中医门诊病历模板_共10篇 .doc

★中医门诊病历模板_共10篇

范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板

颈椎病

主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。

查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）

西医诊断：神经根型颈椎病

处理：（处方引用）

腰椎间盘突出症

主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。

病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征

阴性。

辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）

西医诊断：腰椎间盘出症

处理：（处方引用）

股骨头缺血性坏死

主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。

舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。

辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。

诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）

西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死

处理：（处方引用）

膝关节疾病

主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。

病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉细。

查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。

辅助检查：左膝关节X光提示：膝关节退变、增生。

诊断：中医诊断：膝痹痹症（肝肾亏虚）

西医诊断：骨性膝关节炎单侧原发性膝关节病（左）

处理：（处方引用）

肩周炎

主诉：右肩部疼痛、关节活动受限2月。

病史：患者2月前无明显外伤出现右侧肩部疼痛、关节活动受限，夜疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解，饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛，上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧，肩关节外展、内旋、外旋受限，左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn 征阴性。

辅助检查：右肩关节X光提示：右肩关节退变、增生。

诊断：中医诊断：肩痹痹症（气滞血瘀）

西医诊断：肩周炎（右）

处理：（处方引用）

肱骨外上髁炎

主诉：右肘关节外侧疼痛3天。

病史：患者3天前无明显外伤出现右侧右肘关节外侧疼痛，压痛明显，活动疼痛加重。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，右肘关节活动受限活动度正常。

辅助检查：右肩关节X光提示：右肩关节退变、增生。

诊断：中医诊断：肘痹痹症（气滞血瘀）

西医诊断：肱骨外上髁上炎（右）

处理：（处方引用）

骨折病

主诉：外伤致右腕部疼痛、关节活动受限1天。

病史：患者1天前骑车跌伤出现右腕部疼痛、关节活动受限，活动疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明显缓解，自用正骨水外敷缓解不明显，饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。

查体：右腕关节软组织高度肿胀，右腕部外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明

显受限，手指活动尚可。

辅助检查：DR提示：右桡骨远端骨折，断端明显移位、成角。

诊断：中医诊断：右桡骨远端骨折上肢骨折（气滞血瘀）

西医诊断：右桡骨远端骨折

处理：（处方引用）

高州市中医院外科门诊病历模板

胆囊炎

主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。

病史：两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。自服抗生素后无明显好转，12小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体温38.5°，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。

舌象：舌淡红、苔黄腻脉象：脉弦。

查体：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。辅助检查：血常规：WBC18X10`9L。腹部B超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。胆囊明显增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1.5CM的强回声光团伴后方声影。腹部X线检查：未见膈下游离气体，无液气面。

诊断：中医诊断：胆胀胆石（肝胆湿热）

西医诊断：1.急性胆囊炎2.胆囊结石

处理：（处方引用）

胆结石

主诉：突发上腹部疼痛2天。

病史：2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发必珈剧，向右肩及右后背部放散，无皮肤巩膜黄染，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。

舌象：舌淡红、苔黄腻脉象：脉弦。

查体：腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛阳性。右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。肝区叩痛阳性。

辅助检查：腹部B超肝脏增大，肝内胆管扩张。胆总管直径2.0CM，胆总管未端可见2个强回声光团，直径分别为2.3CM及2.0CM，后方伴声影。

诊断：中医诊断：胆石症（肝胆湿热）

西医诊断：1.胆总管结石

处理：（处方引用）

阑尾炎

主诉：转移性右下腹部疼痛3小时。

病史：3小时前因进食不洁食物而出现腹痛，开始为上腹及脐周疼痛，为持续性钝痛，自口服奥美拉唑、黄连素后腹痛未缓解。现疼痛逐渐转移至右下腹且为持续性。有少量排气，排便，无尿频、尿急、尿痛及腰痛症状，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。

舌象：舌淡红、苔黄腻脉象：脉弦。

查体：腹平坦，右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。

辅助检查：X线检查腹部透视未见膈下游离气体。尿常规未见明显异常。

诊断：中医诊断：肠痈（湿热雍滞）

西医诊断：急性阑尾炎

处理：（处方引用）

肾结石

主诉：右侧腰腹部疼痛3小时。

病史：3小时前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，疼痛向会阴部放射，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，二便调。

舌象：舌淡红、苔黄腻脉象：脉弦。

查体：腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。

辅助检查：泌尿系平片：右肾结石。泌尿系B超提示：右肾输尿管结石并右肾轻度积水。诊断：中医诊断：石淋（湿热蕴结）西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水

处理：（处方引用）

前列腺增生

主诉：尿频、尿不尽5个月。

病史：5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽现象，无尿痛及腰痛症状，饮食、睡眠可，二便调。

舌象：舌淡红、苔薄白脉象：脉沉细。

查体：外生殖器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见异常。

辅助检查：B超检查提示：前列腺增大。

诊断：中医诊断：癃闭（脾肾阳虚）

西医诊断：前列腺增生症

处理：（处方引用）

高州市中医院眼耳鼻喉科门诊病历模板

鼻出血

主诉：左侧鼻腔反复、间断出血3天。

病史：3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退。饮食、睡眠可，二便调。

舌象：舌红、苔薄白脉象：脉洪。

查体：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。

辅助检查：无。

诊断：中医诊断：鼻衄（胃火炽盛）

西医诊断：鼻出血

处理：（处方引用）

急性化脓性鼻窦炎

主诉：右侧头痛、流脓涕、鼻塞1周余。

病史：1周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。饮食、睡眠可，二便调。舌象：舌淡红、苔薄白脉象：脉弦。

查体：右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。

辅助检查：无。

诊断：中医诊断：鼻渊（肺经郁热）

西医诊断：急性化脓性鼻窦炎

处理：（处方引用）

白内障

主诉：双眼视力渐进性下降2年。

病史：2年前始出现双眼视力下降，无眼红眼痛及视物变形，进行性加重，未作治疗。饮食、睡眠可，二便调。

舌象：舌淡红、苔薄白脉象：脉细。

查体：视力：右眼0.06，左眼0.08。眼睛饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。晶体后囊白色不均匀混浊，玻璃体及眼底窥及不清。

辅助检查：无。

诊断：中医诊断：圆翳内障（脾气虚弱）

西医诊断：年龄相关性白内障（双侧）

处理：（处方引用）

范文二：中医门诊病历模板1.姓名：马某性别：女年龄：59 主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年现病史：食道炎、浅表性胃炎既往史：无

望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱

闻诊：口臭

切诊：脉细滑

诊断：肝阴虚证，胃气阴两虚

治疗：

竹茹10g石斛10g太子参30g佩兰30g

白薇10g沙参12g地骨皮12g煅瓦楞子30g

枇杷叶15g桔梗15g生石膏15g苍术12g

莱菔子15g香橼10g佛手10g芦根30g

葛根15g代赭子30g陈皮10g叩仁10g

7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服

医嘱：多吃羊胃、大蒜

2.姓名：丁某性别：男年龄：25岁

主诉：饭后肚胀1年，梦多5年，小便黄、大便时干时稀1年，手脚易出汗发凉2年，爱着急5年

现病史：无

既往史：无

望诊：额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻切诊：脉弱，左寸尤弱

诊断：肝脾不调，心脾两虚

治疗：柴胡10g郁金10g茯苓15g佩兰30g

枳实10g党参15g生黄芪20g苍术10g

陈皮10g莱菔子30g竹茹10g石斛10g

沙参10g当归12g全瓜蒌30g香橼10g

佛手10g白茅根30g

7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服

胃立康2盒4片天

7天后复诊

主诉：一周内面色改善，脘胀减轻，大便成形，仍口干望诊：舌红苔黄腻

切诊：脉细数

治疗：竹茹10g枳实10g枳壳30g旋复花（包）10g

柴胡12g茯苓15g佩兰30g莱菔子30g

沙参10g青皮10g陈皮10g香橼子30g

佛手10g叩仁6g木香10g厚朴10g

石斛10白茅根30g

7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服

医嘱：少吃凉食

范文三：罗湖区中医院肛肠科门诊病历模板深圳市罗湖区中医院肛肠科门诊病历

姓名：性别：年龄：岁

就诊时间：2015年05月27日09时00分科室：肛肠科

主诉：反复肛门肿物脱出1周。

现病史：患者1年前发现肛门肿物脱出，反复发作，偶伴肛门疼痛，无伴便鲜血，无肛门下坠感。

既往史：体健，否认药物过敏史。

体查：BP:11886mmHg,神清，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。胸廓外形正常，呼吸运动可，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界正常,心率70次分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张；腹软，无腹肌紧张，右下腹压痛，无明显反跳痛，Murphy 征（-），肝脾肋下未及；双肾区叩痛（-），双侧输尿管行程区无压痛及叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

专科查体：（截石位）视诊：肛周未见明显瘘口、裂口，3、6-7、11点处分别可见肿物隆起，大小约1×1×1cm、2×1×1cm、1×1×1cm，局部淡红。指诊：肛管及直肠中下段空虚，未扪及明显硬结及包块，指套无血染，肛管张力可。肛门镜检：3、7、11点粘膜跨齿线隆起，以7、11点为甚，局部充血、血管曲张，无糜烂及明显出血点。

诊断：中医诊断：混合痔（湿热下注）

西医诊断：混合痔

处理：1.化痔栓1枚bid外用（2盒）；

2.龙珠软膏3gbid外用（2支）；

3.地奥司明片2粒bidpo(2盒)；

4.中药汤剂7剂。

范文四：门诊病历模板南宁市第七人民医院门诊病历

医疗机构：南宁市第七人民医院姓名:住址:性别:科别：针灸五科年龄:婚姻:主诉：（★无主诉单项否决为丙级病历）现病史：既往史：（复诊病人不需要再次书写）(女性病人记录月经史)就诊时间：联系电话:联系人:2015年03月16日初诊日期:2015年03月16日医保证号:过敏史:

体格检查：（记录阳性体征和必要的阴性体征。需专科情况时，专科体征应突出。）望诊闻诊切诊:(舌、脉象。)

辅助检查结果：（符合检验结果互认的结果，注明检查医院及检查时间、检查号。）中医诊断：(中医诊断无证候否决为丙级病历)西医诊断：（★无诊断单项否决为丙级病历;主次诊断均应列出，排列恰当;中医诊断或西医诊断缺一项否决为丙级病历)处理：（★无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历）（应记录门诊处方用药）（★门诊使用了特殊使用抗菌素，单项否决丙级）（病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名）（.）医师签名：（★无签名单项否决为丙级病历）

范文五：门诊病历模板牙髓炎模版

一

主诉：上后牙疼痛3天

现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间

疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要

求治疗。

检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+-），叩（+-），松（+-），

冷（+++）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。

诊断：牙髓炎

处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。

二、

主诉：牙复诊

检查：牙暂封存，叩（+-），松（+-），冷（+-），近中、远中、腭根根管口探

痛（+-）。

处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,

远颊17mm，腭

18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。

三、

主诉：牙复诊

检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+-），冷（+-）

处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。

四

主诉：牙复诊

检查：检查：牙暂封存，叩（+-），松（+-），冷（+-），近中、远中、腭根根

管通畅。

处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子树脂

充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）

医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。

根尖周炎

主诉：上后牙疼痛3天

现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状

无明显缓解，遂来我院，要求治疗。

检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+-），

冷（-）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽

骨吸收至根中13。

诊断：根尖周炎

处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，

暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。

中龋

主诉：右上后牙酸痛10天

现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，

要求治疗。

检查：牙远中邻（牙合）面龋洞，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），冷

（+）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。

诊断：中龋

处理：去龋，备洞，清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调

（牙合）。口腔卫生宣传教育。

嘱：注意口腔清洁，不适随诊。

楔状缺损

主诉：牙齿酸痛2周

现病史：10天前患者发现牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，患者有横向刷

牙习惯。现来我院，要求治疗。

检查：牙牙冠颊侧颈13呈楔状缺损，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），

冷（+）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。

诊断：楔状缺损

处理：清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填颊侧颈13缺损洞，调磨。口腔卫生宣

传教育。

嘱：注意口腔清洁，避免横向刷牙。不适随诊。

牙周病、牙龈炎

主诉：牙齿松动、出血1个月

现病史：一个月前患者发现口内数牙松动，咀嚼无力，刷牙时易出血，无冷水热

水刺激，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求

治疗。

检查：牙，牙龈红肿，BOP,叩（+-），松（ⅠⅡⅢ），冷（-），牙周袋深度，牙

结石。X线片示：牙周部分暗影，部分牙槽骨萎缩，吸收至根12

诊断：牙髓炎

处理：牙局部双氧水+生理盐水冲洗，刮除牙结石，牙周袋内上碘甘油。口服消

炎药（自备）。口腔卫生宣教。

嘱：择期洁牙。

残根拔除

主诉：患者要求拔除患牙。

现病史：患者1年前右下后牙疼痛，口服消炎药，疼痛缓解，后牙冠逐渐脱落，发现牙根遗留在牙槽窝内，遂来我院要求拔除患牙。

检查：C6残根，叩（+-），松（ⅠⅡⅢ），X线片示：C6残根，根尖周部分暗影。诊断：C6残根处理：局麻下拔除C6残根，缝合拔牙创，咬沙棉球止血。

嘱：

1、所咬棉球应在40~60分钟后取出。

2、拔牙当日不漱口和不刷牙，不用舌舔、触或吮吸伤口，以免出血。

3、当日宜进软食，食物不易过热，避免用患侧咀嚼。

4、24小时之内，唾液中带血丝属正常情况，如有明显出血，请及时到医院就诊。

5、术后2——3天不要做过重体力劳动及剧烈运动。

6、5-7天拆线。

7、3个月后假牙修复缺失牙。

粘液腺囊肿

主诉：下唇包块2个月

现病史：患者2个月前不慎咬伤下唇，伤口愈合以后发现出现一个淡蓝色半透明的包块，约绿豆大小，患者自行用针挑破，流出粘性液体，包块未消除，遂来我院要求治疗。检查：右下唇呈淡蓝色肿块，质地柔软，直径0.3cm,境界清楚，基底部可活动，无压痛。

诊断：粘液腺囊肿

处理：局麻下剥离囊肿+微波烧灼囊壁止血。

嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。粘液腺囊肿易复发，避免再次咬唇。

复发性口腔溃疡

主诉：舌头疼痛3天

现病史：患者口腔内数年来多次出现溃疡，约1——2周溃疡愈合。3天前在舌部出现新的溃疡面，疼痛明显。口服消炎药不详。遂来我院要求治疗。

检查：舌部表面可见类圆形溃疡，覆盖黄色假膜，周围呈红色充血带，溃疡中央凹陷，自觉疼痛明显。基底部较柔软，与周围组织无粘连。

诊断：复发性口腔溃疡

处理:红霉素肠溶胶囊0.25mg,q6h,奥硝唑分散片0.5，bid,VitB1，20mg，tid,左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康复新液：10ml含漱tid.

嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。避免辛辣食物刺激。1——2周后若溃疡仍然存在，及时复诊。

口腔扁平苔藓

主诉：口腔疼痛糜烂10天

现病史：患者10天前发现口腔内糜烂疼痛、口干，食辛辣食物时疼痛加重。口

服消炎药不详，症状未缓解。遂来我院要求治疗。

检查：患者口腔内左右颊粘膜出现白色网状花纹，中央部分粘膜糜烂，自觉疼痛。诊断：口腔扁平苔藓伴感染

处理：红霉素肠溶胶囊0.25mg,q6h,奥硝唑分散片0.5，bid,VitB1，20mg，tid,左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康复新液：10ml含漱tid嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。避免辛辣食物刺激。1周后复诊。

可摘局部义齿修复

2002-09-01

主诉：左上后牙缺失，要求修复。

现病史：患者半年前左上后牙因松动而拔除，现影响咀嚼，要求修复。

检查：B5678缺失，牙槽嵴愈合良好，低平，无骨尖、骨突，无压痛。B4牙体组织完整，叩（-）,无松动，龈（-）。左下后牙无过长。

诊断：上牙列缺损

治疗设计：今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织，患者表示理解，基于患者自身情况建议可摘局部义齿修复B567。

处理：1.今日行上颌铸造可摘局部义齿修复。行牙体预备，

取印模，灌模型，取颌位记录。

2.约日戴牙。

2002-09-10

复诊：患者无不适主诉。

处理：1.戴义齿，就位顺利，基托和连接杆与黏膜组织密贴，无压痛，无翘动，固位力可。调合，抛光，戴牙。

2.常规医嘱。

桩冠修复

主诉：右下后牙牙体缺损2月，要求修复。

现病史：患者于2月前右下后牙缺损，于我院行牙体治疗，今来我科要求冠修复治疗。

检查：C6牙合面大面积树脂充填，叩（+-），松（ⅠⅡⅢ）。全口卫生良好，牙龈未见红肿。X线片示：C6根管内可见高密度的充填物影像恰到根尖，根尖周无明显异常，牙槽骨无明显吸收。

诊断：C6牙体缺损治疗计划：今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织，患者表示理解，基于患者自身情况。病人知情同意并选择修复。处置：1、交代及记录具体工作——向患者详细解说即将进行的操作步骤及注意事项。

2、比色，C6牙体预备，缩龈线排龈，藻酸盐印墨材料取模，记录咬合关系，戴暂冠。

嘱：1、保持口腔卫生，勿咬过硬食物，避免过冷过热刺激。暂冠脱落或有不适，请及时就诊。

2、复诊时间：

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★中医门诊病历模板_共10篇 范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。 病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。 查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。 辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀） 西医诊断：神经根型颈椎病 处理：（处方引用） 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。 病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征

阴性。 辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚） 西医诊断：腰椎间盘出症 处理：（处方引用） 股骨头缺血性坏死 主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。 病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。 舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。 辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。 诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚） 西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死 处理：（处方引用） 膝关节疾病 主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。 病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉细。 查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。

中医门诊病历范例

范例一 主诉：咳嗽3天。 病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。 诊断：咳嗽（风寒夹湿） 治则：疏风散寒化湿止咳 方：杏苏散加减 药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟分3次温服 范例二 姓名王福周性别男年龄 43岁 1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。 脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。 体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。 检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。 辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。

素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。 处理： 1.测血压、脉搏1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： ①云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid ② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 ③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入 安络血注射液10mg肌注，bid 4.待床入院 初步诊断 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） 眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血 范例三 陈××男，14岁。 某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。 脉象及症候：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。 用药：葛根加半夏汤合白虎汤。 结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。

中医门诊病历书写模板

中医门诊病历书写模板 患者___女性，59岁，主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛 2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。患者曾患有 食道炎和浅表性胃炎。 医生进行望、闻、切诊，发现患者精神状态一般，舌头边缘红，苔薄白，脉濡数。经过辅助检查，发现患者血常规正常。 中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。 治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。 处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克， 当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。 医生建议患者注意饮食，避免辛辣刺激的食物，多喝水，多吃蔬菜水果，避免过度劳累和情绪波动。 复诊记录 科别：中医科2017-8-27，9:00 患者口臭、口渴、吐酸水、脘部痛等症状明显减轻，手脚热和便秘等症状也有所改善。医生继续保持原来的治疗方案，建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。 中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。

治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。 处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。 医生建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。 初诊记录： 患者于1月前睡眠中突然出现心悸不止、胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。当地乡医予以“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，且在劳累或精神紧张时加重。现症表现为胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。望闻切诊发现患者形体壮实，精神一般，舌淡苔薄白，脉沉弱。心电图示心率120次/分。综合辩证分析，患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。中医诊断为心悸、心阳不振，西医诊断为心律失常、心动过速。治法为温补心阳、安神定悸，处方为桂枝20克、炙甘草10克、龙骨20克、牡蛎20克、丹参20克、党参10克、麦冬20克、五味子15克、黄芪30克、淡附片10克（先

中医骨伤门诊病历

中医骨伤门诊病历 第一篇：中医骨伤门诊病历 中医骨伤门诊病历 一、基本信息 姓名：xxx 姓别：男 职业：办公文秘年龄：39 住址：重庆永川红河民族：汉婚姻：已婚籍贯：重庆永川 入院日期：2013/12/22 记录日期：2013/12/22 病史叙述者：xxx 二、主诉 颈椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。 三、现病史 2006年末，颈肩有痛感，贴膏药维持，2007年9月，颈肩、右臂疼痛难忍，某骨科医院诊断：椎间盘突出，冷敷、打封闭、痛不止。空军总医院中西医结合正骨治疗科刘益善2007年10月，来某医院中西医结合正骨科，静滴甘露醇、川穹等，口服颈舒颗粒，手法治疗，于11月初解除疼痛，但颈肩仍不适，出院。2008年11月初，来某医院正骨科坐巩固治疗，方法与2007年同，2007年12月初出院。2008年初，除颈肩仍不适外，右手大拇指尖肿、麻木，4—6月采用牵引、按摩方法连续三个月无效，后采用拔罐、刮痧、贴膏药维持，至11月来某医院专治手指麻木，12月出院时麻木减轻。2009年，全年颈肩不适，上边年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐渐加重，指尖知觉渐弱，同时，左手大拇指、食指、与右手相同麻木，个别时期，两手十个手指均不同程度麻木，直至2012年初。2012年10月中旬，两手手指麻木加剧，右臂亦开始麻木，再来贵医院既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不祥。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无效区居住史、平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。家族史：无家族性传染

病史及遗传病史。 四、专科检查 1、挤压试验，颈部和上肢出现疼痛加重，即为阳性。 2、分离试验，颈部和上肢疼痛减轻，即为阳性。 3、MRI检查，2～3 3～4 4～5 5～6 6～7椎间盘突出，硬膜囊受压明显，椎管明显狭窄。 五、诊断 神经根型颈椎病 六、治疗 1、推拿按摩放松手法：拿捏风池、滚斜方肌、大小菱形肌、座位先旋再提法、小角度提拉手法、仰卧三牵法。 2、电针疗法： 3、功能锻炼：（医疗体操） 第一节，双手叉腰，头伸向左前方，目视下方，还原；头颈伸向右前方，目视下方，还原。 第二节，双手叉腰头部向左侧屈，还原；头部向右侧屈，还原。第三节，双手叉腰颈部向上拔伸，下颌内收贴近颈部。第四节，两手叉腰，左手置于右肩，头向右侧转，还原。 第五节，双手托下颌。下颌用力下压，双手与其对抗，不使下颌向下，还原。第六节，双手叉腰，头由前一左一后一右，环绕一周，然后方向绕一圈。 第七节，双手叉腰，头稍前倾，向左后上方观望，还原；向右上方观望，还原。第八节，头稍低，两手用力与其对抗，还原。 第九节，头微抬高，左手托下颌向左侧用力，右手置于耳上，向右缓慢用力，还原；向左反之。 第十节，低头含胸，两臂交叉置于双腿上，上抬过头，抬头迷失双手，双臂伸直分开，绕体侧下降，还原 七、医嘱 定期改变头颈部体位，保持良好坐姿，长期伏案工作隔段时间活动颈部，避免卧床看电视、看书，保持良好的睡眠体位，保持乐观积

中医门诊病历范本

中医门诊病历范本 1.中医的“病历”怎么写 说到现代医学，大家都知道从病人就诊开始就会有严谨的关于医疗活动的记录，其中非常重要的一种记录就是“病历”。 中医学也有类似病历的记录，不过中医的记录与现代医学稍有差异，中医的老祖宗称它们为“医案”。医案起始于西汉太仓长淳于意，当时叫“诊籍”，记录了淳于意的临床治疗的25个病例，是他医疗实践的如实记录。 到汉代，张仲景在《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》中有一篇“小青龙汤加减五法”的记载，也是一个医案。至明清则有“医案专著”，如江瑶《名医类案》、魏之瑷《续名医类案》、《叶天士医案》、《吴鞠通医案》等，都影响很大。 从古到今，中医留下了很多医案，但记录体例不是很统一。到明清时候某些医家开始认为医案记录也需规范，比如明代的喻昌就专门谈论过医案的规范书写问题，他认为医案必须记录“某年某月某地县，人年纪若干，形之肥瘦长短若何，色之黑白枯润若何，声之清浊长短若何，人之形志苦乐若何……一一详明，务令丝毫不爽”。 基本上需要记录中医学辨证过程中观察到和归纳出的患者人口学情况、健康基本情况、病史和治疗史资料、疾病的症状和体征表现、治疗处理的思路和方法、治疗过程中的变化、预后等内容。中医学在临证治疗时有很多灵活变动的地方，因人、因时、因病、因地域、因疾

病的不同表现等，都可能有不同的治疗策略。 某种程度上说，中医学的每一次治疗都是一个方案，很难复制。因此《古今医案按》的作者余震说：治疗的原则和方法是有限的，但是使用这些原则和方法的巧妙之处却是无限的，而医案则既能反映治疗原则和方法，又能体现应用巧妙之处。 李龄寿在给《古今医案按》作序时说：“医之有方案，犹刑名家之例案也。”医家的医案记录就像法学的案例一样，法律标准是有限的，但是依据法律量刑时有轻重出人，医案的作用就在于提供例案。 正因为如此，历来中医学都非常重视对医案的学习研究。 2.中医病历书写范文 中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：.性别：男年龄：5岁民族：.出生地：.婚况：未婚职业：.单位：.邮政编码：..常住地址：。 入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。 入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

中医院门诊病历模板

中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。 病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。 查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。 辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀） 西医诊断：神经根型颈椎病 处理：（处方引用） 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。 病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。 辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚） 西医诊断：腰椎间盘出症 处理：（处方引用） 股骨头缺血性坏死 主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。 病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。 舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。 辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。 诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚） 西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死 处理：（处方引用） 膝关节疾病

中医病历书写范文【范本模板】

中医病历书写范文. 第一站:病案书写（60分钟） 张××，女，36岁,工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多,时有下阴瘙痒.2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛,腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R:18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg.舌质红,苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征.实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84％。清洁中断 尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。 参考答案： 住院病历 姓名:张××性别：女 年龄：36岁民族:汉族 婚况：已婚职业：工人 入院时间：2002年9月8日病史采集时间：2002年9月8日 主述:尿频尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热 现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急,排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩,滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。现在症:小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。 既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。 个人史：无特殊情况可载。 月经及婚育史：月经史：15。已婚.顺产1子，10岁.流产1次。 过敏史：无药物及食物过敏史。来源：考试大家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。 体格检查： T：38。4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg 整体情况：神志清,精神可,发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及,舌质红，苔黄腻，脉滑数。 皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。 头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。来源： 胸部：胸廓对称，无畸形;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分,律齐，未闻及杂音。 腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性).双肾区有叩击痛。 脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常,无浮肿。 前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。 神经系统:未见异常。 实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7× 109/L,中性粒细胞84％。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。辨病辨证依据：素有下阴不洁,秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦,膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。 西医诊断依据： １．有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。 ２．体征：体温达38。4℃。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。 ３．.实验室检查:尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落〉105/ml。 ４．女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史,起病急骤.

中医院门诊病历模板

中医院门诊病历模板 中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉:颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。 病史:患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象:舌淡暗、苔薄白脉象:脉弦。 查体:颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。 辅助检查:颈椎MRI提示:C6/7椎间盘突出。 诊断：中医诊断:痹症（气滞血瘀） 西医诊断:神经根型颈椎病 处理：（处方引用） 腰椎间盘突出症 主诉:腰痛伴左下肢痹痛8天。 病史:患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象:舌淡、苔薄白脉象:脉弦细。 查体:腰椎活动受限活动度可，双侧腰舐部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左蹲趾背伸肌力减弱 。病理征阴性

辅助检查:腰椎MRI提示:L4/5椎间盘突出。 诊断：中医诊断:痹症（肝肾亏虚） 西医诊断:腰椎间盘出症 处理：（处方引用） 股骨头缺血性坏死 主诉:右髓关节疼痛、跛行、活动受限1月。 病史:患者1月前无明显外伤出现右髓关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。 舌象:舌暗、苔薄口脉象:脉弦细。 查体:跛行，右髓部压痛，右髓关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。 辅助检查:骨盘X光提示:右股骨头坏死。 诊断：中医诊断:骨痹/骨蚀（肝肾亏虚） 西医诊断:股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死 处理：（处方引用） 膝关节疾病 主诉:左膝关节疼痛、肿胀7天。 病史:患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加 重，无小腿以下痹痛。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。 舌象:舌淡、苔薄白脉象:脉细。 查体:左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮離征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，離骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。辅助检查:左膝关节X光提示:膝关节退变、增生。 诊断：中医诊断:膝痹/痹症（肝肾亏虚）

中医院门诊病历模板

中医院门诊病历模板 。 颈椎病 主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。 病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。 查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。 辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。 病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减

。 弱 病理征阴性。 辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹 症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死 主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。 病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下 痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。 长期酗酒病史。舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。 辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。诊断：中医诊断：骨痹/ 骨蚀（肝肾亏虚） 西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病 主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。 病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯 疼痛加重，无小腿以 。

中医门诊病历书写模板

一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新 初诊记录 姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。 现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查： 血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。 诊断： 中医诊断：胃脘痛 肝胃不和 西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡

治法：疏肝和胃，理气止痛 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科2017-8-27,9:00 问诊 主诉：病史同前。 现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。 诊断： 同前。