诊断试验的系统评价

敏感性_特异性_假阳性_假阴性-诊断实验评价指标的应用及分析

诊断实验评价指标的应用 在实验诊断的评价指标中，比较稳定的指标有敏感性、特异性、阳性似然比和阴性似然比。但敏感性和特异性要达到何种水准才有价值，需要根据临床实际进行分析，一般来说，其敏感性和特异性 越强，临床意义也就越大。 关于金标准 金标准是指当前公认的诊断疾病最可靠的标准方法，可正确区分“有病”或“无病”。当新试 验实际上更优于传统“金标准”方法时，应采用最新的病理生理知识去更新传统的“金标准” 1. 敏感性 敏感性就是指由金标准确诊有病的实验组内所检测出阳性病例数的比率( % )。即本实验诊断的真阳性率。其敏感性越高，假阴性率也就越低。假阴性率等于漏诊率，因此，敏感性高的实验诊断用于疾病诊断时其值越高，漏诊的机会就越少。所以，敏感性和假阴性率具有互补性。.即：敏感性= 真阳性/病例组=a/( a+c) 2. 特异性 是指由金标准确诊为无病的对照组内所检测出阴性人数的比率( % )，即本诊断实验的 真阴性率。特异性越高，其假阳性率也就越低。假阳性率等于误诊率，因此，特异性越高的检验诊断方法用于疾病诊断时，其发生误诊的机会就越少。由此可见，特异性和假阳性率也具有互补性。即：特异性=真阴性/对照组= d/(b+d) 3. 准确性 是指临床诊断检测出的真阳性和真阴性例数之和，占病例数的比例，即称本临床实验诊断的准确性。准确性反映了实验诊断的基本特性，即：敏感性和特异性。准确度高的实验诊断方法，其敏感 性和特异性之和也一定较高，假阳性和假阴性之和也就最小。即：准确性= (真阳性+真阴性) /(病例组+对照组) = (a+d)/ (a+b+c+d) 4. 漏诊率 是指用金标准确诊为患某病的病例组中，被待评价的诊断试验判断为阴性的比例。敏感性与漏诊 率是互补的，敏感性越高，漏诊率就越低。即：漏诊率=1- 敏感性=假阴性/病例组= c/(a+c) 5. 误诊率 是指用金标准确诊为无病的对照组中，被评价的试验判断为阳性的比例。特异性和误诊率也是互 补的，特异性越高，误诊率就越低。即：误诊率=1-特异性=假阳性/对照组= b/(b+d) 6. 阳性预测值(postivepredictive value) 又称预测阳性结果的正确率，是指待评价的诊断试验结果判为阳性例数中，真正患某病的例数所 占的比例，即从阳性结果中能预测真正患病的百分数，这也是临床医生最关心的诊断指标。阳性

筛检与诊断试验的评价

第八章筛检与诊断试验的评价 主要内容 概述 设计与实施 筛检与诊断试验的评价 提高筛检与诊断试验效率的方法 筛检与诊断试验中的常见偏倚 二级预防 第一节概述 筛检screening o运用快速、简单的检验、检查或其他方法，从健康人群中 即区分出表面健康但可能有病的个体 诊断diagnosis o医务人员通过详尽的检查及调查等方法收集信息，经过整理加工后对患者病 筛检的分类 根据筛检对象范围 整群筛检(mass screening): 对一定范围的人群进行筛检 目标筛检(targeted screening): 对特定暴露人群或高危人群进行筛检 根据所用方法数量 单项筛检(single screening): 用一种筛检试验，筛查一种疾病 多项筛选(multiple screening): 同时应用多种方法进行筛检，可同时筛检多种疾病 筛检试验实施原则 体现当地重大公共卫生问题（患病率不是很低） 有确诊的方法与条件 对确诊的患者和高危人群进行有效地治疗与干预 了解疾病的自然史 筛检的疾病或因素有可供识别的早期症状或指标 快速、简便、经济、可靠、安全、有效，易接受

足够的人力、物力、财力和良好的社会环境条件 有连续完整地筛检计划，能按计划进行 考虑成本-收益问题 符合伦理，有益无害，尊重隐私，公平公正 ?第二节设计与实施 1、确定金标准 金标准golden standard：当前医学界公认的诊断疾病的最可靠方法，也称标准诊断、标准试验、参考标准等（金标准不是一直不变的） 如：活检、手术发现、微生物培养、尸检、特殊检查、影像诊断、临床综合判断、长期随访结果等 2、选择研究对象 总体原则：能代表诊断试验可能应用的目标人群 ●阳性组（即病例组）：包括所研究疾病各种临床类型的病例，各种病情程度、典型和 不典型、有并发症和无并发症、治疗过与未治疗过 ●阴性组（即对照组）：金标准证实没有目标疾病的个体，最好患有与该病易混淆的其 他疾病 常见的对象选择方式 1、选择经金标准确诊后的病例以及对照，然后进行诊断试验 2、选择一组样本人群，同时接受金标准及诊断试验的检测 选择研究对象的注意事项 需考虑性别、年龄等因素的影响，使病例组和对照组具有可比性 需注意试验人群应同时进入研究，同时接受金标准和待评价诊断试验的检测，以避免偏倚的发生 3.盲法判断与比较结果 盲法判定与比较结果，避免过高或过低估计诊断试验与金标准的符合程度，避免观察者偏倚，以保证比较结果的真实性 ROC曲线：受试者工作特征曲线，以灵敏度为纵坐标，1-特异度为横坐标 ?第三节诊断试验的评价 评价内容 1、真实性：诊断试验能在多大程度上进行正确诊断，反映出真实的情况 2、可靠性:重复进行诊断试验的稳定性 3、收益：应用诊断试验后，判断正确的可能性；新确诊病例的数量及预后状况；卫生经济 学评价 诊断试验结果整理

7.非随机实验性研究、诊断性试验及动物实验的质量评价工具

? 循证理论与实践 ? Meta 分析系列之七：非随机实验性研究、诊断性试验 及动物实验的质量评价工具 曾宪涛，庄丽萍，杨宗国，董圣杰 [中图分类号] R4 [文献标志码] A [文章编号]1674-4055(2012)06-0496-04 基金项目：湖北省教育科学“十二五”规划2012年度重点课题(2012A050),湖北医药学院2011年度优秀中青年科技创新团队项目(2011 CZX01) 作者单位：442000 十堰,湖北医药学院附属太和医院口腔医学中心(曾宪涛);复旦大学附属肿瘤医院中西医结合科 上海医学院肿瘤学系(庄丽萍);复旦大学附属公共卫生临床中心中医科(杨宗国);苏州大学附属第一医院骨科(董圣杰) 通讯作者：董圣杰,E-mail:dongshengjay@https://www.sodocs.net/doc/db7352367.html, doi ：10.3969/j.1674-4055.2012.06.003 非随机实验性研究（non-randomized experimental study ）和诊断准确性试验的Meta 分析是临床研究重要组成部分，而临床前的动物实验的Meta 分析也日渐得到重视，其结论已成为循证决策的依据之一。在前面的章节中，我们已对随机对照试验[1]及观察性研究[2]的质量评价工具进行了简介，现对较为常用的或推荐使用的非随机实验性研究、诊断准确性试验及动物实验的评价工具进行简介。1 非随机实验性研究 1.1 M I N O R S 条目 非随机对照试验方法学评价指标（methodological index for non-randomized studies ，MINORS ）[3]是由法国外科医师Slim 等在2007年全面回顾文献及专家共识的基础上制定的临床干预研究的质量评价工具，特别适用于外科非随机对照干预性研究（non-randomized surgical studies ）质量的评价。评价指标共12条，每一条分为0～2分。前8条针对无对照组的研究，最高分为16分；后4条与前8条一起针对有对照组的研究，最高分共24分。0分表示未报道；1分表示报道了但信息不充分；2分表示报道了且提供了充分的信息（表1）。 1.2 Reisch评价工具 1988年，为了促进临床药物治疗性研究质量的评价，美国德克萨斯大学医学部的Reisch 等[4]制作了相应的评价工具，即Reisch 评价工具。该工具以公认的标准和清单为基础，归纳了12个类别共57个条目，其中包括设计、样本量、随机化和对照组的相关内容。清单的主要作用是评价研究的设计和绩效而不是数据的分析。该工具的每个条目都是以确定的问题形式出现，回答方式包括“是”，“否”，“不知道或不清楚”或“没有合适的答案”。Reisch 评价工具主要是针对临床药物治疗质量的评价， 因此很多条目具有明显的临床药物特殊性。该工具对于非随机实验性研究的质量评价可用度较高，但需结合实际的研究做一些调整以发挥该工具的评价功能。现被Cochrane 肠道炎症疾病小组使用，因其条目繁多，使用耗时，易用性不强，在此不作详细介绍。 1.3 TREND声明 TREND （the Transparent Reporting of Evaluations with Nonrandomized Designs ）声明[5]是美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention ，CDC ）HIV/AIDS 综合防治研究（PRS ）小组为提高对艾滋病防治行为干预研究的综合能力，于2003年7月在亚特兰大召开的CDC 下属期刊编辑会议上达成的共识。与会者认为更清晰和标准的研究评价报告不应只包括随机设计，还要扩展到非随机对照设计，由此提出非随机对照设计报告规范（TREND ），会议等具体内容可参阅官网https://www.sodocs.net/doc/db7352367.html,/trendstatement/。自然，这一规范可以用来非随机实验性研究的质量，因此不是专用工具，在此不作详细列出。2 诊断性研究 诊断性研究一般而言可以分为两类：一是评价运用诊断试验后对改善患者的治疗/预后效果，多采用随机对照设计，此时质量评价方法与随机对照试验相同[1]；二是评价诊断试验的准确性，此种最为常见及熟知。 2.1 QUADAS工具 QUADAS （Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies ）是由英国约克大学Whiting 等遵照Delphi 法于2003年制定的专用于系统评价中评价诊断准确性试验质量的工具[6-7]。QUADAS 工具是目前唯一一个经过严格评价和验证的诊断准确性试验质量评价标准，共14个条目，每一条目采用“是”、“否”或“不确定”评价（表2）。2008年，Cochrane 协作网推荐QUADAS 作为Cochrane 诊断性试验准确性系统评价中质量评价的标准，并根据协作网的筛查和诊断性研究方法学组的意见，将QUADAS 的第3条、第8条和第9条列入非必须评价条目，故Cochrane 诊断性试验准确性系统评价中质量评价的标准最终为11条[8]。 2.2 Cochrane DTA工作组标准 Cochrane DTA 工作组（Cochrane Diagnostic Test Accuracy Working Group ）除了将上述QUADAS 工具作为推荐使用的评价工具外，还在此基础上针对特定的研究设计制定了附加质量评价条目[9]。特定的研究主要包括延迟验证（需要对研究对象进行纵向随访）研究和诊断比较（避免选择性偏差和独立的多重测试评估），可能附加的质量条目如下：①是否在研究开始前已确定了临界值（cut-off value ）？②研究开始后试验的技术指标是否未发生改变？③研究是否提供了阳性结果的清晰定义？④试验操作者是否接受了适当的培训？⑤治疗是否在测试指标和参考标准执行后停止？⑥是否报告了观察者间差异（observer variation ）的数据，以及是否在可接受的范围内？⑦是否报告了仪器间差异（instrument variation ）的数

Review Manager 5.2诊断性试验系统评价手册

Review Manager 5.2 Tutorial for Diagnostic test accuracy reviews September 2012 Welcome to the RevMan Diagnostic test accuracy (DTA) Tutorial. This tutorial is designed to give Cochrane review authors an introduction to the process of writing a Cochrane systematic review of the accuracy of diagnostic tests using RevMan. The tutorial does not provide all the information necessary to write a Cochrane DTA review, and does not address other types of Cochrane systematic reviews such as reviews of intervention studies or overviews of reviews. For detailed instructions on how to conduct a Cochrane DTA review, please refer to the Cochrane Handbook for Diagnostic Test Accuracy Reviews, available from the following website https://www.sodocs.net/doc/db7352367.html,. Later parts of this tutorial rely on activities completed in the earlier sections, so we recommend you start working from the beginning. If you would like to skip ahead, click on the section you would like to read in the Contents list. The approximate time needed to complete this tutorial will be about three to four hours. If you have technical questions regarding RevMan software, please contact the Cochrane Information Management System team at https://www.sodocs.net/doc/db7352367.html,/revman. Other questions related to preparing protocols or reviews in RevMan should be directed to the relevant Cochrane Review Group. About this tutorial The tutorial for Cochrane diagnostic test accuracy reviews in RevMan 5 was developed by Mariska Leeflang in 2010, with assistance from the Australasian Cochrane Centre and the UK and Continental European Support Unit for diagnostic test accuracy reviews, and with funding from The Cochrane Collaboration Steering Group. The tutorial was revised in February 2011 to incorporate new features of RevMan 5.1 and in September 2012 for new features of RevMan 5.2. Please note that the results reported in this tutorial are fictional and were created by the authors for teaching purposes only. Note about using mouse right-clicks Many of the functions in RevMan that involve selecting a button on the outline pane toolbar can also be achieved by right-clicking the sub-headings in the outline pane and selecting the function from the drop-down list.

评价诊断性试验文献的方法学标准

表2　300μm ol/L 多巴胺不同时点诱导 神经细胞凋亡率 组别 神经细胞调亡率( x ±s ,%) 对照组 2130±0111 时间效应组　3h 2120±0109 12h 37190±0139324h 69134±3131348h 82107±01863 　注:与对照组比较,3 P <0105 黑质纹状体中,它不但参与脑的正常神经生理生化功能,还与脑的继发损害有密切关系。DA 对神经 细胞有细胞毒性,可直接引起细胞凋亡〔6〕 。 我们的研究结果表明,DA 引起的神经细胞损伤是由于其细胞毒性使细胞DNA 链断裂及破坏其 碱基修饰,导致细胞发生凋亡〔7〕 ,而不是以往认为的,是由于DA 自氧化及代谢产生的氧化物神经黑色素和高浓度亚铁离子等活性氧物质毒性直接损害细胞膜脂质,导致细胞膜功能障碍后破裂,继而胞体裂解。已有研究证实,由第二信使诱导、在胞浆合成后进入细胞核内、通过与靶基因的特异序列结合、调节细胞转录水平而发挥信使作用的第三信使,在DA 引起的纹状体神经细胞凋亡过程中起重 要作用〔8〕 。在某些病理条件下,较高浓度的DA 除参与正常的生理活动外,还产生大量有细胞毒性的活性氧物质,如过氧化物、醌类,甚至儿茶酚胺能神经毒素62羟基多巴等,这些自由基对抗细胞内调节 内源性毒性的系统,从而导致细胞死亡〔6〕 。另外,这些活性氧物质可发生氧化反应,破坏细胞内Ca 2+的转运系统,导致细胞内Ca 2+失衡,诱发细胞凋亡〔9〕。我们通过流式细胞仪定量分析发现,DA 诱导的神经细胞凋亡与DA 的作用浓度及时间相关,具有浓度和时间依赖效应。 神经细胞在体内与体外的生存环境存在很大差异,在体内胶质细胞数量远远超过神经细胞,现 已证实体内胶质细胞数目较多的区域,过氧化氢酶 及谷光苷肽过氧化酶的浓度亦较高,这两种酶可降低DA 经单胺氧化酶代谢产生的H 2O 2等活性氧物质的细胞毒性。因此,通过胶质细胞释放某些可溶性的因子可保持神经细胞生存的内环境,营养支持神经细胞,从而降低左旋多巴和DA 的细胞毒性〔10〕。目前,尚无充分的在体实验结果证实左旋 多巴或DA 可导致神经细胞发生不可逆的损害〔11〕,我们的实验结果也有待在体实验的进一步证实。 参　考　文　献 1Skaper S D ,Negro A ,Dal T os o R ,et al.Recombinant human ciliary neurotrophic factor alters the threshold of hippocam pal pyram idal neuron sensitivity to excitotoxin damage :synergistic effects of m onosialogangliosides.J Neurosci Res ,1992,33:3302337. 2Ebstein RP ,Bennett ER ,S okoloff M ,et al.The effect of nerve growth factor on cholinergic cells in primary fetal striatal cultures :characterization by in situ hybridization.Brain Res Dev Brain Res ,1993,73:1652172.3M ichel PP ,Hefti F.T oxicity of 62hydroxydopam ine and dopam ine for dopam inergic neurons in culture.J Neurosci Res ,1990,26:4282435.4M asserano JM ,Li G,K ulaga H ,et al.D opam ine induces apoptotic cell death of a catecholam inergic cell line derived from the central nerv ous system.M eol Pharmacol ,1996,50:130921315. 5Nicoletti I ,M igliorati G,Pagliacci MC ,et al.A rapid and sim ple method for measuring thym ocyte apoptosis by propidim iodide staining and flow cytometry.J Immunol M ethods ,1991,139:2712279. 6Z ilkha Falb R ,Z iv I ,Nardi N ,et al.M onoam ine 2induced apoptotic neuronal cell death.Cell M ol Neurobiol ,1997,17:1012118. 7Z iv I ,M elamed E ,Nardi N ,et al.D opam ine induces apoptosis 2like cell death in cultured chick sym pathetic neurons :a possible novel pathogenetic mechanism in Parkins on ’s disease.Neurosci lett ,1994,170:1362140. 8O o TF ,Henchcliffe C ,James D ,et al.Expression of c 2fos ,c 2jun and c 2jun N 2term inal kinase (JNK )in a developmental m odel of induced apoptotic death in neurons of the substantia nigra.J Neurochem ,1999,72:5572564. 9M cC onkey D J ,Orrenius S.The role of calcium in the regulation of apoptosis.J Ieukoc Biol ,1996,59:7252783. 10M ena M A ,Davila V ,Sulzer D.Neurotrophic effects of L 2dopa in postnatal m idbrain dopam ineneuron/cortical astrocyte cocultures.J Neurochem ,1997,69:139821408. 11Agid Y.Lev odopa :is toxicity a myth ?Neurology ,1998,50:8582863. (收稿日期:1999211218) ?读者?作者?编者? 评价诊断性试验文献的方法学标准 最好的诊断性试验文献应符合下列全部8条标准或绝大部分标准:(1)该诊断性试验是否与“金标准”进行了独立的“盲法”对比研究?(2)是否充分叙述了研究安排及病例选择的方法?(3)所研究的病例是否包括了各型病例(轻的、重的、已治和未治的)以及常易混淆的病例?(4)是否详细叙述了诊断性试验的的方法,以便确切进行重复操作?(5)是否已确定了该试验结果的可重复性及其临床意义?(6)对“正常值”所下的定义是否合理?(正态分布、百分位数、危险因素、文化习惯、诊断性或治疗性?)(7)如将该试验作为一组或一个系列试验的一部分,能否判断它是一系列试验中正确性最高的?(8)试验的“效用性”是否已经肯定?(患者是否从该试验得到真正的益处?) 1 73中华老年医学杂志2000年10月第19卷第5期　Chin J G eriatr ,Oct.2000,V ol.19,N o.5

诊断性试验评价原则及存在的问题

诊断性试验评价原则及存在的问题 发布时间04年07月13日 11时46分 秦晓光（煤炭总医院） 检验医学的发展，从宏观上必须考虑如下问题： 1. 新技术、新方法及自动化仪器的推广应用； 2. 根据基础医学研究的成果，新的检验领域的开拓； 3. 质量管理提出新的要求； 4. 众多检验项目的临床应用效果评价； 5. 效益分析。 实际工作中，一个项目的应用，至少还应回答下列问题： 1. 为什么必须采用这一试验？这一试验对临床诊断等方面起什么作用？ 2. 对特定疾病的诊断、疗效及预后观察，选用哪些检验项目最为合适？不作某项检查将带来什么损失？ 3. 某检验项目或检验方法比其他的检验项目及方法优越性在哪里？技术是否成熟？能否有效的在临床工作中应用？ 众所周知，1992年淘汰35项检验项目及方法；近年来，用PT、APTT代替DUKE氏及玻片法作出、凝血时间测定是最好的例子。研究这类问题必须从循证检验医学（Evidence-Based Laboratory medicin: EBLM）的基本原理来考察，而诊断性试验是循证检验医学的核心。 依作者看来,循证检验医学就是在大量可靠的临床应用资料和经验的基础上,研究检验项目临床应用的效果,为临床诊断及其他目的提供最有效、最实用、最经济的检验项目及其组合。 一、诊断性试验临床应用评价指标及其评价 评价检验项目的临床应用价值，首先必须考虑评价指标问题。目前评价指标有敏感度、特异度、阳性及阴性预测值、准确性、诊断指数及诊断效率等。近年来又有阳性似然比及阴性似然比等指标。其计算方法许多文献中已有介绍，本文不再赘述，仅讨论这些指标的某些特点及应用中的价值。 敏感度、特异度是两个最重要的也是最基本的指标，如果科研设计正确，其值是相对稳定的，其它评价指标（如预测值等）都可用它们来推导，如果缺少这两个指标，则对该试验无法进行评价。无论撰写论文、阅读和评价论文、引进或评价一项新试验，必须有这两个指标或有相应的可供分析的资料。这一点十分重要，务必十分重视。

3.诊断试验评价

诊断试验评价就是将待评价的筛检/诊断试验与“金标准”试验方法进行同步盲法比较,判断该方法对疾病“诊断”的真实性和价值 一：评价基本步骤(过程)【教材45页】 1)确定“金标准”：当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法 2)选择受试对象：代表性；病例组对照组的选择 3)样本含量的估计：四个参数（灵敏度、特异度、检验水准、允许误差）4)确定截断值：（详见知识点四）二：评价指标（效度、信度、诊断价值）（重点内容，务必掌握）【教材48~60 页】1)效度：真实性或准确性指测量值与实际值相符合的程度 ①灵敏度(Se)(真阳性率) 实际有病而按该筛检/诊断试验的标准被正确地判为有病的百分比，反映筛检试验发现病人 的能力 ②特异度(Sp)(真阴性率) 指实际无病而按筛检/诊断试验被正确地判为无病的百分比，反映筛检试验排除非病人的能 力 ③假阴性率(漏诊率) 指实际有病但根据筛检试验被判为非病人的概率 ④假阳性率(误诊率) 指实际无病但根据筛检试验被判为有病的概率 ⑤ 正确指数(约登指数) 表示筛检试验发现真病人和非病人的总能力，指数越大, 真实性越高 ⑥似然比(LR) 即病人中出现某种试验结果的概率与非病人中出现相应结果的概率之比，全面反映筛检试验 的诊断价值,非常稳定，+LR 越大,-LR 越小,诊断价值越大⑦诊断试验的准确性 √

2)信度：可靠性、精确度或可重复性指在相同条件下同一试验对相同人群重复试验,获得相同结果的稳定程度 影响可靠性的因素：受试对象的生物学变异、观察者间的变异、实验仪器的误差 ①变异系数(,CV) CV越小,可靠性越好 ②一致率 又称符合率,是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的人数占总受检人数的比例 ③诊断试验的一致性分析–Kappa分析 Kappa分析是评价不同地点或不同操作者对同一试验结果一致性的指标，分析机遇因素对一致性的影响 Kappa值的取值范围:-1—+1之间 3)诊断价值：预测值指用筛检/诊断试验的阳性和阴性结果，估计受检者患病和不患病可能的大小 影响预测值的因素：试验的灵敏度和特异度、疾病的患病率 ①阳性预测值+PV ②阴性预测值-PV