肝胆外科个案
临床资料：
一般资料：姓名：应某某性别：男年龄：64岁出生地:浙江省职业：其他民族：汉族婚姻：已婚
主诉：发现壶腹部占位1月余伴皮肤巩膜黄染。
现病史：患者于1月前无明显诱因出现皮肤巩膜进行性黄染，伴有皮肤瘙痒，无腹痛腹胀、恶心呕吐等不适。患者入我院就诊。
起病以来，精神、食欲、睡眠可，体力下降，二便正常。
既往史：患者过去体质良好，否认高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；无手术史；无外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。
个人史：患者出生于浙江省台州市仙居县，工人，小学学历，成长和长期居住于此，时间64年，无疫区居留史，无冶游史，无饮酒和吸烟。无毒物和放射性物质接触史。
婚育史：患者于25岁结婚，配偶身体健康，育1子1女，子女健康。
家族史：家族中无类似患者，患者否认二系三代有遗传病史和遗传倾向疾病。体格检查：生命体征：体温：37.0℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压：123/70mmHg
头部及其器官：巩膜：轻度黄染专科检查：鼻胆管固定妥，引流畅。
系统检查：Braden评分：17 跌倒/坠床评分：8 ADL评分：55 疼痛评分：1
营养筛查结果：阴性康复筛查结果：阴性
一般资料：姓名：应某某性别：男年龄：64岁出生地:浙江省职业：其他民族：汉族婚姻：已婚
主诉：发现壶腹部占位1月余伴皮肤巩膜黄染。
现病史：患者于1月前无明显诱因出现皮肤巩膜进行性黄染，伴有皮肤瘙痒，无腹痛腹胀、恶心呕吐等不适。患者入我院就诊。
起病以来，精神、食欲、睡眠可，体力下降，二便正常。
既往史：患者过去体质良好，否认高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；无手术史；无外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。
个人史：患者出生于浙江省台州市仙居县，工人，小学学历，成长和长期居住于此，时间64年，无疫区居留史，无冶游史，无饮酒和吸烟。无毒物和放射性物质接触史。
婚育史：患者于25岁结婚，配偶身体健康，育1子1女，子女健康。
家族史：家族中无类似患者，患者否认二系三代有遗传病史和遗传倾向疾病。体格检查：生命体征：体温：37.0℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压：123/70mmHg
头部及其器官：巩膜：轻度黄染专科检查：鼻胆管固定妥，引流畅。
系统检查：Braden评分：17 跌倒/坠床评分：8 ADL评分：55 疼
痛评分：1
营养筛查结果：阴性康复筛查结果：阴性
护理：
术前护理：
1.按肝胆外科患者一般护理常规护理。
2.疼痛期间注意卧床休息，高热时注意监测体温。
3.心理护理关心、安慰、帮助患者，解除患者忧虑，增强治疗信心。
4.饮食护理指导和鼓励患者进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。
5.口腔护理保持口腔清洁，行口腔护理3次／日。
6.病情观察
(1)观察腹痛的部位、性质、程度。
(2)观察有无寒战高热，及降温效果。
(3)观察胃肠减压引流情况，注意胃液的颜色性质和量。
(4)注意患者皮肤有无黄染，粪便颜色变化，以判断有无黄疸的发生，进而确定有无胆道梗阻。
7.术前健康指导
(1)讲解疾病相关知识，指导患者深呼吸放松等，以缓解疼痛。
(2)患者常因胆道梗阻而致胆汁淤滞而引起皮肤瘙痒黄疸等。应告知患者相关知识，不可用手抓挠，防止抓破皮肤。保持皮肤清洁，可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。(3)指导和鼓励患者进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。
(4)手术前戒烟，指导患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者给予雾化吸入。
(5)做好各项检查知识宣教。
术后护理：
1.按肝胆外科患者术后护理常规、按全麻术后护理常规。
2.病情观察密切观察生命体征变化及有无腹痛、腹胀，若患者出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示患者可能有腹腔内出血，应立即报告医生。
3.引流管的护理密切观察腹腔引流管、胃肠管、尿管引流液的颜色性质和量。
(1)术后早期若患者腹腔引流管内血性液增多，每小时l00ml，持续3h 以上，或患者出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示患者可能有腹腔内出血；
(2)定期更换引流袋，并严格执行无菌技术操作。保持引流通畅：避免各管道扭曲、受压和滑脱，以免引流不畅而致并发症。
4.基础护理
(1)感染的预防采取合适体位，病情允许时应采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染；平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于腹部手术切口，以防止引流液逆流引起感染。卧床期间，加强翻身拍背，防止肺部感染。
(2)皮肤护理及时更换被引流液浸湿的敷料，防止引流液刺激和损伤皮肤。卧床期间，加强翻身预防压疮。
(3)口腔护理禁食期间每日行口腔护理3次／日。
(4)尿道口护理保持会阴清洁，每日行会阴擦洗2次／日。
5.饮食护理指导和鼓励患者进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。
6.心理护理
案例分析：
护理诊断/措施/预期目标：
1 有皮肤完整性受损的危险与局部持续受压、皮肤脆弱有关
预期目标：患者/家属能识别可造成皮肤损伤的危险因素。
（1）评估皮肤损伤发生的危险因素
（2）向患者/家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素；
（3）压疮预防：避免局部组织长期受压，减轻压力；
减轻摩擦力
避免出现剪切力
2有跌倒的危险：与疲乏、无力、头晕等有关。
预期目标：病人及家属能描述增加跌倒危险的因素；
病人及家属能为自己及患者采取自护和防范措施；
病人在住院期间不发生意外受伤。
（1）患者卧床时应将床栏拉起；
（2）妥善固定床单位、平车和轮椅；
（3）穿合适的衣裤和防滑拖鞋；
（4）转运病人过程中，需交接病人跌倒风险情况；
（5）向病人宣教病房环境，包括卫生间的位置及如何是使用床单位和呼叫器等；
（6）向病人及家属宣教有关跌倒风险的评估及干预措施；
鼓励病人和家属在需要时寻求帮助；
3自理缺陷与手术后的疲乏和疼痛等有关。
预期目标：患者在住院期间能安全地进行或参与进食、穿着、洗漱、如厕自理活动；
患者卧床期间生活需要能得到满足；
患者在住院期间能使用辅助器械以达到自我护理。（1）评估患者的自理能力，是否需要辅助器械，出院后是否需要家庭健康照顾；
（2）与患者一起制定一个短期目标。在患者活动耐力范围内，帮助从事部分生活自理活动和运动；
（3）卧床期间协助患者洗漱、进食、大小便、个人卫生等生活护理；
（4）进食自理缺陷者：尽可能鼓励自行进食，必要时提供帮助；
保证饮食的软硬度或稀稠度适合患者的咀嚼和吞咽能力；
提供适当的用具和体位。
穿着、修饰自理缺陷者：穿衣时提供适当的隐蔽条件；
经常给予鼓励，必要时提供帮助；
计划日常活动，安排患者在活动前先休息；
鼓励患者穿较宽松的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。
4 潜在并发症：出血（腹腔出血）
（1）严密监测神志，生命体征，尿量及末梢循环情况，必要时测CVP;
（2）评估腹部体征，观察有无腹痛，腹胀，腹膜刺激征等情况，评估伤口敷料渗出情况;
（3）观察并记录腹腔引流管，引流量、色性质，保持引流通畅；
（4）取合适卧位，注意保暖。遵医嘱吸氧；
（5）建立静脉通路，遵医嘱输血输液纠正血容量不足，补充凝血物质，保持输液通畅；
（6）监测血常规、血电解质、凝血功能等；
（7）必要时做好手术的准备。
5 潜在并发症：胰瘘、胃肠瘘、胆瘘
（1）评估生命体征，腹部体征和引流液情况；
（2）观察术后患者有无发热，腹痛，腹部压痛，反跳痛，腹肌紧张等症状和体征；
（3）评估伤口敷料情况，评估引流液颜色、量、性状，必要时行引流液淀粉酶、胆红素测定；
（4）监测体温和血常规的变化；
（5）维持有效胃肠减压,必要时遵医嘱禁食
（6）有效固定引流管，防止意外滑脱；
（7）保持腹腔引流管通畅，避免扭曲、折叠及受压；
（8）遵医嘱使用抗生素及生长抑素；
（9）切口若有胃、肠液渗出者应注意皮肤护理；
（10）必要时做好术前准备。
6 潜在并发症：发热
（1）监测生命体征及观察有无脱水的征兆
（2）卧床休息、室内通风、衣着被褥适宜
（3）维持足够的液体摄入以预防脱水，必要时静脉补液，维持体液平衡，遵医嘱记录24小时出入量
（4）根据病情遵医嘱选择不同降温方式、评价降温效果
（5）保持口腔、皮肤清洁，及时更换衣裤
（6）高热者遵医嘱吸氧
（7）给予清淡、易消化高热量、高蛋白、维生素丰富的流质或半流质饮食
7潜在并发症：导管相关性血流感染（CRBSI）
（1）严格遵守手卫生制度
（2）根据需要选择抗菌导管，穿刺时最大无菌屏障保护
（3）2%洗必泰或5%碘伏皮肤消毒
（4）每天评估是否需要继续留置导管
（5）评估患者有无发热、寒颤或置管部位有无红肿、硬结、或有无脓液渗出等
（6）监测血常规和血培养等
（7）敷料更换，常规至少每7天更换1次无菌透明敷料，如敷料有潮湿、污染、渗血、渗液等需立即更换；肝素帽消毒、更换
（8）当导管不再需要时或一旦诊断为CRBSI时，应当立即拔出导管
8 潜在并发症:静脉血栓栓塞
（1）评估有无静脉血栓形成的危险因素
（2）监测凝血功能、血常规、D-二聚体，多普勒血管超声等检查结果
（3）促进血液回流：抬高下肢、穿弹力袜等
（4）防止血液高凝状态：多饮水、补充足够液体、进食低脂高纤维素易消化饮食。保持排便通畅
（5）告知患者及家属，突然出现胸痛、呼吸困难、咯血痰等表现时及时通知医护人员
9 潜在并发症：非计划性拔管
（1）有效固定导管，根据放置的部位及风险程度做好相应的标识
（2）加强对置管患者的巡视，按导管的风险程度做好评估记录
（3）准确评估患者的意识状态，置管的耐受程度及性格特征
（4）遵医嘱使用镇静镇痛药物，达到理想镇痛镇静水平
（5）在执行护理操作中，严格遵守操作规范
（6）告知患者及家属各类导管的用途、重要性及活动时如何防止滑脱等知识（7）一旦发生非计划性拔管，应及时通知医生处理，按导管滑脱管理流程上报相关部门。
10 潜在并发症高血糖/低血糖
1.饮食护理严格按糖尿病饮食进餐。①三餐热量分配②食物的选择
2.运动治疗的护理活动时最好随身携带甜点心及病卡以备急需。
3.药物护理（1）口服降糖药物护理（2）胰岛素治疗的护理胰岛素治疗的不良反应包括低血糖反应、胰岛素过敏和注射部位皮下脂肪萎缩或增生。
4.预防感染
5.并发症的护理（1）酮症酸中毒的护理：护士应准确执行医嘱，以确保液体胰岛素的输入。应密切观察病人的意识状况，每l～2h留取标本送检尿糖、尿体及血糖、血酮体等。（2）低血糖护理：当病人出现强烈饥饿感，伴软弱无恶心、心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警低血糖的发生。
健康教育：
1.合理饮食：
宜——少量多餐，均衡易消化不伤胃饮食。
忌——辛辣、油腻、暴饮暴食、酗酒、高胆固醇、腌制食品。
2按计划化疗：
期间定期查血常规，白细胞计数低于4x109/L者，暂停化疗。
3.高/低血糖预防：
术后应动态监测血糖，血糖升高时遵医嘱使用胰岛素；加强低血糖症状自我观察，随身携带糖果等，维持血糖在正常范围。
4.定期复查：
术后每3-6个月复查一次，若出现贫血、发热、黄疸等症状，及时就诊。
护理体会：
通过对本例壶腹部占位病人的护理，我有较深的护理体会。
本例患者是在各方完善检查后做了一个Whipple手术，Whipple术本身对我来说就是一个相对比较陌生的术式（在进入肝胆外科后才开始比较了解），6床病人作为我大组内的患者，虽然我不是他的责任护士，但还是有一定的接触。首先让我比较深刻的就是患者对待疾病的态度，6床大伯是属于比较积极的那类病人，给人的感觉也是平静乐观的，而且医从性也特别好，在我给他换盐水、静脉推注药液等操作时，患者是相当配合且和善的。给我的直观感受也不像是受着过多疾病苦痛的状态，总是是个精神气特别好的大伯。其实在大伯身上，我深深地感受到患者的信赖与肯定是能够增加我对工作的热情和提高我对工作积极性的。还有在护理过程中，与疾病相关的临床症状，即黄疸造成的皮肤瘙痒，在护理过程中，我及时做好宣教，告知患者需要勤剪指甲，告知可遵医嘱使用炉甘石洗剂来减轻瘙痒感，解释疾病与症状产生的关系。还有Whipple术后，从SICU转回病房后我积极做好大伯的心理护理（针对ICU缺少家属陪伴的环境），也及时对带回的两根腹腔引流管做好常规宣教。在每次的晨间更换引流袋和晨晚间交班时通过关注引流液的量、色、性状、病情变化和老师在做的术后护理常规让我加深了对Whipple术的了解和印象，通过观察患者的术后并发症和倾听患者不适主诉、及时关注实验室检查结果来了解病人的术后恢复情况。通过十二天的住院治疗，患者最终带管在病情稳定下出院。
通过这个患者的护理，我收获最大的是我能独立完成一些简单护理操作：如引流袋的更换、皮下注射、生命体征的测量和记录等，了解疾病的相关知识和治疗、护理要点，学习与患者家属进行有效沟通，从而增加患者对医院护理质量的满意度。在以后的护理工作中，我觉得我更应该巩固好自己学到的新的理论知识，才可以在今后的护理工作中发挥所学的作用，吸取一些经验和教训同时积累经验，以达到为患者提供更为优质有效的服务。
（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）