个案管理模式在养老机构中的应用及思考--以广州S养老院为例

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个案管理模式在养老机构中的应用及思考——以广州S养老院为例

李嘉琦

( 广州市老人院，广东　广州　510550 )

【摘 要】随着我国老龄化程度加剧，养老问题成为社会关注的焦点，如何提高老人生活质量是机构养老服务的重中之重。个案管理已有几十年的医护临床经验与成果，被证明能为患者提供整体型的、持续性的协调的医疗照护。通过总结个案管理模式应用于广州S 养老院的经验，为个案管理模式在养老机构运行提供参考的路径。【关键词】养老机构；个案管理；老年

中国已成为一个老龄化社会,并呈现出老年人口数量多、老龄化进程快的特点1，据国家统计局数据显示，2018年年底，我国65岁及以上人口达到1.6658亿人。同时，因实施“计划生育”国策，80后、90后以及00后的很多人都是独生子女。未来，独生子女赡养父母的压力十分巨大。国家统计局数据显示，2005年以来，老年抚养比逐年增大，2018年达到16.8%，每一百个劳动年龄人要承担接近17个老人，随着计划生育一代人的成长，这个比例未来可能还会逐渐增大。家庭规模核心化令家庭老年人照顾者减少，家庭的养老功能减弱2，仅依靠家庭赡养会令一些不堪重负，赡养老人需要政府、社会和家属的共同努力。此外，随着人民物质生活水平的提高，老人和家属对于老年生活质量的要求也在提高，人们比以往更加认识到养老的重要性，提高老年人长期生活质量成为养老机构面临的难题。国外对个案管理进行过多年的探索，研究发现个案管理在改善患者生活质量，减少住院天数，降低医疗成本，提升患者和工作人员的满意度等方面取得了良好的效果3。当前，个案管理模式也被引入到养老机构中，帮助老人与机构资源连接起来，优化工作流程，为老人提供个性化、专业化的服务的，同时也为机构提供一个更加优化的服务方案。

一、个案管理的概念

20世纪80年代美国开始出现个案管理，它的出现是为了解决复杂的服务体系中，为改进服务分散，人员流动或协调不当硬气的问题4。美国个案管理实施标准指出，个案管理建立在实证的基础上，强调护理工作协作性，最大限度地促进跨专业团队对个人照护的计划制定和实施，提升专业个案管理人员的经验，确保安全、高质量和高成效的服务5。我国台湾从20世纪90年代末开始发展个案管理，台湾学者认为个案管理是以患者为中心，跨专业团队为患者提供整体性、持续性的、协调的医疗照护，持续地跟进监测，以达到预定的目标。6。我国学者认为个案管理重视目标导向和结果导向，是整合健康评估、计划、实施照护、协调与检测等于一体的管理性照护方法，以个案为中心，个案管理员协调整合跨专业团队的意见，在合理地住院天数内为患者提供符合其需求的整体性、连续性的照护服务7。大多数国家认为个案管理模式的核心干预措施有评估、照顾计划制定、实施、照顾计划协调、检测、重检8。

二、个案管理模式中的主要角色与职责（一）个案管理员

个案管理员主要负责个案管理的健康评估、协调和监测，经过专业的培训并考核合格的人员可以担任。因养老服务医护照护工作的占比最多，一线护士较为清楚老人的身体状况和日常生活习惯，所以个案管理员一般是有护士担任。现实情况中，养老机构人员流动比较大，护士人数紧张，个案管理人员需要其他专业的人员担任，分担相关工作。广州S养老院里的个案管理员是由护士和社工担任的。社工担任个案管理员的优势在于社会工作者是一线服务人员，对老人的情况比较了解。同时，社工服务是养老服务的重要组成部分，社工为老人提供院舍适应、心理慰藉、休闲娱乐等服务，协调链接院内外资源，参与院舍的管理工作等等。

（二）个案经理

S养老院里，跨专业团队在个案会议上研究制定的照护计划，需由个案经理来进行审核。个案经理审核同意后，跨专业团队方可根据计划开展服务。如个案经理认为照顾计划的内容不适宜，个案经理将告知个案管理员，由个案管理员与专业团队成员对接，协商调整照顾计划。个案经理一般是由老人入住区域的管理层人员担任。

（三）跨专业团队

我国台湾肿瘤疾病的个案管理，由个案管理员评估患者的情况，并与医生讨论治疗方案，患者如有特殊照护需要，再将个案转介给营养师、社工师、身心医学科、安宁缓和等科室9。S养老院配备一支医生、康复师、护士、营养师、社工的跨专业队伍，每位老人都有指定的跨专业工作人员对其负责，为老人开展评估并提供服务。

三、个案管理模式在S养老院的应用（一）评估

老人入院后，个案管理员对老人进行初步的需求评估，该评估量表是由S养老院专业团队根据多年养老服务经验，总结开发出来的量表，量表涵盖日常生活活动、感知觉与沟通、社会参与、医疗照护、精神状态等方面的评估。初步的评估结果将筛查出老人照护的风险点，风险点需要专业人员进行进一步的评估，以确定老人需要解决的问题。

（二）制定计划

完成评估后，个案管理员协调跨专业团队召开个案会议，针对服务对象的问题，医生、护士、康复师、社工、营养师等分析老人的需求，研究制定出一套可行的照护计划。制定照护计划的时候，团队需要考虑本院可协调的资源、人力等情况。计划的内容要具体清晰，明确计划的目标、执行责任人、执行的时间段、服务的频次、服务的内容等，以便后期开展成效评估、质量控制。团队在会议当中要注重结果导向，务必讨论出可行的方案。个案经理审核照护计划，计划已经通过，即开始执行。

（三）执行计划

个案管理员要确保相关工作人员清楚老人的照护计划，做好传达解释工作，将工作落实到人。在执行过程中，个案管理员要加强与各专业人员之间的沟通，了解老人与其他工作人员的意见和建议，协调好老人与专业人员之间的关系，协调好老人接受服务的时间，确保计划能顺利执行。各专业人员根据照护计划为老人提供服务，及时记录服务情况。

（四）监督

S养老院个案管理采用多层级的监督，来确保照护计划服务的具体落实。个案管理员作为第一级监督，对计划执行情况进行日常跟进。个案管理员要熟悉老人的照顾计划，清楚相关专业人员的工作任务清单，长期性、持续性地跟进计划的执行情况。个（下转第27页）