持续改进记录表新编

妇产科9月护理质量持续改进记录表

急诊科2月护理质量持续改进记录表

急诊科3月护理质量持续改进记录表

急诊科4月护理质量持续改进记录表

急诊科5月护理质量持续改进记录表

急诊科6月护理质量持续改进记录表

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急诊科11月护理质量持续改进记录表

急诊科12月护理质量持续改进记录表

护理_质量管理与持续改进记录表

护理质量管理与持续改进 记录表 科室：科 年度：2013年 护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，

并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点容制订本科室每月护理质量控制重点容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。 科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长：阳

成员：静、欧敏、侯茂华、林巧、成凤、维、江利霞、周超琴、黄耀皿、 具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。 护士长签字： 年月日 2013年度科护理质量目标 1、床护比≥1:0.4 2、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）≤20人次；护理严重差错、事故为0。

3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、健康教育90%。 护士长签字： 年月日 年度科室护理质量控制计划按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改进，提高护理质量。 组长：阳（主管护师）。 副组长：侯茂华（护师）、静（护师）、欧敏（护师） 小组成员： 侯茂华（护师）、欧敏（护师）、周超琴（护师）、勋明（护师）、

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:

组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写

PDCA护理文书持续改进

优质参考文档 提高护理文件书写合格率（持续改进案例） 一、发现问题阶段： 护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100% 二、成立以护理部负责的质量改进小组。 表1质量改进小组（CQI）成员名单 三、明确现行制度，查阅相关规范。 1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100分，》95分为

优质参考文档 护理文件书写不合格 率评估 合格。 2、根据三甲评审条款5311.1，按照《病历书写基本规范》书写护理 文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。 四、问题的根因分析 1、20PP 年1月-3月质控资料: (1) 20PP 年 1月-3月护理文件书写合格率评估资料 表3护理文件书写不合格率评估(20PP 年 1月-3月) 时间 检查份数 不合格份数 不合格率(% 20PP 年1月 54 0 0 20PP 年2月 54 3 5.6 20PP 年3月 54 3 5.6 总计 1 ------------------------------------- 162 6 1 3.7 护理文件书写不合格率评估 图1护理文件书写不合格率趋势图 (2) 存在问题: 根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图:

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：麻醉科 年度： 2013

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控员。质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》。 2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制重点内容。 4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。 5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。 6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成《全年医疗工作总结表》的填写。

麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工一、科室医疗质量管理小组成员及职责： 组长：方平（副主任医师）：科主任 副组长：陈霞（护士）：代理护士长 成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师）尹蕾（护师） 职责： 1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。 2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告及整改。 3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。 4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。

二、具体分工及职责： 组长方平（副主任医师）： 全面负责本科医疗质量及安全。督促各小组成员职责落实情况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措施，保证科室医疗质量得到持续改进。 副组长陈霞（护士）： 1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。 2、定期对科室的护理质量进行检查、分析、总结、反馈、整改，体现持续改进。 3、督导护理质量安全落实，重点检查手术患者安全、无菌技术管理。 4、负责科室各类资料的整理、归档及查阅。 成员分工及职责： 黄祖容（麻醉医师）： 1、负责对术前访视风险评估、麻醉知情同意书的签署、手术病人安全核查执行、术后访视的执行等情况的检查。 2、每周对麻醉记录单、麻醉知情同意书、手术病人安全核查表的填写进行检查。每月总结存在的问题，对其进行分析、总结、提出整改意见建议报科室质量管理小组。 3、负责各种记录的质量管理，对各种记录登记的内容是否真实、准确、无涂改进行督查，不断提高记录水平。 4、负责手术间仪器设备、复苏室、喉镜等物品的使用及消

PDCA项目改善报告书

护理项目改善报告书 一、项目申报名称：提高门诊美容医护人员手卫生依从性 二、项目小组成员： 成员姓名科室第一学历专科工作年限职称/职务项目分工 组长周红琼美容科中专23 主管护师检查实施 副组长田方兴美容科指导解疑 组员董洁美容科确定要因 组员文汉东美容科对策实施 组员王圣早美容科对策实施 组员徐艳美容科中专15 护师组织活动 组员赵璐美容科中专8 护士效果确认 组员李维美容科大专 5 护师报告制作 组员刘杜娟美容科本科护师数据收集 组员刘贝美容科大专护师指定巩固措施 三、计划阶段（P） （一）相关定义 1、手卫生: 为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 2、洗手：洗手是指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 3、卫生手消毒：指医务人员用速干手消毒剂搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 4、外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。 5、依从性：也称顺从性、顺应性,指医务人员按规定进行洗手。 （二）查检表（见附表1） （三）分析 1.存在问题主次因素分析表及帕累托图

3.从人、机、料、环、法、测方面用鱼骨图分析(名词+形容词) 人员不足 操作多、病人多 序号 原因 所占百分比% 累计百分比% 1 相关知识未掌握 2 手消伤手 3 无奖惩考核制度 4 监督后未提醒 5 人员不足 6 手卫生标示不明显 7 手卫生设施不足 机 人 料

（四）制定措施（提出计划） 四、实施阶段（D ） 实施阶段用PDCA 循环法，措施有计划、有实施、有对比、有改进 时间 P （计划） D （实施：时间、责任人、图片） C （附查检表） A （改进、下一 步计划） 7月 8月 9月 10月 11月 12月 五、检查阶段（C ）（项目总体改善前中后效果进行对比） 六、改进阶段（A ） （一）标准化（上交护理质量安全委员会） （二）进入下一个PDCA 附表1 手卫生依从性观察表 医院名称： 科室/病房: 日期: 年 月 日 阶段编号: 开始/结束时间: : / : 观察持续时间: 观察者: 专业类： 专业类 ： 专业类： 法 测 环

持续改进记录表.doc

妇产科 9 月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题 无患者跌倒坠床风险评估住院患者跌倒率，个别护理人员对跌倒坠/ 坠床管理床管理相关制度和规范不熟 悉。 护理人员对分级护理标准 一级护理质量不熟悉，责任护士对患者的 情况掌握不全面。 整改整改 督查者分析及整改措施 效果 责任人 原因分析：科室人员对患者的安 全方面的意识较缺乏，对患者安 全隐患疏于评估。 整改措施：立即加强科室高危人 蒲亚良好程莉群的动态评估，做好记录，提高 科室人员的安全意识，组织学习 跌倒坠床的相关制度与规范，消 除安全隐患。 原因分析：责任制护理落实不到 位。 整改措施：告诉责任护士熟悉并 良好程莉 余润 掌握护理级别，多与患者沟通， 了解其情况及所需要求，落实好 责任制护理并定期检查。

复查情况： 复查者：复查时间： 急诊科 2 月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题 整改整改 分析及整改措施督查者 责任人效果 病区环境管理 压疮管 理 患者身份识别与沟通库房不整洁，污染物品和 清洁物品未分开放置，物立即整改刘芳良好苏里品放置凌乱。 原因分析：核心制度落实不到位整 不知晓压疮制度和处理流程改措施：科室加强核心制度的培张密良好苏里 训，考核 原因分析：对患者安全查对制度、 操作时未主动邀请患者或家正确识别患者身份概念不强，核对 属陈述姓名，没有使用姓名、较差。刘辉良好苏里年龄核对患者身份整改措施：科室加强核心制度的培 训，考核，要求人人掌握

复查情况： 复查者：复查时间： 急诊科 3 月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题分析及整改措施整改整改 督查者责任人效果 手卫生 原因分析：医院未配备合格在洗手中、关水过程中都的洗手设施 管理质刘燕良好刘芳污染了手整改措施：立即上报医院安 量 装非手触式水龙头开关 原因分析：对患者安全查对 患者身操作时未主动邀请患者或家制度、正确识别患者身份概念不强，核对较差。 份识别属陈述姓名，没有使用姓名、刘辉良好苏里 整改措施：科室加强核心制 与沟通年龄核对患者身份 度的培训，考核，要求人人 掌握

外科质量检查与持续改进降低外科手术部位感染率PDCA持续改进项目

外科质量检查与持续改进降低外科手术部位感染率PDCA持续改进项目 降低外科手术部位感染率PDCA持续改进项目质量改进项目名称：降低外科手术部位感染率持续改进项目小组负责人：XXX、XXX、XXX、XXX 项目开始日期：20xx.12.1 项目结束日期：20xx.6.30 参与人员：院感科XXX、XX ； 外科成员： 供应室护士长；手术室护士。 计划P（plan ）现状调查：20xx年手术部位感染目标监测汇总，共发生手术部位感染21 例, 手术部位感染率达0.71_%, 占感染部位第一位,I 类手术切口感染率为0.83%，II ＼III 类手术切口感染18 例，高于20XX 年同期（20XX年发生9 例，外一科手术部位感染上升显著，20xx 年手术部位感染18 例，，, 因此, 将外一科手术部位作为感控重点, 列为持续改进项目。 预期目标：20xx 年上半年外科手术部位感染率≤0.5_% 制定书面改进计 划，下发科室执行步骤时间20xx-12 第一第二周20xx-12 第三第四周20xx-1 至20xx-2 20xx-3 至20xx-5 20xx-5- 20xx-6

20xx-7 第一第二周参与者主题选定外一科/ 院感科成立小组外一科/ 院感科设定目标外一科/ 院感科分 析原因外一科/ 院感科制定措施外科系/ 院感科执行与 反馈外科系/ 院感科效果确认外科系/ 院感科效果追踪 外科系/ 院感科标准化外科系/ 院感科检讨与改进外科 系/ 院感科外科手术部位感染率高原因分析：（从人员、设备、方法、环境等四大方面分析）要因确认： 1. 医务人员对SSI 预防与控制知识水平不足。 2. 患者贫血、低蛋白血症未纠正。 3. 术前皮肤准备不规范。 4. 医生未严格执行外科手消毒。 5. 抗菌药物预防使用不合理。 6. 皮肤消毒不规范。 7. 手术技巧：未能做到有效止血最小的组织损伤减小死腔。 8. 骨科手术手套破损。 9. 手术室内人员过多，巡回护士及护生术中常出入取物品。 10 术中保温措施不完善。 11. 换药时未严格执行手卫生，医生未能及时观察术口情况,, 及时换药，有分泌物时未能及时行细菌培养。 12. 外来器械清洗消毒方法欠规范。 13. 院感的各级管理人员对手术部位感染防控的监管力度不够。 改进方案：

持续改进记录表

妇产科9月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题分析及整改措施整改 责任 人 整改 效果 督查 者 住院患者跌倒/坠床管 理 无患者跌倒坠床风险 评估率，个别护理人员 对跌倒坠床管理相关 制度和规范不熟悉。 原因分析：科室人员对患 者的安全方面的意识较缺 乏，对患者安全隐患疏于 评估。 整改措施：立即加强科室 高危人群的动态评估，做 好记录，提高科室人员的 安全意识，组织学习跌倒 坠床的相关制度与规范， 消除安全隐患。 蒲亚良好程莉 一级护理质 量 护理人员对分级护 理标准不熟悉，责任护 士对患者的情况掌握 不全面。 原因分析：责任制护理落 实不到位。 整改措施：告诉责任护士 熟悉并掌握护理级别，多 与患者沟通，了解其情况 及所需要求，落实好责任 制护理并定期检查。 余润良好程莉

复查情况： 复查者：复查时间： 急诊科2月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题分析及整改措施 整改 责任人整改 效果 督查者

病区环境管理库房不整洁，污染物品 和清洁物品未分开放 置，物品放置凌乱。 立即整改刘芳良好苏里 压疮管理不知晓压疮制度和处理 流程 原因分析：核心制度落实不 到位整改措施：科室加强核 心制度的培训，考核 张密良好苏里 患者 身份识别与沟通操作时未主动邀请患者 或家属陈述姓名，没有 使用姓名、年龄核对患 者身份 原因分析：对患者安全查对 制度、正确识别患者身份概 念不强，核对较差。 整改措施：科室加强核心制 度的培训，考核，要求人人 掌握 刘辉良好苏里

复查情况： 复查者：复查时间： 急诊科3月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题分析及整改措施 整改 责任人整改 效果 督查者 手卫 生管理质量在洗手中、关水过程中 都污染了手 原因分析：医院未配备合 格的洗手设施 整改措施：立即上报医院 安装非手触式水龙头开关 刘燕良好刘芳 患者身份识别操作时未主动邀请患者 或家属陈述姓名，没有 使用姓名、年龄核对患 原因分析：对患者安全查 对制度、正确识别患者身 份概念不强，核对较差。 刘辉良好苏里

妇产科护理质量管理与持续改进(科内自查)

XXXXXX妇产科 护理质量管理与持续改进 记录本 科室： 年度：

护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点内容制订本科室每月护理质量控制重点内容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。

科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长： 副组长： 成员： 具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。 护士长签字： 2016年月日

科室质量与安全管理年度工作计划 一. 加强护士在职教育，提高护理人员的综合素质。 1. 按护士规范化培训及护士在职继续教育实施方案抓好护士的“三基“及专科技能训练及考核工作。 2. 加强人文知识的学习，提高护士的身体素养文化意识。 3. 更新专业理论知识，提高专科护理水平。 二. 加强护理管理，加强护理质量过程控制，确保护理工作安全有效。 1. 提高发现问题，解决问题的能力，同时又发挥科室质控小组的质量作用，明确各自的质控点，增强全员参与质控管理的意识，提高护理质量。 2. 建立检查，考评，反馈制度，发现护理工作中的问题，提出整改措施。 3. 进一步规范护理文件书写，从细节上抓起。定期进行护理记录缺陷分析与改进。 4. 加强护理过程中的安全管理，严格查对制度。 三. 深化亲情服务，提高服务质量。 1. 在培养护士日前礼仪上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能，培养护士树立良好的职业形象。 2. 注意收集护理服务需求信息，发放满意度调查表，获取病人的需求及反馈信息及时提高整改措施。

呼吸科病历质量PDCA持续改进记录鱼骨图样本

呼吸科病历质量PDCA持续改进记录鱼骨图样本项目名称住院病历及时提交及归档持续改进 问题陈述呼吸科存在住院病历未及时提交及归档现象 预期目标制定相关改进措施提高住院病历及时提交及归档率，3个月内使病历延 迟回归率降至5%以下 项目负责 人 1.原因分析 项目组成员从人、机、法、环4个方面去寻找影响住院病历未及时提 交及归档现象可能原因，并绘画鱼骨图 原因: 1)相关制度与规范不完善 2)相关负责人监管不到位 3)科室医护人员工作量大 4)科室医护人员存在懒惰性 5)护士未及时完成临床路径中的护理评估 6)病历完成后未及时送归病案室 7)病历系统故障 8)电脑故障 方法机器根本原因分析-围绕 人、制度、负责人监管不到位病历系统故障流程进行 相关制度与分析电脑故障规范不完善

病历 归档率病历完成后未及时归档存在懒惰性未及时完成 护理评估工作量大 人 2.确定主因 从鱼骨图中可以得出:影响病历归档率的可控因素有:医护人员工作 量大、工作太忙、医护人员存在懒惰性、相关负责人监管不到位、护 士未及时完成护理评估、病历完成后未及时送归病案室等。 1、设专人负责检查病历完成情况，发现未及时完成病历及时催促主管医生尽快完成;护士亦设有专人负责，发现未及时完成临床路径护理评估的尽快完成 2、将病历完成情况与奖金挂钩，在规定时间内未及时完成者每份病历分阶段实 施内容罚款50元 3、病历完成后有专人负责检查，病历完善后及时送归病案室 4、每月监督检查并将结果公示 5、每月评选模范并奖励 改进措施落实后病历归档率从改进前85%提高到95%以上，病历延迟评估改进归档率降至5%以下效果 通过项目改进，建立了病历及时提交及归档的流程和规范标准化和 1、定期检查病历完成情况项目分享 2、定期对负责人进行检查、培训 通过项目改进，本次已达项目目标，但病历归档率尚未达100%，仍有遗留问题一定差距。项目组成员认为下一阶段重点提高上述措施的执行力度，解决作为下一个PDCA改进内容

医疗质量管理PDCA项目实施方案

海口市妇幼保健院 2018年度医疗质量管理PDCA项目实施方 案 医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，故建立完善、协调的质量管理体系，并确保其有效运行。而质量管理体系有效运行的关键在于对质量管理体系的有效控制、维护和持续改进。但一直以来我院医疗质量管理在持续改进上存在严重不足，无法用科学的方法证明持续改进的效果，更无法对持续改进效果进行追踪及管理。为切实加强我院内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，故医院决定在全院范围内开展PDCA项目活动。特制定本方案。 一、PDCA项目开展的目的和意义 1、为充分发挥医院各级人员的潜能和智慧、充分调动各级人员的工作积极性、积极参于医院质量管理工作、为医疗质量的持续改进献谋献策，提高员工的质量意识，使医院质量文化的核心价值得到有效传递，从而提高我院医疗质量水平及全员质量意识，进一步推进我院创“三甲”工作稳步进行。

2、应用PDCA循环方法进行医疗质量管理是《三级妇幼保健院评审标准细则》中明确要求的。其是对存在问题进行整改、追踪及持续改进的有效评估方法。细则中明确要求各科要提供具体案例。因此，开展PDCA项目已刻不容缓。 3、各参加科室均应成立PDCA质控小组，小组成员负责协助科主任开展科内医疗质量管理工作，质量管理是小组成员学习和实现自身价值的重要途径,也是实现人人参与质量管理，提高医院竞争力的一个有效途径，其最终目的是使医院上下管理融为一体、质管和谐，使质量管理活动由点到面，提升全体员工解决问题的能力。 二、PDCA项目参加科室 各临床科室、儿保、妇保及医技科室（以下简称各科室） 三、PDCA小组架构和工作职能 为使各科室PDCA项目持续有效的开展下去，让质量改进成为医院各级人员日常工作的常态，各科室均应针对自身存在问题及本科医疗实际提出相应项目，并修订科内PDCA 小组的管理架构，并规定其工作职能、制定管理办法，使PDCA 小组日常开展活动有专门的制度保障和激励保障。 四、活动时间及步骤 2017年10月10日至2018年5月31日 （一）动员部署阶段（2017年10月—2017年12月） 制定活动方案，印发相关文件，定时召开工作部署会议

PDCA持续改进的客户关系管理

第1节、客户排队的标准 确定一个决定客户结构的标准，也就是对客户按照重要程度进行排队是一件非常有意思的事情，可以说，这个标准某种程度上反映了企业经营的指导思想。一般来讲，在销售经理心里，都有一个客户重要程度的阶梯，在对客户排队的时候，客户的销售额很自然的成为分类的标准。销售额的确是个很重要的因素，可是在考虑销售额因素的时候必须明确关系管理下销售额的新内容：在基于传统的交易营销建立的“客户关系”里面，企业发现自己的利润主要来自中等规模的客户，因为最大的客户一般要求周到细致的服务和最大程度的折扣，这往往降低了公司的利润水平；小销售额的客户的又因为其较多的交易费用降低了公司的利润率，而中等规模销售额的客户由于在关系中处于相对弱势的地位，较少讨价还价能力或者提出过分的服务请求因而为公司带来最主要的的利润份额。关系管理修正了以前的一些做法，比如尽力以折扣、额外服务等等为客户提供“价值”，留住客户并且促使客户升级。可以看出，关系管理指导下的企业销售额的增长来自两个方面：一是较大规模的客户让渡的价值，因为关系是建立在“双赢”的基础上，而不是一方讨好另一方；销售额增长的另一方面是来自企业努力下促成的中小规模的客户的升级（当然，这两个关面尤其是前者很理想化）。 总之，客户排队的标准是帮助企业找到或者说塑造“高质量的客户”，所谓高质量的客户也就是前面一再论述的“和企业建立长期、稳定的关系，愿意为企业提供的产品和服务承担合适的价格”的客户，这和客户关系管理的目标以及客户关系管理考核指标是一致的，是 一个事物不同的方面而已。保留了“销售额”这个最重要的因素，企业资源计划客户的排队标准更多采纳了反映客户忠诚度的因素，客户忠诚度可以从多个方面来衡量： 1.客户重复购买的次数：一段时间以内，顾客对某一种产品重复购买的次数越多，说 明对这一产品的忠诚度越高；反之，则越低。对于经营多种产品的企业来讲，重复 购买本企业品牌的不同产品，也是一种高忠诚度的表现。 2.客户购买量占其该产品总需求的比例：这个比例越高，忠诚度越高。 3.客户对本企业货品牌的关心程度：一般来讲，关心程度越高，忠诚度越高。关心程 度和购买次数并不完全相同，比如某种品牌的专卖店，客户经常光顾，但是并不一 定每次都购买。 4.客户购买时的挑选时间：客户在挑选产品的时候，时间越短，忠诚度越高。 5.客户对产品价格的敏感程度：敏感程度越低，忠诚度越高。客户对产品价格的敏感 程度可以通过侧面来了解，比如公司在价格调整以后，客户的购买量的变化，其他 的反映等等。另外，运用这一标准的时候，注意产品对于人们的必须程度，产品的 供求状况以及产品的竞争程度三个因素的影响。 6.客户对竞争产品的态度：人们对某一品牌的态度的变化，大多是通过与竞争产品的 比较而产生的，客户对竞争者表现出越来越多的偏好，这显然是忠诚度下降的结果。 7.客户对产品质量事故的承受能力：客户对产品或品牌的忠诚度越高，对出现的质量 事故也就越宽容。 客户忠诚度的衡量标准非常丰富，这里无法穷举，上面列举的各种因素其重要程度也不一样，企业可以根据实际情况选择适合的因素给以不同的权值，得出一个综合得分。根据客户的得分的高低，企业得到自己得客户阶梯。 第2节、PDCA:持续改进的客户关系管理 “PDCA”循环是质量管理专家戴明博土提出的概念，所以又称其为“戴明环”，P、D、

PDCA项目_降低非应用清单性拔管发生率持续改进

青岛西海岸新区中心医院 降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。 2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。（见图1） 图1 2019年1月份护理不良事件分类 二、发生非计划性拔管的原因 （一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。

图2 住院患者非计划性拔管的高危因素

（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。通过问卷收集，结果见表1。 1、调查问卷结果： 表1 调查问卷统计结果

2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）： 编号对应： 1. 患者年龄≥70岁； 2. 患者意识不清、躁动不安； 3. 患者难以耐受、自行拔管； 4. 患者翻身时外力拔出； 5. 陪人看护不到位； 6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差； 7. 医护沟通不到位； 8. 护士健康宣教不到位； 9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位； 图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析 3、结论： 高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。

持续改进自查问题梳理表

二级中医医院持续改进自查工作问题梳理表（发挥中医特色优势的措施） 细则编号内容解决措施现有印证材料缺乏的印证材料存在问题需协调解决 的问题 亟需解 决 的问题 备注 1.1.2 医院科室综合考核 指标中有应用国家 中医药管理局印发 的中医临床路径和 诊疗方案相关指标， 并落实。1、4月将临床路径的入组率、完 成率、中医诊疗方案的符合率纳 入医院综合考核指标中。2、3月 31日前完成科室临床路径与诊疗 方案的修订。 / / / / / 分值：4 分 应得：4 1.2.1 中医类别执业医师 门诊诊疗行为规范， 体现中医理念和思 维。1.要求门诊医生认真落实望闻问 切、四诊合参、辩证施治、按要 求书写门诊病历内容包括病史、 必要的辅助检查、四诊摘要，初 步中医诊断、治疗的理法方药要 与辩证思路一直）。 1.中医执业医师都能 根据门诊诊疗行为开 展诊疗工作。 2.门诊日志有体质辨 识及处理意见 / 分值：25 分 应得：4 1.3.1 开展中医适宜技术 推广、人员交流、优 势病种中医诊疗方 案推广等中医对口 支援工作。1.制定优势病种中医诊疗方案推 广工作实施方案，并按方案开展 工作。 1.开展中医对口支援 工作方案。2.培训资料 3.下乡开展中医服务 资料。4.开展中医适宜 技术培训资料。 未开展优势病种 中医诊疗方案推 广工作。 分值：5 分 应得：5 1.3.2 加入国家中医适宜 技术视频网络平台， 积极组织收看课程 培训，参加相关视频 会议，接受或提供远 程中医技术指导。在本周培训时开始完善缺失的印 证材料。 1.培训方案。 2.听课考勤表。 3.培训试卷。 1.考勤制度 2.视频会议记录、 3.远程中医技 术指导。 4.听课笔记 分值：8 分 应得：5 合计分值：42 分 应得：42

PDCA项目-降低非应用清单性拔管发生率持续改进教学文案

P D C A项目-降低非应用清单性拔管发生率 持续改进

青岛西海岸新区中心医院 降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。 2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的 42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。（见图1） 图1 2019年1月份护理不良事件分类 二、发生非计划性拔管的原因 （一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。

图2 住院患者非计划性拔管的高危因素

（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。通过问卷收集，结果见表1。 1、调查问卷结果： 表1 调查问卷统计结果

2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）： 编号对应： 1. 患者年龄≥70岁； 2. 患者意识不清、躁动不安； 3. 患者难以耐受、自行拔管； 4. 患者翻身时外力拔出； 5. 陪人看护不到位； 6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差； 7. 医护沟通不到位； 8. 护士健康宣教不到位； 9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位； 图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析 3、结论： 高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。 PDCA循环 1、P（Plan:计划）

2016年护理质量持续改进记录表

护理质量持续改进记录表 科室：检查者：检查时间：护士长确认签名：限期整改时间：检查形式： 存在问题原因分析改进措施 科室整改效果： 护士长：日期： 整改后效果跟踪： 复查人：日期：

请在收到此通知书后于30个工作日内将结果反馈至护理部物业安保培训方案为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。 一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。 其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。 二．培训的及要求培训目的 1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为 懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。 2、培训要求 1）保安理论培训 通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。 2）消防知识及消防器材的使用 通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。 3) 法律常识及职业道德教育 通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。 4) 工作技能培训 其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。 二．培训的及要求培训目的 安全生产目标责任书