颅内动脉瘤破裂出血血管内治疗新进展(一)

颅内动脉瘤破裂出血血管内治疗新进展(一)

【关键词】颅内动脉瘤；破裂出血；血管内治疗；进展

【关键词】颅内动脉瘤；破裂出血；血管内治疗；进展

颅内动脉瘤（IntracranialAneurysm,AN）是一种常见的危害人类健康的疾病，AN破裂常表现为蛛网膜下腔出血。自发性蛛网膜下腔出血中AN占85%〔1〕，AN破裂出血后脑血管痉挛、再出血与急性脑积水是危及生命的并发症，具有较高的死亡率和致残率〔2〕，其治疗方法为手术夹闭和血管内栓塞治疗。随着血管内治疗技术的进步，其适应症越来越广，效果也更加肯定。近期一项多中心合作大宗病例前瞻性研究表明，血管内治疗的死亡率和致残率明显小于手术夹闭〔3〕，这与血管内治疗新技术、新材料的发展密不可分。现在越来越多的医师和患者选择这种微创的、疗效可靠的治疗方法。

1颅内动脉瘤血管内栓塞治疗的适应症及治疗时机

1.1随着血管内技术的进步，特别是GDC的问世，使颅内动脉瘤的血管内治疗有了突破性进展。近年来球囊再塑型技术、支架结合微弹簧圈技术、双微导管技术的应用使其治疗适应症更加拓宽。目前认为适应症主要有：①颅内巨大动脉瘤，如颈内动脉海绵窦段、岩段、基底动脉或椎动脉动脉瘤；②梭形、宽颈或无瘤颈动脉瘤；③手术夹闭失败者或夹闭后复发者；④全身情况不允许（如HuntHess分级IVV级）或患者拒绝开颅者；⑤多次蛛网膜下腔出血，瘤周粘连明显，开颅手术风险较大者。当然，直接开颅可处理的囊状动脉瘤更是血管内栓塞治疗的最佳适应症。而且血管内治疗因其创伤极小、疗效好，能解决开颅手术无法解决的问题，逐渐成为治疗颅内动脉瘤的首要手段。

1.2颅内动脉瘤破裂后可能在短期内再破裂出血导致患者死亡或残废，也可加重症状性脑血管痉挛，因此，自发性蛛网膜下腔出血（SAH）一经证实为动脉瘤破裂出血应予以积极的外科治疗，对于破裂动脉瘤血管内治疗时机目前多主张在早期，超早期进行，所谓"超早期"是指在动脉瘤破裂导致SAH后24h内进行〔4〕。在第一次出血后的24～48h内，约10%的动脉瘤可能再破裂出血，同时在出血后24h内红细胞尚未溶解，氧合血红蛋白释放很少，不至引起血管痉挛，如果等到3d后血凝块溶解及血红蛋白释出，出现脑血管痉挛，无疑会大大增加微导管在血管内推进的难度，增加动脉瘤栓塞的困难和危险。Laidlaw〔4〕研究表明，在SAH24h内对破裂动脉瘤行早期GDC栓塞治疗的术后并发症并无明显增加，不会增加术中动脉瘤再破裂的机会，而且术中动脉瘤破裂穿孔率比3d后栓塞治疗低。尽早对破裂动脉瘤实施血管内GDC栓塞术，不仅可防止破裂动脉瘤再出血，而且能缓解已出现的脑动脉痉挛，防止血管痉挛所致迟发性脑缺血。超早期血管内治疗具有微创性，术后并发症及死亡率低，有利于术后患者的护理管理和早期康复的优势，不受动脉瘤大小、位置、患者年龄、术前状况等开颅手术及制约因素的影响。对超早期不能完全栓塞或瘤颈残留的患者，虽然没有达到完全治愈，但却能避免动脉瘤再破裂出血甚至死亡的可能，为患者安全度过SAH急性阶段后再栓塞或手术夹闭争取了宝贵时间。对于HuntHessIVV级病例超早期介入治疗为其生存及进一步治疗提供了可能〔5〕，在这方面成功救治的病例多有报道。对破裂动脉瘤及时确诊，超早期行血管内栓塞治疗这一观点已成功神经外科同行的共识。

2颅内动脉瘤的诊断新技术

颅内动脉瘤临床诊断治疗的时机不同，对该病的治疗、预后和康复有很大的差别。临床对于脑动脉瘤的早期诊断准确性要求很高，基于计算机技术的发展，脑动脉瘤的诊断方法由原来单一的DSA方法发展为三维数字减影血管造影（3DDSA）、MR仿真内窥镜（MRVE）技术、3DCTA技术、超声技术等。

2.1三维数字减影血管造影（3DDSA）技术3DDSA是建立在球管旋转技术、二维数字减影血管造影技术和计算机图像处理三者结合的基础上的。1998年Heautot等〔6〕首次报道球管2次旋转后DSA的3D成像，即3DDSA。目前3DDSA在正确诊断颅内动脉瘤方面有其无法代

替的优越性，它可显示动脉瘤颈与载瘤动脉的关系，对2DDSA无法显示的小动脉瘤做出明确诊断，特别是可显示巨大动脉瘤瘤腔内或瘤壁上有无"危险"动脉穿支。在动脉瘤的治疗方面，3DDSA图像为术者提供了良好的工作角度和解剖显示，使术者能做出正确的判断从而增加手术自信心。3DDSA图像非常精确地显示动脉瘤的直径，从而使术者准确选择微弹簧圈的直径，一次放置到位，减少了曝光时间和造影剂的用量。3DDSA图像能正确显示瘤颈，分辨出窄颈动脉瘤、宽颈动脉瘤和梭形动脉瘤，可分别用栓塞技术、再塑形技术和支架技术。2.2MR仿真内窥镜（MRVE）技术MRVE是一种新的无需插管、完全无创的获得血管类似纤维内窥镜效果图像的仿真内窥镜技术，采用MRI薄层无间隔交叉扫描获得3D容积影像数据，经计算机专用内窥镜成像软件包重建后形成管腔内表面数字影像。由有经验的医师观察、分析所得动脉瘤内窥镜成像表现形式并写出报告，作为动脉瘤内窥镜表现的最终描述，这样报告的准确性很高。相对于DSA，MRI增强MRA即可较真实反映动脉瘤的情况，又无插管带来的损伤，易为人们接受。同时，MR采用多平面断层血管重建技术，能更好的显示动脉瘤颈部、瘤体大小和载瘤血管与周围血管的关系〔7〕。并可进行动态观察，对动脉瘤患者行MRI内窥镜成像以观察瘤腔内形态，对判断动脉瘤颈后面有重要价值。

2.3三维CT血管造影（3DCTA）技术CT血管造影（CTA）是螺旋CT的一种高级应用，是一种新的微创脑血管成像检查。经静脉注射对比剂增强后，连续快速容积扫描，而后用计算机三维影像重建技术显示血管结构，这就是3DCTA技术，3DCTA的优点是在显示血管的同时可显示脑组织，可了解血管与脑组织的关系，并可识别钙化灶。尤其适合显示重叠的血管、血管与邻近结构的三维关系。3DCTA在诊断动脉瘤方面有其优势，方便、快捷，不受病情的影响，可作为一种筛查方法。Zouaoui等〔8〕提出应用3DCTA在小动脉瘤的诊断方面甚至优于MRA与DSA，可显示3mm以下的动脉瘤，Lenhart等〔9〕报道3DCTA能很好的显示动脉瘤形态、瘤颈及瘤底、动脉瘤内的附壁血栓只有3DCTA才能显示。3DCTA对脑动脉瘤的敏感性、特异性分别为97.3%及100%。3DCTA对无症状的未破裂动脉瘤及破裂出血后的动脉瘤均是较好的检查方法。

2.4经颅彩色多普勒超声（TCCS）诊断技术TCD在监测，诊断脑血管痉挛并指导治疗方面有重要价值，通过TCD监测可以及早发现无症状脑血管痉挛，现在多主张蛛网膜下腔出血确诊后立即行TCD检查。随着彩色编码技术的出现，彩色多普勒技术应运而生，将其与切面超声成像及频谱多普勒相结合，即形成了经颅彩色多普勒超声（TCCS）。TCCS的应用弥补上TCD的不足，可直观、实时、动态显示脑底动脉的形态、走行及动脉瘤等病灶，极大地丰富了颅脑超声诊断的信息量，一定程度上满足了检查、诊断的需要。新开发使用的超声造影剂微泡直径小于红细胞，经静脉注射后可达到颅内血管，从而增强多普勒信号，对Willis'环及颅内小血管、低流速血管的显示达到了质的飞跃。Griewing等〔10〕应用超声造影剂后，可使颅内动脉瘤的检出率提高到89%，且所测量的动脉瘤大小与DSA基本一致；同时对脑动脉瘤破裂后脑血管痉挛的检测准确性达到100%。对TCCS图像进行三维重建，即成为三维彩色多普勒超声（3DTCCS），它可真实反映血管的解剖学变化，从而提高了结果的客观性，减少了误差。

3颅内动脉瘤破裂出血后血管内治疗新技术，新材料

3.1微弹簧圈栓塞治疗弹簧圈栓塞治疗AN，经历了游离微弹簧圈技术，机械可脱微弹簧圈技术和电解可脱微弹簧技术等几个阶段，1991年Guglielmi设计电解可脱微弹簧圈（GDC）使动脉瘤血管内治疗有了突破性的进展。其闭塞动脉瘤的主要原理有两方面：一是弹簧圈闭塞动脉瘤腔；二是电解脱卸弹簧圈时诱发血栓。由于GDC的柔软性好，可控性强，手术操作方便、安全，成功率高，目前已被广大神经外科医师接受。Debrun等〔11〕用GDC栓塞治疗144例动脉瘤患者和55例蛛网膜下腔出血（SAH）患者,结果优良为74%，89例非急性期患者，优良结果为90%，手术致死残率为2.2%,无手术死亡。Cogmard等〔12〕、Vinuela等

〔13〕报道的结果比外科手术更令人满意。GDC栓塞治疗动脉瘤的完全闭塞率为70～85%。而对于宽颈或梭形动脉瘤，完全填塞比较困难。Moret等提出应用瘤颈重塑形（remodeling）技术治疗宽颈动脉瘤，疗效可靠，近来支架结合GDC治疗宽颈，梭形，夹层动脉瘤均取得了满意的结果〔14〕。

除了技术改进之外，人们开始研制能提高动脉瘤栓塞致密度，减少并发症的弹簧圈，在普通GDC之后，又出现了超柔软和抗解旋GDC，第4代GDC则在解脱装置方面进行了改进，通过特殊解脱装置使电流局限于解脱区，大大缩短了解脱时间。新一代机械解脱弹簧圈（DCS），材料改为铂金，解脱装置也进行了改进，包括反旋解脱，水压解脱等，其柔韧性和可控性也有提高；另一种电解可脱卸弹簧圈（EDC）可以多点解脱，解决了GDC填塞过程中尾端遗留载瘤动脉的问题，Guglielmi于1998年2月在脑血管外科会议上公布了3DGDC的体外体内实验结果，并得出结论：3DGDC作为填塞宽颈动脉瘤的"第一枚"弹簧圈有重要作用〔15〕。这种3DGDC看上去是在宽颈动脉瘤内提供了一种固有的稳定的框架，从而能够继续填塞普通GDC。新一代GDCMatrix是共聚物涂层的铂金弹簧圈，共聚物是聚乙二醇-聚乳酸（polyglycolicpolylacticacid,PGLA）其体积占弹簧总体积的70%，在90d内可在体内完全吸收〔16〕。Matrix同老一代GDC相比有以下特点：①致血栓能力强；②增加了成熟的动脉瘤内的结缔组织的数量；③增加了瘤颈部组织的厚度；④可减小动脉瘤的体积，而对载瘤动脉直径无影响。另一种水解脱微弹簧圈TRUFILL?DCS:该系统由高压注射器，弹簧圈输送管和铂金弹簧圈组成。弹簧圈的解脱依靠高压注射器产生液压，其栓塞体积比（弹簧圈体积与动脉瘤体积之比）高达40%，利用液压解脱弹簧圈安全、可靠、迅速（平均解脱时间为8s），解脱时微导管头偏移微小，实现弹簧圈的精确定位。还有一种可膨胀性水凝胶-铂金弹簧圈（hydrocoilembolicsystem，HES）：HES是铂金弹簧圈外被覆生物水凝胶。水凝胶在生物生理环境中可以膨胀以完全填塞动脉瘤，而无需继发血栓填塞动脉瘤,其解脱方式为液压解脱〔17〕。近年还出现与动脉瘤壁贴附更好的球形弹簧圈，致血栓能力强的带纤毛弹簧圈等。这些栓塞材料各有其独特优点。

3.2支架结合微弹簧圈技术Turjman等进行了血管内支架结合GDC治疗颈动脉瘤实验的可行性研究，并认为通过支架网孔填塞GDC更利于动脉瘤的致密栓塞。Nelson等应用血管内支架结合动脉瘤内弹簧圈治疗颈动脉实验性宽颈动脉瘤。1995年Guglielmi等应用血管内支架结合动脉瘤内弹簧圈治疗实验性梭形动脉瘤。这种联合的模式证明可以克服单独应用GDC 处理宽颈动脉瘤的缺点，使动脉瘤内弹簧圈的紧密填塞成为可能，同时减低了弹簧圈的迁移和突入载瘤动脉的风险。所有的实验研究得出了满意的结果。Higashida于1997年首先报道了临床上支架植入结合弹簧圈成功治疗1例基底动脉梭形动脉瘤后，这方面的临床工作才逐渐展开。

支架结合微弹簧圈技术可用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤与夹层动脉瘤。该技术的要点是先骑跨动脉瘤口放置相应的支架，再通过支架网眼将微导管插入到动脉瘤腔内，放置微弹簧圈从而闭塞动脉瘤，并防止微弹簧圈突入载瘤动脉内。网孔支架植入结合GDC填塞治疗动脉瘤越来越被人们重视，其短期疗效也得到了肯定。颅内支架需要具备更好的柔韧性、支撑性及更轻的组织反应性。Smart公司设计的颅内专用自膨胀型支架和Guidant公司生产的颅内专用球囊膨胀性支架会逐渐取代冠脉支架来治疗颅内病变。国内外正在应用一些涂层支架如聚氨基甲酸乙酯（polyurethane）涂层支架，肝素化支架及放射性支架来减少血栓形成或内膜过度增生，防止血管狭窄，并取得了一定的效果〔18〕。近来一种新型颅内血管支架Neuroform 〔19〕开始应用，Neuroform支架专用于颅内血管的重建，结合弹簧圈栓塞治疗宽颈动脉瘤。其特点是：①微导管输送；②自膨胀式释放；③开放式网格设计，支架柔顺性好，减少了分支血管的堵塞，可用于弯曲血管，同时允许通过支架网孔进行动脉瘤的弹簧圈栓塞；④支架释放后缩短率低，为1.8～5.4%。

静脉治疗护理技术规范

静脉治疗护理技术操作规范 1、范围 本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求。 本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医护人员。 2、规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GBZ/T 213 血源性病原体职业接触防护导则 WS/T 313 医务人员手卫生规范 3、术语和定义下列术语和定义适用于本文件。 3.1 静脉治疗 infusion therapy 将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液附加装置等。 3.2 中心静脉导管central venous catheter 经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。 3.3 经外周静脉置入中心静脉导管 peripherally inserted central catheter 经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。 3.4 输液港implantable venous access port 完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。 3.5 无菌技术aseptic technique 在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术。 3.6 导管相关性血流感染 catheter related blood stream infection 带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（体温>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 3.7 药物渗出 infiltration of drug

颅内动脉瘤破裂出血血管内治疗新进展(一)

颅内动脉瘤破裂出血血管内治疗新进展(一) 【关键词】颅内动脉瘤；破裂出血；血管内治疗；进展 【关键词】颅内动脉瘤；破裂出血；血管内治疗；进展 颅内动脉瘤（IntracranialAneurysm,AN）是一种常见的危害人类健康的疾病，AN破裂常表现为蛛网膜下腔出血。自发性蛛网膜下腔出血中AN占85%〔1〕，AN破裂出血后脑血管痉挛、再出血与急性脑积水是危及生命的并发症，具有较高的死亡率和致残率〔2〕，其治疗方法为手术夹闭和血管内栓塞治疗。随着血管内治疗技术的进步，其适应症越来越广，效果也更加肯定。近期一项多中心合作大宗病例前瞻性研究表明，血管内治疗的死亡率和致残率明显小于手术夹闭〔3〕，这与血管内治疗新技术、新材料的发展密不可分。现在越来越多的医师和患者选择这种微创的、疗效可靠的治疗方法。 1颅内动脉瘤血管内栓塞治疗的适应症及治疗时机 1.1随着血管内技术的进步，特别是GDC的问世，使颅内动脉瘤的血管内治疗有了突破性进展。近年来球囊再塑型技术、支架结合微弹簧圈技术、双微导管技术的应用使其治疗适应症更加拓宽。目前认为适应症主要有：①颅内巨大动脉瘤，如颈内动脉海绵窦段、岩段、基底动脉或椎动脉动脉瘤；②梭形、宽颈或无瘤颈动脉瘤；③手术夹闭失败者或夹闭后复发者；④全身情况不允许（如HuntHess分级IVV级）或患者拒绝开颅者；⑤多次蛛网膜下腔出血，瘤周粘连明显，开颅手术风险较大者。当然，直接开颅可处理的囊状动脉瘤更是血管内栓塞治疗的最佳适应症。而且血管内治疗因其创伤极小、疗效好，能解决开颅手术无法解决的问题，逐渐成为治疗颅内动脉瘤的首要手段。 1.2颅内动脉瘤破裂后可能在短期内再破裂出血导致患者死亡或残废，也可加重症状性脑血管痉挛，因此，自发性蛛网膜下腔出血（SAH）一经证实为动脉瘤破裂出血应予以积极的外科治疗，对于破裂动脉瘤血管内治疗时机目前多主张在早期，超早期进行，所谓"超早期"是指在动脉瘤破裂导致SAH后24h内进行〔4〕。在第一次出血后的24～48h内，约10%的动脉瘤可能再破裂出血，同时在出血后24h内红细胞尚未溶解，氧合血红蛋白释放很少，不至引起血管痉挛，如果等到3d后血凝块溶解及血红蛋白释出，出现脑血管痉挛，无疑会大大增加微导管在血管内推进的难度，增加动脉瘤栓塞的困难和危险。Laidlaw〔4〕研究表明，在SAH24h内对破裂动脉瘤行早期GDC栓塞治疗的术后并发症并无明显增加，不会增加术中动脉瘤再破裂的机会，而且术中动脉瘤破裂穿孔率比3d后栓塞治疗低。尽早对破裂动脉瘤实施血管内GDC栓塞术，不仅可防止破裂动脉瘤再出血，而且能缓解已出现的脑动脉痉挛，防止血管痉挛所致迟发性脑缺血。超早期血管内治疗具有微创性，术后并发症及死亡率低，有利于术后患者的护理管理和早期康复的优势，不受动脉瘤大小、位置、患者年龄、术前状况等开颅手术及制约因素的影响。对超早期不能完全栓塞或瘤颈残留的患者，虽然没有达到完全治愈，但却能避免动脉瘤再破裂出血甚至死亡的可能，为患者安全度过SAH急性阶段后再栓塞或手术夹闭争取了宝贵时间。对于HuntHessIVV级病例超早期介入治疗为其生存及进一步治疗提供了可能〔5〕，在这方面成功救治的病例多有报道。对破裂动脉瘤及时确诊，超早期行血管内栓塞治疗这一观点已成功神经外科同行的共识。 2颅内动脉瘤的诊断新技术 颅内动脉瘤临床诊断治疗的时机不同，对该病的治疗、预后和康复有很大的差别。临床对于脑动脉瘤的早期诊断准确性要求很高，基于计算机技术的发展，脑动脉瘤的诊断方法由原来单一的DSA方法发展为三维数字减影血管造影（3DDSA）、MR仿真内窥镜（MRVE）技术、3DCTA技术、超声技术等。 2.1三维数字减影血管造影（3DDSA）技术3DDSA是建立在球管旋转技术、二维数字减影血管造影技术和计算机图像处理三者结合的基础上的。1998年Heautot等〔6〕首次报道球管2次旋转后DSA的3D成像，即3DDSA。目前3DDSA在正确诊断颅内动脉瘤方面有其无法代

颅内动脉瘤破裂的患者预后影响因素分析

颅内动脉瘤破裂的患者预后影响因素分析 发表时间：2019-07-22T12:06:18.613Z 来源：《健康世界》2019年第06期作者：李伟朱邦鉴吴雪卢飞王旭东[导读] 有针对性的分析和探究颅内动脉瘤破裂的患者预后影响因素，并提出相对应的应对措施。黑龙江省第三医院黑龙江北安 164000 ［摘要］目的：有针对性的分析和探究颅内动脉瘤破裂的患者预后影响因素，并提出相对应的应对措施。方法：针对我们医院在2018年2月到2018年12月这个时间段内所收治的颅内动脉瘤破裂患者80例进行相对应的分析和研究，采用回顾性分析的方法针对患者的临床资料，例如，患者的年龄、性别、入院是否出现疼痛症状、Hunt-Hess分级、手术时机以及方式等相关资料进行研究和分析，采取单因素和多因素logistic回归分析，再结合格拉斯哥预后评分(GOS)针对手术预后的影响因素进行评价和分析。结果：通过单因素分析充分表明，颅内动脉瘤破裂的患者预后影响因素主要包括患者年龄、入院的时候是否出现头痛症状、Hunt-Hess分级以及手术时机和方法等。结论：在具体的临床实践中，精准有效的综合分析患者的病情，并针对相关方面的愈后影响因素进行着重探究，以此为基准，选取最佳的手术时机，同时结合患者的具体情况应用最为正确的手术方式，能够在很大程度上提升患者的预后效果，同时也是整个治疗过程的关键所在。[关键词]：颅内动脉瘤破裂的患者;预后;影响因素 从医学的角度进行分析，通常情况下我们所称之为的颅内动脉瘤，主要是因为患者的局部血管出现异常改变而导致的脑血管瘤样突起，在临床实践中，这是一种十分普遍的血管性疾病。在临床的症状表现上，其首发症状主要表现为自发性蛛网膜下腔出血。首次出血患者如果没有得到及时有效的处理，在三周之内，极有可能出现再出血的问题，而在这样的情况下，其致死率致残率高达80%以上。而破裂颅内动脉瘤患者所呈现出的发病时的病情程度，治疗时间、方法等相关因素，对于患者的治疗效果有着极大的影响。所以，着重分析和探究颅内动脉瘤破裂的患者预后影响因素等相关内容是至关重要的。在本次研究中，针对我们医院在201 8年2月到2018年12月这个时间段内所收治的颅内动脉瘤破裂患者80例进行相对应的分析和研究，有针对性的分析和探究颅内动脉瘤破裂的患者预后影响因素，并提出相对应的应对措施。现在针对整个研究过程和相关内容做如下汇报。 1资料与方法 1．1一般资料 针对我们医院在201 8年2月到2018年12月这个时间段内所收治的颅内动脉瘤破裂患者80例进行相对应的分析和研究，在所有研究对象中有男42例，有女38例，年龄23-86岁，平均年龄是56.35岁，有38例患者经开颅夹闭手术治疗，有42例患者进行血管内介入手术治疗。所有患者都是在知情同意的情况下参与本次研究的，并且结合具体情况签署了相对应的知情同意书。1．2方法 采用回顾性分析的方法针对患者的临床资料，例如，患者的年龄、性别、入院是否出现疼痛症状、Hunt-Hess分级、手术时机以及方式等相关资料进行研究和分析，采取单因素和多因素logistic回归分析，再结合格拉斯哥预后评分(GOS)针对手术预后的影响因素进行评价和分析。 GOS把治疗结束时的评分当作临床预后评价指标，通常情况下预后不佳表现为GOS 1～2分，预后良好，表现为3～5分。1．3统计学方法 在这次研究中的相关数据都选用SPSS 22．0统计软件进行分析和处理，用率和构成比等相关指标描述资料，用Y2检验，用P<0.05代表组间比较差异显著，有相应的统计学意义。 2结果 通过单因素分析充分表明，颅内动脉瘤破裂的患者预后影响因素主要包括患者年龄、入院的时候是否出现头痛症状、Hunt-Hess分级以及手术时机和方法等。在80例患者中，有65例患者的预后情况十分良好，其预后良好率达到了81.25%。3讨论 颅内动脉瘤，主要是因为患者的局部血管出现异常改变而导致的脑血管瘤样突起，或者出现某种程度上的硬化而导致该疾病的发生，在具体的临床实践中可以很明显的看出，这是一种十分普遍的血管性疾病。在临床的症状表现上，其首发症状主要表现为自发性蛛网膜下腔出血。首次出血的问题，如果没有引起高度的重视，也没有进行切实有效的处理，极有可能在三周之内出现再次出血的问题，而出现此类情形极有可能使致死率、致残率高达大幅度提升。特别是对于中老年人来说，随着年龄的增长，他们的血管弹性和顺应性也出现了十分明显的下降，对于血管舒缩因子的反应也很明显的下降，又加之患者可能出现糖尿病、高血压、脑血管病、心肺功能障碍等相关方面的疾病，都有可能对于患者的预后造成十分严重的负面影响。在当前的临床治疗过程中，大部分都主张对其进行早期手术治疗，这样能够使预后效果得到有效改善。通过Hunt—Hess分级Ⅳ～V级患者，术后特别容易产生症状性的脑血管痉挛，这都是预后不良反应的集中体现。在我们这次研究中，通过利用性的评价方法进行有效评价和分析，可以很明显的看出，颅内动脉瘤破裂的患者预后影响因素主要包括患者年龄、入院的时候是否出现头痛症状、Hunt-Hess分级以及手术时机和方法等。在80例患者中，有65例患者的预后情况十分良好，其预后良好率达到了81.25%。其中，开颅夹闭术和J Il l 管内介入术针对颅内动脉瘤进行及时有效的治疗，都有比较理想的效果，两种方法相比较而言，取得更明显效果的是血管内介入术，它的疗效更为明显。因此结合患者的这种情况，在病情允许的条件下，进一步提倡有效应用血管内介入手术方式。通过本次研究，进一步表明，针对颅内动脉瘤破裂患者进行相对应的治疗，首先要针对患者的病情以及具体状况进行全面系统的综合性分析，然后结合具体情况进一步明确手术时间和手术方式，以此从根本上提升颅内动脉瘤的治疗效果，使患者的生存质量和生活质量得到全面提升。然而，与此同时，也要着重关注我们这一次研究在整体上所呈现出的不足之处：( 1) 调查样本的来源主要是同一所医院，有可能在很大程度上存在着区域性的偏倚；( 2) 我们这次研究是一种回顾性研究，不能及时有效的明确当时患者所选用的手术方式的标准，通常情况下，更多依据的是患者的病情，并和家属协商之后进行决定的，因此选择手术方式的标准需要进一步探究和明确，确保其科学性，合理性；要结合实际情况，展开前瞻性的多中心的对照研究，针对病例的入选标准和重点观察指标等相关因素进行统一化、标准化管理，并结合实际情况进行长期的随访工作，以此建立健全更为精准有效的预后模型。4结束语 通过上文针对整个研究过程的分析和探讨，我们可以很明显的看出，在具体的临床实践中，精准有效的综合分析患者的病情，并针对相关方面的愈后影响因素进行着重探究，以此为基准，选取最佳的手术时机，同时结合患者的具体情况应用最为正确的手术方式，能够在很大程度上提升患者的预后效果，同时也是整个治疗过程的关键所在。

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018 基于最新研究证据，结合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组发表的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015 》，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，制定了关于血管内治疗的2018 版指南，旨在总结目前有关AIS 血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。建议临床医师在参照本指南内容的基础上，结合实际情况对AIS 患者采取有针对性的个体化治疗。 本指南采用的推荐分类及证据水平参照中国卒中学会2017 指南制定指导手册中的推荐意见分类和证据等级： 推荐分类和证据级别

血管内治疗方案推荐 1）发病6h 内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS 0～1 分；缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1 段闭塞引起；年龄≥18 岁；NIHSS 评分≥ 6 分；ASPECTS 评分≥ 6 分（I类推荐，A级证据）。 2）有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉rt-PA 溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗（I 类推荐，A 级证据）。 3）静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案（I 类推荐， A 级证据）。 4）距患者最后看起来正常时间在6～16 h 的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 或DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（I 类推荐，A 级证据）。 5）距患者最后看起来正常时间在16 ～24h 的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（IIa 类推荐， B 级证据）。 6）进行机械取栓时，建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90 min 以内，到院至血管再通的时间在120 min 以内（IIa 类推荐，B级证据）。 7）推荐首选支架取栓装置进行机械取栓（I 类推荐， A 级证据），也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置（IIb 类推荐， B 级证据）。 8）机械取栓后，再通血管存在显著狭窄时，建议密切观察，如狭窄＞70% 或狭窄影响远端血流（mTICI＜2b 级）或导致反复再闭塞时，可以考虑血管成形术（球囊扩张和/或支架置入）（IIb 类推荐， B 级证据）。

颅内动脉瘤破裂出血的临床治疗分析

龙源期刊网 https://www.sodocs.net/doc/5e1681963.html, 颅内动脉瘤破裂出血的临床治疗分析 作者：李芳赖贤良毛国华 来源：《中外医学研究》2013年第31期 【摘要】目的：分析颅内动脉瘤开颅显微夹闭和血管内介入栓塞治疗颅内动脉瘤的疗 效。方法：回顾性分析性笔者所在医院2009年1月1日-2011年12月29日颅内动脉瘤患者495例的临床资料，其中行开颅夹闭223例，介入栓塞272例。Hunt-Hess分级：夹闭组Ⅰ～Ⅲ级165例，Ⅳ～Ⅴ级58例；栓塞组Ⅰ～Ⅲ级198例，Ⅳ～Ⅴ级74例。两组Hunt-Hess分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）。造影观察栓塞程度，术后随访3个月和1年时的GOS评 分评估、并发症的发生率及住院时间。结果：术中造影瘤颈完全闭塞：夹闭组214例 （95.96%），栓塞组208例（76.47%）。预后良好（GOS 4～5分）：夹闭组198例 （88.79%），栓塞组231例（84.93%）。并发症：夹闭组术后脑梗死24例（10.76%），术后脑积水21例（9.42%）；栓塞组术后脑梗死35例（12.87%），术后脑积水37例（13.60%）。住院时间：夹闭组（15.0±7.5）d，栓塞组（8.0±4.2）d。结论：开颅显微夹闭和血管内介入栓塞对治疗颅内动脉瘤均疗效显著，各有优势。 【关键词】颅内动脉瘤；开颅夹闭；介入栓塞 中图分类号 R743 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）31-0007-03 颅内动脉瘤破裂出血占蛛网膜下腔出血（SAH）的75%，2周内和1个月内再次出血的发生率分别为25%和40%，再次出血病死率>40%[1] ；目前治疗颅内动脉瘤临床上以开颅显微夹闭或血管内介入栓塞手术为主。结合笔者所在医院情况，对近3年笔者所在医院动脉瘤破裂出血患者的临床资料做回顾性分析，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料

颅内动脉瘤简介与治疗

颅内动脉瘤简介与治疗 简介 被查出患有颅内动脉瘤是一件令人恐惧和绝望的事情。其实颅内动脉瘤并没有人们之前想象的那么罕见。在美国，每50个人当中就有一个被查出患有颅内动脉瘤。每年大约有十万分之八到十（差不多三万）的患者会出现动脉瘤破裂而导致蛛网膜下腔出血。迄今为止，已有一部分新兴的治疗手段给患者带来了希望。这本小册子提供了一些关于颅内动脉瘤的基本知识，同时就患者及其家属关心的一系列常见问题给予解答。 什么是颅内动脉瘤？ 颅内动脉壁局部的薄弱膨出就形成了所谓的颅内动脉瘤，好比是用久了的自行车内胎上鼓起的小包。囊状或是浆果状动脉瘤（因其形状长得像浆果）是其中最常见的类型，这类动脉瘤有一个瘤颈将瘤体、瘤顶与主血管腔连接起来，他们只膨出于动脉壁的一侧。与囊状动脉瘤相比，梭形动脉瘤是比较少见的一种类型，它由局部动脉壁双侧扩张而成，形如梭子，因而不存在明显的瘤颈。 颅内动脉瘤是如何形成的？ 动脉瘤的起病比较隐匿，不易被察觉。遗传性的动脉壁薄弱可能是导致动脉瘤产生一个因素。然而儿童当中动脉瘤的发病率很低，大部分动脉瘤可能是随着年龄增长动脉管壁不断损耗引起的。有时，严重的头部创伤或感染也会导致动脉瘤的形成。目前有许多潜在的危险因素促使动脉瘤的形成，吸烟和高血压是最重要的两个因素。 动脉瘤有什么征兆吗？ 动脉瘤大都很小而且没有任何症状。一部分动脉瘤是在破裂出血引起剧烈头痛或昏迷时被查出，另一部分则是在瘤体变大后压迫神经引起一系列症状（如复视）时被发现。

破裂性动脉瘤 破裂出血的动脉瘤称之为破裂性动脉瘤。当动脉瘤破裂时，血液流入脑组织周围的脑脊液中，这种类型的出血叫做蛛网膜下腔出血。动脉瘤破裂往往会引起突发的剧烈头痛，常被描述成“一生当中最严重的头痛”，还有如严重的恶心和呕吐，颈项强直甚至昏迷等表现。 虽然动脉瘤破裂出血的过程仅仅持续数秒钟，但却能带来一系列严重的后果。出血会损伤脑细胞，压迫脑组织或引起血管狭窄（又称为血管痉挛）。当动脉痉挛引起脑组织缺血时就导致了中风。脑脊液中出现大量血液时会引起脑脊液流速减慢甚至停滞，从而引起脑积水。 未破裂性动脉瘤 大部分动脉瘤都比较小，除非破裂一般不会引起任何症状。未破裂性动脉瘤会因为其他病变如头痛或颈动脉疾病体检时偶然发现。有时，未破裂性动脉瘤会变大压迫颅神经引起一系列症状如复视，眼睑下垂，眼球后疼痛等，但很少引起慢性头痛。未破裂性动脉瘤还会因为伴随有破裂性动脉瘤而被发现，但这种情况不是很常见，因为只有五分之一的患者有多发性动脉瘤。 动脉瘤如何被诊断？ 当怀疑有破裂性动脉瘤时，可以行头颅CT检查，头颅CT可以发现是否有颅内出血，缺点是无法明确出血的原因。在血管中注入对比造影剂后，脑血管显影增强，再通过特殊的成像技术就可以使动脉瘤显形。这种技术叫做CTA（计算机断层扫描血管造影）。 CTA用于诊断破裂性动脉瘤或许已经足够，但是有时血管造影可以更好的显示动脉瘤和颅内血管。在进行血管造影时，首先对腹股沟特定区域进行局部麻醉，然后将一根微导管插入股动脉，之后导管上行通过腹主动脉等大动脉后到达脑部的动脉血管。此时影像师将造影剂通过导管注入脑动脉，使其显影增强，再通过X线透射获取图片。对于未破裂性动脉瘤，同样可以使用CTA和血管造影技术进行诊断。核磁共振成像（MRI）联合核磁共振血管造影（MRA）也可

急性缺血性脑卒中血管内治疗

急性缺血性脑卒中血管内治疗流程 一、手术材料准备 由于血管情况、病变性质等，有很多是未知的，因此，应尽可能配齐所有颅内外缺血介入所需的材料。 1、常规脑血管造影器材 2、6F、8F动脉鞘、长鞘和导引导管、球囊导管 3、长、短微导丝、1.5F或1.7F微导管、Rebar18/27或Trevo?导管 4、各种型号扩张球囊 5、各型号颅内外支架 6、取栓支架Solitaire?FR、Trevo?等 7、中间导管Neuron灌注导管、Navien导管（更适合血栓负荷量大时） 二、脑血管造影 原则：尽可能快的了解责任血管病变情况，制定手术方案 1、动脉鞘：8F、必要时6F—7F长鞘，避免术中材料不匹配 2、造影直奔责任血管 指南推荐： 术前影像已明确病变血管情况时，治疗是直接针对病变血管进行造影和治疗，血管开通后再行其它脑血管的造影，以减少延误。 三、血管内治疗 （一）麻醉方式 没有RCT证据。 推荐：镇静麻醉。 全身麻醉增加住院死亡率和肺炎风险。 美国神经介入外科学会和神经重症监护学会的一项专家共识建议对严重躁动，意识水平较低[格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）<8分]，丧失气道保护性反射，呼吸困难以及出现这些特征的选定的后循环卒中患者进行全身麻醉。 个体化实施麻醉方案建议： ① 全麻：剧烈烦躁病人，影响操作，应立即全麻，但应预防血压过低。 ② 混合麻醉：早期局麻下造影，取栓支架到位后，实施全麻，术后观察时宜使用较浅的镇静麻醉。

（二）导引装置 1、导引导管尽可能靠近病变。 2、中间导管Neuron灌注导管、Navien 导管适合于大负荷血栓病例，发挥支撑、保护和抽吸作用。 3、颅外近端、颅内远端的串联病变时，先处理近端病变（球囊扩张或支架），导引导管应越过近端病变。 （三）血管内治疗方法选择 1、动脉溶栓：适合远端小的分支血管。 病例： 微导管溶栓：rt-PA 5mg 5min，造影见闭塞血管再通。 指南推荐： ① 可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（Ⅱa；B）。 ② 发病6 h内的大脑中动脉（MCA）供血区的急性缺血性卒中（AIS），当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓（Ⅰ；B）。 ③ 急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24 h（Ⅱb；C）。 单纯动脉溶栓：建议选择rt-PA和尿激酶。 rt-PA ：1mg/min，总剂量不超过40mg。 尿激酶:1万～3万U/min，总剂量不超过100万U；最佳剂量和灌注速率尚不确定；造影显示血管再通或者造 影剂外渗时，应立即停止溶栓。 2、非支架机械取栓 支架取栓失败时可考虑使用Navien导管、Penumbra?辅助抽吸血栓。 指南推荐： 由于支架取栓试验获得血管内治疗有利数据，不再进行非支架取栓相关临床实验。 3、支架机械取栓 Solitaire?FR 、Trevo?。 指南推荐： ① 优先使用支架取栓装置进行机械取栓（Ⅰ；A）； ② 可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置（Ⅱb；B）。 操作步骤以取栓支架Solitaire?FR 为例： 1 微导丝带微导管（一般使用微导丝0.014，微导管1.7F），通过病变，确定病变长度，更换Rebar 导管（18或27）到达病变处。 注意： ① 根据病变血管直径，选择Rebar导管。 ② 一般2~3mm血管使用4mm支架和Rebar18导管；3~5.5mm血管使用6mm支架和Rebar27导管。 确定血管病变长度，选择长度合适的支架。 支架长度应覆盖闭塞病变两端：4×15/20mm；6×20/30。 3 Rebar导管接冲洗。 4

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018版

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018版 基于最新研究证据，结合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组发表的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，制定了关于血管内治疗的2018版指南，旨在总结目前有关AIS血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。建议临床医师在参照本指南内容的基础上，结合实际情况对AIS患者采取有针对性的个体化治疗。 本指南采用的推荐分类及证据水平参照中国卒中学会2017指南制定指导手册中的推荐意见分类和证据等级：

推荐分类和证据级别 血管内治疗方案推荐 1) 发病6h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS 0～1 分；缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1 段闭塞引起；年龄≥ 18 岁；NIHSS评分≥ 6 分；ASPECTS评分≥ 6 分（I类推荐，A级证据）。 2) 有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉rt-PA溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗（I类推荐，A级证据）。

3) 静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案（I类推荐，A级证据）。 4) 距患者最后看起来正常时间在6～16 h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 或DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（I类推荐，A 级证据）。 5) 距患者最后看起来正常时间在16～24h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（IIa类推荐，B级证据）。 6) 进行机械取栓时，建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90 min以内，到院至血管再通的时间在120 min以内（IIa类推荐，B级证据）。 7) 推荐首选支架取栓装置进行机械取栓（I类推荐，A级证据），也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置（IIb类推荐，B级证据）。 8) 机械取栓后，再通血管存在显著狭窄时，建议密切观察，如狭窄>70%或狭窄影响远端血流(mTICI<2b级)或导致反复再闭塞时，可以考虑血管成形术（球囊扩张和/或支架置入）（IIb类推荐，B级证据）。 9) 大脑中动脉M2或M3段闭塞的患者，可以考虑在发病6h内（至股动脉穿刺时间）进行机械取栓治疗（IIb类推荐，B级证据）。 10) 大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞患者，可以考虑在发病6 h内（至股动脉穿刺时间）进行机械取栓（IIb类推荐，C级证据）。 11) 发病在6-24h的急性基底动脉闭塞患者，可以考虑在影像检查评估后实施机械取栓；或者按照当地伦理委员会批准的血管内治疗随机对照试验进行（IIb类推荐，B级证据）。

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南２018 基于最新研究证据,结合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组发表得《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》,中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论,制定了关于血管内治疗得20１8版指南,旨在总结目前有关AIS血管内治疗得最新研究进展,提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考得标准及管理方法、建议临床医师在参照本指南内容得基础上,结合实际情况对AIＳ患者采取有针对性得个体化治疗。 本指南采用得推荐分类及证据水平参照中国卒中学会２0１７指南制定指导手册中得推荐意见分类与证据等级:

推荐分类与证据级别 血管内治疗方案推荐 1) 发病6h内,符合以下标准时,强烈推荐机械取栓治疗:卒中前ｍRＳ0～1 分;缺血性卒中由颈内动脉或MCA M１段闭塞引起;年龄≥１8 岁;NIHSＳ评分≥ 6 分;AＳＰＥCＴS评分≥ ６分(I类推荐,A级证据)。 2) 有血管内治疗指征得患者应尽快实施治疗,当符合静脉rt-ＰＡ溶栓标准时,应接受静脉溶栓治疗,同时直接桥接机械取栓治疗(I类推荐,A级证据)。 3) 静脉溶栓禁忌得患者,建议将机械取栓作为大血管闭塞得治疗方案(Ｉ类推荐,A级证据)。 4)距患者最后瞧起来正常时间在6～16 h得前循环大血管闭塞患者,当符合DAWN 或DＥFUSE３研究入组标准时,强烈推荐机械取栓治疗(Ｉ类推荐,A级证据)。 5)距患者最后瞧起来正常时间在1６～2４h得前循环大血管闭塞患者,当符合DAWN研究入组标准时,推荐使用机械取栓治疗(IＩａ类推荐,B级证据)。 6) 进行机械取栓时,建议患者到院至股动脉穿刺得时间在９０min以内,到院至血管再通得时间在１20 min以内(ＩＩa类推荐,Ｂ级证据)。 7) 推荐首选支架取栓装置进行机械取栓(I类推荐,A级证据),也可酌情首选使用当地医疗机构批准得其她取栓或抽吸装置(IIb类推荐,Ｂ级证据)、

急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识(最全版)

急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识（最全版） 脑卒中是导致人类致残和致死的主要病因之一，急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)约占全部脑卒中的80%。AIS治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。目前AIS早期血管开通治疗方法主要是药物治疗(静脉溶栓)，但由于严格的时间窗限制(3～4.5 h)[1,2]，且合并大动脉闭塞再通率低(13%～18%)，能够从此项治疗中获益的患者不到3%，90 d病死率和致残率高达21%和68%[3]，治疗效果并不令人满意。近年来一些新的血管内治疗器械(支架取栓装置以及血栓抽吸装置等)相继应用于临床，显著提高了闭塞血管的开通率，血管内治疗(动脉溶栓、血管内取栓、血管成形支架术)显示了良好的应用前景[4,5]，但在目标人群及时间窗选择、最佳治疗流程、远期获益等方面尚缺乏肯定的临床随机对照研究的支持，在相当长一段时间内AIS血管内治疗可能仍将作为静脉溶栓禁忌或静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者的一种补充或补救性治疗手段。中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组总结目前急性缺血性卒中血管内治疗已有的国际临床试验的结果及初步证据，同时结合国内本领域内专家意见形成本共识，旨在为AIS血管内治疗提供临床可参考的标准及管理策略。对目前不能形成推荐意见的问题期待有进一步临床试验结果来提供理论依据。 一、适应证和禁忌证 (一)适应证 1．年龄18～80岁。

2．临床诊断缺血性卒中，神经系统功能症状持续30 min以上且在治疗前未缓解。 3．发病时间8 h内、后循环可酌情延长至24 h。适合动脉溶栓患者的时间窗：前循环发病6 h以内，后循环可酌情延长至24 h(症状出现时间定义为患者能够被证实的最后正常时间)。 4．CT检查排除颅内出血，且无大面积脑梗死影像学早期征象或低密度影(前循环未超过大脑中动脉供血区1/3，后循环未超过脑干体积1/3)。 5．多模式或多时相(或单项)CT血管成像/磁共振血管成像(CTA/MRA)检查证实责任大血管狭窄或闭塞。 6．患者或患者的法定代理人同意并签署知情同意书。 (二)禁忌证 1．有出血性脑血管病史，活动性出血或已知有出血倾向者。 2．6个月内有严重致残性卒中[改良Rankin量表评分(mRS)>3分]或颅脑、脊柱手术史。 3．卒中时伴发癫痫。 4．血管闭塞的病因初步判定为非动脉粥样硬化性，如颅内动脉夹层。 5．患者存在可能影响神经和功能评估的精神或神经疾病病史。 6．可疑的脓毒性栓子或细菌性心内膜炎。 7．生存期预期<90 d。 8．已知颅内出血(ICH)、蛛网膜下腔出血(SAH)、动静脉畸形(AVM)或肿瘤病史。

颅内动脉瘤破裂出血历险记

◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆临床传真◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇ “拆弹”历险记 ●神经外科励勇 2月1日中午，大雪纷飞，大家都在睡梦中。突然，“铃铃铃……”，急促的电话铃声打破了午休时分的宁静，电话那头传来急切的声音，“急诊科有脑外科重危病人!”120送来一位60岁左右的男性患者，已处于昏迷状态，左侧瞳孔散大，四肢去脑干强直。急行头颅CT 检查报告显示“广泛蛛网膜下腔出血，左侧额叶颅内血肿并破入脑室”，病情十分危重。根据病史及检查诊断为颅内前交通动脉瘤破裂出血。 颅内动脉瘤在神经外科医学上被称为不定时炸弹，动脉瘤破裂出血的死亡率高达40％，第二次破裂再出血的死亡率甚至达到80％，需急诊手术抢救。动脉瘤手术在神经外科手术中难度极高，大家经过周密讨论，分工合作后即刻手术。 病人被紧急送到手术室，麻醉成功后，“拆弹”工程进入关键时刻。做好跨额颞切口，大家开始清除左额叶脑内血肿，然而前交通动脉瘤可能在血肿腔内或周围，且极有可能随时破裂再山血。此时手术台上的医生们屏住了呼吸，精神高度集中，手术室中每一个人无不紧紧注视着术野，心跳不自觉的加速。一边小心翼翼地逐步清除血肿，一边分离着网状样的血管，保护每一根动脉静脉及脑组织，近3个小时后，动脉瘤终于显露出来。正当大家悬着的心慢慢放下，想偷偷喘口气时，患者动脉瘤破口突然再次破裂，鲜血汹涌而出，很快术野全是血液，血压开始下降。脑外科郎主任迅速指示立即行双侧颈动脉压迫，同时麻醉科冯志惠医师及手术室护士积极配合，一边加快输血，一边实行控制性低血压，两套吸引装置同时吸引，自体血回输系统启动，待显露动脉瘤后迅速置入动脉瘤夹进行夹闭，喷涌而出的血嘎然而止，随后再次加固动脉瘤壁。患者血压逐渐恢复正常，脑搏动良好，瞳孔恢复正常。术后头颅CT复查颅内血肿基本清除，动脉瘤已成功夹闭。经过抢救，患者终于转危为安。 在场的每个人都露出了欣慰的笑容，而此时天色已晚。 胸外科实施首例胸腔镜手术 患者术后四天即出院 ●胸外科祝振华周成伟 新年新气象，胸外科首例胸腔镜下肺大疱切除术为科室的发展展开了新的一页，也为护理工作带来了新挑战。

颅内动脉瘤症状体征

症状体征 Hunt及Hess将颅内动脉瘤病人按照手术的危险性分为五级： Ⅰ级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直。 Ⅱ级：中度至重度头痛，颈强直，除有脑神经麻痹外，无其他神经功能缺失。颅内动脉瘤 颅内动脉瘤 Ⅲ级：嗜睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失。 Ⅳ级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去皮质强直及自主神经系统功能障碍。 Ⅴ级：深昏迷，去皮质强直，濒死状态。 若有严重的全身疾患，如高血压，糖尿病，严重动脉硬化，慢性肺病及动脉造影上有严重血管痉挛，要降一级。 先天性脑动脉瘤病人在破裂出血之前，90%的病人没有明显的症状和体征，只有极少数病人，因动脉瘤影响到邻近神经或脑部结构而产生特殊的表现，如巨大型动脉瘤可引起颅内压增高的症状，动脉瘤症状和体征大致可分为破裂前先兆症状，破裂时出血症状，局部定位体征以及颅内压增高症状等。 1.症状和体征

(1)先兆症状：40%～60%的动脉瘤在破裂之前有某些先兆症状，这是因为动脉瘤在破裂前往往有一个突然扩大或漏血及脑局部缺血的过程，这些先兆症状在女性病人中出现的机会较多，青年人较老年人发生率高，各部位动脉瘤以颈内动脉-后交通动脉动脉瘤出现先兆症状的发生率最高，后部循环的动脉瘤出现先兆症状最少，概括起来先兆症状可分为三类，即： ①动脉瘤漏血症状：表现为全头痛，恶心，颈部僵硬疼痛，腰背酸痛，畏光，乏力，嗜睡等。 颅内动脉瘤 颅内动脉瘤 ②血管性症状：表现为局部头痛，眼面痛，视力下降，视野缺损和眼球外肌麻痹等，这是由于动脉瘤突然扩大引起的，最有定侧和定位意义的先兆症状为眼外肌麻痹，但仅发生在7.4%的病人。 ③缺血性症状：表现为运动障碍，感觉障碍，幻视，平衡功能障碍，眩晕等，以颈内动脉-后交通动脉动脉瘤出现缺血性先兆症状最常见，可达69.2%，椎-基动脉动脉瘤则较少出现，这些表现可能与动脉痉挛以及血管闭塞或栓塞有关。 先兆症状中以头痛和眩晕最常见，但均无特异性，其中以漏血症状临床意义最大，应注意早行腰穿和脑血管造影确诊，早期处理以防破裂发生，从先兆症状出现到发生大出血平均为3周，动脉瘤破裂常发生在漏血症状出现后的1周左右，先兆症状出现后不久即可能有大出血，并且先兆症状的性质和发生率及间隔时间与动脉瘤的部位有关，前交通动脉和大脑前动脉动脉瘤56.5%出现先兆症状，表现为全头痛，恶心呕吐，从症状开始到大出血平均间隔时间为16.9天;大脑中动脉48.8%有先兆症状，表现为全头痛，运动障碍，恶心呕吐等，平均间隔时间为6天;颈内动脉动脉瘤68.8%有先兆症状，表现为局限性头痛，恶心呕吐，眼外肌麻痹等，平均间隔时间为7.3天。

2018 AHAASA 急性缺血性卒中早期管理指最全翻译版

神经科必读指南：2018 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南最全翻译版 翻译组成员：车睿雯1，高瑜1，吉康祥1，蒋芳1，吉训明2，李传辉2，李芳芳1，刘宇嘉1，吕彦锋1，马红蕊1，任明1，魏文静1，吴川杰1，吴隆飞1，王彬成1，喻琬童1，张莉1,3 1. 首都医科大学宣武医院神经内科， 2. 首都医科大学宣武医院神经外科， 3. 石家庄市第三医院神经内科 通讯作者：吉训明，首都医科大学宣武医院 2018 年1 月24～26 日，国际卒中大会（International Stroke Conference, ISC）在美国洛杉矶举行，这次会议最大的亮点是发布了2018 版的AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南，上一版的指南是2013 年发布，过去的 5 年中，风云变迁，急性脑卒中早期管理取得了重大的进展和突破。 2018 版的这份指南一共涵盖了共6 大方面（院前卒中管理和系统诊治、急诊评估和治疗、一般支持和急诊处理、AIS 的院内管理：一般支持性治疗、AIS 患者的院内管理：急性并发症的治疗、和入院后二级预防：评估）217 条推荐内容。此次更新的内容绝不含糊，与2013 版的指南相比，新增了60 条推荐（占27.6%），修改了103 条推荐（占47.5%），仅有54 条推荐没有变化（24.9%）。 因此，这一版指南是值得每一名神经科医生认真学习的版本。换句不太恰当的话说，如果您还是完全按照2013 年版的指南来指导临床工作，那么您可能75% 的临床思维都是不完全合适或者错误的。 为了给大家临床工作提供方面，我们组织相关人员，对这份新鲜出炉的指南做了全文的推荐中文翻译，现免费提供给大家。这也是目前为止，网络上最完整的翻译版本，没有之一。后期我们会系统的分批对其中修改和添加的内容进行解读。（该指南的推荐等级和证据水平分类方法请参见文末的表格）（该指南的英文版全文请点击文末的「阅读原文」下载） 1. 院前卒中管理和系统诊治 1.1 院前系统 ?政府主管工作部门要与医学专家以及其他人一起来设计并实施公众教育项目，这些教育项目要关注于卒中系统和快速获得急诊处理（拨打911）。这些教育项目应该 长期进行，并且项目的设计要顾及种族、年龄、性别多样化的人群。（I，B-R，改写 自2013 版指南） ?强烈推荐由患者或其他人员启动911 系统。911 运输人员要优先运送卒中患者，并且要缩短运输时间。（I，B-NR，同2013 版指南） ?为增加得到救治患者的人数及提高质量，推荐对医生、医院工作人员和EMS 人员实施卒中教育项目。（I，B-NR，同2013 版指南） 1.2 EMS 评估和管理 ?推荐急救人员包括EMS 运送人员应用卒中评估系统。（I，B-NR，改写自2015 CPR/ECC） ?EMS 人员应该现场开始对卒中进行最初的处理。强烈鼓励EMS 人员启动卒中流程。 （I，B-NR，改写自2013 年版指南） ?EMS 人员应该在运送疑似卒中患者途中时就院前通知准备接收患者的医院，以便医院在患者到达前动员相应资源。（I，B-NR，改写自2013 年版指南）

颅内动脉瘤出血的原因与症状

颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。病因尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，40-66岁常见。 颅内动脉瘤出血的原因与症状? 80%～90%的动脉瘤病人是因为破裂出血引起蛛网膜下腔出血才被发现，故出血症状以自发性蛛网膜下腔出血的表现最多见。出血症状的轻重与动脉瘤的部位、出血的急缓及程度等有关。 ①颅内动脉瘤的诱因与起病： 部分病人在动脉瘤破裂前常有明显的诱因，如重体力劳动、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情绪激动、忧虑、性生活等。部分病人可以无明显诱因，甚至发生在睡眠中。多数病人突然发病，通常以头痛和意识障碍为最常见和最突出的表现。头痛常从枕部或前额开始，迅速遍及全头延及颈项、肩背和腰腿等部位。41%～81%的病人在起病时或起病后出现不同程度的意识障碍。部分病人起病时仅诉说不同程度的头痛、眩晕、颈部僵硬，无其他症状;部分病人起病时无任何诉说，表现为突然昏倒、深昏迷、迅速出现呼吸衰竭，甚至于几分钟或几十分钟内死亡。部分病人起病时先呼喊头痛，继之昏迷、躁动、频繁呕吐、抽搐，可于几分钟或几十分钟后清醒，但仍有精神错乱、嗜睡等表现。 ②颅内动脉瘤出血引起的局灶性神经症状： 单纯蛛网膜下腔出血很少引起局灶性神经症状。但动脉瘤破裂出血并不都引起蛛网膜下腔出血，尤其是各动脉分支上的动脉瘤，破裂出血会引起脑实质内血肿。蛛网膜下腔出血引起的神经症状为脑膜刺激症，表现为颈项强硬，克氏征阳性。因脑水肿或脑血管痉挛等引起精神错乱(记忆力障碍、虚构等)、偏瘫(7%～35%)、偏盲偏身感觉障碍、失语和锥体束征(30%～52%)。7%～36%的病人出现视盘水肿，1%～7%的病人出现玻璃体下出血等。 脑实质内血肿引起症状与动脉瘤的部位有关，例如大脑前动脉动脉瘤出血常侵入大脑半球的额叶，引起痴呆、记忆力下降、大小便失禁、偏瘫、失语等。大脑中动脉动脉瘤出血常引起颞叶血肿，表现为偏瘫、偏盲、失语及颞叶疝等症状。后交通动脉动脉瘤破裂出

2019年急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识

2019年急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识 导读 卒中是导致人类致死、致残的重大疾病之一。目前，我国各地区医疗条件和水平差异较大，AIS-LVO的血管内治疗开展情况参差不齐，治疗效果同质性差，为进一步规范血管内治疗的操作流程，专家组总结了国内外近年来的研究结果，围绕影响临床预后的4个主要方面(快速诊治流程、适宜患者选择、成功血管再通、规范术后管理)，结合我国实际情况对2017年《急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识》进行相关内容的更新。本文对其中的推荐意见进行总结。 优化救治流程 加强公众教育 推荐意见：提高公众识别卒中的能力，加强对急性大血管闭塞性缺血性卒中（AIS-LVO）高危患者及其家属的科普教育，了解急性卒中早期溶栓、取栓的重要性，发现疑似症状及时拨打120，有助于缩短发病至呼救的时间。 院前急救

推荐意见：院前急救人员采用适当的AIS-LVO评估量表进行现场评估，将可疑的AIS-LVO患者直接转运至有血管内治疗能力的高级卒中中心并实施预警，或从初级中心转运至高级中心并实施预警，有助于缩短发病至启动血管内治疗的时间。 院内急救 推荐意见：各级卒中中心应按照国家卫生和健康委员会颁布的《中国卒中中心建设标准》进行优化改进，并加强院内急救流程建设，使接受血管内治疗的患者的人院至股动脉穿刺时间≤90 min。 病例筛选 临床评估 推荐意见：?对于≥18岁的AIS-LVO患者行血管内治疗获益明确，对＜18岁的患者行血管内治疗可能是合理的。?前循环AIS-LVO患者行血管内治疗的时间窗（发病至股动脉穿刺）为24 h，但对于发病时间在6～24 h的患者应该在多模态影像学指导下进行。?对于NIHSS评分≥6分的前循环AIS-LVO患者行血管内治疗获益明确，＜6分的患者行血管内治