工伤认定文书送达回证

工伤认定文书送达回证

编号（2017）第号

工伤认定受理通知书

工伤认定受理通知书 工伤，又称为产业伤害、职业伤害、工业伤害、工作伤害，是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害。下面我给大家带来工伤认定受理通知书，供大家参考! 工伤认定受理通知书范文一 : 你(或单位)于年月日向本局提交的工伤认定申请材料已收悉。根据《工伤保险条例》(国务院令第586号)、《工伤认定办法》(人力资源和社会保障部令第8号)有关规定，经审核，符合工伤认定管辖范围和受理条件，现决定予以受理，并从受理通知书签发之日起60日内，作出工伤认定结论。请你(或单位)在本局作出工伤认定结论后20日内，直接到社会保险科(地址：，电话： )领取工伤认定结论书。若事先已告知详细地址，本局将邮寄送达。如果对本工伤认定结论不服，可在收到认定结论书之日起60日内，向××县(市)人民政府法制办公室或上级人力资源和社会保障行政部门申请行政复议，也可向人民法院提起行政诉讼。 ×××人力资源和社会保障局(盖章) 年月日 工伤认定受理通知书范文二 申请人：焦______，男，_____岁，汉族，工人，住______县______镇______街道______号，系焦___之子委托代理人：娄______，____________律师事务所律师,特别授权用人单位：______________化工有限公司 法定代表人：吕______ 焦______以其父亲焦___ _____年_____月_____日_____时_____分左右，到_________化工有限公司上班途中发生交通事故伤害为由，于______年______月______日向我局提出工伤认定申请。______年______月______日我局受理该申请。______年______月______日我局向_________化工有限公司下达了《工伤认定调查通知书》([____________]邹劳社工伤调查031号)。______年______月______日该公司以焦___受伤是否是去上班，无法证明为由，认为焦___的受伤不能认定为工伤，并提供了相应证据。经调查核实，焦___

个人工伤认定申请书

个人工伤认定申请书 申请人： 刘志兵，性别，男，出生年月： 1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址： 湖北省襄阳市长征路春风巷47号，身份证号码： 18，是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话 。 被申请人： 襄阳市动物卫生监督所，地址： 襄阳市襄城区虎头山路5号。 法定代表人： 胡玉兵，任党总支书记、所长职务联系电话： 请求事项： 请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。 事实与理由： 申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于2004年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。 申请人刘志兵于2011年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。 5厘米皮肤裂伤，缝合四针。

右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。 诊断为 1、头皮裂伤。 2、右手Ⅱ度烧伤。 3、全身多处软组织伤。 4、脑外伤反应。 住院治疗54天，花费医药费19253元。 后因脑外伤反应强烈于2012年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。 诊断为脑外伤后综合症。 花费医药费 291.8元，以上两次治疗合计花费医药费： 1 9544.8元。 根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！此致申请人(签字)： 刘志兵____年__月__日

工伤认定申请书

宁人社工流水号〔〕号 工伤认定申请表 认定申请人与工伤职工关系□用人单位□本人□近亲属□工会 单位社会保障证号单位性质 用人单位全称 单位地址邮编 单位联系人联系电话手机 受伤人姓名个人社会保障卡号 受伤人联系人联系电话手机 是否参加工伤保险□五险参保□再就业双重参保□农民工单独参保□未参保 学历□博士□硕士□本科□大专□中专□职高□技校□普通中学□初中□小学 首次参加工作时间年月日农民工□是□否 受伤时的职业/工种□单位负责人□专业技术人员□办事人员 □商业服务业人员□农林牧渔水利生产人员□生产运输工人 事故发生(或职业病确诊)时间年月日时分 事故类别□物体打击□提升、车辆伤害□机械伤害□触电□淹溺□灼烫 □火灾□坠落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它伤害 伤害部位（可多选，不超过5个） □颅脑□面颌部□眼部□鼻部□耳部□口腔□ 颈部□胸部 □腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及脚□其他

职业病名称□尘肺□放射疾病□职业中毒□物理因素所致□生物因素所致 □职业性皮肤病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□肿瘤□其他职业病 南京市人力资源和社会保障局印制 填表说明 一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 二、认定申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 三、单位与受伤人应分别简述事故发生经过，写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 四、申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料的原件和复印件： 1、受伤人及代笔人的居民身份证； 2、受伤人事故发生或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明； 3、医疗机构出具的受伤人事故发生时初诊诊断证明书（应加盖医院的医疗专用章或医务部门章）以及相关就诊病历、出院记录、影像检查报告等。职业病患者应提交依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。 4、有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据的原件和复印件： ①职工死亡的，提交死亡证明； ②在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； ③因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； ④上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的责任认定证明、用人单位上下班作息时间证明、用人单位与受伤人居住地的合理路线示意图； ⑤在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； ⑥在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； ⑦职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到

工伤认定决定书样本

工伤认定决定书样本 工伤认定是劳动行政部门依据法律的授权对职工因事故伤害(或者患职业病)是否属于工伤或者视同工伤给予定性的行政确认行为。下面学习啦小编给大家带来工伤认定决定书范文，供大家参考! 工伤认定决定书范文一 _______： 你(单位)于____年____月____日提交_______的工伤认定申请收悉。经审查，符合工伤认定受理的条件，现予受理。 (盖章) 年月日 注：本决定书一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。 工伤认定决定书范文二申请人： ** 职工姓名： ** 性别： ** 年龄： ** 身份证号码： ****** 用人单位： ***** 职业/工种/工作岗位： ****** 事故时间： **** 年 ** 月 ** 日 事故地点： 诊断时间：**** 年 ** 月 ** 日 受伤害部位/职业病名称： 受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

_____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下： 同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。 如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。 (工伤认定专用章) **** 年 ** 月 ** 日 工伤认定决定书范文三申请人： 职工姓名： 性别：年龄：身份证号码： 用人单位：职业/工种/工作岗位：事故时间：年月日 事故地点：诊断时间：年月日受伤害部位/职业病名称： 受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：年月日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第条第项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

个人工伤认定申请书范文

个人工伤认定申请书 个人工伤认定申请书格式 申请人：××× ，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证：××× ，是××公司职工。 被申请人：×× 公司，地址：××××××× 。 法定代表人：××× 职务：请求事项：请求依法认定申请人在××× （时 间）受伤为工伤。事实与理由： 申请人是×××公司职工，于×××× 年××月签订劳动合同（建立劳动关系），在×× 岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生×× 工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在×× 市××医院治疗，诊断为×× ，现已住院治疗××个月，花费医药费×× 元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ×× 县（市）劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人（签字）：×× 申请日期：×××× 年×× 月×× 日 个人如何申请工伤认定

申请工伤认定提交以下材料： （一）职工个人的工伤认定申请书; （二）受伤害职工的有效身份证明; （三）劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料; （四）用人单位事故调查报告书（个人申报的不必提供）; （五）两人以上的证人证言; （六）医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。 属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料： 1. 用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明; 2. 工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书; 3. 因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明; 4. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结

工伤认定申请书范文(精选多篇)

工伤认定申请书范文(精选多篇) 篇一：工伤认定申请书 申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。 被告：**公司，地址：******* 法定代表人：***任**职务 联系电话：****** 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤

后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 **县劳动保险部门 申请人：*** 篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：***，女，19**年*月**日出生，汉，籍贯江苏， 住：**** 工作单位：**市**小学 请求事项 请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是**小学教师，****年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在201*年*月**日上午*点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立

交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在**乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下： 根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤： 1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；

工伤认定申请

工伤认定申请书 秀山县劳动和社会保障局： 申请人：XX，性别男，1989 年 10 月 09 日出生，民族苗族，籍贯重庆；家庭地址：秀山县中和街道王家湾2号二单元6-2，身份证号码：xxxxxxxxxxxx ，是秀山福广建材市场有限公司员工。联系电话：.......... 。 被申请人：秀山福广建材市场公司，地址：秀山县中和街道物流园区花灯大道70号。 法定代表人：...... 联系电话：.......... 请求事项 请求依法认定申请人在2016年5月2日受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是秀山福广建材市场有限公司职工，于2014年5月被进入该公司，在保安岗位工作。在2016年5月2日上班时间关闭卷帘门时，门突然下滑，致使申请人陈震脚趾部位受到严重伤害。申请人受伤后，在秀山县中医院治疗，诊断为：左脚二指关节移位、静养休息，现已治疗 4 天，花费检查费、医药费 154.80 元。 根据《工伤保险条例》第十四条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 秀山福广建材市场有限公司 二零一六年五月四日

关于陈震工伤事故伤害的报告 秀山县劳动和社会保障局： 2016年5月2日上午9点50左右，值班人员陈震、刘小民在市场巡查过程中发现B1-1-3卷帘门未关闭，他们按正常处理流程欲将该门关闭，由于卷帘门离地面太高，现场未找到关门辅助工具，陈震纵身一跳用力过猛导致卷帘门突然滑落，未能及时躲避，卷帘门落下的时候刚好砸到左脚的脚趾上，瞬间红肿、不能站立。在刘小明、冉茂葵帮助下赶到中医院就诊，经医生拍片诊断为：左脚二指关节移位、静养休息。 事情发生后，公司组织安全培训会；要求员工严格执行各类安全规程并及时排除安全隐患，防止类似事件再次发生。 秀山福广建材市场有限公司 二零一四年五月四日

工伤认定申请书范本

工伤认定申请书范本 申请人：xxx， 性别x， xx年xx月x日出生 民族x，籍贯，住xxx市xxx街 身份证号码：xxx，是xx公司职工。 联系电话xxxxx。 被申请人：xx公司， xxx。 法定代表人：xxx 任xx职务联系电话：xxx 请求事项 请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被招聘进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。 根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致： xx县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：xx ------------------ 申请人:xxxx 被申请人:xxx. 法定代表人:xxx 委托代理人:xxx 请求事项: 依法认定申请人xx的受伤为工伤. 事实及理由: xxx县土地征用整理储备中心于20**年二月二十八日将xx 村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.20**年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤. 此致 xxx县劳动和社会保障局 申请人:xx 更多*

工伤认定申请表(电子版)

编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 交表日期：年月日

填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。 注：自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起，用人单位应当在30日内申报，个人或其近亲属、工会组织应当在1年内申报。

个人工伤鉴定申请书怎么写

个人工伤鉴定申请书怎么写 在工作中难免会遇到工伤的情况，如果在工作单位不给做工伤鉴定的时候。职工可以选择自己进行工伤鉴定，只是需要提交工伤鉴定的，下面大家就跟一起来看看个人工伤鉴定申请书如何书写吧。 工伤伤残鉴定申请书范文 xx 劳动能力鉴定委员会： 本人是xxx(用工单位)的员工，身份证号码：xxxx。于x 年x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。 申请人(签名)：xxx x 年x 月x 日 单位意见：xxx 相关阅读：工伤鉴定材料 以广州市为例 (一)、申请工伤劳动功能障碍程度等级鉴定须填报《广州市劳动能力鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：1、《广州市职工工伤认定申请表》及《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件;

2、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历; 3、首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单; 4、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的，须提供受伤部位的彩色照片; (二)、申请劳动功能障碍程度复查鉴定须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料： 1、《广州市职工工伤认定申请表》-《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》-《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;番禺、花都区，从化、增城市工伤职工申请劳动能力重新鉴定须提供原工伤认定书、工伤鉴定结论及工伤复查鉴定结论原件及复印件。 2、申请劳动能力复查鉴定的报告和相关病历等证明材料; 3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关住院资料及其后所有门诊病历; 4、首次及其后复查各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单; 5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形，须提供受伤部位彩色照片。 (三)、申请劳动功能障碍程度变化的复查须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料： 1、《广州市职工工伤认定申请表》、《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;

司法行政机关行政执法文书送达回证

司法行政机关行政执法文书送达回证司法行政机关行政执法文书送达回证 司法行政机关行政执法文书送达回证（存根） 司行送字（______）第______号 ┌───────────────┬───┬────────┬─────┐ │受送达人(单位法人代表) ││受送人地址││ ├─────┬────┬────┴─┬─┴───┬────┴┬────┤ │送达方式││签发日期││签发机关││ └─────┴────┴──────┴─────┴─────┴────┘ ……………………………………………………………………………………………… 司法行政机关行政执法文书送达回证 司行送字（______）第______号 案由___________________________________________________ ______ 送达文书名称__________________编号

________________________________________ 受送达人（单位法人代表） _____________________________________ 受送达人地址 _________________________________________________ 送达机关_______________送达人 ________________________________ 直接送达：本人（本单位）于___年___月___日___ 时分收到上述文书。（签收日期） 受送达人（代收人）（签字）： _________________________________ 代收人与当事人关系： _________________________________________ 邮寄送达：行政机关发出双挂号信回执注明日期为 _____年_____月______日______分 回执号码： ___________________________________________________ 留置送达：受送人拒绝接受送达文书，代收人或见 证人不愿意在回证上签字或盖章。 执法人员将送达文书留置在__________ __________________________ 执法人员（签字）___________________________、

【工伤认定文书】工伤认定举证答辩书

工伤认定举证答辩书 答辩人：××铸造有限公司，地址：××市××工业区。法定代表人：×××，职务：董事长兼总经理，联系电话： 第三人：×××，男，苗族，×年×月×出生，××省××县××乡××村人，现暂住××市××镇××村。 答辩人于×年×月×日收到贵局送达的《工伤认定举证告知书》（×社告【】第号），现就第三人身份和受伤经过情况答辩如下： 一、第三人并非答辩人公司职工，双方未构成劳动关系。按照本公司规定，应聘人员需提供身份证复印件，并填写《企业职工聘用登记表》，报公司人事部门批准后才安排工作岗位。但第三人未经公司主管部门审批同意，即私自随其亲属到公司学习压铸技术。上岗前既未经过招聘登记和面试培训，也未签订劳动合同。因此，双方不存在劳动关系。 二、第三人擅自操作受伤，其责任应当自负。据了解，今年春节过后，他随同亲属外出务工。因文化低，无专业技术，一时难以找到工作，便由亲属私自带入公司压铸车间偷学技术。本想学到技术后好找工作，不料，刚上班操作压铸机即受伤。主要原因是他来自偏远贫困的农村，从来没有接触过机器，根本不懂机器性能和操作规程，缺少安全意识，严重违章才导致事故发生。 据答辩人调查，第三人随同亲属来到压铸车间时，刚好车间主任因病请假，根本没有安排他工作。别人误以为他是新来员工，才没有阻止。 三、第三人申诉理由，有悖情理。事发后，答辩人出于人道主义，立即将他送往医院治疗，并支付了全部医疗费用。不料，他不仅不知感恩，反而以此为由要求答辩人承担工伤补偿责任，真是好人难做。当时，公司领导曾向他亲属询问事故发生经过情况，其亲属也坦白承认，事先未与公司任何人打过招呼，确实是自己将他带入车间上班，并未办理招工手续。 鉴于上述情况，答辩人认为，第三人未办理录用手续，与公司不存在劳动关系；他擅自进入压铸车间偷学技术受伤，依法不能认定为工伤。请贵局依据本案实际情况，驳回第三人诉请，以维护答辩人的合法权益。 此致 ×××人力资源和社会保障局 答辩人：×××铸造有限公司（盖章） 年月日

单位工伤认定申请书

单位工伤认定申请书 篇一：单位工伤认定申请书范文 申请人：XXX,性别X,XX年XX月X日出生，民族X,籍贯，住XXX 市XXX街，身份证号码：XXX, 是XX公司职工。联系电话XXXXXo 被申请人：XX公司，地址：XXXXXXXo 法定代表人：XXX任XX职务 联系电话：XXXXXX 请求事项 请求依法认定申请人在XXX （时间）受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是XXX公司职工，于XXXX年XX月被进入该公司，在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间，发生XX工作事故，致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院治疗，诊断为XX,现已住院治疗XX个月，花费医药费XX兀。 根据《工伤保险条例》第X条的规定，申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请, 特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 XX县（市）劳动和社会保障局 申请人（签字）：XX XXXX年XX月XX日

篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：XXX女，19XX年X月XX日出生，汉，籍贯江苏， 住： XXXX 工作单位：XX市XX小学 请求事项 请求依法认定申请人在 XX年X月XX日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是XX小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在 XX年X月XX日上午X点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在 XX乡卫生院治疗，现已治疗近 2个月，花费医药费 1300 多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第 62 条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职 业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定” 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤（亡）： 1．教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时

工伤认定申请表(修改版)

填表说明： 一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 二、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 三、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 四、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 五、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的 原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间， 确诊结果。 六、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书等医学文件；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。申请人提交的诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书应当符合国家规定的格式和要求。 七、申请人提出工伤认定申请，应当按照《条例》第十八条的规定提交材料，并附具下列相关证明： （一）属于《条例》第十四条第（一）、（二）、（五）项情形的，附具伤害证明或者下落不明的事故证明； （二）属于《条例》第十四条第（三）项情形的，附具伤害证明或者司法机关出具的相关法律文书； （三）属于《条例》第十四条第（六）项情形的，附具司法机关、公安机关交通管理、交通运输、 铁道等部门或者法律、行政法规授权组织出具的相关法律文书； （四）属于《条例》第十五条第（一）项情形的，附具医疗机构出具的抢救记录； （五）属于《条例》第十五条第（二）项情形的，附具相关单位出具的证明； （六）属于《条例》第十五条第（三）项情形的，附具革命伤残军人证及医疗机构出具的旧伤复发诊断证明。 职工死亡的，应当同时附具死亡证明。 八、申请事项栏，受伤害职工或者其近亲属、工会组织应写明提出认定或者视同为工伤的申请并签字。用人单位申请的，应注明提出认定或者视同为工伤申请并签章。 九、用人单位意见栏，应签署是否同意申请认定为工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 十、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 十一、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。 编号：工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期：年月日 北京市人力资源和社会保障局

工伤认定文书表格

工伤认定文书表格 1、工伤认定申请表 2、延长申请时限受理表 3、工伤认定申请材料清单 4、工伤认定申请补正材料通知书 5、工伤认定申请受理通知书 6、工伤认定申请不予受理通知书 7、工伤认定现场勘验记录 8、工伤认定调查笔录 9、工伤认定举证通知书 10、工伤认定中止决定书 11、工伤认定决定书 12、不予认定工伤决定书 13、工伤认定文书送达回证

编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期：年月日

申请事项： 申请人签 字： 年月日 用人单位意见： 法人代表签字 （公章） 备注：

填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法人代表签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

工伤申请书

个人工伤认定申请书格式 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××职务： 请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人(签字)：×× 申请日期：××××年××月××日 个人如何申请工伤认定 申请工伤认定提交以下材料： (一)职工个人的工伤认定申请书; (二)受伤害职工的有效身份证明; (三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料; (四)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供);

(五)两人以上的证人证言; (六)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。 属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料： 1.用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明; 2.工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书; 3.因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明; 4.因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结论; 5.由于机动车事故引起的伤亡事故，提交公安交通管理部门的交通事故认定书或相关处理证明; 6.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明; 7.属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，按照法律、法规规定，提交事发地县级以上有关部门出具的有效证明; 8.属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交民政部门颁发的《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明; 9.直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明; 10.工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交工会介绍信，办理人身份证明。 申请人提交材料不完整的，劳动保障行政部门应当在收到工伤认定申请后当场或者在15个工作日内出具《工伤认定申请补正材料告知书》，一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。

单位工伤鉴定个人申请书

单位工伤鉴定个人申请书 单位工伤鉴定个人申请书篇一申请人：XXX，女，19XX 年X月XX日出生，汉，籍贯江苏， 住：XXXX 工作单位：XX市XX小学 请求事项 请求依法认定申请人在20xx年X月XX日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是XX小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在20xx年X月XX日上午X点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在XX乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下： 根据《工伤保险条例》第62条的规定，国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定。 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂

行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤(亡)： 1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡; 2.在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故; 3.教师在规定的上下班时间内、在必经路线上或教师在出差、调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故; 4，教师为参加单位组织的文体活动(比赛)而导致的意外伤亡事故;5.教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的; 6.因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的; 7.国家法律、法规规定的其他情形。 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂行办法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括： 1.负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面申请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医院的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理意见等材料; 2.所在单位应根据教师申请对其负伤原因及过程进行调查，形成书面材料并提出初步的处理意见，于事故发生后

单位工伤认定申请书

单位工伤认定申请书 单位工伤认定申请书 第一篇：单位工伤认定书范文 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求事项 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：×× ××××年××月××日 第二篇：单位教师工伤认定申请书 申请人：XXX，女，19XX年X月XX日出生，汉，籍贯江苏， 住：XXXX 工作单位：XX市XX小学 请求事项 请求依法认定申请人在2013年X月XX日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是XX小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在2013年X月XX日上午X点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在XX乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下： 根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂行办法》，教师负伤、致

法律文书送达方式

（一）直接送达 直接送达，是执行送达任务的司法警察或者书记员将应当送达的诉讼文书，直接交付给受送达人签收的送达方式。受送达人在送达回证上签收日期即送达日期。诉讼文书以直接送达为原则，直接送达是最基本的送达方式。根据民事诉讼法规定，以下情况都属于直接送达： 1.受送达人是公民的，应当由本人签收；本人不在的，交他的同住成年家属签收； 2.受送达人是法人或者其他组织的，应当由法人的法定代表人、其他组织的主要负责人或者该法人、组织负责收件的人签收； 3.受送达人有诉讼代理人的，可以送交其代理人签收； 4.受送达人已向人民法院指定代收人的，送交代收人签收。 必须注意，离婚诉讼的诉讼文书的送达有特殊性，如果受送达的一方当事人不在时，不宜交由对方当事人签收。 (二) 留置送达 留置送达，是指受送达人拒收诉讼文书时，送达人把诉讼文书留在受送达人住处的送达方式。留置送达与直接送达具有同等的效力。 根据民事诉讼法规定，受送达人或者他的同住成年家属拒绝接受诉讼文书时，送达人应当邀请有关基层组织或者其所在单位的代表到场，说明情况，在送达回证上记明拒收事由和日期，由送达人、见证人签名或者盖章，将诉讼文书留在受送达人的住所，即视为送达。 适用留置送达应当注意以下问题： 1.向法人或者其他组织送达诉讼文书，应当由法人的法定代表人、该组织的主要负责人或者办公室、收发室、值班室等负责收件的人签收或者盖章，拒绝签收或者盖章的，适用留置送达。 2.受送达人有诉讼代理人的，人民法院既可以向受送达人送达，也可以向其诉讼代理人送达。受送达人指定的诉讼代理人为代收人，法院向诉讼代理人送达时，适用留置送达。 3.调解书应当直接送达当事人本人，当事人本人因故不能签收的，可以由其指定的代收人签收。受送达人拒绝签收的，不适用留置送达。当事人拒绝签收调解书，说明调解书送达前当事人反悔，调解书不发生法律效力。 (三)委托送达 委托送达，是指受诉人民法院直接送达诉讼文书有困难时，委托受送达人所在地人民法院代为送达的方式。 委托送达一般是在受送达人不在受诉法院的辖区内，直接送达有困难时适用。接受委托的只能是人民法院。人民法院需要委托送达时，应当出具委托函，将委托的事项和要求明确地告知受托的人民法院，并附送达回证。 (四)邮寄送达 邮寄送达，是指人民法院直接送达有困难时，将诉讼文书附送达回证交邮局用挂号信寄给受送达人的送达方法。挂号信回执上注明的收件日期为送达日期。挂号信回执上注明的收件日期与送达回证上收件日期不一致的，或者送达回证没有寄回的，以挂号信回执上注明的收件日期为送达日期。 邮寄送达方式简便易行，但是，这种送达方式应当是在上述几种送达方式不能实施的情况下，才能采用的。目前有些地方的法院比较普遍采用这一送达方式，在其采取邮寄送达不成时才改为直接送达。这种做法，是违背民事诉讼法的基本精神的。 (五)转交送达 转交送达，是指在特定情况下，不宜或者不便直接送达时，法院将诉讼文书通过受送达人所在单位转交的送达方式。 根据民事诉讼法规定，转交送达是在受送达人身份特殊的情况下适用的，具体包括： 1.受送达人是军人的，通过其所在部队团以上单位的政治机关转交； 2.受送达人被监禁的，通过其所在监所或者劳动改造单位转交；