车险人伤理赔管理中碰到的一些问题和相应对策

车险人伤理赔管理中碰到的一些问题和相应对策中华联合财产保险股份有限公司阳增泉郭逸群

发布时间:2010-09-19

车险人伤案件理赔一直以来是理赔管理中的一大难题，但也恰恰是当前车险理赔管理中要维护好保险双方合法权益、树立良好服务形象、提高车险经营效益所必须突破的重点环节。

车险人伤理赔管理的主要问题

一、理赔管理软实力不强

一是理赔专业力量不足。人伤理赔人员必须具备专业的医学、保险、法律等专业知识，但部分保险公司没有配备或配足该类人员，如缺少人伤核损医生和法律工作人员，造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等往往把握不准，审核乏力。二是人伤理赔内勤和外勤跟踪人员素质参差不齐，整体技能偏低，而保险公司普遍缺乏对人伤岗位人员的专题培训。三是保险公司普遍缺乏单独的人伤理赔管理系统，对人伤理赔数据分析等方面管控不到位，没有形成专业化管理机制。四是多数保险公司缺乏人伤理赔质量考核体系，理赔指标不理想。如跟踪及时率低，件均跟踪次数少，估损偏低，绝对估损偏差率大且远高于车损险的绝对估损偏差率。尤其是中型和小型规模保险公司理赔管理指标通常表现更差。

二、理赔内部管控成本高

一是理赔人员薪酬成本偏高。人伤理赔人员须具有很强的专业性，如，对伤者治疗提供必要的咨询指导和保险方面答惑解疑，对医疗费、误工费、护理费、死亡残疾赔偿金、残疾辅助器费、被抚养人生活费等众多费用进行项目审核。因此，保险公司招聘他们需要相对较高的薪酬成本。二是案情调查核实代价高。事故处理需经过交通管理部门，人伤治疗需通过医疗机构，伤残评定需通过评残机

构，残疾器具配置需通过残疾器具配置机构，身份和家庭情况调查需通过户籍管理机构，仲裁诉讼案件需通过仲裁机构或法院等。任何一个环节出了问题都将影响理赔管理质量。保险公司为准确判断保险责任和确定合理赔偿金额，通常要花费大量精力进行调查、核实。三是理赔协调工作量大。人伤案件处理中的一些费用认定、程序具体操作等都涉及到相关法律、法规和政策，而相当部分规定目前不明确。主要表现在:伤残人员的残疾辅助器还没有一个竞争性市场和透明的价格机制，护理人员的护理费用是按照其实际收入还是当地护理人员一般的工资标准进行支付，法律法规上没有明确，人伤治疗的费用标准，有的地方采用基本医疗保险标准，有的地方在司法判决中不采纳该标准，对无名尸的死亡赔偿金、对胎儿等被抚养人生活费等问题，均没有明确的规定;误工费鉴定依据不明确，涉及这些方面处理的争议多、核赔弹性大，必须反复沟通协调。

三、理赔风险管控难度大

一是骗赔猖獗，手段多样。如:提高伤残等级，套用或修改他人信息，骗取赔款;“搭车开药”、“搭车治病”;抬高后续治疗费，拉长误工时间，抬高营养费要求等，有的被保险人伙同他人与医院合作，提供虚假证明、构造虚假赔案。部分医院或医护人员对于“不正常行为”十分配合，实行“顺水人情”和“共享财路”。二是医疗道德风险不易监控。部分医院不规范，单纯强调经营效益，恶意给病人提高医疗消费，甚至将经济效益与医护人员的待遇挂钩，激励医护人员对伤者倾向于大检查、大处方，巧立名目多收费用，有的医院或医护人员我行我素，不配合保险公司跟踪调查等。三是案件处理流程环节多，难免产生“跑冒滴漏”。如有的人伤案件，出现交警部门超标调解、被保险人超责赔付;伤者盲目使用高档药、特效药、高档治疗材料;伤残鉴定部门伤残鉴定不合理;税务部门或伤者单位随意出具证明材料等情况。

四、理赔诉讼量居高不下

一是人伤案件处理中，被保险人或受害人往往对保险人认定的赔付标准产生异议，并通常由此产生诉讼纠纷。如有的伤者对保险公司扣减医保范围以外的自费药、外买药费用不能接受，有的在伤残补助费用赔偿中，执意坚信评残机构认定的不合理伤残等级，有的被保险人盲目承担受伤者一切费用，认为可以直接转嫁给保险人等。二是许多人对车险人伤理赔存在错误认识，以为买了保险，出险后所发生的费用保险公司应全部理赔，不理解保险公司的补偿原则，一旦不能满足其要求，他们就寻求所谓的“法律保护”，甚至有的被保险人或受害人在未经正常理赔程序的情况下就直接起诉保险公司。三是在司法实践中法院“习惯性”判保险公司败诉，逐渐助长了一批律师偏好受理人伤案件，他们甚至主动唆使被保险人或受害人通过诉讼来获取更大的好处。

车险人伤理赔管理问题产生的原因

一、人伤理赔具有独特的内在属性

一是与政策性属性天然相交。交强险具有准公共品属性，这使得人伤理赔在很大程度上打上了政策性烙印。诚然，交强险人道主义立场和保护交通事故弱势参与者利益的制度价值取向不容怀疑。如规定:发生交通事故造成受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在交强险责任限额内予以赔付。但部分法院据此随意强行判令保险公司在交强险限额顶线赔付，有的还以所谓审判指导意见的方式强行把商业三责险按照交强险对待，完全抛开保险合同强判保险公司承担高额赔付。二是结案周期长。相对其他险种，车险人伤案件涉及伤者的医院治疗、伤残鉴定、健康恢复和保险公司的理赔单证收集与审核等方面，一般结案周期较长，保险人与伤者往往信息不对称，创造了道德风险产生的“土壤”。三是人伤理赔受第三方行为影响大。如人伤治疗费用高，被保险人往往难以承受或干脆选择逃避，受害人得不到合理补偿，就希望通过诉讼渠道解决;相关部门的部分工

作人员缺乏社会责任感，对保险人调查取证不配合。四是人伤案件赔付受制于车险本身责任和市场变化影响。如2008年2月份实施的新交强险方案与2006年7月份的旧方案相比，赔付责任提高而实质费率下降。车险人伤赔款占比本来很高，该方案的调整导致占比值更是迅速攀升。在此政策背景下，部分被保险人或受害人表现出对诉讼权利的滥用，导致理赔诉讼量的非正常增加，从而增加了理赔管控难度。

二、保险公司内控制度不健全

一是人伤理赔专业化管理制度不成熟。人伤理赔具备极强专业性，跟踪调查、咨询指导、定损核损都要求岗位人员具备专业知识，而部分保险公司对人伤理赔管理的重要性认识不够，有的还偏重于车损理赔管理，缺乏人伤理赔专业人才配备和引进制度保障。二是人伤理赔流程管控制度不完善。除极少数大公司外，绝大多数保险公司对于人伤理赔管理缺乏科学规范的流程，人伤跟踪、定损核损、大案管理和数据分析等都没有实现精细化管理。三是培训制度不完善。相对其它险种而言，财险公司车险人伤理赔培训制度滞后，缺乏专门培训计划、培训方案、长远培训规划和资金安排，造成部分机构人伤理赔管理弱化，甚至处于“真空”状态。四是信息公开制度缺失。多数保险公司没有及时公布保险诈骗、骗赔名单，没有建立黑名单机制，发现诈骗多以拒赔形式了结，很少将诈骗人员绳之以法，甚至个别公司对员工参与诈骗活动行为也处理不力。

三、理赔处理外围环境不和谐

一是法律法规不完善。两次保险法修订都进一步强调了保险人的义务和责任，强调保护被保险人利益，增强对保险公司行为的约束，这原本有利于督促保险公司加强管理，提高服务质量，促进保险业发展，但由于保险法律宣传不到位，相应司法解释缺乏或不完善，保险业形象地位不高等，加上各地方司法环境和民

风民俗的差异性影响，司法实践中法官判案往往“天平”失衡，过分“保护”被保险人或伤者，刚性影响了人伤赔款支出和人伤案件处理质量，助长了非正常诉讼案件的增加。二是打假防骗机制运转不畅。各保险公司有打假防骗规定，但从行业看合力不够，效果不明显。社会参与打假不利，甚至部分人认为通过扩大、虚报损失向保险公司获得赔款是一种正常行为，而不是犯罪行为。三是社会诚信建设不够。一方面广大投保人认为保险公司理赔手续复杂、“抠门”、“惜赔”现象严重，另一方面，相关部门在事故处理中有意无意配合一部分骗赔人员进行操作，从而导致保险诚信出现典型的“二元”悖论。值得特别指出的是，多数人并没有认识到保险骗赔不仅损害保险人利益，严重扰乱保险市场正常秩序，败坏社会风气，而且基于保险产品定价角度看，还间接侵害了其他投保人利益。这也是保险诈骗源源不断的重要根源之一。四是缺乏行业统一的人伤案件处理标准。各家保险公司在人伤案件理赔处理过程中审核的依据、把握的尺度不一，“八仙过海，各显神通”，也容易引发保险纠纷。

车险人伤理赔管理问题的解决对策

一、加强理赔专业人才队伍建设

一是坚持以人为本，结合公司业务特点(包括交强险占比、商业车险中三责险占比等)，稳定和引进医学、法律方面的专业人员，确保理赔队伍中人伤理赔人员占比合理。二是采取“校企联合办学”方式，有计划定向或委托培养专业人才，降低人才引进成本，逐步打造人才梯队，实现人伤案件专业化管理。三是加强理赔人员的培训和培养工作。注重员工的思想品德、职业道德、工作作风、法律法规、业务技能、专业知识等方面培训教育，确保理赔人员责任心强，作风过硬，胜任岗位，并推行专业职称、职务晋升等管理新机制，为优秀人才创造提拔上升空间，实行优胜劣汰，净化理赔队伍。四是加强理赔员工的考核管理，如建

立绩效考核制度、理赔追偿制度等，充分调动理赔人员的积极性，有效改善理赔效率指标，提升客户服务质量。

二、完善内部风险控制机制

一是建立全流程监控机制。完善人伤理赔实务规程，实现规范化管理:加强现场检查、医疗探视、评残跟踪、事故调查、收入调查等环节的实时介入，堵塞跑冒滴漏，并适时给被保险人提供事故处理的法律援助、医疗顾问服务，受理被保险人对事故处理的异议，实现理赔审核环节的前移等等，有效监控理赔风险。二是建立科学的信息化管理机制。主要是建立人伤跟踪的客户回访系统和人伤理赔数据分析系统，对重点指标定期分析，查找问题、分析原因、找准对策，切实提高人伤跟踪质量和理赔管理水平，打造良好服务形象。三是完善打假防骗机制。二方面，保险公司要主动与公安、检察、司法等部门沟通联系，密切配合，加强打假防骗力度，净化保险市场环境，另一方面，公司内部要实行打假防骗奖励政策，充分调动员工打假防骗的积极性。四是建立费率差异化或浮动机制。保险公司应科学定价交强险和车险商业三责险，对司法环境较差的地区，实行较高的费率，规避保险公司因高赔付而引起的经营风险。

三、明确和细化理赔流程管控

一是提高客服专线人员素质。接受报案时，应及时指导客户处理事故，履行告知义务(医保用药标准、手术材料费用、务工费用赔偿标准等注意事项)，并及时调度查勘和将相关人伤信息反馈给人伤跟踪人员。对重大案件要及时报告分管领导，指定专人指导或协助客户进行事故处理。二是及时跟踪调查。人伤跟踪人员要调查伤者住院治疗情况，了解受伤过程，告知法律和政策规范，与主治医生沟通，宣传理赔原则，并将跟踪信息规范录入理赔系统。三是加强对评残过程的参与和监督。保持与评残机构沟通，确保合理评残。四是加强医疗理赔费用审核。

医药费用实行逐级审核，尤其对误工收入过高的，应前往伤者单位或税务机关调查，确认信息的真实性。对于重大赔案要集体研究，杜绝因失职、渎职造成的骗赔和滥赔。五是对客户咨询和投诉热情周到。对争议问题应耐心解释，做到有理有节，避免和客户发生正面冲突。

四、完善理赔管理外围服务体系

一是建立车险人伤理赔的行业协助机制。对异地理赔数据、医疗保险标准、典型案例等理赔信息，建立共享网络系统。如涉及多方车辆的，各保险公司可以相互查询，了解事故情况和责任划分，避免错赔多赔，有效防范保险诈骗。二是建立保险与其他职能部门的工作协调机制。可由保险监管机关或行业协会牵头，加强保险与医疗、税务、司法等部门的沟通协调，分别就伤者定点医疗、务工收入核实、伤残等级鉴定等方面进行合作，发挥各级职能部门的监督作用，降低保险公司调查核实成本。三是完善人伤案件处理的相关法律法规和政策规定。国家应结合保险理赔实践和保险法立法初衷，尽快完善保险法司法解释和对人伤案件处理的相关法规规章。如明确将交强险与一般商业三责险加以区分，规范法院的审判行为，明确误工费确定依据、人伤治疗费用标准等。四是建立良好的舆论导向。通过加强保险诚信和法律法规宣传，引导社会大众正确认识保险，强调骗赔属于犯罪，是要承担法律责任的。五是积极呼吁国家深化医疗改革，推行医疗与药品分离机制。通过制度安排，促进医院合理治疗和规范用药，有效降低保险赔款支出和节省国家医疗资源。

《中国保险》2010年第7期

下面是赠送的经典语录和搞笑语录，不需要的朋友可以下载后不急删除～～～谢谢～～

, 【感人的话】要学会感恩、同情、宽容、忍耐、积极与真诚。希望是心灵的一种

支持力量.逆境的回馈，使生命将更加精彩而富足.

, 【感人的话】每个人的好运跟坏运都是分配好的，虽然我的好运没有别人多，所

以只要是一点点好事，我就非常感恩了。

, 【祝福的话】这里有一本你当年用过的笔记，它有点儿泛黄了，书页里夹着的

话也早已没了香气，却还是谢谢你把它借给了我。今天的我们已经分开，却依然是朋

友。还是要跟以前一样，我听着你的述说，看着你笑，看着你难过委屈去安慰你。我

会把祝福写在这本笔记里，在那多枯黄的花的旁边，我会写下我的祝福:祝福你过得

好～祝福你过得比我好～然后，将它寄给你。不要哭泣，你。

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的宿命。爱你是一段旅程，爱你是一场幸福的长跑，爱你是一路沐浴阳光，爱你是一

径的花香。爱你，是睡觉呼吸一般的自然～请，给我你的爱。

, 【有哲理的话】世上有三种人:一是良心被狗吃了的人，二是良心没被狗吃的

人，三是良心连狗都不吃的人.

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香，我踏着平平仄仄的长长短短，款款步入风情万种的宋词里。溪边桃红青染，流水

潺潺，柳丝随风絮，我在桃花下写着红笺小字，一抹嫣然回眸，惊落了桃花，也惊落

了你的心。佛说千年一轮回，今生，你在哪里,

, 【有哲理的话】母爱是一滴甘露，亲吻干涸的泥土，它用细雨的温情，用

钻石的

坚毅，期待着闪着碎光的泥土的肥沃;母爱不是人生中的一个凝固点，而是一

条流动

的河，这条河造就了我们生命中美丽的情感之景。

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缺少你的爱。只有赢得你的爱，我的生命才有光彩。

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爱你，

却让自己心碎，好惨～但竟然心甘情愿，好傻～但是我能肯定的是:我是真的

很爱你～ , 【表白的话】我扬一把散沙粒粒想念漫天纷飞带给我对你的祝福，我洒下一瓢涟

水滴滴飘洋流到你的心海，爱你，今生无悔，牵了你的情，爱了你的人，我会努力呵

护你，一生一世～

, 【表白的话】你的热情，温暖了我冰冻的心;你的大胆，鼓起了我爱的热忱;你

的关怀，激起了我感激之情。新年伊始，愿我们透过那爱湖的波光水雾，一起憧憬美

好的未来。情人节快乐～

, 【表白的话】也许我的笑容不够灿烂，但足够为你扫清冬日里的阴霾;也许我的

双手不够温柔，但还能为你拂去俗世尘埃～如果命运安排我们在一起，我会好好珍惜

你～情人节快乐～

, 【甜言蜜语的话】我们结婚吧，好不好,那样我们就可以不再对着电话诉说想念，

就可以每天清晨起来看见你的睡脸，然后一起吃一顿不太丰盛却很温暖的早餐。我们

结婚吧，好不好,那样我们就可以拿着民政局发的红色小本子四处炫耀，我们可以在

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, 【表白的话】我需要你，就像冬天里的棉袄，夏天里的雪糕，黑暗中的灯泡，饥

饿中的面包—–我不能没有你～

, 【有哲理的话】用真理检验真理永远是真理，用错误掩饰错误将会一错再错。我

们不能拥有真理，但是我们可以防止错误。

, 【离别的话】愿你作一滴晶亮的水，投射到浩瀚的大海;作一朵鲜美的花，组成

百花满园;作一丝闪光的纤维，绣织出鲜红的战旗;作一颗小小的螺丝钉，一辈子坚

守自己的岗位……

, 【离别的话】我们曾经在一起欣赏过美丽的花;我们曾经在一起幻想过美丽的季

节。同学啊，同学，分别后不要忘了我们曾经一起走过的日子。

, 【离别的话】红叶纷飞的枫林里，我们曾拥有多少回忆。那飘舞着的枫叶，将我

们带进一个无比美妙的境界。

, 【离别的话】别离，是有点难舍，但不怅然;是有点遗憾，但不悲观。因为我们

有相逢的希望在安慰。

, 【有哲理的话】人活着，第一要紧的事情就是要有眼光。有了眼光，并相应确定

应该为之努力的目的和目标，工作就会出现乐趣，这样才有希望最终成为一个事业和

生活的成功者，生命就会丰富多彩。

, 【有哲理的话】在真相肯定永无人知的情况下，一个人的所作所为能显示他的品

格。有些事情的确没有人知道，除你之外，没有人知道，但是你必须对得住自己，最

好能问心无愧。因为问心无愧可生自信，而自信会让你生活得更从容。 , 【有哲理的话】没有任何的动物是比蚂蚁更勤奋，然而它却是最沉默寡言的。与

其埋怨世界，不如改变自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都强。人生无完

美，曲折亦风景。别把失去看得过重，放弃是另一种拥有;不要经常艳羡他人，人做

到了，心悟到了，相信属于你的风景就在下一个拐弯处。

, 【有哲理的话】有些人成就不大，不在于智力或能力不够，而在于没有克服自己

心理上的弱点和谬见，没有充分发挥自己既有的潜力和才能。只有不断向自己挑战，

向生活挑战，才能取得更大成功。

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很难从内心真正接受，在表达方式上委婉一些，效果就好多了。

, 【有哲理的话】当我们放眼这个世界的时候，如果以自我为中心，很可能会以为

自己了不起，可一旦我们把心歇下来，用赤子之心来观察，就会发现我们是多么渺小。

我们什么时候都能看清自己不如人的地方，那就是对生命有真正信心的时

候。 , 【有哲理的话】胸有平常心，幸福自然来。人的心态如同琴上的弦，太紧则易断，

太松则无音，只有松紧适度，才能弹出美妙之音。保持一颗平常心，才是人生的真谛。

怀一颗平常心，看淡得失，超越成败，不为物欲所迷，不被烦恼所扰，明心见性，随

缘自适。平常心，是一种人生态度，也是一种生活智慧。

, 【有哲理的话】绝大多数人都喜欢嘲笑别人，而不愿意被别人嘲笑。在别人处于

尴尬境遇时，你如果能通过自己出丑来减少他的难堪，他一定对你非常感

激。 , 【有哲理的话】对于胸怀大志的有志之士和勤奋努力的人来说，障碍是不会起什

么作用的。他们会说:不会再有什么困难能拦得住我了。只要有百折不挠的信念，就

会战胜许多强大的阻力。

, 【有哲理的话】成功地推销自己是迈向成功的第一步。在推销自己的过程中，多

动脑筋，设计一些小花样，就容易引起别人的兴趣和关注。

搞笑语录

, 一次，同事几个去美国，到超市买东西，用济南话讨论，有个美国人过来用标准

的济南话说:―你们是济南的,～‖暴汗，原来这老外是以前战争时期留在中国的美国

人后代，同事问他:―那你英文怎么样啊,‖老外一拍大腿道:―英语太他妈难学了～～‖

哈哈，有木有笑趴啊。

, 公司加班到半夜，所有人都眼皮打架，一姑娘哀叹:―我现在真想变成一个?因‘

字。‖众问其故，姑娘说:―就是一个人四肢平摊躺在大床上。‖话音刚落，旁边一男同

事嘟囔:―困。‖

, 一先生感冒去医院挂吊针，护士小姐很麻利的给这位先生插上针挂好盐水，一个

多小时过去了，盐水瓶的水打完了，护士过来马上又换上一瓶。这先生不解，问护士

小姐说:―小姐，处方单上不是只开了一瓶吗,‖护士小姐指着打完盐水的空瓶盖说，―先

生，您运气真好，这瓶中奖了，再来一瓶～‖

, 一退休老头，闲来无事就教鹦鹉说话，每天早上必教:―早上好～‖可惜～几个月

后，鹦鹉仍不开口。一日，老头心情不佳，未教。只听鹦鹉大叫:―老头，今天牛了～

连好也不问了啊～‖

, 白雪公主逃出王宫，来到森林，看到一间小木屋，里面排列着七张小小的床。白

雪公主就躺下睡着了。傍晚七个小人回来了，白雪公主说:―你们就是我命中的七个小

矮人吧。‖ 七个人面面相觑，然后说:―你走错地方了，我们是金刚葫芦娃。‖ , 爷孙三人去钓鱼，爷爷拿着鱼杆发呆，孙子看到后对爸爸说:―瞧瞧，你爹在那

发呆，跟傻B 似的。‖爸爸打了儿子一耳光生气的喊道:―你爹才傻B 呢～

‖ , 作业做了很久，顺手打开收音机，一个温柔的声音传出:―如果肤色粉红，脸上

的绒毛细嫩柔软，那么说明很健康……‖听到这里，忍不住摸了自己的脸，对镜顾盼，

再笑一笑，样子健康可爱。这时，又听播音员说道:―好，听众朋友，这次我们的《养

猪知识讲座》就到这里。‖

, 话说上技校时我们班为机电八班。某日，学校组织拔河比赛。我们班对战二班。

二百女生加时喊:―机二，加油……机二，加油……‖我们班女生也学着人家喊:―机八，

加油……机八，加油……‖我滴个神～

, 出差，刚出车站就来一大婶:―小伙子，住旅馆呀,‖我说:―不用。‖大婶马上换

成暧昧的语气:―有小姑娘哟，很漂亮的。‖我汗，说:―不要小姑娘。‖大婶立刻改口:

―老姑娘，老姑娘也有，便宜一点。‖再汗，说:―我不要姑娘。‖大婶沉默了下，小声

说:―那个，小伙子也是有的～‖

, 一哥们儿隔壁新搬来个老外，一天晚上老外敲门求助，说:―我的电视坏了，不

能换台。‖这哥们儿低头看了眼表，很镇定的说:―过了七点半就好了‖

, 有个懒人，懒得出奇。妻子要切面条，叫他到邻家借个面板。他说:―不用借了，

就在我背上切吧～‖妻子在他背上切完面条，问他:―痛不痛,‖他说:―痛，我也懒得

吱声。‖

, 一只青蛙给牧师打电话，问自己的命运。牧师说:―明年，有一个年轻的姑娘会

来了解你。‖青蛙高兴的蹦了起来:―哦，真的吗,是在王子的婚礼上吗,‖牧师说:―不，

是在她明年的生物课上。‖

, 几个人在高尔夫更衣室，一手机响很久，一男人按了免提键。女:―亲爱的你在

俱乐部吗,‖男:―在。‖女:―我看到一辆宝马，才不到两百万。‖男人:―买。‖女:―还

有那个楼盘又放盘了， 6万一平。‖男:―买。‖女:―好爱你。‖男:―也爱你。‖旁边的

男人们敬佩得目瞪口呆。男人挂了电话，问:―这是谁的手机,‖

, 深夜，老公未归。女儿心急给妈打电话:―妈～他还没回来，一定有别的女人了～‖

妈妈轻声安慰:―傻孩子，乖，别净往坏处想，兴许是出车祸了～‖ , 一男子在闹市骑摩托撞昏了一个陌生的老汉～男子惊吓得不知所措～围观群众越来越多～突然，该男抱住老汉，声泪俱下的喊道:―爹，你等着我，我这就去给你找医

生～‖说后，就跑掉了。老汉挣扎着愤怒的喊道:―给老子回来～‖众人纷纷感慨:―这

儿子当的真孝顺～‖

车险人伤理赔基础

车险人伤理赔基础 一、误工费 误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 注意要点： 1、只承担受害人实际减少的收入，而不是受害人的固定收入。有些受害者受伤后，单位并不扣发或者只是部分扣发收入，特别是受害人发生交通事故属于工伤的情况下，应到受害人单位调查取证。在受害人属于工伤、受害人是军人、公务员的情况之下，大多数受害人的工资不会因交通事故而全部扣减。 2、受害人无劳动能力且无劳动收入的，不予赔偿误工费。退休人员（男60岁，女55岁）无误工费。 3、参照公安部发布的《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》确定误工时间，具体时间根据病情确定。 4、受害人申报实际减少为固定收入的，不仅要求受害人提供工资领取证明（超过个人所得税起点的，还应提供完税证明），而且要

求受害人提供收入减少的相关证明。 5、受害人未满16周岁的不予赔偿误工费、满16周岁不到18周岁，如果凭自己的劳动养活自己的，可以赔付误工费。 理赔材料：收入实际减少证明、工资单（包括出险当月最少三个月的）、完税证明（月收入超个税起征点的）。 二、医疗费 医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 注意要点： 1、相关医疗费用按国家医保标准赔付 2、需提供正规医疗票据 3、赔付与病情有关的费用 理赔材料：门诊病历、门诊发票、住院病历、住院发票、费用清单

车险人伤计算赔偿标准

车险人伤计算赔偿标准一商业保险赔偿项目 （一）受伤未致残赔偿项目： （1）医疗费（2）续疗费（3）住院伙食补助费 （4）误工费（5）护理费（6）交通费（7）住宿费 （二）因伤致残赔偿项目： 注：除（一）项的项目外还包括： （1）残疾赔偿金（2）残疾辅助器具费（3）被抚养人生活费 （三）死亡赔偿项目： （1）丧葬费（2）死亡赔偿金（3）被抚养人生活费 （4）亲属办理丧葬事宜发生的交通、住宿、误工费用。 注：死前有发生抢救费用除上述项目外还包括（一）项内容。 二强制保险赔偿项目 （一）医疗费用赔偿项目： （1）诊疗费（2）医药费（3）住院费（4）住院伙食补助费 （5）必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费 （二）死亡伤残赔偿项目： （1）丧葬费（2）死亡赔偿金（3）被扶养人生活费 （4）受害人亲属办理丧葬事宜必要的交通、住宿、误工费用 （5）残疾赔偿金（6）残疾辅助器具费（7）护理费（8）康复费 （9）交通费（10）住宿费（11）误工费（12）精神损害抚慰金 三强制保险赔偿顺序 （一）医疗费用赔偿顺序 采用先发生先赔付的原则计算，顺序是第一诊疗费，第二医药费，第三住院费，第四住院伙食补助费，第五续疗费，第六整容费，第七营养费。 [适用提示] （1）出险时间在2008年2月1日前医疗费赔偿最高限额为：

有责8000元；无责1600元。 （2）出险时间在2008年2月1日后的医疗费赔偿最高限额为： 有责10000元，无责1000元。 （二）死亡伤残赔偿顺序： 1、死亡赔偿计算顺序：第一丧葬费，第二死亡赔偿金，第三受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通、住宿、误工费用，第四被扶养人生活费，第五法院判决或调解承担的精神损害抚慰金。 2、伤残赔偿计算顺序：第一残疾赔偿金，第二残疾辅助器具费，第三护理费，第四交通费，第五住宿费，第六误工费，第七被扶养人生活费，第八康复费，第九法院判决或调解承担的精神损害抚慰金。 [适用提示] （1）出险时间在2008年2月1日前的死亡伤残赔偿最高限额为： 有责5万元；无责人1万元。 （2）出险时间在2008年2月1日后的死亡伤残赔偿最高限额为： 有责11万元，无责万元。 四赔偿项目单证与计算 （一）医疗费 医疗费是指供交通事故的伤、残者治疗所需的费用，包括诊疗费、医药费、住院费等必须的费用。 1、提供单证 （1）医疗费发票原件 （2）医疗费的电脑汇总清单 （3）病历 （4）诊断证明 （5）出院小结 [适用提示] （1）负全部责任的一方应提供医疗费发票的原件。 （2）负主要、同等、次要责任的一方可提供医疗费发票复印件但必须加盖终结处理机关的公章（才可视为真实有效的票据）。

保险人伤理赔研究系列：浅谈车险人伤理赔的风险控制

浅谈车险人伤理赔的风险控制 随着车险人伤理赔金额在整个车险理赔金颔中占比的加大，车险人伤理赔的风险管控也得到相应重视。车险人伤案件赔付项目多、处理环节复杂、牵涉面广、医学专业特殊以及相关法律法规的相对不健全，直接决定了车险人伤案件处理的复杂性。车险人伤理赔牵涉到保险公司、被保险人、第三者三方面关系，使得车险人伤理赔风险控制难度加大。 首先，人员方面，人伤理赔人员必须具备专业的医学、保险、法律等专业知识，在人员配置方面，如果缺少人伤核损的医生和相关的法律二作人员，会造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等的把握不准，审核乏力。人伤案件从接报案开始，查勘主要分为现场查勘和复勘，人伤案件的理赔风险控制的关键环节在于查勘。人伤理赔人员至医院查勘受害者情况，并非简单地确认受害者身份，还要对其伤情、治疗方案、治疗费用、后续治疗情况做出大致的评估。判断受害者是否存在伤残可能，确认受害者户籍情况、收入情况、被抚养人情况等，并与其主治医生充分沟通，了解其治疗方案。与被保险人及时沟通，告知受害者相关伤情，后期索赔流程，需要准备的资料。然而部分人伤案件因人伤查勘人员配置不足会由车险查勘人员代替进行人伤调查，由于车险查勘员专业知识背景的单一，会使人伤调查流于形式，只是简单地拍照确认受害者身份及拍照。这样一来，便无法起到流程风险控制的作用，使得后期案件赔付保险公司处于被动状态。而后期跟踪中，跟踪及时率低，案件平均跟踪次数少，估损偏低，绝对估损偏差率大，同样不利于理赔风险控制。 一件车险人伤案件，事故处理需要经过交通管理部门，人伤治疗需要通过医疗机构，伤残评定需要通过评残机构，残疾器具配置需通过残疾器具配置机构，身份和家庭情况调查需要通过户籍管理机构，仲裁诉讼案件需要通过仲裁机构或法院等。任何一个环节发生问题都将影响理赔管理质量。面对人伤案件赔偿项目多，涉及医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、整容费、残疾赔偿金、残疾辅助器具

车险人伤理赔管理存在的主要问题与对策

车险人伤理赔管理存在的主要问题与对策 中华联合财产保险股份有限公司 阳增泉 郭逸群 发布时间:2010-09-19 车险人伤案件理赔一直以来是理赔管理中的一大难题，但也恰恰是当前车险理赔管理中要维护好保险双方合法权益、树立良好服务形象、提高车险经营效益所必须突破的重点环节。 车险人伤理赔管理的主要问题 一、理赔管理软实力不强 一是理赔专业力量不足。人伤理赔人员必须具备专业的医学、保险、法律等专业知识，但部分保险公司没有配备或配足该类人员，如缺少人伤核损医生和法律工作人员，造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等往往把握不准，审核乏力。二是人伤理赔内勤和外勤跟踪人员素质参差不齐，整体技能偏低，而保险公司普遍缺乏对人伤岗位人员的专题培训。三是保险公司普遍缺乏单独的人伤理赔管理系统，对人伤理赔数据分析等方面管控不到位，没有形成专业化管理机制。四是多数保险公司缺乏人伤理赔质量考核体系，理赔指标不理想。如跟踪及时率低，件均跟踪次数少，估损偏低，绝对估损偏差率大且远高于车损险的绝对估损偏差率。尤其是中型和小型规模保险公司理赔管理指标通常表现更差。 二、理赔内部管控成本高 一是理赔人员薪酬成本偏高。人伤理赔人员须具有很强的专业性，

如，对伤者治疗提供必要的咨询指导和保险方面答惑解疑，对医疗费、误工费、护理费、死亡残疾赔偿金、残疾辅助器费、被抚养人生活费等众多费用进行项目审核。因此，保险公司招聘他们需要相对较高的薪酬成本。二是案情调查核实代价高。事故处理需经过交通管理部门，人伤治疗需通过医疗机构，伤残评定需通过评残机构，残疾器具配置需通过残疾器具配置机构，身份和家庭情况调查需通过户籍管理机构，仲裁诉讼案件需通过仲裁机构或法院等。任何一个环节出了问题都将影响理赔管理质量。保险公司为准确判断保险责任和确定合理赔偿金额，通常要花费大量精力进行调查、核实。三是理赔协调工作量大。人伤案件处理中的一些费用认定、程序具体操作等都涉及到相关法律、法规和政策，而相当部分规定目前不明确。主要表现在：伤残人员的残疾辅助器还没有一个竞争性市场和透明的价格机制，护理人员的护理费用是按照其实际收入还是当地护理人员一般的工资标准进行支付，法律法规上没有明确，人伤治疗的费用标准，有的地方采用基本医疗保险标准，有的地方在司法判决中不采纳该标准，对无名尸的死亡赔偿金、对胎儿等被抚养人生活费等问题，均没有明确的规定；误工费鉴定依据不明确，涉及这些方面处理的争议多、核赔弹性大，必须反复沟通协调。 三、理赔风险管控难度大 一是骗赔猖獗，手段多样。如：提高伤残等级，套用或修改他人信息，骗取赔款；“搭车开药”、“搭车治病”；抬高后续治疗费，拉长误工时间，抬高营养费要求等，有的被保险人伙同他人与医院合作，提供虚假证明、构造虚假赔案。部分医院或医护人员对于“不正常行为”十分配合，实行“顺水人情”和“共享财路”。二是医疗道德风险不易监控。部分医院不规范，单纯强调经营效益，恶意给病人提高医疗

保险理赔调查：车险人伤调查询问笔录(车主或者驾驶员类)

保险事故调查询问笔录 询问时间：年月日时分至日时分询问地点： 询问人：记录人：工作单位： 被询问人姓名：性别：年龄：职业： 身份证号：联系电话： 工作单位：家庭住址： 您好，我们是中国财产保险公司委派工作人员，兹将询问内容记录如下：依照《保险法》和保险条款的规定，我们就案件的真实性及相关问题进行调查询问，希望您能理解和配合，回答情况要属实，因为任何虚假的证词都可能导致保险人依照法律和保险条款的规定行使拒赔权，或诉诸法律，请问您清楚吗？ （答）：以上情况我清楚，我如实回答您们的提问。 （问）：请您详细陈述标的车本次事故的详细经过？ （答）： （问）：标的车车主（机动车行驶证登记所有人）是谁？您与标的车主的关系？（答）： （问）：标的车平时的使用人是谁？ （答）： （问）：此次事故的驾驶员是谁？你与驾驶员的关系？ （答）： （问）：车辆出险当日，你为何会使用驾驶标的车？ （答）：

（问）：事故当日，你开车从事什么工作内容？ （答）： （问）：此次事故当时标的车上面有几个人？分别是谁？电话多少？分别坐在车辆什么位置？ （答）： （问）：此次事故发生后，你是如何处理本次事故的？ （答）： （问）：出险的时候车辆的行驶速度？你有无携带安全带？ （答）： （问）：标的车行驶轨迹？ （答）： （问）：本次事故事发当时是否及时向保险公司报案，报案时间是？ （答）： （问）：本次事故是否及时向交警部门报案，报案时间是？ （答）： （问）：事故现场有无交通警察到现场查勘处理？交警有几人？有无拖车？有无协管？ （答）： （问）：交通警察对本次事故是如何处理的？交通事故责任是如何划分？哪个大队处理的？您是否服从事故判定？ （答）： （问）：本次事故造成了那些财产损失？经济损失大约多少？ （答）： （问）：本次事故有无人员受伤？对伤员采取了哪些措施？ （答）：

做好车险人伤理赔沟通六步很给力

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做好车险人伤理赔：沟通六步很给力 近几年以来，车险人伤案件无论从案件量和赔付金额上都呈明显上升趋势，同时赔付的难度增加、满意度却在下降，主要原因是人伤案件涉及到的赔付金额高、赔付周期长以及赔付关系复杂，使得被保险人在理赔时容易与保险公司发生争议，引起赔偿纠纷。 车险人伤案件的理赔工作需要以下六步沟通工作： 第一步沟通：回访客户，提供及时的咨询和有力的支持 被保险人(或驾驶员)在遇到人伤案件后往往比较担心，而且无所适从。接到报案后第一时间对客户的回访往往能够拉近客户与保险公司之间的距离，同时根据客户提供的事故信息，从专业角度出发对客户遇到的疑难问题作出解答并给予积极主动的指导，特别是对可能产生的非保险责任的费用提前作出解释工。 第二步沟通：查勘伤者，了解伤者真实信息的同时缓解其抵触情绪 对伤者的查勘是人伤工作前期介入的关键步骤，此时获取到的伤者的个人相关信息往往是最真实的。但是，伤者及其家属由于受伤之后情绪影响，以及对保险公司存在的误解，往往会对保险公司产生抵触和排斥。 第三步沟通：对话医生，明确伤者诊断并宣传保险原则 由于伤者和客户往往对其伤情仅能作出普通的说明，这就需要人伤查勘人员与医生及时沟通，明确伤者的诊断。由于明确诊断最终都会书写在伤者的病历中，这项工作看似作用不大，其实结合事故经过以及受伤部位及伤情成因，往往可以在早期发现一些假案的存在。同时，现如今许多人对保险存在着理解上的错误，认为买了保险，出险后所发生的费用保险公司应全额予以理赔，对保险公司正常扣减的费用不能接受。 第四步沟通：跟踪指导，长期给予技术指导并配合调解工作 由于治疗周期一般较长，人伤案件的处理时效也较长，往往最终客户与保险公司产生纠纷是常用的理由就是保险公司没有事先告知。这就需要保险公司做好定期的跟踪指导，保持与客户和伤者的沟通顺畅，前期就能介入双方的调

车险人伤案件理赔操作要点

一、接报案与调度 95590专线人员接报案时应询问每起案件是否涉及人伤，涉及人伤的，应记录人伤情况，转调度。 凡是有人伤的案件，无论是否进行现场查勘，调度人员必须第一时间向人伤核损人员告知案件情况，安排了现场查勘的，并告知现场查勘的人员安排，以便人伤核损人员联系。 二、首次调查 人伤案件在接到报案后72小时内必须进行首次调查，并填制《人伤案件首次调查报告》，作为立案 凭证。 保留了事故现场的，以现场查勘作为首次调查；未保留现场，伤者已入院治疗的，以第一次医疗探视作为首次调查；未保留现场，伤者也未住院治疗的，可以电话了解作为首次调查。既保留了现场，伤者又入院治疗的，将现场查勘和医疗探视结合起来，作为首次调查报告内容。 现场查勘由查勘人员进行，医疗探视由人伤调查人员进行，电话了解由人伤核损人员进行。既安排现场查勘又进行医疗探视的，可由同一组人员操作。现场查勘和医疗探视人员应及时向人伤核损人员反馈 情况。 三、立案估损 首次调查后，应根据情况进行立案处理，属于保险责任的，在72小时内立案，确定不属于保险责任 的，不予立案。 立案人员须依据《人伤案件首次调查报告》及时立案。对预估损失的录入，必须以首次调查报告载 明的金额为准，不得随意低估或高估。 禁止调度人员直接依据报案信息进行人伤案件的立案处理。 四、后续调查 首次调查后人伤案件有关情况尚未明了的，应该进行后续调查。后续调查包括事故调查、医疗探视、评残跟踪、收入调查、身份调查等。调查方式可以是现场调查、实地调查、询问当事人、走访有关部门、 复制有关资料、电话调查等。 无论首次调查还是后续调查，均应注意把握以下要点： 1、事故调查要点 原则上，首次调查应查明事故情况。首次调查确实难以明了事故情况的，可以继续调查。 事故调查应围绕事故的真实性、事故责任和事故类型进行。 事故真实性调查：了解事故发生的时间、地点、经过，受伤人所在位置、碰撞的部位、碰撞痕迹，双方的交通工具，事故发生的机理等，必须拍摄事故照片或事故车辆照片，标明接触部位。必要时制作现 场草图。 事故责任调查：了解事故发生机理，双方过错情况和交通违章情节。事故较大，造成人员残疾或死亡的，应该主动联络处理事故的交警部门，尽可能参与责任划分。 事故类型调查：着重了解受伤人员是车上人员还是第三者，是否事故直接受伤人员。 2、医疗探视要点

做好车险人伤理赔：沟通六步很给力

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做好车险人伤理赔：沟通六步很给力 近几年以来，车险人伤案件无论从案件量和赔付金额上都呈明显上升趋势，同时赔付的难度增加、满意度却在下降，主要原因是人伤案件涉及到的赔付金额高、赔付周期长以及赔付关系复杂，使得被保险人在理赔时容易与保险公司发生争议，引起赔偿纠纷。 车险人伤案件的理赔工作需要以下六步沟通工作： 第一步沟通：回访客户，提供及时的咨询和有力的支持 被保险人(或驾驶员)在遇到人伤案件后往往比较担心，而且无所适从。接到报案后第一时间对客户的回访往往能够拉近客户与保险公司之间的距离，同时根据客户提供的事故信息，从专业角度出发对客户遇到的疑难问题作出解答并给予积极主动的指导，特别是对可能产生的非保险责任的费用提前作出解释工。 第二步沟通：查勘伤者，了解伤者真实信息的同时缓解其抵触情绪 对伤者的查勘是人伤工作前期介入的关键步骤，此时获取到的伤者的个人相关信息往往是最真实的。但是，伤者及其家属由于受伤之后情绪影响，以及对保险公司存在的误解，往往会对保险公司产生抵触和排斥。 第三步沟通：对话医生，明确伤者诊断并宣传保险原则 由于伤者和客户往往对其伤情仅能作出普通的说明，这就需要人伤查勘人员与医生及时沟通，明确伤者的诊断。由于明确诊断最终都会书写在伤者的病历中，这项工作看似作用不大，其实结合事故经过以及受伤部位及伤情成因，往往可以在早期发现一些假案的存在。同时，现如今许多人对保险存在着理解上的错误，认为买了保险，出险后所发生的费用保险公司应全额予以理赔，对保险公司正常扣减的费用不能接受。 第四步沟通：跟踪指导，长期给予技术指导并配合调解工作 由于治疗周期一般较长，人伤案件的处理时效也较长，往往最终客户与保险公司产生纠纷是常用的理由就是保险公司没有事先告知。这就需要保险公司做好定期的跟踪指导，保持与客户和伤者的沟通顺畅，前期就能介入双方的调解工作，取得双方信任的同时尽早结案。在缩短理赔时效的同时，还能减少伤者方拖延时间导致的理赔标准提高、对工作信息、居住信息造假等情况的发生。长期及时的跟踪指导也能提高客户对服务的满意度，对后期的理赔工作也能起到积极的作用。

车险理赔人伤核损岗位作业规范-7

人伤核损岗位作业规范 人伤案件核损工作也是车险理赔工作流程中的一个重要环节，对于控制赔案质量、有效降低赔付成本起着重要的作用。一、执行责任人 人伤案件核损工作的第一执行责任人是人伤核损员。 二、相关岗位 与人伤案件核损岗位直接相关的有：事故调度岗位、人伤案件调查岗位、理算岗位、核赔岗位、理赔主管岗位等。 三、工作关键点 （一）确认索赔单据的真实、有效、齐全。 （二）准确、及时、合理确定人伤案件各赔偿项目金额。 四、工作内容 确定保单赔偿责任范围的损失项目和赔偿金额。 五、作业流程

核对被保险人提供的索赔单证，填写资料交接凭证，一份给被保险人，一份粘贴在案卷封皮上。 （二）了解案件基本情况 调阅承保信息、人伤案件调查报告、交通队事故责任认定书、法院判决书等材料。 （三）整理、审核索赔单证 1.粘贴单据。门诊挂号收据、处方、医疗费收据、化验单、住院费收据和住院费清单等票据一一对应粘贴在一起。 审核单据齐全、有效性。医疗费发票是否与事故发生时间相符，检查和治疗费用是否与事故相关。

2.粘贴单证。将交通事故责任认定书、损害赔偿调解书或法院判决书、一次性经济赔偿凭证等单据整理粘贴。 审核单证真实、齐全、有效性。责任认定书是否与报案记录、出险通知书、人伤事故调查报告相符，调解是否按责赔偿，一次性经济赔偿凭证是否与调解书相符。 3.确认伤残鉴定书伤残等级准确性。 4.确认病假证明、护理证明、后续医疗费证明单据，并根据不同种类粘贴。 5.确认死亡证明、火化证明、户口注销证明，整理粘贴。 6.确认被抚养人户口资料及家庭成员户籍证明、实际供养关系证明，整理粘贴。 7.确认交通费、住宿费凭证，整理粘贴。交通费、住宿费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 （四）费用核定 1.医药费 医药费参照医保标准，根据医保用药范围核定赔偿金额。 （1）剔除非医保类药（或丙类药）部分和甲、乙类药品的自费部分。 （2）剔除治疗非本次保险事故导致的创伤而发生的医药费。 （3）剔除无原医院证明的擅自住院、转院、再诊、外购药品费用。 2.诊疗费 （1）剔除超过医保标准范围的诊疗费；

车险人伤理赔管理的问题与对策

车险人伤理赔管理地问题与对策 中华联合财产保险股份有限公司阳增泉 发布时间:2010-10-26 车险是财产保险公司地主要经营险种.据统计,我国车险保费收入占财产保险总保费收入地70%左右.车险理赔管理也是财产保险公司地理赔重点,而在车 险赔案中很大一部分是人伤案件.人伤案件处理涉及面广、情况复杂、流程环节多,人伤案件处理地质量往往决定了车险地理赔效率和财产保险公司地经营效益.因此,一直以来是理赔管理中地一大难题,但也恰恰是当前车险理赔管理要维护好保险双方合法权益、树立良好服务形象、提高车险经营效益所必须突破地重点环节.因此,研究车险人伤理赔管理具有十分重要地理论和现实意义. 一、车险人伤理赔管理地问题 (一)理赔管理软实力不强 一是理赔专业力量不足.人伤理赔人员必须具备专业地医学、保险、法律等专业知识,但部分保险公司没有配备或配足该类人员,如缺少人伤核损医生和法律工作人员,往往造成对案件处理中涉及地医疗费用、法律政策等把握不准,审核乏力.二是人伤理赔内勤和外勤跟踪人员素质参差不齐,整体技能偏低,而保险公司普遍缺乏对人伤理赔岗位人员地专题培训.三是保险公司普遍缺乏单独地人伤理赔管理系统,对人伤理赔数据分析等方面管控不到位,没有形成专业化管理机制.四是多数保险公司缺乏人伤理赔质量考核体系,理赔指标不理想.如跟踪及时率低,人伤任务件均跟踪次数少,估损偏低,绝对估损偏差率大且远高于车损险地绝对估损偏差率.尤其是中小型规模保险公司理赔管理指标通常表现更差. (二)理赔内部管控成本高 一是理赔人员薪酬成本偏高.人伤理赔人员须具有很强地专业性,如,对伤者治疗提供必要地咨询指导和保险理赔方面地答疑解惑,对医疗费、误工费、护理费、死亡残疾赔偿金、残疾辅助器费、被抚养人生活费等众多费用进行项目审核.因此,保险公司招聘他们需要相对高地薪酬成本.二是案情调查核实代价高.事故处理需经过交通管理部门,人伤治疗需通过医疗机构,伤残评定需通过评残机构,残疾器具配置需通过残疾器具配置机构,身份和家庭情况调查需通过户籍管理机

做好车险人伤理赔的几个步骤

做好车险人伤理赔的几个步骤 车险人伤理赔是近几年来经常出现的案件，而且理赔的金额也在明显上升，所以，赔付的难度也在增加，但投保人的满意度却在下降，有些甚至还会引起赔偿纠纷。那么，车险人伤理赔的工作应该如何做才能令投保人满意呢？可以从以下几个步骤来进行。 车险人伤理赔步骤一：关注客户，及时提供各方面咨询并给客户有力的支持。当投保人遇到因交通事故而出现伤人案件后是很担心害怕的，往往会出现一种频临崩溃的情绪。所以，保险公司接到报案后应该在第一时间关注客户，拉近客户与本公司之间的距离，同时针对客户提供的有关事故信息，用专业的态度为客户排忧解难，消除客户的种种恐惧心理，如果有非保险责任的费用的，一定要提前对客户作出解释，以免造成纠纷。 车险人伤理赔步骤二：认真查勘伤者，摸清伤者真实信息并注意安慰伤者。人伤理赔工作前期的关键步骤是对伤者伤情的查勘，一边能获得伤者最真实的个人相关信息。不过，伤者和他的家属因为受伤之后情绪较为偏激，再加上可能会对保险公司存在一定的误解，所以一般都会对保险公司产生抵触和排斥。所以，有关的工作人员一定要做好心理准备，用一种诚恳的态度对待伤者，就会减少伤者对保险公司的抵触和排斥情绪。 车险人伤理赔步骤三：与医生沟通，了解伤者诊断并宣传保险原则。因为伤者和客户一般对其伤情只是会作出表面的说明，所以，想要进一步了解伤者的具体情况，这就要人伤查勘人员及时沟通医生，清楚伤者的诊断。结合事故的详细经过和受伤部位和伤情的成因，一般就会在早期避免一些假案的存在。 车险人伤理赔步骤四：审核要合理，尽量做到客户公司偕大欢喜。理赔费用的数量，一般就是客户与保险公司有意见分支是主要环节，客户如果没有得到到意料中的理赔金额就会不满。所以，如果保险公司此时此刻再能够系统地对各项理赔金额的扣减作出祥细的说明，客户一般在接受最终赔付金额后，还会称赞保险公司的工作，这样就能最大程度地提升客户的满意度。 保险公司的有关工作人员在处理车险人伤理赔的时候，如果能够认真地按照以上所说的四个步骤进行，一般都会得到绝大部分客户的满意的。只有客户满意了，保险公司的知名才会越来越高，这也是我写这篇文章的最终目的。

车险人伤理赔管理中碰到的一些问题和相应对策

车险人伤理赔管理中碰到的一些问题和相应对策中华联合财产保险股份有限公司阳增泉郭逸群 发布时间:2010-09-19 车险人伤案件理赔一直以来是理赔管理中的一大难题，但也恰恰是当前车险理赔管理中要维护好保险双方合法权益、树立良好服务形象、提高车险经营效益所必须突破的重点环节。 车险人伤理赔管理的主要问题 一、理赔管理软实力不强 一是理赔专业力量不足。人伤理赔人员必须具备专业的医学、保险、法律等专业知识，但部分保险公司没有配备或配足该类人员，如缺少人伤核损医生和法律工作人员，造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等往往把握不准，审核乏力。二是人伤理赔内勤和外勤跟踪人员素质参差不齐，整体技能偏低，而保险公司普遍缺乏对人伤岗位人员的专题培训。三是保险公司普遍缺乏单独的人伤理赔管理系统，对人伤理赔数据分析等方面管控不到位，没有形成专业化管理机制。四是多数保险公司缺乏人伤理赔质量考核体系，理赔指标不理想。如跟踪及时率低，件均跟踪次数少，估损偏低，绝对估损偏差率大且远高于车损险的绝对估损偏差率。尤其是中型和小型规模保险公司理赔管理指标通常表现更差。 二、理赔内部管控成本高 一是理赔人员薪酬成本偏高。人伤理赔人员须具有很强的专业性，如，对伤者治疗提供必要的咨询指导和保险方面答惑解疑，对医疗费、误工费、护理费、死亡残疾赔偿金、残疾辅助器费、被抚养人生活费等众多费用进行项目审核。因此，保险公司招聘他们需要相对较高的薪酬成本。二是案情调查核实代价高。事故处理需经过交通管理部门，人伤治疗需通过医疗机构，伤残评定需通过评残机

构，残疾器具配置需通过残疾器具配置机构，身份和家庭情况调查需通过户籍管理机构，仲裁诉讼案件需通过仲裁机构或法院等。任何一个环节出了问题都将影响理赔管理质量。保险公司为准确判断保险责任和确定合理赔偿金额，通常要花费大量精力进行调查、核实。三是理赔协调工作量大。人伤案件处理中的一些费用认定、程序具体操作等都涉及到相关法律、法规和政策，而相当部分规定目前不明确。主要表现在:伤残人员的残疾辅助器还没有一个竞争性市场和透明的价格机制，护理人员的护理费用是按照其实际收入还是当地护理人员一般的工资标准进行支付，法律法规上没有明确，人伤治疗的费用标准，有的地方采用基本医疗保险标准，有的地方在司法判决中不采纳该标准，对无名尸的死亡赔偿金、对胎儿等被抚养人生活费等问题，均没有明确的规定;误工费鉴定依据不明确，涉及这些方面处理的争议多、核赔弹性大，必须反复沟通协调。 三、理赔风险管控难度大 一是骗赔猖獗，手段多样。如:提高伤残等级，套用或修改他人信息，骗取赔款;“搭车开药”、“搭车治病”;抬高后续治疗费，拉长误工时间，抬高营养费要求等，有的被保险人伙同他人与医院合作，提供虚假证明、构造虚假赔案。部分医院或医护人员对于“不正常行为”十分配合，实行“顺水人情”和“共享财路”。二是医疗道德风险不易监控。部分医院不规范，单纯强调经营效益，恶意给病人提高医疗消费，甚至将经济效益与医护人员的待遇挂钩，激励医护人员对伤者倾向于大检查、大处方，巧立名目多收费用，有的医院或医护人员我行我素，不配合保险公司跟踪调查等。三是案件处理流程环节多，难免产生“跑冒滴漏”。如有的人伤案件，出现交警部门超标调解、被保险人超责赔付;伤者盲目使用高档药、特效药、高档治疗材料;伤残鉴定部门伤残鉴定不合理;税务部门或伤者单位随意出具证明材料等情况。 四、理赔诉讼量居高不下

做好车险人伤理赔：沟通六步很给力 (2)

做好车险人伤理赔：沟通六步很给力 近几年以来，车险人伤案件无论从案件量和赔付金额上都呈明显上升趋势，同时赔付的难度增加、满意度却在下降，主要原因是人伤案件涉及到的赔付金额高、赔付周期长以及赔付关系复杂，使得被保险人在理赔时容易与保险公司发生争议，引起赔偿纠纷。 车险人伤案件的理赔工作需要以下六步沟通工作： 第一步沟通：回访客户，提供及时的咨询和有力的支持 被保险人(或驾驶员)在遇到人伤案件后往往比较担心，而且无所适从。接到报案后第一时间对客户的回访往往能够拉近客户与保险公司之间的距离，同时根据客户提供的事故信息，从专业角度出发对客户遇到的疑难问题作出解答并给予积极主动的指导，特别是对可能产生的非保险责任的费用提前作出解释工。 第二步沟通：查勘伤者，了解伤者真实信息的同时缓解其抵触情绪 对伤者的查勘是人伤工作前期介入的关键步骤，此时获取到的伤者的个人相关信息往往是最真实的。但是，伤者及其家属由于受伤之后情绪影响，以及对保险公司存在的误解，往往会对保险公司产生抵触和排斥。

第三步沟通：对话医生，明确伤者诊断并宣传保险原则 由于伤者和客户往往对其伤情仅能作出普通的说明，这就需要人伤查勘人员与医生及时沟通，明确伤者的诊断。由于明确诊断最终都会书写在伤者的病历中，这项工作看似作用不大，其实结合事故经过以及受伤部位及伤情成因，往往可以在早期发现一些假案的存在。同时，现如今许多人对保险存在着理解上的错误，认为买了保险，出险后所发生的费用保险公司应全额予以理赔，对保险公司正常扣减的费用不能接受。 第四步沟通：跟踪指导，长期给予技术指导并配合调解工作 由于治疗周期一般较长，人伤案件的处理时效也较长，往往最终客户与保险公司产生纠纷是常用的理由就是保险公司没有事先告知。这就需要保险公司做好定期的跟踪指导，保持与客户和伤者的沟通顺畅，前期就能介入双方的调解工作，取得双方信任的同时尽早结案。在缩短理赔时效的同时，还能减少伤者方拖延时间导致的理赔标准提高、对工作信息、居住信息造假等情况的发生。长期及时的跟踪指导也能提高客户对服务的满意度，对后期的理赔工作也能起到积极的作用。 第五步沟通：合理审核，减少公司损失的同时最大程度提升客户满意度

理赔服务部各管理岗位工作职责

理赔服务部各管理岗位工作职责 各机构、各部门： 为完善分公司理赔服务体系，明确管理责任，提升理赔非量化人员管理能力，顺利完成总公司下达的各项理赔指标，现将理赔服务部各管理岗位工作职责明确如下： （一）非车险管理岗 1、负责分公司非车险管理制度的制定、实施、培训及各项监控指标完成情况分析汇报工作； 2、负责非车险理赔风险管控工作，落实非车险人员考核确认与追责工作； 3、负责非车险效率指标达成方案，对非车险的各项效率指标负责； 4、负责接受非车险案件报案、立案、注销、重开、预付赔款、通融等各环节管理； 5、负责对重大案件查勘、理赔工作指导与跟踪并落实重大案件上报及反馈工作； 6、负责非车险案件的打假、拒赔、诉讼等降赔增效工作，对非车险降赔指标负责； 7、负责非车险案件追偿工作并每月完成数据统计的汇报工作，对追偿案件指标负责； 8、负责公估、检验机构等外部资源的管理工作； 9、负责与总公司再保部门级其他相关部门进行沟通工作；

10、负责与分公司非车险部对接，每月组织召开联席会议给予承保建议并形成会议纪要； 11、负责统括、招标业务支持； 12、参与非车险关键工作指标设定及关键工作考核数据每月统计； 13、完成领导交办的其他工作。 （二）车物赔案岗 1、负责建立查勘、定损、未决管理工作标准并培训推广； 2、负责制定车险效率指标完成方案并落实实施，对车险各项效率指标负责； 3、负责闪赔案件制定相关管理制度及作业流程，并进行推动； 4、负责公估公司查勘定损案件的时效、质量、结算等管理工作； 5、负责延时报案、重开案件管理、指导、审核工作； 负责建立分公司车险立案管理制度，对车险立案管理工作负责； 6、负责与共享中心的沟通与协调并提出合理修改相关规则建议； 7、负责承修方管理，下达车商送修任务，承担支持车商发展的任务，对车商送修指标负责； 8、负责分公司理赔服务标准的制定，协调客户服务部，统筹处理理赔投诉，每月通报，并承担管理责任； 9、参与职责范围内关键工作指标设定及关键工作考核数据每月统计； 10、完成领导交办的其他工作。 （三）品质监察岗 1、负责进行理赔运营风险及案件质量监控、跟踪和统计数据对赔付

车险人伤理赔标准

车险人伤理赔标准 由于我国地区发展不平衡，地区差异大，各地司法环境差异相应也较大，加上我国法官自由裁量权比较大，而且，由于人身损害赔偿较为适用的法律文件--《司法解释》，因制定时间较早，其适用范围广、非专门为车险人伤案件而立、可操作性不强、没有具体的量化标准等特点随着时代的发展逐渐显现了出来，值是探究的问题也越来越多；虽《侵权法》的出台，对某些人身损害赔偿问题起到一定的弥补和完善作用，然而，在细化到特定赔偿项目时，仍未得到明确的规定，在适用时，理解上的差别很大；这使得我司各地区人伤赔付标准参差不齐，适用标准较为混乱，人伤案件赔付率居高不下，严重影响我司人伤案件理赔质量。 为加强公司人伤赔案的标准化进程，统一思想，控制人伤赔付率，根据《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）、《人体损伤程度鉴定标准》、《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》、《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》（GB18667-2002）、总公司《车险理赔业务手册》、并结合创伤医学临床诊疗以及伤者具体伤情的个案化而制定本标准体系。此标准体系由于所处的角度不同，仅供内部员工参考，并希望审阅者或有所帮助、或指正批评、或提供更好的建议和解释，以进一步修正和完善。 适用范围：在我公司投保机动车交强险、车辆商业第三者责任险、车上人员驾驶员座位险、车上人员乘客座位险，因保险事故造成的人员伤亡的案件，都可以参考本标准。 一、医疗费的审核 医疗费的概念：指受害人在遭受人身伤害之后接受医学上的检查、治疗与康复训练所必须支出的费用。医疗费不仅包括过去的医疗费用，如治疗费、医药费，也包括将来的医疗费用如康复费、整容费以及其他后续治疗费。 医疗费用应根据《法释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，结合保险条款及保单特别约定（医保标准）进行审核；医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。” 医疗费赔偿金额=诊疗费+医药费+住院费+其他-不合理

理赔服务部各管理岗位工作职责及分工

理赔服务部各管理岗位工作职责及分工 一、非车险管理岗 1、负责分公司非车险管理制度的制定、实施、培训及各项监控指标完成情况分析汇报工作； 2、负责非车险理赔风险管控工作，落实非车险人员考核确认与追责工作； 3、负责非车险效率指标达成方案，对非车险的各项效率指标负责； 4、负责接受非车险案件报案、立案、注销、重开、预付赔款、通融等各环节管理； 5、负责对重大案件查勘、理赔工作指导与跟踪并落实重大案件上报及反馈工作； 6、负责非车险案件的打假、拒赔、诉讼等降赔增效工作，对非车险降赔指标负责； 7、负责非车险案件追偿工作并每月完成数据统计的汇报工作，对追偿案件指标负责； 8、负责公估、检验机构等外部资源的管理工作； 9、负责与总公司再保部门级其他相关部门进行沟通工作； 10、负责与分公司非车险部对接，每月组织召开联席会议给予承保建议并形成会议纪要； 11、负责统括、招标业务支持； 12、完成领导交办的其他工作。 二、车物赔案岗：

1、负责建立查勘、定损、未决管理工作标准并培训推广； 2、负责制定车险效率指标完成方案并落实实施，对车险各项效率指标负责； 3、负责闪赔案件制定相关管理制度及作业流程，并进行推动； 4、负责公估公司查勘定损案件的时效、质量、结算等管理工作； 5、负责延时报案、重开案件管理、指导、审核工作； 负责建立分公司车险立案管理制度，对车险立案管理工作负责； 6、负责与共享中心的沟通与协调并提出合理修改相关规则建议； 7、负责承修方管理，下达车商送修任务，承担支持车商发展的任务，对车商送修指标负责； 8、负责分公司理赔服务标准的制定，协调客户服务部，统筹处理理赔投诉，每月通报，并承担管理责任； 9、完成领导交办的其他工作。 三、品质监察岗： 1、负责进行理赔运营风险及案件质量监控、跟踪和统计数据对赔付率的影响分析工作； 2、负责建立理赔风险模型，监控赔付率变化，为领导决策、承保、风险管理等提供技术支持； 4、负责反欺诈合作方推动与管理，促进与保监局、协会、学会单位的反欺诈合作，促进分公司建立与公检法、行业技术权威机构的合作关系，为其诈骗和疑难案件的甄别、鉴定、处理提供支持； 5、负责建立分公司理赔打假制度，实施培训及逐案指导、报送、追

车险人伤理赔实务操作手册

车险人伤理赔实务操作手册 目录 第一章总则 一、总体工作思路和机制 二、车险人伤理赔流程及组织 三、车险人伤理赔指标及要求 四、车险人伤理赔监督与督促 第二章车险人伤理赔案件的查勘和调查 一、车险人伤案件的首次调查 （一）车险人案件的现场查勘及复勘 （二）车险人伤非现场案件的首次调查 二、车险人伤案件的住院探视 三、车险人伤案件的评残跟踪 四、车险人伤案件的过程跟踪 五、车险人伤疑异案件的调查及重大人伤案件的管理 （一）疑难案件调查 （二）重大人伤案件的管理 六、车险人伤案件的异地委托 七、人伤案件的调查重点 第三章人伤案件费用的审核 一、单证审核 （一）单证规范性审核 （二）单证真实性审核 二、人伤案件中相关费用审核 （一）人伤案件费用审核概述 （二）费用审核 1、医疗费 2、误工费 3、护理费 4、交通费 5、住院伙食补助费 6、营养费 7、残疾赔偿金 8、残疾辅助器具费 9、丧葬费 10、被抚养人生活费 11、死亡赔偿金 12、精神损害抚慰金 第四章人伤案件诉讼的配合 一、提供证据和线索 二、参与三岗会商

三、协助出庭应诉 第五章车险人伤案件的援助服务 附件一：人伤理赔单证 附件二：人伤案件相关的法律法规摘要 一、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》法释[2003]20号 二、《交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667－2002) 三、《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》 四、《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》 五、《中华人民共和国保险法》（摘要） 六、《中华人民共和国合同法》（摘要） 七、《中华人民共和国道路交通安全法》（摘要） 八、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》（摘要） 九、《交通事故处理程序规定》（公安部第70号令）（摘要） 十、《中华人民共和国民法通则》（摘要） 十一、《中华人民共和国民事诉讼法》（摘要） 十二、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》若干问题的意见》（摘要）十三、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（摘要） 十四、《中华人民共和国婚姻法》（摘要） 十五、《中华人民共和国继承法》（摘要） 十六、《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》 第一章总则

车险人伤理赔存在的问题及对策研究(毕 业 设 计)

毕业设计 学院： 专业： 班级： 姓名： 学号：

目录 摘要： 引言： 一、车险人伤理赔的主要特点及现状分析 1.1车险人伤理赔的主要特点 1.2车险人伤理赔管理存在的问题 1.3车险人伤理赔风险控制缺陷分析 1.4车险人伤案件理赔管控现状 二、车险人伤理赔问题产生的原因 2.1车险人伤理赔管理问题产生的原因 2.2车险人伤理赔风险产生的原因 2.3车险人伤理赔难产生的原因 三、针对车险人伤理赔问题的对策研究 3.1车险人伤理赔管理问题的对策研究 3.2人伤理赔风险管控的措施 3.3对人伤案件理赔管控的对策建议 四、总结 五、参考文献 一、车险人伤理赔的主要特点及现状分析 1.1车险人伤理赔的主要特点 车险人伤理赔指机动车辆因发生交通事故造成人员伤亡，由交强险、商业第三者责任险承担的保险理赔。随着机动车保有量的快速增加、国家对人身伤害赔偿进一步重视，车险人伤理赔的影响面也日益凸显。具体来看，呈现出以下几个特点：

(1)社会影响大。 从各个方面来看，车险人伤理赔的社会关注度越来越高，社会影响日益增大。一是我国交通事故率偏高。随着我国机动车保有量的迅速增加，交通事故也随之大幅增加，相关伤亡人数多年居世界首位。据统计，2010年全国共接报道路交通事故390．6万起，造成6．5万人死亡、25．4万人受伤。二是交强险政策性强。交通事故受害人的伤亡首先在交强险责任限额内予以赔付，而交强险作为强制性险种，其本身带有较强的政策性。三是民众维权意识增强。随着国家对民生越来越重视，人身伤害赔偿标准大幅度提高，老百姓的维权意识也日益增强。 (2)流程环节多。 对于涉及人员伤亡的同一起交通事故，保险公司采取交强险和商业险“分开立案、统一赔付”的理赔措施，流程环节较多。一方面，对交强险人伤案件，首先通过“交强险理赔服务通道”预先垫付抢救费用，事后再在交强险限额内核赔。另一方面，对商业险人伤案件，首先区分人伤程度，确定一次性赔偿或进一步审核定损，并待交强险核赔金额确定后，再在商业险项下对剩余部分进行赔偿。因此，人伤案件理赔的技术含量也越来越高，工作难度也越来越大。 (3)法律关系复杂。 车险人伤案件处理涉及到三方和两个不同的法律关系。一方面，被保险人和受害人之间是民事损害侵权关系，主要受民法等相关法律法规约束。另一方面，被保险人与保险人之间是合同关系，主要受合同法、保险法的约束。法律关系的不同导致被保险人需要支付给受害人的赔偿与其可以从保险公司获得的赔偿有可能存在差异，往往容易引起纠纷。 1.2车险人伤理赔管理存在的问题 (1)理赔管理软实力不强 一是理赔专业力量不足。人伤理赔人员必须具备专业的医学、保险、法律等专业知识，但部分保险公司没有配备或配足该类人员，如缺少人伤核损医生和法律工作人员，往往造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等把握不准，审核乏力。二是人伤理赔内勤和外勤跟踪人员素质参差不齐，整体技能偏低，而保险公司普遍缺乏对人伤理赔岗位人员的专题培训。三是保险公司普遍缺乏单独的人伤理赔管理系统，对人伤理赔数据分析等方面管控不到位，没有形成专业化管理机制。四是多数保险公司缺乏人伤理赔质量考核体系，理赔指标不理想。