2018版：光电技术治疗皮肤创伤性瘢痕专家共识(全文)

2018版：光电技术治疗皮肤创伤性瘢痕专家共识(全文)

各种创伤(烧伤、外伤、手术)引起的瘢痕一直是整形美容外科治疗的重点和难点。瘢痕不仅可引起外观上的畸形，还常伴有功能障碍及疼痛、瘙痒、感觉异常等问题，此外也可导致心理问题，从而严重影响患者生存质量。目前瘢痕临床治疗主要分为2类：手术治疗和非手术治疗。非手术治疗方法较多，包括压力治疗、外用药物(硅酮制剂、积雪苷乳膏、中药等)、瘢痕内药物注射(类固醇激素、5氟尿嘧啶等)、激光、射频、放射线核素、冷冻等。随着选择性光热作用及点阵光热作用理论和实践的发展，光电技术为创伤性瘢痕的防治带来了突破性进展。然而部分专业人员相应的光电技术知识有所滞后，临床上存在对相关设备认知不统一、使用方法各异的现象。2013年1月—2018年1月，上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科激光治疗组采用光电技术治疗21 953例创伤性瘢痕患者，获得较好疗效。2018年1月起对这些病例资料进行了回顾性分析，同时参考国内外瘢痕激光治疗专家共识[1,2,3,4,5,6]，形成了初步临床治疗方案和原则。2018年3月23日在上海交通大学医学院附属第九人民医院，国内11位专家进行了半天会议讨论，在此基础上制订并撰写了《光电技术治疗皮肤创伤性瘢痕专家共识》初稿。2018年6—7月编写组通过函件方式邀请未能出席共识会议的多位专家对共识进行讨论，专家们均以书面方式提出详细修改意见，经过32次修改，最终形成适合我国当前医疗条件的《光电技术治疗皮肤创伤性瘢痕专家共识(2018版)》，供临床使用参考。

1 光电技术

光电技术是利用能量源与组织间产生的光物理学作用(如热、机械、电磁作用)和光生物学作用(如光化学、光生物调节作用)进行医学诊断及治疗的技术和方法。瘢痕治疗常用的光电技术主要有激光、光子、射频(微等离子体)等技术。由Rox Anderson提出的2个激光医学发展史上的"里程碑"理论，即选择性光热作用和点阵光热作用，奠定了激光技术在皮肤治疗领域中应用的基础，也是指导光电技术应用于瘢痕治疗的关键性工作原理。

2 临床用于皮肤瘢痕治疗的光/激光

2.1 作用于瘢痕组织血管、减少血供为主的("褪红")治疗

2.1.1 强脉冲光

是一种连续、多波长的非相干性光，采用输出波长为540/560～1 200 nm的强脉冲光(IPL)或500～600 nm的窄光谱强脉冲光(DPL)等，均可用于选择性治疗作用于血管中的血红蛋白。其治疗瘢痕的机制是选择性光热作用，具有与激光相似的生物学特性。强脉冲光穿透皮肤后可被瘢痕中血红蛋白选择性吸收，热损伤血管内皮细胞，从而引起血管闭塞起到使瘢痕组织"褪红"的效果，减少瘢痕的营养供给。强脉冲光还可以通过光热作用，导致胶原损伤、促进胶原重塑，并具有波段可选、脉冲宽度可调、能量较脉冲染料激光(PDL)低等特点。由于红斑性瘢痕表皮薄，且其中血管管径微小、弥漫、浅表[7]。因此，IPL和DPL适合作为"褪红"设备对早期红斑性(充血性)增生性瘢痕进行干预，间隔1～2个月可重复多次治疗。强脉冲光能级较低，不易引起局部皮肤损伤。但需要注意，如治疗间隔太短、频率太高可导致局部色素减退，此外，如果使用能量过高也可造成皮肤损害。

2.1.2 PDL

波长585 nm或595 nm，基于选择性光热作用，常用于血管性疾病的治疗。一般认为PDL治疗瘢痕的机制主要是以血红蛋白为靶基、选择性破坏瘢痕组织中的微血管，使血管闭塞、内皮细胞变性坏死，从而使瘢痕组织缺血、减少瘢痕的营养物质供给；此外，还可抑制Fb增殖，下调结缔组织生长因子的表达[8]。PDL可用于治疗早期红斑性(充血性)瘢痕，改善瘢痕色泽、厚度及柔韧性。PDL治疗瘢痕应采用中、低能量治疗，间隔1～2个月可重复多次治疗。应注意较高能量时易造成瘢痕表皮损伤形成新的瘢痕或治疗频率高时瘢痕易发生色素脱失等。

2.1.3 可变脉冲宽度倍频掺钕钇铝石榴石(YAG)激光

波长532 nm掺钕YAG激光或长脉冲宽度1 064 nm掺钕YAG激光，波长位于血红蛋白吸收峰值附近。理论上，利用血管中的血红蛋白选择性吸收特定波长的激光所释放的能量，导致血管的损伤和破坏，使得病变部位的血管逐渐消退。因此，以上2种激光也可用于瘢痕"褪红"的治疗。但由于是非高特异性作用，能量较高时可使皮肤组织受到损害。532 nm激光毫秒级脉冲宽度可治疗较大管径的血管，但治疗深度受限；长脉冲宽度1 064 nm掺钕YAG激光对血红蛋白产生非特异性热凝固作用，易造成皮肤损伤。值得注意的是，该2种激光使用时须采用中低能量，避免因较高能量造成皮肤损伤而产生新瘢痕。

2.2 直接作用于瘢痕组织的激光

点阵激光是激光器传递激光束的一种工作模式，是一种微创治疗方式。传统激光的作用目标是片状的皮肤，造成片状热损伤可形成瘢痕。点阵激光可将片状损伤区分解成数个微小三维的热损伤区域，用激光在皮肤上有

规则地均匀排列成阵列打上微细的小孔，即微治疗区。通常来说，在正常皮肤上，微治疗区的直径小于500 μm，可刺激损伤区域通过再生而不是修复的方式完成愈合，因此可避免热损伤所致瘢痕，广泛应用于瘢痕治疗中。点阵激光通过部分剥脱气化、热凝固、热刺激诱导瘢痕重塑，可松解粘连，改善瘢痕的弹性、功能、平整度和色差。点阵激光传输点阵的密度和深度可控，微治疗区在皮肤中形成微柱状热凝固坏死带，因每个微治疗区周围有大量正常组织包绕，形成修复储备库，愈合快，且治疗后通过组织再生过程完成损伤愈合，增加安全性。点阵激光分为剥脱性点阵激光(AFL)和非剥脱性点阵激光(NAFL)。

2.2.1 AFL

常见有波长为10 600 nm的点阵二氧化碳激光和波长为2 940 nm的铒∶YAG点阵激光。AFL作用于组织可使组织即刻气化，并引起气化区周围的真皮层受热后胶原收缩，最终可使Ⅰ型胶原和弹力纤维增加，刺激损伤修复，引起瘢痕重塑。铒∶YAG点阵激光对水的吸收率远比点阵二氧化碳激光高，是点阵二氧化碳激光的10～20倍，引起的剥脱更精准，周围组织热损伤较小，恢复时间短，色素沉着发生率较低。但铒∶YAG点阵激光穿透性不如点阵二氧化碳激光强，对真皮层胶原刺激作用较弱，因此更适合于浅表瘢痕的治疗。若通过增加能量或同一部位重叠治疗亦可增加铒∶YAG点阵激光穿透性，但由于其缺乏止血作用，可引起皮肤渗血。点阵二氧化碳激光穿透深度深，可有效刺激真皮胶原纤维增生并促进其重排，但治疗能量密度较高时会出现结痂，易导致色素沉着。

2.2.2 NAFL

常见有1 550、1 565 nm波长的铒玻璃激光和1 064、1 320、1 440 nm波长的铒∶YAG点阵激光。因水对此类波长的激光吸收较2 940、10 600 nm波长AFL弱，而表皮角质层含水较真皮少、激光器手具含有即刻冷却功能，因此表皮保持完整，真皮只发生凝固坏死而不气化，可减少感染的可能。NAFL对真皮胶原热刺激相对较小，引起胶原收缩、胶原重塑较AFL弱，常需要增加治疗次数才能达到与AFL类似疗效。但NAFL并非绝对不引起剥脱，当治疗能量足够高时可引起组织剥脱。

3 临床用于皮肤瘢痕治疗的电(射频)设备

此类设备也是直接作用于瘢痕组织进行治疗，微等离子技术利用射频激发空气中的氮气产生光和热，作用在皮肤组织上产生剥脱效应和热效应。点阵微等离子体射频技术(FMRT)是一种新兴的、可以调控剥脱效应和热效应比值的治疗手段，可在皮肤表面形成点阵样剥脱性损伤，这种技术对表皮产生轻、中度气化剥脱的同时，能诱导真皮胶原新生和组织重塑。组织学研究表明，FMRT比点阵二氧化碳激光产生的热凝固带要窄，被认为是针对亚洲人皮肤相对安全的光电治疗[9,10,11]。早期或后期陈旧性非增生性瘢痕均可使用FMRT；定点的微等离子治疗具有刺激凹陷性瘢痕生长的作用，因此可用于凹陷性及萎缩性瘢痕治疗，疗效较好。微等离子也可联合超声药物导入的方法，增强创伤性瘢痕的治疗效果。与激光相似，如果治疗能量过高也可引起局部损伤过度，产生新瘢痕和色素改变；此外，微等离子治疗后也需即刻冷却降温。

4 皮肤瘢痕光电治疗前的评估

进行光电治疗前，应首先对瘢痕患者进行全面评估，包括：(1)病史(致伤因素、受伤时间、修复时间等)、皮肤局部用药情况。(2)既往史。(3)全身情况。(4)皮肤性质和瘢痕部位。(5)瘢痕局部症状与体征(色泽与质地)。

(6)家族史。通过病史询问了解瘢痕发生的原因、发展过程以及既往治疗。通过体格检查对患者全身情况、瘢痕特点进行详细评估，包括瘢痕的色泽(色红、色沉、色减、色脱)、厚度(增生、扁平、萎缩、凹陷)、形态(线状、片状)、累及部位(面部、躯干、四肢)、有无功能障碍以及是否伴随痛痒、感觉异常。这些瘢痕的特点可应用温哥华瘢痕量表或患者与观察者瘢痕评价量表评估。为了方便光电技术治疗瘢痕的临床使用，建议对创伤性瘢痕患者进行评估时，主要根据瘢痕颜色(红色或不红)和类型(增生性、非增生性)进行简单分类，以指导临床医师选择合适的治疗方案、光电仪器，并可监测评价治疗效果。具体内容如下：(1)伴有局部功能障碍，采用手术("Z"字、"V"字或"Y"字)改形，或移植皮片、皮瓣等，并可在术前或术后联合应用光电治疗。(2)红斑性＋增生性瘢痕，采用IPL/DPL或PDL等行"褪红"处理、剥脱性点阵二氧化碳激光/铒∶YAG点阵激光治疗，可加超声导药。

(3)红斑性＋非增生性瘢痕，采用IPL/DPL或PDL等行"褪红"处理、低能量点阵二氧化碳激光/铒∶YAG点阵激光、FMRT、NAFL治疗。(4)非红斑性＋增生性瘢痕，采用点阵二氧化碳激光/铒∶YAG点阵激光治疗，可加超声导药。(5)非红斑性＋非增生性瘢痕，采用低能量点阵二氧化碳激光/铒∶YAG点阵激光、FMRT、NAFL治疗。另外，瘢痕部位是否存在张力、患者皮肤类型、是否伴有皮肤疾病和使用皮肤外用药(尤其是光敏性药物)也会影响光电治疗效果，需要认真评估。此外，患者对治疗的期望值(心理

评估)、预期的疗效和实际效果、可能存在的风险和并发症也需要仔细评估，以期最终达到医患均对疗效满意。

5 根据皮肤瘢痕类型及阶段选择合适的光电设备

根据皮肤外伤后瘢痕的不同类型及分期，结合当前瘢痕治疗的研究进展以及临床经验，制订瘢痕的综合治疗方案(图1)。对于需要进行光电治疗的患者，再按皮肤瘢痕光电治疗流程图(图2)对瘢痕进行分类并选择对应的治疗措施。光电治疗中一些具体事项如下。

图1

皮肤瘢痕综合治疗流程图

图2

皮肤瘢痕光电治疗流程图

5.1 红斑性瘢痕

红斑性(充血性)瘢痕可以是新生的未成熟瘢痕，或是伴有浅表血管扩张的成熟增生性瘢痕或瘢痕疙瘩。瘢痕组织内的血管管径微小、分布多弥漫和浅表，可具有表皮结构异常(表皮薄)的特点，针对红斑性瘢痕，一般采用血管靶向的强脉冲光(IPL/DPL等)、PDL、532 nm及长脉冲宽度1 064 nm掺钕YAG激光治疗，对瘢痕组织进行"褪红"处理。对于红斑性＋增生性瘢痕，则可采用IPL/DPL或PDL等联合点阵激光进行治疗，效果更佳。根据瘢痕的动态变化过程，应用IPL/DPL或PDL等进行封闭血管治疗、点阵激光促进胶原新生和重塑，此序贯性治疗可显著改善红斑性＋增生性瘢痕情况。红斑性瘢痕通常采用低能量IPL/DPL或PDL等治疗，根据需要每4～6周可重复治疗。

5.2 增生性瘢痕

增生性瘢痕由各种损伤累及皮肤真皮深层而引起，瘢痕明显高于周围正常皮肤，局部增厚变硬，可占位伴有瘢痕收缩。AFL和NAFL均可用于增生性瘢痕治疗，两者可交替进行或同时治疗。目前尚缺乏这2种激光治疗增生性瘢痕效果的随机对照研究数据，根据临床经验，AFL可引起剥脱微柱周围组织一定程度的热凝固，从而促进真皮胶原重塑反应。一般情况下，AFL可穿透瘢痕的最大深度为4.0 mm，高于NAFL的1.8 mm；另外，AFL引起的组织剥脱可缓解瘢痕收缩形成的张力。因此AFL对很厚的瘢痕及伴有收缩瘢痕的疗效优于NAFL。与铒∶YAG点阵激光相比，点阵二氧化碳激光由于被组织中的水吸收更多，可产生更强的重塑反应，同时点阵二氧化碳激光减少了治疗引起的出血。应用激光治疗增生性瘢痕应避免使用过高的能量密度，防止产生热损伤和新瘢痕。一般原则是使用低能量、低密度的点阵激光，避免同一位点同时多次治疗，激光治疗深度可与瘢痕的深度呈正比。若使用较高能量脉冲，应相应减少点阵密度以降低新生瘢痕的风险。增生性瘢痕一般需要通过重复治疗才能达到理想的疗效，患者间治疗次数个体化差异比较大，但多数患者需要行3～6次治疗，每次间隔3个月左右。

5.3 非增生性瘢痕

非增生性瘢痕通常包括扁平瘢痕及萎缩性、凹陷性瘢痕，是由于损伤(外伤、手术等)及慢性炎症(痤疮等)导致真皮胶原和/或皮下组织损害所致，瘢痕坚硬或柔软，平坦或略高/低于周围皮肤表面，可与深部肌肉、肌腱、神经等组织紧密粘连，局部血液循环差，表皮薄、不耐磨，易反复破损形成慢性溃疡等。非增生性瘢痕治疗首选AFL、NAFL和/或FMRT，其中

NAFL需要多次治疗才能达到与AFL类似的疗效。点阵激光或FMRT利用点阵式热作用，在瘢痕上产生微小的热损伤，这些热损伤所产生的热效应可以促进胶原新生，使瘢痕的组织结构发生变化，从而改善瘢痕的质地、外观及功能。但是热损伤是一把"双刃剑"，可以发挥治疗作用，也能刺激形成新的瘢痕。因此，临床上对于治疗能量的选择要个体化，避免产生新瘢痕。

6 注意事项

所有创伤性瘢痕均适合采用光电技术治疗；在外伤性瘢痕创口/创面愈合(拆线)后均可治疗，必须强调的是光电治疗越早开始越好，特别是早期封闭血管"褪红"治疗可限制瘢痕营养、减少各类因子的分泌，防止瘢痕持续增生。因此尽早"褪红"治疗，可明显减少瘢痕形成、提高疗效。

由于各种光电设备的生产厂家不同，其设置的能量密度也不同，目前很难对各设备具体的能量密度等参数进行详细推荐，笔者建议治疗时先进行能量测试。

7 皮肤瘢痕光电治疗前后处理原则及并发症防治

合并明显挛缩的瘢痕，可通过手术(Z成形术、瘢痕松解术、皮肤移植等)缓解瘢痕的张力，再进行光电治疗；也可在光电治疗后，必要时进行手术治疗，提高松解瘢痕挛缩的治疗效果。

瘢痕光电治疗前需局部外用利多卡因乳膏封包进行局部麻醉止痛，必要时可进行全身麻醉。光电治疗一般都有热效应，鉴于皮肤内散热困难，光电治疗后一般都需进行15～30 min冷敷，帮助即刻降低皮肤内温度。

瘢痕的激光治疗一般较安全，不良作用少，患者容易耐受[12]。按严重程度，瘢痕激光治疗的并发症可分为轻微、中等及严重。激光治疗引起的轻微并发症包括治疗后即刻出现的灼痛感，持续数小时至1 d。中等程度并发症可表现为治疗区红、肿、水疱、渗出、痂皮、紫癜，通常可持续数天，极少部分患者可出现局部感染。严重并发症指治疗后出现新生增生性瘢痕。AFL治疗后可出现针尖样出血，其中点阵二氧化碳激光因较强的热凝固作用较铒∶YAG点阵激光不易引起出血。当出现结痂、渗出、水疱时，需注意保护治疗区以避免感染，并且必须等治疗区完全愈合后方可进行下次治疗，因此推荐2次点阵激光治疗的间隔期为3个月左右。色素异常(色素沉着、色素减弱或脱失)是瘢痕激光治疗引起的并发症之一，激光治疗时使用恰当的能量、治疗后冷敷及防晒，对避免和减少色素沉着有预防作用。治疗过程中色素减弱和色素脱失也可能发生，往往是由于光电治疗能量太高或次数太频繁所致，因此要注意观察和尽量避免。

新生儿皮肤缺失

新生儿皮肤缺失 新生儿什么样的皮肤最健康 健康足月新生儿的皮肤是红润，光滑的，有的皮肤表面有少许胎脂，肩背部有少许胎毛，皮下有丰满的脂肪。甚至有的宝宝生后头几天的皮肤好象很粗燥，甚至有脱皮，有皱折的地方还会有皲裂。这是因为宝宝的皮肤长期在羊水中浸泡，出生后干燥，在还没有脱落以前，看上去非常粗燥。但是过几天之后就会很光滑了。 而早产儿刚出生时皮肤看起来很薄嫩，象凝脂般，透明，颜色红;皮肤发亮，可出现水肿;皮肤表面胎脂多，胎毛多;皮下脂肪薄，可有较多胎脂，象我们常吃奶油蛋糕上的奶油。胎脂看上去粘粘的，是由皮脂腺分泌皮脂和脱落表皮细胞形成，具有保护皮肤、防止感染和保暖的作用，出生后逐渐被皮肤吸收。一般不要特意用水洗去或擦去，那样可能会削弱了胎脂对皮肤的保护和保暖功能，又很容易损伤皮肤甚至诱发感染。但如果耳朵后、腋下或其它皱褶处胎脂较厚，可在生后6小时后用熬熟冷却的麻油、豆油等植物油或有专门护理皮肤的宝宝皮肤清洁霜轻轻擦去。 什么是新生儿皮肤缺失 新生儿皮肤缺失起因： 先天性皮肤缺失大部分是一种遗传病。是由于基因的缺失而引起的遗传性皮肤病，为常染色体显性或隐性遗传。亦可能与原发性分化缺陷以及邻近的羊膜发育缺陷有关。该病与鱼鳞病情况相类似，先天性皮肤缺失预后极差，死亡率极高。 新生儿皮肤缺失的症状： 顾名思义，新生儿皮肤缺失就是身体某部分的皮肤缺失，身体组织直接呈现。患儿出生时即有界限清楚的皮肤缺损，基底粗糙，呈红色肉芽肿，现象为一个大的厚壁大疱，其顶部很快脱落，头皮缺损约60%，一般2cm，可大到9cm，也可呈长形、三角形、星形。缺损创面愈合较慢，可反复结痂，脱落而历时数月乃至数年。可伴有其他发育异常，如先天性截肢，多数病人伴发大疱性表皮松解症。 新生儿皮肤缺失怎么治疗 西医治疗先天性皮肤缺损常采用创伤外科的方法，即进行清创植皮手术。这不仅会使创面加深，面积增大，给患儿带来痛苦。其治疗方法如下： 1、清创。由于入院时间迟早不一，故入院时各病例创面情况有所不同，本组8例病例中，感染创面5例。一般创面用1∶1000新洁尔灭溶液及生理盐水冲洗；感染创面，清创冲洗后用抗生素纱布湿敷10分钟。 2、暴露疗法。由于本组8例病例均属新生儿，均放入电保湿箱中采用暴露疗法。用消毒压舌板轻轻地将湿润烧伤膏均匀涂于创面上，厚约1mm左右，并超过创缘，早期隔3-5小时涂刮1次，后期涂刮次数可根据创面渗出物的多少而定，渗出物多则涂刮次数相对增多，直至痊愈。

创伤失血性休克死亡的法医鉴定

创伤失血性休克死亡的法医鉴定刘鑫，辽宁省**市公安局刑侦支队法医室，123000关键词：法医；创伤失血性休克；鉴定中国图分类号：DF795.4文献标识码：B案例资料颜某，男，44岁，农民，打架致伤，昏倒在地，伤后8h送至**矿业（集团）有限责任公司总医院抢救。入院查体：体温：36.1℃，脉搏：73次￥min，呼吸：3次￥分，血压64￥44mmHg。重度昏迷，四肢厥冷，双侧瞳孔对光反射消失，双肺可闻及湿罗音。左肘部可见皮肤裂伤，左下肢中段多处皮肤裂伤伴骨外露，伤口皮肤红肿，大量出血，污染严重。双下肢血运不良，足背动脉未触及，皮肤花斑，皮温低。生理反射消失，病理反射未引出。心电图示：窦性心律，电轴左偏，肢体导联低电位。动脉血气：BE-15.2mmol￥L，碳酸氢根16.5mmol￥L。X线片示：双侧胫腓骨粉碎性骨折。诊断：（1）失血性休克；（2）头部外伤；（3）四肢多发伤。治疗：入院后行清创缝合，抗炎、抗休克、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，呼吸机辅助呼吸等治疗，病情无好转，抢救3小时无效死亡。既往有肺结核病史，已治愈。尸体检验：死者的棉袄和内衬衣左袖部，外裤、棉裤、红色球裤双裤腿部有大面积的侵染血迹，特别是小腿部最重。双侧眼球结膜苍白。尸斑较浅。口唇黏膜轻度青紫。右下颌和右面部8cm×9cm范围的中心小片表皮剥脱、青紫肿胀区域。左背部存在13cm×14cm范围的青紫斑，切开皮肤及肌肉见13cm×14cm的大面积出血。左右上肢青紫肿胀并伴有多处表皮裂创、剥脱，切开皮下肌肉见36cm×18cm，28cm×12cm大面积的出血。右小腿前侧存在18cm×12cm青紫肿胀，并见多处表皮剥脱，胫前部有斜长10cm的缝合创口，剪开缝线可见伤口内胫腓骨中下段粉碎性骨折，周围皮下30cm×26cm大面积出血。右颞部存在2.2cm×2.8cm紫红色皮肤改变，切开皮肤见出血，无颅骨骨折，脑组织内见挫伤出血，蛛网膜下腔及硬脑膜外未见出血。轻度脑水肿。双侧胸膜同肺部粘连广泛。心底部外膜存在点状出血，脾脏被膜皱缩，肝脏呈浅褐色。心脏及全身大中小血管内血液呈凝固状。膀胱内有120ml的尿液。组织病理：部分肺组织呈气肿样改变；部分肺泡腔内有红细胞；慢性纤维硬化型肺结核伴胸膜增厚；心肌内大面积瘢痕灶和部分肌溶灶；冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄。讨论创伤失血性休克是由于外伤所致全身血容量的不足而出现的休克，机制是伤后细胞膜通透性增加，钠离子流入胞内，皮下软组织内血管出血和细胞内淤血使有效循环容量减少[1]。本例患者死因分析符合创伤失血性休克，理由为：（1）死者有明确外伤史，头部外伤、四肢多发伤和大量出血，病历资料动脉血氧分析指标、临床表现显示患者休克已经进入了抑制期。（2）尸检见双侧球结膜苍白，脾被膜皱缩，尸斑浅淡，说明有失血迹象。（3）尸检见四肢等部位大面积的青紫肿胀，相应部位皮下肌肉有大面积的出血，双侧胫腓骨粉碎性骨折。有失血性休克的病理基础。（4）组织病理学检查见部分肺组织呈气肿样改变；部分肺泡腔内有红细胞；慢性纤维硬化型肺结核伴胸膜增厚；心肌内大面积瘢痕灶和部分肌溶灶；冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄。说明患者生前存在心肺疾病，但结合心电图等检查发现无急性发作指正。（5）排除颅脑损伤致死。（6）伤后未能及时治疗。综上，根据患者的受伤史、病历、辅助检查、病理组织检查、尸检，结合现场勘查和案件调查等情况，其死因符合创伤失血性休克。对于失血性休克死亡患者，尸检很难发现较为典型的特异性病理改变，弥漫性血管内凝血提示休克晚期，但并非是休克的唯一指征[2]。笔者认为这类案件需做组织病理检查，排除其它死因，同时注意休克的救治时间、治疗方法、实验室检查结果、临床表现、病历资料、案件调查和现场勘查等，通过综合分析做出判断。

创伤失血性休克的围术期液体复苏

int erspinous sta bilizat ion sy stem[J].Eur Spine J,2007, 16(8):1279-1287. [10]SCHM OEL Z W,HU BER J F,N Y DEGG ER T,et al. Influence o f a dynamic stabilisation system on load bearing of a bridg ed disc:an in v itr o study of intra discal pr essur e[J].Eur Spine J,2006,21:1-10. [11]SM IT H D,M CM U RRY N,D ISL ER P.Ear ly inter ventio n for acute back injury:can w e finally develop an ev idence-based appr oach[J].Clin Rehabil,2002,16 (1):1-11. [12]CABRA JA M,A BBU SHI A,WO ICIECHOW SK Y C, et al.T he shor t-a nd mid-t erm effect of dy na mic inter spino us distra ct ion in the tr eatment o f r ecurr ent lumbar facet joint pain[J].Eur Spine J,2009,18(11): 1686-94. [13]HON G S W,L EE H Y,K IM K H,et al.I nt erspinous ligamento plasty in the tr eatment of degener ativ e spo ndylo listhesis:midt er m clinical r esults[J]. N eur osurg Spine,2010,13(1):27-35. [14]WI SEM AN C M,L IN DSEY D P,F REDR ICK A D,et al.T he effect of an inter spinous pro cess implant on facet lo ading dur ing ext ensio n[J].Spine,2005,8:903-907.[15]FISHER C G,SA HA JPA L V,K EY N A N O,et al. Accuracy and safety o f pedicle screw fix atio n in t ho ra cic spine tr auma[J].J Neur osurg Spine,2006,6:520.-526. [16]SEN EG AS J,V IT A L J M,P OI NT IL L A RT V,et al. Clinical ev aluation o f a lumbar inter spino us dynamic st abilizat ion device(t he W allis sy st em)w ith a13-y ear mean fo llo w-up[J].N eur osurg R ev,2009,32(3):335-341. [17]SEN G U PT A D K,M U LHO L L AN D R C.F ulcr um assisted so ft stabilizatio n system:a new co nceptio n t he sur gical tr eatment o f deg ener ativ e lo w-back pain[J]. Spine,2005,30(9):1019-1029. [18]SEN EG AS J,V IT A L J M,P OI NT IL L A RT V,et al. Lo ng-term actuarial surv ivo r ship analy sis o f an interspinous stabilization system[J].Eur Spine J, 2007,8:1279-1287. [19]LA F AG E V,GA N G NET N,SEN EG AS J,et al.N ew interspinous implant ev aluation using an in v itr o biomechanical st udy combined w ith a finite-elem ent analy sis[J].Spine,2007,16:1706-1713. [收稿日期:2009-11-29] [责任编辑:邓德灵] 创伤失血性休克的围术期液体复苏 贺　菲　综述,庾俊雄　审校 (桂林市第二人民医院麻醉科,广西桂林　541001) 关键词:创伤;失血性休克;围术期;液体复苏 中图分类号:R605.971;R641;R364.14 文献标识码:A 文章编号:1008-2409(2010)03-0339-04 急性创伤导致急性失血引起休克在外科手术麻醉中经常可以碰到。一般失血量达30%就可能危及生命,在围术期及时进行液体复苏,恢复有效循环血容量是抢救患者的首要任务。现就液体复苏方面的进展综述如下。1　早期液体复苏治疗的必要性和重要性一些学者对严重创伤导致隐匿性低灌注(或隐匿性休克)患者的临床研究中发现,若能在6h内纠正低灌注状态,患者全部存活,仅16%的患者发生多脏器功能失常综合征(M ODS);6～24h内纠正低灌注状 ? 339 ? 基金项目:广西自然科学基金资助项目(桂科自0728231)。

皮肤缺损

皮肤移植 一、皮片移植术 皮片是指一块单纯皮肤，或不含皮下脂肪组织的皮肤。由身体某一部位取皮片移植于另一部位，称为皮片移植术。供皮的部位称为供皮区，受皮的部位称为受皮区。 临床常用的皮片分为表层皮片（刃厚皮片）、中厚皮片（分为薄中厚皮片、一般中厚皮片、厚中厚皮片）和全厚皮片三类。 表层皮片 （也称刃厚皮片）表层皮片包括表皮层和极少的真皮乳头层，是最薄的皮片。它的主要优点是生活力强，能较长时间地依靠血浆渗透维持生存，故在血运不良的创面或有轻度感染的肉芽创面上均易成活。同时，表层皮片切取容易，供皮区不受限制，且在同一供皮区可以反复切取，供皮区愈合迅速，不遗留瘢痕，尤以头皮最为理想。但其缺点是质地脆弱，缺乏弹性，不耐磨压。后期皱缩，色泽深暗，外形不佳。 全厚皮片 全厚皮片为最厚的皮片，包括表皮和真皮的全层。全厚皮片因为富有真皮层内的弹力纤维、腺体和毛细血管等组织结构，其优点为成活后收缩少，色泽好，坚固柔韧，能耐磨压和负重。但全厚皮片仅能在新鲜创面生长，且手术操作复杂，要求较高，供皮区又不能自行愈合，倘若不能直接缝合时，尚需另取非全厚皮片覆盖闭合，因此在使用面积上常受限制。近年来，有超过全厚皮片、包含真皮下血管网皮片移植的实验研究和临床应用报告。

中厚皮片 中厚皮片包括表皮和部分真皮；依据包含真皮多少不同，又分为厚，薄两种。中厚皮片的厚度界于全厚和表层皮片之间，兼有两者的优点，易于成活，功能较好，应用范围广泛，为成形术中最常使用的皮片。但在供皮区常有增厚的瘢痕遗留，称为增生性疤痕，是其主要缺点。 适应证 皮片移植术主要用于修复体表软组织的浅层缺损。无论是无菌操作下形式的新鲜创面，或有细菌感染的肉芽创面，均可行皮片移植术，以防止影响功能的瘢痕挛缩或形态异常。此外，皮片还可用于填补与身体表面相通的腔穴管道，如口腔、鼻腔、阴道、眼窝的内壁粘膜缺损；也可将皮片作成管形用于修复阻塞的鼻泪管，或延长尿道下裂的尿道等。 异体皮片的移植除同卵挛生间的移植外，只能短时间成活。移植后，早期虽能与受皮创面间建立血液循环，与自体植皮相似，但数日后即发生排斥反应。异体皮片主要应用于大面积深度烧伤时，自体皮不足，作为生物性敷料暂时封闭创面挽救生命。 表层皮片主要用于闭合创面。如三度烧伤创面，即可用表层皮片消灭创面；也可用于闭合血运极差以及细菌感染的创面等。此外，口腔、鼻腔手术创面也需要用此种皮片修复。 全厚皮片通常用于颜面、颈部、手掌、足跖等磨压和负重多的部位。 中厚皮片广泛地运用在各类新鲜创面和肉芽创面，根据受皮区的部位决定中厚皮片的厚薄。

创伤失血性休克的院前急救

创伤失血性休克的院前急救 【关键词】创伤；失血性休克；院前急救 为提高创作失血性休克的院前急救水平，总结分析了我科自2001~09~2006~12院前急救创伤失血性休克患者共125例，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料本组125例中男107例，女18例，年龄6-58岁，平均3 2.4岁，其中20-45岁青壮年94例，占75.20%道路交通伤74例，锐器伤21例，高空坠落伤18例，其他12例。3个部位以上的多发伤98例，占78.40%。本组颅脑损伤52例，四肢和脊椎骨盆损伤31例，胸部损伤19例，腹部损伤16例，颈部损伤7例。 1.2休克程度分类全部病例符合《外科学》第五版“失血性休克”的诊断标准，详见表现。其中轻度27例，中度83例，重度15例。 1.3抢救措施①救护车到达现场后迅速把患者转移至安全地带，并立即进行常规生命体征检查，心跳呼吸停止者即行胸外心脏按压（有肋骨骨折者禁止），气管插管，人工辅助呼吸等，对开放性损伤者予弹力绷带加压包扎止血和固定制动。②迅速评估休克程度，建立两条以上静脉通道扩容抗休克，严密观察血压、脉博、呼吸、意识等体征变化。对颅脑操作、疑有脑疝形成者，加压快速静脉滴20%甘露醇125-250ml+呋塞米20-40mg，尤其开放性颅脑损伤及颅内血肿形成意识丧失者在进行内科抢救措施的同时与手术科室联系，争取尽早进行手术治疗。 表1创伤失血性休克程度分类 2结果 患者送到急诊科后再次对其休克程度进行综合评估对比，符合前一期标准者为好转，基本功不变者为无变化，符合后一期标准者为恶化。本组125例中好转98例如，占78.40%；无变化12例，占9.60%；恶化7例，占5.60%死亡8例如，占6.40%。 3讨论 创伤失血性休克是指各种原因的创伤导致血容量急剧减少，出现微循环障碍的急危重症，是一种复杂的全身性病理过程，临床表现特征为5P症状；皮肤苍白，冷汗，虚脱，脉搏细弱，呼吸困难。创伤失血性休克作为临床觉的危重症，如果不采取及时有效的救治措施，将会导致一系列严重并发症，甚至死亡。因此重视和加强早期救治对创伤失血性休克有直接影响，院前急救程序按VIPC计划进行了，即维持吸吸道通畅及给氧，补液及输血扩充血容量，监测心泵功能，紧

皮肤疤痕 疤痕疙瘩十万个为什么

1. 皮肤疤痕是怎么形成的？ 疤痕是人体创伤修复过程中的必然产物，从广义上来讲，没有疤痕就没有创伤的愈合。疤痕是物理、生物、化学等因素的损害作用于人体皮肤软组织，导致皮肤软组织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤维组织替代修复留下的既影响外观又影响功能的局部症状。“ 疤痕组织的主要成分是纤维蛋白。疤痕组织胶原的产生和沉积增加了伤口的强度，从一般意义上来说是有益的。 2. 8类常见的疤痕是哪些？ ①颜面位于五官附近的疤痕，并造成五官变形或功能受限制，如眼角、嘴角。②在四肢关节的疤痕，引起活动受限制。③长而宽的疤痕。④肥厚隆起的疤痕。⑤凹陷绉折的疤痕。⑥色素沉着或颜色突显而无法和附近皮肤颜色相配合的疤痕。⑦和周遭皮肤纹理不相称的疤痕。 ⑧有明显令人不适症状的疤痕，如奇痒、灼热、疼痛或表面溃疡。 3.疤痕及病理性疤痕对人体的危害有哪些？ 疤痕的危害取决于它的本质和特性，以及对深部组织的继发的固定作用。因而疤痕相对于损伤前组织来说，总是一个不完善的替换。从机械角度来看，其抗强性减弱；从营养角度来看，造成了氧和营养物质交流的障碍；从功能角度看，引起受损组织的畸形和功能障碍从美观角度看，造成了外形的破坏。 病理性疤痕又称异常疤痕，是相对于正常疤痕而言的，通常将增生性疤痕和疤痕疙瘩统称为病理性疤痕。病理性疤痕是以胶原等大量结缔组织基质的过度产生和沉积的皮肤纤维化疾病，可造成严重的外形或功能上的重要问题。 4.什么是疤痕疙瘩？ 疤痕疙瘩中医称为蟹足肿或巨痕症，是纤维瘤的一种。此病与体质有关，是由纤维结缔组织过度增生的产物，凡属疤痕体质者表皮若受到损伤，如创伤、蚊虫叮咬等就有很大可能形成疤痕疙瘩。疤痕疙瘩凸出皮肤表面呈瘤状增生，表面光滑，色红而发亮，常发现有扩张的毛细血管向外延伸。皮肤损坏至边缘向外伸出，蟹脚形变，感到奇痒或有刺痛灼热感。由于疼痛感敏锐，可能系神经末梢传导敏感或微神经瘤的形成，甚至衣服等轻轻触及即感疼痛。疤痕疙瘩好发于胸、肩、颈、背与耳廓。男女均可发生。 5. 什么是疤痕体质 疤痕体质的人在人群中比例极小，疤痕体质表现为自发形成，好发部位多为前胸、肩胛，表面疤痕呈持续性增大，色红、质硬，不但影响外观而且局部有痒、刺痛感，疤痕收缩还影响功能运动。 6. 疤痕疙瘩与疤痕体质的关系是怎样的？ 疤痕体质和疤痕疙瘩是有区别的，疤痕体质者其身体大多数部位损伤后，都能出现如同疤痕疙瘩样疤痕愈合。换句话讲，疤痕疙瘩是疤痕体质的一种必然表现，而出现疤痕疙瘩的不一定属于疤痕体质的人群。 7. 增生性疤痕是怎么回事？ 增生性疤痕多发生于深度烧伤的创面愈合后。在Ⅲ度烧伤创面植皮后在皮片四周缝合处也常见网状增殖性疤痕。另外，最常见的是任何切口经缝合后的切口疤痕也属于这一种。 增生性疤痕表现为突出表面，外形不规则，高低不平，潮红充血，质实韧。有灼痛及瘙痒感。增生疤痕的表现于环境温度增高，情绪激动，或食辛辣刺激食物时症状加重。增生疤痕往往延续数月或几年以后，才渐渐发生退行性变化。 增生性疤痕的特点是：早期局部肿胀变硬充血，其组织结构为表层是一层萎缩的上皮细胞所盖，中层为血管扩张，并有炎性细胞浸润，底层为较少的胶原纤维和大量的结缔组织增生。这种疤痕高出皮肤表面，早期局部增厚变硬，毛细血管充血呈现红色或暗红色。该疤痕基底

常见的疤痕种类(吴焱秋)

常见的疤痕种类(吴焱秋) 长疤是生活中常遇到的事，尤其碰到磕伤、刀伤、烧伤、冻伤等，往往会留下疤痕。我们在给患者面诊时，经常被问到：“医生，我这个是做什么什么时留下的疤痕。能治吗?”首先，我们讲疤痕都可以治疗，根据不同类型、不同程度的疤痕，采取个性化的综合治疗方案，可有效的祛除或淡化瘢痕。那么，临床上常见的疤痕有哪些呢?根据临床表现及外观，吴焱秋博士将疤痕分为以下几类： 1、浅表性疤痕：这种疤痕常见于小的、浅的伤口以及一度和浅二度烧烫伤，主要损伤到真皮乳头层或网状层浅层，伤口愈合后，皮肤表面质地比较粗糙，多数会有色泽变化，局部或平坦柔软，多数无功能障碍，部分会有美观变化，随着时间的推移，这类疤痕多数会减轻。 2、增生性疤痕：此类疤痕多见于较长、较深或波及面偏大的伤口，主要损伤累及真皮网状层深层，疤痕明显高出周围正常皮肤，局部增厚质地较硬。此类疤痕早期存在毛细血管充血和扩张，疤痕表面呈红色、潮红或紫色，早期临床表现为痒和痛为主要症状，部分患者因为搔抓而致疤痕表面破溃。禁食辛辣刺激食物，如酒或辣椒，以及环境温度增高，情绪激动、水温过高时充血及瘙痒加重。增生疤痕往往延续至少3-6月，小孩和青壮年增生期较长，可持续1-2年，甚至更久，而老年人增生期较短。而后疤痕逐渐发生退行性变化，表现为充血减少，表面颜色变浅，疤痕逐渐变软，痒痛减轻以致消失。增生性疤痕既影响美观，多数也影响功能，尤其腘窝、肘关节、颈部等活动部位。 3、凹陷性疤痕：此类疤痕常见于点状、线状损伤以及自身免疫性疾病，如硬皮病、进行性半侧颜面萎缩等。临床常见的凹陷性疤痕主要见于长痘、点痣后、线状外伤等，病史时间较长，主要影响美观。 4、萎缩性疤痕：多见于撕脱伤、三至四度烧伤，损伤累及皮肤全层及皮下脂肪。临床表现为疤痕坚硬，呈暗红色或白色，表皮极薄，表面易反复破溃，与深部组织紧密粘连，病程较长者有发生恶变的可能。 5、疤痕疙瘩：此类疤痕多见于人体中线位置，如下颌、前胸、会阴等。临床表现为高出正常皮肤的、损伤波及正常皮肤的持续性生长的包块，质地硬，弹性差，疤痕痛痒。病变大小不一，从绿豆样到手掌样大小。特点是疤痕像螃蟹脚样向周围正常组织浸润生长，所以又称蟹足肿。术中可见其包含硬的团块状致密纤维组织，部分病例其内包含皮脂腺。疤痕疙瘩一般不引起功能障碍。 疤痕不仅影响美观的形象，有些疤痕长在关节等部位，还会影响功能部位的运动。 吴焱秋博士提醒：日常生活中一定要注意安全，若留有疤痕及时就医

皮肤激活再生疗法治疗先天性皮肤缺损伴大疱性表皮松解症1例

皮肤激活再生疗法治疗先天性皮肤缺损伴大疱性表皮松解症1例 发表时间：2016-07-12T11:23:48.700Z 来源：《医师在线》2016年5月第10期作者：岳修婷葛润萍 [导读] 目前，国内对该病无特别有效的治疗方法，一般采用保护创面、液体疗法、预防感染等，若缺损面积较大者，采用外科手术植皮术治疗。 岳修婷葛润萍 （青岛大康中医医院；山东青岛266000） 先天性皮肤缺损（congenital absence of skin,CAS）又称Bart综合征、皮肤再生不良，是指新生儿在出生时发现身体某个部位或多个部位的表皮、真皮甚至皮下组织缺损[1]。大疱性表皮松解症(epidermolysis bullosa,EB)是一组以皮肤和粘膜起疱为特征的疾病[2]。临床上均较少见，合并存在更为罕见，我院于2016年03月07日收治1例，报告如下： 病历摘要 患儿，女性，于2016-03-04出生，出生时发现左侧颞顶部、面颊部、双手、双下肢伸侧、双足足背及踝部环状皮肤缺损，立即就诊于南京市儿童医院，诊断为“大疱性表皮松解症？”，因治疗效果不够理想，于2016-03-07入我院。其母孕期体健，无发热，无高血压，无糖尿病病史，无传染病史。家族中无类似患者病史，父母非近亲结婚。入院时体格检查：T 37.4℃，P 148次/分，R 60次/分，W 3000g，神志清楚，反应尚可，哭声响亮，脐带未脱落。心肺及腹部查体未发现异常。神经系统无阳性体征。左侧颞顶部、面颊部部分皮肤脱失，创面呈鲜红色。双手手指背侧及手背部分可见水疱，且水疱紧张丰满，内为黄色透明液体。双小腿伸侧、足踝部环形皮缺失、足背、足底部分皮肤缺失，形状不规则。缺损处表面光滑，略凹陷，呈暗红色，界限清楚。右臀部及右背分别可见1cm×1cm大小散在皮肤缺失，鼻翼两侧、口唇部及全身可见散在的粟粒大小的红色水疱，内为黄色透明液体，口腔黏膜及舌黏膜可见点片状糜烂。入院诊断：先天性皮肤缺损伴大疱性表皮松解症。 入院后利用我院特创“皮肤激活再生疗法”。皮肤激活再生疗法是由黄连、当归、生地、麝香等多味中药经特殊工艺制作成膏剂，外涂患处。其使用方法为：首先清洁消毒创面，将药膏加热由固体变成液体且沸腾后约2~3分钟，再将药冷却至60~70摄氏度后外涂患处，涂药的关键是掌握温度，严防对患处烫伤，每日换药一次[3]。2~3d创面渗出液减少，6~7d左侧颞顶部、面颊部及双手创面愈合，26天创面完全愈合，未留瘢痕。 讨论 先天性皮肤缺损与大疱性表皮松解症均为新生儿时期较罕见的疾病，二者同时发生更为少见，但近年来发病率呈上升趋势。先天性皮肤缺损与大疱性表皮松解症在临床体征上的区别在于：先天性皮肤缺损以双下肢伸侧、双足及踝部多见，缺损形状不规则，缺损处表面光滑，略凹陷，颜色较正常皮肤暗，呈暗红色，缺损处与正常皮肤界限明显，边缘清楚。足踝处为环形缺损，且皮下组织薄弱。缺损较深者可达血管、肌肉等。大疱性表皮松解症是皮肤和粘膜起疱为特征的疾病，水疱紧张丰满，内为黄色透明液体，基底为鲜红色，创面与正常皮肤相平，边界不清，与烫伤中浅Ⅱ度烫伤相似，可见于口唇部、口腔黏膜及舌黏膜，愈合较快。 目前，国内对该病无特别有效的治疗方法，一般采用保护创面、液体疗法、预防感染等，若缺损面积较大者，采用外科手术植皮术治疗。本病例采用皮肤激活再生疗法的治疗特点为：加热后的膏剂变成液体，于创面上形成一层薄薄的药膜，就好像一层人造的皮肤，防止空气内的细菌及皮肤表面附着物上的细菌的感染，起到创面保护功能。其特殊的中药配方涂于患处后，具有以下作用：①去腐生肌。②具有杀菌、抑菌作用。③减少渗出，止痛作用。同时也可以隔绝外部细菌的入侵，以防发生感染。由于该中药膏剂为油性，可以润滑皮肤，不会产生渗出液与纱布粘连，故换药无痛苦，其药物也有止疼效果，可以快速止住疼痛。④促进皮肤生长作用[3]。综上所述，皮肤激活再生疗法具有治疗时间短，创面愈合快，无痛苦，无需植皮，不影响患儿正常发育，是治疗先天性皮肤缺损及大疱性表皮松解症的理想治疗方法。 参考文献： [1] 陈晨，董仲陵. 先天性皮肤缺损合并大疱性表皮松解症1例. 中国民康医学. 2012年8月，第24卷，第15期. [2] 蒋晓燕，李秋芳. 先天性大疱表皮松解症伴皮肤缺损1例临床护理. 中国中西医结合儿科学. 2011年8月，第3卷，第4期，382-383. [3] 赵鹏飞，曹东亚. 皮肤激活再生法治疗烧烫伤探讨. 医药前沿. 2015年1月，第5卷，第3期，59-60.

创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识

创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识创伤是指机械力作用于人体后所造成的机体结构完整性的破坏和功能障碍。据WHO统计，全球约10%的死亡和16%的致残病例因创伤所致，同时创伤也是全球40岁以下人群的首要死因。 创伤失血性休克是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的病理生理过程。休克常常合并低血压（定义为收缩压＜90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），脉压差＜20mmHg，或原有高血压者收缩压自基线下降≥40mmHg）。30%～40%的创伤患者死亡是因为失血过多所致，此类患者中，有一部分因为错误的救治方案及不恰当的治疗措施而死亡，据估计约占10%～20%。急性失血是创伤首要的可预防性死因。及时、快速控制出血，纠正失血性休克对于严重创伤患者至关重要，可有效减少多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome ，MODS）的发生，降低病死率。 目前我国尚无创伤失血性休克紧急救治的相关指南。本共识旨在规范和提高创伤失血性休克的急诊救治，为急诊医生提供诊疗依据。 1创伤失血性休克的病理生理 创伤失血性休克的病理生理变化首先是血容量与血管容积的不匹配，造成外周组织灌注不足，从而引起微循环变化、氧代谢动力学异常、炎症反应、凝血障碍以及内脏器官的继发性损害。

1.1 微循环变化 创伤失血性休克最根本的病理生理改变是失血所致的微循环功能障碍，尤其是重要脏器微循环改变。导致微循环功能障碍的主要机制包括：①休克产生损伤相关分子模式（damage associated molecular patterns，DAMP），如热休克蛋白和高迁移率族蛋白1触发免疫应答及失控性炎症反应，引起血管内皮损伤、毛细血管渗漏、循环容量减少，最终导致组织灌注不足、细胞缺氧；②内皮损伤引起凝血系统激活、微血栓形成阻塞毛细血管及血管舒缩功能障碍，加重组织缺血缺氧；③创伤所致的持续或强烈的刺激影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，加剧微循环障碍。 1.2 氧代动力学异常及细胞代谢改变 创伤失血性休克患者存在氧代谢动力学异常。氧代谢动力学异常即氧供应（DO２）与氧消耗（VO２）的不平衡。创伤失血性休克患者混合静脉血氧饱和度（SvO２）的降低反映了反应氧输送与氧消耗的不平衡，而血乳酸升高则间接反映了机体微循环低氧及组织细胞缺氧状态。在此情况下，细胞能量代谢（如糖、脂、蛋白）亦会出现明显异常。 1.3 创伤性炎症反应与凝血障碍 创伤失血性休克早期，在致伤因子的刺激下，机体局部可出现炎症反应。损害的组织、器官、细胞不同，炎症介质的质和量也有不同，表现为局部血管通透性增加，血浆成分外渗，白细胞及趋化因子聚集于伤处以吞噬和清除致病菌或异物。适当的炎症反应在一定程度上利于创伤修复，但过度炎症反应会导致炎性介质的大量释放，各种细胞因子与细胞表面信号分子结合后，诱导细胞内发生一系列生物化学变化，引发失控性炎症反应与组织损害，甚至造成凝血功能障碍，见

瘢痕疙瘩偏方大全精编版

瘢痕疙瘩偏方 瘢痕疙瘩是一种皮肤结缔组织增殖和透明变性引起的间叶性肿瘤，是常见的损容性疾病。本病中医学称为“蟹足肿”、“锯痕症”等。多因先天素质不足，或因外伤、热毒入侵肌肤，导致营卫失和，气血不畅，阻滞经络而成。治疗以活血化瘀，软坚散结为大法。下述诸方，可供临床参考选用。 内服方剂治疗瘢痕疙瘩 1．大黄虫丸 【资料来源】《金匮要略》 【药物组成】大黄(蒸)5克，黄芩60克，甘草90克，桃仁、杏仁、虻虫、蛴螬各l00克，芍药120克，干地黄300克，干漆30克，水蛭100枚，?虫50克。 【制法用法】上药为细末，炼蜜丸小豆大。每服5丸，温酒送下，每日3次。 【功效】活血祛瘀。 2．五灵脂丸 【资料来源】《赵炳南临床经验集》 【药物组成】五灵脂1500克。 【制法用法】研细末，炼蜜丸，每丸3克。每次0．5～1．5丸，每日2次，温开水送下。【功效】活血化瘀。 3．化瘢方 【资料来源】《中国当代名医验方大全》 【药物组成】香附9克，柴胡9克，川芎9克，熟地12克，当归12克，赤芍9克，穿山甲9克，夏枯草15克，梨树根45克。 【制法用法】先将穿山甲、梨树根用清水浸泡30分钟，再人余药，煎30分钟，每剂煎2次，将2次煎液混合。每日1剂，早、晚各服1次。 【功效】行气活血散结。 4．软皮丸 【资料来源】《简明中医皮肤病学》 【药物组成】川芎、炮姜、桂枝、丹参、桃仁、木香、当归各等份。 【制法用法】研细末，炼蜜丸，每丸重9克。每服l丸，温开水送下，每日2次。 【功效】活血通络。 5．活血逐瘀汤 【资料来源】《简明中医皮肤病学》 【药物组成】丹参15克，乌药6克，白僵蚕、三棱、莪术、自芥子、厚朴、橘红、土贝母各9克，沉香1．5克。 【制法用法】水煎服，每日1剂。 【功效】活血化瘀。 6．桃红四物汤加减 【资料来源】《中医皮肤科临床手册》 【药物组成】桃仁、红花、青皮、归尾各6克，赤芍、党参各l0克，三棱、莪术各4．5克。黄芪、皂刺、茯苓各12克，甲珠、枳壳、广木香各4．5克，土鳖虫9克。 【辩证加减】瘢痕初起，色泽鲜红，病浅加茜草、鬼箭羽、忍冬藤、石楠藤，瘢痕色泽暗红，病甚加水蛭、全蝎、猪牙皂角、土贝母、煅牡蛎。 【制法用法】水煎服。 【功效】活血理气，解毒软坚。 【疗效参考】治疗大面积烧伤愈合后早期瘢痕瘙痒《中国临床康复》(2004，32：7214)治疗

YAP与皮肤瘢痕关系的研究

YAP与皮肤瘢痕关系的研究 瘢痕是皮肤深度损伤不可避免的后果，多见于皮肤烧烫伤及感染愈合后创面。学者认为成纤维细胞异常增殖及细胞外基质过度沉积是瘢痕形成的重要原因[1]。Hippo信号通路是从果蝇上发现与细胞增殖与凋亡调节相关的ste20蛋白激酶家族，其核心分子组成包括：Hpo，Sav，Wts及Mats等。Yes-associated protein （Yep蛋白，人类与果蝇Yorkie同源蛋白质）是衔接Hippo通路及其下游生理效应重要的相关蛋白分子，Hippo与支架蛋白Salvador（Sav）结合，Hpo/Sav结合物磷酸化激活NDR蛋白激酶Warts（Wts），wts与其亚族Mats结合后（Wts/Mats）抑制yorkie激活表达[2]。正常情况下，yep蛋白由hippo信号通路上游抑制其过度表达，一旦信号通路受外界因素抑制或hippo基因变异，则yep表达增加，相对应细胞大量增殖，yep蛋白表达促进细胞增殖主要表现为促进细胞倍增时间延长及缩短细胞周期。在果蝇，Yki的重要下游靶位包括cyclin E，diap-1。Hippo 信号通路还在胚胎皮肤发育过程中起着重要作用，它与皮肤干细胞增殖、更新、修复等密切相关。 1 hippo信号通路在皮肤生长发育的作用 表皮可快速再生，其修复能力主要取决于存在于皮肤基底层表皮干细胞的自我更新能力。生命周期短暂的干细胞离开基底层向外移动并分化形成棘突层、粒状层以及在皮肤表面去核成为角质层。Hippo信号通路突变小鼠胚胎E18.5时检查发现，小鼠胚胎皮角化不全，表皮角质细胞分化不成熟，毛囊未发育或发育异常，四肢前段存在皮肤缺失。病理下观察YAP的过量表达导致头发毛囊向外翻进表皮，而不是内陷进入真皮。YAP还能扩大基础表皮祖细胞数量，促进增殖，并抑制终末分化。YAP是缺乏DNA结合基因序列的转录共激活因子，YAP的N 端有一个TEAD域家族DNA结合的促生长相关蛋白质。Yap是以一个动态亚细胞结构定位模式存在与表皮细胞中，YAP亚细胞定位的调控可能是重要增殖和终末分化调控之间的关键切换点。Hippo通路上游磷酸化Yap，磷酸化的YAP与细胞骨架蛋白14-3-3结合蛋白相互作用，其组合物停留在细胞质，不能进入细胞核激活基因转录。实验数据提示Cyr61为yap在角质细胞中的作用靶位，TEAD 对于yap发挥所用是必要的。TEAD是细胞核内与YAP结合最主要的转录因子，YAP与TEAD结合后，依赖TEAD中DNA结合功能域，启动下游基因转录。 2 Yep对细胞增殖的影响 2.1接触抑制体外细胞培养，细胞呈单层生长，分散贴壁生长的细胞一旦相互汇合接触，即停止移动和生长，此现象被称作为接触抑制。学界主要有两个学说来揭示这一现象：细胞接触学说与细胞形态调控学说。细胞表达多种细胞表面粘附受体（包括整联syndecans和其他蛋白聚糖，钙粘蛋白和细胞粘附分子），整合素的细胞外结构域结合到存在于蛋白（如纤连蛋白、胶原蛋白和其它ECM 蛋白）的特定序列基序是几种重要的关键蛋白连接细胞表面整合素。Rho GTP 酶作为监管融合调节点，决定细胞骨架及粘附的组织和装配，其下游效应器为细胞内肌动蛋白及肌球蛋白，从而控制细胞变形、迁移及增殖。

创伤失血性休克的治疗原则(2006)

创伤失血性休克的治疗原则 第三军医大学大坪医院刘怀琼陈力勇 重创伤伴有失血性休克，特别是难以控制出血时，治疗上还存在许多问题。下面就近年来治疗上一些进展综述如下: 一、休克严重性的分级 一个70公斤体重的人，红细胞量约2L，血浆量约3L，总血量为5L。组织间质液约11L，细胞内液约26L。将失血程度分为IV级： ★Ⅰ级失去10%～15%的血容量(750ml)，有心动过速，而血压和呼吸无变化。快速输入2L平衡溶液就能有效恢复循环血量和心排血量。肾血液灌注，末梢血管阻力和肾血管阻力接近正常。 ★Ⅱ级失去20%～25%血容量(1000～1250ml)，伴有心动过速，收缩压降低，脉压差减少，肾血管阻力增加，同时有滤过率，尿量，尿钠和渗透克分子的降低。肾血流量减少时，自身调节使肾小球前、后血管都收缩，因此肾小球滤过率减少不明显。早期复苏时快速输入3～4L平衡溶液，扩充血浆容量和补充间质容量的缺乏。只要控制了出血，病人尿量可恢复正常，24h内肾血液灌注和肾小球滤过率都可恢复正常。 ★Ⅲ级为严重出血，病人快速丧失30%～35%的血容量。除心动过速外，末梢血液灌注减少和出现酸血症，呼吸急促，脉压变小，低血压和尿少。全身和肾血管阻力明显增加，肾血流量显著减少，肾小球滤过率也随之减少。此时需快速输入4～6L平衡溶液，并准备输血。输平衡溶液不起反应，可以开始输血或者血浆代用品。虽然肾小球滤过率和尿排钠常在24h内恢复，但增加的肾血管阻力将持续48～96h。 ★Ⅳ级为致命性急剧失血可达到40%～45%的血容量(约2～3L)，不抢救会立即心跳停止。此时末梢血管和肾血管阻力明显增加。皮肤表现冷而湿和无尿，说明肾无血液灌注和滤过。在急诊科就应该快速输液和急送手术室。肾小球滤过率需48～72h才恢复，肾血管阻力增加要持续4～7天才恢复正常。 二、失血性休克的临床过程 所有失血性休克病人的恢复过程，要经过三个不同的阶段。第Ⅰ阶段是活动性出血的阶段，从受伤开始经手术而完成止血。第Ⅱ阶段是强制性血管外液体贮留。从出血停止开始至病人体重增加到最大时为止，反映液体在血管外间隙的大量堆积。第Ⅲ阶段是血管内再充盈和利尿期。从病人获得最大的体重时开始，直到随之而来的最大的体重丧失时为止。反映肾脏排出大量从间质重新回到血管内来的液体。

非手术方法治愈新生儿先天性皮肤缺损11例

·整形修复·https://www.sodocs.net/doc/de5980808.html, 《中国医疗美容》第9卷 第9期（总第73期）2019年9月 China Medical Cosmetology V ol.9 No.9(Total No.73)Sep2019 非手术方法治愈新生儿先天性皮肤缺损11例 万蓁蓁，韩东亮，徐卿芯，王海清，崔光怀* （滨州医学院附属医院烧伤整形外科，山东 滨州，256600） 【摘 要】 目的 探讨新生儿先天性皮肤缺损的非手术方法临床救治及创面护理方法。方法 11例先天性皮肤缺损患儿入院后均进行全面评估各项生命指标及创面情况，患儿均于恒温保温箱内护理，个体化抗休克、抗感染及补液治疗,维持各器官功能，所有皮肤缺损创面用0.01%苯扎氯胺溶液清洗消毒，外用0.01%苯扎氯胺溶液湿敷包扎治疗，促进上皮原位再生。观察新生上皮生长情况，在不损伤患儿组织情况下，适时取创面组织做病理检查，观察上皮再生情况。结果 本组11例新生儿均恢复良好,无死亡或严重并发症发生。1例患儿自动出院后失访。随访10例,8例创面愈合良好，无明显瘢痕形成。结论先天性皮肤缺损患儿及早的采用非手术法进行治疗，可以较好地促进创面的痊愈，保障结构与功能恢复。 【关键词】先天性皮肤缺损；非手术治疗；皮肤缺损；新生儿 DOI：10.19593/j.issn.2095-0721.2019.09.007 Non-surgical treatment of congenital skin defects in 11 neonates. WAN Zhen-zhen, HAN Dong-liang, XU Qing-xin, WANG Hai-Qing, CUI Guang-huai*（Department of burning and plastic surgery, Binzhou medical college affiliated hospital, Shandong Province, 256600, China） [ABSTRACT] Objective To explore nonsurgical clinical cure wound nursing methods for newborn congenital skin defect. Methods 11 cases of children with congenital skin defect after admission were to conduct a comprehensive assessment of various life index and wound, children are in constant temperature heat preservation box nursing, individual lines of shock resistance, resistance to shock and rehydration treatment, maintain the function of each organ, all skin defect wound cleaning and disinfection with 0.01% Benzalkonium Chloride Solution, 0.01% Benzalkonium Chloride Solution hydropathic compress on skin defect wound,promote epithelial regeneration in situ.To observe the epithelial growth, new without damage children organization, timely take tissue pathological examination, to observe the epithelial regeneration.Results This group of 11 cases of newborn were recovered well, without death or severe complications occurred in court.1 cases automatically lost to follow-up after discharge.Good follow-up of 10 cases, 8 cases of wound healing, no obvious scar formation and function of activity is not affected, parts of light pigmentation.Local mild scar hyperplasia, 1 case had no significant effect of the activities and functions.1 case appeared obvious scar hyperplasia, mild limited right knee function activities, quadratic function activity markedly improved after surgery.Conclusion Children with congenital skin defect of early adoption of non-surgical method of treatment, can better promote wound healing and reduce scar formation. [KEY WORDS] Congenital Skin defect; Non-surgical Treatment; Skin defect; Newborn 新生儿先天性皮肤缺损（aplasia cutis congenital,ACC）是一种以表皮及真皮缺失为主要表现的疾病，ACC由Cordon[1]于1767 年首次进行报道。目前ACC依然被公认为一种罕见疾病。ACC发病率较低,最新文献报道[2]该病发病率为0.5/10000到1/10000。ACC多数以表皮及真皮的缺失为主要表现，部分伴有皮下组织甚至肌肉及骨骼的缺失。查阅国内外文献，目前的报道多以个案报道为主，缺少较为系统的治疗方法。该病目前病因仍不明确，部分学者认为与子宫宫腔狭小、孕早期服用某种药物或接触有毒有害物质等有关，也有学者报道[3,4]与遗传因素有关，但遗传方式仍未确定。该病目前报道[5]主要以创面保守治疗、创面保守+大张刃厚植皮治疗、创面大张刃厚植皮治疗及创面人工真皮+大张刃厚植皮治疗等方法治疗为主。有学者[6]认为该病应该扩大保守治疗的手术指征，多数可自愈，我院自2015年3月至2017年8月共收治的11例患儿均采用保守治疗，创面均愈合，现报道如下： 通讯作者：崔光怀，E-mail：bzyxycgh@https://www.sodocs.net/doc/de5980808.html,