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二甲医院评审资料之医务科工作

1.1医院功能定位

1.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危症诊疗服务

1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系

（1）科室

（2）人员

（3）管理体系

2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊、外科

（1）24小时提供急症服务

（2）必须设有、外科

1.1.2临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准

1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准

（1）检查临床一、二级诊疗科目设置

（2）医技科室设置必须达到二级标准

2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准

（1）人员梯队配置必须达到二级水平

（2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准

1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作

1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责

（1）纳入院长目标计划

（2）相关实施方案

（3）专人负责

2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施

（1）相关制度

（2）培训方案

（3）保障措施

3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗

4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实

1.1.6实施双向转诊制度

1、有双向转诊制度

（1）需要医务科制定相关制度

2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务

（1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作

1.3临床医学教育与科研

1.3.1教学部门和人员配置满足教学要求

1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员

（1）教学管理部门

（2）教学工作规章制度和工作规划

（3）专职管理人员

1.3.2能够承担相应的临床医学教学任务

1、有承担医学院校教学实习条件和能力

（1）条件

（2）能力

1.3.3实施住院医师规化培训

1、有系统、规的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持

（1）培训规划

（2）实施方案

（3）培训条件

（4）资金支持

2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估（1）方案组织落实

（2）质量监督评估

1.3.4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术

1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社

区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员

（1）参与农村医疗支援工作

（2）有计划选派医务人员

2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年（1）培训规划

（2）实施方案

（3）培训条件

（4）下级医疗机构进修人员≥10人/年

1.3.5支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研究

1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果

（1）制度、经费

（2）开展本区域常见病、多发病的调研

（3）取得成果

二、医院服务

2.1优化诊疗服务

2.1.5入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合理、便捷

1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷

（1）入院与出院

（2）诊断与治疗

（3）转科与转院

2、有急危重症患者优先处置的制度和程序

（1）制度

（2）程序

2.2保障患者合法权益

2.2.1能够提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求

1、设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房

（1）普通门诊、专科门诊和专家门诊

（2）住院部：单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房

2、医院无拒诊情况

（1）不能拒诊

2.2.2尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，医院有制度保障患者充分了解其权利

1、开展实验性临床医疗（临床人体模型试验）应严格遵守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面同意

（1）遵守相关规定

（2）审核管理程序

（3）患者书面同意

2、在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病情、治疗方式等诊疗相关信息，说明容有记录，并履行书面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行心电图、超声等检查时要保护患者稳私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或其他医务人员在场

（1）医患有效沟通、书面同意手续

（2）门诊独立接诊空间

（3）辅检科室保护患者隐私

（4）检查异性有第三者在场

3、在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利

（1）患者有选择的权利

2.2.3建立并落实医患沟通制度

1、建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流

（1）医患沟通制度

（2）加强医患交流

2、定期召开座谈会及落实患者反馈意见

（1）座谈会

（2）患者反馈意见

3、组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训（1）理念教育

（2）技能培训

2.3医德医风与医院文化

2.3.6严禁推诿、拒诊患者。

1、落实首诊负责制，有责任追究制度

（1）首诊负责制

（2）责任追究制

三、患者安全目标

3.3严格执行手术安全核查

3.3.2择期手术术前管理及评估

1、有围手术期管理制度与可执行的工作流程

（1）围手术期管理制度

（2）工作流程

2、术前检查与评估工作

3、手术医师均知晓，对其定期或不定期考核，并监督执行情况

3.3.3有手术安全核查、手术风险评估制度与可执行的工作流程

1、有切实可行的手术核查、风险评估制度

（1）手术核查制度

（2）风险评估制度

2、严格执行《手术安全核查制度》规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉，实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名。

（1）“三步安全核查”记录

3、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度相关规定的流程，实施再次核对手术类型与口清洁程度、麻醉分级和手术时间等容，并正确记录。

（1）“手术风险评估”流程

（2）核对容的记录

3.9医疗质量安全事件报告管理

3.9.1执行医疗质量安全事件报告制度

1、建立医疗质量安全事件报告制度

（1）报告制度

2、有专门或指定部门、专职或兼职人员负责报告管理工作

（1）相关部门和人员

（2）报告工作

3、医疗质量安全事件报告及时，无瞒报、漏报、谎报（1）事件报告

3.9.2制度医疗质量安全事件改进措施

1、建立医疗质量安全事件审评制度

（1）评审制度

2、针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，并有改进措施

（1）漏洞和薄弱环节

（2）改进措施

四、医疗质量管理与持续改进

4.1建立健全院科二级医疗质量管理组织

4.1.1建立健全医疗质量管理组织及工作制度

1、设立医疗质量管理委员会、医学伦理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及临床输血管理委员会等，并制定相关制度和职责

（1）相关委员会

（2）相关制度

（3）职责

2、各管理组织定期召开工作会议，研究和部署质量和安全改进工作

（1）工作会议

4.1.2医疗质量管理组织人员结构合理、分工明细、协作机制健全

1、医院设置院、科二级质控组织

（1）质控组织

2、医疗管理部门中设专职质量控制人员；临床科室、医

技科室等相关科室设兼职质控人员，各级质控人员有明确职责

（1）质控人员

（2）人员职责

3、院长应是第一责任人

4、有参加质量管理活动及处理质量问题记录，每年至少做一次全院质量管理报告

（1）相关记录

（2）管理报告

4.1.3科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作

1、科室主任应为第一责任人，定期研究本科室质量管理

2、每季度至少总结一次科室医疗质量管理

（1）总结容

4.1.4医疗质量管理职能部门行驶指导、检查、考核、评价和监督职能

1、有医疗质量评价、检查标准、考核方案及奖惩措施（1）评价、检查标准

（2）考核方案

（3）奖惩措施

2、有医疗质量管理职能部门的工作记录，每季度至少对全院进行一次医疗质量考核，有考核和评价记录

（1）工作记录

（2）考核和评价记录

4.1.5医疗质量管理实行责任追究制

1、建立完善的医疗质量责任追究制度

（1）追究制度

2、有责任追究记录

（2）追究记录

4.2实施全程医疗质量管理与持续改进

4.2.1制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施

1、有医疗质量管理和持续改进方案

（1）方案

2、有明确的管理目标和分阶段实施方案，各部门和各科室均由实施记录

（1）实施方案

（2）实施记录

4.2.2认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患

1、认真落实首诊负责制度、三基医师查房质量、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、分级护理制度等核心制度

（1）核心制度

2、有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录

（1）记录

3、科室负责人和医生应熟悉核心制度

（1）考核记录

4.2.3建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力

1、有重大抢救、医疗意外、重大院感染等医疗风险的预警机制和应急预案

（1）预警机制

（2）应急预案

2、职能部门工作人员熟悉应急预案

（1）考核容

4.2.4加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

1、医疗质量管理职能部门每月对关键环节、重要部门和重要岗位进行1次检查监控，并有记录

（1）监控记录

4.2.5严格执行医疗技术操作规和常规，加强“三基三严”考核

1、医院有供各科室使用的诊疗常规和操作规程，并定期进行修订

（1）诊疗常规和操作规程

2、评审前1年对职工进行质量和安全教育和培训，培训率应≥95%

（1）教育和培训容

（2）培训人员

3、职工知晓质量管理和持续改进相关容

（1）质量管理

（2）改进容

4、对医务人员进行“三基三严”考核

（1）考核容

4.2.6通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量

1、统计信息科每月提供全院数据统计分析报告

（1）统计信息科

（2）分析报告

2、相关科室采取针对性的整改措施

(1) 整改措施

4.3医疗技术管理

4.3.1建立健全并落实医疗技术准入、应用、监督、评价及风险防控机制

1、认真执行《临床医疗技术应用管理办法》，对不同类型的技术实现分类管理

（1）《临床医疗技术应用管理办法》

（2）管理措施

2、依法开展新技术、新业务，有新技术、新业务的管理制度

（1）管理制度

3、有新技术、新业务的医疗安全行、有效性和适宜性评价机制

（1）评价机制

4、有风险预警机制和损害处理预案

（1）预警机制

（2）损害处理预案

4.3.2具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案

1、有开展新技术、新业务的专业技术人员

（1）相关人员

2、有相应的设备与设施

（1）设备与设施

3、有新技术开展中的评估机制、中止机制以及重新开展该技术的制度

（1）评估机制

（2）中止机制

（3）重新开展的制度

4.3.3对新开展的医疗技术进行全程追踪管理

1、对管理措施定期评估，有评估指标和定期评估记录（安全、质量、疗效、费用）

（1）评估指标

（2）评估记录

2、针对开展新技术过程中出现的问题，采取相应的改进措施

（1）改进措施

4.3.4不应用未经批准或以及废止和淘汰的技术。

1、新技术新业务建档率达100%

（1）建档率

4.3.5临床医学实验遵循伦理道德规

1、开展医疗技术符合伦理道德规

（1）医疗技术

2、开展医疗技术科研过程中严格执行受试者知情同意制（1）开展过程

4.3.6对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制

1、有手术、介入、麻醉等高风险技术操作的管理规定及分级授权

（1）管理规定

（2）授权人员

2、有定期进行技术能力与质量绩效的评价

（1）评价容

4.4临床路径和单病种质量管理与持续改进

4.4.1开展临床路径工作

1、医院建立工作领导小组，负责临床路径工作的开展（1）领导小组

2、各级人员责职明确，对部门与人员实施“目标责任制”（1）人员责职

3、医院领导协调路径实施过程

4.4.2制定医院临床路径与单病种质量管理方案

1、以常见病、多发病为重点，参照卫生部临床路径和单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院临床路径文件

（1）临床路径文件

2、有明确的临床路径和单病种质量管理文件制定、试行、修订与批准程序

（1）相关程序

3、患者进入路径前应知情同意

（1）知情同意书

4、实施记录

4.4.3建立临床路径统计工作制度

1、定期对进入路径患者的平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等统计分析

（1）相关统计分析容

2、有以针对路径实施情况的分析和改进措施

（1）分析容

（2）改进措施

4.4.4医院定期对临床路径调查、总结、分析、整改

1、医院定期开展影响临床路径实施的因素分析

（1）分析容

2、有完善和改进临床路径的方案和具体措施

（1）实施方案

（2）具体措施

3、对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进行满意度调查，完善改进临床路径标准

（1）相关人员

（2）满意度调查容

（3）临床路径标准

4.4.5建立临床路径信息监测系统，监控路径应用与变异

1、医院定期与不定期对路径的依从性进行分析，对进入路径病种的质量、费用及成本进行卫生经济学分析评估（1）依从性分析

（2）卫生经济学分析

2、定期对临床路径入组病人的变异情况进行分析

（1）变异情况分析

4.4.6医院对相关临床与医技人员实施教育培训。

1、对相关临床人员和医技人员实施教育与培训

（1）教育培训容(如患者知情同意、提供服务的时效性要求等)

4.5主要专业部门质量管理与持续改进

4.5.1住院诊疗管理与持续改进

4.5.1.1有适宜的诊疗组织机构

1、病房诊疗活动在科主任领导下进行

2、可根据床位、工作量、医师的资质层次分成若干诊疗小组，实行分级管理

（1）诊疗小组

（2）管理措施

3、各级人员有明确的岗位职责与技能要求

（1）相关职责

（2）技能要求

4、医疗小组组长负责本组收治患者的诊疗工作

4.5.1.2为住院患者提供适宜的诊疗措施

1、为住院患者制定具体、可行的诊疗计划，并记录在住院病历中

(1)诊疗计划如：适宜的临床检查、正确的临床诊断、规的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂和肿瘤化疗等特殊药物的使用

2、进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。

（1）有创检查

（2）签字同意书

3、根据病情及检查结果调整诊疗计划，并在病程记录中记录调整原因

4.5.1.3严格执行三级查房制度

（1）按三级医师查房制度要求按时查房

（2）手术医师或第一助手手术前、术后至少各查房1次4.5.1.4规院、外会诊管理，提高会诊质量

（1）严格执行院、外会诊制度，明确会诊医师的资格与责任、会诊的类型、完成会诊时限等（院急会诊≤10分钟，普通会诊不超过48小时）

（2）定期检查会诊及时性与会诊记录质量

4.5.1.5出院健康指导与随访

（1）为出院患者提供出院后的健康指导

（2）对特定患者采取书面、复诊、家访等多种形式的随访

4.5.1.6加强住院病历的质量监控与管理

（1）每位医师均应知晓《省医疗机构病历书写基本规》，定期培训并纳入“三基”考核

（2）有住院病历质量监控、评价标准与评价结果，有持续改进记录

4.5.2手术治疗管理与持续改进

4.5.2.1实行手术医师资格准入和手术分级授权管理

（1）有手术医师资格准入和手术分级授权管理制度（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符

（3）定期对手术医师的能力进行评价与再授权

（4）职能部门定期评价授权流程与执行记录，并加以改进

4.5.2.2为手术患者制定适宜的手术方案

（1）有对手术患者进行术前评估，容包括病史、体格检查、影像与实验室资料等，中等以上手术需进行术前讨论

（2）根据病情评估结果制定手术方案并记录在病历中，容包括术前诊断、拟实施的手术名称、可能出现的问题与对策等

4.5.2.3对患者、家属进行术前谈话，签署知情同意书（1）手术前应向患者、家属充分说明手术指征、手术风险与利弊、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法、

高值耗材的选择与使用等

（2）调整或变更手术方式需征得患者及其法定代理人的书面同意

（3）手术知情同意谈话需手术医师或第一助手进行，并记录在病历中，手术医师必须签字

4.5.2.4执行重大疑难手术报告审批制度

（1）有重大疑难手术、致残手术审批制度与程序

（2）制定急诊手术管理规定，保障急诊手术及时安全（3）管理部门有监管的措施与记录，有改进意见

4.5.2.5规手术期抗菌药物的预防性使用，制定患者手术后诊疗计划

（1）有Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用的相关制度（2）为手术患者制定诊疗计划，并根据病情及时评估并调整，在病例中记录

（3）手术后医嘱必须由手术医师或手术者授权委托的医师开具

（4）病理检查结果报告存病历中，当与术后诊断不一致时，应进行病例讨论，其结果有记录

（5）术后观察病情及时、严密，预防并发症的措施科学，能及时处理并发症

4.5.2.6建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系

（1）医院质量管理方案中，有“非计划再次手术”与“手术并发症”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系（2）将控制“非计划再次手术”作为对手术科室的质量评价及手术医师的重要考核依据

4.5.14病案质量管理与持续改进

4.5.14.1贯彻落实《病历书写基本规》和《医疗机构病历管理规定》等卫生法规

1、有贯彻《病历书写基本规》和《医疗机构病历管理规定》等卫生法规有关规定的具体考核办法及持续改进措施

（1）考核办法

（2）持续改进措施

2、对医护人员进行《病历书写规》和《省医疗机构病历书写基本规》的知识培训，有培训计划及培训记录（1）知识培训

（2）培训计划

（3）培训记录

4.5.14.2医疗文书书写及时、准确、完整、规，提高甲级病历率

1、病历书写符合规

2、甲级病历率≥90%，无丙级病历

4.5.14.3建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度

1、建立院科二级质量控制组织，有评价标准及改进措施

（1）控制组织

（2）评价标准

（3）改进措施

2、建立完善的病历环节质量和终末质量质控制度

（1）病历环节质量

（2）质控制度

3、临床科室有兼职质控员

（1）质控员

4、医院定期每月对病历质量进行考核评价，并及时反馈

（1）考核评价

（2）反馈

4.5.14.6推进“电子病历”

1、“电子病历”书写规，有医师签字，无拷贝现象（1）书写规

（2）医师签字

（3）无拷贝现象

2、保障电子病历系统和信息安全

（1）电子病历安全

五、医院管理

5.1依法执业

5.1.1医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章

1、《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更

（1）按时校验

（2）如有变化及时变更

2、未经批准不得擅自改变或加挂机构名称及对外宣传的诊疗中心名称

3、医院严格执行法律法规、有保证医疗卫生管理法律、法规和规章实施的制度、措施，并严格执行

（1）制度、措施

（2）严格执行

4、医院每年进行法律法规培训，不少于2次，并实行培训考核评估

（1）培训≥2次/年

（2）考核评估

5.1.3按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，卫生技术人员有资格并按执业围执业

1、诊疗科目设置与卫生行政部门核准的诊疗科目一致，在名称使用上符合卫生部《诊疗科目名录》的规要求，不得超围执业

2、医师执业围应与注册围一致

5.1.4专业技术人员具备相应技术岗位的任职资格，严格按照任职资格执业

1、医院制定各专业技术岗位任职准入规定

5.1.5建立健全各项规章制度和岗位责任制

1、医院制定各项规章制度

2、实行岗位责任制

3、各级卫生专业技术人员履行岗位职责

4、职能部门负责人知晓相关制度

二甲医院评审涉及制度的条款汇编

通知各科室：现将《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》涉及的制度、流程、访谈、督导、监管、分析评价、培训考核等内容的条款汇编印发给你们，请结合科室和岗位要求，比照检查，查漏补缺。美姑县人民医院达标办 2013年11月12日

《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》涉及制度的条款 1、1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 2、1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 3、1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。 4、1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 5、1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 6、1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。 7、1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 8、1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 9、1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案， 10、1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度

11、1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。 12、1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。 13、1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。 14、2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。 15、2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。 16、2.2.1.1 有门诊管理制度并落实。 17、2.2.1.1 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序 18、2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。重点是人力资源应急调配的制度与程序。 19、2.3.2.1 .有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。 20、2.3.3.1 有急诊检诊、分诊制度并落实。 21、2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。 22、2.3.3.2 对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。 23、2.3.4.1 医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。 24、2.3.4.3 医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。

医院二甲评审汇报文稿

XX县中医院创建二级甲等中医医院评审汇报材料一、深刻分析院情，制订医院发展规划（一）、医院基本情况我院始建于1986年，是由XX县城关镇卫生院发展而来，2009年达到国家二级乙等中医医院标准，是XX县医疗卫生服务的重要组成部分，承担着全县35万人民中医医疗、急救、康复、教学和科研任务；医院经历了几代医务人员的艰苦努力，现已成为技术人才密集、服务功能完备、临床学科集全、仪器设备先进的集医疗、急救、预防保健、教学、中医药科研开发为一体的综合性二级中医医院，是河南中医学院教学医院、河南中医学院一附院协作医院、河南科技大学一附院网络医院、河南推拿职业学院教学医院，同时也是我县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险等定点医疗单位。目前占地20000M2，建筑面积19334M2,业务用房10272.5M2，固定资产1755万元，医院现编制床位400张，实际开放床位260张。现有在岗职工260余人，专业技术人员190余人，高级职称8人，硕士研究生10人。占74%，行政后勤人员占15%，高级职称10人，占卫生技术人员6%，中级职称67人，占卫生技术人员的37%，初级职称82人；大学本科29人，大学专科104人。

现设10多个行政职能科室，30多个门诊及辅助检查科室，7个临床病区，现有螺旋CT、核磁共振、数字化X线成像系统（DR机）、彩超、全自动生化分析仪、多功能血液流变仪、血球计数仪、中药煎药机、微波理疗仪、多功能麻醉监护仪、三维腰椎牵引治疗机、多功能臭氧治疗仪、胃镜、脑电图、除颤仪、监护、等大中型诊疗设备40余件，为临床诊断提供了科学的检查依据和保障。医院全面启动了信息化系统，实现了HIS（医院信息系统）、LIS（检验室信息系统）和电子病历系统的数字化管理。多年来我院坚持中医办院方向，重视中医特色专科建设，打造出的中医特色专科品牌——康复理疗科，已走上了良性发展轨道。目前我院主要中医专科有康复理疗科、脑病科、心病科、中医妇科、外科、骨科等，主要中医及非中药诊疗项目达80多种，非中药技术应用率达40%以上，这些专科在提高中医药及非中药中医诊疗技术在临床中的应用逐渐扩大，充分突出中医特色，其中心病科被河南省中医药管理局定为河南省首批中医特色专科重点建设单位。近年来，XX县中医院在县委、县政府及卫生主管部门的领导下，各建设项目得到了快速发展，先后被省、市、县相关部门授予“中医管理先进单位”、“综合管理先进单位”、“行风建设先进单位”、“物价信得过单位”、“抽检无假药单位”、“质量信得过单位”、“药品和医疗器械管理先进单位”、“社

二甲医院评审资料之医务科工作

二甲医院评审资料之医务科工作 Prepared on 22 November 2020

目录医院功能定位 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系（1）科室（2）人员（3）管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科（1）24小时提供急症服务（2）必须设有内、外科 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准（1）检查临床一、二级诊疗科目设置（2）医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准（1）人员梯队配置必须达到二级水平（2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责（1）纳入院长目标计划（2）相关实施方案（3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度（2）培训方案（3）保障措施 3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实 1、有双向转诊制度（1）需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务（1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作临床医学教育与科研

1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员（1）教学管理部门（2）教学工作规章制度和工作规划（3）专职管理人员 1、有承担医学院校教学实习条件和能力（1）条件（2）能力 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件（4）资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估（1）方案组织落实（2）质量监督评估 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员（1）参与农村医疗支援工作（2）有计划选派医务人员 2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件（4）下级医疗机构进修人员≥10人/年 1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果（1）制度、经费（2）开展本区域常见病、多发病的调研（3）取得成果二、医院服务优化诊疗服务 1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷（1）入院与出院（2）诊断与治疗

中医医院二甲评审工作汇报

中医医院二甲评审工作汇报中医医院二甲评审工作汇报【内容摘要】尊敬的各位领导、各位专家，首先，我代表****市中医医院全体医护人员热烈欢迎各位领导、专家来我院检查指导工作，一、基本情况，****市中医医院成立于1981年，现占地面积 1、4万平方米，现有业务用房面积2万平方米，开放床位260张，二、近年来所做的主要工作，（一）注重政策引导，积极建立发挥中医药特色优势的政策措施，（二）优化结构配置，中医人才建设力度不断加大，（三）强化中医理念，医务人员中医素养不断增强，（四）持续提升质量，积极防范医疗风险，(五)坚持特色兴院，强力推进重点专科建设，（六）规范药事管理，确保中药治疗效果，（七）丰富护理内涵，中医特色护理助推临床治疗，（八）严格落实制度，管理成效进一步凸显，（九）挖掘文化底蕴，积极打造富于传统精粹的国医文化，三、存在的问题。

尊敬的各位领导、各位专家：首先，我代表****市中医医院全体医护人员热烈欢迎各位领导、专家来我院检查指导工作。根据会议安排，下面，我就****市中医医院近年来的工作情况汇报如下，如有不妥，请批评指正。一、基本情况 ****市中医医院成立于1981年，现占地面积 1、4万平方米，现有业务用房面积2万平方米，开放床位260张。现有在职职工304人，其中专业技术人员272人，中医类别医师61人，高中级职称专业技术人员75人。现有固定资产近1亿元，其中医疗设备3420万元。医院设有疼痛、糖尿病、骨伤、针灸、心脑肾、脾胃肺、老年病、康复、肛肠、妇儿、外科、口腔、皮肤、眼科等14个临床科室和较完备的医技检查科室。疼痛科、糖尿病专科为省级重点中医药专科，骨伤科、针灸科为市级重点中医药专科。现配置有CT、彩超、CR影像诊断系统、数字胃肠X光机、C形臂X光机、全自动生化分析仪、射频疼痛治疗仪、臭氧治疗仪、高频热疗机、电子腹腔镜、康复诊疗设备等大中型医疗设备100余台件。近年来，医院坚持以创建“三级中医医院”为目标，坚持中医院姓“中”不动摇，持续落实“质量立院、专科兴院、人才强院、制度建院”的发展战略，以发挥中医药特色优势为核心，不断完善基础设施，加强人才队伍建设，健全完善管理制度，通过政策引导，经费扶持，每月督查等措施，医院管理水平大幅提升，业务能力不断增强，中医特色更趋明显，患者对医院的满意度保持在95%以上。

二甲医院评审工作安排通知

二甲医院评审工作安排通知各科室：医院等级评审活动现已启动，为了更好地做好这项工作，依据二级甲等医院评审标准，结合我院实际，现将4月份工作安排如下：一、各科室必须尽快成立以“创立二甲医院为中心”的学习工作小组，科室主任为第一责任人，仔细学习和领悟评审标准，为评审工作打下坚实的基础。“二甲”医院创建是一项长期而艰巨的工作，而作为医院等级评审重要指标之一的二甲评审材料，是医院各项工作是否符合标准要求的基础性工作。为此，准备二甲评审材料在创建二甲中显得尤为重要，要求全院职工必须反复深入学习等级医院评审标准和要求，领会有关评审文件精神，查阅网上相关的资料。各科室每天下午组织两小时学习时间，学习要有记录，包括时间、地点、人员、主要内容和考勤等。要有考勤制度，对无故不参加学习者，与奖惩挂钩。二甲办将不定期进行抽查各科室工作进展情况，并记入年度科室综合考核中。四个工作小组成员必须参加所在科室学习，带头学习深刻领会实质精神，指导各科室开展工作。二、各科室要将2009年至今的院内所有文件全部找出，并对照文件目录，将缺失文件日期和文号上报二甲办，以便统一补充。三、各科室将2009年以来的科务会记录、健康教育、学习培训等原始记录归纳整理，没有的必须补全。四、4月25日前，各科室对照评审标准进行自查，形成详实材料，以电子版和书面材料上报二甲办。五、为方便各科室与达标办及时有效的联系交流，科室选派一名工作认真负责、责任心强、文字组织能力好，熟悉各种联系方式，如收发邮件，QQ等的联络员，并于4月9日（周一）前将科主任、护士长及联络员的姓名、手机号、邮箱QQ等相关信息上报二甲办。六、为迎接医院等级评审工作，二甲办设专门联系电话，并建立QQ群和邮箱，方便大家交流学习。

二甲医院评审院长汇报材料

竭诚为您提供优质文档/双击可除二甲医院评审院长汇报材料篇一：一级医院评审汇报材料2 一级医院评审汇报材料一、医院简介新疆兵团第四师七十九团医院位于伊犁州尼勒克县东部，属尼勒克唐布拉“百里画廊”风景区境内，环境优美，气候宜人，是国家AAAA级旅游圣地。西距伊宁市196公里，东距乌鲁木齐400公里，交通便利。七十九团医院属一级甲等综合公立医院，始建于1957年，占地面积5000㎡，建筑面积2560㎡，注册资金：200万，是一所集预防、检测、治疗、康复于一体的综合性一级医院。下设服务12个农牧连队卫生室，团场总人口4856人。医院员工人数：现有44人、其中院长、支部书记各1人、副院长1人。（资质）全院国家级执业医师4人、国家级执业助理医师1人、自治区级执业助理医师3人、乡镇执业助理医师2人（其中一人是x线技师）药剂人员2人，乡村医2人。注册护士14人，其中主管护师2人、护师1人、护士

11人。检验士2人、b超技师1人，司机1人、财务人员4人。新来大学生4人、临时工4人。各类专业技术人员38人，其中副主任医师1人，中级职称4人，初级职称33人，卫生技术人员占全院职工总数的88%以上，后勤、财会等共5人，占12%，目前实际开放床位23张，医护人员比例及床位开放符合国家规定的总体框架。全年平均收治住院患者260余人次，平均住院费用1036元。其中中药206元。门诊17000人次、平均门诊人次费用26元。其中中药8元。年急诊平均68人次、留观36人次、实际占用总床日2800天、危重抢救28人次。患者平均住院10天、床位使用率35%、平均每床122个工作日、床位周转30次、包括医院综合大楼，疾控中心大楼。医院科室布局：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、口腔科、五官科、检验科、预防保健、感染科、影像科、疾控、卫生监督等。医院现用主要医疗设备：DR-x光机、飞利浦彩超、远程心电图机、心电监护仪、胎心监护仪、肺功能检测仪、波姆光治疗仪、全自动生化分析仪、尿十一项分析仪、血球分析仪（三分类、五分类各一台）等。这一切为不同层次的患者营造了一个良好的就医环境。近年来，在师卫生局、团党委的领导下，在师疾控中心和各级部门的指导下，我院紧紧围绕国务院《医疗机构管理

二甲医院的等级评审标准

二甲医院的等级评审标准本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。二、医院功能与任务（一）医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。 1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。

3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。（二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。（一）组织管理必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织

二级医院评审资料准备要求

二级医院评审资料准备要求〔一〕各种资料盒的要求 (资料盒的制作) 一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下： 1、侧面标签(全院统一为宽1.5cm X长5.5cm ) 标签填写说明： (1)目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理” M2 填写“医疗质量管理”。 M1 ——医院管理 M2 ——医疗质量管理 M3 ——医疗安全 M4 ——医疗服务 M5 ——教学、科研管理与水平 M6 ——临床科室管理与技术水平 M7 ——医技科室管理与技术水平 M8 ——医院绩效 (2)三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4?5);如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4) ①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2 。（3 ）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。

（4）科室名称：填写整理资料科室名称。 2、盒面标签（全院统一为宽12cm X长8cm ），贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。文件盒目录用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+ “资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例：资料盒的制作目录文件夹封面 1 、资料盒内的文件夹需配封面，用A4 纸打印，封面格式说明： ①题目二号黑体为“喀什市人民医院”+“一级目录内容名称” + “资料”。 ②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。 ③项目：为“三级目录内容名称” ④文件名称：为“文件内容名称”。 ⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。 ⑥科别：为资料整理的科室名称。 ⑦年度：为资料所在年度。资料盒的制作

二甲评审工作总结

二甲评审工作总结篇一：二甲医院评审的总结将二甲评审标准转化为我们的工作习惯关于二甲医院评审的总结自从2021年7月周院长动员全院开始迎接二甲医院评审团以来，我们急诊科就开始积极应对，以万分饱满的热情投入到评审工作中，严格以二甲的要求来规范我们的日常工作，尽自己的最大力量投入到全院的建设中，加班加点，通过大家的努力，最终于今年10月二甲评审全面通过，在分享喜悦的同时，回想二甲评审工作的点滴，感触颇多。通过二甲评审对于我们来说，既是机遇已是挑战，既激动又迷茫，创建二级甲等医院是我们几代人的梦想，是前辈们未完成的夙愿，已是我院跨域式发展的必然要求，已是全县40万人民对我们医疗人的最低要求，没有现成的模板，只有一本薄薄的评审标准指南，集智慧与胆识与一身的现任院领导，不顾连日工作的劳累，采取“走出去，请进来”的方式，到兄弟医院参观、学习、复制二甲资料，又多次请遵义医学院附院、地区医院的专家来院亲自指导、并提出宝贵的整改意见，正是这样一点点的积累，我们有了创建二甲的框架，使单纯的创建二甲标准指南丰富、充实起来，为我们每一位职工指明了创建资料的方向，从迷茫中解脱出来，晓得要什么、该做什么。在这1年多的积极准备中，我们急诊科从点点滴滴开始坐起，比照评审标准，一点一点的做好，不学不知道，学了吓一跳，原来，二甲标准是那么的细化与全面，要求大量详细而全面的资料，其实很多资料都没有，而这些工作平时都是做了的，只是没有规范的记录下来，认识到这点我们

从最基础的资料开始总结、归档，以前好的方面继续发扬，不好的方面我们积极改进。在急诊科内部首先我们从每一位人员的思想意识开始抓起，在科内开二甲创等专题会，给大家宣传二甲的重要意义，让大家意识到上二甲不光是院方的事情，是我们每一个在院职工的事情，上不上二甲牵扯到我们每一个人的利益，上二甲是我们每一个人必要职责和荣誉，人人都是二甲的参与者，人人都是二甲的评审员，创建过程是一个不断超越自我、发展自我的过程，经过鼓动，我们急诊科的每一个人都把自己的热情释放了出来，创等热情空前高涨，大家恨不得一天有48小时，没有节假日、没有懈怠、没有抱怨，只有大家的努力、勤奋、没日没夜的玩命工作，在平时的工作中更加认真细心，深刻领会周院长的热爱自己就是热爱医院，热爱患者;对自己负责就是对医院负责，对患者负责，在困乏时想到领导那忙碌的背影、那催人上进的话语时，困意到了九霄云外去了。其次我们从各项规章制度做起，制度是规范工作人员的最好措施，我们努力完善各项规章制度。以前有的再继续改进，没有的我们马上从头做起。经过我们的努力，创建、规范了病人检查陪护制度、120来电记录制度等一系列原来没有、不规范的制度，现急诊科各项规章制度、各项职责已完善。制度有了，创建二甲的资料有了，可我们还是感觉差点什么，总觉得工作作风与工作态度与创等前没什么两样，我们又陷入了迷茫，在关键时刻，我们的李院长一语道破天机，把我们从迷茫中解脱出来，将二甲评审标准转化为我们的工作习惯，是啊，多么精辟的一句话啊，这句话导出了二甲评审工作的现实意义，已是二甲评审工作的精髓所在，你只要将标准形成一种习惯，潜移默化到骨子里，举手投足间尽显规范，还有什么创不过的，什么规范医疗行为，确保医疗质量和

二甲医院评审标准细则条款分类

. 第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。主办科室：医务科自评等级：条款支撑材料编号【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2．人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有1 万州区第五人民医院医务科二甲复评资料目录

名具有主治医师以上职称的医师。【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。

二甲评审现场可能访谈的103个问题

二甲评审现场可能访谈的内容第一章医院功能任务 1. 医院的宗旨、院训、核心价值体现了哪些理念？医院文化怎样体现这种理念？ 2、你的工作职责？ 3. 临床路径与单病种质量控制的规定、意义 4.不同层级的医师对优先使用国家基本药物制度知晓程度 5.健康教育内容、健康促进措施、健康咨询方式、吸烟的危害 6.突发事件医疗救援→功能、任务╱预案中止与启动╱人员组成职责分工 7. 开展灾害脆弱性分析╱本单位分析报告 8.员工都应知晓停电时的对策及程序（停电预案，要有培训） 9.继续医学教育工作制度╱规范╱管理 10.二级医院“对口支援”（负责人，受援人员方案╱计划掌握情况）→应熟悉方案内容第二章医院服务 11、名词释义：1“出院复诊预约”→指当日办理出院的病人对出院后需定期复查进行预约挂号。 12.、有哪些缩短患者等候时间的措施? →门诊工作人员 13、高峰时段通过何种方法解决病人就诊的问题？ 14、对急危重症患者优先处置的相关流程和措施 15.突发事件（停电，水，火情，计算机故障，病人摔倒，突发病情）处理流程 16.急诊、急救转接服务相关规定（急诊及科室5名医护、医技人员） 17.绿色通道及危重病人服务流程（5名医护、医技、药剂及急诊人员）

18.熟悉重点病种急诊服务流程╱相关规定（各科室1名医护人员） 19.一名医生做一项心肺复苏操作。 20.3名医护人员是否知晓危重患者入院手续办理过程。 21.临床3名医护人员1、如何在病人╱转诊或转科前做好哪些任务？ 2、如何把握适宜的时机？ 22. 临床医护人员1、转诊╱转科时如何告知病人或家属？2、转科制度╱流程 23.临床5名医护人员对出院患者健康教育，出院时告知的内容及注意事项 24.对基本医保政策及医院内部管理制度的知晓程度。 25.名词：“患者合法权益”→患者的平等医疗权，患者的知情同意权，患者的决定、选择权，患者的隐私权、保密权，患者的诉讼权 26.临床5名医护人员，熟悉医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定。 27.访谈：患者及家属----合法权益的知情、理解情况 28.6询问在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施的相关规定。 29. 1、医务人员）维护和尊重患者合法权益制度和规定 2、2名职能部门负责人：医院有关满足患者合理的特殊需求的措施 30. 1、名词：投诉→对医疗服务不满意或可疑医疗伤害提出的相关诉求医疗纠纷→医患双方对诊疗过程或诊疗结果产生异议 2、访谈：投诉管理制度、医疗纠纷处理制度与流程→科室负责人及主管部门，体现投诉全过程 31.访谈：负责人---创建“平安医院”9点要求主要内容知晓率. 第三章患者安全 32、1、5名医护人员→患者身份识别（标识）制度规定

二级甲等综合医院评审创建工作开展情况汇报

高青县人民医院二级甲等综合医院评审创建工作开展情况汇报为搞好“二级甲等综合医院”创建达标工作，我院成立了创建“二级甲等综合医院”领导小组，制订了《创建二甲医院实施方案》。领导小组对照《二级综合医院评审标准实施细则》，进行了认真学习、研究，并且确定指导思想为“全面提高、持续改进；核心条款、优先落实；规范管理、渐行做强”。现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下：一、开展创建“二甲”，领导重视，稳步推进为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的“创二甲医院”领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。二是制定了创二级甲等医院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人。三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取横幅、电视台、电子显示屏等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准

组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。（一）健全质量管理及考核组织。健全院科两级质量管理组织；健全三级质量监督考核体系；建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。（二）健全各项规章制度。认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度；认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规；认真落实各项核心制度。（三）加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。实行执业资格准入制度。新进人员岗前教育。不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。建立医务人员医疗技术缺陷档案。（四）建立完整的医疗质量管理监测体系。医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。职能科室定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。分管院长组织职能科室和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

二甲医院评审必备资料盒

二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发） 2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科） 3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班） 4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。五.医院感染管理1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本6.输血及不良反应登记本7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本

医院等级评审汇报材料

医院等级评审汇报材料一、领导重视稳步推进 2006年5月，遂宁市中心医院定点帮扶县人民医院时，县人民政府就将县人民医院创建国家二级甲等医院列入了定点帮扶主要协议内容。省政协副主席、省卫生厅、市人民政府、市卫生局、县委、县府、县卫生局主要领导、分管领导亲自来院视察，就我院创建“二甲”工作作了重要指示和强调，并将我院申报“二甲”评审工作列入县人民政府、县卫生局年度目标考核的主要内容。为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以党委书记、院长牵头的申报“二甲”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报“二甲”评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、药剂、放射、临床检验、财务、执法、后勤保障九个专业管理小组，各专业组均在申报“二甲”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识;学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人;对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改;收集可靠性资料，申报“二甲”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管

理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化、科学化。二、重视投入提供保证根据《医疗机构基本标准(试行)》和《四川省综合医院评审标准(试行)》，在硬件上一是对内外科大楼重新进行了装饰装修，设置了不同层次的病房，护士站实行开放式办公，外科大楼新购置了电梯;二是新建了手术室，输血科，重症监护室，装修100级层流手术室1间，其他手术室7间;三是新购置了燃气锅炉，焚烧炉;四是修建了院内花园，加强了绿化管理;五是新购置了彩超、电子胃镜、全自动生化分析仪、螺旋CT、电视腹腔镜等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊疗手段。既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。三、专科建设专业打造为确保医院向专而特的方向发展，医院高度重视专科建设、专业投入，定期开展了青年医务人员文化沙龙，出台了《临时人员管理办法》，设置了科主任助理、护士长助理，各专业组定期到遂宁市中心医院进行轮训和省人民医院、华西医科大学等医院进修。人才培植力度加大，专科人才梯队形成，高级专业技术人员形成优势，医院有15人在市级学术团体任职。学科建设不断深化，设置了三个内科，两个外

二甲医院评审资料之医务科工作

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目录 1.1医院功能定位 1.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供２4小时急危症诊疗服务 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系 (１)科室 (2）人员 (3）管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科（1）24小时提供急症服务（２）必须设有内、外科 1.1．２临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 (1)检查临床一、二级诊疗科目设置 (2）医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准（1）人员梯队配置必须达到二级水平 (2)临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1.１．５承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责 (1）纳入院长目标计划 (2)相关实施方案 (3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施 (1）相关制度（2)培训方案 (3）保障措施

3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作,利用受援进一步提高管理与服务能力,制定长期受援计划并组织落实１．1.６实施双向转诊制度 1、有双向转诊制度（1）需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务（1)需要医务科制定相关转诊流程,由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 1．3临床医学教育与科研１．３.1教学部门和人员配置满足教学要求 1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划,有专职管理人员 (1)教学管理部门（2)教学工作规章制度和工作规划（３)专职管理人员 1．3.２能够承担相应的临床医学教学任务１、有承担医学院校教学实习条件和能力 (1）条件（2）能力 1.３.3实施住院医师规范化培训１、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 (1）培训规划 (2）实施方案（3)培训条件（4）资金支持２、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估(１）方案组织落实 (2）质量监督评估１.3．4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,推广适宜卫生技术 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社

医院二甲评审医务科

医院二甲评审(医务科) 医院评审医务处相关工作内容概要 1、1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理与单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。有专门部门与人员对诊疗规范、临床路径与单病种管理的执行情况定期检查分析,及时反馈,改进。 2、1.2.4.1提高工作效率,优化医疗服务流程,缩短患者诊疗等候时间与住院天数。有调研、有具体实施措施。 3、1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。 4、2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度与标准,改进服务流程,方便患者。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程,并告知患者原因与处理方案。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 5、2.4.3.1加强转诊、转科患者的交接,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。有病情与病历等资料交接制度并落实,保障诊疗的连续性,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 6、有出院患者健康教育相关制度并落实。2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 7、2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施与医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。(★)职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 8、2.6.2.1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同意,说明内容应有记录。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 9、2.6.3.1对医务人员进行知情同意与告知方面的培训,对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。10、2.6.5.1保护患者的隐私权,尊重民族习惯与宗教信仰。有监管情况分析评价,有整改措施与持续改进。(精文办) 11、2.7.4.1对员工进行纠纷防范及的专门培训,有记录。有培训效果评价。12、3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。对模糊不清、有疑问的医嘱,有明确的澄清流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。13、3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值,检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有醒目的提示。 14、3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 15、3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 16、3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。(★)职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 17、3、4执行手卫生。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 18、3、5、1执行特殊药品管理,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 19、3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄与执行时有严格的核对程序,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 20、3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立并更新“危急值”管理制度与工作流程。职能部门定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估。 21、3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。(★)

二甲医院评审资料之医务科工作

二甲医院评审涉及制度的条款汇编

医院二甲评审汇报文稿

二甲医院评审资料之医务科工作

中医医院二甲评审工作汇报

二甲医院评审工作安排通知

最新二甲评审药剂科内容细则条款

二甲医院评审院长汇报材料

二甲医院的等级评审标准

二级医院评审资料准备要求

二甲评审工作总结

二甲医院评审标准细则条款分类

二甲评审现场可能访谈的103个问题

二级甲等综合医院评审创建工作开展情况汇报

二甲医院评审必备资料盒

医院等级评审汇报材料

二甲医院评审资料之医务科工作

医院二甲评审医务科

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