孕周记录格式

孕周记录格式

孕周记录格式可以根据不同的需求和偏好而有所不同。以下是一些常见的孕周记录格式:

1. 表格形式

表格形式是将孕周记录在一张表格中，每行代表一个孕周，每列代表不同的指标 (例如体重、血压、血糖等)。这种形式易于制作和查看，适用于需要频繁记录和比较数据的人群，例如医生、营养师等。

示例：

| 孕周 | 体重 (公斤) |血压 (汞柱) |血糖 (毫克/分升) |

|------|------------|-------------|---------------|

| 1 | 60.0 | 120.0 | 3.6 |

| 2 | 63.0 | 123.0 | 3.9 |

| 3 | 66.0 | 126.0 | 4.1 |

| 4 | 68.0 | 129.0 | 4.3 |

| 5 | 71.0 | 133.0 | 4.6 |

| 6 | 74.0 | 136.0 | 4.8 |

| 7 | 77.0 | 139.0 | 5.0 |

2. 日志形式

日志形式是将孕周记录在一个日志本或应用程序中，每天记录一次。这种形式适合需要频繁记录和回顾数据的人群，例如孕妇、家人等。同时，日志形式可以记录一些重要的事件和时刻，例如宝宝的第一次胎动、第一次检查等，有助于记录和回忆孕期的点滴。

示例：

| 日期 | 孕周 | 体重 (公斤) |血压 (汞柱) |血糖 (毫克/分升) |

|------|------------|-------------|---------------|---------------| | 2/18 | 1 | 60.0 | 120.0 | 3.6 | | 2/20 | 2 | 63.0 | 123.0 | 3.9 | | 2/22 | 2 | 66.0 | 126.0 | 4.1 | | 2/25 | 3 | 68.0 | 129.0 | 4.3 | | 2/27 | 3 | 71.0 | 133.0 | 4.6 | | 3/02 | 4 | 74.0 | 136.0 | 4.8 | | 3/05 | 5 | 77.0 | 139.0 | 5.0 | | 3/08 | 6 | 80.0 | 142.0 | 5.3 | 无论使用哪种形式，孕周记录应该包括以下几个方面:

1. 孕周数：记录孕期的周数，通常使用孕周计算软件或表格进行记录。

2. 体重、血压、血糖等指标的记录：记录每周的体重、血压、血糖等指标的变化，以及任何相关的医疗事件。

3. 重要时刻的记录：记录孕期中的重要时刻，例如宝宝的第一次胎动、第一次检查、分娩等。

4. 其他指标的记录：根据需求，可以记录其他相关的指标，例如呼吸频率、体温等。

孕周记录应该保持简洁明了，避免过多的细节和不必要的记录，有助于记录孕期的点滴和回忆。

孕周记录格式

孕周记录格式 孕周记录格式可以根据不同的需求和偏好而有所不同。以下是一些常见的孕周记录格式: 1. 表格形式 表格形式是将孕周记录在一张表格中，每行代表一个孕周，每列代表不同的指标 (例如体重、血压、血糖等)。这种形式易于制作和查看，适用于需要频繁记录和比较数据的人群，例如医生、营养师等。 示例： | 孕周 | 体重 (公斤) |血压 (汞柱) |血糖 (毫克/分升) | |------|------------|-------------|---------------| | 1 | 60.0 | 120.0 | 3.6 | | 2 | 63.0 | 123.0 | 3.9 | | 3 | 66.0 | 126.0 | 4.1 | | 4 | 68.0 | 129.0 | 4.3 | | 5 | 71.0 | 133.0 | 4.6 | | 6 | 74.0 | 136.0 | 4.8 | | 7 | 77.0 | 139.0 | 5.0 | 2. 日志形式 日志形式是将孕周记录在一个日志本或应用程序中，每天记录一次。这种形式适合需要频繁记录和回顾数据的人群，例如孕妇、家人等。同时，日志形式可以记录一些重要的事件和时刻，例如宝宝的第一次胎动、第一次检查等，有助于记录和回忆孕期的点滴。

示例： | 日期 | 孕周 | 体重 (公斤) |血压 (汞柱) |血糖 (毫克/分升) | |------|------------|-------------|---------------|---------------| | 2/18 | 1 | 60.0 | 120.0 | 3.6 | | 2/20 | 2 | 63.0 | 123.0 | 3.9 | | 2/22 | 2 | 66.0 | 126.0 | 4.1 | | 2/25 | 3 | 68.0 | 129.0 | 4.3 | | 2/27 | 3 | 71.0 | 133.0 | 4.6 | | 3/02 | 4 | 74.0 | 136.0 | 4.8 | | 3/05 | 5 | 77.0 | 139.0 | 5.0 | | 3/08 | 6 | 80.0 | 142.0 | 5.3 | 无论使用哪种形式，孕周记录应该包括以下几个方面: 1. 孕周数：记录孕期的周数，通常使用孕周计算软件或表格进行记录。 2. 体重、血压、血糖等指标的记录：记录每周的体重、血压、血糖等指标的变化，以及任何相关的医疗事件。 3. 重要时刻的记录：记录孕期中的重要时刻，例如宝宝的第一次胎动、第一次检查、分娩等。 4. 其他指标的记录：根据需求，可以记录其他相关的指标，例如呼吸频率、体温等。 孕周记录应该保持简洁明了，避免过多的细节和不必要的记录，有助于记录孕期的点滴和回忆。

产科病历书写模板范文

产科病历书写模板范文 文章一：产科病历书写模板范文 产科病历是联系医生和患者的重要纽带，正确规范的书写能够增加医患沟通的质量，利于医生对患者的诊疗。下面是一个标准的产科病历书写模板范文，供大家参考。 病历编号（根据医院规定填写）： 20210001 姓名：XXX 年龄： 30岁性别：女 主诉：妊娠9周+4天，伴有恶心、呕吐2天。 现病史：患者妊娠9周+4天，近两天出现恶心、呕吐，伴有食欲减退、腹胀等不适感，无发热、皮肤皮肤瘙痒等症状。 既往史：无明确疾病史，不过解放大军总医院因妊娠需求多次来院产检。 个人史：社交史不详，不吸烟，不饮酒，无药物过敏史。 过敏史：无。 体格检查：查体：血压：130/85mmHg，心率：85次/分，呼吸：18 次/分，体重56kg，无黄疸，皮肤正常，神清语明，心肺听诊无异常，腹部轻微胀大，无痛性触痛和肿块，肝、脾未触及，大小正常，查阴道：宫颈口闭合，宫底肌性软，双侧附

件未触及异常。 辅助检查：血红蛋白129g/L，白细胞计数5.2×10^9/L，血小 板计数215×10^9/L，尿常规：未见异常，肝功能、肾功能、 心电图未见异常。 初步诊断：妊娠9周+4天，孕早期不良反应。 治疗方案：调整饮食习惯，多食鲜蔬果、清淡食物，适当运动，休息充足，可以口服维生素B6、柿蒂茶等缓解恶心、呕吐等 不适症状，必要时可使用药物。 注意事项：注意保暖，加强营养，多喝水，避免过度劳累。 下次随访时间： 3天后复诊。 本次看诊医生签名：XXX 。 总结：以上就是一个标准的产科病历书写范文，通过规范、清晰的走诊过程记录了患者的具体情况，便于医务人员与患者之间的沟通和交流，也为后续医疗工作提供了参考基础。 文章二：产科病历书写模板范文 关于产科病历书写，良好的书写规范有益医患间的沟通，并为治疗提供帮助。本文分享一个标准的产科病历书写模板范文，供各位医生参考。

医院分娩记录模板

宜宾德康医院 分娩记录 姓名：性别：年龄：病室号：床号：住院号： 孕/产次_____________预产期____________孕周_____________； 临产时间：________年____月_____日_____时____分胎膜破裂时间:_______年____月__ __日_____时___分; 胎膜破裂方式：（人工/自然）前羊水量_______ml,前羊水性状______________________________________; 宫口开全时间：________年_______月________日_______时______分； 胎儿娩出时间：________年_______月________日_______时______分； 胎儿娩出方式：顺产吸引产钳产剖宫产臀位产（助产牵引）胎方位：_______________; 胎盘娩出时间：________年_______月________日_______时______分(人工自然); 胎儿附属器情况：胎盘完整（是否）体积（cm）长_______寛_____厚_______,重量_____________g; 胎膜完整（是否）脐带长_________cm; 脐带情况：绕颈、身、足、手、_______周，松、紧，扭转_______圈，真结、假结、其他情况_________； 附着____________,后羊水性状__________,量_________ml,总羊水量___________ml; 其他情况：_______________________________________________________________________________________; 宫颈情况: _______________________________________________________________________________________; 会阴情况：完整切开（直切侧切）破裂（I度II度III度），外缝合_________针； 产后出血，产时出血________ml,产后2小时出血______ml,评估方法（称重聚血盆纱布估值） 使用宫锁药物：__________________________________; 产程时间：第一产程_____时____分，第二产程_____时____分，第三产程_____时____分，总产程____时___分; 手术名称：____________________________________手术指征：______________________________________; 产妇情况：______________________________________________________________产后血压_________mmHg, 产后2小时血压________mmHg,，脉搏______次/分，产后宫锁情况：___________,宫底高度：________, 新生儿情况：性别：（男女），出生时情况：（成熟早产活产死产死胎），呼吸：（自然/人工）； 新生儿窒息：无有（轻度重度）复苏方法：____________________________________________________ 出生体重________g, 身长______cm, 头围_______cm, 产瘤（血肿）位置_________ 大小______________ 畸形和特殊标志：_____________________________________________________________________________ 产后诊断：_______________________________________________________________________________________ 附注：___________________________________________________________________________________________ 总第页第1页

妊娠妇女产检记录表

妊娠妇女产检记录表 姓名： 年龄： 住址： 联系电话： 孕周数： 预产期： 产检医院： 医生姓名： 日期孕周数体重血压腹围胎动尿常规血红蛋白血糖其他指标备注 （例如：) 2023/01/15 12 60kg 110/70mmHg 80cm ++次/天 见附件 130g/L 5.2mmol/L - 无明显异常 产检记录解读： 日期：记录产检日期，方便随时追踪孕妇的孕周变化以及身体状况的变化。

孕周数：记录孕妇的孕周数，用于了解孕妇所处的孕期，及时判断 胎儿的发育情况。 体重：记录孕妇的体重变化，以便确认孕期中的体重增长是否正常，体重过轻或过重都有可能对胎儿和孕妇的健康带来不利影响。 血压：记录孕妇的血压情况，高血压可能会引发孕期并发症，及时 监测血压有助于防止高血压疾病的发生。 腹围：记录孕妇腹围的大小，通过观察腹围的增长情况，可以初步 了解胎儿的生长和发育。 胎动：记录孕妇胎儿的胎动情况，胎动是胎儿生命活动的表现，正 常的胎动可以体现出胎儿的健康状况。 尿常规：记录孕妇尿液的常规检查结果，通过尿常规检查，可以初 步判断孕妇是否患有尿路感染等疾病。 血红蛋白：记录孕妇的血红蛋白水平，血红蛋白是衡量孕妇贫血程 度的重要指标，孕妇贫血对胎儿和孕妇的健康都有影响。 血糖：记录孕妇的血糖水平，血糖异常可能会导致孕妇妊娠糖尿病 等疾病的发生，监测血糖有助于早期诊断和治疗。 其他指标：记录孕妇其他需要关注的指标，例如血脂、尿蛋白等， 这些指标的异常可能会影响到孕妇和胎儿的健康。 备注：记录其他需要特别说明的事项，例如特殊症状、用药情况、 产检医生的建议等，以便于后续的产检和孕期管理。

孕期报告单

孕期报告单 引言 孕期是每个女性生命中的一个特殊阶段，对于即将成为母亲的女性来说，健康 的孕期非常重要。孕期报告单是孕妇每次产检后医生提供的一份记录了母婴健康状况的报告。本文将从孕期报告单的内容、重要指标以及如何解读报告单等方面进行介绍。 一、孕期报告单的内容 通常，孕期报告单包含了一系列的指标和数据，用于评估母婴的健康状况。以 下是常见的孕期报告单内容： 1. 孕周 孕周是孕妇怀孕的时间长度，通常以周为单位进行计算。在报告单中，会标明 孕妇当前的孕周，以及预计的分娩日期。 2. 体重 孕妇的体重在孕期是一个重要的指标。在报告单中，会记录孕妇在不同孕周时 的体重变化情况，以及与理想体重的比较。 3. 血压 血压是孕妇健康状况的重要指标之一。报告单中会记录孕妇的收缩压和舒张压，并与正常范围进行比较。 4. 胎动 胎动是宝宝在子宫内活动的表现。在报告单中，会记录孕妇每天感受到的胎动 次数，并与正常范围进行比较。 5. 血红蛋白 血红蛋白水平是评估孕妇贫血程度的重要指标。报告单中会记录孕妇的血红蛋 白水平，并与正常范围进行比较。 6. 尿蛋白 尿蛋白是评估孕妇肾功能的重要指标。报告单中会记录孕妇尿液中的蛋白含量，并与正常范围进行比较。

7. 其他指标 报告单还可能包含其他指标，如血糖、尿酮体、血清谷丙转氨酶等。这些指标 有助于评估孕妇的身体状况和潜在的风险。 二、重要指标解读 了解孕期报告单中的重要指标是非常重要的。以下是常见指标的解读： 1. 孕周 孕周反映了孕妇怀孕的时间长度，通过对孕周的观察，可以了解胎儿的发育情 况和预计的分娩日期。 2. 体重 体重的增长是孕妇在孕期中正常的生理现象。适当的体重增长对于胎儿的生长 和发育至关重要。医生会根据孕妇的身体情况和孕周，判断体重是否在正常范围内。 3. 血压 孕期高血压是一种常见的并发症，严重时可能会对母婴健康造成影响。报告单 中记录的血压值可以帮助医生评估孕妇是否存在高血压的风险。 4. 胎动 胎动是宝宝在子宫内活动的表现，正常的胎动次数和质量对于评估胎儿的生命 体征和发育情况非常重要。孕妇应该密切关注胎动的变化，并在报告单中记录。 5. 血红蛋白 血红蛋白水平是评估孕妇贫血程度的重要指标。血红蛋白过低可能导致孕妇贫血，影响胎儿的氧供应和发育。医生会根据血红蛋白水平来判断是否需要针对贫血进行治疗。 6. 尿蛋白 尿蛋白的异常含量可能是孕妇肾功能异常的表现。尿蛋白过高可能提示孕妇存 在妊娠期高血压或其他肾脏问题。医生会根据尿蛋白水平来判断孕妇的肾功能是否正常。 三、如何解读报告单 解读孕期报告单需要结合医生的指导和专业知识。以下是一些解读报告单的常 见方法：

早孕及妊娠结局追踪随访

早孕及妊娠结局追踪随访及填写说明 1、早孕追踪随访 对所有接受孕前优生健康检查的妇女，应及时准确了解怀孕信息，在怀孕12周内进行早孕随访，并作相应记录。随访内容包括：（1）通过询问末次月经日期、尿妊娠试验、B超检查确定宫内妊娠；（2）了解夫妇孕前优生健康检查各项干预措施依从情况； （3）告知孕期注意事项和产前检查的时间，给予必要的健康指导和咨询，建议定期接受孕期保健。 逐项填写《早孕随访记录表》（见附件7）。已在乡级及以上计划生育技术服务机构或医疗机构确诊早孕者，将检查结果转录至《早孕随访记录表》，无需重复检查。怀孕12周内未及时随访的妇女，应在孕中期及早随访。 2、妊娠结局追踪随访 了解孕妇妊娠结局，收集出生缺陷等不良妊娠结局相关信息，为评估服务效果、提高服务质量提供基础资料。 所有接受孕前优生健康检查并妊娠的妇女，分娩后6周内或其他妊娠结局结束后2周内，由专人负责随访，记录妊娠结局。妊娠结局包括正常活产、流产、早产、引产、死胎死产、低出生体重、出生缺陷等。可依据《出生医学证明》、《医学诊断证明书》等医疗文书填写《妊娠结局记录表》（见附件8）。如有出生缺陷，填写或从医疗机构转录《出生缺陷儿登记表》（见附件9）。指导夫妇落实避孕措施，告知产后保健和新生儿保健注意事项。

参检前注意事项： 1、体检前晚正常休息，避免过度饮酒、劳累，零时以后不 要进食； 2、空腹进行采血和B超检查； 3、女性避免经期； 4、夫妻提前三天不同房； 5、检查前三天注意饮食清淡。 服务站档案室电话：4384273

填写说明 一、填写要求： 1、如实询问服务对象，开展相关医学检查和随访，依据结果认真填写相关表格，做到 不错、不漏、不重。注意复查，认真核对，发现现问题，及时更正。 2、严格遵守保密原则，不得随意泄露服务对象个人信息及检查结果。 3、一律用蓝色或黑色笔填写，要求书写认真，字迹工整清楚。 4、填写出现笔误时，不要使用涂改液覆盖或用小刀刮除误填的文字或数字，更不要在 误填的文字或数字上改写。正确方法应采用红笔，在错误之处划平行的两横线以示删除，在上端写出正确的文字或数字。同时在旁边签名或盖章，写上日期。具体示意如下： 25李** 2010.5.13 年龄52 岁 二、填写说明 （一）填写方法 1 选项序号。 2。若已选择“否”，则不能同时选择其他选项。 3、如选项有“”需根据具体情况在划线上填写文字或数字。要求语言简洁明确，字迹清晰，不能使用杜撰字或同音字。 4、签名：完成早孕及妊娠结局随访等服务项目后，分别在各自完成的服务项目下端签名栏内签全名，不能采用盖章代替。 （二）相关问题： 1、附件7、8、9的姓名、年龄、联系电话、家庭住址依据《孕前优生健康检查结果及评估建议告知书》填写，随访机构填写乡镇计生办。 2、早孕随访记录表：（1）服用方法：每天坚持服用叶酸的选择“规律服用”，其他情况均选择“不规律服用”；（2）对孕前优生健康检查的评价：服务对象本人对其所接受孕前优生健康检查的满意程度。 3、妊娠结局记录表： （１）本次妊娠结局： 个或多个妊娠结局。如存在未列出的妊娠结局，请在“其他”后横线处具体注明。 早产：指孕满28周但不足37周的分娩；

孕产妇保健册

孕产妇保健册 一、封面的填写 •三个住址（户籍、现住地、产后休养地）必须详细到门牌号、村名； •左上角的“市县”，指建册地的市县； •编号共12格，前2位是地区编码，3-4位是县（区）编码，5-6位是乡镇、街道编码，7-8位是年份编码，后4位是孕妇个人编码。如果要区别本地与非本地的，可以将第9位当作户籍类型的编码，加以区别； 要求 •不要出现是空号、错号的电话号码 •是否农业户籍须选择 二、孕产妇系统保健小结的填写 早孕建册孕周、产前检查次数、接受健康教育次数——填数字 •中重度贫血、产前筛查高风险、高危孕产妇、高危管理、住院分娩、新法接生、剖宫产——是打√，否打× •艾滋病检测、梅毒检测、乙肝病毒检测、甲状腺功能检测、产前筛查、产前诊断、补充叶酸、产后42天检查、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查——做了打√，未做打× •高危因素：文字描述 •不是高危孕产妇的，高危管理、高危因素可以是空项；未做产前筛查，产前筛查高风险应是空项 •转归指高危因素在分娩之前消失，未转归指高危因素一直延续到分娩时，甚至产后。 三、首次随访记录的填写 问诊部分 •填写空格：如检查日期、孕周、孕次、产次、末次月经、预产期等。 •打钩：职业、文化程度、民族、既往史等在相应的选项下打钩。 •打钩后详述：选项后如有下划线，应补充说明。 打钩后详述： （1）家族史中所有的疾病史均必须注明疾病名，与当事人的亲属关系。 （2）个人史中的详述 •服用药物 •药物过敏史 •接触有毒有害物质 •接触放射线 •外伤史 问诊部分 •现病史指现患疾病，也就是既往史中提到的疾病，现在仍未痊愈，或者近期患病情况。 •孕产史：按孕次相继填写。 体格检查部分 •体重指数, 过轻：低于19 适中：19-24 过重：24-29 肥胖：29-34 非常肥胖：高于34 。 •心脏听诊需具体描述。 •妇科检查为必查项目。

★★ 产科首次病程及病程记录 ★★2

★★产科首次病程及病程记录★★ 住院号:2006-70 床号:206-19 科别:产科姓名:殷会艳 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 首次病程 2006年3月5日17时30分 姓名: 殷会艳性别:女年龄:24岁。 主诉:停经9月伴头昏头痛1月，下腹不规痛12小时。 现病史: 平素月经基本规律，3－4/30, 末次月经2005年6月8日,预产期2006年3月15日。停经40余天感恶心、呕吐、厌食、乏力等早孕反应,未治疗，持续一月余消失,孕5 月余自感胎动至今,孕期产检3次未发现异常，首次产检孕18周当时血压100／70mmHg，近1月来常感头昏、头痛、眼花等不适，今日凌晨5点钟以来出现下腹不规痛，无阴道流血、流水。现来诊门诊以“G1P0孕38＋4W头位分娩先兆”，“妊娠高血压病”收住院。孕期无双下肢浮肿情况。精神睡眠可、饮食二便正常。 既往史:无特殊疾病及外伤手术史(无高血压病史)，无药物过敏。23岁结婚，丈夫28岁（李家辉），身体健康。足月顺产0胎，人流0次、此孕为第1次妊娠。 体检:Ｔ37.3 ℃Ｐ90次／分Ｒ20次／分Ｂp149／106mmHg（已复测2次），平均动脉压（MAP）120mmHg。一般情况好,皮肤粘膜无黄染、淤点淤斑,头颅五官无畸形, 心肺无异常,腹膨隆，可触及胎体，闻及胎心,肝脾肋下未触及肾区无叩击痛,脊柱无畸形，活动正常,四肢无畸形及水肿，活动好。生理反射存，病理反射未引出,脑膜刺激症阴性。 产科情况:宫高29cm, 腹围88cm, 先露头，未衔接,胎方位右枕位，胎心142次/分,。 骨盆外测: 24－27－20－10CM，胎儿估计: 2500g 肛查: 骶尾关节活动好,骶骨弧度中弧, 坐骨棘不突，坐骨切迹可容3指，宫颈容受80％, 宫口开0 cm，胎膜未破，先露头S-4 宫颈评分:4分， 门诊资料:2006年3月5日我院血项检查报告：WBC：8.2×109/L, RBC：5.06×1012/L, HGB:159g/L, PLT:172×109/L, N:76.1%, L:19.5%。血型“O”型；HBSAg(-),RH(+)凝血四项apTT: 49.3s,PT:13.1s,TT:15.7s,Fbg2.50g/L。2006年3月5日我院尿项检查报告：BLD+3, LEU+1, PRO－。 2006年3月5日我院B超提示：胎位头位, 双顶径8.8cm, 股骨长7.2cm, 胎盘位置正常,功能3级1度，羊水指数8.2,估计体重2661g,脐绕颈0周，B超示：G1P0孕36W 头位单活胎。 鉴别诊断: 1、原发性高血压病：该病与妊娠无关，妊娠前就有高血压病，而该患者妊娠前无高血 压病，首次产检孕18周当时血压100／70mmHg，可做鉴别； 2、肾性高血压病: 该病也与妊娠无关，且高血压很高，而该患者妊娠前无高血压病， 血压不太高，可做鉴别；

孕产妇检查记录表合集

孕产妇检查记录表合集第 1 次产前检查服务记录表

1. 本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕 13 周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。 2. 孕周：填写此表时孕妇的怀孕周数。 3. 孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。 4. 产次：指此次怀孕前，孕期超过 28 周的分娩次数。 5. 末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。 6. 预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加 9 或减 3，为预产期月份数；天数加 7，为预产期日。 7. 既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。 8. 家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。 9. 个人史：可以多选。 10. 妇产科手术史：孕妇曾经接受过的妇科手术和剖宫产手术。 11. 孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。 12. 体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2）。 13. 体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。标有*的项目尚未纳入国家基本公共卫生服务项目，其中梅毒血清学试验、HIV 抗体检测检查为重大公共卫生服务免费测查项目。 14. 总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。 15. 保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。 16. 转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 17. 下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。 18. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

第 2～5 次产前随访服务记录表

孕产妇随访服务记录表模板

第1次产前随访服务统计表 姓名: 编号□□□－□□□□□

填表说明 1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽可能在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案, 需同时建立。随访时填写各项目对应情况数字。 2．填表孕周: 为填写此表时孕妇怀孕周数。 3．孕次: 怀孕次数, 包含此次妊娠。 4．产次: 指此次怀孕前, 孕期超出28周分娩次数。 5．末次月经: 此怀孕前最终一次月经第一天。 6．预产期: 可根据末次月经推算, 为末次月经日期月份加9或减3, 为预产期月份数; 天数加7, 为预产期日。 7．既往史: 孕妇曾经患过疾病, 能够多选。 8．家族史: 填写孕妇父亲、母亲、丈夫、弟兄姐妹或其她儿女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病, 若有, 请具体说明。 9．个人史: 能够多选。 10．孕产史: 依据具体情况填写, 若有, 填写次数, 若无, 填写“0”。 11．体质指数=体重（kg）/身高平方（m2）。 12．体格检验、妇科检验及辅助检验: 进行对应检验, 并填写检验结果。 13．总体评定: 依据孕妇总体情况进行评定, 若发觉异常, 具体描述异常情况。 14．保健指导: 填写对应保健指导内容, 能够多选。 15．转诊: 若有需转诊情况, 具体填写。 16．下次随访日期: 依据孕妇情况确定下次随访查日期, 并通知孕妇。 17．随访医生署名: 随访完成, 核查无误后随访医生签署其姓名。

第2～5次产前随访服务统计表 姓名: 编号□□□－□□□□□

填表说明 1．孕周: 为此次随访时妊娠周数。 2．主诉: 填写孕妇自述关键症状和不适。 3．体重: 填写此次测量体重。 4．产科检验: 根据要求进行产科检验, 填写具体数值。 5．血红蛋白、尿蛋白: 填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。 6．其她检验: 若有其她辅助检验, 填写此处。 7．分类: 依据此次随访情况, 对孕妇进行分类, 若发觉异常, 写明具体情况。 8．指导: 能够多选, 未列出其她指导请具体填写。 9．转诊: 若有需转诊情况, 具体填写。 10．下次随访日期: 依据孕妇情况确定下次随访日期, 并通知孕妇。 11．随访医生署名: 随访完成, 核查无误后医生署名。 12．第4次和第5次产前随访服务, 应该在确定好分娩医疗卫生机构或有助产资质医疗卫生机构进行对应检验, 由乡镇卫生院和小区卫生服务中心提供健康管理服务和统计。