急性心肌梗死治疗病历
急性心肌梗死治疗病历
XXXX-02-07 18:45 首次病程记录
患者XXX，女，45岁，农民，因“心悸伴头昏4小时”于XXXX年2月7日18时43分入院。病史由患者自述，记录及时详细可靠。
一、病例特点：
1.患者女性，45岁，急性病程。
2.现病史：患者4小时前（14：30）于突然出现心悸、头昏，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；非喷射性，感乏力、全身酸软；无气促及呼吸困难；无抽搐、晕厥，无意识丧失及二便失禁。院外未作特殊处理，患者及家属为进一步诊疗就诊于我院急诊科，于17:58时到达我院急诊科就诊，于18:00时急诊科查心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，立即请我科会诊考虑诊断：急性心肌梗死St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）；于18:05给予“阿司匹林肠溶片及氯吡咯雷片各300mg嚼服”，经与家属沟通，取得患者及同意并签字后，立即送入导管，拟行急诊CAG+PCI术.
患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详。
自诉无中高危病例持续传播地区的旅行史/居住史；未接触过来自中高危病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者；无聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。
3.既往史：既往否认高血压史、脑血管病史、精神病史，否认肝炎史，疟疾史，结核史等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，否认嗜酒史、吸烟史，预防接种史随当地。
4.查体：T：36.6℃，P：50次/分，R：20次/分，Bp：106/66mmHg；神清，精神差，颈静脉无充盈，胸廓正常，肋间隙未见明显异常，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触及震颤，心界不大，律齐，心率50次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，Murphy,s征阴性，移动性浊音阴性，肝颈静脉回流征阴性，周围血管征阴性，双下肢无水肿。
5.辅助检查：XXXX-02-07 18:45心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，。
二、拟诊讨论：
诊断：1、急性心肌梗死St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）2、2-型糖尿病
诊断依据：患者女性，45岁，急性病程；因“心悸伴头昏4小时”入院；患者有心悸、头昏等症状，入院心电图示：急性下壁心肌梗死，血生化示肌钙蛋白I、心肌酶显著升高，故急性心肌梗塞ST段抬高型（下壁）诊断明确，查体双肺未闻及湿啰音，心功能为I级。拟行冠脉造影明确诊断，患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详。
鉴别诊断：
1.主动脉夹层：常有高血压病、动脉粥样硬化、梅毒、马凡综合征或结缔组织病史，胸痛为剧烈撕裂样疼痛，开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，常规剂量吗啡、哌替啶不能有效缓解疼痛，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，但无血清心肌坏死标记物升高。二维超声心动图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断，该患不符合。
2.心绞痛：胸痛部位相同，性质相似，程度较轻，通常有劳力、情绪激动、受寒、饱食等诱
因，持续时间短,1 -5分钟或15分钟以内；发作频繁，含服硝酸甘油片可缓解，通常不伴有喘息、气促、大汗淋漓等。心电图无变化或暂时性ST段和T波变化，血清心肌坏死标记物无升高。
3.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发钳、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示I导联S波加深，IQ导联Q波显著，T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。常有低氧血症，核素肺通气一灌注扫描异常，肺动脉CTA可检出肺动脉大分支血管的栓塞。AMI和急性肺动脉栓塞时D一二聚体均可升高，鉴别诊断价值不大。
三、诊治计划：
1.检查计划：积极完善术前相关检查，如三大常规，血生化，电解质，凝血功能，cTnI，免疫，心脏彩超，胸片等。拟急诊CAG检查明确诊断，必要时急诊PCI术；
2.治疗计划：一般治疗：卧床休息，高流量吸氧，低盐低脂糖尿病饮食、避免情绪激动、避免劳累、保持大便通畅；药物治疗：予以依诺肝素钙抗凝，阿司匹林肠溶片、硫酸氯吡格雷片抗血小板聚集（给予负荷剂量），阿托伐他汀钙调脂稳定斑块，急诊行CAG根据结果决定是否行PCI；
3.以上治疗方案均徐海堂主治医师指导下进行。
四、病情评估：
患者目前病情危重，病程中可能出现恶性心律失常、心力衰竭、栓塞、心脏破裂、室速室颤、心脏骤停、猝死、电解质酸碱失衡、消化道出血、颅内出血、院内感染、感染性休克等风险。XXXX-02-07 19:21 抢救记录
患者XXX，45岁；因"心悸伴头昏4小时"入院；患者4小时前（14：30）于突然出现心悸、头昏，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；非喷射性，感乏力、全身酸软；无气促及呼吸困难；无抽搐、晕厥，无意识丧失及二便失禁。院外未作特殊处理，患者及家属为进一步诊疗就诊于我院急诊科，于17:58时到达我院急诊科就诊，于18:00时急诊科查心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，立即请我科会诊考虑诊断：急性心肌梗死St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）；于18:05给予“阿司匹林肠溶片及氯吡咯雷片各300mg嚼服”，经与家属沟通，取得患者及同意并签字后，立即送入导管，拟行急诊CAG+PCI术.。患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详查体：T：36.6℃，P：50次/分，R：20次/分，Bp：106/66mmHg；神清，精神差，颈静脉无充盈，胸廓正常，肋间隙未见明显异常，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触及震颤，心界不大，律齐，心率50次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，Murphy,s 征阴性，移动性浊音阴性，肝颈静脉回流征阴性，周围血管征阴性，双下肢无水肿。辅助检查：XXXX-02-07 18:45心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，。急请示蔡永光副主任医师查看病人指导治疗。综合病史、症状体征及检查结果诊断为：1、急性心肌梗死St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）2、2-型糖尿病。立即予以依诺肝素钙抗凝，阿司匹林肠溶片、硫酸氯吡格雷片抗血小板聚集（给予负荷剂量），阿托伐他汀钙调脂稳定斑块，急诊行CAG根据结果决定是否行PCI。密切动态监测心肌酶、肌钙蛋白、心电图，注意患者胸痛及有无出血情况。抢救成功，抢救结束时间：XXXX-02-07 19:21。
参加抢救人员：VVV
XXXX-02-07 19:25 危急值记录
接到报告时间：XXXX-02-07 18:59
报告科室：化验室
报告人：XX
接电话人员：肖雪是否经过电话双方核对确认：是
危急值报告内容：电解质：(互)葡萄糖:33.36mmol/L↑;
危急值内容的分析及判断：患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详。与实验室检查相符。
处置措施：立即予以胰岛素降糖治疗，同时已将上述情况向上级医师汇报同意以上处理，动态检查血糖。XXXX-02-07 20:23 桡动脉造影+急诊CAG+PTCA+PCI手术记录患者19:07到达心导管室行冠状动脉造影及急诊PCI术。患者取平卧位，常规消毒、铺敷及局麻后，以右桡动脉为入路建鞘成功。经鞘管注入肝素8000单位，硝酸甘油200微克。在X光透视及压力监测下沿导丝送入5F造影导管至左、右冠脉开口处多角度造影显示：1.冠心病冠脉三支病变2.右冠近段完全闭塞（详见冠脉造影报告）。XX主任医师、徐海堂主治医师讨论后认为右冠、前降支及回旋支有PCI术指征。征得患者家属同意后，决定行开通右冠支闭塞病变并于狭窄最重处支架植入治疗，择期处理前降支及回旋支病变。DSA下在J 型导丝指引下6F JR4.0导管于右冠口，于19:27时将SION导丝操作达右冠远端真腔，于19:29时予2.5×20mm球囊预扩张病变处后观察10分钟，患者无心律失常，血压稳定，于右冠近中段由远及近依次植入3.5×36mm、3.5×24mm药物支架（乐普）各1枚后，冠脉内缓慢推注替罗非班6ml及硝酸甘油200ug后，造影示右冠近段闭塞完全开通，无夹层及残余狭窄，TIMI血流3级，左室后侧支远端仍无血流，予以2.0×20mm球囊PTCA病变处后，复查造影示左室后侧支近段闭塞开通，残余狭窄约50%，无夹层，TIMI血流3级。退出导丝、导管，流管监测血压，观察患者血压、心率平稳后，拔出桡动脉鞘，无菌纱布覆盖，加压包扎穿刺点，平车推回病房。术后建议：1）注意监测患者血压、心率、呼吸，密切观察患者右桡动脉穿刺处有无出血、血肿及支端血运情况；2）6小时后解除绷带；3）行心电图检查，监测肾功能。4）术后按急性心XXXX-02-07 20:36
患者血结果回示：电解质：(互)钾:5.98mmol/L↑;根据患者辅查结果回示，现补充诊断：高钾血症，治疗予以呋塞米利尿促进钾离子排泄XXXX-02-08 08:59 术后第一天病程记录
今为患者桡动脉造影+CAG+急诊PCI+PTCA+冠状动脉内局部药物释放治疗术后第一天，未诉胸闷、胸痛，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无黑蒙、晕厥。精神、饮食、睡眠可，大小便正常。体查：生命征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。右桡穿刺处无出血、血肿及皮下瘀斑，肢端血运正常。主任医师查房后指示：患者冠脉造影结果示：1.冠心病冠脉三支病变2.右冠近段完全闭塞3.右冠PCI成功。因患者血管病变重，先处理右冠病变，择期处理回旋支病史，故右冠解除狭窄；请示XXX主治医师查房指导治疗。XXXX-02-08 09:03 XXX主治医师查房记录
病史回顾：1.患者XXX,女性,45岁；2.因“心悸伴头昏4小时”入院；3.现病史：患者4小时前（14：30）于突然出现心悸、头昏，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；非喷射性，感乏力、全身酸软；无气促及呼吸困难；无抽搐、晕厥，无意识丧失及二便失禁。院外未作特殊处理，患者及家属为进一步诊疗就诊于我院急诊科，于17:58时到达我院急诊科就诊，于18:00时急诊科查心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，立即请我科会诊考虑诊断：急性心肌梗死St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）；于18:05给予“阿司匹林肠溶片及氯吡咯雷片各300mg嚼服”，经与家属沟通，取得患者及同意并签字后，立即送入导管，拟行急诊CAG+PCI术。4.入院时查体：T：36.6℃，P：50次/分，R：20次/分，Bp：106/66mmHg；神清，精神差，颈静脉无充盈，胸廓正常，肋间隙未见明显异常，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中
线内0.5cm，心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触及震颤，心界不大，律齐，心率50次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝颈静脉回流征阴性，周围血管征阴性，双下肢无水肿。
辅助检查：心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死。桡动脉造影+CAG+急诊PCI+PTCA+冠状动脉内局部药物释放治疗：1.冠心病冠脉三支病变2.右冠近段完全闭塞3.右冠PCI成功。血清肌红蛋白:129.1ng/ml;肌钙蛋白:0.092ug/L;肝功能：丙氨酸氨基转移酶:52U/L;天门冬氨酸氨基转移酶:104U/L;谷氨酰基转换酶:112U/L;总胆红素:28.5umol/L;直接胆红素:11.3umol/L;电解质：钾:5.98mmol/L;钠:131.65mmol/L;氯:97.13mmol/L;葡萄糖:33.36mmol/L;乳酸脱氢酶:404U/L;a-羟丁酸:419U/L;肝功能：丙氨酸氨基转移酶:61U/L;天门冬氨酸氨基转移酶:159U/L;谷氨酰基转换酶:121U/L;总胆红素:24.0umol/L;低密度脂蛋白胆固醇:3.13mmol/L；乳酸脱氢酶:420U/L;a-羟丁酸:372U/L;肌酸磷酸激酶:2031U/L;肌酸磷酸激酶同功酶:193U/L;血清肌钙:1960ng/ml;肌钙蛋白:24.44ug/L;新型冠状病毒核酸检测:阴性;血清肌钙:136.5ng/ml;肌钙蛋白:31.15ug/L;心肌酶谱：葡萄糖:15.69mmol/L;乳酸脱氢酶:591U/L;a-羟丁酸:570U/L;肌酸磷酸激酶:2132U/L;肌酸磷酸激酶同功酶:145U/L。
诊断分析：1.急性心肌梗死St段抬高型（下壁）右冠PCI术心功能I级（Killip分级）依据：患者女性，45岁，急性病程；因“心悸伴头昏4小时”入院；患者有心悸、头昏等症状，入院心电图示：急性下壁心肌梗死，血生化示肌钙蛋白I、心肌酶显著升高，结合患者行冠脉造影示：1.冠心病冠脉三支病变2.右冠近段完全闭塞3右冠PCI成功，故急性心肌梗塞ST段抬高型（下壁）诊断明确，入科查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，故心功能I级，故诊断。
2.2-型糖尿病依据：中年女性患者；有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详，故诊断。
鉴别诊断：1.主动脉夹层：常有高血压病、动脉粥样硬化、梅毒、马凡综合征或结缔组织病史，胸痛为剧烈撕裂样疼痛，开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，常规剂量吗啡、哌替啶不能有效缓解疼痛，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，但无血清心肌坏死标记物升高。二维超声心动图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断，该患不符合。
2.心绞痛：胸痛部位相同，性质相似，程度较轻，通常有劳力、情绪激动、受寒、饱食等诱因，持续时间短,1 -5分钟或15分钟以内；发作频繁，含服硝酸甘油片可缓解，通常不伴有喘息、气促、大汗淋漓等。心电图无变化或暂时性ST段和T波变化，血清心肌坏死标记物无升高。
诊疗意见：1.检查计划：积极完善心脏彩超、颈部血管B超、腹部B超、胸部CT等。
2.治疗方案：予注射用那屈肝素钙抗凝，阿司匹林肠溶片及硫酸氯吡格雷片双联抗血小板聚集，阿托伐他汀钙调脂稳定斑块，参麦注射液改善心肌微循环，泮托拉唑注射液预防抗凝药物引起溃疡形成。XXXX-02-08 17:30
班中17：20时患者诉头晕，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，查体：心率：86次/分，血压：64/32mmHg，考虑右冠病变引起血容量不足引起，药物上积极给予补液及多巴胺升压、胃复安止吐等治疗，约数分钟后测血压：104/68mmHg，动态监测患者血压变化。XXXX-02-09 11:00
今日查房，患者偶感头昏，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无头痛，无眼花、目眩，无咳嗽、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无偏瘫、失语及大小便失禁。精神、饮食及睡眠一般，大小便无特殊。查体：P：85次/分，Bp：120/70mmHg；神清，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率85次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显杂
音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。今请XXX副主任医师查房后指导诊治。XXXX-02-09 11:15 XXX副主任医师查房记录
一、病例特点：
1.患者XXX,女性,45岁；
2.因“心悸伴头昏4小时”入院；
3.现病史：患者4小时前（14：30）于突然出现心悸、头昏，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；非喷射性，感乏力、全身酸软；无气促及呼吸困难；无抽搐、晕厥，无意识丧失及二便失禁。院外未作特殊处理，患者及家属为进一步诊疗就诊于我院急诊科，于17:58时到达我院急诊科就诊，于18:00时急诊科查心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，立即请我科会诊考虑诊断：急性心肌梗死St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）；于18:05给予“阿司匹林肠溶片及氯吡咯雷片各300mg嚼服”，经与家属沟通，取得患者及同意并签字后，立即送入导管，拟行急诊CAG+PCI术。
4.既往史：既往否认高血压史、脑血管病史、精神病史，否认肝炎史，疟疾史，结核史等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，否认嗜酒史、吸烟史，预防接种史随当地。
5.入院查体：T：3
6.6℃，P：50次/分，R：20次/分，Bp：106/66mmHg；神清，精神差，颈静脉无充盈，胸廓正常，肋间隙未见明显异常，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触及震颤，心界不大，律齐，心率50次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝颈静脉回流征阴性，周围血管征阴性，双下肢无水肿。
6.辅助检查：心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死。桡动脉造影+CAG+急诊PCI+PTCA+冠状动脉内局部药物释放治疗：1.冠心病冠脉三支病变2.右冠近段完全闭塞3.右冠PCI成功。血清肌红蛋白:129.1ng/ml;肌钙蛋白:0.092ug/L;肝功能：丙氨酸氨基转移酶:52U/L;天门冬氨酸氨基转移酶:104U/L;谷氨酰基转换酶:112U/L;总胆红素:28.5umol/L;直接胆红素:11.3umol/L;电解质：钾:5.98mmol/L;钠:131.65mmol/L;氯:9
7.13mmol/L;葡萄糖:33.36mmol/L;乳酸脱氢酶:404U/L;a-羟丁酸:419U/L;肝功能：丙氨酸氨基转移酶:61U/L;天门冬氨酸氨基转移酶:159U/L;谷氨酰基转换酶:121U/L;总胆红素:24.0umol/L;低密度脂蛋白胆固醇:3.13mmol/L；乳酸脱氢酶:420U/L;a-羟丁酸:372U/L;肌酸磷酸激酶:2031U/L;肌酸磷酸激酶同功酶:193U/L;血清肌钙:1960ng/ml;肌钙蛋白:24.44ug/L;新型冠状病毒核酸检测:阴性;血清肌钙:136.5ng/ml;肌钙蛋白:31.15ug/L;心肌酶谱：葡萄糖:15.69mmol/L;乳酸脱氢酶:591U/L;a-羟丁酸:570U/L;肌酸磷酸激酶:2132U/L;肌酸磷酸激酶同功酶:145U/L。
二、诊断及诊断分析：
1.急性心肌梗死ST段抬高型（下壁）右冠PCI术心功能I级（Killip分级）：患者女性,45岁；因“心悸伴头昏4小时”入院；患者有心悸、头昏等症状，入院心电图示：急性下壁心肌梗死，血生化示肌钙蛋白I、心肌酶显著升高，结合患者行冠脉造影示：1.冠心病冠脉三支病变
2.右冠近段完全闭塞
3.右冠PCI成功，故急性心肌梗塞ST段抬高型（下壁）诊断明确，查体双肺未闻及湿啰音，心功能为I级，综上该诊断成立；
2.2-型糖尿病依据：中年女性患者；有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详，故诊断。
三、鉴别诊断：
1.主动脉夹层：常有高血压病、动脉粥样硬化、梅毒、马凡综合征或结缔组织病史，胸痛为剧烈撕裂样疼痛，开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，常规剂量吗啡、哌
替啶不能有效缓解疼痛，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，但无血清心肌坏死标记物升高。二维超声心动图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断，该患不符合。
2.肋间神经痛：本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。四、处理意见：
1.一般治疗：低盐低脂饮食，监测血压、心率，氧疗，避免情绪激动，注意休息，避免劳累；
2.药物治疗：
（1）注抗凝：射用那屈肝素钙；
（2）双联抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片及硫酸氯吡格雷片；
（3）调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙；
（4）改善心肌微循环：参麦注射液；
（5）预防抗凝药物引起溃疡形成：泮托拉唑注射液；
3.根据病情酌情处理。
五、病情评估：
患者目前病情危重，病程中可能出现恶性心律失常、心力衰竭、栓塞、心脏破裂、室速室颤、心脏骤停、猝死、电解质酸碱失衡、消化道出血、颅内出血、院内感染、感染性休克等风险。XXXX-02-09 11:21 住院期间病情评估
患者XXX，女，45岁，农民，因“心悸伴头昏4小时”入院；诊断：1.急性心肌梗死ST 段抬高型（下壁）右冠PCI术心功能I级（Killip分级）2.2-型糖尿病；药物治疗：1）注抗凝：射用那屈肝素钙；2）双联抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片及硫酸氯吡格雷片；3）调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙；4）改善心肌微循环：参麦注射液；5）预防抗凝药物引起溃疡形成：泮托拉唑注射液；目前患者病情较前稍改善；向患者家属交代病情，患者目前病情危重，病程中可能出现恶性心律失常、心力衰竭、栓塞、心脏破裂、室速室颤、心脏骤停、猝死、电解质酸碱失衡、消化道出血、颅内出血、院内感染、感染性休克等风险；评估：高危。XXXX-02-09 18:39 神经/内分泌内科会诊记录
会诊目的：患者因“心悸伴头昏4小时”入院；现诊断：1、急性心肌梗死St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）PCI术后2、2-型糖尿病。患者既往有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，自诉血糖控制欠佳。血清葡萄糖:15.69mmol/L ↑；空腹血糖17.6mmol/L，餐后2h 血糖21.0mmol/L；针对患者血糖情况，故请贵科会诊进一步指导治疗。谢谢！
会诊意见：病史已复习：患者既往有糖尿病病史10余年，予二甲双胍、格力本脲口服，血糖控制差，现心肌梗死PCI术后。入院后监测五点血糖均高，糖化血红蛋白11.15%。诊断：1、2型糖尿病2、余诊断同心内科。处理：1、糖尿病饮食，监测五点血糖，糖尿病健康宣教；2、予精蛋白人胰岛素混合注射液（50R）分别早晚餐前14u、12u皮下注射，二甲双胍0.5g tid po 控制血糖，根据血糖情况调整药物剂量，防低血糖发生；3、余治疗同心内科。神经/内分泌内科随诊。遵执！XXXX-02-10 20:30
班中患者晚餐后2小时血糖26.7mmol/L，查看患者未诉特殊不适，现予精蛋白人胰岛素混合注射液（50R）6IU降血糖。密观患者血糖情况，必要时酌情处理。XXXX-02-13 09:20 xxx副主任医师查房记录
今日随XXX副主任医师查房，患者偶感头昏，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无头痛，无眼花、目眩，无咳嗽、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无偏瘫、失语及大小便失禁。精神、饮食及睡眠一般，大小便无特殊。查体：生命体征平稳；神清，双肺呼吸音稍粗，未
闻及干湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。药物治疗同前：（1）双联抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片及硫酸氯吡格雷片；（2）调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙；（3）改善心肌微循环：参麦注射液；（4）预防抗凝药物引起溃疡形成：泮托拉唑注射液；针对患者餐后血糖高，嘱患者口服“阿卡波糖片”（自备）三餐时嚼服，注意监测患者血糖变化情况。XXXX-02-14 09:10 今日查房，患者无头昏、头痛，无心悸、气促，无胸闷、胸痛，无眼花、目眩，无咳嗽、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无偏瘫、失语及大小便失禁，一般情况可。查体：Bp：106/60mmHg；神清，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率72次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。今患者及家属要求办理出院，经请示科主任医师后，鉴于患者临床治愈，准于带药办理出院。
病例分析 急性心肌梗死
病例分析
急性心肌梗死病例分析 【摘要】总结1例急性心肌梗死患者的护理。住院期间密切监测患者的生命体征及生化指标的变化，给予患者个性化护理措施和优质护理服务，提高患者生命质量。 【关键词】急性心肌梗死护理 [Abstract] The nursing care of 1 patients with acute myocardial infarction were summarized. During hospitalization closely monitor the patient's vital signs and biochemical indicators of changes, to give patients personalized nursing measures and quality of care services, improve the quality of life of patients. [Key words] acute myocardial infarction Nursing 急性心肌梗死(AMI)是内科危重疾病之一,发病急骤,来势凶猛,临床表现主要有持续性的胸骨后剧烈疼痛、急性的循环功能障碍、心律绝对不齐、心功能衰竭、发热、白细胞计数的升高和血清心肌损伤标记酶的升高，以及心肌急性损伤与坏死的心电图特征性改变［1，2］。常并发心律失常、泵衰竭、心源性休克,易发生心脏骤停,引起死亡。近20多年来,急性心肌梗死的发病率逐年上升,且发病年龄趋年轻化,严重威胁人们的身体健康。早期迅速明确诊断急性心肌梗死,降低漏诊率,恢复梗死相关血管的有效血流,从根本上防止心肌重构和改善远期预后。作为严重威胁人类生命的心血管系统疾病的急症,急性心肌梗死患者在临床上较为多见,其发病率、死亡率日益增加[3]。胡善联[4]等研究发现急性心肌梗死在中国发病率约为45/10万~55/10万。 AMI作为一突发、凶险、病死率高的疾病，抢救必须争分夺秒。其治疗的目的是尽快抢救濒危心肌，缩小梗死范围，保持心脏功能，除使患者顺利度过急性期外，还应注重长期治疗，预防再梗死及猝死，并力求阻止粥样硬化进展，稳定或消退已存在的粥样斑块。近年来,对AMI的治疗进展较快,治疗指南的制定,对改善AMI的预后起到了积极重要的作用,取得了很好的效果。 AMI的治疗方法包括溶栓治疗、经皮冠状动脉介入(PCI)、冠状动脉搭桥术(CABG)。近年来冠状动脉介入治疗技术应用于急性AMI患者得了一定的疗效。但是，尚存在术后再狭窄、无复流等一些问题有待解决。随着药物洗脱支架、远端
急性心肌梗死治疗病历
急性心肌梗死治疗病历 XXXX-02-07 18:45 首次病程记录 患者XXX，女，45岁，农民，因“心悸伴头昏4小时”于XXXX年2月7日18时43分入院。病史由患者自述，记录及时详细可靠。 一、病例特点： 1.患者女性，45岁，急性病程。 2.现病史：患者4小时前（14：30）于突然出现心悸、头昏，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；非喷射性，感乏力、全身酸软；无气促及呼吸困难；无抽搐、晕厥，无意识丧失及二便失禁。院外未作特殊处理，患者及家属为进一步诊疗就诊于我院急诊科，于17:58时到达我院急诊科就诊，于18:00时急诊科查心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，立即请我科会诊考虑诊断：急性心肌梗死St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）；于18:05给予“阿司匹林肠溶片及氯吡咯雷片各300mg嚼服”，经与家属沟通，取得患者及同意并签字后，立即送入导管，拟行急诊CAG+PCI术. 患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详。 自诉无中高危病例持续传播地区的旅行史/居住史；未接触过来自中高危病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者；无聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。 3.既往史：既往否认高血压史、脑血管病史、精神病史，否认肝炎史，疟疾史，结核史等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，否认嗜酒史、吸烟史，预防接种史随当地。 4.查体：T：36.6℃，P：50次/分，R：20次/分，Bp：106/66mmHg；神清，精神差，颈静脉无充盈，胸廓正常，肋间隙未见明显异常，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触及震颤，心界不大，律齐，心率50次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，Murphy,s征阴性，移动性浊音阴性，肝颈静脉回流征阴性，周围血管征阴性，双下肢无水肿。 5.辅助检查：XXXX-02-07 18:45心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，。 二、拟诊讨论： 诊断：1、急性心肌梗死St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）2、2-型糖尿病 诊断依据：患者女性，45岁，急性病程；因“心悸伴头昏4小时”入院；患者有心悸、头昏等症状，入院心电图示：急性下壁心肌梗死，血生化示肌钙蛋白I、心肌酶显著升高，故急性心肌梗塞ST段抬高型（下壁）诊断明确，查体双肺未闻及湿啰音，心功能为I级。拟行冠脉造影明确诊断，患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详。 鉴别诊断： 1.主动脉夹层：常有高血压病、动脉粥样硬化、梅毒、马凡综合征或结缔组织病史，胸痛为剧烈撕裂样疼痛，开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，常规剂量吗啡、哌替啶不能有效缓解疼痛，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，但无血清心肌坏死标记物升高。二维超声心动图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断，该患不符合。 2.心绞痛：胸痛部位相同，性质相似，程度较轻，通常有劳力、情绪激动、受寒、饱食等诱
急性心梗病例分析
病例分析 患者;男;60岁;五小时前无明显诱因突然出现胸痛;程度剧烈;不能缓解;伴大汗淋漓;乏力;来院急诊..既往有青霉素过敏..否认手术外伤史..否认输血史..否认结核、肝炎、伤寒等传染病..否认高血压、高血脂症、糖尿病病史..有胃食管返流病、萎缩性胃炎病史..预防接种患者不能回忆..出身原籍;久居上海..否认疫水疫地接触史;有吸烟史数十年;200支一年;否认饮酒史..家人均健康;否认家族遗传病.. 体格检查：T：36.8℃;P：74次/分;R：45次/分;BP：90/60mmHg..神志清、体型偏胖;无贫血貌;皮肤巩膜无黄染出血点..浅表淋巴结未及肿大..咽无充血;扁桃体不大..颈软;平卧位颈静脉充盈明显;气管居中;甲状腺不大..胸廓无畸形;双肺呼吸音低..未闻及干湿罗音..心界不大;未见抬举样搏动;心率74次/分;律齐;各瓣膜区未及明显杂音..腹隆软;无压痛;肝脾肋下未触及;肝区扣痛-;murphy’s征-;移动性浊音-;双下肢未见浮肿.. 实验室检查及其他检查：CK：190U/L;AST：30U/L;LDH：300U/L;WBC：11×109/L..心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高;v2-6胸前导联ST段压低;V3R、V4R、V5RST段抬高.. 请问： 1.列出医疗诊断 2. 怎样采用科学的护理工作方法为病人进行整体护理 答案： 1．急性心肌梗死..
2．护理评估： 主观资料：患者;男;60岁;五小时前无明显诱因突然出现胸痛;程度剧烈; 不能缓解;伴大汗淋漓;乏力..有吸烟史数十年;200支一年.. 客观资料：T：36.8℃;P：74次/分;R：45次/分;BP：90/60mmHg..体型偏胖;平卧位颈静脉充盈明显..双肺呼吸音低..CK：190U/L;AST： 30U/L;LDH：300U/L;WBC：11×109/L..心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF 导联ST段弓背向上抬高;v2-6胸前导联ST段压低;V3R、V4R、 V5RST段抬高..
急性心梗病例分析
WOIRD格式 病例分析 患者，男，60岁，五小时前无明显诱因突然出现胸痛，程度剧烈，不能缓解，伴大汗淋漓，乏力，来院急诊。既往有青霉素过敏。否认手术外伤史。否认 输血史。否认结核、肝炎、伤寒等传染病。否认高血压、高血脂症、糖尿病病史。有胃食管返流病、萎缩性胃炎病史。预防接种患者不能回忆。出身原籍，久居上海。否认疫水疫地接触史，有吸烟史数十年，200支一年，否认饮酒史。家人均 健康，否认家族遗传病。 体格检查：T：36.8℃，P：74次/分，R：45次/分，BP：90/60mmHg。神志清、体型偏胖，无贫血貌，皮肤巩膜无黄染出血点。浅表淋巴结未及肿大。咽无 充血，扁桃体不大。颈软，平卧位颈静脉充盈明显，气管居中，甲状腺不大。胸 廓无畸形，双肺呼吸音低。未闻及干湿罗音。心界不大，未见抬举样搏动，心率74次/分，律齐，各瓣膜区未及明显杂音。腹隆软，无压痛，肝脾肋下未触及， 肝区扣痛（-），murphy’s征（-），移动性浊音(-)，双下肢未见浮肿。 实验室检查及其他检查：CK：190U/L，AST：30U/L，LDH：300U/L，WBC：11 ×109/L。心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高，v2-6胸前导联ST段 压低，V3R、V4R、V5RST段抬高。 请问： 1.列出医疗诊断？ 2.怎样采用科学的护理工作方法为病人进行整体护理？ 答案： 1．急性心肌梗死。 2．护理评估： 主观资料：患者，男，60岁，五小时前无明显诱因突然出现胸痛，程度剧烈，不能缓解，伴大汗淋漓，乏力。有吸烟史数十年，200支一年。 客观资料：T：36.8℃，P：74次/分，R：45次/分，BP：90/60mmHg。体型偏胖，平卧位颈静脉充盈明显。双肺呼吸音低。CK：190U/L，AST：30U/L， LDH：300U/L，WBC：11×109/L。心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓 背向上抬高，v2-6胸前导联ST段压低，V3R、V4R、V5RST段抬高。
急性心肌梗死病例模板
姓名：性别：男年龄：60岁 主诉：持续胸痛4小时。 现病史：患者4小时前无明显诱因突然出现胸痛，疼痛部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小，呈压榨样疼痛，伴全身大汗、心悸、肩背部及咽喉部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气短、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，自服“速效救心丸”后症状无缓解，急来本院，门诊行心电图检查示“急性下壁心肌梗死”，以“急性下壁心肌梗死”收住我科。患者自发病以来，精神紧张，未进饮食，小便正常，未排大便。 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物及食物过敏史，否认有害物质及特殊理化毒物接触史，预防接种史不详。 个人史：出生于本地，无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好。 体格检查：体温：36.5℃，呼吸：18次/分，脉搏：85次/分，血压：120 / 80mmHg，发育营养正常，平车推入病室，自主体位，查体合作。神志清楚，皮肤粘膜正常，浅表淋巴结未触及肿大，五官正，口唇无发绀，无颈静脉怒张，胸廊对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，叩诊心界不大，心率85次/分，听心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高约0.2-0.4m V,T波倒置。
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 泵功能I级 诊断依据：1.患者老年男性。主因持续胸痛4小时入院。 2.体格检查：脉搏：85次/分，血压：120 / 80mmHg，余查体未见阳性体征。 3.辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高约0.2-0.4m V,T波倒置。 鉴别诊断：1.心绞痛：该病可因劳力、情绪激动、受寒等原因引起胸痛，多见于中下段胸骨后，可呈压迫、发闷或紧缩性，疼痛程度较急性心肌梗死轻，胸痛时间短多为1-5分钟或15分钟以内，含服硝酸甘油胸痛可显著缓解。心绞痛发作时心电图可见ST段压低，症状消失后恢复，可有T波倒置。 2.主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，二维超声心动图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断。 3.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。常有低氧血症，核素肺通气-灌注扫描异常，肺动脉CTA可检测出肺动脉大分支血管的栓塞。 4.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石
心肌梗死病例讨论
佛山市第二人民医院 疑难病例护理讨论
讨论内容：一、心梗病人的应急处理 二、心梗病人的安全转运 三、急性心梗高危患者的识别 一、心梗病人的应急处理 (一)、基本处理 1、吸氧，高流量吸氧，6～8L/Min，心电监护，如病人有气促或呼吸困难，给予端坐卧位或摇高床头， 第一时间开通绿色通道。（韩怡护士） 2、静脉通道建立及给药 快速而有效开放静脉，保证将药物和液体注入体内并使药物迅速吸收和分布，是心梗抢救成功的关键因素之一。心梗病人应选上腔静脉系统大血管，上肢大血管距离心脏路径短，用药后能够通过上腔静脉系统迅速进入心脏，发挥作用，如肘正中静脉、头静脉、贵要静脉等，一般避免下肢静脉，建立1－2条静脉通道。（高翔健护士）(二)、心电除颤的配合 心梗病人最大的凶险在于室颤，一旦发生室颤/无脉室速，应立即给予心电除颤。使用双相波除颤仪时电流量选择120∽200J，如果不清楚除颤仪的有效能量范围，首次电击可选用200J。使用单相波除颤仪时所有电击均选择360J。需要注意的是，电击后不是立即检查心律而是立即继续进行胸外按压。（林孟护师）(三)、胸外心脏按压 ⑴按压部位：胸骨中下1/3交界处的正中线上或剑突上2.5～5cm处。 ⑵按压方法：①抢救者一手掌根部紧贴于胸部按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握稍抬起，使手指脱离胸壁。②抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压。③按压应平稳、有规律地进行，不能间断，下压与向上放松时间相等；按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸部按压部位，但应尽量放松，使胸骨不受任何压力。④按压频率为80～100次/分，小儿90～100次/分，按压与放松时间比例以1：1为恰当。与呼吸的比例同上述。⑤按压深度成人为4～5cm，5～13岁者3cm，婴、幼儿2cm。 （苏志颖护师） ⑶按压有效的主要指标：①按压时能扪及大动脉搏动；收缩压2>8.OkPa；心电图恢复窦性心律;②患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；③扩大的瞳孔再度缩小；④出现自主呼吸；⑤神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。
急性心肌梗死病例讨论
2007－4－2 11：20何朝荣副主任医生查房记录 一、病史特点 1、患者任泽龙,男,52岁 2、胸闷、胸痛3天 3、既往否认高血压病史，否认糖尿病尿、乙肝、结核病史，近一周有受凉后感冒，咳嗽、咳痰，无发热。既往有吸烟、饮酒史,无药物过敏史。 4、体检：T 36．4℃P52 次/分R 18次/分BP 86/60mmHg 神志清楚，呼吸平稳，体型肥胖，查体合作，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音清晰，左肺底可闻及细湿罗音，未闻及干罗音，心界不大，心率52 次/分，律齐，心音低钝，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征阴性，肠鸣音存在，双肾区无叩痛，双下肢不肿。 5、辅助检查：郧县县医院于2007.3.30查肺部SCT提示未见主动脉夹层，可见肺部感染；入院后查电解质、凝血功能、血常规正常，查心肌酶CK 1822IU/L、CK－MB186IU/L、LDH680IU/L、HBDH772IU/L、AST220IU/L。查ECG提示急性下壁心肌梗死；今晨发作时心电图可见广泛心前区导联ST段弓背向上抬高伴T波倒置，II、III、aVF导联可见ST段弓背向上抬高伴Q波形成，V5R导联可见ST段弓背向上抬高。 二、诊断分析 一）冠心病急性下壁、右室心肌梗死梗死后心绞痛心功能II级（Killip分级） 患者为老年男性，体型肥胖，有长期吸烟史等多个冠心病发生危险因素，有典型的胸闷胸痛，有典型的心肌梗死心电图动态演变以及心肌酶学显著升高，故冠心病急性下壁、右室心肌梗死诊断明确。患者经过溶栓治疗以及抗凝、抗血小板聚集、扩管、改善心肌血供治疗仍有反复胸闷发作且有后背部持续性闷痛，结合发作时心电图今晨发作时心电图可见广泛心前区导联ST段弓背向上抬高伴T波倒置等透壁性心肌缺血表现，症状缓解后抬高的心前区导联回落接近基线。故梗死后心绞痛明确。患者入院体检在双肺底可闻及细湿罗音，所以心功能II级（Killip分级）明确。 从入院后心电图动态变化观察推断患者此次犯罪血管为前降支开口处可能大，合并右冠病变也有较大可能。患者目前频繁发作心绞痛要考虑：1、血管斑块不稳定，诱发冠脉痉挛甚至心肌梗死继续进展。2、心肌梗死后心力衰竭导致冠脉灌注继续减少，但是患者目前无明显呼吸困难，体检肺部罗音不对称不支持，要查心脏彩超进一步了解。3、肺部感染导致体温升高高动力循环状态，诱发心绞痛。 患者背部疼痛原因考虑为：1、心肌梗死后心肌严重缺血导致放射痛，患者心肌梗死程度重且频
心梗病例报告
心肌梗死后并发房颤、支架内再次狭窄、顽固性心衰 【主诉】：反复胸闷6年余，再发1天。 【现病史】：患者6年前无明显诱因出现胸闷，伴出汗、头昏，含服硝酸甘油可缓解，未予重视，后因急性心梗住院治疗，并在外院行支架植入术，术后规律服药，胸闷偶有发作；半月前因食用不洁食物后出现胸闷，位于心前区，无明显放射性疼痛，伴腹泻，为稀水样便，约10余次，呕吐，为胃内容物，约4次，立刻送入我院急诊科，急性心梗不能排外后转入我科，2012年11月19日我科冠脉造影示：LM：正常；LAD:近段及D1近段支架内完全闭塞；LCX：中段狭窄约75%；RCA：近中段完全闭塞，术中开通闭塞支架，在LAD近中段植入支架2枚，手术顺利，病情好转后出院。自诉出院后规律服药，昨日无明显诱因胸闷再次发作，伴气促、恶心、呕吐，呕吐物为胆汁，无腹痛，即到我院就诊后再次入住我科。此次起病以来，精神、睡眠欠佳，饮食差，小便量少，体重无明显变化。【既往史】：高血压6年病史，最高达130/115mmHg，血压控制在110-100/70-80mmHg；“房颤”病史不详，自诉出现在第一次心梗后；否认“糖尿病”史；否认“手术、外伤”史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认“药物过敏”史；否认“输血”史，预防接种史不详。 【入院查体】：一般情况稍差，精神差，神志清，BP：95/75mmHg，脉搏90次／分，呼吸20次／分，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，叩诊心界向左扩大，心率110次/分，律不齐，第一心音强弱不等，无附加音及心脏杂音。腹平软，肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性，双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 【辅助检查】：入院心电图示：房颤心律，心率94次/分。 我科2012年11月19日冠脉造影示：LM：正常；LAD:近段及D1近段支架内完全闭塞；LCX：中段狭窄约75%；RCA：近中段支架内完全闭塞。 2012年11月20日心脏彩超回示：LVFS：15% ，LVEF：7%，左室舒张末内径：74mm，左室收缩功能明显减低，超声所见符合冠心病改变并室壁瘤形成，升主动脉内径增宽。 入院急诊化验结果回示（2012-12-03）：血常规：WBC 9.81×10 9/L，中性77.8%↑，淋巴 15.1%↓，心肌酶示：CK-MB：1.2ng/mL，乳酸脱氢酶468IU/L，CTnI：0.067ng/mL↑，肌红蛋白：36.8ug/L↑，凝血四项：凝血酶原时间：27.9秒↑，纤维蛋白原4.65g/L↑，INR ：2.74，血生化：K：4.7mmol/L，Na：133.4mmol/L ↓，ALT：278IU/L↑，AST：218IU/L↑，葡萄糖：6.49mmol/L↑，尿素氮：7.42mmol/L ↑，肌酐：136umol/L↑。 【入院诊断】：1.冠心病 PCI术后急性前壁心梗左心扩大房颤律心功能Ⅲ级；2.高血压3级，极高危组。 【入院处理】：患者11月18日心梗，至此次入院（12-3）仍处于急性期，且冠心病诊断确定；持续性房颤诊断成立；给予：氯吡咯雷片75mg 1次/天；华法林3mg 1次/天；J比索洛尔片7.5mg 1次/天；泮托拉唑针80mg 2次/天静推；曲美他嗪20mg 3次/天；培哚普利2mg 1次/天；卡维地洛12.5mg 1次/天；拖拉塞米20mg 1次/天静推；螺内酯20mg 1次/天；去乙酰毛花苷 0.2mg 1次/天静推。 【进一步检查】：再次行CA排外支架内再狭窄，12-04CA示：LM：正常；LAD:近中段支架内未见狭窄；LCX：近段狭窄约70%，中段狭窄约75%；RCA：近段完全
心肌梗死危重病例讨论范文
一、给一个心肌梗塞死亡病例讨论,不要表格,着重要讨论内容 年龄：76岁 性别：男性 主诉：突发胸痛6小时 现病史：患者6小时前出现无明显诱因胸痛，为胸骨后闷痛，呈持续性，伴后背部放射，无腹胀，无腹痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，无咳嗽咳痰。 讨论： 该患者为冠心病、急性冠脉综合征，患者虽然入院前有胸痛发作，但发作时均未捕捉到心电图，虽然有cTnT的升高，但由于患者胸痛部位位于右侧，因此是否为急性冠脉综合征还需要进行 鉴别，经过检查基本排除其他原因导致的胸痛，因此冠心病所致胸痛诊断明确，入院后患者属 于中危患者，这种情况下需要强化抗血小板、抗凝治疗，使患者病情稳定，如果患者病变得到 稳定，择期行介入治疗就可以，但患者入院后再次胸痛发作，心电图出现ST段抬高，显示为 高危患者，随时有发生心肌梗死的可能，此时需要当机立断，立即行介入治疗，以防患者心肌 梗死的发生。介入治疗之后，由于患者属于高危ACS患者，又在关键血管部位植入DES，一旦术后发生支架内血栓，对患者的影响肯定是致命性的，所以术后给予强化抗血小板治疗，术后 即刻替罗非班静脉滴注，以防急性期支架内血栓的发生，有一点需要注意，就是在双联强化抗 血小板治疗基础上加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂需对患者进行风险评估，中低危的PCI患者，ISAR-REACT2等研究已证实600mg氯吡格雷已提供了足够的血小板抑制作用，加用 GPIIb/IIIa受体拮抗剂并不能增加获益，而高危患者加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂可使PCI患者 得到显著获益。 PCI手术的成功，更重要的是在于术后长期规范的抗血小板治疗。目前对于DES后血栓形成的 可能机制从临床特点、病变特点、介入操作因素和支架本身及涂层影响等多方面进行了大量研究，表明过早停用抗血小板药物是植入DES后发生支架内血栓的最强独立预测因子。为了有 效预防支架内血栓形成，必须规范使用氯吡格雷，且长期使用可使患者获益更为显著，2007 年ACC/AHA重点更新的PCI指南中，明确建议考虑延长波立维治疗超过1年。最新公布的TYCOON注册研究前瞻性地对药物洗脱支架（DES）患者PCI术后抗血小板治疗持续时间与支 架内迟发血栓形成的相关性进行了4年随访研究，结果显示，与波立维治疗12个月相比，DES患者使用波立维24个月，更为显著地预防了支架内迟发血栓形成，显著提高患者累积生 存率。此外，DES患者PCI术后长期抗血小板治疗并不仅仅是为了防止支架血栓形成，其目的 还在于预防全身动脉粥样硬化血栓形成。然而复杂病变患者这类高危人群，DES术后需要进行 多长时间的抗血小板治疗，目前仍然没有明确的结论，因为现有临床证据相互矛盾，且无多中心、随机研究证据，现有研究人群差异较大，此外，病变部位、支架（数量、长度、直径、类型、是否重叠）、用药时间及剂量等存在差异。但植入DES后规范使用氯吡格雷至少1年以 上可以显著改善患者的预后。 对于急性冠脉综合征血栓负荷重的病人，不可忽视的另一重要环节就是规范的抗凝治疗，可预 防心肌梗死范围扩大及新的梗死发生，可以预防动静脉血栓形成。本病例中患者年龄超过75岁，因此初始抗凝时无需要给予负荷剂量，由于患者属于高危患者，这种情况下还需要进一步 加强抗凝治疗，也就是术后继续给予抗凝治疗，用至出院。由于患者行手术时距离最后一次依 诺肝素应用超过8小时以上，所以术中还是给予依诺肝素0.3mg/kg，静脉注射，根据SYNERGY研究的一项事后分析提示SYNERGY研究中依诺肝素治疗组出血较多的原因是由于患者接受PCI时交叉使用了UFH。基于这一分析所提供的循证证据，ACC/AHA指南明确指出从PCI前到整个PCI治疗过程中应维持一致的抗凝治疗。 由于术中决定术后强化抗血小板治疗，同时也进行了抗凝治疗，为了防止术后出血的发生，尤 其是应激或给予抗血小板药物之后导致的胃粘膜损伤，于术前给予奥美拉唑可以预防急性胃粘 膜损伤导致的出血的可能。
急性心肌梗死护理个案
一般状况 入院日期：2023年5月23日 入院诊断：①冠心病，急性心肌梗死（下壁+前侧壁+正后壁），急性左心功能不全②右下肺炎③高血压3级，极高危④甲状腺结节术后，甲减史⑤焦急症 简要病史：入院前2日出现反复咳嗽、咳痰，且痰不易咳出，无发热，伴有轻度气急但可以平卧，入院前日晚上23时，突发胸闷、气促、端坐呼吸，前来急诊就医，当时面色紫绀，Bp：160/100mmHg，SpO2:68%,两肺闻及湿罗音，立即予以面罩吸氧，并静脉应用呼吸兴奋剂和甲强龙、速尿，并且予以硝酸甘油点滴，心电图提醒：V1、V2呈QS型、V3呈rS、Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段弓背抬高0.1mV、V4-9ST段弓背抬高0.2～0.5mV。血象检查示：肌钙蛋白：0.29ng／ml，肌酸激酶：356U/L，肌酸激酶同工酶：104U／L，白细胞：10.6*109/L，PCO2：8.28Kpa，PO2：15.45Kpa，BEB：-8.6，SO2:95.7%。胸片汇报示：右下肺炎症。以“急性下壁+前侧壁+正后壁心肌梗死、高血压病Ⅲ级”收治入住心内科重症监护病房，入科后测量体温37.8℃，HR：105次／min，BP：178／90mmHg。入院之初患者情绪烦躁，既往有焦急症，
竭力否认病情严重，拒不遵从医护工作者安排，其体现为患者角色缺失。经对患者增强心理健康疏导、心脏病常规护理、BIPAP无创呼吸机应用及配合强化抗凝、抗栓、降脂、抗心衰、营养心肌、抗感染、化痰、降压及抗焦急药物治疗。患者目前状况稳定，各项检查指标恢复正常值，心理状况良好。 诊断计划 2023-05-23遵医嘱予以一级护理，低脂流质软食，监测生命体征，绝对卧床休息，记24小时尿量，BIPAP呼吸机应用 2023-05-24遵医嘱予以留置导尿 2023-06-03遵医嘱停止留置导尿，予以BIPAP呼吸机与氧气交替使用 2023-06-16遵医嘱予以二级护理，低脂半流质 2023-07-02遵医嘱予以氧气吸入，低脂普食 目前治疗 静脉：兰苏、疏血通、里尔统
心梗塞病历范文
心肌梗塞病历书写范文 主诉：突发胸痛、气短4小时现病史：4小时前无明显诱因突然出现胸痛，以心前区为主，呈压榨样疼痛，伴烦躁不安，全身大汗，有濒死感，疼痛向肩背部及咽喉部放射，持续不缓解， 伴恶心、呕吐少量为内容物，伴发热，体温为37.8℃，伴心悸、胸闷、气短，呈端坐呼吸，不 能平卧位。 无咯血、咳粉红色泡沫痰，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻，自服“速效救心丸”后症状无 缓解，急来本院，门诊行心电图检查示：“急性下壁心肌梗塞”，以“急性下壁心肌梗塞”收住我科。自发病以来，精神紧张，未进饮食，大小便如常。 既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；无药物及食物过敏史；无重大外伤史及手术史；否认有害物质接触史及特殊理化毒物接触史；无吸毒史；无输血史，预防接种史不详。 3~ 5 个人史：出生于本地，无长期外地居住史，否认烟酒等不良嗜好，月经史14 28~30 2013-01-24，适龄结婚，配偶及子女均体健家族史：否认家族特殊疾病遗传史。 体格检查体温：36.5℃脉搏：85次/分呼吸：18次/分血压：120 / 80mmHg 发育正常，营 养中等，自主体位，体检合作。神志清楚，精神正常，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点；未见 肝掌及蜘蛛痣。 浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小及外形正常；头部无运动异常，眼睑无浮肿，眼球活动自如，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口唇无发绀，伸舌不偏，牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。 颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。胸廊对称无畸形，胸壁无静脉 曲张，无皮下气肿，无胸壁肿胀，胸部无压痛，乳房正常；双侧呼吸运动对称，胸式呼吸，节 律齐，无增强或减弱，触觉语颤双侧对称，无增强及减弱，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音， 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。 心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm处，心界不大，心率85次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹壁静脉无曲张，未见蠕动波，腹壁柔软，无压痛及反跳痛，无包块，肝、脾肋下未触及，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，无 移动性浊音，肠鸣音：XX次/分，无增强及减弱，未闻及振水音及血管杂音。 外生殖器发育正常，肛门无外痔、肛裂。脊柱呈生理弯曲，无压痛、叩击痛，活动自如。 四肢无畸形，关节无红肿及运动障碍，双下肢无水肿。四肢肌力正常，腹壁反射存在，Babinski征未引出。
急性心肌梗死病例书写的规范
急性心肌梗死病例书写的规范急性心肌梗死是一种常见的心脏疾病，由于血栓或血管狭窄等原因导致冠状动脉血流中断，导致心肌缺血和坏死。为了准确记录和交流病例信息，下面将介绍急性心肌梗死病例书写的规范。 一、病例基本信息 1. 患者个人信息：性别、年龄、职业、住址等。 2. 就诊时间：患者首次就诊的日期和时间。 二、主诉和病史 1. 主诉：患者就诊时主要的自述症状和不适感。 2. 现病史：详细描述患者当前的症状、持续时间、频率、程度等。 3. 既往史：包括患者过去是否有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病，并记录疾病的确诊时间、治疗情况和药物使用情况。 4. 家族史：询问患者是否有亲属有类似心脏病的病史，如父母、兄弟姐妹等。 三、体格检查和辅助检查结果 1. 体温、血压、脉搏等生命体征的测量结果。 2. 心肺听诊：记录心率、心律、心音异常等情况。 3. 心电图：描述心电图的特点，如ST段改变、T波倒置等。
4. 血液检查：包括心肌标志物如肌钙蛋白、肌酸激酶等检查结果。 5. 冠脉造影：如做了介入治疗，描述造影结果和治疗情况。 6. 其他辅助检查：如心脏超声、血脂、血糖等检查的结果。 四、诊断 根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床经验进行综 合分析，提出诊断。 五、治疗过程和效果 1. 急诊处理：描述患者在急性期的处理措施，包括药物治疗、介入 治疗等。 2. 并发症：记录患者在治疗过程中是否出现并发症，如心律失常、 心力衰竭等。 3. 治疗效果：根据患者的临床症状和辅助检查结果，评价治疗效果。 六、随访情况 1. 随访时间：记录患者的随访时间及次数。 2. 治疗调整：根据患者的随访情况，是否需要调整治疗方案。 3. 并发症情况：记录患者在随访期间是否出现并发症。 4. 生活指导：提供患者心脏健康相关的生活方式指导，如饮食、运 动等。
急性心肌梗死大病史书写 标准版
大病史 扩张型心肌病 心内科19W 包娟 指导老师：*** 2014-05-16
大病史 病区：19W 床号：18 住院号：847967 姓名：傅杨川性别：男年龄：24岁 入院时间：2014-05-15 出院时间：2014-05-21 【主诉】阵发性胸闷、心悸1月余 【现病史】 2014年3月中下旬患者在无明显诱因下出现胸闷、心悸，症状持续数分钟，经休息可缓解。后患者频发胸闷、心悸，症状持续数分钟至数小时不等。2014年4月9日至华东医院住院治疗，心超：左室扩大（中度）、左室收缩功能减退（中-重度）、左室主动松弛延迟，EF29%；动态心电图示心律失常：室早、室速，予金络、瑞泰治疗。 【家族史】有家族遗传病患者，父亲、叔叔多年前猝死。 【入院诊断】扩张性心肌病，心律失常：室早、室速 【出院诊断】扩张性心肌病，心律失常：室早、室速，ICD植入术 【辅助检查】 1、心电图 入院：窦性心律，电轴右偏，QRS低电压； 术后：窦性心动过缓，电轴右偏，QRS低电压。 2、X线：两肺纹理增多，心影稍饱满。 3、心超:左室扩大伴左室整体收缩活动减弱，左室EF低下为29%。 【异常化验】 游离甲状腺素 24.1 p mol/L ↑ 氨基末端利钠肽前体 236.6 pg/ml ↑ 尿酸 443 u mol/L ↑ 【治疗原则】 1.予卡洛地维片口服减慢心率，减低心肌氧耗治疗 2.予雷米普利片口服改善心肌重构治疗 3.予利尿、氨体舒通口服利尿治疗 4.予4月18日在局麻下行ICD植入术 5.手术日予安可欣静滴抗炎治疗 【饮食原则】低盐饮食 【护理原则】 1、入院宣教 （1）热情接待患者，介绍病室环境； （2）做好入院须知的宣教，耐心解答患者的疑问；
心肌梗塞中医病历
医院 住院病案 内1科: 床住院号： 姓名：性别：男病案号： 年龄：58岁婚况：已婚 职业：教师出生地：XX 民族：汉国籍：中国 家庭住址或单位：邮编：402260 入院时间：/8/12 病史采集时间：2/8/12 病史陈述者：患者可靠程度：可靠发病季节： 问诊： 主述：胸闷、胸骨后疼痛3小时。 现病史：患者于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续性疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引起重视，未做任何治疗。胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解，患者为得到诊治，故来我院。门诊以“心悸待查”收入我科。自患病以来精神食欲差，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物3次，量约50－80g/次。无畏寒发热、汗出、面色苍白、心悸、心累，无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血，无意识障碍、大小便失禁，大小便正常。 既往史：既往体健，否认结核、肝炎等传染病史，无中毒、输血史，无手术、外伤史，无职业病史，发现脂肪肝4＋年，未做任何治疗，余各系统回顾无重要发现。 过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。 其它情况：出生于XX，生活环境一般，未到过疫区生活及久居。无特殊饮食嗜好。平素性情急躁。不吸烟、饮酒，已婚，爱人、女儿体健。家庭关系和睦。否认家族遗传病及相关病史。 体格检查 T36.3o c P80次/分R18次/分BP 120/80mmHg
发育正常，营养佳，超力体型，神志清楚，查体合作，精神差，步入病房。舌质紫暗，脉沉涩。全身皮肤温度、湿度适中，弹性可，未见黄染、斑丘疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣及匙状指（趾）。头颅外观无畸形，双眼睑无水肿，睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。外耳道无溢脓，听力正常，鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛，口唇无发绀，咽无充血，咽后壁见散在淋巴滤泡，扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心尖搏动在左锁骨中线第五肋内侧约0.5cm处，未触及猫喘，心界无扩大，心率80次/分，律齐，A2＞P2，无亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹丰满，全腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，无移动性浊音，肠鸣音3—5次/分，肝肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，外生殖器及肛门检查未见异常。神经系统查：神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：随机血糖：8.0mmol/L；凝血象：正常；心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶38U/L，天门冬氨基酸转移酶46U/L，肌酸激霉365U/L，乳酸脱氢酶233U/L，a－羟丁酸脱氢酶194U/L，肌酸激霉MB型同工酶46U/L；肌钙蛋白：阴性；血分析：WBC:13.9×109/L,RBC：4.53×1012/L, Hb：145g/L ,HCT:0.404L/L；PLT ：151×109/L,L：15.5％，M：2.9％，G：81.6％；电解质：K ＋3.36mmol/L，Pi0.56mmol/L，Co 2－Cp17.1mmol/L，余正常；心电图：1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波改变。 入院诊断： 中医诊断：胸痹 心血瘀阻 西医诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁、侧壁心肌梗死 2、低钾血症