家庭情况调查表

高等学校学生及家庭情况调查表

学校：_____ 院（系）：____ 专业：____ 年级：______

注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

大学生家庭情况调查表

学校：------- -------院（系）：--------------专业：--------------年级：--------------

贫困生申请表格范例学校：

附件2：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：

授权人（以下简称“授权人”）：

身份证号码：

被授权人（以下简称“被授权人”）：

身份证号码：

授权事项：

授权人兹依照中华人民共和国的相关法律法规授予被授权人代表授权人办理与国家开发银行生源地信用助学贷款有关的全部事宜（国家开发银行及其分行要求必须由授权人亲自办理的除外），包括但不限于：

1. 按照国家开发银行及其分行的要求签署、续签、修改《国家开发银行生源地信用助学贷款借款合同》（以下简称“借款合同”）及国家开发银行及其分行要求的其他相关文件；和

2. 经国家开发银行及其分行事先书面许可，依照借款合同及相关文件的约定及要求履行相关义务。

授权期限：

本授权委托书有效期为五年，自授权人、被授权人及见证人签署本授权委托书之日起生效。

声明及保证：

授权人特此声明及保证未经国家开发银行及其分行事先书面许可，不再向被授权人之外的其他任何人授权办理本授权委托书中约定的授权事项。任何与本授权委托书内容不一致的其他授权委托书的效力均不得对抗本授权委托书。

签署：

授权人（签字、捺印）：

被授权人（签字、捺印）：

见证人：重庆市酉阳县学生资助管理中心（签字、盖章）：

日期：年月日

附件4：生源地信用助学贷款相关知识

一、什么是生源地信用助学贷款（简称生源地贷款）？

指由国家开发银行向符合条件的、入学前户籍在我县的家庭经济困难普通高校新生和在校生发放的助学贷款。

二、生源地贷款需要担保吗？

生源地贷款为信用贷款，学生和家长（或其他法定监护人）为共同借款人，共同承担还款责任。

三、共同借款人要承担哪些法律责任？

共同借款人要督促学生按合同规定将贷款用于支付学费和住宿费。在借款学生毕业后，督促其按期还本付息。同时，借款学生毕业后出现不按期还本付息的，共同借款人要承担还本付息的义务。

四、申请贷款有些什么条件？

学生及家庭应具备以下条件：

（一）申请贷款学生

1.具有中华人民共和国国籍；

2.诚实守信，遵纪守法；

3.已被根据国家有关规定批准设立、实施高等学历教育的全日制普通本科、高等职业学院和高等专科学校（含民办高校和独立学院）正式录取，取得真实、合法、有效的录取通知书的新生或高校在读学生；

4.学生本人入学前户籍、其父母（或其他法定监护人）户籍均在本县。

5.家庭经济困难，所能获得的收入不足以支付在校期间完成学业所需的基本费用。

（二）申请贷款学生家庭

1.无不良信用记录；

2.家庭经济困难应符合以下基本特征之一：

（1）农村特困户和城镇低保户；

（2）孤儿及残疾家庭；

（3）遭受天灾人祸，造成重大损失，无力负担学生费用；

（4）家庭成员患有重大疾病；

（5）家庭主要收入创造者因故丧失劳动能力；

（6）无稳定收入的单亲贫困家庭；

（7）老、少、边、穷及偏远农村的贫困户；

（8）父母双方或一方失业的家庭；

（9）其它原因造成家庭年现金总收入低于8,000元；

（10）其它贫困家庭。

五、每年可以贷款的金额是多少？

生源地贷款只能用于缴纳学生的学费和住宿费,每年贷款不低于1000元，不超过6000元。

六、偿还贷款有宽限期吗？

从学生借款之日起至第一次还本之日止这段时间称为宽限期，在宽限期内，只付贷款利息（在校期财政贴息、毕业后学生付利息），不还本金。

七、申请生源地贷款需要提供哪些材料？

1.提供〈国家开发银行生源地信用助学贷款申请表〉

2.在校生提供《高等学校学生及其家庭情况调查表》、《高等学校家庭经济困难学生认定申请表》；

3.在校生提供每学期注册的学生证,新生提供录取通知书原件和复印件

4.在校生提供下学期学费和住宿费收费标准, 新生提供收费通知书原件和复印件；

5.借款学生和共同借款人的第二代身份证、户口簿原件和复印件；

6.家庭贫困证明相关材料（贫困证、低保证、下岗证、孤儿证、残疾证、重大疾病病历证明等）

八、学生如何寄回执？

学生在县资助中心办理了贷款到高校报到后，必须尽快将《回执》寄到县资助中心（可寄挂号、时间来不及时寄快件），并打电话与资助中心工作人员确认《回执》是否寄到。如未将《回执》寄到县资助中心的视同借款学生自动撤销借款申请，合同无效。

九、借款学生毕业后如何偿还贷款本息？

自毕业当年开始自付贷款利息，自毕业后第三年起开始偿还贷款本息。

十、生源地贷款违约应承担什么样的后果？

合同签订后，借款学生的履约行为已纳入全国统一的个人信用信息基础数据库实施管理。如借款人有严重的违约行为，将影响到今后不能获得金融机构贷款，申请信用卡，以及在金融机构、国家机关及事业单位等就业时对其的诚信审核等方面。

励志申请理由：

1、我来自河北省的偏远农村，祖父母患有心脏病，为治疗他们的病，花去家里不少积蓄。大哥生活不能自理。现在还有几万元的外债未还，入学时的学费都是借来的，家庭经济情况较差。思想上，我思想端正，主动参加初级党校学习，时刻加强对党的学习和认识，争取尽早成为一名预备党员。学习上，我勤奋刻苦，态度端正，上课认真听讲，能够做好课前预习工作，认真完成各门学科的作业和老师分配的任务。我在学习上有进取心且成绩优异，去年学年平均成绩为87.29分，综合测评在班级排名第二，受到老师和同学的一致认同，获得了学院的二等奖学金和优秀学生，大一的第二学期考出了浙江省计算机二级证书。生活上，我朴素节俭，善于和同学沟通，助人为乐，举止文明得体，与师生相处十分融洽。工作上，我服从学校安排，在暑假期间进行了将近一个月的实习，从中学到了很多知识。鉴于以上原因，特提出申请国家励志奖学金，望相关领导能够批准。我在大一学年，学习方面取得了良好的成绩。在大二这一年中，我要认真学好自己的专业知识，顺利完成自己的学业，在以后的生活中尽自己最大的努力来帮助他人，为祖国和社会做出应有的贡献，不辜负社会的期望！

2、我母亲患有由严重风湿性关节炎引起的心脏病，担不起重活，家庭唯一的经济来源是几亩农田的庄稼收成。大学期间的高额学费和生活费，使得原本就经济困难的家庭更加困难。思想上，我积极进取，保持与时俱进的作风，并树立了良好的人生观与道德观。学习上，我始终保持积极的心态，时刻以高标准要求自己，同时，妥善处理好学习与工作两者之间的关系，努力做到全面发展。平时，我认真完成老师布置的作业和分配的任务，对各门学科进行深入探讨，并阅读大量的课外读书来提高自己的内涵。我积极参加学校组织的各项与学科相关的竞赛，并在首届高等数学竞赛中获得三等奖。工作中，我积极配合组织的一切有益活动，表现突出。我主动参加学校组织的各类活动，并在学期末被凭为“单向积极分子”。我曾利用假期，多次参加社会实践，有了一定的社会经验。生活中，我生活简朴，品质优良，与同学相处十分融洽，并在力所能及的情况下帮助有需要的同学。鉴于以上原因，特提出申请国家励志奖学金，希望相关领导能够批准。生活的困难并不会使我意志消磨，反而使我更加努力学习，以此来报答社会，报答所有关心我和给我希望的人。

3、本人自幼父母离异，家处农村，任何开支皆由父亲一人承担，且父亲无特定工作，靠务农或不固定的打零工来赚取生活费，收入微薄。该学期申请了助学贷款。本人思想端正，求真务实，注重自身道德素养，并积极向党组织靠拢，尤其是在初级党校学习中，更深刻明确了全心全意为人民服务的思想理念。

学习上，努力进取，目标明确，积极参加学校组织的各类征文比赛，积极听取各类讲座。在上学期中，通过了浙江省计算机高级应用技术二级与全国英语四级的考试，所在寝室被评为“学习型寝室”。在整一学年中，学习成绩优秀，综合测评名次位全班第四名。现也是校公寓管委会文明创建部部长的助理，工作认真踏实，尽心尽力。

生活上，本人乐观处事，待人真诚，人际关系较广泛。并且注重社会实践，暑期去做了家教。课余时间，做兼职，勤工俭学，以此来锻炼自己。鉴于以上原因，特提出申请国家励志奖学金，望相关领导能够批准。非常感谢相关领导，能够给予我可以减轻家庭负担的机会，我会怀揣一颗感恩之心，一如既往地好好学习，努力工作，乐观生活。做一个有理想，有道德，有文化，有纪律的四有新人。为社会发展尽自己一份力。

助学一等申请理由：

1、本人入学以来所有的费用都由父亲承担，每年的学费和生活费导致家里欠下外债，现在以无力承担。父母都是残疾人，没有理想的收入，经济状况较为拮据。家有还有年迈的爷爷奶奶需要照顾，奶奶是农民，没有稳定的收入。因此，父亲还要拿出一部分薪资贴补家用。家里的经济状况让我不得不在休假时期外出打工，为了减轻父亲的经济压力，自己的生活费很多都是自己打工赚来的。在思想上，一直接受党组织的熏陶和教育，不论是在初级还是高级党校都以优异的成绩和出色的表现获得两次“优秀学员”的称号，最终成为中共党员队伍中的后备军。而我也会更加努力的做好先锋模范作用，做好大家学习的榜样！在学习上，我严格要求自己，上课认真听讲，独立自主的完成课后作业。学习上的问题及时向同学和老师请教获得了大家的肯定。连续两次得到了院级三等奖学金，成绩也一直名列前茅。在工作上，主动积极配合老师的工作，借此来提升自己各方面的能力。我是一个认真负责的人，敢于担当，敢于负责，不会因为任何小事而马虎。在生活上，一直和同学或者室友相处非常融洽，互帮互助，团结友爱。入学以后，长期担任寝室长的职位，解决寝室里的大小事务。鉴于以上原因,特提出申请国家一等助学金,望相关领导能够批准。本人会更加努力学习以回报学校社会。

2、本人经济来源主要靠父母务农所得，但近些年收成不好，平阳是个自然灾害极多的地区，每年都有洪水，庄稼收成不好，所以家里的收入很少。我的学费和生活费对于家里来说是一份沉重的负担，父母节约开支，还是无法凑齐。大一到大三学费都是东拼西凑借来的，现在我们家已是负债累累。大四的学费没有着落，现已经申请了学费缓交，希望能尽快缴清学费。在思想上，本人遵纪守法，思想积极向上，热爱祖国，热爱中国共产党，认真学习党的思想。提高自己的思想觉悟。在学习上，我进步很大，但是我清楚过去的并不代表未来，勤奋才是真，我一定会好好学习，为国家的建设贡献自己的力量。上课认真听讲，独立自主的完成课后作业。遇到问题及时的向老师询问。在工作上，我一定会脚踏实地的工作，承担自己的任务。积极配合学校老师分配的任务,并且努力高效的完成。在生活上，我为人热情，积极向上，与同学、老师建立了良好的人际关系。将来才能更好的报答社会和父母。要学习，就要先学会做人，学会感恩，珍惜活着的每一天。积极参加社会实践活动。鉴于以上原因，特提出申请国家一等助学金，望相关领导能够批准。我一定会珍惜这个学习机会，好好努力学习，希望学校给我一个机会，帮助我完成学业。

3、本人父母皆是残疾人，父母又没有什么技术，只靠爸妈在家务农维持家庭生计，妹妹虽然已于今年匆匆结束了她的学业，外出打工赚钱，但无奈外面开支大、刚出校门工资也不高，她只能勉强维持自己的日常开支。我自己上民办本科学校，成为了家里主要经济负担。今年上半年我92岁高龄的奶奶身体不支过世，为筹办丧礼家里开支很大，负担更重。而且去年外婆去世，外公无人照顾，也搬进了我们家，家里的负担就更是重中重了。因此，我向学校申请了助学贷款，虽然微小，但仍希望可以减轻父母的负担。在生活上，我勤俭节约，在课余时间去做兼职希望能靠自己的力量来减轻家里的负担。在学习上，认真刻苦。不懂的问题就不耻下问，牢记“自信、专注”的校训，学习更好的做事，更好的做人。在工作上，积极参与班级和部门的活动，主动积极配合老师的工作，借此来提升自己各方面的能力。在思想上，品德良好，思想端正，秉承“为人民服务”的宗旨，从身边的点点滴滴做起，不仅争取做到在思想上入党，更要在行动上入党，为身边的同学服务，积极参加社会实践活动，将理论意识都入到实践中。鉴于以上原因,特提出申请国家一等助学金,望相关领导能够批准。我会以自己的实际行动来证明自己，报答父母的养育之恩，各位领导、老师的教导之情以及社会各界的关怀和帮助。

助学二等申请理由：

1、本人家住农村，家中有八口人。曾祖母由于年事已高，卧床在休；祖父患病，花去医疗费四万余元，因身体虚弱不能工作，在家休息；祖母在家料理家务，照顾老人、病人和瘫痪的女儿，没有收入来源；姑姑因瘫痪不能自理，一切生活上的事都靠祖母在打理；父亲母亲在外打工；弟弟在上中学，我在上大学。我和弟弟的生活费、学费还有家庭所有的经济来源都靠父母在外打工挣钱来维持。由于家中多病，积蓄全无，所以家里的所有负担都在父母的身上，压力很大。在思想上，我也很积极主动的去靠近党组织，学习党的精神，现如今通过自身的努力，已经成为一名中国共产党员，我会更加严格要求自己，提高自己的综合素质。

在学习上，我勤奋努力，认真好学，从未放弃过专业知识的学习，在课余时间我会去图书馆阅读各种书籍，增加自己的课外知识。通过我的不懈努力，取得了较为优异的成绩，大三期末综合测评在班里排第十，并被评为单项积极分子。在工作上，我认真负责，任劳任怨，在班级里担任宣传委员和党支部组织委员等二职。每年的寒暑假我都会出去打工，给自己挣点生活费。在学校学习期间，我会利用周末时间出去打工，给爸妈稍微减轻点负担。在生活上，我独立自主，照顾室友，勤俭节约，合理分配自己的零花钱，从不浪费奢侈购买东西。特此提出国家二等助学金的申请，望有关领导审核、批准。在今后的学习中，我会更加努力，以此来回报国家和学校。

2、本人出生在一个贫穷而又落后的小村。家中有本有四口人，但在我五岁时父亲因车祸不幸去世，从此只靠母亲一人辛勤劳作抚养我和弟弟,由于多年的劳累,母亲身体状况很差。由于母亲没有文化只能做些没有技术的事,所以全年收入十分微薄，家中一年省吃俭用的钱大多都供给了我和弟弟读书。在暑假我会帮助母亲做事减轻母亲的压力。在思想上，我始终保持着积极向上的心态，时时以高标准严格要求自己，作为一名团员的我，积极参加班级和学校的各项活动，为人和善，团结同学，德育、美育发展良好，有着强烈的社会责任感。在学习上，身为学生我没有忘记自己的本质，平时学习刻苦认真，课下与同学和老师交流讨论并认真完成作业。还广泛阅读各类书籍充实自己，现在我已经考出了会计从业资格证、计算机二级，并通过会计师初级考试，这学期正为英语四级而努力奋斗。在工作上，我认真负责，与同学团结合作，共同完成任务，在实践中锻炼自己的能力。我是一个认真负责的人，敢于担当，敢于负责，不会因为任何小事而马虎。在生活上，一直勤俭节约，没有为自己是贫困生而自卑，不与人攀比，与同学和睦相处，身为寝室长的我和室友们一直都亲如兄弟，大家相互督促，相互帮忙。鉴于以上原因，特申请国家二等助学金，希望有关领导予以批准，在今后的学习中，我会更加努力，以此来回报国家和学校。

3、本人家住农村，家里所有的经济来源都靠母亲在外打工来维持日常生活所需。在上初中的时候，父亲不幸得了癌症，家里每年都要花上万的费用医治父亲的病。而我的哥哥右手手指残疾，在外打工，每月的薪水只能维持自己的生活。就读三本院校，昂贵的学费对贫困的家庭更是雪上加霜，每年的学费都要向亲戚朋友东拼西凑借来。家中还有年迈的奶奶，年老多病，需要常年吃药，这又加大了母亲的担子。在思想上，我积极进取，努力与党组织靠近。我遵纪守法，思想积极向上，热爱中国共产党，认真学习党的思想，提高思想觉悟，积极与党组织靠近。在学习上，在校期间我努力学习，并且做好每学期的学习计划，努力去完成。学好自己的专业课，一些基本的证书已经考出。平时，去图书馆看书学习充实自己的学习生活。在工作上，吃苦耐劳，尽量做到最好。

在工作上，我认真负责，与同学团结合作，共同完成任务，在实践中锻炼自己的能力。在生活上，与同学友好相处，关系融洽，乐于助人。为人俭朴，课余时会做一些兼职减轻家里的负担。如果我得到了国家及社会上的爱心人士、爱心企业的帮助，这更激励我好好学习。鉴于以上原因，特提出申请国家二等助学金，希望院领导予以批准，在今后的学习中，我会更加努力，以此来回报国家和学校。。

家庭情况调查表及填表说明

高等学校学生及家庭情况调查表填表说明 1、如实填写家庭经济情况，如弄虚作假、编造家庭情况参与家庭经济困难学生认定（以下简称家困生认定），将根据湖南化工职业技术学院学生违纪处分条例给予处分。 2、《高等学校学生及家庭情况调查表》请用黑色钢笔和水性笔认真填写，填写内容后， ．．．．．． 杜绝修改 ．．．．。 3、《高等学校学生及家庭情况调查表》是学校组织家困生认定的重要依据，参与认定的同学请及时准备好《家庭经济情况调查表》以及其他相关证明材料。 4、通过家困生认定的同学才能申请国家助学金、国家励志奖学金、勤工助学、学院自强奖学金。 5、“学生基本情况栏”：毕业学校填写高中或中职学校名称，家庭人口数为本人加上家庭主要成员人数，家庭类型请参考“七类重点资助对象详细解读”，能提供相关证明的才能勾画“孤儿”、“残疾”、“烈士或优抚对象子女”、“低保家庭”、“建档立卡贫困户”，没有则勾画“其他”。 6、“家庭主要成员情况栏”：只填写父母、未结婚的哥、姐，未成年弟、妹，不写本人信息。如还有其他成员请出具与学生本人为同一户的户口本复印件。家庭成员与学生的关系：父子、父女、母子、母女、兄弟、兄妹、姐弟、姐妹等。家庭成员工作（学习单位），农村家庭没有单位填写务农，有工作（学习）单位的请填写清楚。 7、“家庭有关信息”栏：家庭年收入是上一栏中家庭主要成员年收入的总和。 8、本人和家长或监护人必须亲笔签名。 9、盖章在家庭所在地乡镇或街道办民政部门。经办人员、单位名称、联系电话必须填写。

高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：

道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。

学生家庭背景情况调查表资料讲解

学生家庭背景情况调 查表

学生家庭背景情况调查问卷 ⊙时间⊙学生 各位家长和同学： 您好！欢迎加盟我们的班集体！这两年我们将一起走过，因此我们做任何事情的出发点和归宿是一致的：为了学生的健康发展、最优化发展。 我采集这些信息的目的 作为班主任，我是联系家长与学校、家长与任课教师乃至家长与学生的枢纽。因为我的岗位很特殊，因此我向其中任何一方反馈的意见、建议，都比较容易被对方接受。这就要求我必须把有关某一位同学的情况科学、全面、真实地反映给需要的一方。要做到这样，我必须先全面、科学地了解学生的情况。否则，我说出的话可能会误导家长和任课教师。 我采集这些信息的用途 我这里采集的是学生成长的家庭背景文化，我想了解学生在家庭中所受的影响，并结合学生的学习基础、个性品格的分析等几项信息的采集，全面的了解学生的基本情况，综合后有针对性地帮助该同学，也在家长或任课教师需要这些信息时反馈给他们。凡是涉及家庭隐私的内容，我会征求学生本人的意见后再决定是否告诉相关人员。 家长、学生本人填写的时候，有些项目，如果您感觉涉及家庭隐私或不宜让别人知道、不好意思让别人知道，如果对我还不是很了解或不信任，不便直接告诉我，您可以选择不填写，等您觉得合适的时候再告诉我您想告诉我的内容。 另外，这一调查表必须是学生和家长一起完成的，是在达成共识的基础上共同填写。 切记：此调查表必须亲自交到班主任那里，不得托人代交或交到班干部那里！ 此致 你们的朋友、合作者： （温馨提示：选择性的问题，请您在调查项目后面的小方框里画“√”，需要描述的问题请您用文字描述。描述问题的文字越详细越好，如留空格不够，可以另外附纸。） 1．您的家庭住址（具体到单元、门牌号） _______________________________________________________________ 2．如果有情况需要向家长反映，班主任首先告诉谁（这一项一定和孩子商量）：

家庭情况调查表

兰州大学学生及家庭情况调查表学院：______________ 专业：______________ □本科□研究生

填表说明： 1. 出生年月填写形式“ 2017.9 ”； 2. 政治面貌填写内容：“群众、团员、党员”； 3. 毕业高中填写形式“xx中学”； 4. 家庭所在地的填写要具体到门牌号； 5. 工作（学习）单位：①有具体工作单位的填写具体单位（公司）；②在家务农的填写为"在xx省xx县xx镇（乡） XX村务农"；③外出务工的填写形式为"在xx省xx市xx县xx镇（乡）务工" ；④有②③两种情形的，填写从事时间较长的为准；⑤做小生意或个体户的填写形式为"在xx省xx县xx镇（乡）做小生意/个体经营”； 6. 职务/ 职称：在政府、学校等有职务/ 职称的如实填写；其他的如务工、务农、做小生意和个体户等不用填； 7. 受教育程度：“小学以下；小学；初中；高中（中专）；大专；本科及以上” ； 8. 年收入通过询问父母估算； 9. 健康状况是对于家庭成员患病情况的填写：一是重大疾病；二是慢性病；三是否残疾（以残疾证为准）； 重大疾病：（1）恶性肿瘤；（2）急性心肌梗塞；（3）脑中风后遗症；（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术；（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；（7）多个肢体缺失；（8）急性或亚急性重症肝炎；（9）良性脑肿瘤；（10）慢性肝功能衰竭失代偿期；（11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；（12）深度昏迷；（13）双耳失聪；（14）双目失明；（15）瘫痪；（16）心脏瓣膜手术；（17）严重阿尔茨海默病；（18）严重脑损伤；（19）严重帕金森病；（20）严重皿度烧伤；（21）严重原发性肺动脉高压；（22）严重运动神经元病；（23）语言能力丧失；（24）重型再生障碍性贫血；（25）主动脉手术；（26）多发性硬化症；（27）经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染；（28）植物人；（29）系统性红斑狼疮；（30）胰岛素依赖型糖尿病（I 型糖尿病）；（31）原发性心肌病；（32）重症肌无力；（33）急性坏死性胰腺炎；（34）坏死性筋膜炎；（35）终末期肺病；（36）严重类风湿性关节炎。 慢性病：（ 1 ）呼吸系统疾病（ 2 种）：阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；（2）循环系统疾病（ 5 种）：慢性心力衰竭、慢性房颤、高血压病；冠心病、心肌病（原发性）；（3）消化系统疾病（ 3 种）：消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化；（4）泌尿系统疾病（ 3 种）：慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭；（5）血液和造血系统疾病（ 4 种）：再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合征、血小板减少性紫癜；（6）内分泌系统疾病（ 5 种）：甲亢性心脏病、甲状 腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；（7）代谢疾病（ 1 种）：糖 尿病；（8）风湿性疾病（3 种）：盘状红斑狼疮、系统性硬皮病、类风湿性关节炎；（9）神经疾病（5 种）：脑血管病、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、重症肌无力；（10）精神疾病（ 1 种）：精神分裂症；（11）其它（ 3 种）：结 核、股骨头坏死、慢性骨髓炎。 10. 家庭类型： 孤儿：指不满14 周岁, 丧失父母的儿童、婴幼儿。 准孤儿：是由于各种原因无人照顾的儿童或婴幼儿。单亲：由于夫妻离异、一方死亡、夫妻分居等原因形成的由子女和其中一方共同组成的家庭。 烈士子女：公民牺牲符合下列情形之一的，评定为烈士，其子女为烈士子女。（一）在依法查处违法犯罪行为、执行国家安全工作任务、执行反恐怖任务和处置突发事件中牺牲的；（二）抢险救灾或者其他为了抢救、保护国家财产、集体财产、公民生命财产牺牲的；（三）在执行外交任务或者国家派遣的对外援助、维持国际和平任务中牺牲的；（四）在执行武器装备科研试验任务中牺牲的（五）其他牺牲情节特别突出，堪为楷模的； 优抚家庭：家庭成员中有符合以下情形之一的，就是优抚家庭：（一）退役士兵；（二）残疾军人、烈士、因公牺牲军人；（三）一级至四级残疾军人；（四）现役军人。 11. 土地有偿征用是指家中的耕地或宅基地被政府（或军队或其他企业）占用而一次性给予农户一定额度的补偿款，或每年给予农户一定的分红。 拆迁户包括：（1）主要是指在城镇居住时间较久的居民因旧城区改造家里原有住房被拆的情况；（2）主要指成为城 镇居民的失地农民，即由于城镇化推进，家里房子被拆、地被征走并被集中或分散安置的情况。 12. 农村住房面积的填写实际居住面积为准。 13. 交通工具：小轿车，面包车，皮卡，大型货车（卡车）等；大型农业机械：拖拉机，铲车，收割机，挖掘机等。 14. 国家级贫困县以国务院扶贫开发领导小组办公室官网公布的为准； 15. 近2 年家中遭遇的突发事故：如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的情况及损失。

2017年版家庭情况调查表、填表说明及七类特殊情况学生说明

特别说明：根据湘教通[2017]216号文件《转发教育部办公厅关于进一步加强和规范高校家庭经济困难学生认定工作的通知》的文件精神，建档立卡家庭经济困难学生、农村低保家庭学生、农村特困救助供养学生、孤残学生、烈士子女以及家庭遭遇自然灾害或突发事件等特殊情况的作为重点资助对象，重点资助（受处分同学除外）。以下各项证件、证明材料提供复印件，用于家庭经济困难学生认定工作。（非学生本人的证明材料，请复印户口本户主和学生页面，证明亲属关系） 七类重点资助对象详细解读 .

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高等学校学生及家庭情况调查表填表说明 1、请如实填写家庭经济情况，如弄虚作假、编造家庭情况参与家庭经济困难学生认定（以下简称困难学生认定），将根据湖南铁路科技职业技术学院学生违纪处分相关条例给予处分。 2、《高等学校学生及家庭情况调查表》A4纸打印，请用黑色钢笔和水性笔认真填写，填写内容后， ．．．．．． 杜绝修改 ．．．．。 3、《高等学校学生及家庭情况调查表》是学校组织困难学生认定的重要依据，参与认定的同学请及时准备好《家庭经济情况调查表》以及其他相关证明材料。 4、通过困难学生认定的同学才能申请国家助学金、国家励志奖学金、勤工助学、学院自强奖学金。 5、“学生基本情况栏”：毕业学校填写高中或中职学校名称，家庭人口数为本人加上家庭主要成员人数，家庭类型请参考“七类重点资助对象详细解读”，能提供相关证明的才能勾画“孤儿”、“残疾”、“烈士或优抚对象子女”、“低保家庭”、“建档立卡贫困户”，没有则勾画“其他”。 6、“家庭主要成员情况栏”：只填写父母、未结婚的哥、姐，弟、妹，不写本人信息。如还有其他成员请出具与学生本人为同一户的户口本复印件。家庭成员与学生的关系：父子、父女、母子、母女、兄弟、兄妹、姐弟、姐妹等。家庭成员工作（学习单位），农村家庭没有单位填写务农，有工作（学习）单位的请填写清楚。 7、“家庭有关信息”栏：家庭年收入是上一栏中家庭主要成员年收入的总和。家庭遭受突发意外，请参考“七类重点资助对象详细解读”，能提供相关证明才能填写。 8、本人和家长或监护人必须亲笔签名。 9、盖章在家庭所在地乡镇或街道办民政部门。经办人员姓名、单位名称、联系电话必须填写。

学生家庭情况调查表

精选文档 学生家庭情况调查表 学生：___________ 年级：__________________ 尊敬的家长：您好！家庭教育是孩子成长中极为重要的一个因素，在这里我们以问卷的形式向您了解孩子在家的一些情况，以便于更好地开展学校工作，促进孩子健康快乐地成长。填写本份问卷需花费你一些时间，希望能得到您理解与支持。谢谢！ 1、家庭生活结构：（）①孩子和父母一起②孩子和父亲一起生活③孩子和母 亲一起生活④孩子和爷爷奶奶（外公外婆）一起生 活⑤孩子和其他亲戚一起⑥孩子寄养、托管 2、孩子的事主要由谁管：（）①母亲②父亲③父母一起④爷爷 奶奶（外公外婆）⑤工作忙无暇顾及孩子，委托他人 3、你们是怎样开展家庭教育交流的？（）①互相谅解亲近和睦平等交 流②没有时间进行家庭教育交流③没有很好进行家庭教育交流④关系紧张常为小事发生争吵⑤父母各管的，各自对孩子进行教育 4、孩子有自己的房间吗？会自己整理房间吗？（）①有自己的房间，会自 己整理②有自己的房间，但自己不整理③没有自己的房间，会整理自己 的床铺④没有自己的房间，也不会整理 5、在你们的家庭里，是否有专用的可以提供孩子写字用的书桌？（）①有专门用的书桌②就在家庭饭桌上③没有固定的书桌④随便在什么地方 6、孩子每天完成作业的时间大体需要（）①15-30 分钟② 30-60分钟③ 60-90 分钟④ 90-120 分钟 120分钟以上 7、孩子完成作业后，你们是否检查或签名？（）①没检查②没检查，有 签名③有检查，没签名④有检查，有签名⑤没必要检查或签名 8、在你们的家庭里有多少本课外儿童读物？（）①没有一本②5 本以下③5-10本④10-20本⑤20-50本⑥50以上 9、在你们的家庭里订阅了几份报纸或者杂志？（可以一起计算）（）①一 份也没有②2份以下③2—3份④3份以上 10、每天课外阅读的时间（）①15-30 分钟②30-60 分钟③ 60-90 分钟 ④90-120分钟⑤120分钟以上 11、每天孩子自由支配的时间（）①没有②15-30分钟③30-60分钟④ 60-120分钟⑤120分钟以上 12、孩子课外喜欢做什么？（可以多选）（）①看电视②玩玩具③ 读书④参加体育活动⑤打游戏⑥下棋⑦唱歌或听音乐⑧练书法、画画、⑨上网聊天⑩跳舞、弹琴等 13、孩子参加的课外培训班（可以多选）（）①打球②写作③跳舞、 唱歌④弹琴（吹笛子、拉二胡等）⑤演讲⑥下棋⑦奥数⑧书法、画画⑨学英语⑩游泳

学生家庭背景情况调查表

学生家庭背景情况调查问卷 ⊙时 间⊙学 生 各位家长和同学： 您好！欢迎加盟我们的班集体！这两年我们将一起走过，因此我们做任何事情的出发点和归宿是一致的：为了学生的健康发展、最优化发展。 我采集这些信息的目的 作为班主任，我是联系家长与学校、家长与任课教师乃至家长与学生的枢纽。因为我的岗位很特殊，因此我向其中任何一方反馈的意见、建议，都比较容易被对方接受。这就要求我必须把有关某一位同学的情况科学、全面、真实地反映给需要的一方。要做到这样，我必须先全面、科学地了解学生的情况。否则，我说出的话可能会误导家长和任课教师。 我采集这些信息的用途 我这里采集的是学生成长的家庭背景文化，我想了解学生在家庭中所受的影响，并结合学生的学习基础、个性品格的分析等几项信息的采集，全面的了解学生的基本情况，综合后有针对性地帮助该同学，也在家长或任课教师需要这些信息时反馈给他们。凡是涉及家庭隐私的内容，我会征求学生本人的意见后再决定是否告诉相关人员。 家长、学生本人填写的时候，有些项目，如果您感觉涉及家庭隐私或不宜让别人知道、不好意思让别人知道，如果对我还不是很了解或不信任，不便直接告诉我，您可以选择不填写，等您觉得合适的时候再告诉我您想告诉我的内容。 另外，这一调查表必须是学生和家长一起完成的，是在达成共识的基础上共同填写。 切记：此调查表必须亲自交到班主任那里，不得托人代交或交到班干部那里！ 此致 你们的朋友、合作者： （温馨提示：选择性的问题，请您在调查项目后面的小方框里画“√”，需要描述的问题请您用文字描述。描述问题的文字越详细越好，如留空格不够，可以另外附纸。） 1．您的家庭住址（具体到单元、门牌号） _______________________________________________________________ 2．如果有情况需要向家长反映，班主任首先告诉谁（这一项一定和孩子商量）： 爸爸□妈妈□其他□（请填具体姓名和与学生的关系）

最新家庭情况调查表word版本

高等学校学生及家庭情况调查表 学校：_____院（系）：____专业：____年级：______ 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

大学生家庭情况调查表 学校：------- -------院（系）：--------------专业：--------------年级：--------------

贫困生申请表格范例学校：

附件2：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：

授权人（以下简称“授权人”）： 身份证号码： 被授权人（以下简称“被授权人”）： 身份证号码： 授权事项： 授权人兹依照中华人民共和国的相关法律法规授予被授权人代表授权人办理与国家开发银行生源地信用助学贷款有关的全部事宜（国家开发银行及其分行要求必须由授权人亲自办理的除外），包括但不限于： 1. 按照国家开发银行及其分行的要求签署、续签、修改《国家开发银行生源地信用助学贷款借款合同》（以下简称“借款合同”）及国家开发银行及其分行要求的其他相关文件；和 2. 经国家开发银行及其分行事先书面许可，依照借款合同及相关文件的约定及要求履行相关义务。 授权期限：

本授权委托书有效期为五年，自授权人、被授权人及见证人签署本授权委托书之日起生效。 声明及保证： 授权人特此声明及保证未经国家开发银行及其分行事先书面许可，不再向被授权人之外的其他任何人授权办理本授权委托书中约定的授权事项。任何与本授权委托书内容不一致的其他授权委托书的效力均不得对抗本授权委托书。 签署： 授权人（签字、捺印）： 被授权人（签字、捺印）： 见证人：重庆市酉阳县学生资助管理中心（签字、盖章）： 日期：年月日 附件4：生源地信用助学贷款相关知识 一、什么是生源地信用助学贷款（简称生源地贷款）？ 指由国家开发银行向符合条件的、入学前户籍在我县的家庭经济困难普通高校新生和在校生发放的助学贷款。 二、生源地贷款需要担保吗？ 生源地贷款为信用贷款，学生和家长（或其他法定监护人）为共同借款人，共同承担还款责任。 三、共同借款人要承担哪些法律责任？ 共同借款人要督促学生按合同规定将贷款用于支付学费和住宿费。在借款学生毕业后，督促其按期还本付息。同时，借款学生毕业后出现不按期还本付息的，共同借款人要承担还本付息的义务。 四、申请贷款有些什么条件？ 学生及家庭应具备以下条件： （一）申请贷款学生 1.具有中华人民共和国国籍； 2.诚实守信，遵纪守法； 3.已被根据国家有关规定批准设立、实施高等学历教育的全日制普通本科、高等职业学院和高等专科学校（含民办高校和独立学院）正式录取，取得真实、合法、有效的录取通知书的新生或高校在读学生； 4.学生本人入学前户籍、其父母（或其他法定监护人）户籍均在本县。

家庭经济情况调查表填写要求

家庭经济情况调查表格与申请表格填写注意事项 1、按要求认真用黑色签字笔填写表格信息，表格信息要填写完整(特别是民政部门信息），所填信息不得有涂改，特别是数字； 2、所交上来的表格材料必须为两份原件； 3、所填表格需为学院发的最新表格； 4、各份表格上面不能出现“附件”，格式不能有任何改动与不能删减原表格的字。 5、表格本部和潇湘的都不同，潇湘学院的一定有“潇湘学院”四个字。学院，专业填全称(详细填写)； 6、家庭住址必须精确到组或街道； 7、如果为孤残,单亲,烈士的子女必须有相关的证明； 8、家庭经济调查表无工作单位的必须填写家庭详细住址，不能填写无； 9、家庭联系号码没有固定电话的在区号后填写父亲或母亲的手机号码； 10、与学生关系请填写“祖孙，父子（女），母子（女），兄妹，姐弟”等； 11、影响家庭经济状况有关信息如实填写； 12、在盖章一栏，本人和监护人只需签名、按手印； 13、家庭情况调查表上一定要盖民政部门（民政局、民政所、民政办公室或者社会事务办公所）的章, 家庭情况调查表上民政部门（社会事务办公所）信息一定要齐全（注：人民政府的章不可以）(地址,

区号,电话号码必须是固定电话，详细地址)，经办人签字，单位名称,再加盖公章。 另外：申请表的填写要求： 要求申请原因按条陈述； 家庭成员有残疾的要说清楚是几级残疾，残疾的部位以及影响劳动或生活的程度； 如果家里有老人的，要写明白具体年纪，是否是分开居住，有哥哥姐姐要说明婚姻状况，是否已经和父母分家。 家庭成员有疾病的要说清楚具体病症。 开学后，班委（尤其是班长）职责： 1.每班成立一个贫困生评议小组（申请贫困生的不得参与），按申请者的家庭实际情况，平时消费表现，学习情况进行公正，认真评选。（备注：灾区，国家认定的贫困地区重点考虑，——但如果平时消费高的，则要综合考虑） 2.班长以班级为单位把班级贫困生汇总表——后面附上评议小组名单（含纸质稿与电子档），申请表，家庭经济情况调查表在通知时间内一起上交。 不合格的一律打回重来！ 希望大家认真对待！

2020年版家庭情况调查表、填表说明及七类特殊情况学生说明

特别说明：根据湘教通［20171216号文件《转发教育部办公厅关于进一步加强和规范髙校家庭经济困难学生认左工作的通知》的文件精神，建档立卡家庭经济困难学生、农村低保家庭学生、农村特困救助供养学生、孤残学生、烈士子女以及家庭遭遇自然灾害或突发事件等特殊情况的作为重点资助对象，重点资助（受处分同学除外）。 以下各项证件、证明材料提供复印件，用于家庭经济困难学生认定工作。（非学生本人的证明材料，请复印户口本户主和学生页面，证明亲属关系） 七类重点资助对象详细解读

高等学校学生及家庭情况调査表填表说明 1、请如实填写家庭经济情况，如弄虚作假、编造家庭情况参与家庭经济困难学生认定（以下简称困难学生认定），将根据湖南铁路科技职业技术学院学生违纪处分相关条例给予处分。 2、《高等学校学生及家庭情况调查表》A4纸打印，请用黑色钢笔和水性笔认真填写，壊号内容后, 杜绝 修改。 ? ? ? ? 3、《高等学校学生及家庭悄况调查表》是学校组织困难学生认定的重要依据，参与认定的同学请及时准备好《家庭经济情况调查表》以及其他相关证明材料。 4、通过困难学生认定的同学才能申请国家助学金、国家励志奖学金、勤工助学、学院自强奖学金。 5、“学生基本情况栏”：毕业学校填写高中或中职学校名称，家庭人口数为本人加上家庭主要成员人数，家庭类型请参考“七类重点资助对象详细解读”，能提供相关证明的才能勾画“孤儿”、“残疾”、“烈士或优抚对象子女”、“低保家庭”、“建档立卡贫困户”，没有则勾画“其他”。 6、“家庭主要成员情况栏”：只填写父母、未结婚的哥、姐，弟、妹，不写本人信息。如还有其他成员请出具与学生本人为同一户的户口本复印件。家庭成员与学生的关系：父子、父女、母子、母女、兄弟、兄妹、姐弟、姐妹等。家庭成员工作（学习单位），农村家庭没有单位填写务农，有工作（学习）单位的请填写清楚。 7、“家庭有关信息”栏：家庭年收入是上一栏中家庭主要成员年收入的总和。家庭遭受突发意外，请参考“七类重点资助对象详细解读”，能提供相关证明才能填写。 8、本人和家长或监护人必须亲笔签名。 9、盖章在家庭所在地乡镇或街道办民政部门。经办人员姓名、单位名称、联系电话必须填写。 高等学校学生及家庭情况调查表 学校：______________ 院（系）：___________ 专业： _________ 年级：

家庭阅读习惯调查问卷

家庭阅读习惯调查问卷 尊敬的各位家长： 感谢您在百忙之中抽出时间与孩子一起完成这份家庭阅读现状调查问卷。本次调查主要是对您的家庭阅读情况作一次综合了解，以便老师根据您家庭的阅读现状更好地帮您和学校一起提高孩子的阅读水平。 ⒈您的观念中，“亲子阅读”的概念是﹙﹚ A 妈妈或爸爸带着孩子一起看图画书 B.大人教孩子识字、写字、念诗等 C．又称亲子共读，即在家庭中大人与孩子一起阅读 D.大人为孩子讲故事 ⒉你们亲子阅读的方式是什么?() A.给孩子读 B.共读 C.让孩子自己读 D.和孩子聊书 3.您家里是否能够给孩子提供较好的阅读环境？(有书房或书柜、书架：有书桌、 台灯等) （） A.能够 B.没条件 C.没想过 4.您能利用周末或其他休息时间，带孩子到书店或图书馆一道买书、看书，让 读书成为一种休闲时尚. （） A.基本能 B.偶尔能 C.不能 5.您孩子平时在家是否坚持课外阅读？（） A. 坚持 B. 偶尔 C. 没读过 6.您能否在帮助孩子养成良好的课外阅读习惯上给予支持?( ) A. 能够 B. 随孩子自己 C.有一定的方法指导 7.您陪同孩子一起阅读吗?( ) A. 经常 B. 偶尔 C. 从不 8.您通常陪同孩子阅读的时间是（） A. 15分钟以下 B. 15—30分钟

C. 30—60分钟 9.您孩子要请您陪他( 她)一起看书时，您会怎样做（） A. 若有空就陪，没空就不陪 B. 让孩子找其他人陪 C. 乐意与孩子一起看 10.您家庭的藏书量怎样？（） A. 50册以下 B. 100册以下 C. 150册以上 11.孩子在阅读中遇到问题会求助您吗？( ) A. 经常会 B. 偶尔会 C. 从不 12.当您无法回答孩子提出的问题时，您的做法是（） A. 答应孩子等会告诉他，然后私下去翻 B. 坦承自己不会，然后和孩子一起翻书解决 C. 不理不睬 13.您能不定期开展家庭读书交流会，与孩子共同讨论交流读书心得、读书方法。经常关心孩子在校的读书情况（） A. 基本能 B. 偶尔能 C. 不能 14.对我们学校开展阅读活动有什么建议，请写下来，非常感谢您的配合！

家庭情况调查表

家庭情况调查表Newly compiled on November 23, 2020

高等学校学生及家庭情况调查表 学校：_____院（系）：____专业：____年级：______ 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。 大学生家庭情况调查表 学校：------- -------院（系）：--------------专业：--------------年级：--------------

贫困生申请表格范例学校：

附件2：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：

授权人（以下简称“授权人”）： 身份证号码： 被授权人（以下简称“被授权人”）： 身份证号码： 授权事项： 授权人兹依照中华人民共和国的相关法律法规授予被授权人代表授权人办理与国家开发银行生源地信用助学贷款有关的全部事宜（国家开发银行及其分行要求必须由授权人亲自办理的除外），包括但不限于： 1. 按照国家开发银行及其分行的要求签署、续签、修改《国家开发银行生源地信用助学贷款借款合同》（以下简称“借款合同”）及国家开发银行及其分行要求的其他相关文件；和 2. 经国家开发银行及其分行事先书面许可，依照借款合同及相关文件的约定及要求履行相关义务。 授权期限： 本授权委托书有效期为五年，自授权人、被授权人及见证人签署本授权委托书之日起生效。 声明及保证： 授权人特此声明及保证未经国家开发银行及其分行事先书面许可，不再向被授权人之外的其他任何人授权办理本授权委托书中约定的授权事项。任何与本授权委托书内容不一致的其他授权委托书的效力均不得对抗本授权委托书。 签署：

学生家庭情况调查表完整版

学生家庭情况调查表 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

学生家庭情况调查表 学生：___________年级：_____________ 尊敬的家长：您好！家庭教育是孩子成长中极为重要的一个因素，在这里我们以问卷的形式向您了解孩子在家的一些情况，以便于更好地开展学校工作，促进孩子健康快乐地成长。填写本份问卷需花费你一些时间，希望能得到您理解与支持。谢谢！ 1、家庭生活结构：（）①孩子和父母一起②孩子和父亲一起生活③孩子和母亲一起生活④孩子和爷爷奶奶（外公外婆）一起生活⑤孩子和其他亲戚一起⑥孩子寄养、托管 2、孩子的事主要由谁管：（）①母亲②父亲③父母一起④爷爷奶奶（外公外婆）⑤工作忙无暇顾及孩子，委托他人 3、你们是怎样开展家庭教育交流的（）①互相谅解亲近和睦平等交流②没有时间进行家庭教育交流③没有很好进行家庭教育交流④关系紧张常为小事发生争吵 ⑤父母各管的，各自对孩子进行教育 4、孩子有自己的房间吗会自己整理房间吗（ ）①有自己的房间，会自己整理②有自己的房间，但自己不整理③没有自己的房间，会整理自己的床铺④没有自己的房间，也不会整理 5、在你们的家庭里，是否有专用的可以提供孩子写字用的书桌（）①有专门用的书桌②就在家庭饭桌上③没有固定的书桌④随便在什么地方 6、孩子每天完成作业的时间大体需要（）①15-30分钟②30-60分钟③ 60-90分钟④ 90-120分钟 120分钟以上 7、孩子完成作业后，你们是否检查或签名（）①没检查②没检查，有签名③有检查，没签名④有检查，有签名⑤没必要检查或签名 8、在你们的家庭里有多少本课外儿童读物（）①没有一本②5本以下③5-10本④10-20本⑤20-50本⑥50以上 9、在你们的家庭里订阅了几份报纸或者杂志（可以一起计算）（）①一份也没有② 2份以下③2—3份④ 3份以上 10、每天课外阅读的时间（）①15-30分钟②30-60分钟③ 60-90分钟④ 90-120分钟⑤120分钟以上 11、每天孩子自由支配的时间（）①没有②15-30分钟③30-60分钟④ 60-120分钟⑤120分钟以上 12、孩子课外喜欢做什么（可以多选）（）①看电视②玩玩具③读书④参加体育活动⑤打游戏⑥下棋⑦唱歌或听音乐⑧练书法、画画、⑨上网聊天⑩跳舞、弹琴等 13、孩子参加的课外培训班（可以多选）（）①打球②写作③跳舞、唱歌④弹琴（吹笛子、拉二胡等）⑤演讲⑥下棋⑦奥数⑧书法、画画⑨学英语⑩游泳 14、孩子一周参加几次课外兴趣班或补习（）①无②1-2次③ 3次④ 4次⑤5次⑥6次或6次以上。 15、孩子回家后会把学校发生的事最先告诉谁（）①父亲②母亲③爷爷、奶奶 ④外公、外婆等⑤不喜欢讲 16、你们觉得孩子的学习、生活快乐吗（）①快乐②不快乐③不清楚

家庭情况调查表及填表说明

咼等学校学生及家庭情况调查表填表说明 1、如实填写家庭经济情况，如弄虚作假、编造家庭情况参与家庭经济困难学生认定（以下简称家困生认定），将根据湖南化工职业技术学院学生违纪处分条例给予处分。 2、《高等学校学生及家庭情况调查表》请用黑色钢笔和水性笔认真填写，填写内容后，杜绝修改。 高等学校学生及家庭情况调查表》是学校组织家困生认定的重要依据，参与认定的同学请及时准备好《家庭经济情况调查表》以及其他相关证明材料。 4、通过家困生认定的同学才能申请国家助学金、国家励志奖学金、勤工助学、学院自强奖学金。 5、“学生基本情况栏”：毕业学校填写高中或中职学校名称，家庭人口数为本人加上家庭主要成员人数，家庭类型请参考“七类重点资助对象详细解读”，能提供相关证明的才能勾画“孤儿”、“残疾”、“烈士或优抚对象子女”、“低保家庭”、“建档立卡贫困户”，没有则勾画“其他”。 6、“家庭主要成员情况栏”：只填写父母、未结婚的哥、姐，未成年弟、妹，不写本人信息。如还有其他成员请出具与学生本人为同一户的户口本复印件。家庭成员与学生的关系：父子、父女、母子、母女、兄弟、兄妹、姐弟、姐妹等。家庭成员工作（学习单位），农村家庭没有单位填写务农，有工作（学习）单位的请填写清楚。 7、“家庭有关信息”栏：家庭年收入是上一栏中家庭主要成员年收入的总和。 &本人和家长或监护人必须亲笔签名。 9、盖章在家庭所在地乡镇或街道办民政部门。经办人员、单位名称、联系电话必须填写。

高等学校学生及家庭情况调查表 学校：________________ 院（系）：______________ 专业： ___________ 年级: 学生本人签名：学生家长或监护人签名：_________ 年月日

关于上报家庭情况调查表的通知

关于上报《高等学校学生及家庭情况调查表》的通知 各学院： 根据省教育厅和省学生资助管理中心的通知要求，为提学生资助工作的精准度，2015年十月省学生资助管理中心将启动家庭经济困难学生认定系统，我校也将统一安装使用。为确保2015年秋季我校家庭经济困难学生认定工作的顺利进行，现将前期工作安排如下： 一、利用国庆中秋放假之机，让需要申请家庭经济困难的学生填写好《高等学校学生及家庭情况调查表》并回户籍所在地盖好相应的章。 二、返校后，各学院于10月6日前，收齐2015级新生的《高等学校学生及家庭情况调查表》（注：《高等学校资助政策简介》的夹页）（附件）（以下简称《调查表》）。《调查表》必须是按要求填好内容，盖好章的。 三、2013、2014级学生中，如果家庭经济情况发生变化，需要调整，才需要提交《高等学校学生及家庭情况调查表》。 四、为方便备案，学生提供有关本人家庭经济困难情况的证明材料（内容包括：家庭户口簿复印件；父母下岗证或失业证复印件；烈属证复印件；家庭主要成员身体残疾的残疾证复印件；家庭成员患重大疾病的病例复印件；低保证、特困证复印件；其它能有效证明家庭经济困难的材料），要

求相关材料统一用A4纸提供，并将所提供的材料按以上顺序一起报送。 五、有关家庭经济困难学生认定工作将在十一之后如期开展，请各学院按照往年的认定时间和步骤进行认定（参照《关于2014年新生入学期间资助工作安排的通知》中第三部分：对我校学生家庭经济情况调查及家庭经济困难学生认定工作的安排）。后续工作安排请随时关注办公平台通知。 附件：《高等学校学生及家庭情况调查表》 学生工作处 2015年9月22日

家庭情况调查表

兰州大学学生及家庭情况调查表学院：专业：□本科□研究生

1.出生年月填写形式“2017.9”； 2.政治面貌填写内容：“群众、团员、党员”； 3.毕业高中填写形式“××中学”； 4.家庭所在地的填写要具体到门牌号； 5.工作（学习）单位：①有具体工作单位的填写具体单位（公司）；②在家务农的填写为“在××省××县××镇（乡）××村务农”；③外出务工的填写形式为“在××省××市××县××镇（乡）务工”；④有②③两种情形的，填写从事时间较长的为准；⑤做小生意或个体户的填写形式为“在××省××县××镇（乡）做小生意/个体经营”； 6.职务/职称：在政府、学校等有职务/职称的如实填写；其他的如务工、务农、做小生意和个体户等不用填； 7.受教育程度：“小学以下；小学；初中；高中（中专）；大专；本科及以上”； 8.年收入通过询问父母估算； 9.健康状况是对于家庭成员患病情况的填写：一是重大疾病；二是慢性病；三是否残疾（以残疾证为准）； 重大疾病：（1）恶性肿瘤；（2）急性心肌梗塞；（3）脑中风后遗症；（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术；（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；（7）多个肢体缺失；（8）急性或亚急性重症肝炎；（9）良性脑肿瘤；（10）慢性肝功能衰竭失代偿期；（11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；（12）深度昏迷；（13）双耳失聪；（14）双目失明；（15）瘫痪；（16）心脏瓣膜手术；（17）严重阿尔茨海默病；（18）严重脑损伤；（19）严重帕金森病；（20）严重Ⅲ度烧伤；（21）严重原发性肺动脉高压；（22）严重运动神经元病；（23）语言能力丧失；（24）重型再生障碍性贫血；（25）主动脉手术；（26）多发性硬化症；（27）经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染；（28）植物人；（29）系统性红斑狼疮；（30）胰岛素依赖型糖尿病（Ｉ型糖尿病）；（31）原发性心肌病；（32）重症肌无力；（33）急性坏死性胰腺炎；（34）坏死性筋膜炎；（35）终末期肺病；（36）严重类风湿性关节炎。 慢性病：（1）呼吸系统疾病（2种）：阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；（2）循环系统疾病（5种）：慢性心力衰竭、慢性房颤、高血压病；冠心病、心肌病（原发性）；（3）消化系统疾病（3种）：消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化；（4）泌尿系统疾病（3种）：慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭；（5）血液和造血系统疾病（4种）：再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合征、血小板减少性紫癜；（6）内分泌系统疾病（5种）：甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；（7）代谢疾病（1种）：糖尿病；（8）风湿性疾病（3种）：盘状红斑狼疮、系统性硬皮病、类风湿性关节炎；（9）神经疾病（5种）：脑血管病、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、重症肌无力；（10）精神疾病（1种）：精神分裂症；（11）其它（3种）：结核、股骨头坏死、慢性骨髓炎。 10.家庭类型： 孤儿：指不满14周岁,丧失父母的儿童、婴幼儿。 准孤儿：是由于各种原因无人照顾的儿童或婴幼儿。单亲：由于夫妻离异、一方死亡、夫妻分居等原因形成的由子女和其中一方共同组成的家庭。 烈士子女：公民牺牲符合下列情形之一的，评定为烈士，其子女为烈士子女。（一）在依法查处违法犯罪行为、执行国家安全工作任务、执行反恐怖任务和处置突发事件中牺牲的；（二）抢险救灾或者其他为了抢救、保护国家财产、集体财产、公民生命财产牺牲的；（三）在执行外交任务或者国家派遣的对外援助、维持国际和平任务中牺牲的；（四）在执行武器装备科研试验任务中牺牲的（五）其他牺牲情节特别突出，堪为楷模的； 优抚家庭：家庭成员中有符合以下情形之一的，就是优抚家庭：（一）退役士兵；（二）残疾军人、烈士、因公牺牲军人；（三）一级至四级残疾军人；（四）现役军人。 11. 土地有偿征用是指家中的耕地或宅基地被政府（或军队或其他企业）占用而一次性给予农户一定额度的补偿款，或每年给予农户一定的分红。 拆迁户包括：（1）主要是指在城镇居住时间较久的居民因旧城区改造家里原有住房被拆的情况；（2）主要指成为城镇居民的失地农民，即由于城镇化推进，家里房子被拆、地被征走并被集中或分散安置的情况。 12.农村住房面积的填写实际居住面积为准。 13.交通工具：小轿车，面包车，皮卡，大型货车（卡车）等；大型农业机械：拖拉机，铲车，收割机，挖掘机等。 14.国家级贫困县以国务院扶贫开发领导小组办公室官网公布的为准； 15. 近2年家中遭遇的突发事故：如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的情况及损失。