血管缝合及吻合基本技术与缝线材料指南与共识
血管缝合及吻合基本技术与缝线材料指南与共识
中华医学会外科学分会外科手术学学组
针对主干动、静脉疾病或损伤的手术治疗,最终需通过直接修复、补片成形或血管移植术等方法重建血流,血管缝合和吻合是整个手术操作中的基本技
术之一。术后影响重建血管近、远期通畅率的主要因素有: (1)技术不当是造成重建血管早期失败的重要原因。诸如:缝合与吻合技术不良或失误导致吻合口狭窄,移植物扭曲、成角,以及血管腔内血块、栓子、内膜碎片等异物形成或脱落。
(2)移植血管及缝合材料选择不适当,与自体血管不匹配均能影响通畅率。(3)原发疾病(如动脉硬化)进展,导致血管流入道、流出道和吻合口的狭窄或闭塞,是影响通畅率的主要原因之一;吻合口邻近的血管内膜过度增生,糖尿病、高脂血症、血液高凝状态、吸烟等高危因素未予纠正或控制以及感染、低血压、末梢动脉痉挛以及动脉栓塞(心源性或血管源性)等均是导致移植或修复血管狭窄或闭塞的重要因素。本文主要对血管缝合及吻合技术和缝线材料的选择进行阐述。
1 血管缝线与选用
1. 1 可用于血管缝合及吻合的常见缝线类型与特性
1. 1. 1 蚕丝缝线不可吸收,但容易发生降解,过一段时间后会失去张力。且与以后的假性动脉瘤形成有关,现在基本不用于血管吻合。
1. 1. 2 编制的聚酯缝线如涤纶线、MERSILENE线等,也不可吸收,由聚酯纤维编织而成,具有较好的组织相容性和张力,但涤纶线和MERSILENE线外层没有覆盖层,表面较粗糙,当穿过组织或打结时会有牵拉感,影响手感。
1. 1. 3 聚丙烯缝线如Prolene线,是目前血管重建术中最常用的缝线材料,由人造的线形聚烯烃的单股细线制成,能持久维持其张力,并有很低的摩擦系数和良好操作的特性。
1. 1. 4 Polybutester缝线是一种新型单细线的不吸收缝线。较聚丙烯缝线更坚固,并增加了柔韧性和一点记忆性,在缝合时能减少牵拉并改善组织的通过性,但目前使用这种缝线的经验还比较少。
1. 1. 5 聚四氟乙烯缝线( PTFE) 如Gore2Tex缝线。具有良好的操作手感,没有记忆性,柔韧性好,强度高,且生物相容性稳定,不会引起组织反应,具有极
好的操作特性。另外,由于聚丙烯缝线用于PTFE移植物或补片时可引起少量的
针孔出血,而PTFE缝线针与线比例为1∶1,因而缝合穿过移植物后线周围所留
空隙较少,而且线体遇血后可发生体积膨胀,因而针眼出血相对较少。
1. 2 选用血管缝线的基本原则(1)在确保缝合足够强度的前提下,尽可能选
用细线; (2)为最大限度减少对血管的损伤,尽可能选用摩擦系数较小的光滑、
单丝或外有被覆的缝线; (3)为尽量减少缝线穿过血管壁引起的针孔出血,应选
用圆形缝针,弧度合适(通常为1 /2及3 /8弧) ,缝线与缝针融合在一起的缝线;
(4)由于多股编织缝线的丝与丝间隙中更易隐匿感染源, 因此应尽可能选用单
丝缝线。(5)从220到720的血管缝线可以基本满足从大血管到外周血管的缝合及吻合的需要。大血管以320及420的血管缝线最为常用。外周血管以520及620的血管缝线最为常用。
1. 3 选用血管缝线类型的建议既往,将精密编制的丝线用无菌石蜡油或骨腊润滑后具有良好的手感,用于缝合自体组织尤其是静脉组织效果满意,而PTFE包裹的涤纶缝线和单丝的聚丙烯缝线因具有更好的强度及耐久性和较小的组织反
应而更常用作动脉缝合。如今,无论是静脉还是动脉的首选缝线都是聚丙烯缝线。另外,可吸收缝线比如聚二恶烷酮缝线半衰期长,现在已经在小儿血管外科中应用,以适应儿童组织的生长。使用双头缝线进行血管缝合更方便、快捷,现在已
经普遍应用。近些年开始使用的PTFE缝线为单股、不可吸收缝线,针线比例为1∶1,线体遇血后可发生体积膨胀,因而针眼出血相对较少。具有良好的操作手感,
没有记忆性,柔韧性好,强度高,且生物相容性稳定,不会引起组织反应,主要应
用于各种PTFE相关产品。在必须完成血管缝合(吻合)而又无合适的血管缝线备用条件下,尼龙线甚至丝线仍可选用。
1. 4 选用血管缝线尺寸的建议
220、320:主动脉
420:髂动脉
520:腋动脉、颈总动脉、股动脉、股浅动脉
520、620:颈内动脉、腘动脉、肱动脉
720、820:胫动脉或踝下动脉
注意PTFE缝线以CV来表示,最大尺寸为CV20,最小尺寸为CV28。CV23相当于220, CV24相当于320, CV25相当于420, CV26相当于520??,以此类推。
2 血管缝合与吻合技术
2. 1 血管显露和血流控制血管显露是血管手术的必然步骤,控制血流才能提供无血视野完成手术操作。接触目标动脉时,搏动可作为引导,但术者必需熟悉
局部血管、侧支循环及周围组织的解剖,依此寻找和显露手术血管,静脉因与同
名动脉伴行而不难找到。动、静脉常为同一血管鞘包裹,切开该层就可见血管,
动脉表面都有典型的滋养血管,而静脉则表面呈蓝色。根据手术需要,沿血管外
疏松组织,游离动脉或静脉。通常控制血流的顺序是先控制流入道血管端,然后
控制流出道与属支血管。如果属支口径较大,则应先于流出道予以控制。控制血流用的器械,可根据血管大小及解剖部位, 选用不同类型的无损伤血管钳(夹) 、柔软而有弹性的胶质带,或用球囊导管经血管腔内阻断血流。
2. 2 血管的切开和缝合
2. 2. 1 血管切口的选择切口有纵行与横行两种方式。无论血管切口是纵切口还是横切口,缝合时都会引起血管横断面积的减少,在血压正常情况下,如果
血管直径减少接近50%就会引起明显的血流动力学的改变。而在低血流、高阻力的情况下,这种情况对血流的干扰更明显,尤其是术后的病人往往处于高凝状态,并有血管内膜的损伤、异物的存留(缝线)等,很容易导致血栓形成,这就要求在
切开及缝合时要尽量减少血管的缩窄。血管的纵切口能提供良好的显露并且容
易延伸,另外一个好处是必要时可以随时转化为端2侧吻合。但在口径较小的血管(直径< 4mm) ,纵切口关闭后较横切口更易引起明显的狭窄并导致血栓形成,
因此以使用横切口为宜,如必须选择纵切口的,可以用自体静脉或人工材料做成
椭圆形补片来修复。如决定做端2侧或端2端吻合时,显然要选择纵切口。
2. 2. 2 血管缝合血管缝合时应遵循下列基本操作技能:
(1)缝合时应避免外膜进入血管腔内引起血栓形成。必要时可修剪切口周围多余的外膜。( 2)要全层缝合,尤其不要漏掉血管内膜。(3)避免直接钳夹造成内膜损伤。( 4)清除血管腔内血块、组织碎屑等异物。( 5)尽可能自血管腔内向腔外进针,尤其是在动脉硬化者,由外向内进针很易将动脉硬化斑块掀起造成漂浮的内膜片,在血流冲击下很可能形成夹层及继发血栓形成,导致动脉的闭塞(见图1～2) 。
(6)连续缝合的缝线一定要拉紧,过于松弛会引起出血,如果拉紧后仍有针眼渗血,可采用压迫止血,多数情况下可以止住出血,或将邻近外膜缝合覆盖于出血
点以止血。(7)在缝合血管切口“角”时,注意不要缝到血管的对侧壁,从管腔开口插入一个钝头的神经拉钩可以防止这种错误的发生。
常用的血管缝合方法有间断缝合、连续缝合、补片缝合。缝合小血管应采
取间断缝合,此外,儿童病人也应该行间断缝合以便于血管的生长。大多数动脉
可采取连续缝合来关闭,除了大血管或血管壁特别厚的血管,一般间距和边距都
可为1mm。间断或连续水平褥式缝合可以使血管外翻,从而保持内膜的光滑,减少血栓形成的概率,但因为可引起明显的血管缩窄,现在已较少应用。其实,在大多数情况下,更简单的连续缝合即可使血管壁外翻,可以在第一针缝合“角”时采
用水平褥式缝合,之后连续缝合,并用镊子轻轻外翻血管壁就能形成外翻效果(Kunlin技术) 。此外,还有医生采用3个褥式缝合能缩短手术时间,并有良好的效果。
2. 3 血管吻合
2. 3. 1 端端吻合端端吻合有3种常用方法: ( 1)自两侧角用两根双头针缝法(2)自后壁中点用1根双头针缝法(3)三点式缝法。
具体步骤如下: ( 1)自两侧角用两根双头针缝法。通常从吻合口的两个角开始缝,虽然采取单纯缝合,但是起始部做一个水平褥式缝合可以使内膜轻度外翻,
并使内膜跟内膜靠近,角部缝线要打结,并使两头的缝线等长。用一个针做连续
缝合到吻合口一侧的中部,与另一根缝线会合并打结,完成吻合口前半部的缝合。移动血管钳将血管翻转180°,显露血管的后半部。采用相同的方法完成整个吻合口的缝合。如果血管的活动度不允许翻转180°,手术者可以从腔内缝合吻合口的后半部分,或者从吻合口的后半部分的中点开始,连续缝合至前半部分的中点,这样只需要轻微地翻转即可完成整个缝合。文献报道显示对于小血管的吻合,先做后壁的连续缝合,同样具有良好的效果。(2)自后壁中点用1根双头针缝法。通常从吻合口的一个角开始缝,虽然采取单纯缝合,但是起始部做一个水平褥式
缝合可以使内膜轻度外翻,并使内膜跟内膜靠近,角部缝线要打结,并使两头的
缝线等长。用两个针分别向血管两侧做连续缝合到另一侧角,完成吻合口的缝合后两根缝线会合并打结。移动血管钳将血管翻转180°,可显露血管的后半部
以便于缝合。如果血管的活动度不允许翻转180°,手术者可以从腔内缝合吻合口的后半部分。(3)三点式缝法。手术者放置3根缝线,每根之间的夹角都是120°,从一根到另一根依次缝合,翻转血管使正缝合的一边始终朝向术者。三点式缝合避免了两根缝线成180°而不容易缝到对侧血管壁,适用于不易显露的小血管(见图3) 。
三点式缝合
一些特殊情况的处理方法: ( 1)血管断端修剪。如果端端的两根血管管径
很细(比如直径2～5mm) ,可将管口修剪成45°斜面来扩大吻合口面积。术者将两根血管各自纵向剖开,长度约等于血管直径,成180°反向,并将边角修剪圆滑。这种缝合方法可以避免圆形吻合面的收缩效应,适合于小血管吻合。(2)避免
“收缩效应”。采用连续缝合做端端吻合时,收紧缝线后会有“收缩效应”,因
此在吻合更小的血管时间断缝合更为适合。如果采用连续缝合,可用如下方法尽量减少“收缩效应”:用双头的单丝滑线缝合完毕后暂不收紧打结,缓缓松开阻
断钳,在血流冲击下管腔膨胀,而足够光滑的缝线会适应这种膨胀而避免“收缩
效应”,此时重新阻断血管、打结。这种技术在使用静脉或人工补片时也可使用。
(3)垫片加固。如果血管动脉硬化严重或血管质地较差时,吻合时可每针加一垫片,以防止打结时造成血管的切割,也有报道应用人工材料做成围领,以加固腹
主动脉瘤近端吻合口,对比研究显示能减少出血及缩短阻断时间(见图4) 。
近年,有的医生也在尝试新的端端吻合方法,如激光辅助的白蛋白血管外支
架法,在动物实验中应用显示具有良好的效果,但尚未见有临床应用的报道。2. 3.
2 端侧吻合端2侧吻合常用于旁路移植时。一般在“侧”侧血管前壁或侧壁做纵切口或剪除部分血管使之成椭圆形切口,“端”侧血管修剪成斜面或略呈“S”形,使逢合完成后吻合口为一锐角以减少湍流,动脉吻合一般以人工血管
剪裁方法30～45°为宜。
端侧吻合步骤如下: ( 1)将“端”侧血管修剪成斜面,其长度至少是“侧”侧血管直径的2倍; (2)用双头缝线自吻合口的“足跟”部开始分别向两侧壁缝合,
连续缝合至每一边的中间; ( 3)然后另用一根双头缝线从吻合口的“足尖”部
开始连续缝合至侧边中间与前线会合(见图5～7) 。
此法既保证了显露最困难的部位(足跟)的严密缝合,防止漏血,又使交界部位(足尖)精确缝合,防止狭窄,是常用的吻合方法之一。完成端侧吻合也可以采用其他多种方法。如“足尖”和“足跟”部的缝合可以采用单纯缝合或水平褥
式缝合,水平褥式缝合有助于吻合口外翻,但是在较细的血管会导致管腔狭窄。在较细的血管吻合口“足尖”部采用间断缝合代替连续缝合,这样能允许吻合
口随动脉搏动而伸缩,并且不受连续缝合长度的限制。另外,也有报道使用血管吻合器来吻合,优点是操作简便、针眼出血少,在吻合主动脉时有良好的效果,但在吻合口径较小的血管时其精确性仍有欠缺,有较高的狭窄率。
降落伞技术:降落伞技术跟常规的端2侧吻合的不同之处在于“足跟”部和“足尖”部的缝线最初并不拉紧。因而,旁路血管距动脉切口尚有数厘米的距离,不会影响“足跟”和“足尖”部的缝合操作。先在旁路血管和动脉上做数针缝合,然后再轻轻提拉缝线的两端,随着两端的缝合线以交替提拉的方式收紧,旁
路血管渐渐靠近动脉切口。但要注意,如果连续5针以上缝线未收紧,则可能较难收紧缝线,这时可用神经拉钩将根部中央的线圈钩起,拉紧缝线的两端就可以收紧缝线。降落伞技术特别适用于小血管或位置较深的血管。因为在这种情况下,最初在“足跟”部和“足尖”部的几针缝合可能显露不满意,而采用降落伞技术可以使这些部位的显露和操作变得容易(见图8) 。
图8 降落伞技术
2. 3. 3 侧2侧吻合侧2侧吻合在临床上应用相对较少,比较常见的有门2腔分流,主2肺动脉分流以及构建血透通路的动静脉内瘘等。具体方法: (1)将待吻合的两血管靠近,并用特制的血管钳夹住吻合部位的侧壁; (2)做相对应的纵向切口; (3)做连续缝合,后壁在血管腔内进行缝合(见图9、10) 。
当构建侧2侧吻合时,要解剖和松解血管,使毗邻的血管间的张力最小。吻合可采用锚定技术或降落伞技术,缝
线可以从血管切口的中点开始,也可以从血管壁切口的任一端开始。
目前,随着血管外科的迅速发展,血管外科的基本操作技术已经比较成熟,无论采取哪种缝合方法都应遵循当前已经经过验证的基本原则,同时,新的缝合材料以及突破传统观念的无线缝合等新型缝合方法也不断有所报道,这些都将促使血管外科缝合技术不断得到完善和更加迅速的发展。
(参考文献略)
血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识 (第 1 版) 2015-07-20 13:07来源：中国血液净化作者：王玉柱，叶，金其庄等 字体大小 -|+ 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。 国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。 在国开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。 本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有 4 章，第 1 章介绍了血管通路的选择和临床目标，第 2 章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面 2 章分别介绍了动静脉瘘 (arte-riovenous fistula，AVF) 和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这 2 章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。 在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身瘘成熟的直径，国外有 6mm 直径的建议标准，我们国的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于 5mm 的自身成熟瘘即可使用。 必须要提醒读者的是，医学是科学，是有着不断发展完善和纠正错误的规律的，本共识是基于大多数专家的共同观点，现在的一些观点在若干年后可能会被证明是错误的。同时，在这个领域还存在一些无法形成共识的部分，只能留待以后进一步的研究来统一观点。因此，在这份共识中，我们多数是用的是诸如“建议”、“推荐”这样的字眼。目的是供血管通路工作者在临床工作中参考，不能作为强制接受的“规”。 希望这个共识能为大家的工作带来帮助，也希望广道对我们的工作提出宝贵意见。 第 1 章血管通路的临床目标 目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体 AVF。当自体AVF 无法建立的时候，次选应该为移植物瘘。cvc 应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体AVF 是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但 CVC 已经成为第二位的通路类型，移植物瘘 (AVG) 所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。 1 维持性血液透析患者血管通路的比例
血管端端吻合
血管端端吻合术 [适应证] 利器切伤或经清创后，动脉缺损较小者，可直接作端端吻合 [手术步骤] 1.吻合处理 ⑴分离血管断端：动脉两端需先适当分离，并将邻近关节保持于半屈位，以减少张力。有时可以切断某些不重要的侧支，以增加主要动脉的长度。年轻伤员健全的动脉可拉长2～3cm，以弥补缺损间隙，进行直接吻合。 ⑵检查血流状况：按清创时预定的血管切除范围剪除损伤部分时，动脉近端应有活动性喷血。如喷血不旺，应考虑近段仍有阻塞，可用塑料管插入动脉内吸引冲洗。如仍不见效，则须再次切除段。如喷血旺盛，再用血管夹阻断血流。同样暂时开放远端血管夹，检查动脉逆流是否良好。远段如有血栓也须加以吸除，通畅后才可吻合。 全屏显示表格 ⑴拉出血管外膜 全屏显示表格
⑵切除血管外膜 ⑶剥除血管外膜：用血管镊夹住血管断端外膜向外牵拉后剪去，以免在缝合时将外膜带入管腔而引起血栓形成；或用小剪刀细致剥离、剪除血管断端的外膜，慎勿损伤血管壁。一般每侧断端剥离外膜各0.5～1cm长[图1 ⑴⑵]。 ⑶冲洗断端管腔 图1血管吻合前处理 ⑷冲洗断端管腔：将两侧断端修剪整齐后，用0.1%肝素生理盐水（也可用0.5%普鲁卡因或3.8%枸橼酸钠液）冲洗两断端的管腔，冲出凝血块[图1 ⑶]，以防止吻合口处血栓形成。 2.血管吻合法根据血管的大小，选择间断或连续缝合法进行吻合。一般直径在2mm 以下者以间断缝合为佳；在2mm以上者，可用连续缝合。连续缝合的止血效果较好，但如缝线太紧，则有可能使吻合口缩小。 缝线一般用4-0～8-0细丝线；小血管用8-0～11-0卡普隆线，以两端均连有无损伤性缝
针者较合适；也可用头发，但须打3个结结扎。 常用的二定点缝合法比较简单，但三定点缝合法可防止缝到对侧管壁。 全屏显示表格 ⑴缝上、下定点缝线 全屏显示表格 ⑵定点线间加针缝合 ⑴二定点间断缝合法：将血管两端的血管夹拉近，使血管对端靠拢后，上、下各作一定点缝合[图2 ⑴]，每针均应自血管内向外穿出，以免将残留外膜带入血管内而形成血栓。两针同时在血管外侧结扎。结扎时力求轻柔、稳定，慎勿撕裂管壁。然后，在二定点线之间再缝一针[图2 ⑵]，随即根据血管口径大小适当加针。一般针距和边距各为0.5～1mm，对小血管则各为0.3～0.5mm。每缝一针结扎后，助手可轻轻提起缝线，以便缝下一针[图2 ⑶]。前壁缝毕后，将两端血管夹向上翻转，按上法缝合血管后壁[图2 ⑷]。缝合过程中，随时以平头针伸入管腔，用肝素液冲洗。在缝合最后一针时，再度检视管腔，轻轻冲洗，以免凝血块
血管吻合技术
血管端端吻合术 一.吻合前处理 ⑴分离血管断端：动脉两端需先适当分离，并将邻近关节保持于半屈位，以减少张力。有时可以切断某些不重要的侧支，以增加主要动脉的长度。年轻伤员健全的动脉可拉长2～3cm，以弥补缺损间隙，进行直接吻合。⑵检查血流状况：按清创时预定的血管切除范围剪除损伤部分时，动脉近端应有活动性喷血。如喷血不旺，应考虑近段仍有阻塞，可用塑料管插入动脉内吸引冲洗。如仍不见效，则须再次切除一段。如喷血旺盛，再用血管夹阻断血流。同样暂时开放远端血管夹，检查动脉逆流是否良好。远段如有血栓也须加以吸除，通畅后才可吻合。⑶剥除血管外膜：用血管镊夹住血管断端外膜向外牵拉后剪去，以免在缝合时将外膜带入管腔而引起血栓形成;或用小剪刀细致剥离、剪除血管断端的外膜，慎勿损伤血管壁。一般每侧端剥离外膜各0.5～1cm长[图1 ⑴⑵]。⑷冲洗断端管腔：将两侧断端修剪整齐后，用0.1%肝素生理盐水(也可用0.5%普鲁卡因或3.8%枸橼酸钠液)冲洗两断端的管腔，冲出凝血块，以防止吻合口处血栓形成。[图1 ⑶] 二.血管吻合法 常用的二定点缝合法比较简单，但三定点缝合法可防止缝到对侧管壁。再根据血管的大小，选择间断或连续缝合法进行吻合。一般直径在2mm以下者以间断缝合为佳;在2mm以上者，可用连续缝合。连续缝合的止血效果较好，但如缝线太紧，则有可能使吻合口缩小。缝线一般用4-0～8-0细丝线;小血管用8-0～11-0卡普隆线，以两端均连有无损伤性缝针者较合适;也可用头发，但须打3个结结扎。 ⑴二定点间断缝合法：将血管两端的血管夹拉近，使血管对端靠拢后，上、下各作一定点缝合（位于血管截面的12点及6点位置），每针均应自血管内向外穿出，以免将残留外膜带入血管内而形成血栓。两针同时在血管外侧结扎。结扎时力求轻柔、稳定，慎勿撕裂管壁[图2 ⑴]。然后在二定点线中间（位于血管截面的3点或9点位置）再缝一针[图2 ⑵]，随即根据血管口径大小适当加针。缝合时保持相同边距，一般为血管壁厚度的1-2倍，针距一般为边距的1-2倍。每缝一针结扎后，助手可轻轻提起缝线，以便下一针[图2 ⑶]。前
血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版) 2015-07-20 13:07来源：中国血液净化作者：王玉柱，叶，金其庄等 字体大小 -|+ 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。 国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。 在国开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。 本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有 4 章，第1 章介绍了血管通路的选择和临床目标，第 2 章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面 2 章分别介绍了动静脉瘘(arte-riovenous fistula，AVF) 和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这 2 章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身瘘成熟的直径，国外有6mm 直径的建议标准，我们国的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于5mm 的自身成熟瘘即可使用。 必须要提醒读者的是，医学是科学，是有着不断发展完善和纠正错误的规律的，本共识是基于大多数专家的共同观点，现在的一些观点在若干年后可能会被证明是错误的。同时，在这个领域还存在一些无法形成共识的部分，只能留待以后进一步的研究来统一观点。因此，在这份共识中，我们多数是用的是诸如“建议”、“推荐”这样的字眼。目的是供血管通路工作者在临床工作中参考，不能作为强制接受的“规”。 希望这个共识能为大家的工作带来帮助，也希望广道对我们的工作提出宝贵意见。 第 1 章血管通路的临床目标 目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体AVF。当自体AVF 无法建立的时候，次选应该为移植物瘘。cvc 应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体AVF 是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但CVC 已经成为第二位的通路类型，移植物瘘(AVG) 所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。 1 维持性血液透析患者血管通路的比例 自体动静脉瘘>80%；移植物AVF>10%; 带隧道带涤纶套导管<10%。
缝合技巧讲解(精)
常见缝合方法简介： 1. 单纯缝合法：使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法，如皮肤缝合。 ⑴、单纯间断缝合：操作简单，应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合，尤其适用于有感染的创口缝合。 单纯间断缝合 ⑵、连续缝合法：在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。 连续缝合法 ⑶、连续锁边缝合法：操作省时，止血效果好，缝合过程中每次将线交错，多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合。
连续锁边缝合法 ⑷、8字缝合：由两个间断缝合组成，缝扎牢固省时，如筋膜的缝合。 两种8字缝合法 ⑸、贯穿缝合法：也称缝扎法或缝合止血法，此法多用于钳夹的组织较多，单纯结扎有困难或线结容易脱落时。 2. 内翻缝合法：使创缘部分组织内翻，外面保持平滑。如胃肠道吻合和膀胱的缝合。 ⑴、间断垂直褥式内翻缝合法：又称伦孛特（Lembert）缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。
间断垂直褥式内翻缝合法 ⑵、间断水平褥式内翻缝合法：又称何尔斯得（Halsted）缝合法，多用于胃肠道浆肌层缝合。 间断水平褥式内翻缝合法 ⑶、连续水平褥式浆肌层内翻缝合法：又称库兴氏（Cushing ）缝合法，如胃肠道浆肌层缝合。
连续水平褥式浆肌层内翻缝合法 ⑷。连续全层水平褥式内翻缝合法：又称康乃尔（Connells）缝合法，如胃肠道全层缝合。 连续水平褥式全层内翻缝合法 ⑸、荷包缝合法：在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包埋，表面光滑，有利于愈合。常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定等。 荷包缝合 ⑹、半荷包缝合法：常用于十二指肠残角部、胃残端角部的包埋内翻等。
外科手术(止血、缝合、打结和绷带技术(图))教学文案
外科手术（止血、缝合、打结和绷带技术（图）） 一、止血法 1·指压止血法用手指压迫出血的血管径路。找不到血管径路时，可用填塞止血法或止血带止血法。 2·填塞压迫止血法由于创道深，一时难以找到血管断端时，常以灭菌纱布块、毛巾或纱布包裹脱脂棉，填塞于伤口内，必要时再加压迫绷带包扎，或将伤口缝合1。2针，以固定填塞物。 3·钳压止血法用止血钳夹住出血血管断端，保留数分钟，或捻转止血钳将血管断端绞成束状，即可止血。必要时，将止血钳暂时留在伤部并固定。 4．止血带止血法多用于四肢、尾部及阴茎等处。止血带应是富有弹性的橡皮管或橡皮带，必要时也可用绳索、绷带代替。止血带应装在伤口上方。装置前应垫上棉花或纱布，以使结扎部受到均匀压迫。装置时应徐徐收紧，至伤口不流血为度。缠止血带要松紧适当，装着时间不宜过长， 一般不得超过2—3h。松开止血带时，宜用多次‘‘松、紧、松、紧’’的办法，不得一次松开(图65)。 5．结扎止血法即先以止血钳夹住血管断端，然后以丝线结扎。此法止血效果可靠，故又称彻底止血法。其方法有两种： (1)单纯结扎止血法用丝线绕过止血钳所夹住的血管及少量组织而结扎，在打第一道结后，将止血钳松开，然后打第二道结(图66)。 (2)贯穿结扎止血法将结扎线用针穿过所夹组织，但不能穿透血管，然后进行结扎。常用的方法有“8”字形缝合结扎及单纯贯穿结扎两种(图67)。
6．药物止血法。适用于毛细血管出血。可用灭菌纱布浸以0．1％的肾上腺素溶液或1％。2％的麻黄素溶液，填塞于伤口内，然后以绷带包扎压迫，促使血管收缩，达到止血目的。 二、打结法。‘ ’ 打结是外科最基本的操作技术之一，如能熟练地、准确无误地打结，则能迅速地进行止血缝合。 1．结的种类外科临床上常用的有平结、外科结、三重结(图68)。在打结过程中常常出现的错误有假结和滑结。 2．打结的方法常用的有单手打结法(图69)、双手打结法和器械打结法(图70)
中国血液透析用血管通路专家共识二
中国血液透析用血管通路专家共识（二） 2017-05-04血液净化通路学组肾内时间 上次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》中第1章和第2章的内容。今天我们继续为大家介绍第3章：动静脉内瘘。 1. 动静脉内瘘建立前准备 1.1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机 1.1.1 GFR 小于30mL/(min?1.73m2)(CKD4 期，MDRD公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。 1.1.2 如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者GFR小于15mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐＞6mg/dl(528 μmol/L) ( 糖尿病患者GFR 小于25mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐＞4 mg/dl(352μmol/L)，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体动静脉内瘘AVF。若患者需建立移植物内瘘(arteriovenous graft，AVG) 则推迟到需要接受透析治疗前3～6 周。 1.1.3 尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施AVF 手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。 1.2 上肢血管保护
CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入 CVC等。 1.3 患者评估 1.3.1 病史 1.3.2 物理检查包括动脉系统和静脉系统。 1.3.3 辅助检查包括彩色多普勒超声和血管造影。 1.4 心脏系统 通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于30%的情况下，暂不建议进行内瘘手术 2. 动静脉内瘘的选择和建立 2.1 AVF 类型和位置的选择 首选AVF，其次AVG。原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。 2.2 上肢动静脉内瘘优先次序 2.2.1 AVF 通常顺序是腕部自体内瘘、前臂转位内瘘、肘部自体内瘘。 2.2.2 AVG 前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上臂移植物内瘘。 2.2.3 当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG 或上臂任意类型的血管通路。 2.2.4 上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF 或AVG。 2.3 血管吻合方式 AVF 推荐静、动脉端侧吻合。 2.4 术后注意事项
血管吻合技术
血管端端吻合术 一、吻合前处理 ⑴分离血管断端:动脉两端需先适当分离,并将邻近关节保持于半屈位,以减少张力。有时可以切断某些不重要的侧支,以增加主要动脉的长度。年轻伤员健全的动脉可拉长2~3cm,以弥补缺损间隙,进行直接吻合。⑵检查血流状况:按清创时预定的血管切除范围剪除损伤部分时,动脉近端应有活动性喷血。如喷血不旺,应考虑近段仍有阻塞,可用塑料管插入动脉内吸引冲洗。如仍不见效,则须再次切除一段。如喷血旺盛,再用血管夹阻断血流。同样暂时开放远端血管夹,检查动脉逆流就是否良好。远段如有血栓也须加以吸除,通畅后才可吻合。⑶剥除血管外膜:用血管镊夹住血管断端外膜向外牵拉后剪去,以免在缝合时将外膜带入管腔而引起血栓形成;或用小剪刀细致剥离、剪除血管断端的外膜,慎勿损伤血管壁。一般每侧端剥离外膜各0、5～1cm长[图1 ⑴⑵]。⑷冲洗断端管腔:将两侧断端修剪整齐后,用0.１%肝素生理盐水(也可用0、5％普鲁卡因或3、8%枸橼酸钠液)冲洗两断端的管腔,冲出凝血块,以防止吻合口处血栓形成。[图１⑶] 二.血管吻合法 常用的二定点缝合法比较简单,但三定点缝合法可防止缝到对侧管壁。再根据血管的大小,选择间断或连续缝合法进行吻合。一般直径在2mm以下者以间断缝合为佳;在2mm以上者,可用连续缝合。连续缝合的止血效果较好,但如缝线太紧,则有可能使吻合口缩小。缝线一般用4-０~8-0细丝线;小血管用8－0～１1-0卡普隆线,以两端均连有无损伤性缝针者较合适;也可用头发,但须打３个结结扎。 ⑴二定点间断缝合法:将血管两端的血管夹拉近,使血管对端靠拢后,上、下各作一定点缝合(位于血管截面的12点及6点位置),每针均应自血管内向外穿出,以免将残留外膜带入血管内而形成血栓。两针同时在血管外侧结扎。结扎时力求轻柔、稳定,慎勿撕裂管壁[图2 ⑴]。然后在二定点线中间(位于血管截面的3点或９点位置)再缝一针[图２⑵］,随即根据血管口径大小适当加针。缝合时保持相同边距,一般为血管壁厚度的１-2倍,针距一般为边距的1-２倍。每缝一针结扎后,助手可轻轻提起缝线,以便下一针[图2 ⑶]。前壁缝毕
中国血液透析用血管通路专家共识(全文)
中国血液透析用血管通路专家共识(全文) 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国内成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。在国内开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国内血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。
本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有4章，第1章介绍了血管通路的选择和临床目标，第2章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面2章分别介绍了动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这2章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国内血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身内瘘成熟的直径，国外有6mm直径的建议标准，我们国内的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于5mm的自身成熟内瘘即可使用。
血管闭合器
目前在临床上较普遍使用的血管闭合器有Angioseal、Perclose和Boomerang等，其止血原理完全不同，Boomerang血管封堵器通过前端的伞形设计，暂时封堵血管破口，同时利用动脉血管壁的弹性回缩作用，使血管破口回缩至针孔大小，此时撤出血管封堵器，在体外稍加压迫即可达到理想的止血效果［1］。 Angioseal 美国圣尤达朱经理0 21- 5496 3131 Perclose 拜耳 Boomerang 雅培上海帕斯医疗器材贸易有限公司注册 第二代PERCLOSE 血管缝合器(PARADISE II) 2 结果 2.1 两组患者的基本情况两组患者在年龄、冠心病类型、冠心病危险因素以及既往是否已行冠状动脉造影或PCI等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。表1 两组患者临床情况比较注：ns代表两组无统计学意义 2.2 两组患者止血成功率比较分别应用血管闭合器Boomerang和第三代Angioseal 对股动脉穿刺部位进行封闭止血，观察止血时间和下肢制动时间等有效性指标在两组间差异无显著性，P>0.05。提示血管闭合器Boomerang同第三代Angioseal一样均可有效闭合股动脉穿刺部位，见表2。表2 两组止血时间和下肢制动时间比较注：ns代表两组差异无显著性 2.3 两组患者并发症的发生率比较与Angioseal组比较，Boomerang组术后即刻和出院前24h小出血发生率无显著增高，P>0.05，但在术后4 h Boomerang组小出血发生率明显低于Angioseal组（7% vs 14%，P<0.05），见表3。表3 两组患者并发症的发生率比较注：ns代表两组差异无显著性 3 讨论 目前股动脉途径仍是冠状动脉造影或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）常采用的血管入路，由于术前、术中使用肝素等抗凝药物，外周血管穿刺点的并发症如血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘、腹膜后血肿和术后感染等也逐渐增多，其发生率约为6.1%～14%［1］。冠状动脉造影或PCI术后通常采用人工压迫止血，但卧床的时间延长给患者带来了不适感以及可能
血管缝合及吻合基本技术与缝线材料指南与共识
血管缝合及吻合基本技术与缝线材料指南与共识 中华医学会外科学分会外科手术学学组 针对主干动、静脉疾病或损伤的手术治疗,最终需通过直接修复、补片成形或血管移植术等方法重建血流,血管缝合和吻合是整个手术操作中的基本技术之一。术后影响重建血管近、远期通畅率的主要因素有: (1)技术不当是造成重建血管早期失败的重要原因。诸如:缝合与吻合技术不良或失误导致吻合口狭窄,移植物扭曲、成角,以及血管腔内血块、栓子、内膜碎片等异物形成或脱落。(2)移植血管及缝合材料选择不适当,与自体血管不匹配均能影响通畅率。(3)原发疾病(如动脉硬化)进展,导致血管流入道、流出道和吻合口的狭窄或闭塞,是影响通畅率的主要原因之一;吻合口邻近的血管内膜过度增生,糖尿病、高脂血症、血液高凝状态、吸烟等高危因素未予纠正或控制以及感染、低血压、末梢动脉痉挛以及动脉栓塞(心源性或血管源性)等均是导致移植或修复血管狭窄或闭塞的重要因素。本文主要对血管缝合及吻合技术和缝线材料的选择进行阐述。 1 血管缝线与选用 1. 1 可用于血管缝合及吻合的常见缝线类型与特性 1. 1. 1 蚕丝缝线不可吸收,但容易发生降解,过一段时间后会失去张力。且与以后的假性动脉瘤形成有关,现在基本不用于血管吻合。 1. 1. 2 编制的聚酯缝线如涤纶线、MERSILENE线等,也不可吸收,由聚酯纤维编织而成,具有较好的组织相容性和张力,但涤纶线和MERSILENE线外层没有覆盖层,表面较粗糙,当穿过组织或打结时会有牵拉感,影响手感。
1. 1. 3 聚丙烯缝线如Prolene线,是目前血管重建术中最常用的缝线材料,由人造的线形聚烯烃的单股细线制成,能持久维持其张力,并有很低的摩擦系数和良好操作的特性。 1. 1. 4 Polybutester缝线是一种新型单细线的不吸收缝线。较聚丙烯缝线更坚固,并增加了柔韧性和一点记忆性,在缝合时能减少牵拉并改善组织的通过性,但目前使用这种缝线的经验还比较少。 1. 1. 5 聚四氟乙烯缝线( PTFE) 如Gore2Tex缝线。具有良好的操作手感,没有记忆性,柔韧性好,强度高,且生物相容性稳定,不会引起组织反应,具有极好的操作特性。另外,由于聚丙烯缝线用于PTFE移植物或补片时可引起少量的针孔出血,而PTFE缝线针与线比例为1∶1,因而缝合穿过移植物后线周围所留空隙较少,而且线体遇血后可发生体积膨胀,因而针眼出血相对较少。 1. 2 选用血管缝线的基本原则(1)在确保缝合足够强度的前提下,尽可能选用细线; (2)为最大限度减少对血管的损伤,尽可能选用摩擦系数较小的光滑、单丝或外有被覆的缝线; (3)为尽量减少缝线穿过血管壁引起的针孔出血,应选用圆形缝针,弧度合适(通常为1 /2及3 /8弧) ,缝线与缝针融合在一起的缝线; (4)由于多股编织缝线的丝与丝间隙中更易隐匿感染源, 因此应尽可能选用单丝缝线。(5)从220到720的血管缝线可以基本满足从大血管到外周血管的缝合及吻合的需要。大血管以320及420的血管缝线最为常用。外周血管以520及620的血管缝线最为常用。 1. 3 选用血管缝线类型的建议既往,将精密编制的丝线用无菌石蜡油或骨腊润滑后具有良好的手感,用于缝合自体组织尤其是静脉组织效果满意,而PTFE包
血管通路专家共识讲课讲稿
血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识 (第 1 版) 2015-07-20 13:07来源：中国血液净化作者：王玉柱，叶朝阳，金其庄等 字体大小 -|+ 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。 国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国内成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。 在国内开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国内血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。 本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有 4 章，第 1 章介绍了血管通路的选择和临床目标，第 2 章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面 2 章分别介绍了动静脉内瘘 (arte-riovenous fistula，AVF) 和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这 2 章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国内血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。 在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身内瘘成熟的直径，国外有 6mm 直径的建议标准，我们国内的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于 5mm 的自身成熟内瘘即可使用。 必须要提醒读者的是，医学是科学，是有着不断发展完善和纠正错误的规律的，本共识是基于大多数专家的共同观点，现在的一些观点在若干年后可能会被证明是错误的。同时，在这个领域还存在一些无法形成共识的部分，只能留待以后进一步的研究来统一观点。因此，在这份共识中，我们多数是用的是诸如“建议”、“推荐”这样的字眼。目的是供血管通路工作者在临床工作中参考，不能作为强制接受的“规范”。 希望这个共识能为大家的工作带来帮助，也希望广大同道对我们的工作提出宝贵意见。 第 1 章血管通路的临床目标 目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体 AVF。当自体 AVF 无法建立的时候，次选应该为移植物内瘘。cvc 应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体 AVF 是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但 CVC 已经成为第二位的通路类型，移植物内瘘 (AVG) 所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。 1 维持性血液透析患者血管通路的比例
中国血液透析用血管通路专家共识三
中国血液透析用血管通路专家共识（三） 2017-05-06血液净化通路学组 前两次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》中第1章至第3章的内容。今天我们继续 为大家介绍第4章：血液透析中心静脉导管（CVC）。 血液透析CVC 分为无隧道无涤纶套导管（非隧道导管non-tunneled catheter, NTC, 或无涤纶套导管non-cuffed catheter, NCC，或称临时导管）和带隧道带涤纶套导管（Tunneled cuffed?catheter，TCC，或称长期导管)，临床上必须根据患者病情、医 生的水平合理选择导管。 1 . 总则 当患者需要中心静脉插管时，医生需要认真查看患者了解病情；是否有危重情况；能否平卧；CVC 史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利等。 了解患者有无严重出血倾向。 原则上建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管。也可以在有血管造影条件的手术室或者导管室监视下进行插管。 颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过4 周，如果预计需要留置4 周以上，应当采用带隧道带涤纶套导管；股静脉无隧道无涤纶套导管原则上不超过1 周，长期卧床患者可以延长至2～4周。 无隧道无涤纶套导管尽量选择顶端柔软的，右颈内静脉常规选择12～15cm 长度的导管，左颈内静脉选择15～19cm 长的导管，股静脉导管需要选择长度19cm 以上。带隧道带涤纶套导管右侧颈部置管通常选择36～40cm(导管全长，下同)。左侧选择40～45cm，股静脉置管应当选择45cm以上的导管。 儿童患者可能需要基础麻醉或镇静方法；儿童需要长度和直径相匹配的导管。 虽然无隧道无涤纶套导管穿刺通常可在床边施行，但如果病情和条件允许，仍建议中心静脉穿刺在相对独立的手术间实行，建议配置心电监护仪、除颤仪和心肺复苏等抢 救药物和设备。 2. 无隧道无涤纶套导管 适应证
中国血液透析用血管通路专家共识二
中国血液透析用血管通路专家共识(二) 2017-05-04 血液净化通路学组肾内时间 上次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》中第1章和第2章的内容。今天我们继续为大家介绍第3章：动静脉内痿。 1. 动静脉内痿建立前准备 1.1肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时 机 1.1.1 GFR 小于30mL/(min ?1.73m2)(CKD4 期，MDRD公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。 1.1.2如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者GFR 小于15mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐〉6mg/dl(528 ^mol/L)( 糖尿病患者GFR 小于25mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐〉4 mg/dl(352 ^mol/L)，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体动静脉内痿AVF。若患者需建立移植物内痿(arteriovenous graft ，AVG)则推迟到需要接受透析治疗前3?6周。 1.1.3尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施AVF手术，残余肾功能可不 作为必须的界定指标。 1.2上肢血管保护
CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF,则不要行上肢静脉穿刺、静 脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC等。 1.3患者评估 1.3.1病史 1.3.2物理检查包括动脉系统和静脉系统。 133辅助检查包括彩色多普勒超声和血管造影。 1.4心脏系统 通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于30%的情况下，暂不建议进行内痿手术 2. 动静脉内痿的选择和建立 2.1 AVF类型和位置的选择 首选AVF，其次AVG。原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。 2.2上肢动静脉内痿优先次序 2.2.1 AVF通常顺序是腕部自体内痿、前臂转位内痿、肘部自体内痿。 2.2.2 AVG前臂移植物内痿（袢形优于直形）、上臂移植物内痿。 2.2.3当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG或上臂任意类型的血管通路。 2.2.4上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF或AVG。 2.3血管吻合方式 AVF推荐静、动脉端侧吻合。
动脉搭桥手术中血管吻合方式的选择
动脉搭桥手术中血管吻合方式的选择 动脉搭桥手术是动脉梗死的最后选择，所以动脉手术质量的好坏，直接关系到手术后患者的生存状况。这个手术当中，血管的吻操作是其中重要的一环。现在常用的方式比较多，现在以吻合口的手术方式为例，简单进行分析总结。 方式一、直口吻合 也叫端-端吻合术：是临床最常用的血管吻合方法。此方式较为简单，供体血管修剪外膜之后，垂直于血管长轴剪断，与受体血管做端侧吻合，一般8~10针即可。（图1）经常按照以下三种方式进行操作。 （1）定点缝合法：首先按时钟位定点：近术者位为6点，对应侧为12点，右中侧为3点，左中侧为9点。先缝12点和6点，也可先缝3点和9点，按血管吻合要领缝合相对应2针后，在助手或牵引锤牵引下，使血管前壁形成一缝隙，经冲洗，在间隙间均匀加缝数针，把血管前壁反转180°，冲洗后再在后壁均匀加缝数针。 （2）等距四定点缝合法：由二定点缝合法演变而来，即在12点、3点、6点和9点各缝1针后，其间再均匀加缝1或2针。 （3）三定点缝合法：仅是定点缝合位置的改变，先在12点4点和8点各缝1针后，在其间再均匀加缝1～3针
图1 方式二：斜口吻合 为了保持重要血管的连续性及肢体远端血液循环，可采用斜口吻合法重建游离组织的血液循环。操作方法：移植的血管端剪成45°（有的文献上说是30度，但是个人经验以45度为佳）斜面。动脉斜面锐角朝近端，静脉斜面锐角朝远端，估量该斜形断面口径形状后，在行径的主血管段间用2个血管夹阻断血流，在血管的前壁用9-0缝合针线缝穿预定作开口的血管壁，提起2缝线，使该管壁出现一小丘，用显微弹簧剪剪除该小丘而形成一椭圆形血管缺口，使缺口大小等于或稍大于移植血管的斜形断面即可。把已剪成的斜形断面呈钝角的一端先与主血管缺口的远侧（静脉为近侧）做一水平褥式缝合，把锐角的一端与主血管缺口的近侧（静脉为远侧）再做一水平褥式缝合，然后在两侧中点各做一褥式缝合而形成四定点褥式缝合，最后根据血管口径在四定点之间间断加缝1或2针。 技术要点：供体血管剔除血管外膜后，剪成约45度斜口，与受体血管进行吻合。 技术难点：1.剪口要一次成功，否则血管内膜难以处理；2.缝合针数较直口多，在我院所做的手术病例当中，最多的缝针数达到13针。（图2-4） 评价标准：吻合完毕后吻合处成象足状，且通常不漏血。
血管缝合技术
血管缝合技术和缝合材料选择 作者：陈忠来源：血管外科发表时间：2010-8-25 15:06:21 浏览：523 首都医科大学附属北京安贞医院血管外科陈忠近年来，血管疾病的发病率和诊出率逐年增加。针对血管扩张性疾病和闭塞 性疾病以及血管损伤，血管移植术、血管缝合与修补均是临床上常用的重建血流的有效治疗方法。移植、缝合及修复血管的近、远期通畅率主要取决于：(1) 血管外科医师的缝合技术。技术上的失误可导致吻合口狭窄，移植物扭曲、打折，以及移植物内血栓形成或栓子残留等。(2) 移植与缝合材料的选择。移植血管及缝合材料选择不适当、与自体血管不匹配均能影响通畅率(3) 患者自身血管的条件和疾病进展。原发病变(如动脉硬化等)的进展可导致移植血管流入道、流出道和吻合口的狭窄或闭塞，是影响通畅率的最主要原因之一；吻合口内膜过度增生、糖尿病或高血脂血症控制不佳、未正规应用抗凝或抗血小板治疗、吸烟、感染、血液高凝状态、低血压、末梢动脉痉挛以及动脉栓塞（心源性或血管源性）等均是导致移植或修复血管狭窄或闭塞的重要因素。本文主要对血管缝合技术和缝合材料的选择进行阐述。 一、历史回顾 最早进行血管重建的是Lambert，在1762年，他将一个肱动脉的小破口进行了缝合关闭。这是一个历史性的进步，在此之前，为了防止出血，都是对破裂的血管进行结扎。最早进行血管吻合的是Nicolai Eck’s。在1877年，他将一只狗的下腔静脉与门静脉进行了侧-侧吻合，他从血管的一角插入一个特殊的器械以保证吻合口开放，并进行了间断缝合，随后，他又将门静脉与下腔静脉做了一个端-侧吻合。1899年，Kummell 做了第一例人体动脉的端-端吻合。在这些研究的基础上，20世纪初，不少学者进行了血管缝合的研究，包括应用可吸收缝线及不可吸收缝线、连续缝合及间断缝合、单纯缝合及褥式缝合等都进行了尝试，直到1912年，Carrel发明血管三点吻合技术，才奠定了现代血管吻合的基本原则。同时，这些研究者还尝试了新鲜及保存的同种及异种移植物来进行旁路手术。近些年，随着血管外科专业化的逐渐形成，缝合技术日趋成熟，缝合材料不断更新及完善，新的技术如无缝线吻合[1,2]、光化学吻合（PTB）[3]也开始尝试，血管缝合技术得到了极大的发展。 二、缝合材料 血管缝线粗细的选择应该是在保证缝合可靠的前提下，最大限度的减少对血管的损伤，尽量减少缝线穿过血管壁引起的出血。从2-0到7-0的缝线可以基本满足从大血管到外周血管的缝合。对大血管而言，3-0及4-0的缝线最为常用。对外周血管来说，5-0及6-0的缝线最为常用。所有血管缝线都应与缝针融合在一起，缝针绝大部分都应使用圆针，针对异常坚硬的血管壁也有应用角针的可能性。弧度通常为1/2及3/8，尖端为锥形或轻度成角。将精密编制的丝线用无菌石蜡油或骨腊润滑后具有良好的手感，用于缝合自体组织尤其是静脉组织效果满意，而PTFE(聚四氟乙烯)包裹的涤纶缝线和单丝的聚丙烯缝线因具有更好的强度及耐久性和较小的组织反应而更常用作动脉缝合。可吸收缝线比如聚二恶烷酮