术后低心排综合征

什么是术后低心排综合征？

术后低心排综合征（LCOS）是指术后心脏指数（CI）低于 2.0 L/min/m2而出现的外周脏器有效灌注不足，它是持续一段时间的并达到一定标准的低心排出量引起的一系列病理生理过程，并不完全同于心力衰竭。

低血容量、心肌功能损害、心脏压塞、血管舒缩功能失常、电解质酸碱紊乱等都可以成为LCOS的原因；对于二尖瓣成形术后患者来说，虽然是否使用成形瓣环、使用硬质成形环还是弹性成形环都有可能影响二尖瓣瓣环在心动周期中的舒缩变形而对血流动力学产生一定的影响，但其临床意义有限。

LCOS的主要临床表现包括：末稍灌注不良、肢端冷和冷汗、肺淤血和低氧合状态、肾灌注不良和少尿、代谢性酸中毒。在处理上仍是以去除诱因为主，同时辅以相应的药物或机械辅助。在治疗过程中，有效的镇静、适当的降温、准确的机械通气辅助可以保证肌体足够氧供的前提下降低氧耗。

在改善心脏功能治疗中，优化心率是首要前提。无论心脏有效排血量降低的原因如何，心脏本身首先的代偿机制就是加快心率。术后心率一般应维持在70～120次/分（儿童应更高），而冠心病患者应维持在70～90次/分左右，以维持必要的每分钟心

排量。

需要注意的是应该个体化的“优化心率”，所有药物治疗、起搏器治疗的目的是获得良好的血流动力学状况，不是为了调整心率而去治疗。若联合使用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、肾上腺素等药物仍不能缓解LCOS，则可考虑进行IABP甚至心室辅助治疗。

低心排综合征

低心排是术后棘手的并发症，低心排定义：“机体容量、阻力都正常或作了较大代偿情况下，心脏泵血功能依然不能满足机体循环的需要，这时的心脏功能就属于低心排”。

一、原因：

低心排的原因多种多样，主要有：

①术前心功能就很差，术后改观不大；

②手术本身、体外循环影响和缺血再灌注等因素使它功能变得更差；

③术中心肌保护不满意，尤其体外循环时间较长；

④搭桥血管重建后，发生新的心肌缺血；

⑤先天性心脏病畸性矫治不满意；

⑥先心病，肺血管发育差，术后右心功能低下；

⑦手术适应症太勉强或手术适应症选择不当；

⑧术中冠状动脉有微栓或气栓；

⑨术中损伤心脏传导束或窦房结，造成术后各种心律异常；⑩容量过多或过少。后负荷（血管阻力）过高。心脏抑制剂（如各种钙拮抗剂、β-受体阻滞剂）应用过多。严重的水、电解质紊乱等所致。

二、临床表现：精神情绪异常，精神不安，激动焦虑，或迟钝，对外界反应淡漠，皮肤冷而潮湿，粘膜或肢体末梢呈紫绀，毛细血管充盈差，末梢脉搏细而弱，有时触摸不到；收缩压<90mmHg，平均动脉压<70-80mmHg，尿<20ml/小时，化验检查为代谢性酸中毒，心脏指数<2.0L/min/m2。

三、治疗：

临床处理上应首先将前负荷（血管容量）调整到恰当的状态，同时调整后负荷（血管阻力）在适当的水平，在此基础上再考虑应用强心药物和其他辅助方法。

1、升压药

多巴胺5-20μg/kg/min；

多巴酚丁胺5-20μg/kg/min；正肾上腺素1-2μg/min（10ng/kg/min）；肾上腺素1-4μg/min (20-40ng/kg/min)；异丙肾上腺素0.5-4μg/min（10－60ng/kg/min）；氨力农（Amrinone）首剂0.75mg/kg静脉注射→5-10μg/kg/min；

2、血管扩张药

硝普钠0.3-10μg/kg/min；

硝酸甘油5-200μg/kg/min；

酚妥拉明0.5-2μg/kg/min；

前列腺素E1（Prostaglandinn E1）10-100ng/kg/min ；当右心衰竭合并肺动脉高压时，可用多巴酚丁胺，异丙肾上腺素，正肾上腺素，苯肾上腺素滴入左房，前列腺素E1可滴入右房，它为肺血管及周围血管扩张药，适于肺动脉高压及右心衰者可由中心静脉直接注入右心。低心排用升压药应同时应用血管扩张药以减轻后负荷，有利左心功能的恢复。如一种升压药效果不佳可加用另一种，如也无效则应考虑其他机械方法。

3、机械辅助

IABP：如药物效果不佳或不能脱离体外循环时；心室辅助：应用药物和IAPB后仍不能维持血压或不能脱离体外循环时，也可作为再次手术或心脏移植前急救措施。

择期非心脏手术患者围术期风险管理

择期非心脏手术患者围术期风险管理 Managing perioperative risk in patients undergoing elective non-cardiac surgery 重大手术患者的围术期管理日益被认为是一个影响公众健康且需求严重缺乏的领域。由于高龄、合并症或者手术的复杂性等因素，约15%的住院手术患者并发症风险高，如肺炎或心肌梗死。高危手术患者占所有围术期死亡的80%。由于手术量以及相关不良影响大，非心脏手术是导致死亡和致残的重要原因。每年全球共实施约2亿5000万例大手术。贫困国家手术量的增长随国民生产总值的增长而增加。假设住院病死率为1%，每年世界范同内有250万患者的死亡与非心脏手术相关，而并发症的发生至少为病死率的5倍。发生术后并发症的患者通常会面临功能受限和长期生存时间减少的风险。 各医院间病死率的不同提示术后生存率提高的潜力与需要。但是，病死率差异的原因尚不清楚，因而较难制定有效的计划。我们回顾分析了临床研究、综述和实践指南中有关重大手术患者围术期优化的证据。 为何会发生术后并发症？ 由手术或麻醉技术失败引起的不良事件已受到了关注和研究，但是较手术量来说其并不常见。而大多数患者术后并发症的发生一定程度上与手术创伤相关的生理、内分泌和炎性改变相关。常见的轻微不良反应包括暂时性疼痛和无法活动，但也可发生严重甚至致命的并发症(框图1)。术后并发症的严重程度、持续时间和结局由手术指征、组织损伤及患者因素（如年龄和合并症）复杂相互作用所决定。影响术后转归的慢性疾病包括糖尿病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病及营养状况不良。部分患者术后并发症的诊断是明确的，如肺炎或心肌梗死。许多患者术后出现非特异性一个或多器官损伤。围术期脏器功能损伤会降低长期生存率，但其危害并未严重到可以定义为并发症或需要重症监护治疗。 如何预测术后并发症？ 流行病学证据提示临床医生常常不能识别并发症高危患者以及未能对患者进行围术期治疗的分级（按照指南的定义）。大型流行病学研究显示，在英国少于三分之一的高危患者术后转入重症监护病房。由于大多数死亡发生于高危人群，术前识别此类患者有助于改善围术期医疗质量。向患者提供更清晰的关于风险的信息，可改变患者的决定或者改变外科大夫关于手术的建议。

心脏病人非心脏手术的术前评估

心脏病人非心脏手术的术前评估 一、术前心脏评估目的 1.了解心脏疾病的类型、严重程度、对体能的影响等。 2.预估围手术期发生心脏事件的风险。 3.术前制订降低围术期心血管事件的方案。 4.制订麻醉管理策略。 二、评估方法 1.熟悉病人的病史，症状和体征以及心血管的特殊检查。 2.结合病人的心脏疾病的严重程度、外科手术的风险程度及病人的体能状况综合评估，同时还需要考虑病人是否伴有其它内科疾病。 三、冠心病人的术前评估 1.已知冠心病病人行非心脏手术，术前应了解 （1）哪些心肌组织处于缺血的危险之中； （2）在何种应激程度时能诱发心肌缺血； （3）病人的心功能状况； （4）病人是否处在其最佳功能状态。 2.易患因素 （1）男性； （2）老年病人； （3）吸烟史； （4）高血压病； （5）糖尿病和高脂血症；

（6）血管病变； （7）肥胖。 3.常用的心脏特异性检查 （1）无创检查 a)十二导联心电图； b)动态心电图； c)运动心电图； d)超声心动图＋多巴酚丁胺应激试验； e)放射性核素扫描＋多巴酚丁胺应激试验； f)冠脉CT。 （2）创伤性检查：黄金标准，冠脉造影。 4.区分病人的心脏情况是否稳定 （1）不稳定的心脏病变（高危心脏病变） a)不稳定冠脉综合征； b)失代偿性心衰； c)严重的心率失常； d)严重的心脏瓣膜病变。 （2）稳定的心脏病变（中危或低危的心脏病变）5.识别外科手术的风险大小 （1）高危外科手术 a)大血管手术； b)周围动脉手术；

c)高龄病人，急诊大手术，时间长，液体转移量大。 （2）中危外科手术 a)胸腔和腹腔内手术； b)颈动脉内膜剥脱术； c)头颈部手术； d)矫形外科手术； e)前列腺手术。 （3）低危手术 a)浅表手术； b)内镜手术； c)白内障手术； d)乳房手术等。 6.了解病人的体能状况（见附录1） 7.增加围术期风险的其它内科因素 a)肺部疾病，特别是COPD病史； b)肾功能损伤； c)糖尿病； d)血液系统疾病，如贫血等。 8.综合评估流程见下图

低心排综合症(业务学习)

低心排综合征 概述： 足够的心排量，才能维持有效的循环，保证组织灌注。心排量=心率*每搏输出量，成人的心排量通常以心指数来徇，正常为每平方米3-4L/分，如心指数<3L/分而有周围血管收缩,组织灌注不足,末梢循环不良的现象,称为低心排综合症.。 机制： 低心排出量综合征是低温体外循环期间心肌能量供需失衡造成的最终结果，主动脉阻断后,代谢由有氧代谢转变成无氧代谢，能量生成锐减，难以维持细胞正常代谢的需要。细胞膜钠泵的功能发生障碍，大量钠离子滞留在细胞内造成心肌水肿。无氧代谢终产物乳酸增多引起细胞内酸中毒，使心肌细胞受损害。缺血缺氧期间左心室内膜下心肌缺氧最严重，局部代谢产物堆积，心内膜下微血管扩张。保护不好的心肌，在缺血期间可发生较严重的心肌结构损伤，细胞膜通透性增加，毛细血管完整性遭到破坏，复血流灌注后大量水和电解质可在短时间内进入细胞，加重心肌水肿，使心内膜下血管阻力增加，血流量减少，内膜下氧的供需失衡进一步加重，最终发生内膜下出血坏死。体外循环期间积极采用各种有效的心肌保护方法可以延长心肌缺血的耐受时间，减轻心肌水肿和坏死的程度，以常温氧合血持续灌注可连续给心肌供氧，使阻断循环期间心肌由无氧代谢变为有氧代谢，可避免心肌能量代谢发生负平衡，有利于术后心肌功能的恢复。 手术后常见有以下因素： 1.术前心泵功能异常，影响心排量。 2.手术因素:手术创伤直接损害心肌，阻断时间过长，心内畸形纠正不满意，心肌保护不良、手术误伤造成传导阻滞。 3.术后因素:心脏切口水肿、容量不足、心律失常、心衰、心包填塞、酸中毒、电解质紊乱等。 临床表现： 上述诸多因素均能使心肌缺血、缺氧、心肌损伤、收缩无力等，最终导致后低心排综合征的发生，使有效循环减少，微特环障碍、组织灌注不足。主要临床表现为烦躁不安或表情淡漠，严重者可神志不清甚至谵妄，患者面色苍白、四肢厥冷、皮肤湿冷末梢循环差、心率增快、脉搏细速、血压下降、中心静脉压上升末梢血管收缩，尿量可减少（0.5～1ml/kg以下）、呼吸急促、紫绀、动脉氧分压下降、PH下降，结合血液动力学的监测指标综合分析，常用辅助监测仪器： 除去常规心电监护外，可能碰到的检测仪器还有 漂浮导管：通常看的两个指标心排出量CCO，是指单位时间内心脏输送到全身的血量，正常值4-6L/min。单位体表面积上的心排出量称作心指数CCI，正常值2.5-3.5L(min*m2)。 治疗：

心脏术后患者,补液应注意什么

一、对于心脏术后患者，所出现心率增快，血压下降等血容量不足表现，补 液应注意什么？ 1、术后当天15-20ml/（kg*24h）的液体维持量，以胶体制品为主。 2、维持k+在4.0-5.0mmol/L,旁路移植患者手术返室立即 查血气，因为手术过程中血液稀释成体外循环后预冲 液的影响，血K+值经常偏低，根据血气结果和每小时 尿量情况，通过深静脉给予30%K+的高钾液静脉滴 注，但每小时必须不超过20mEq。 3、维持Mg++在0.8-1.5mmol/L。75%硫酸镁10-20ml可以 加在钾液中滴入。 4、充分的胶体以达到PcwP8-15mmHg。 5、保持血细胞比容>25%；低于此值时，酌情输入血细胞 比容或全血。 6、维持尿排出量在0.5-1ml/kg/h以上；取决于稳定的血 液动力学平衡和满意的氧合情况，当有效血容量不足， 低心排、血氧低、酸中毒等情况时，首先表现为尿量 的减少，所以必须每小时观察尿量情况，防止肾功能 衰竭。 二、心脏术后患者术后引流量多，应如何处理？ 1、如术后第2，3小时以后引流量多，每小时超过300ml， 且颜色鲜红，应给予积极处理 2、给予止血药：止血敏0.5 iv 止血芳酸0.1 iv， vitK110mg。 3、如引流仍未减少，应考虑肝素中和不完全，立即ACT， 正常值180-120秒，超过此值可给予小剂量鱼精蛋白。 4、除了禁用PEEP的患者外，可以酌情增加呼吸机 PEEP。 5、对因为引流液多二Hb 减少，血流动力学不稳定的患 者，积极补充血容量，输血输液。 6、注意引流管的挤压合通畅，如本来偏多的引流液，突 然减少或引流不畅，挤压引流管无效，同时出现血压 低，心排下降，cvp升高，Hb量继续下降，而患者存 在不同程度的颜面苍白，末梢循环差，尿量减少等等， 常警惕心脏压塞出现。考虑诊断后立即回手术室急诊 开胸止血，对病情突然变化的患者应立即床旁开胸， 解除心脏压塞 三、下肢静脉血栓的预防及护理 1、抬高患肢，手术后监护室备软枕，抬高床尾，患肢高 于心脏水平20—30Cm膝关节委屈5—10度 2、采取弹力绷带，或穿弹力袜，术毕即用弹力绷带加压 包扎患肢压迫浅静脉，促进静脉血回流，下地活动后 可穿弹力袜。 3、抗凝疗法：急性期可用肝素抗凝，一般剂量为每次1 —1.5mg/Kg每4—6h/次使用5—7天

ESC非心脏手术心血管疾病评估及防治指南精选文档

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ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南 2014年8月1日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估及防治的最新指南。该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容。 有趣的是，除了ESC/ESA发布的最新指南，ACC/AHA也发布了非心脏手术CVD评估防治指南（详见2014ACC/AHA?非心脏手术围手术期β受体阻滞剂评估意见），建议读者综合两者长处进行阅读学习。 以下为ESC/ESA非心脏手术CVD评估及防治最新指南要点概述，其中涉及到的指南内容推荐等级及证据等级参考ACC/AHA 成人稳定型缺血心脏病指南更新的附表一。另有关 ESC/ESA 及 ACC/AHA 指南进一步分析见解读非心脏手术防治心血管疾病领域的两大指南 一、重视CVD并发症 ESC/ESA在新指南指出了当前非心脏手术中CVD并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD并发症比例也相应升高。 严格来说，非心脏手术后CVD并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。非心脏手术引起长时间血液动力学异常及心脏异常负荷。

造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点： （1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。 （2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。 指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性更为显着。因此，以上因素也应纳入CVD 并发症的评估指标。下表为各种介入或手术治疗风险率归类。

心脏外科：体外循环术后常见情况的监测处理

一、心脏外科：体外循环术后常见情况的监测处理 （一）循环系统的监测与处理 术后处理的首要目的是维持满意的血流动力学状态，循环系统的稳定可保证其他脏器的充分灌注和氧供，有助于术后的顺利恢复。 1.动脉血压的监测和管理 血压的改变受心率、前后负荷、心肌收缩力、心室舒缓功能、心脏收缩的协同性、心输出量、血容量、周围血管阻力、血液粘稠度和动脉壁弹性等多种因素的影响，因此血压是衡量循环功能的重要指标之一，是心血管术后循环功能监测的主要项目。测量血压的方法： （1）有创血压直接监测：穿刺桡动脉、股动脉、足背动脉或肱动脉插管直接测压法，可连续监测血压的变化。有创动脉测压可用于监测动脉血压、抽取动脉血气和采集其它化验标本，必要时可作为紧急输血途径。 （2）无创血压间接监测：常用袖带式血压计间接测量上肢肱动脉的血压。心血管病人术后应维持的血压水平，因年龄、病情和术前基础血压水平的不同而有所不同。一般成人血压维持在106/75mmHg，平均压68～75mmHg。对于法络四联症、主动脉瓣置换术或主动脉成形术后出血、渗血较多的病人，严重心功能不全的病人，心脏术前血压即偏低的病人，术后血压维持90/60mmHg，平均压66mmHg即可。术前合并高血压的病人，术后血压不应低于术前20～30mmHg。 （1）体循环术后高血压很常见，致血压升高常见因素有：患者术前有高血压病史、体循环后儿茶酚胺增多、术后低温或血管收缩药物导致血管收缩、伤口疼痛、发热、焦虑、高碳酸血症、容量负荷过重或严重的急性低血糖等。对症处理如降温、镇静、止痛；并根据心输出量应用血管扩张药或强心药物：①硝酸甘

油：速度0.5-1ug/（kg·min）②硝普钠：速度0.1-8ug/（kg·min），能降低前后负荷、改善左室功能。③β受体阻滞剂：美托洛尔每次5mg，必要时每5分钟重复一次，共3次，2～3分钟起效，20分钟达峰值，作用时间为5小时。 （2）血压过低可影响心、脑、肾等生命器官的灌注。低血压的处理首先补充血容量，如果补充大量血容量后血压仍不立即回升，应立即予氯化钙300mg～500mg静注，选择合适的血管活性药物并调整药物的速度。 2.心率和心律的监测和管理 成人术后心率为60～100次/min，婴幼儿为100～160次/min，儿童为80～140次/min。为获得满意的血流动力学效果，术后通常需维持心率90～100次/min 以获得足够的心输出量。 术后心率减慢的常见原因：缺氧；房室传导阻滞；酸中毒；洋地黄等药物作用；大量应用镇静药物；迷走神经兴奋；应用抑制心肌的药物。如心率<60次/min 时应及时处理，可静注654-2、阿托品或静脉泵入异丙肾上腺素0.01－0.05μg/kg·min。应用药物疗效不佳者，可用临时起搏器。 术后心率增快的常见原因：血容量不足；手术创伤、切口疼痛；低心排综合征；儿茶酚胺药物作用；体温升高；缺氧、肺不张；躁动、交感神经兴奋；胃肠胀气；心包填塞；电解质紊乱等。如心率>100次/min时注意补充血容量、镇静，使用强心药物维持正常的心排出量、减少多巴胺等血管活性药物用量，静脉注射西地兰、美托洛尔等药物。 连续的心电监测可以及时准确地发现心律失常，心脏手术之后由于原有心脏疾病、电解质紊乱等原因，极易发生各种类型的心律失常。室上性心律失常特别是房颤，是心脏手术后最常见的并发症，高峰发生在术后第2、3天；室性心律

心排血量

常用血流动力学测定参数 心排血量（CO）5~6L/min 中心静脉压（CVP）5~12 cmH2O 射血分数（EF）>0.50 心脏排血指数（CI） 2.5~4.5L/(min*m2) 左房压（LAP）5~14mmHg 左室舒张末容量（LVEDV）70ml/m2 左室每搏功指数（LVSWI）51~61gm/m2 肺动脉舒张压（PADP）5~14mmHg 肺动脉收缩15~30 mmHg 肺动脉楔压（PAWP）5~14mmHg 肺毛细血管楔压（PASP）压（PCWP）5~14mmHg 左室每搏功指数（RVSWI）8~12gm/m2 血气分析各参数正常值 血浆酸碱度PH 7.4+-0.05 血氧饱和度SO2 SaO2(动脉血) 0.9~1.0 SvO2（静脉血）0.64~0.88 动脉血氧分压PaO2 80~100 mmHg 二氧化碳分压PaCO2 成人男性35~48 mmHg，女性32~45 mmHg 儿童27~41 mmHg 二氧化碳总量TCO2 成人2.3~31mmol/L 儿童20~28 mmol/L 标准碳酸氢盐SB 成人25+-3 mmol/L，儿童21+-25 mmol/L 缓冲碱BB 45~55 mmol/L 碱剩余BE 成人-3~+-3 mmol/L 儿童-4~+-2 mmol/L

心外科常用药物剂量及用法参考表 抗生素 药名参考剂量用法 青霉素钠轻症3~5万u/（kg*d），分2~3次静脉或肌肉注射 青霉素钾重症20~40万u/（kg*d），分2~3次 力百丁成人0.625~1.0g，2次/d 口服 儿童80mg/（kg*次）3次/d 羟氨苄青霉素50~100mg/（kg*d），分3~4次/d 口服 头孢氨苄（先锋霉素IV）成人0.25~0.5g/次，3~4次/d 口服 儿童25~50mg/（kg*d），分3~4次 头孢拉定成人1~2g/d，分3~4次口服 2~4g/d，分3~4次静脉滴注 头孢克洛成人0.25g/次，3~4次/d 口服 儿童20~40mg/（kg*d），分3次 头孢曲松成人1~2g/d，1次/d 静脉滴注 儿童20~80 mg/（kg*d），1次/d 头孢他定成人1~ 2g/d，分2~3次静脉滴注 儿童30~100mg/（kg*d），分2~3次 3代，对绿脓杆菌有良好的抗菌作用，口服不吸收，体内不代谢，主要以原形从尿中排泄。不良反应：小剂量对肝、肾、造血系统毒性极小，大剂量可偶见血清转氨酶、尿素氮等暂时上升，局部反应为肌注部位疼痛，静注过快可致静脉炎等。 头孢吡扝成人1~2g/d，分2次静脉滴注 儿童30~50 mg/（kg*次），3次/d 庆大霉素成人80mg/次，2~3次/d 口服 儿童10~15mg/（kg*d），分3次口服 2~5 mg/（kg*d），分3次静脉滴注 成人或儿童每日3~5mg/kg，分1~2次肌注或静滴 血药浓度高峰在0.5~1h到达，半衰期约2小时，肾功能不全者要减量。不良反应：1、发生率较多的有听力减退、耳鸣或耳部饱满感（耳毒性）；2、血尿，排尿次数显著减少或尿量减少；3、食欲减退、极度口渴（肾毒性）；4、步履不稳，眩晕（影响前庭）；5、发生率较低者有呼吸困难、哮喘，极度软弱无力；6、过敏。禁忌症：过敏的，肾功能严重不良或听力严重下降的病人不宜选用。 奈替米星成人100mg/次，2次/d 静脉滴注 儿童6~7.5mg/（kg*d），分2~3次 红霉素成人1~2g/d，分3次口服 儿童20~40mg/（kg*d），分2~3次静脉滴注 罗红霉素成人150mg/次，2次/d 口服 儿童2.5~5 mg/（kg*次），2次/d 克拉霉素成人250mg，2次/d 口服 儿童7.5 mg/（kg*次），2次/d 万古霉素成人1g/次，2次/d 静脉滴注 儿童40mg/(kg*d)，分2次

医学检验--心肌损伤的生化标志物

心肌损伤的生化标志物 一、酶学标志物 二、肌红蛋白、肌钙蛋白检查 三、钠尿肽（BNP/NT-proBNP）的临床应用 急性缺血性心脏病典型的病例可以根据病史、症状及心电图（ECG）的特殊改变进行诊断。 大量的临床实践发现，约有25%的急性心肌梗死（AMI）患者发病早期没有典型的临床 症状；约50%左右的AMI患者缺乏ECG的特异改变。在这种情况下心肌损伤生化标志物的检测在诊断AMI时尤为重要。 AMI后梗死部位心肌细胞内的化学物质将释放到外周血中，通过对这些化学物质的测定可诊断AMI。 决定一种标志物血浓度变化的因素有： 该物质的分子大小。 在细胞内的分布（胞浆中的小分子蛋白较结构蛋白更易进入血液循环）、释放率、清除率和心肌特异性等。 典型的AMI心肌损伤标志物改变随发作时间的推移呈现典型的变化。 酶学标志物 七十年代至九十年代初，最常用的心肌损伤诊断标志物为心肌酶谱，即：CK/CK-MB， LD/LD1，AST。 九十年代以后，发现了一些早期诊断的标志物和特异性和敏感度均较佳的确定性标志物，血清酶学标志物因为特异性不高，AMI后出现异常的时间相对较晚，目前在AMI诊断中已逐渐少用以致基本不再应用。 （一）肌酸激酶（CK） 1.概况 肌酸激酶分子量为86KD，广泛存在于细胞浆和线粒体中，该酶催化体内ATP与肌酸之

间高能磷酸键转换生成磷酸肌酸和ADP的可逆反应，为肌肉收缩和运输系统提供能量来源。 人体三种肌肉组织（骨骼肌、心肌和平滑肌）中都含有大量CK，肝、胰、红细胞等CK 的含量极少。 胞浆CK的酶蛋白部分由两个亚基组成，不同亚基组合成三种同工酶：CK-MM，CK-MB，CK-BB。 CK在骨骼肌、心肌、脑组织大量存在，常用于这些疾病的诊断。 血清中CK的测定方法是连续监测法。 2.参考值 男：80～200U/L 女：60～140U/L CK水平受到性别、年龄、种族、生理状态的影响。 在确定参考值时应注意不同“正常人群”的情况。 3.临床意义 （1）当发生AMI时，CK活性在3～8小时升高，峰值在10～36h之间。 AMI时CK升高一般为参考范围的数倍，很少超过30倍。 （2）如果在AMI后及时进行了溶栓治疗出现再灌注时，梗死区心肌细胞中的CK会被冲洗出来，导致CK成倍增加，使达峰时间提前。 如在发病4小时内CK即达峰值，提示冠状动脉再通的能力为40%～60%。 故CK测定有助于判断溶栓治疗后是否出现再灌注。 （3）施行心律转复、心导管和无并发症的冠状动脉成形术等均会引起CK值的升高。 （4）心脏手术和非心脏手术后都将导致CK活性的增高，且增高的幅度与肌肉的损伤范围的大小以及手术时间的长短密切相关。 心肌炎时CK可轻度增高。 （5）生理性增高： 人体在运动后将导致CK活性明显增高，运动越剧烈，时间越长，则CK活性上升的幅度越大，通常在运动后12～20小时达到峰值，并维持36～48小时。 怀孕妇女通常在14～26周时出现CK活性降低，而后又逐渐增高，分娩时CK升高。 （6）由于骨骼肌中CK单位含量极高，且其全身总量大大超过心肌，所以在各种肌肉损伤和疾病时，CK极度升高，活性常高于参考数值数十至数百倍。 （7）在急性脑外伤、恶性肿瘤时CK也可增高。 （8）长期卧床，CK可有下降。 4.注意事项 （1）AMI诊断时注意CK-MB与CK的时效性。 AMI发病8h内查CK不高，不可轻易排除诊断，应继续动态观察； 24hCK测定意义最大，因为此时CK应达峰值，如小于参考值上限，可排除AMI。 发病48h内多次测定CK不高，且无典型的升高、下降过程，可怀疑AMI的诊断，但要除外两种情况： ①CK基础值极低的病人； ②心梗范围很小，心内膜下心梗。 （2）CK分析的标本： 血清、血浆、脑脊液以及羊水。

IABP治疗心脏外科术后低心排的效果研究

天津医药2014年2月第42卷第2期 心脏外科手术后出现低心排综合征将明显增加患者的死亡率[1]，因此有效改善患者的循环功能，改善患者体内组织氧供需平衡是救治该类患者的关键。本文总结并评价了联合应用主动脉球囊反搏（IABP）和亚低温对心脏外科术后出现低心排患者的治疗效果。 1资料与方法 1.1一般资料选取我科2009年5月—2011年2月因心脏术后低心排应用大剂量血管活性药物不改善的患者12例，心脏指数(CI)低于2～ 2.5L/(min·m2)，肺毛细血管楔压＞15 mmHg（1mmHg=0.133kPa），组织灌注不足[（尿量＜0.5mL/(kg·h）]，其中男7例，女5例，年龄46～70岁，平均（52±10）岁。体外循环阻断时间81～138min，平均（110±18）min。1.2方法所有患者于手术室麻醉后应用Mon-a-therm* Foley Catheter with Temperature Sensor带温度探头导尿管导尿，记尿量并监测膀胱温度。返回监护室均采用SERVO-S 呼吸机辅助通气，潮气量设为体质量×10mL/kg，呼吸次数12～14次/min，吸氧浓度（0.54±0.12），同时应用丙泊酚镇静。患者因低心排使用大剂量血管活性药物，仍存在低心排时即联合使用IABP和亚低温治疗。应用CJ-1颅脑降温仪的降温毯降温，在降温前后通过床旁心脏超声监测每搏输出量，心脏指数(CI)=（心率×每搏输出量）/体表面积。比较联合应用IABP和亚低温前后患者CI值、混合静脉血氧饱和度（SvO2）、肌酐（Cr）和尿量的变化。在整个数据采集过程中呼吸机参数及药物应用不变，患者血红蛋白浓度维持在100～110g/L。如患者出现凝血功能障碍等并发症时立即停止亚低温治疗。 1.3统计学方法计量资料以xˉ±s表示，数据处理采用 亚低温联合IABP治疗心脏外科术后低心排的效果研究* 赵晓琪谷天祥△钱程 【摘要】目的探讨亚低温联合主动脉球囊反搏（IABP）治疗心脏外科术后低心排的临床效果。方法选取因心脏外科术后应用大剂量血管活性药物但未改善低心排，而采取IABP及亚低温联合治疗的患者12例。监测患者在联合治疗前后心脏指数(CI)值、混合静脉血氧饱和度（SvO2）、尿量及肌酐（Cr）的变化。结果亚低温联合IABP治疗后，患者CI较治疗前明显改善[L/(min·m2)：2.4±0.5vs1.6±0.2)]，SvO2升高(0.65±0.07vs0.52±0.05)。尿量明显增加[mL/ (kg·h)：2.9±1.9vs1.2±0.9]，Cr明显下降（mmol/L：95±10vs282±25）。结论亚低温联合IABP治疗心脏外科术后低心 排能有效改善循环功能，且操作简单易行。 【关键词】主动脉球囊反搏；亚低温；心脏外科；心排血量,低;心脏指数;血氧饱和度；尿量；肌酐 【中图分类号】R654.2【文献标识码】A【DOI】10.3969/j.issn.0253-9896.2014.02.013 Evaluation of the Effectiveness of Mild Hypothermia and IABP in Postcardiac Surgical Patients with Severe Heart Failure ZHAO Xiaoqi,GU Tianxiang,QIAN Cheng Department of Cardiac Surgery,The First Hospital of China Medical University,Shenyang110001,China [Abstract]Objective To evaluate the effectiveness of mild hypothermia and the intra-aortic balloon pump(IABP) in postcardiac surgical patients with severe heart failure.Methods Twelve patients took combination therapy of IABP and mild hypothermia after cardiac surgery,which did not improve the low cardiac output with massive doses of catecholamine, were included in this study.The values of cardiac index(CI),mixed venous oxygen saturation(SvO2),urine volume and creati?nine(Cr)were measured before and after treatment.Results After combination therapy of IABP and mild hypothermia,the value of CI was improved obviously[L/(min·m2):2.4±0.5vs1.6±0.2],the value of SvO2increased(0.65±0.07vs0.52±0.05), urine output increased obviously[mL/(kg·h)：2.9±1.9vs1.2±0.9]and the value of Cr decreased obviously(mmol/L：95±10 vs282±25).Conclusion The combination therapy of mild hypothermia and IABP is an effective and simple procedure for the postcardiac surgical patients with severe heart failure. [Key words]IABP;mild hypothermia;cardiac surgery;low cardiac output；cardiac index;blood oxygen saturation; urine volumn;Cr *辽宁省科技计划项目(项目编号：2009225010-14) 作者单位：辽宁省沈阳市，中国医科大学附属第一医院心脏外 科（邮编110001） △通讯作者E-mail:cmuzxq@https://www.sodocs.net/doc/b318267086.html, 141

低心排出量综合征

低心排出量综合征 低心排出量综合征(low cardiac output syndrome)是心脏外科最严重的生理异常，是导致术后病人死亡主要原因之一。正常人的心排出量按每平方米面积计算，也就是心指数为3～4L/(min·m2)。如心指数降低至3L/(min·m2)以下，而有周围血管收缩，组织灌注不足的现象，称为低心排出量综合征。 (一)发病原因 1、法洛四联症右心室流出道梗阻解除不彻底，或肺动脉畸形矫正不彻底是产生术后低心排出量的重要原因。 2、血容量的不平衡，舒张容量不足可影响心搏出量;因心内操作期间，需阻断心脏循环，缺血、缺氧可对心肌造成损害，从而致使心肌收缩不全。 3、缺氧或酸血症均可加重心肌收缩不全;心动过速或心动过缓影响房室舒张不全。 4、血容量不足，或者说有效循环血量不足;术后如有换氧不足，缺氧或酸血症均可加重心肌收缩不全. 5、心内操作期间，需阻断心脏循环，缺血、缺氧可对心肌造成损害，致使心肌收缩不全。 6、术前心功能较差的患儿全身状况差，心、肺、肝、肾功能均有不同程度的障碍，容易发生低心排出量综合征。 7、心律失常如缺氧性或手术创伤所引起的三度传导阻滞;心脏畸形矫治不满意;心脏受压影响心室的充盈，如心包压塞或心包缝合后紧束等也常是术后低排出的原因。 8、冠状动脉供血不足和冠状动脉气栓所致心肌梗死则是偶见的病因。 9、因心脏左向右分流量大的病人容易引起肺动脉高压;而严重肺动脉高压的病人肺小动脉壁硬化及管壁增厚和管腔狭窄，常伴有肺泡与毛细血管间组织增厚、间质水肿，使肺血管阻力增高，右心室肥厚扩大，术前心肌氧的供需平衡已处于代偿状态。对于此类病人若术中处理不当可成为低心排出量综合征的促发因素。 (二)临床特征 1、当心排出量下降至心指数2.5L/(min·m2)时，会出现心率增快、脉压变小、血压下降(收缩压低于12kPa)、桡动脉、足背动脉脉搏细弱、中心静脉压上升、末梢血管收缩、四肢发冷、发绀等临床症状。 2、患者尿量可减少至0.5～1ml/kg以下。 3、监测心排血量时可见：心指数<2L/(min·m2);搏血指数<25ml/(m2·次);周围血管阻力>1800dyn·s·cm-5;氧耗量100ml/(min·m2)>20mg%。 (三)症状诊断 1、临床上，血压的下降，中心静脉压的上升和尿量显著减少，已足以明确低心排征的诊断。 2、Kouchakos等指出，当低心排出量一般临床征象未出现时，如有下列情况应怀疑本征： ①血压下降;

心脏损伤后综合征

心脏损伤后综合征（Postcardiac injury syndrome, PCIS）是指心脏受到各种损伤后出现的以心包、胸膜和肺实质炎症为主要表现的一组综合征1。该综合征最初用来描述发生于心脏外伤、心脏手术和急性心肌梗死后的迟发的心包炎。目前，越来越多的文献报道除了上述心脏损伤外，该综合征还可发生于心脏介入治疗后。鉴于心导管操作日益增多，提高对该综合征的认识，有利于及早诊断和对症处理。 一、定义 PCIS实际上包含两种不同的临床情况，即心肌梗死后综合征(又名Dressler 综合征)和心脏切开后综合征(Postcardiotomy syndrome, PCS)。介入治疗相关PCIS文献中尚无确切定义，一般指心脏介入手术一周左右出现的发热、胸痛、心包胸膜炎、血沉加快和血白细胞增多等一系列临床表现2－3。 二、流行病学 有关PCIS的文献最早见于1953年，目前该综合征仍然是心脏手术后最常见的并发症之一，发生率为10-50％4。急性心肌梗死后Dressler 综合征报道的发生率最初约2-10％，但由于口服抗凝药和溶栓药的广泛应用，近年发生率显著减少5。 近十年来，随着心导管和心脏介入手术的增多，文献报道PCIS可发生于临时和永久性起搏器植入术2，6-7、心外膜心脏起搏术、经皮冠状动脉球囊扩张术（PTCA）8－9、冠状动脉支架术10和心律失常的射频消融术3，11-12。PCIS是心脏介入手术少见的并发症之一，发生率目前尚缺乏资料。 三、发病机制 该综合征的发病机制至今不明。较多的观点支持免疫反应可能在该综合征的发生发展中起重要作用。研究发现心脏损伤程度并非与PCIS的发生直接相关，这一点支持该综合征免疫源性的发病机制13。有研究检测到该综合征患者心包、胸腔积液中存在抗心肌抗体和抗心磷脂抗体等自身抗体，据此提出自身免疫反应的发病机制，即心脏损伤后释放心肌抗原，与心脏抗体发生作用，触发自身免疫反应而导致发热、心包炎等一系列的迟发免疫反应14。 另外，个体的易感性也与PCIS的发生有关9。此外，有学者观察到该综合征的发生存在季节性的变异，由此提示病毒感染也可能参与PCIS的发病。 还有一种假说认为7，心脏损伤、心脏穿孔导致血液渗入心包间隙对该综合征的发生非常重要，因此介入术后的PCIS 常继发于心脏穿孔后。但是，亦有报道PCIS可以发生在心脏无明显损伤的介入治疗后9－10，12，可见上述假说并非PCIS发生必需。而射频消融术后的PCIS还可能与射频能量对心包间接刺激导致心包反应有关。 四、临床表现

儿童法洛氏四联症根治术后低心排血量综合症的治疗体会

儿童法洛氏四联症根治术后低心排血量综合症的治疗体会 对2011～2013年我科40例儿童法洛氏四联症根治术后低心排综合症的治疗观察，其治疗应该预防为主，及时发现并明确病因、果断处理是治疗成功的关键，通过一般处理，合理使用血管活性药物，可有效的提高术后存活率。 标签：儿童；法洛氏四联症；低心排血量综合症；治疗体会 1969 年Dietzman 等首次提出低心排综合征（LOCS）的名称，到了80 年代，人们才将低心排综合征的概念广泛应用于临床。低心排血量综合症是心脏术后特别是法洛氏四联症术后最常见的并发症，也是影响手术死亡率的重要因素，其发生率为2%～6%[1]。随着心脏手术的不断成熟，近年来其发生率有所下降，但其死亡率仍然很高。 1资料与方法 1.1一般资料2011～2013年，我科开展儿童法洛氏四联症心内直视根治手术术后出现LOCS患者40例，年龄：2 d～3 岁，男23 例，女17例。术前无明显手术禁忌，体外循环阻断时间为60～200 min，术后符合LOCS 诊断标准。 1.2方法[2] 1.2.1一般处理 1.2.1.1体溫、尿量、心电、有创动脉压、中心静脉压（CVP）持续检测，有条件的监测PAWP，电解质、血氧饱和度、酸碱度监测。严格统计每小时出入量。 1.2.1.2呼吸系统、中枢神经系统功能及肾功能的支持，保证呼吸道的通畅，有低氧倾向的及早呼吸机支持治疗，以保证氧供同时减轻心脏负担。患者有躁动时小剂量肌松药应用，头部可用冰袋冷敷，以降低氧耗。注意尿量，明显减少时应用利尿剂，如无效果，可行腹膜透析术。 1.2.1.3能量支持，按需计算所需碳水化合物、维生素等的量。静脉输入10%高糖ATP、维生素等。 1.2.1.4液体输入时注意晶体及胶体液的比例，适当应用白蛋白，血浆及全血。 1.2.1.5适当应用防止应激性溃疡的药物洛塞克，甲氰咪呱，改善肾脏微循环，使尿量>1 mL/Kg/h。 1.2.1.6及时纠正电解质、酸碱平衡紊乱。 1.2.1.7使用乌司他丁减轻体外循环后炎症反应。

术后低心排综合征

什么是？ 术后低心排综合征（LCOS）是指术后心脏指数（CI）低于2.0L/min/m2而出现的外周脏器有效灌注不足，它是持续一段时间的并达到一定标准的低心排出量引起的一系列病理生理过程，并不完全同于心力衰竭。 低血容量、心肌功能损害、心脏压塞、血管舒缩功能失常、电解质酸碱紊乱等都可以成为LCOS的原因；对于二尖瓣成形术后患者来说，虽然是否使用成形瓣环、使用硬质成形环还是弹性成形环都有可能影响二尖瓣瓣环在心动周期中的舒缩变形而对血流动力学产生一定的影响，但其临床意义有限。 LCOS的主要临床表现包括： 末稍灌注不良、肢端冷和冷汗、肺淤血和低氧合状态、肾灌注不良和少尿、代谢性酸中毒。在处理上仍是以去除诱因为主，同时辅以相应的药物或机械辅助。在治疗过程中，有效的镇静、适当的降温、准确的机械通气辅助可以保证肌体足够氧供的前提下降低氧耗。 在改善心脏功能治疗中，优化心率是首要前提。无论心脏有效排血量降低的原因如何，心脏本身首先的代偿机制就是加快心率。术后心率一般应维持在70～120次/分（儿童应更高），而冠心病患者应维持在70～90次/分左右，以维持必要的每分钟心 排量。 需要注意的是应该个体化的“优化心率”，所有药物治疗、起搏器治疗的目的是获得良好的血流动力学状况，不是为了调整心率而去治疗。若联合使用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、肾上腺素等药物仍不能缓解LCOS，则可考虑进行IABP甚至心室辅助治疗。 低心排综合征 低心排是术后棘手的并发症，低心排定义： “机体容量、阻力都正常或作了较大代偿情况下，心脏泵血功能依然不能满足机体循环的需要，这时的心脏功能就属于低心排”。

一、原因： 低心排的原因多种多样，主要有： ①术前心功能就很差，术后改观不大；②手术本身、体外循环影响和缺血再灌注等因素使它功能变得更差； ③术中心肌保护不满意，尤其体外循环时间较长；④搭桥血管重建后，发生新的心肌缺血；⑤先天性心脏病畸性矫治不满意；⑥先心病，肺血管发育差，术后右心功能低下；⑦手术适应症太勉强或手术适应症选择不当；⑧术中冠状动脉有微栓或气栓； ⑨术中损伤心脏传导束或窦房结，造成术后各种心律异常；⑩容量过多或过少。后负荷（血管阻力）过高。心脏抑制剂（如各种钙拮抗剂、β-受体阻滞剂）应用过多。严重的水、电解质紊乱等所致。 二、临床表现： 精神情绪异常，精神不安，激动焦虑，或迟钝，对外界反应淡漠，皮肤冷而潮湿，粘膜或肢体末梢呈紫绀，毛细血管充盈差，末梢脉搏细而弱，有时触摸不到；收缩压<90mmHg，平均动脉压<70-80mmHg，尿<20ml/小时，化验检查为代谢性酸中毒，心脏指数<2.0L/min/m2。 三、治疗： 临床处理上应首先将前负荷（血管容量）调整到恰当的状态，同时调整后负荷（血管阻力）在适当的水平，在此基础上再考虑应用强心药物和其他辅助方法。 1、升压药 多巴胺5-20μg/kg/min； 多巴酚丁胺5-20μg/kg/min；正肾上腺素1-2μg/min（10ng/kg/min）；肾上腺素1-4μg/min (20-40ng/kg/min)；异丙肾上腺素0.5-4μg/min（10－ 60ng/kg/min）；氨力农（Amrinone）首剂0.75mg/kg静脉注射→5- 10μg/kg/min；

心脏病人非心脏手术专家共识

专家共识 心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识(2020) 中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会 基金项目: 北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助(ZYLX201810) 共同执笔人: 赵丽云(首都医科大学附属北京安贞医院) 朱斌(北京大学国际医院) 车昊(首都医科大学附属北京安贞医院) 许莉(北京积水潭医院) 负责人:赵丽云(首都医科大学附属北京安贞医院) 徐铭军(首都医科大学附属北京妇产医院) 顾问:李立环(中国医学科学院阜外医院) 叶铁虎(中国医学科学院北京协和医院) 编写组成员: (按姓氏汉语拼音排序) 艾艳秋(郑州大学第一附属医院)，敖虎山(中国医学科学院阜外医院)，车昊(首都医科大学附属北京安贞医院)，冯艺(北京大学人民医院)，华震(北京医院)，康荣田(河北医科大学附属第二医院)，林多茂(首都医科大学附属北京安贞医院)，路志红(空军军医大学第一附属医院)，马骏(首都医科大学附属北京安贞医院)，谭宏宇(北京大学肿瘤医院)，田首元(山西医科大学第一医院)，王古岩(首都医科大学附属北京同仁医院)，徐铭军(首都医科大学附属北京妇产医院)，许莉(北京积水潭医院)，于春华(中国医学科学院北京协和医院)，袁莉(青岛大学附属医院)，张析哲(赤峰市医院)，张鸿(北京大学第一医院)，张军(首都医科大学附属北京安贞医院)，赵磊(首都医科大学宣武医院)，赵丽云(首都医科大学附属北京安贞医院)，赵平(中国医科大学附属盛京医院)，朱斌(北京大学国际医院) 合并心脏病患者接受非心脏手术居围术期死因首位。随着我国人口老龄化及心脏病日趋年轻化，伴发心脏病接受心脏及非心脏手术的例数呈逐年增多趋势。合并心脏病患者接受非心脏手术术中及术后心血管不良事件的发生及患者预后与麻醉处理是否合理密切相关，且每一类心脏病围术期处理原则不尽相同，麻醉方式及药物对不同心脏病影响各异。对于合并心脏病患者接受非心脏手术的围麻醉期管理，目前尚无全面系统的全国性专家共识。中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会根据国内合并心脏病患者行非心脏手术例数较多的多家大型医院临床管理经验，在参考国内外相关指南及研究的基础上，通过分析、总结，形成《心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识(2020)》。本共识不作为医学责任认定和判断的依据，不具强制性，仅供麻醉专业人员参考。 1 伴发心脏病非心脏手术围麻醉期术前总体评估要求 麻醉医生术前需要对合并心脏病患者接受非心脏手术进行详细的麻醉风险评估，明确手术时机是否合适，明确术中及术后可能发生的心血管事件并做好应对措施。因此，麻醉医生需要具备丰富的心血管疾病知识，熟知各种心脏疾病的血流动力学要求，熟知各种麻醉方法及不同的外科术式对不同心脏病的影响及可能带来的风险，熟知各种血流动力学监测手段及数据解读，熟知各种血管活性药

心律失常题目

一、危重症患者护理常规 1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在哪里？ A、普通病房 B、抢救室 C、VIP房间 D、感染病房 2、患者Braden评分多少分以下应建压疮单？ A、15 B、18 C、17 D、16 3、GCS评分包括睁眼反应（4分）、（语言反应）5分、运动反应6分三个子项目。 4、危重患者中对约束病人应多长时间观察一次约束肢体的末梢循环情况？ A、30分钟 B、20分钟 C、10分钟 D、15分钟 5、对于眼睑不能闭合患者应注意保护，应定时（滴眼药水）和（涂眼药膏），亦可湿纱块覆盖眼睛 二、循环系统重症护理 ①高血压护理常规 1、高血压诊断标准：收缩压》（140）mmHg,舒张压w （90）mmHg 2、测量血压的不恰当的是：（d） A .安静5分钟后坐位右上臂 B .袖带的大小适合患者的上臂臂围，至少覆盖上臂臂围的1/3 C .将袖带紧贴被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上 2.5cm D .所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准 3、下列哪一类药不属于降压药（d） A、氯沙坦钾B 、硝苯地平C、卡托普利 D 、阿司匹林 4、下列各种高血压，哪种最适合B受体阻滞剂治疗（d） A:高血压伴心功能不全 B:高血压伴肾功能不全

C：高血压伴支气管哮喘 D：高血压伴肥厚梗阻性心脏病 5、继发性高血压不见于下列哪些疾病（d） A:先天性肾畸形 B：慢性肾盂肾炎 C:原发性醛固酮增多症 D:肾上腺皮质功能减退 ②、急性心肌梗塞护理常规 1、急性心肌梗死易并发脏器及四肢动脉栓塞的时间多在发病后（ C ） A.24h 内 B.48h 内 C.1~2 周 D.2~4 周 E.1~2 个月 2、急性心肌梗死发生休克的主要机制（E ） A.剧烈疼痛 B.坏死心肌过敏C反射性周围小动脉收缩 D.心律失常E心排血量急剧下降 3、急性心肌梗死鉴别于一般心绞痛的可靠依据是（ E ） A.胸骨后疼痛持续20min以上 B.面色苍白出冷汗 C.有早搏出现 D.心电图见T 波倒置已心电图见病理性Q波 4?、急性心肌梗死发生在24h内应尽量避免应用洋地黄类药物，起主要原因是防止诱发 A.脏器动脉栓塞 B.室性心率失常 C.房室传导阻滞 D.室壁瘤E洋地黄中毒 5、简述急性心肌梗死的治疗原则及措施。 答:治疗原则:保护和维持心功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、休克、心力衰竭和各种并发症，防止猝死?具体措施： （1）严密监护 （2）解除疼痛，尽快选用吗啡或哌替啶 （3）应用尿激酶溶栓治疗，进行心肌再灌注? （4）及时处理心律失常，如室性心动过速、室颤及房室传导阻滞（5）控制心源性休克、补充血容量，应用升压药、血管扩张药（6）其他如抗凝治疗 ③病毒性心肌炎护理常规 1、病毒性心肌炎的护理重点在于（ C ） A.加强锻炼，增强机体抵抗力B?接种流感疫苗，预防感冒C?充分休息，保证丰富的营养 D.绝对卧床3个月，低盐饮食 E.小量应用糖皮质激素，并注意不良反应 2、胺碘酮最严重的不良反应是（D） A.转氨酶升高B?胃肠道反应C用亢 D.肺纤维化E.心律失常