激素补充治疗知情同意书

激素补充治疗知情同意

书

-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

尊敬的女士：

女性激素补充治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足而出现或将发生健康问题时采用的临床医疗措施，在接受该治疗前您需了解一下内容。

一、女性激素补充治疗短期治疗目标：

1) 改善更年期症状（潮热、易怒、性欲减退、失眠、皮肤晦暗等）

2) 改善泌尿生殖道功能（阴道干涩、疼痛、尿频、夜尿增多等）

3) 改善不规则阴道出血，提高生活质量

二、女性激素补充长期治疗目标：

1) 降低女性骨质疏松症，降低骨折发生率

2) 降低血脂异常及心脑血管、结肠癌等相关疾病的发生

3) 提高生活质量，减轻家庭和社会负担

三、有下列疾患的慎用激素补充治疗：

①脑膜瘤（禁用孕激素）

②子宫肌瘤、子宫内膜异位症未控制的

③糖尿病和严重高血压④有血栓病史

⑤胆囊疾病⑥癫痫、哮喘、偏头痛

⑦高催乳素血症⑧乳腺良性疾病

⑨乳腺癌家史

四、有下列疾患的禁用激素补充治疗：

①已知或怀疑妊娠；②原因不明的阴道出血或子宫内膜增生；

③已知或怀疑患有乳腺癌④已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤；

⑤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近 6个月内）；

⑥严重肝功能障碍；⑦系统性红斑狼疮、耳硬化症、血卟啉症。

五、激素补充治疗前的相关检查：

1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压

2) 乳房、妇科检查、宫颈HPV检测、宫颈TCT、盆腔超声检查

3) 实验室检查（性激素测定）：仅建议

4) 实验室检查：全血计数、空腹血糖、血脂、肝肾功能

5) 其他检查：应根据具体情况而定，基本包括：甲状腺功能、乳房摄片、骨密度测定

六、考虑用药的安全性，即时评估个体收益/风险比是否发生改变，长期接受激素补充治疗的妇女需每半年进行以下检查：

1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压

2) 乳房、妇科检查、宫颈TCT、盆腔超声检查

3) 实验室检查：空腹血糖、血脂、肝肾功能

七、推荐健康的生活方式：

1) 运动的益处远远大于其可能带来的副作用：运动越多，好处越多；但锻炼负荷过重可能造成运动伤害。在锻炼中应尽量避免肌肉-关节-骨骼系统损伤。

2) 最佳锻炼方式是每周至少3次，每次至少30分钟，强度达中等。另外，每周增加2次额外的抗阻力练习会得到更多的益处。推荐两种运动方式：跳绳、长跑。

3) 生活方式的改变，包括社交与活跃的体力与脑力活动

4) 药物治疗只能减慢和终止骨量丢失，因此对于骨质疏松，预防比治疗更重要。

5) 饮食宜清淡、少盐、低糖，多食蔬菜、水果、豆制品，应有一定量的瘦肉、鱼虾类和蛋类。

6) 养成良好的生活习惯，不吸烟、少喝酒、不喝咖啡，浓茶、多晒太阳。

八、激素补充治疗的药物主要是雌激素，辅以孕激素、雄激素，根据年龄、卵巢衰退情况（绝经过渡期、绝经早期、绝经晚期）、是否有完整子宫及其他相关危险因素决定用药方案，因此，请在医生指导下进行个体化用药！

以上内容我已阅读，明白在接受激素补充治疗可能潜在一些风险，要定期体检监测药物可能带来的不良反应，同意接受激素补充治疗！

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应用糖皮质激素治疗知情同意书

xx医院 应用糖皮质激素治疗知情同意书 患者姓名：性别：年龄：科室：病案号： 临床诊断： 病理诊断： 根据本例患者的病史、临床表现及临床检查，进一步治疗需要应用糖皮质激素（甲基强的松隆及强的松片等)，现在主任医师和负责医生向家属及患者本人交代应用糖皮质激素过程中可能出现的副作用如下： 一、激素增加血液的粘稠度，可能增加各种血栓形成； 二、激需治疗肾脏疾病的同时可降低机体的免疫力，增加各种感染发生机会，增加肝炎病毒的活动和复制肝功能异常； 三、激素可抑制肾上腺皮质功能，突然停用激素可能出现急性肾上腺皮质危象，严重可危及生命； 四、激素可引起葡萄糖耐量异常，甚至在应用激素过程中出现糖尿病，部分患者在激素减量或停药后血糖可自行恢复正常：个别患者会成为糖尿病患者； 五、激素应用可使血压升高，或使质有高血压进一步升高； 六、激素可导致骨质疏松，甚至引起股骨头无菌性坏死； 七、激素可引起女性患者月经紊乱以致停经，大部分患者在激素减量或停药后月经可自行恢复正常； 八、神经系统病变；神经改变、兴奋、激动、失眠，甚至变态、谵妄等；可诱发精神病及癫痫发作； 九、其他：肥胖、多毛、疼疮、紫纹、胃及十二直肠溃疡甚至出血穿孔等、胰腺炎、胰腺坏死、眼内压升高、并发白内障、钠和水潴流水肿、低血钾、延长创伤愈合、小儿应用过久可能影响生长发育、可使血白细胞升高、肝功异常等。 十、由于患者病理类型的特殊性，单纯激系治疗可能无效(在治疗满疗程后，必要时需要加用其他类型免疫抑制剂) 患者本人存在的特殊情况： 现在向家属及患者交代：临床治疗中观察到出现上述副作用时，积极采取有关处置，要求患者及其家属在肾脏疾病治疗过程中严格遵照医嘱用药、定期复查并随时与经治医生取得联系，以使上述副作用的发生程度减低。 患者及（或）家属如果同意应用激素，请您仔细阅读上述应用糖皮质激素过程中可能出现的各种副作用，并签字如下： 经治医生签字： 患者本人：签字意见： 家属（或监护人/法定代理人）：签字意见： 签字日期：年月日

激素补充治疗知情同意书

激素补充治疗知情同意 书 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

尊敬的女士： 女性激素补充治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足而出现或将发生健康问题时采用的临床医疗措施，在接受该治疗前您需了解一下内容。 一、女性激素补充治疗短期治疗目标： 1) 改善更年期症状（潮热、易怒、性欲减退、失眠、皮肤晦暗等） 2) 改善泌尿生殖道功能（阴道干涩、疼痛、尿频、夜尿增多等） 3) 改善不规则阴道出血，提高生活质量 二、女性激素补充长期治疗目标： 1) 降低女性骨质疏松症，降低骨折发生率 2) 降低血脂异常及心脑血管、结肠癌等相关疾病的发生 3) 提高生活质量，减轻家庭和社会负担 三、有下列疾患的慎用激素补充治疗： ①脑膜瘤（禁用孕激素） ②子宫肌瘤、子宫内膜异位症未控制的 ③糖尿病和严重高血压④有血栓病史 ⑤胆囊疾病⑥癫痫、哮喘、偏头痛 ⑦高催乳素血症⑧乳腺良性疾病 ⑨乳腺癌家史 四、有下列疾患的禁用激素补充治疗： ①已知或怀疑妊娠；②原因不明的阴道出血或子宫内膜增生； ③已知或怀疑患有乳腺癌④已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤； ⑤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近 6个月内）； ⑥严重肝功能障碍；⑦系统性红斑狼疮、耳硬化症、血卟啉症。 五、激素补充治疗前的相关检查： 1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压 2) 乳房、妇科检查、宫颈HPV检测、宫颈TCT、盆腔超声检查 3) 实验室检查（性激素测定）：仅建议 4) 实验室检查：全血计数、空腹血糖、血脂、肝肾功能 5) 其他检查：应根据具体情况而定，基本包括：甲状腺功能、乳房摄片、骨密度测定 六、考虑用药的安全性，即时评估个体收益/风险比是否发生改变，长期接受激素补充治疗的妇女需每半年进行以下检查： 1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压

糖皮质激素应用知情同意书

德江县人民医院 肾上腺糖皮质激素治疗知情同意书 姓名：罗来强病区：骨一床号：54 住院号（或门诊号）：020******* 糖皮质激素是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素，具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，临床上可使用大剂量的糖皮质激素用于抗炎、抗过敏、抗中毒、抗休克等的治疗。目前糖皮质激素类药物是临床应用较多的一类药物，但同时也有较多副作用。 可能出现的激素的副作用： 1. 静脉迅速大剂量用药可能发生局部及全身性过敏反应。如面部、鼻粘膜、眼睑肿胀；荨 麻疹；胸闷、气短、喘鸣等。 2. 长期服用可能引起水、盐、糖、电介质及脂肪代谢紊乱，表现为肥胖，皮肤紫纹、痤疮、 多毛，水肿，高血压、低血钾，高脂血症，糖尿病等。 3. 可能诱发或加重感染及消化性溃疡。 4. 可能出现神经精神症状，如失眠、抑郁等。 5. 可能导致骨量下降及骨质疏松症。 6. 长期使用可引起肾上腺皮质萎缩或功能不全。 7. 反跳现象。 8. 其他：可能出现肌无力，肌萎缩，甚至肌炎，眼压增高，甚至青光眼，无菌性骨坏死， 皮质腺功能减退等，以及其他意外情况。 针对可能的不良反应处理如下： 1. 尽量用最小有效量与较短疗程治疗。 2. 密切观察病情变化，监测血压。 3. 部分疾病必须长期或终身用药，须经常复查血常规、血脂、血．糖、电解质、肝功能，必要时做细菌培养或内镜等相关检查。 4. 大剂量或长程治疗时应及时加用防治不良反应药物，如抗骨质疏松药，胃乳膜保护剂及其他相关药物。 以上情况已向患者或／和家属说明，患者或／和家属表示理解并愿意接受以上治疗方案。 患者或受委托人（签名）与病人关系 医师（签名）谈话日期

糖皮质激素药物知情同意书

'. ;. 糖皮质激素药物治疗及不良反应知情同意书 姓名性别年龄床号病案号 临床目前诊断：过敏史： 一、药物名称： 二、用药目的： 三、此药品经过国家药品监督管理局批准，广泛应用于临床治疗，有较高的安全 性，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在正确使用该药物时可能出现如说明书中所述的种种不良反应： 1、免疫系统：抑制免疫反应，造成感染扩散，潜伏感染发作，机会性感染。 2、体液及电解质紊乱：水钠潴留、低钾、低钙。 3、心血管系统：心力衰竭、高血压。 4、肌肉骨骼系统：肌无力、骨质疏松、病理性骨折、股骨头坏死。 5、内分泌系统：抑制儿童生长发育、糖耐性减低、月经失调、柯兴氏病表 现为肥胖、多毛。 6、胃肠道：消化性溃疡穿孔及出血，胰腺炎、食道炎、肠穿孔等。 7、神经系统：颅内压升高，假脑瘤。 8、皮肤与代谢：妨碍伤口愈合，瘀点、瘀斑。蛋白质异化作用引起负氮平 衡。 9、眼部：后方囊下白内障，眼内压升高，眼球突出等。 四、出现不良反应的治疗对策： 不良反应多为长期大量应用时出现，应用激素过程中常规监测血压，电解质，并给予补钙，如出现不良反应，我们会立即采取相应措施进行对症处理，对危及生命的不良反应，处理的同时向家属紧急征求意见，来不及征求家属意见时，将先紧急实行输血，深静脉置管，心肺复苏，电除等抢救生命的措施，希望得到家属的理解，同意。 医师签字签字日期年月日时分五、家长监护人委托人意见： 我对知情同意书中内容有了全面了解，并完全理解上述提及的条可能发生的并发症及风险，对于我的问题，医师已给予我充分的理解。 我为应用糖皮质激素药物治疗。 （同意/不同意）（患儿姓名） 签字与患儿关系 签字日期年月日时分

激素补充治疗知情同意书

激素补充治疗知情同意书 尊敬的女士： 女性激素补充治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足而出现或将发生健康问题时采用的临床医疗措施，在接受该治疗前您需了解一下内容。 一、女性激素补充治疗短期治疗目标： 1) 改善更年期症状（潮热、易怒、性欲减退、失眠、皮肤晦暗等） 2) 改善泌尿生殖道功能（阴道干涩、疼痛、尿频、夜尿增多等） 3) 改善不规则阴道出血，提高生活质量 二、女性激素补充长期治疗目标： 1) 降低女性骨质疏松症，降低骨折发生率 2) 降低血脂异常及心脑血管、结肠癌等相关疾病的发生 3) 提高生活质量，减轻家庭和社会负担 三、有下列疾患的慎用激素补充治疗： ①脑膜瘤（禁用孕激素）②子宫肌瘤、子宫内膜异位症未控制的 ③糖尿病和严重高血压④有血栓病史 ⑤胆囊疾病⑥癫痫、哮喘、偏头痛 ⑦高催乳素血症⑧乳腺良性疾病 ⑨乳腺癌家史 四、有下列疾患的禁用激素补充治疗： ①已知或怀疑妊娠；②原因不明的阴道出血或子宫内膜增生； ③已知或怀疑患有乳腺癌④已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤； ⑤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）； ⑥严重肝功能障碍；⑦系统性红斑狼疮、耳硬化症、血卟啉症。 五、激素补充治疗前的相关检查： 1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压 2) 乳房、妇科检查、宫颈HPV检测、宫颈TCT、盆腔超声检查 3) 实验室检查（性激素测定）：仅建议 4) 实验室检查：全血计数、空腹血糖、血脂、肝肾功能 5) 其他检查：应根据具体情况而定，基本包括：甲状腺功能、乳房摄片、骨密度测定 六、考虑用药的安全性，即时评估个体收益/风险比是否发生改变，长期接受激素补充治疗的妇女需每半年进行以下检查：

胰岛素注射知情同意书

胰岛素注射知情同意书 我同意接受胰岛素注射治疗，并在此签署本知情同意书。在开 始治疗之前，我已经充分了解了胰岛素注射治疗的相关信息，并与 医生进行了详细的讨论。 1. 胰岛素注射治疗的目的和效果 胰岛素注射治疗是一种常见的治疗糖尿病的方法。通过给予胰 岛素注射，可以帮助调节血糖水平，改善胰岛素的分泌功能，并降 低并发症的风险。胰岛素注射可以有效地控制血糖，提高生活质量，并预防糖尿病相关的并发症。 2. 胰岛素治疗的风险和副作用 胰岛素注射治疗可能存在一些风险和副作用，包括但不限于以 下情况：

- 低血糖：胰岛素过量注射或在注射胰岛素后未及时进食，可 能导致低血糖症状，如头晕、出汗、心悸等。在低血糖发生时，我 将及时采取补充碳水化合物的措施，如进食含糖食物或口服葡萄糖。 - 肤肤反应：在注射胰岛素的部位可能出现疼痛、红肿或皮肤 变色等情况。我将注意观察注射部位的变化，并及时向医生报告。 - 过敏反应：极少数人可能对胰岛素过敏，出现过敏反应如皮疹、荨麻疹或呼吸困难等。如果发生过敏反应，我将立即停止使用 胰岛素并寻求医生帮助。 - 其他副作用：胰岛素注射还可能引起体重增加、水肿、注射 部位感染等其他副作用。在使用过程中，我将密切关注身体的变化，并及时向医生咨询。 3. 胰岛素注射治疗的注意事项 在进行胰岛素注射治疗期间，我应遵循以下注意事项以确保治 疗的效果和安全： - 按照医生的指导准确使用胰岛素，包括剂量、注射时间和注 射部位。

- 定期测量血糖水平并记录下来，以评估治疗效果并及时调整胰岛素剂量。 - 注意饮食控制，选择合适的食物和营养结构，以帮助控制血糖水平。 - 进行定期的体育锻炼，以提高体质和促进胰岛素的吸收和利用。 - 定期复诊，并遵从医生的建议和指导，包括检查和治疗方案的调整。 4. 同意和授权 我已充分理解并明白了胰岛素注射治疗的相关信息，了解治疗的目的、效果、风险和副作用以及注意事项。我已向医生询问和讨论了所有我关心的问题，并对治疗过程有了充分的了解。我自愿选择接受胰岛素注射治疗，并愿意按照医生的建议进行治疗。 我知道，在治疗过程中可能会有一些不适和困扰，但我会积极配合治疗、遵循医嘱并及时向医生反馈。我明白，拒绝或不按照胰岛素注射治疗可能会影响疾病的控制和进展，我愿意承担由此可能引发的后果。

131碘核素治疗知情同意书

131碘核素治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：科室病案号/治疗号： 治疗介绍和建议： 医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术后的情况，为了降低疾病的复发率和转移率以及为今后早期发现复发和转移灶创造条件，医师建议我于年月日进行131碘核素治疗。 医师告诉我本次治疗潜在风险有： 医师告知我如下131碘核素治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。 1.我理解131碘治疗后的主要并发症是甲状腺功能减退，其发生率为10%-20%，与我对射 线的个体敏感性差异及自身免疫功能紊乱有关，目前尚无有效的预防措施，发生甲减 后需给予甲状腺素替代治疗。 2.我理解有少数患者治疗效果不明显，需进行重复治疗。由于个体差异和疾病变化等诸 多因素的影响，极少数患者经131碘治疗后可能出现突眼没有变化或突眼加重现象。 3.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。 4.我理解由于放射性破坏甲状腺，使大量甲状腺激素大量入血，治疗后早期可出现症状 的一过性加重，极少数患者有可能出现甲亢危象（表现为高热、脉快、烦躁、大汗等）或粘液性水肿，如果出现上述情况需立即到医院进行处理。 5.我理解，除了以上告知内容外，有可能出现其他预料不到的情况，这是医学发展水平 和疾病诊疗中难以克服的局限性、复杂性所致。 医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：