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8.职业暴露人员个案登记表(新)

8.职业暴露人员个案登记表(新)
8.职业暴露人员个案登记表(新)

职业暴露人员个案登记表编号:

一、基本情况

1.姓名:__________

2.性别:________

3.工龄:________

4.工作科室:___________________

5.受伤日期:______年____月____日星期______ 时间:__________

6.发生地点:__________

7.被刺伤前是否接种过乙肝疫苗:□是□否

如已注射请回答时间:□≤5年□>5年□>10年

8.职业:本院:□医生□护士□技术员□清洁人员□其他医务人员

实习:□实习医生□实习护士□实习技术员

进修:□进修医生□进修护士□进修技术员

9.发生地点:□病房□治疗室□污物间□走廊□其它___________

二、暴露方式

(一)、接触暴露:□皮肤□眼口口腔□其它_____

暴露接触的液体:□血液□何种体液*:_________ □其他

液体量:□量小□量大暴露时间:□长□短

(二)、锐器伤:

锐器物种类:空心:□注射器针头□头皮针□输液器针头□其它:_____________

实心:□缝针□手术刀□剪刀□血管钳□玻璃□其它:_____________

2、受伤程度:□轻度(表皮刺伤未出血) □中度(皮肤刺伤有流血) □重度(深层刺伤大量流血)

3、刺前锐器用途:□注射□抽血□抽体液□测血糖□伤口换药□缝合

□切开□剪断□其它:_____________

页脚内容1

4、刺伤发生的操作环节:操作前:□去针帽□上针头□抽取药液□套针帽/安瓿

操作中:□穿刺时□拨针时□封管时□缝合时□标本注入试管时□其它_____

操作后:□针头套帽□分离针头□整理用物□处理废物□清洁锐器时□其它

5、受伤时有无穿戴防护用具: □有□无有请注明用具名称:___________(手套注明层数)

(三)其他方式:□抓伤□咬伤□其他

有无破损、出血:□有□无

(四)、请注明伤害发生位置号码:________

接触暴露面积:___________cm2

抓伤/咬伤伤口:___________cm

三、暴露后处理:□未处理□有处理

1、刺伤/抓伤/咬伤处理:□挤出伤口的血□消毒伤口□用清水/肥皂水冲洗

2、皮肤/粘膜暴露:□清水冲洗□肥皂水冲洗□生理盐水冲洗□其它:________

四、暴露源情况

(一)患者情况:患者住院号:____________ 性别:_____ 年龄:_____ 疾病诊断_______________

病原体检测结果:

1. 乙型肝炎:HBsAg( ) HBsAb( ) HBeAg( ) HbeAb ( ) HbcAb ( ) HBV-DNA( )

2.丙型肝炎:抗HCV( ) HCV-RNA( ) 3.梅毒: 4.其他:____________

(二)暴露者本人既往检查结果:口有口无

页脚内容2

1.乙型肝炎:HBsAg( ) HBsAb( ) HBeAg( ) HbeAb ( ) HbcAb ( ) HBV-DNA( )

2.丙型肝炎:抗HCV( ) HCV-RNA( ) 3.其他:____________

五、专家评估

1、病种:口乙型肝炎口丙型肝炎口梅毒口其他:_________________

2、评估意见:口需处理口不需处理

处理措施:____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________ _

评估人签名:__________________________

六、暴露后预防性治疗方案:口需要口不需要

用何种药物、用量及用药时间:1.__________________________________________________________

2._______________________________________________________________

3._______________________________________________________________

主要副作用:_____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________ ____

七、血清学检查结果:

页脚内容3

八、结论:口暴露后未感染口暴露后感染

九:备注:

1.*体液包括:羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、阴道分泌物及滑液等人体物质。

2.此表于第1次检查结果出来填写后留医院感染管理科备案。

——————————————————————————————————————————————

填表单位:填表人:

科室证明人:______________________ 审核人:___________

填表时间:联系电话:

拒绝服药者签名:___________________

页脚内容4

职业暴露个案登记表

职业暴露个案登记表-标准化文件发布号:(9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

正宁县人民医院职业暴露个案登记表 一.职业暴露者的基本情况 姓名:性别:年龄:工龄:职称/职务: 所在科室:发生时间:发生地点: 科室电话:手机:其他联系方式: 接种乙型肝炎疫苗:是/否/不详近1年HBs-Ab≥10mIU/ml :是/否/不详 二.暴露源(患者)情况 姓名:病床:住院号:身份证号: 抗HIV:+/-(艾滋病)HBs Ag:+/-(乙肝)抗HCV:+/-(丙肝)梅毒抗体:+/- 其他: 狂犬病:患者/动物 HIV危险因素:静脉吸毒/血友病/相关性行为/其他 三.暴露情况 1.暴露类型: (1)锐器伤 锐器类型:针/刀片/玻璃/剃须刀/外科器械/剪刀/其他清洁/污染 关联操作:针帽回套/收集废物/处理治疗盘/处理注射器针头/其他 伤害情况:针刺伤/锐器切割伤/其他 (2)粘膜接触: 接触物质:血/尿/大便/羊水/脑脊液/胸水/腹水/其他 接触部位:鼻/口腔/眼/肛门/其他 接触时从事何种职业活动 (3)其他:表皮擦伤/抓咬伤/其他 2.暴露部位: 3.暴露程度:伤口长度: cm 伤口深度:表皮/真皮/肌层/出血/其他 暴露面积: cm2暴露时间长短:持续/一过性 4.保护措施:手套/口罩/保护性眼罩/面罩/隔离(防护)衣/其他 四.暴露后的处理情况 暴露级别评估:1级/2级/3级 HIV暴露源级别评估:轻度/重度/不明 局部清洗消毒:有/无伤口缝合:有/无 预防用药:破伤风抗毒素/HBIG/HB疫苗/HIV预防用药/梅毒预防用药/狂犬病疫苗/狂犬病被动免疫制剂/其他 后续处理:休假/复诊/追踪观察/其他 五.暴露后的血清学追踪检测 抗HIV 当日: 4周: 8周: 12周: 6个月: HBsAg 当日: 3个月: 6个月: 抗HCV 当日: 3周: 3个月: 6个月: 梅毒抗体当日: 6周: 10周: 其他相关检查: 职业暴露者:科室或部门负责人:医院感染管理部门: 填报时间:填报时间:收报时间: 2

职业暴露报告程序

职业暴露报告程序 1、发生职业暴露后,尽快落实紧急处理措施,并在30分钟内向护士长报告,护士长在2小时内上报预防保健科,暴露源为HIV阳性或疑似病人,应当在暴露发生后1小时内上报。 2、向上级部门报告的内容,包括损伤时间、地点、被何物损伤、伤口多大多深、现场处理措施、医疗处理措施、处理记录、用药记录。 3、进行职业暴露后登记,要求当事人立即向科室主任和护士长报告,并填写职业暴露登记表,一式三份。(所在科室、院感科、医务科或护理部)。 4、检验科接到相应项目检验单后进行急查,迅速报告检验结果,并注意保存样本和资料。01 乙肝职业暴露 1、挤压与消毒 发现暴露后,不要惊慌,应该立即从伤口近心端向远心端轻轻挤压,尽量挤出血液,同时用流动清水冲洗伤口,并用0.5%碘伏消毒伤口,然后用防水敷料包扎。如果是黏膜暴露,就用大量生理盐水对局部进行反复冲洗。 2、抽血检查 初步处理之后要抽血做乙肝的相关检查:HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和肝功能,酌情在3 个月和6 个月内复查。 3、特殊处理 ?已知暴露者HbsAg阳性或抗HBs阳性,则可不予特殊处理,如抗HBs滴度低(<10IU/mI),需加强乙肝疫苗1次(5ug)。 ?已知暴露者HbsAg和抗HBs均阴性,尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)200U 和乙肝疫苗,乙肝疫苗接种期间按第0—1—2—12月执行,并分别在暴露后即刻、4周、8周、12周检测乙肝两对半,发现异常情况尽快报告预防保健科。 ?不明确暴露者HbsAg阳性或抗HBs是否阳性,立即抽血检验核心HbsAg和抗原HBs,并尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)200U,并根据检验结果参照上述原则进行下一步处理。 02 丙肝职业暴露 1、挤压与消毒 发现暴露后,不要惊慌,应该立即从伤口近心端向远心端轻轻挤压,尽量挤出血液,同时用流动清水冲洗伤口,并用0.5%碘伏消毒伤口,然后用防水敷料包扎。如果是黏膜暴露,就用大量生理盐水对局部进行反复冲洗。 2、抽血检查及处理 ?如明确暴露源(患者)为HCV感染者(抗-HCV阳性、HCV-RNA阳性),建议暴露后医务人员立即进行抗-HCV检测,留取抗-HCV本底资料; ?若此时医务人员抗-HCV阳性者应进一步检测HCV-RNA,HCV-RNA阳性者建议进行干扰素+利巴韦林的标准抗病毒治疗; ?若此时医务人员抗-HCV阴性,者于暴露后12周再次检测抗-HCV,抗-HCV阳性者进一步检测HCV-RNA,HCV-RNA阳性者建议进行干扰素抗病毒治疗;HCV RNA阴性者于暴露后24 周监测抗-HCV和ALT,并进行跟踪管理。

医院职业暴露登记表 (1)

肖家坳卫生院职业暴露个案登记表 一、基本情况 姓名性别职业:()1.医师 2.护士 3.检验师 4.麻醉师 5.放射技师 6.实习医生 7.实习护士 8.工勤人员 9.其他 科室年龄工龄发生时间20 年月日时分 职业暴露情况描述(原因、受伤程度): 发生状况:()1.肌注 2.静注 3.穿刺4.缝合5.拔针 6.分离/洗消7.采集处理标本8.收集锐器9.其它 暴露器材:()1.头皮针 2.注射器针头3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材 6.无 暴露部位:()1.左手掌侧2. 左手背侧 3.右手掌侧4. 右手背侧5.左足 6.右足7.眼8. 其它 暴露类型:()1.皮肤粘膜完整2. 原有皮肤粘膜损伤3. 皮肤粘膜受轻度损伤4. 皮肤粘膜受深部损伤 暴露量:()1.小 2.大(暴露源体液、血液≥5ml)既往职业暴露次数:()次 暴露持续时间:()1.≤10分钟 2.10-30分钟 3.≥30分钟 戴乳胶手套:()1.是 2.否 3.不需要岗前培训:()1. 是 2.否 二、暴露源情况 1.患者情况姓名:住院号:性别:年龄:诊断: 血清学检查情况:()①HBV:②HCV:③HDV:④HEV: ⑤HIV:⑥梅毒:⑦其它:⑧不详 2.暴露源情况: 三、暴露后紧急处理措施 1. 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜()①是②否 2. 在伤口旁端轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动水进行冲洗()①是②否 3. 受伤部位的伤口冲洗后,用(75%乙醇或0.5%碘伏)消毒液进行消毒,并包扎伤口; 被暴露的粘膜,反复用生理盐水冲洗干净。()①是②否 四、评估(以下由医院感染管理科填写) 暴露级别:()①1级②2级③3级暴露源头严重程度:()①轻度②重度③不明 五、暴露后预防性治疗方案或处理措施 1.预防性用药种类及剂量:() ①立即肌注乙肝疫苗②立即肌注乙肝免疫球蛋白③口服双汰芝④口服茚地那伟 ⑤立即静注人免疫球蛋白⑥其它 2.毒副作用:()①有②无 3.肝功、肾功检查结果:(见附页) 六、症状 暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状:()①是②否 症状及持续时间简要描述: 七、感染性疾病(HBV、HCV、HIV、梅毒等)血清学检查结果 暴露后立即 1月后3月后 6月后12月后 八、结论 暴露后:() 1.感染病毒 2.未感染病毒 填表人:科室负责人:医院感染管理科:报告时间:年月日

检验科职业暴露登记表

职业暴露登记表 1、一般情况:姓名性别年龄岁工龄年工作科室 2、暴露日期:年月日星期时间 3.、被刺伤前是否接种过乙肝疫苗:(1)是(2)否 最后一次注射乙肝疫苗的时间: 最后一次乙肝两对半检查的时间、结果: 4、一年内职业暴露史:(1)有(2)无 5、暴露者防护情况:(1)戴护目镜(2)戴口罩(3)戴防护手套(单层、双层) (4)其他(5)无防护措施 6、暴露方式 接触暴露:(1)皮肤无破损()有破损()(2)粘膜眼()口腔()鼻腔() 针刺或锐器割伤:针头()刀片()其他表面损伤针刺()伤口较深或有血迹( ) 污染物来源:血迹()何种体液()其他 7、暴露后处理情况:(1)肥皂液(2)清水冲洗(3)挤出伤处血液(4)消毒药物 (5)局部包扎 8、暴露源(患者)临床诊断: (1)乙型肝炎 (2)乙肝病毒携带者 (3)丙型肝炎 (4)丙肝病毒携带者 (5)HIV感染 (6)AIDS (7)梅毒 (8)其他 9、暴露者工作类别: (1)医生(5)技术员(9)实习技术员(13)进修技术员(2)护士(6)实习医生(10)进修医生(14)卫生,清洁员(3)助产士(7)实习护士(11)进修护士(15)废弃物收集员(4)护理员(8)实习助产士(12)进修助产士(16)其他医务人员10、伤害发源地点: (1)病室内(病人单位)(10)配液中心 (2)病室外(治疗室、护士站、走廊等)(11)中心治疗 (3)急诊室(12)辅助科室(放射科、功能检查科等 (4)ICU(监护室)(13)临床实验室 (5)手术室(14)病理检查室 (6)产房(15)后勤服务 (7)血库(16)社区 (8)供应站(17)其他 (9)门诊 20.暴露后预防性治疗方案 是否需要预防治疗是()否() 使用药物剂量: 开始用药时间:停止用药时间:毒副作用: 21.评估随访 评估随访登记表(暴露于HIV病人)

职业暴露个案登记表

正宁县人民医院职业暴露个案登记表 一.职业暴露者的基本情况 姓名:性别:年龄:工龄:职称/职务: 所在科室:发生时间:发生地点: 科室电话:手机:其他联系方式: 接种乙型肝炎疫苗:是/否/不详近1年HBs-Ab≥10mIU/ml :是/否/不详二.暴露源(患者)情况 姓名:病床:住院号:身份证号: 抗HIV:+/-(艾滋病)HBs Ag:+/-(乙肝)抗HCV:+/-(丙肝)梅毒抗体:+/- 其他: 狂犬病:患者/动物HIV危险因素:静脉吸毒/血友病/相关性行为/其他 三.暴露情况 1.暴露类型: (1)锐器伤 锐器类型:针/刀片/玻璃/剃须刀/外科器械/剪刀/其他清洁/污染 关联操作:针帽回套/收集废物/处理治疗盘/处理注射器针头/其他 伤害情况:针刺伤/锐器切割伤/其他 (2)粘膜接触: 接触物质:血/尿/大便/羊水/脑脊液/胸水/腹水/其他 接触部位:鼻/口腔/眼/肛门/其他 接触时从事何种职业活动 (3)其他:表皮擦伤/抓咬伤/其他 2.暴露部位: 3.暴露程度:伤口长度:cm 伤口深度:表皮/真皮/肌层/出血/其他 暴露面积:cm2暴露时间长短:持续/一过性 4.保护措施:手套/口罩/保护性眼罩/面罩/隔离(防护)衣/其他 四.暴露后的处理情况 暴露级别评估:1级/2级/3级HIV暴露源级别评估:轻度/重度/不明 局部清洗消毒:有/无伤口缝合:有/无 预防用药:破伤风抗毒素/HBIG/HB疫苗/HIV预防用药/梅毒预防用药/狂犬病疫苗/狂犬病被动免疫制剂/其他 后续处理:休假/复诊/追踪观察/其他 五.暴露后的血清学追踪检测 抗HIV 当日:4周:8周:12周:6个月: HBsAg 当日:3个月:6个月: 抗HCV 当日:3周:3个月:6个月: 梅毒抗体当日:6周:10周: 其他相关检查: 职业暴露者:科室或部门负责人:医院感染管理部门: 填报时间:填报时间:收报时间:

职业暴露随访登记表格模板

医务人员职业暴露后的监测与随访登记表电话号码: 类型。 不明暴露源:不能确定暴露源是否为HBV、HCV、梅毒、HIV阳性者。

职业暴露处理原则: (1)及时处理原则。意外暴露一旦发生,应尽快对暴露部位就近冲洗和消毒,服用抗病毒药物,服药时机是越快越好,一般在1小时内服药的预防性效果较好; (2)报告原则。报告是为了部门和单位领导了解和分析意外发生原因和后果,以便于对当事人提供医疗和心理支持,并在发生暴露感染HIV情况下,对个人、家庭生活予以救助和提供必要的社会保障; (3)保密原则。由于HIV感染者可能面临来自各方的歧视和压力,因此,意外暴露发生后,当事人最好只向部门主管和单位主要领导报告,有关知情者应为当事人严格保密,特别是已造成暴露感染的情况下,任何人向外界和无关人员泄露当事人的感染情况; (4)知情同意的原则。目前使用的预防性抗病毒药物均有一定的毒副作用,且预防效果不是绝对的,只能降低意外暴露后感染HIV的发生率。因此,抗病毒药物预防性治疗前应告知当事人有关利益和风险,在其知情同意后使用。 四、职业暴露后的处理措施1、锐器伤伤口紧急处理(1)立即从近心端向远心端将伤口周围血液挤出。(2)用流动水冲洗2~3分钟。(3)用75%酒精或0.5%安尔碘消毒伤口,如有必要需作包扎处理。2、皮肤或粘膜暴露后的处理皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜3、职业暴露危险评估及报告(1)科室医院感染管理负责人(科主任或护士长)首先进行职业暴露的初步评估,并电话报告院感科。(2)当事人疑HIV 职业暴露,由医院感染管理意外事件应急工作组组长报告分管副院长,并组织专家及时评估暴露级别,确定是否需预防性应急用药。宁可累死在路上,也不能闲死在家里!宁可去碰壁,也不能面壁。是狼就要练好牙,是羊就要练好腿。什么是奋斗?奋斗就是每天很难,可一年一年却越来越容易。不奋斗就是每天都很容易,可一年一年越来越难。能干的人,不在情绪上计较,只在做事上认真;无能的人!不在做事上认真,只在情绪上计较。拼一个春夏秋冬!赢一个无悔人生!早安!—————献给所有努力的人

医务人员职业暴露情况登记表

平凉市妇幼保健院医务人员 职业暴露情况登记表 1.姓名:________性别____年龄_____ 科室___________电话 _____________ 2.暴露时间:_______年____月____日_______时 3.工作类别 ①医生;②护士;③助产师;④技师;⑤行管人员;⑥ 医疗服务人员。 4.暴露之前是否接种过乙肝疫苗:①是;②否。 接种乙肝疫苗并产生保护性抗体人员的接种时间 ①小于5年;②大于5年;③大于十年。 5.既往传染史 HIV感染或携带①有;②无。 乙肝感染或携带①有;②无。 丙肝感染或携带①有;②无。 6.暴露地点:_______________;暴露部位:______________。 7.暴露方式①接触部位:皮肤:无破损;有破损;黏膜。 ②针刺或锐器割伤 ③其他方式:抓伤;咬伤;破损;出血:有、无。8.暴露程度 ①一级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜,量小

且时间短)。 ②二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜,量小且时间长; 或暴露刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)。 ③三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明 显可见的血液)。 9.暴露锐器种类:①空心针;②实心针;③其他器械。 10.暴露器是否有患者血液、体液污染:①是;②否;③不知道。 11.暴露发生时正在执行何种操作 ①拔针;②清理废物;③手术缝合;④穿刺;⑤抽血;⑥其他。 12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病:①知道;②不知道。 13.暴露后局部处理:①挤血;②冲洗;③消毒;④未处理。 14.是否接受预防治疗:①是;②否。 15.暴露源情况:患者姓名:住院号: 16.暴露源血液传播性情况 ①艾滋病;②乙肝;③丙肝;④无感染;⑤不清楚;⑥其他。17.结论:暴露后未感染:①艾滋病;②乙肝;③丙肝。 暴露后感染:①艾滋病;②乙肝;③丙肝。 18.事情经过(本人填写):

实用文档之职业暴露随访登记表

实用文档之"医务人员职业暴露后的监测与随访登 记表" 电话号码:

源不明三种类型。 不明暴露源:不能确定暴露源是否为HBV、HCV、梅毒、HIV阳性者。 职业暴露处理原则: (1)及时处理原则。意外暴露一旦发生,应尽快对暴露部位就近冲洗和消毒,服用抗病毒药物,服药时机是越快越好,一般在1小时内服药的预防性效果较好; (2)报告原则。报告是为了部门和单位领导了解和分析意外发生原因和后果,以便于对当事人提供医疗和心理支持,并在发生暴露感染HIV 情况下,对个人、家庭生活予以救助和提供必要的社会保障; (3)保密原则。由于HIV感染者可能面临来自各方的歧视和压力,因此,意外暴露发生后,当事人最好只向部门主管和单位主要领导报告,有关知情者应为当事人严格保密,特别是已造成暴露感染的情况下,任何人向外界和无关人员泄露当事人的感染情况; (4)知情同意的原则。目前使用的预防性抗病毒药物均有一定的毒副作用,且预防效果不是绝对的,只能降低意外暴露后感染HIV的发生率。因此,抗病毒药物预防性治疗前应告知当事人有关利益和风险,在其知情同意后使用。 四、职业暴露后的处理措施1、锐器伤伤口紧急处理(1)立即从近心端向远心端将伤口周围血液挤出。(2)用流动水冲洗2~3分钟。(3)用75%酒精或0.5%安尔碘消毒伤口,如有必要需作包扎处理。2、皮肤或粘膜暴露后的处理皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜3、职业暴露危险评估及报告(1)科室医院感染管理负责人(科主任或护士长)首先进行职业暴露的初步评估,并电话报告院感科。(2)当事人疑HIV职业暴露,由医院感染管理意外事件应急工作组组长报告分管副院长,并组织专家及时评估暴露级别,确定是否需预防性应急用药。

医院职业暴露登记表

. 部分内容来源于网络,有侵权请联系删除! 新烟街社区卫生服务中心职业暴露个案登记表 一、基本情况 姓名 性别 职业:( ) 1.医师 2.护士 3.检验师 4.麻醉师 5.放射技师 6.实习医生 7.实习护士 8.工勤人员 9.其他 科室 年龄 工龄 发生时间 20 年 月 日 时 分 职业暴露情况描述(原因、受伤程度): 发生状况:( )1.肌注 2.静注 3.穿刺 4.缝合 5.拔针 6.分离/洗消 7.采集处理标本 8.收集锐器 9.其它 暴露器材:( )1.头皮针 2.注射器针头 3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材 6.无 暴露部位:( )1.左手掌侧 2. 左手背侧 3.右手掌侧 4. 右手背侧 5.左足 6.右足 7.眼 8. 其它 暴露类型:( )1.皮肤粘膜完整 2. 原有皮肤粘膜损伤 3. 皮肤粘膜受轻度损伤 4. 皮肤粘膜受深部损伤 暴 露 量:( )1.小 2.大(暴露源体液、血液≥5ml ) 既往职业暴露次数:( ) 次 暴露持续时间:( )1.≤10分钟 2.10-30分钟 3. ≥30分钟 戴乳胶手套:( )1.是 2.否 3.不需要 岗前培训:( )1. 是 2.否 二、暴露源情况 1.患者情况 姓名: 住院号: 性别: 年龄: 诊断: 血清学检查情况:( ) ①HBV : ②HCV : ③HDV : ④HEV : ⑤HIV : ⑥梅毒: ⑦其它: ⑧不详 2.暴露源情况: 三、暴露后紧急处理措施 1. 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜( ) ①是 ②否 2. 在伤口旁端轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动水进行冲洗( ) ①是 ②否 3. 受伤部位的伤口冲洗后,用(75%乙醇或0.5%碘伏)消毒液进行消毒,并包扎伤口; 被暴露的粘膜,反复用生理盐水冲洗干净。 ( ) ①是 ②否 四、评估(以下由医院感染管理科填写) 暴露级别:( ) ①1级 ②2级 ③3级 暴露源头严重程度:( ) ①轻度 ②重度 ③不明 五、暴露后预防性治疗方案或处理措施 1.预防性用药种类及剂量:( ) ①立即肌注乙肝疫苗 ②立即肌注乙肝免疫球蛋白 ③口服双汰芝 ④口服茚地那伟 ⑤立即静注人免疫球蛋白 ⑥其它 2.毒副作用:( ) ①有 ②无 3.肝功、肾功检查结果:(见附页) 六、症状 暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状:( ) ①是 ②否 症状及持续时间简要描述: 七、感染性疾病(HBV 、HCV 、HIV 、梅毒等)血清学检查结果 暴露后立即 1月后 3月后 6月后 12月后 八、结论 暴露后:( ) 1. 感染病毒 2. 未感染病毒 填表人: 科室负责人: 医院感染管理科: 报告时间: 年 月 日

职业暴露随访登记表

职业暴露随访登记表 Prepared on 22 November 2020

医务人员职业暴露后的监测与随访登记表

备注:HIV暴露源的病毒载量水平评估和确定:分为轻、重度和暴露源不明三种类型。 不明暴露源:不能确定暴露源是否为HBV、HCV、梅毒、HIV阳性者。 职业暴露处理原则: (1)及时处理原则。意外暴露一旦发生,应尽快对暴露部位就近冲洗和消毒,服用抗病毒药物,服药时机是越快越好,一般在1小时内服药的预防性效果较好; (2)报告原则。报告是为了部门和单位领导了解和分析意外发生原因和后果,以便于对当事人提供医疗和心理支持,并在发生暴露感染HIV情况下,对个人、家庭生活予以救助和提供必要的社会保障; (3)保密原则。由于HIV感染者可能面临来自各方的歧视和压力,因此,意外暴露发生后,当事人最好只向部门主管和单位主要领导报告,有关知情者应为当事人严格保密,特别是已造成暴露感染的情况下,任何人向外界和无关人员泄露当事人的感染情况; (4)知情同意的原则。目前使用的预防性抗病毒药物均有一定的毒副作用,且预防效果不是绝对的,只能降低意外暴露后感染HIV的发生率。因此,抗病毒药物预防性治疗前应告知当事人有关利益和风险,在其知情同意后使用。 四、职业暴露后的处理措施 1、锐器伤伤口紧急处理(1)立即从近心端向远心端将伤口周围血液挤出。(2)用流动水冲洗2~3分钟。(3)用75%酒精或%安尔碘消毒伤口,如有必要需作包扎处理。 2、皮肤或粘膜暴露后的处理皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜3、职业暴露危险评估及报告(1)科室医院感染管理负责人(科主任或护士长)首先进行职业暴露的初步评估,并电话报告院感科。

职业暴露个案登记表

职业暴露个案登记表Revised on November 25, 2020

正宁县人民医院职业暴露个案登记表 一.职业暴露者的基本情况 姓名:性别:年龄:工龄:职称/职务: 所在科室:发生时间:发生地点: 科室电话:手机:其他联系方式: 接种乙型肝炎疫苗:是/否/不详近1年HBs-Ab≥10mIU/ml:是/否/不详 二.暴露源(患者)情况 姓名:病床:住院号:身份证号: 抗HIV:+/-(艾滋病)HBsAg:+/-(乙肝)抗HCV:+/-(丙肝)梅毒抗体:+/-其他: 狂犬病:患者/动物HIV危险因素:静脉吸毒/血友病/相关性行为/其他 三.暴露情况 1.暴露类型: (1)锐器伤 锐器类型:针/刀片/玻璃/剃须刀/外科器械/剪刀/其他清洁/污染 关联操作:针帽回套/收集废物/处理治疗盘/处理注射器针头/其他 伤害情况:针刺伤/锐器切割伤/其他 (2)粘膜接触: 接触物质:血/尿/大便/羊水/脑脊液/胸水/腹水/其他 接触部位:鼻/口腔/眼/肛门/其他 接触时从事何种职业活动

(3)其他:表皮擦伤/抓咬伤/其他 2.暴露部位: 3.暴露程度:伤口长度:cm 伤口深度:表皮/真皮/肌层/出血/其他 暴露面积:cm2暴露时间长短:持续/一过性 4.保护措施:手套/口罩/保护性眼罩/面罩/隔离(防护)衣/其他 四.暴露后的处理情况 暴露级别评估:1级/2级/3级HIV暴露源级别评估:轻度/重度/不明 局部清洗消毒:有/无伤口缝合:有/无 预防用药:破伤风抗毒素/HBIG/HB疫苗/HIV预防用药/梅毒预防用药/狂犬病疫苗/狂犬病被动免疫制剂/其他 后续处理:休假/复诊/追踪观察/其他 五.暴露后的血清学追踪检测 抗HIV当日:4周:8周:12周:6个月: HBsAg当日:3个月:6个月: 抗HCV当日:3周:3个月:6个月: 梅毒抗体当日:6周:10周: 其他相关检查: 职业暴露者:科室或部门负责人:医院感染管理部门: 填报时间:填报时间:收报时间:

职业暴露登记表

检验科人员职业暴露/意外事故登记表 一、基本情况 姓名性 别 年龄职业科室 发生时间 发生地点 暴露时从事何种防治活动 二、暴露方式 (一)接触暴露 1、皮肤无破损□有破损□ 2、黏膜□ 3、接触部位 4、接触面积Cm2 5、污染物来 源 (1)血液□(2)何种体液(3)其他:(二)针刺或锐器割伤 1、何种器械(1)空心针□(2)实心针□(3)其他器械: 2、损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺低危□伤口较深、器皿上可见血液高危□ 3、污染物来源(1)血液□ (2)含血体液:(3)其他: (三)其他方式 致伤方式抓伤□咬伤□其他破损、出血有□无□ 三、暴露源严重程度 (一) 实验室标本1、血液□2、何种体液: 3、其他: 4、病毒含量;滴度低滴度高 5、其他情况 (二) 来源于患者 患者 ID 性 别 年龄确诊时间 患者病 情 无症状HIV感染者□有症状,但不同于 艾滋病□ 艾滋病期□ 病毒载 量 CD4细胞计数

备注: 四、暴露后紧急处理 (一)皮肤1、清水冲洗□2、是否用肥皂是□否□3、是否挤出损伤处血液:是□否□4、消毒药物 5、冲洗时间:分钟 (二)黏膜 1、生理盐水□ 2、清水□ 3、其他液体: 4、冲洗时间:分钟 备注: 五、评估 (一)暴露级别(1)I级暴露□(2)2级暴露□(3)3级暴露□(二)暴露源头严重程度(1)轻度□(2)重度□(3)不明□ 评估人: 六、暴露后预防性治疗方案 1、是否需要预防性用药是□否□ 2、用何种药物及用量(1)(2)(3) 3、开始用药时间 4、停止用药时间 5、因毒副作用、修改治疗方案 6、副作用 肝功能检查

肾功能检查 七、症状 暴露后4周内是否出现急性感染症状是□否□ 何种症状持续时间 备注: 八、血清学检查(含HIV、HBV与HCV) 项目日期结果项目日期结果暴露后即刻 4周后 8周后 12周后 6个月 12个月 备注: 九、结论 1、暴露后未感染HIV □ 2、暴露后感染HIV □ 备注:HBV与HCV感染情况 填表人_____________________ 联系电话(手机) ___________________

职业暴露随访登记表

职业暴露随访登记表集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#

医务人员职业暴露后的监测与随访登记表 备注:HIV暴露源的病毒载量水平评估和确定:分为轻、重度和暴露源不明三种类型。

不明暴露源:不能确定暴露源是否为HBV、HCV、梅毒、HIV阳性者。 职业暴露处理原则: (1)及时处理原则。意外暴露一旦发生,应尽快对暴露部位就近冲洗和消毒,服用抗病毒药物,服药时机是越快越好,一般在1小时内服药的预防性效果较好; (2)报告原则。报告是为了部门和单位领导了解和分析意外发生原因和后果,以便于对当事人提供医疗和心理支持,并在发生暴露感染HIV情况下,对个人、家庭生活予以救助和提供必要的社会保障; (3)保密原则。由于HIV感染者可能面临来自各方的歧视和压力,因此,意外暴露发生后,当事人最好只向部门主管和单位主要领导报告,有关知情者应为当事人严格保密,特别是已造成暴露感染的情况下,任何人向外界和无关人员泄露当事人的感染情况;(4)知情同意的原则。目前使用的预防性抗病毒药物均有一定的毒副作用,且预防效果不是绝对的,只能降低意外暴露后感染HIV的发生率。因此,抗病毒药物预防性治疗前应告知当事人有关利益和风险,在其知情同意后使用。 四、职业暴露后的处理措施 1、锐器伤伤口紧急处理(1)立即从近心端向远心端将伤口周围血液挤出。(2)用流动水冲洗2~3分钟。(3)用75%酒精或%安尔碘消毒伤口,如有必要需作包扎处理。 2、皮肤或粘膜暴露后的处理皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜3、职业暴露危险评估及报告(1)科室医院感染管理负责人(科主任或护士长)首先进行职业暴露的初步评估,并电话报告院感科。(2)当事人疑HIV职业暴露,由医院感染管理意外事件应急工作组组长报告分管副院长,并组织专家及时评估暴露级别,确定是否需预防性应急用药。

医院职业暴露登记表

新烟街社区卫生服务中心职业暴露个案登记表 一、基本情况 姓名性别职业:()1.医师 2.护士 3.检验师 4.麻醉师 5.放射技师 6.实习医生 7.实习护士 8.工勤人员 9.其他 科室年龄工龄发生时间20 年月日时分 职业暴露情况描述(原因、受伤程度): 发生状况:()1.肌注 2.静注 3.穿刺4.缝合5.拔针 6.分离/洗消7.采集处理标本8.收集锐器9.其它 暴露器材:()1.头皮针 2.注射器针头3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材 6.无 暴露部位:()1.左手掌侧2. 左手背侧 3.右手掌侧4. 右手背侧5.左足 6.右足7.眼8. 其它 暴露类型:()1.皮肤粘膜完整2. 原有皮肤粘膜损伤3. 皮肤粘膜受轻度损伤4. 皮肤粘膜受深部损伤 暴露量:()1.小 2.大(暴露源体液、血液≥5ml)既往职业暴露次数:()次 暴露持续时间:()1.≤10分钟 2.10-30分钟 3.≥30分钟 戴乳胶手套:()1.是 2.否 3.不需要岗前培训:()1. 是 2.否 二、暴露源情况 1.患者情况姓名:住院号:性别:年龄:诊断: 血清学检查情况:()①HBV:②HCV:③HDV:④HEV: ⑤HIV:⑥梅毒:⑦其它:⑧不详 2.暴露源情况: 三、暴露后紧急处理措施 1. 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜()①是②否 2. 在伤口旁端轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动水进行冲洗()①是②否 3. 受伤部位的伤口冲洗后,用(75%乙醇或0.5%碘伏)消毒液进行消毒,并包扎伤口; 被暴露的粘膜,反复用生理盐水冲洗干净。()①是②否 四、评估(以下由医院感染管理科填写) 暴露级别:()①1级②2级③3级暴露源头严重程度:()①轻度②重度③不明 五、暴露后预防性治疗方案或处理措施 1.预防性用药种类及剂量:() ①立即肌注乙肝疫苗②立即肌注乙肝免疫球蛋白③口服双汰芝④口服茚地那伟 ⑤立即静注人免疫球蛋白⑥其它 2.毒副作用:()①有②无 3.肝功、肾功检查结果:(见附页) 六、症状 暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状:()①是②否 症状及持续时间简要描述: 七、感染性疾病(HBV、HCV、HIV、梅毒等)血清学检查结果 暴露后立即 1月后3月后 6月后12月后 八、结论 暴露后:() 1.感染病毒 2.未感染病毒 填表人:科室负责人:医院感染管理科:报告时间:年月日

职业暴露1

检验科职业暴露试题 姓名:成绩: 一、单项选择(10题) 1、职业暴露的原因有(D) A 针刺 B 切割 C 直接接触 D 以上都对 2、预防艾滋病病毒感染的防控理念是什么?(B) A 一般预防 B 标准预防 C 接触隔离 D 以上都对 3、下列哪类人群不属于艾滋病毒感染的高危人群(D) A 同性恋者 B 性滥交者 C 静脉吸毒者 D 医护人员 4、以下哪项不是艾滋病毒的传播方式?(C) A 共用针头或注射器 B 性接触 C 日常生活接触 D 母婴传播 5、在诊疗、护理操作过程中,有可能发生艾滋病人的血液、体液飞溅到医务人员的面部时,医务人员以下那种做法是错误的(D) A 戴手套 B 防渗透性能的口罩 C 戴防护眼镜 D 戴纱布口罩 6、为防针刺伤,错误的做法是(D) A 使用后的锐器直接放入耐刺、防渗漏的利器盒 B 利用针头处理设备进行安全处置 C 使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器,以防刺伤 D 针头用后立即套回针套,以防扎伤别人 7、艾滋病病毒职业暴露级别分为三级,下列哪项确定为三级暴露(C) A 暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜,暴露量大且暴露时间较长B暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜,暴露量小且暴露时间较短 C暴露源刺伤或者割伤皮肤,损伤程度较重,为深部伤口或者,割伤物有明显可见的血液 D暴露源刺伤或者割伤皮肤,但损伤程度较轻,为表皮擦伤或者针刺伤8、艾滋病暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型,以下属于轻度的是(A) A 经检验,暴露源为艾滋病病毒阳性,但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者 B 经检验,暴露源为艾滋病病毒阳性,但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者 C 不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者 D 上述都不对 9、艾滋病暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型,以下属于重度的是(B) A 经检验,暴露源为艾滋病病毒阳性,但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者 B 经检验,暴露源为艾滋病病毒阳性,但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者 C 不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者 D 上述都不对 10、预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后多久应用最好(D) A 72小时内 B 36小时内 C 24小时内 D 4小时内 二、多项选择(15题) 1、体液包括:(ABCDE) A 胸腔液 B 羊水 C 心包液 D 阴道分泌物 E 脑脊液 2、医疗卫生机构应当对艾滋病病毒职业暴露情况进行登记,登记的内容包括:(ABCDE) A 艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过 B 暴露方式 C 暴露的具体部位及损伤程度 D 暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况 E 处理方

职业暴露随访登记表

职业暴露随访登记表-标准化文件发布号:(9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

医务人员职业暴露后的监测与随访登记表电话号码: 种类型。 不明暴露源:不能确定暴露源是否为HBV、HCV、梅毒、HIV阳性者。

职业暴露处理原则: (1)及时处理原则。意外暴露一旦发生,应尽快对暴露部位就近冲洗和消毒,服用抗病毒药物,服药时机是越快越好,一般在1小时内服药的预防性效果较好; (2)报告原则。报告是为了部门和单位领导了解和分析意外发生原因和后果,以便于对当事人提供医疗和心理支持,并在发生暴露感染HIV情况下,对个人、家庭生活予以救助和提供必要的社会保障; (3)保密原则。由于HIV感染者可能面临来自各方的歧视和压力,因此,意外暴露发生后,当事人最好只向部门主管和单位主要领导报告,有关知情者应为当事人严格保密,特别是已造成暴露感染的情况下,任何人向外界和无关人员泄露当事人的感染情况; (4)知情同意的原则。目前使用的预防性抗病毒药物均有一定的毒副作用,且预防效果不是绝对的,只能降低意外暴露后感染HIV的发生率。因此,抗病毒药物预防性治疗前应告知当事人有关利益和风险,在其知情同意后使用。 四、职业暴露后的处理措施 1、锐器伤伤口紧急处理(1)立即从近心端向远心端将伤口周围血液挤出。(2)用流动水冲洗2~3分钟。(3)用75%酒精或0.5%安尔碘消毒伤口,如有必要需作包扎处理。 2、皮肤或粘膜暴露后的处理皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜3、职业暴露危险评估及报告(1)科室医院感染管理负责人(科主任或护士长)首先进行职业暴露的初步评估,并电话报告院感科。(2)当事人疑HIV职业暴露,由医院感染管理意外事件应急工作组组长报告分管副院长,并组织专家及时评估暴露级别,确定是否需预防性应急用药。

职业暴露处置登记及随访记录表

职业暴露处置登记及随 访记录表 集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#

表一: 血液和体液暴露上报表 当事人:________ 发生日期:_____年___月___日 发生时间:____时____分 本人联系电话(手机): 1、事故发生部门:_________________; 2、本人工作部门:________________; 3、工作类型(职称):_____________; 4、暴露地点:___________________; 5、可否识别病人源:□是□否□未知 6、涉及哪种体液: □血液□痰液□脑脊液□胸膜液□尿液 □羊水□唾液□腹膜液□呕吐物□其他 7、暴露部位为(检查所有适用的项目): □无损的皮肤□眼□口腔 □受损的皮肤□鼻□其他 8、血液或体液是否(检查所有适用的项目): □接触未保护的皮肤□渗透屏障或防护衣 □接触防护衣内侧的皮肤□渗透衣物 9、事故发生时是否穿戴保护用具(多选) □单幅手套□带侧面防护罩的眼镜□塑料围裙 □两幅手套□眼镜□实验室工作服、衣服 □防护镜□外科手术用口罩□其他实验室工作服 □护面罩□外科手术服□其他 10、暴露的原因(请详述): 11、如果为设备故障:设备名称:型号: 12、体液/血液接触时间:□<5′;□ 5′-15′;□ 15′-1h;□>1h;□其他 13、体液/血液与皮肤接触的数量:□少量(<5ml)□中量(<50ml) □大量(>50ml) 14、暴露位置: 15、描述暴露过程(不少于20字): 科主任或护士长确认签字:日期: 18、暴露源已知情况:□已检测,已知源□未能检测,已知源□未知源

艾滋病病毒职业暴露个案登记表

艾滋病病毒职业暴露个案登记表 一、基本情况 姓名 性 别年龄/工龄/ 职 业 身份证号暴露者联系方式 工作单位单位联系人及联系方式 发生时间发生地点 暴露时从事何种活动 是否接受过艾滋病安全操作培训:是□否□ 二、暴露方式 (一)接触暴露 1.皮肤:无破损□有破损□ 2. 黏膜□ 3. 接触部位 4. 接触面积cm2 5. 暴露量和时间暴露量小□暴露量大□时间短□时间长□ 6. 污染物来源(1)血液□(2)何种体液:(3)其它: (二)针刺或锐器割伤 1. 何种器械(1)空心针□(2)实心针□(3)其它: 2. 损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺,低 危□ 伤口较深、器皿上可见血液,高危□

3. 污染物来源(1)血液□(2)何种体液: (3)其它: (三)其它方式 致伤方式抓伤□咬伤□其它:破损、出血:有□无□ 三、暴露源状况 (一)实验室 样品1.血液□ 2.何种体液: 3.其它: 4.病毒含量:滴度低(<1500cp/ml)□滴度高□ 5.其它情况: (二)HIV感染者或艾滋 病病人姓名性别身份证号 感染确 诊时间患者病情 无症状 HIV感染 者□ 有症状,但未发展到艾滋病 期□ 艾滋病期□病毒载量CD4细胞计数 (三)暴露源检测机构情况检测机构名 称 检测时间

备注: 四、暴露后紧急处理 (一)皮肤1.清水冲洗□ 2.是否用肥皂:是□否□3.是否挤出损伤处血液: 是□ 否□ 4.消毒药物: 5.冲洗时间: 分钟 (二)黏膜 1.生理盐水冲洗□ 2.清水冲洗□ 3.其它液体冲洗: 4.冲洗时间: 分钟 备注: 五、评估 (一)暴露级别1级暴露□2级暴露□3级暴露□(二)暴露源头严重 程度 轻度□重度□不明□

职业暴露个案登记表

职业暴露个案登记表公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]

正宁县人民医院职业暴露个案登记表 一.职业暴露者的基本情况 姓名:性别:年龄:工龄:职称/职务: 所在科室:发生时间:发生地点: 科室电话:手机:其他联系方式: 接种乙型肝炎疫苗:是/否/不详近1年HBs-Ab≥10mIU/ml :是/否/不详二.暴露源(患者)情况 姓名:病床:住院号:身份证号: 抗HIV:+/-(艾滋病)HBs Ag:+/-(乙肝)抗HCV:+/-(丙肝)梅毒抗体:+/- 其他: 狂犬病:患者/动物 HIV危险因素:静脉吸毒/血友病/相关性行为/其他 三.暴露情况 1.暴露类型: (1)锐器伤 锐器类型:针/刀片/玻璃/剃须刀/外科器械/剪刀/其他清洁/污染 关联操作:针帽回套/收集废物/处理治疗盘/处理注射器针头/其他 伤害情况:针刺伤/锐器切割伤/其他 (2)粘膜接触: 接触物质:血/尿/大便/羊水/脑脊液/胸水/腹水/其他 接触部位:鼻/口腔/眼/肛门/其他 接触时从事何种职业活动 (3)其他:表皮擦伤/抓咬伤/其他 2.暴露部位: 3.暴露程度:伤口长度: cm 伤口深度:表皮/真皮/肌层/出血/其他 暴露面积: cm2暴露时间长短:持续/一过性 4.保护措施:手套/口罩/保护性眼罩/面罩/隔离(防护)衣/其他 四.暴露后的处理情况 暴露级别评估:1级/2级/3级 HIV暴露源级别评估:轻度/重度/不明 局部清洗消毒:有/无伤口缝合:有/无 预防用药:破伤风抗毒素/HBIG/HB疫苗/HIV预防用药/梅毒预防用药/狂犬病疫苗/狂犬病被动免疫制剂/其他 后续处理:休假/复诊/追踪观察/其他 五.暴露后的血清学追踪检测 抗HIV 当日: 4周: 8周: 12周: 6个月: HBsAg 当日: 3个月: 6个月: 抗HCV 当日: 3周: 3个月: 6个月: 梅毒抗体当日: 6周: 10周: 其他相关检查: 职业暴露者:科室或部门负责人:医院感染管理部门: 填报时间:填报时间:收报时间:

8.职业暴露人员个案登记表(新)

1.1 附件1:ace与GBT19011-2008标准主要差异性分析 职业暴露人员个案登记表编号: 一、基本情况 1.姓名:__________ 2.性别:________ 3.工龄:________ 4.工作科室:___________________ 5.受伤日期:______年____月____日星期______ 时间:__________ 6.发生地点:__________ 7.被刺伤前是否接种过乙肝疫苗:□是□否 如已注射请回答时间:□≤5年□>5年□>10年 8.职业:本院:□医生□护士□技术员□清洁人员□其他医务人员 实习:□实习医生□实习护士□实习技术员 进修:□进修医生□进修护士□进修技术员 9.发生地点:□病房□治疗室□污物间□走廊□其它___________ 二、暴露方式 (一)、接触暴露:□皮肤□眼口口腔□其它_____ 暴露接触的液体:□血液□何种体液*:_________ □其他 液体量:□量小□量大暴露时间:□长□短 (二)、锐器伤: 锐器物种类:空心:□注射器针头□头皮针□输液器针头□其它:_____________ 实心:□缝针□手术刀□剪刀□血管钳□玻璃□其它:_____________ 2、受伤程度:□轻度(表皮刺伤未出血) □中度(皮肤刺伤有流血) □重度(深层刺伤大量流血) 3、刺前锐器用途:□注射□抽血□抽体液□测血糖□伤口换药□缝合 □切开□剪断□其它:_____________ 4、刺伤发生的操作环节:操作前:□去针帽□上针头□抽取药液□套针帽/安瓿 操作中:□穿刺时□拨针时□封管时□缝合时□标本注入试管时□其它_____ 操作后:□针头套帽□分离针头□整理用物□处理废物□清洁锐器时□其它 5、受伤时有无穿戴防护用具: □有□无有请注明用具名称:___________(手套注明层数) (三)其他方式:□抓伤□咬伤□其他 有无破损、出血:□有□无 (四)、请注明伤害发生位置号码:________ 接触暴露面积:___________cm2 抓伤/咬伤伤口:___________cm 三、暴露后处理:□未处理□有处理 1、刺伤/抓伤/咬伤处理:□挤出伤口的血□消毒伤口□用清水/肥皂水冲洗 2、皮肤/粘膜暴露:□清水冲洗□肥皂水冲洗□生理盐水冲洗□其它:________ 四、暴露源情况 (一)患者情况:患者住院号:____________ 性别:_____ 年龄:_____ 疾病诊断_______________

职业暴露处置登记及随访记录表

表一: 血液和体液暴露上报表 当事人:________ 发生日期:_____年___月___日 发生时间:____时____分 本人联系电话(手机): 1、事故发生部门:_________________; 2、本人工作部门:________________; 3、工作类型(职称):_____________; 4、暴露地点:___________________; 5、可否识别病人源:□是□否□未知 6、涉及哪种体液: □血液□痰液□脑脊液□胸膜液□尿液 □羊水□唾液□腹膜液□呕吐物□其他 7、暴露部位为(检查所有适用的项目): □无损的皮肤□眼□口腔 □受损的皮肤□鼻□其他 8、血液或体液是否(检查所有适用的项目): □接触未保护的皮肤□渗透屏障或防护衣 □接触防护衣内侧的皮肤□渗透衣物 9、事故发生时是否穿戴保护用具(多选) □单幅手套□带侧面防护罩的眼镜□塑料围裙 □两幅手套□眼镜□实验室工作服、衣服 □防护镜□外科手术用口罩□其他实验室工作服 □护面罩□外科手术服□其他 10、暴露的原因(请详述): 11、如果为设备故障:设备名称:型号: 12、体液/血液接触时间:□<5′;□ 5′-15′;□ 15′-1h;□>1h;□其他 13、体液/血液与皮肤接触的数量:□少量(<5ml)□中量(<50ml) □大量(>50ml) 14、暴露位置: 15、描述暴露过程(不少于20字): 科主任或护士长确认签字:日期: 18、暴露源已知情况:□已检测,已知源□未能检测,已知源□未知源

19、跟踪记录: 20、暴露源的病原体: □乙肝□丙肝□ HIV □梅毒□其他(请详述) 21、如果暴露源HIV检测成阳性,在暴露前是否接受过以下治疗: □ AZT □ 3TC □未知□ ddC □ IDC □其他 22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗: □接种过一次□二次□三次□未接种□不确定 23、咨询部门: 24、所用药物(请详述): 25、结论: 记录人签字: 表单编号:YG-B1-036-01

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