)

困难气道管理指南(2017) 马武华邓晓明左明章(负责人)田鸣华震(共同执笔人)李娟冷玉芳易杰高学(共同执笔人)鲍红光 中华医学会麻醉学分会专家组于2013年起草和制订了《困难气道管理指南》。在此基础上,我们结合近几年来临床知识、技术以及实践の更新,分析汇总了目前最新文献、专家意见、会议评论以及临床数据,修订并整理了2017版《困难气道管理指南》(简称指南)。临床情况是复杂多变の,任何指南均不能完全涵盖,也非绝对の标准;在临床应用中,应结合具体情况,酌情参考具体应用。 制定本指南の目の是指导气道管理者正确应对与管理临床中所遇到の困难气道,减少各种相关严重并发症の发生。本指南适用于麻醉科医师或麻醉科医师指导下进行麻醉护理与气道管理の医务人员。可应用于除婴幼儿以外の各年龄段の患者。 一、定义与分类 1. 困难气道:经过专业训练の有五年以上临床麻醉经验の麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难,或二者兼具の临床情况。 2.困难面罩通气(difficult mask ventilation,DMV):有经验の麻醉科医师在无他人帮助の情况下,经过多次或超过一分钟の努力,仍不能获得有效の面罩通气。根据通气の难易程度将面罩通气分为四级,1~2级可获得良好通气,3~4级为困难面罩通气(表1)。 3.困难喉镜显露:直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带の任何部分。 4.困难气管插管(difficult intubation,DI):无论存在或不存在气道病理改变,有经验の麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。 5.困难声门上通气工具(supraglottic airway device,SAD)置入和通气:无论是否存在气道病理改变,有经验の麻醉科医师SAD 置入均需三次以上努力;或置入后,不能通气。 6.困难有创气道建立:定位困难或颈前有创气道建立困难,包括切开技术和穿刺技术。 7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道: (1)非紧急气道:仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意の通气和氧合,能够允许有充分の时间考虑其它建立气道の方法。 (2)紧急气道:只要存在困难面罩通气,无论是否合并困难气管插管,均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态,必须紧急建立气道。

困难气道处理快捷指南

困难气道处理快捷指南(2012) 中华医学会麻醉学分会2012 执笔:田鸣左明章邓晓明高学 专家组:中华医学会麻醉学分会快捷指南编写组 目录 一、困难气道的定义和分类 二、困难气道的预测与评估 三、建立气道的工具和方法 四、困难气道处理流程图 五、注意事项 六、附录 参考文献 一、困难气道的定义与分类 困难气道的定义:具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况。 1、困难面罩通气(Difficult Mask Ventilation,DMV) 1困难面罩通气定义:有经验的麻醉科医师在无他人帮助情况下,经过多次或超过一分钟的努力,仍不能获得有效的面罩通气。 2、面罩通气分级:根据通气的难易程度将面罩通气分为四级,1~2级可获得良好通气,3~4级为困难面罩通气(见表1)。喉罩的应用可改善大部分困难面罩气问题。 a、1~2级通过三项中间指标(手握气囊的阻力、胸腹起伏和ETCO2波形测试)确定,3~4级以SpO2是否≥90%而定。 b、良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素,三次面罩正压气的阻力适当(气道阻力≤20mmH2O)、胸腹起伏良好,ETCO2波形规则。 C、双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽通气道,由双人四手,用力托下颌扣面罩并加压通气。 2、困难气管插管(Difficult Intubation,DI)

1)困难喉镜显露:直接喉镜,经过三次努力后仍不能看到声带的任何部分。 2)困难气管插管:无论存在或不存在气管病理改变,气管插管需要三次以上的努力。 3、根据有无困难通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。 1)非紧急气道:仅有困难气管插管辖而无困难面罩通气的情况。 2)紧急报气道:只要存在困难面罩通气,无论是否合并困难气管插管,均属紧急气道。其中少数病人“既不能插管也不能通气”(Can’t Intubate,Can’t Ventilate,CICV),可危及生命。 4、根据麻醉前的气道评估可将困难气道分为已预料的困难气道和末预料的困难气道。 1)已预料的困难气道:包括明确的和可疑的困难气道,前者包括明确困难气道史、严重面颈部烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等,后者仅评估存在困难危险因素者。 2)未预料的困难气道:评估未发现困难气道危险因素的病人,而于全麻诱导后发生困难气道者。 二、困难气道的预测与评估 大约90%以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。因此麻醉前必须对病人是否存在困难气道做出评估。常见的困难气道的预测与评估指标见表2。

困难气道处理指南

困难气道管理专家意见 中华医学会麻醉学分会 邓晓明、朱也森、左明章、李士通、田鸣 一、前言 困难气道(Difficult Airway)的处理与麻醉安全和质量密切相关,有文献报道,50%以上严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。从1993年起,美国、加拿大、法国和意大利纷纷采用了气道管理的实践指南。这些国家的专业学会一致认为,根据各国的不同国情,制定和实施气道管理实践指南能够减少气道相关并发症的发生。 中华医学会麻醉学分会组织专家组,在参考美国、德国、英国、加拿大等国家近年困难气道管理指南的基础上,结合国情和国内的临床经验起草和制定了这份困难气道管理专家意见,目的是为我国临床麻醉中的困难气道处理提出指导性意见,使困难气道的处理更规范、便捷、准确,有利于降低脑损伤,呼吸心跳骤停,不必要地气管切开,气道损伤以及牙齿损伤等不良后果的发生率。 二、困难气道的定义 困难气道的定义是:具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难(上呼吸道梗阻),或气管插管时遇到了困难,或两者兼有的一种临床情况。 1、困难面罩通气(Difficult Mask Ventilation, DMV) 麻醉科医师在无他人帮助的情况下,不能维持病人正常的氧合和/或合适的通气,使用面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2在90%以上。 1)由于一个或多个下列问题,使得麻醉科医师不可能提供适当地面罩通气:面罩密封不好,过度漏气或气体出入的阻力过大。 2)面罩通气不足的体征包括(但不限于) 看不到或不适当的胸部运动,听不到或不适当的呼吸音,听诊有严重梗阻的体征,紫绀,胃胀气或胃扩张,SpO2降低,没发现或不适当的呼末二氧化碳分压,肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足,以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变(如高血压,心动过速,心律失常)。 面罩通气困难的发生率为0.0001~0.02%。 2、困难气管内插管 Difficult Intubation 1)困难喉镜显露: 用常规喉镜,经过多次努力后仍不能看到声带

困难气道

学习内容: 一、困难气道定义。 二、气道评估方法。 三、困难气道处理步骤。 (上 因此, 1) 改良的Mallampati 分级Mallampati 提出的一个简单的气道评估,后经Samsoon 和 Young 的修改补充,成为当今临床广为采用的气道评估方法。病人坐在麻醉科医师的面前,用力张口伸舌至最大限度(不发音),根据所能看到的咽部结构,给病人分级。 分级观察到的结构

I 级可见软腭,咽腭弓,悬雍垂 II 级可见软腭,咽腭弓,部分悬雍垂 III 级仅见软腭 IV 级看不见软腭 2) 以上, 3) 4) 寰椎关节的伸展寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度,伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴,在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。检查方法:让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动,然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。正常值从C4到C1渐增,C1-C2伸展度为25度,寰枕关节伸展度达35度

5) 喉镜检查(laryngoscopic view grading system) Cormack 和Lehane 把喉镜检查的难易程度分为四级。 分级体征 I 级可见全声门 II 级可见后半部分声门 IV IV 6 7 上述的评估方法对预测困难气道有一定帮助,具有一定的敏感性和特异性。但尚无可靠的方法预测所有可能遇到的困难气道。通过麻醉前评估发现有困难气道的患者属于已预料的困难气道,麻醉前评估未发现气道问题的患者,在麻醉诱导时仍有发生困难气道的可能,这类患者属于未预料的困难气道,全麻诱导后易发生急症气道,应有准备。 四、推荐的困难气道工具

困难气道管理规范指南规范XX

困难气道管理指南(2017) 中华医学会麻醉学分会专家组于2013年起草和制订了《困难气道管理指南》。在此基础上,我们结合近几年来临床知识、技术以及实践的更新,分析汇总了目前最新文献、专家意见、会议评论以及临床数据,修订并整理了2017版《困难气道管理指南》(简称指南)。临床情况是复杂多变的,任何指南均不能完全涵盖,也非绝对的标准;在临床应用中,应结合具体情况,酌情参考具体应用。 制定本指南的目的是指导气道管理者正确应对与管理临床中所遇到的困难气道,减少各种相关严重并发症的发生。本指南适用于麻醉科医师或麻醉科医师指导下进行麻醉护理与气道管理的医务人员。可应用于除婴幼儿以外的各年龄段的患者。 一、定义与分类 1. 困难气道:经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难,或二者兼具的临床情况。 2.困难面罩通气(difficult mask ventilation,DMV):有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下,经过多次或超过一分钟的努力,仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级,1~2级可获得良好通气,3~4级为困难面罩通气(表1)。 3.困难喉镜显露:直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。 4.困难气管插管(difficult intubation,DI):无论存在或不存在气道病理改变,有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。 5.困难声门上通气工具(supraglottic airway device,SAD)置入和通气:无论是否存在气道病理改变,有经验的麻醉科医师SAD

置入均需三次以上努力;或置入后,不能通气。 6.困难有创气道建立:定位困难或颈前有创气道建立困难,包括切开技术和穿刺技术。 7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道: (1)非紧急气道:仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合,能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。 (2)紧急气道:只要存在困难面罩通气,无论是否合并困难气管插管,均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态,必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合(Can't Intubation, Can't Oxygenation. CICO)”,可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。 二、建立气道的工具和方法 用于困难气道的工具和方法有百余种之多,我们推荐最常用和公认的几种。将这些工具和方法分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法。处理非紧急气道的目标是无创,而处理紧急气道的目的是挽救生命。麻醉科医师应遵循先无创后有创的原则建立气道。 1.非紧急无创工具与方法主要分为喉镜、气管导管和声门上通气工具(SAD)三类。 (1)喉镜类:分为直接喉镜和可视喉镜。

2013 麻醉气道管理指南

为进一步规范困难气道处理流程,降低气道处理相关并发症的发生率,中华医学会麻醉学分会组织专家组于2009年起草和制定了《困难气道管理专家共识》。在此共识基础上,结合近年困难气道管理的新观点与新进展,我们制订了本版《困难气道管理指南》(以下简称《指南》)。我们在本《指南》中就以下几点做出强调或创新:(1)强调“预充氧”的重要性;(2)进一步改良“面罩通气分级”;(3)将已预料的困难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道;(4)“诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻;(5)强调“喉镜显露分级”作为建立气道方法的依据;(6)放宽“紧急气道”定义;(7)创新与改良《困难气道处理流程图》。 困难气道的定义 1、困难气道的定义是:具有五(六)年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况。 2、困难面罩通气(Difficult Mask Ventilation,DMV) (1)困难面罩通气定义:有经验的麻醉医生在无他人帮助的情况下,经过多次或超过一分钟的努力,仍不能获得有效的面罩通气。 (2)面罩通气分级:根据通气的难易程度将面罩气分为四级,1~2级可获得良好通气,3~4级为困难面罩通气(表1)。喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题。

3、困难气管插管 (Difficult Intubation,DI)

(1)困难喉镜显露:直接喉镜经过三次以上努力后仍不能看到声带的任何部分。 (2)困难气管插管: 无论存在或不存在气管病理改变,气管插管需要三次以上的努力。 4、根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。 (1)非紧急气道:仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。病人能够维持满意的通气和氧合,能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。 (2)紧急气道:只要存在困难面罩通气,无论是否合并困难气管插管,均属紧急气道。病人极易陷入缺氧状态,必须紧急建立气道。其中少数病人“既不能插管出也不能通气”,可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。5、根据麻醉前的气道评估将困难气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道。 (1)已预料的困难气道:包括明确的困难气道和可疑的困难气道,前者包括明确困难气道史、严重烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等,后者为仅评估存在困难危险因素者。两者的判断根据病人实际情况及操作者自身的技术水平而定,具有一定的主观性。对已预料的困难气道病人,最重要的是维持病人的自主呼吸,预防发生紧急气道。 (2)未预料的困难气道:评估未发现困难气道危险因素的病人,其中极少数全麻诱导后有发生困难气道的可能,需常备应对措施。 困难气道的预测与评估

困难气道管理指南(2017)

困难气道管理指南(2017 ) 马武华邓晓明左明章(负责人)田鸣华震(共同执笔人)李娟冷玉芳易杰高学(共 同执笔人)鲍红光 中华医学会麻醉学分会专家组于20RR年起草和制订了《困难气道管理指南》。在此基础上,我们结合近几年来临床知识、技术以及实践的更新,分析汇总了目前最新文献、专家意见、会议评论以及临床数据,修订并整理了2017版《困难气道管理指南》(简称指南)。临床情况是复杂多变的,任何指南均不能完全涵盖,也非绝对的标准;在临床应用中,应结合具体情况,酌情参考具体应用。制定本指南的目的是指导气道管理者正确应对与管理临床中所遇到的困难气道,减少各种相关严重并发症的发生。本指南适用于麻醉科医师或麻醉科医师指导下进行麻醉护理与气道管理的医务人员。可应用于除婴幼儿以外的各年龄段的患者。 一、定义与分类 1. 困难气道:经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难,或二者兼具的临床情况。 2. 困难面罩通气(difficultmaskventilation , DMV :有经验的麻 醉科医师在无他人帮助的情况下,经过多次或超过一分钟的努力,仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级,1?2级可获得良好通气,3?4级为困难面罩通气(表1 )。 3. 困难喉镜显露:直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。 4. 困难气管插管(difficult in tubati on ,DI):无论存在或不存在 气道病理改变,有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。 5. 困难声门上通气工具(supraglotticairwaRdevice , SAD)置入和 通气:无论是否存在气道病理改变,有经验的麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力;或置入后,不能通气。 6. 困难有创气道建立:定位困难或颈前有创气道建立困难,包括切开技术和穿刺技术。 7. 根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道: (1)非紧急气道:仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合,能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。 ⑵紧急气道:只要存在困难面罩通气,无论是否合并困难气管插管, 均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态,必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合(Ca n't In tubatio n,Ca n'tORRge natio n.CICO)” ,可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。 二、建立气道的工具和方法 用于困难气道的工具和方法有百余种之多,我们推荐最常用和公认的几种。将这些工具和方法分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法。处理非紧急气道的目标是无创,而处理紧急气道的目的是挽救生命。麻醉科医师应遵循先无创后有创的原则建立气道。 1. 非紧急无创工具与方法主要分为喉镜、气管导管和声门上通气工具 (SAD)三类。 (1)喉镜类:分为直接喉镜和可视喉镜。 A. 直接喉镜:包括弯型镜片(Macintosh )和直型镜片(Miller )。选择合适的尺寸类型非常重要,必要时需更换不同尺寸类型的镜片和不同型号的喉镜柄。 B. 可视喉镜:包括 Glidescope、McGrath、C-Mac、Tosight 和 UE可视喉镜等,不需要口、咽、喉三轴重叠,可有效改善声门显露,但一般需借助管芯,以防显露

英国困难气道处理指南DAS气管拔管指南解读

英国困难气道处理指南DAS气管拔管指南解读 一、前言 1993年美国麻醉医师协会ASA提出了困难气道处理指南(Difficult Airway Algorithm)。此后10年间,各种困难气道处理工具如雨后春笋般涌现,中国麻醉学者也根据我国实际情况提出一些困难气道指南的改良版,最有代表性的当属广州中医药大学第一附属医院麻醉科主任马武华教授的ABS流程。根据美国ASA的统计数据,在其困难气道指南面世以后,麻醉诱导期气道相关并发症的发生率显著下降。以上喜人的进展,是否意味着困难气道问题已不再是麻醉医师们的心腹大患?笔者数年前从外院同行口中得知一困难气道病例,其处理经过令人遗憾! 62岁男性患者,有鼻咽癌放疗病史,因转移性右下腹痛24小时拟行阑尾切除术。因凝血功能异常,高年资麻醉医师A君选择为其施行全身麻醉。虽然患者颈活动受限、声门暴露困难,A君依然凭借丰富经验,顺利诱导插管。术程顺利,耗时30分钟。术毕停药10分钟后,患者恢复吞咽、呛咳,在大声呼喊后能轻微睁眼,但开始躁动。A君考虑到自己能顺利插管,即在吸痰后拔管,然后给患者扣上全麻面罩吸氧。此时,患者忽然出现喉鸣,颈胸部三凹征,3分钟后SpO2从100%下降至80%,面罩加压给氧无效,注射司可林重新插管失败!赶来救援的医师们,试用喉罩、经环甲膜穿刺喷射通气均失败(此时SpO2降至10%,心率由快变慢),

即行紧急气管切开,终于在心跳骤停发生以前恢复通气,暂时挽救了患者。然而由于反复气管内出血、严重肺部感染,患者一周后从ICU“自动出院”。 反思以上惊心动魄的过程,出现严重缺氧的原因,不难发现是A君拔管时机掌握不佳、气道刺激诱发喉痉挛所致,由此引出的问题,令人深思:第一,如何在拔管前正确评估患者是否能拔管?在什么时机下拔管?第二,如何避免拔管后发生缺氧?第三,若发生缺氧,如何及时有效地补救? 二、2012英国DAS气管拔管指南介绍 从上述患者的抢救过程可见,A君和同事们在发生面罩通气困难和插管困难后试用喉罩,失败后立即转入紧急气道流程,尝试声门下通气然后气管切开,可以说对ASA困难气道指南非常熟悉。然而,熟悉困难气道指南的麻醉医师,为何还会在困难气道处理上出问题?要回答此问题,先回顾前文中提及ASA统计数据的文献下半部分,困难气道指南面世后,诱导期气道相关并发症发生率显著下降,但麻醉拔管/苏醒期气道相关并发症发生率却未见改善。原来整个ASA困难气道指南都专注于“如何将管插进去”的诱导期,对于麻醉苏醒/拔管期却几乎没有指导作用!众所周知,麻醉的诱导期和苏醒期,都是高危阶段。为此,英国的困难气道学会(Difficult Airway Society,DAS)在2012年3月,在Anesthesia上公布了此拔管指南。指南的核心内容是它的基本原则 (General Principles),笔者将其分解为三点:第一,确保拔管后的氧供不中断;第二,减少气道刺激(让拔管更平稳);第三,让拔管有退路,在拔管失败后快速有效地恢复通气或进行重插管。进一步简化,就是本文

困难气道管理指南

困难气道管理指南 一、定义与分类 1.困难气道:经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难,或二者兼具的临床情况。 2.困难面罩通气(difficult mask ventilation,DMV):有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下,经过多次或超过一分钟的努力,仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级,1~2级可获得良好通气,3~4级为困难面罩通气(表1)。 3.困难喉镜显露:直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。 4.困难气管插管(difficult intubation,DI):无论存在或不存在气道病理改变,有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。 5.困难声门上通气工具(supraglottic airway device,SAD)置入和通气:无论是否存在气道病理改变,有经验的麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力;或置入后,不能通气。 6.困难有创气道建立:定位困难或颈前有创气道建立困难,包括切开技术和穿刺技术。 7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道:

(1)非紧急气道:仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合,能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。 (2)紧急气道:只要存在困难面罩通气,无论是否合并困难气管插管,均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态,必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合(Can't Intubation, Can't Oxygenation. CICO)”,可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。 二、建立气道的工具和方法 用于困难气道的工具和方法有百余种之多,我们推荐最常用和公认的几种。将这些工具和方法分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法。处理非紧急气道的目标是无创,而处理紧急气道的目的是挽救生命。麻醉科医师应遵循先无创后有创的原则建立气道。 1.非紧急无创工具与方法主要分为喉镜、气管导管和声门上通气工具(SAD)三类。 (1)喉镜类:分为直接喉镜和可视喉镜。 A.直接喉镜:包括弯型镜片(Macintosh)和直型镜片(Miller)。选择合适的尺寸类型非常重要,必要时需更换不同尺寸类型的镜片和不同型号的喉镜柄。

困难气道管理专家共识

困难气道管理专家共识 中华医学会麻醉学分会 困难气道(difficult airway) 的处理与麻醉安全和质量密切相关,50 %以上的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。从1993 年起,美国、德国、英国、加拿大等国纷纷采用了气道管理实践指南。这些国家的专业学会一致认为,根据各国的不同国情,选择应用实践指南能够减少气道相关并发症的发生。 中华医学会麻醉学分会组织专家组,在参考国外近年困难气道管理指南的基础上,结合国情和国内的临床经验起草和制定了这份困难气道管理专家意见,目的是为我国临床麻醉中的困难气道处理提出指导性意见,使困难气道的处理规范、便捷、准确,有利于降低脑损伤、呼吸心跳骤停、不必要地气管切开、气道损伤以及牙齿损伤等不良后果的发生率。 困难气道的定义 困难气道的定义是:具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难(上呼吸道梗阻) ,或气管插管时遇到了困难,或两者兼有的一种临床情况。 困难面罩通气(difficult mask ventilation) 麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/ 或合适的通气,使面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2 在92 %以上。 1、由于一个或多个下列问题使得麻醉医师不可能提供适当的面罩通气:面罩密封不好,过度漏气,或气体出入的阻力过大。 2、面罩通气不足的体征包括(但不限于) : 看不到或不适当的胸部运动,听不到或不适当的呼吸音,听诊有严重梗阻的体征,紫绀,胃胀气或胃扩张,SpO2 降低,没发现或不适当的呼末二氧

化碳,肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足,以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变,如高血压,心动过速,心律失常等。 困难气管插管(difficult intubation) 1、困难喉镜显露:用常规喉镜,经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分(喉镜显露分级Ⅳ级) 。 2、困难气管插管: 无论存在或不存在气管病理改变,气管插管需要多次努力,更换喉镜片或调换操作者(喉镜显露分级Ⅱ~Ⅲ级,发生率为1~18 %) 。 3、插管失败:在多次插管努力后未能插入气管导管(喉镜显露分级Ⅲ~Ⅳ级,发生率为0105~0135 %) 。 传统的困难气道定义是对常规直接喉镜显露下气管插管而言,近年来,随着各种新型气道工具进入临床,处理困难气道的情况得到改善,但困难气管插管仍然是日常遇到的问题,而且是否存在困难通气更是决定临床处理方法和后果的关键,因此根据有无困难通气将困难气道又分为非急症气道和急症气道。 非急症气道:仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况下,病人能够维持满意的通气和氧合,能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。将这种单纯的困难插管气道定义为非急症气道。 急症气道:困难面罩通气兼有困难气管插管时,病人处于紧迫的缺氧状态,必须紧急建立气道,这种不能正压通气同时可能合并困难气管插管的气道定义为急症气道。不能面罩通气又不能气管插管可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。 困难气道的评估

困难气道处理最新进展和指南

困难气道处理最新进展和指南 解读ASA困难气道指南 中国医学科学院 北京协和医学院 整形外科医院 薛富善

ASA困难气道的定义 受过常规训练的麻醉科医师,在进行面罩通气和/或气管插管操作时遇到的、使其感到困难的情况。 包括困难面罩通气、困难喉镜显露、困难气管插管和气管插管失败。 Caplan RA, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report by the AAS Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98:1269–1277.

困难气道的定义 面罩通气困难 面罩不能密闭、大量气体漏出、通气阻力过大、胸廓起伏不明显、呼吸音弱或无、严重气道梗阻征象、紫绀、胃肠胀气、SpO2降低、呼出CO2低以及低氧血症造成的血液动力学变化(如高血压、心律失常)等。

喉镜显露分级 Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39:1105-1111.

困难喉镜显露 困难喉镜显露是指在正确直接喉镜操作下不能看见声带的任何部分,即Ⅲ级和Ⅳ级喉镜显露。 Benumof JL. Management of the difficult adult airway: With special emphasis on the awake tracheal intubation. Anesthesiology 1991; 75:1087-110.

困难气道处理快捷指南

困难气道处理快捷指南 中华医学会麻醉学分会2012 执笔:田鸣左明章邓晓明高学 专家组:中华医学会麻醉学分会快捷指南编写组 目录 一、困难气道的定义和分类 二、困难气道的预测与评估 三、建立气道的工具和方法 四、困难气道处理流程图 五、注意事项 六、附录 参考文献 一、困难气道的定义与分类 困难气道的定义:具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况。 1、困难面罩通气(Difficult Mask Ventilation,DMV) 1困难面罩通气定义:有经验的麻醉科医师在无他人帮助情况下,经过多次或超过一分钟的努力,仍不能获得有效的面罩通气。 2、面罩通气分级:根据通气的难易程度将面罩通气分为四级,1~2级可获得良好通气,3~4级为困难面罩通气(见表1)。喉罩的应用可改善大部分困难面罩气问题。 a、1~2级通过三项中间指标(手握气囊的阻力、胸腹起伏和ETCO2波形测试)确定,3~4级以SpO2是否≥90%而定。 b、良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素,三次面罩正压气的阻力适当(气道阻力≤20mmH2O)、胸腹起伏良好,ETCO2波形规则。 C、双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽通气道,由双人四手,用力托下颌扣面罩并加压通气。 2、困难气管插管(Difficult Intubation,DI) 1)困难喉镜显露:直接喉镜,经过三次努力后仍不能看到声带的任何部分。 2)困难气管插管:无论存在或不存在气管病理改变,气管插管需要三次以上的努力。3、根据有无困难通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。 1)非紧急气道:仅有困难气管插管辖而无困难面罩通气的情况。 2)紧急报气道:只要存在困难面罩通气,无论是否合并困难气管插管,均属紧急气道。其中少数病人“既不能插管也不能通气”(Can’t Intubate,Can’t Ventilate,CICV),可危及生命。 4、根据麻醉前的气道评估可将困难气道分为已预料的困难气道和末预料的困难气道。 1)已预料的困难气道:包括明确的和可疑的困难气道,前者包括明确困难气道史、严重面颈部烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等,后者仅评估存在困难危险因素者。2)未预料的困难气道:评估未发现困难气道危险因素的病人,而于全麻诱导后发生困难气道者。 二、困难气道的预测与评估 大约90%以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。因此麻醉前必须对病人是否存在困

气道管理

气道管理 指南: 1 多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)--------ERAS 2 ASA 2013年困难气道管理指南解读_刘鲲鹏 3 胸外科围手术期气道管理专家共识_2012年版_支修益 4 小儿麻醉气道和呼吸管理指南-2016 5 急诊气道管理指南 2016《岭南国际气道管理论坛》 ----第五届《气道管理南北大讲堂》 ---第九届《困难气道处理使用新技术培训班》 广州中医药大学第一附属医院建立了国内首个《起到工具展览室》,收集了国内外600多件气道工具,创建了国内首个《气道管理培训学校》。 培训班课程内容: 手术室演示+专题讲座+模型演练+病例讨论+软镜比赛+动物演练 课程安排: 临床演示 1 喷射通气的临床应用演示 2 可视插管软镜的临床应用演示(备用清醒插管) 3 I-gel 复合软镜联合插管演示 4 Ue光导管芯或Clarus的临床应用 5 光棒的临床应用演示

6 可视气道导管演示 7 喉罩盲探插管演示 8 超声与气道演示 专题演讲: 1 声门上喷射通气 2 从黄帝内经到困难气道处理思路 3 逆行插管和急救 4 喉罩与困难气道处理 5 美国困难气道的培训 6困难气道新进展 7 困难气道实践与羟考酮临床应用 8 胸科患者困难气道的挑战与处理策略 9 打开未预料的困难气道之门的新钥匙 10 头颈颌面部手术患者围术期困难气道管理 11清醒插管是处理预料困难气道的金科玉律? 12 光棒的使用技巧 13 一例巨大甲状腺肿瘤患者的气道处理 14 困难气道病例及思路分析 病例讨论:4个 Workshop 1 可视插管软镜应用,双腔管定位及封堵管的应用 2 喉罩I-GEL系列的应用+Aintree

困难气道处理流程

困难气道处理流程 对于每个需要麻醉的病人,至少在实施麻醉前(手术室内)要对是否存在困 难气道进行评估。根据是否预料为困难气道,将处理流程分为两类,以便明确目标,区别对待。 1.已预料的困难气道 麻醉前评估存在困难气道时,分析困难气道的性质,选择适当的技术,防止通气困难的发生。对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到: 1)告知患者这一特殊风险,使病人及其家属充分理解和配合,并在知情同意书上签字。 2)确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉医师主持气道管理,并有一名助手参与。 3)麻醉前应确定建立气道的首先方案和至少一个备选方案,当首选方案失败时迅速采用备选方案。尽量采用操作者本人熟悉的技术和气道器具, 首选微创方法。 4)在气道处理开始前充分面罩吸氧。 5)尽量选择清醒气管插管,保留自主呼吸,防止可预料的困难气道变成急症气道。 6)在轻度的镇静镇痛和充分的表面麻醉下(包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉),面罩给氧,并尝试喉镜显露。 7)能看到声门的,可以直接插管,或快诱导插管。 8)显露不佳者,可调换合适的喉镜片结合插管探条(喉镜至少能看到会厌); 纤维气管镜辅助(经口或经鼻);或传统的经鼻盲探插管等;也可采用视 频喉镜改善显露,或试用插管喉罩。 9)在困难气道处理的整个过程中要确保呼吸和氧合,密切监测病人的SpO , 2当其降至92%时要及时面罩辅助给氧通气,以保证病人生命安全为首要 目标。 10)反复三次以上未能插管成功时,为确保病人安全,推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法,待总结经验并充分准备后再次处理。 对已预料的困难气道患者,重要的是维持病人的自主呼吸,预防发生急症气道,其处理流程见图1. 2.未预料的困难气道 麻醉前评估未发现困难气道时,也不能排除困难气道的发生,而且未预料的困难气道在全麻诱导后更具危险性,因此麻醉医师应该做到: 1)预防急症气道的发生,可以将快速诱导分成两步给药,首先是试验量的全麻药使患者意识消失,但保留自主呼吸。 2)常规行通气试验,在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前,测试是否能够实施控制性通气,不能控制通气者,不要盲目给入肌松药和后续的 全麻药物,应唤醒病人,行清醒插管,防止发生急症气道。 3)对能通气但显露和插管困难的患者,选择非急症气道的工具。要充分通 气和达到最佳氧合时才能插管,插管时间原则上不大于一分钟,或SpO 2不低于92%,不成功时要再次通气达到最佳氧合,分析原因,调整方法 或变更人员后再次插管。 4)对于全麻诱导后遇到的困难通气,应立即寻求帮助,呼叫上级或下级医

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