冠心病的社区管理(精)

冠心病的社区管理

一、管理分层

根据病人的临床诊断和目前的状况可分为：

1、慢性稳定性心绞痛的患者

2、经皮冠状动脉重建术后的患者

3、冠状动脉搭桥术后的患者

4、冠心病合并慢性心力衰竭的患者

二、随访管理

表一慢性稳定性心绞痛患者的随访与管理内容

表2 经皮冠状动脉重建术后患者的随访与管理内容

表3 冠脉搭桥术后患者的随访与管理内容

表4 冠心病合并慢性心力衰竭的随访与管理内容

三、转诊指征

（一）转出

达到下列转诊条件之一的患者，应及时转到综合医院专科治疗：

1、首次发生心绞痛

2、无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变

3、首次发现的陈旧性心肌梗死

4、可疑心肌梗死

5、不稳定心绞痛

6、有新近发生的心力衰竭

7、正在恶化的慢性心力衰竭

8、需要调整防治方案者

（1）心率失常治疗药物的调整

（2）经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限

（3）需要药物治疗的危险因素控制不理想

（4）需要接入治疗

（5）需要外科搭桥手术治疗

（6）抗凝治疗药物调整

9、需要作进一步检查者需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等

10、病情稳定的患者，定期到专科的常规随访

11、病人要求转诊

（二）转入

冠心病稳定性心绞痛、惯性并慢性心衰、经皮冠状动脉重建术后、冠脉搭桥术后患者出院后转至社区卫生服务机构进行随访和管理。

四、冠心病社区管理的评价指标

1、规范管理率

是指实施规范管理的冠心病患者（达到表1-表4随访和管理要求）人数占年初登记管理的冠心病患者人数的比例。

计算公式：规范管理率=规范管理的冠心病人数/年初登记管理的冠心病人数×100%

2、冠心病事件率

是指年内发生冠心病事件数占年初登记管理的冠心病患者人数的比例。

计算公式：冠心病事件是指急性冠脉综合征、经皮冠状动脉重建术、冠脉搭桥术和冠心病猝死。

冠心病的社区管理及预防措施

冠心病的社区管理及预防措施冠心病是一种以冠状动脉供血不足引起的心脏病，是目前世界范围 内最常见的致死性疾病之一。随着生活方式的改变和人口老龄化趋势 的加剧，冠心病的发病率也呈上升趋势。社区管理和预防措施是有效 减少冠心病发生的重要途径之一。本文将介绍冠心病的社区管理及预 防措施。 一、冠心病社区管理 社区管理是指对冠心病患者的有效管理和干预，旨在控制病情进展，提高生活质量，降低并发症和死亡率。社区管理的核心措施包括以下 几方面： 1. 建立完善的冠心病患者档案：社区应建立电子或纸质档案，记录 冠心病患者的基本信息、家族史、既往病史、病情评估等重要信息， 为个体化化管理提供依据。 2. 定期随访和评估：社区医生应定期随访冠心病患者，了解患者的 生活质量、药物使用情况、病情变化等，并进行全面评估。评估包括 心电图、心肌酶谱、心肌超声等检查，以及运动试验等功能检测。 3. 合理的药物治疗：根据患者的病情和评估结果，制定个体化的药 物治疗方案。常用的药物包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、血脂调节 药物等，以及抗心绞痛药物等。同时，医生应提醒患者按时服药，并 注意药物的不良反应。

4. 健康教育和心理支持：社区医生应向患者提供冠心病相关的健康 教育，包括饮食、运动、戒烟等方面的指导。此外，医生还应关注患 者的心理状态，给予适当的心理支持和建议。 二、冠心病的预防措施 除了对已发生冠心病的患者实施社区管理外，预防是冠心病管理的 重中之重。以下是冠心病预防的一些常见措施： 1. 健康的生活方式：保持健康的生活方式是预防冠心病的首要措施。这包括合理膳食、适度运动、戒烟限酒等。合理的膳食应包括低盐、 低脂、高纤维的食物，减少高胆固醇和高糖食物的摄入。 2. 控制危险因素：冠心病的主要危险因素包括高血压、高血脂、糖 尿病、肥胖等。预防措施包括定期体检，及时治疗高血压和糖尿病， 控制血脂水平，合理减重等。 3. 抗血小板治疗：对高危人群，如有冠心病家族史或已经发生心脏 事件的患者，可以考虑采取抗血小板治疗，例如使用阿司匹林进行预防。 4. 社会支持和教育：冠心病患者需要社会的支持和关怀，社区可以 开展相关的宣传活动，提高冠心病的认知水平，帮助患者建立积极的 生活态度。 总结： 冠心病的社区管理和预防措施是降低冠心病发病率和死亡率的重要 手段。通过建立完善的社区管理措施，有效管理和干预冠心病患者，

冠心病患者健康管理服务规范

冠心病患者健康管理服务规范 括： 1.测量血压、心率、身高、体重、腰围、体质指数（BMI）。 2.检查心电图、血脂、血糖、肝功能、肾功能、尿常规等 相关指标。 3.根据患者情况进行必要的影像学检查，如心脏彩超、冠 状动脉CT等。 4.根据检查结果，评估患者的健康状况和风险，并制定个 性化的健康管理计划。 五、服务要求 1.建立健全冠心病患者档案，记录患者基本信息、病史、 体检结果、随访评 估、干预措施、转诊情况等。 2.加强医患沟通，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。 3.定期开展冠心病健康教育活动，宣传预防知识和生活方 式改进措施。 4.加强与上级医疗机构的联系和协作，确保患者得到及时、有效的治疗和管理。

5.定期对服务质量进行评估和改进，不断提高服务水平和 患者满意度。 冠心病患者健康管理服务规范 一、服务对象 本服务规范适用于40岁以上常住居民中的冠心病患者。 二、服务内容 一）冠心病筛查 1.对40岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生 院就诊时为其做心电图。 2.对首次发现休息时心肌明显缺血，并同时具备高血压、 高胆固醇血症、糖尿病中的两项及以上的患者，初步诊断为冠心病。对于可疑冠心病患者，如出现可疑心绞痛或严重心律失常，并同时具备40岁以上、高胆固醇血症、休息或运动后心 电图可疑中的两项及以上，建议转诊到上级医院进行确诊，转诊结果需在2周内随访。已确诊的冠心病患者纳入冠心病患者健康管理。对于可疑继发性冠心病患者，应及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，做一次心电图，并接受医务人员的生活方式指导。

二）随访评估 对冠心病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年提供至少4次面对面的随访服务。 1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压 ≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；心绞痛、心悸胸闷、喘 憋不能平卧等危险情况之一，或存在无法处理的其他疾病时，需在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重、心率，计算BMI。 4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5.了解患者服药情况。 三）分类干预 1）对胸痛控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或 原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 2）对首次出现胸痛控制不满意，即收缩压≥140和/或舒 张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，根据其服药依从性，

冠心病患者健康管理服务规范

冠心病患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内40岁以上常住居民中冠心病患者。 二、服务内容 (一)冠心病筛查 1、对辖区内４0岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院就诊时为其做心电图。 ２。对第一次发现休息时心肌明显缺血,并有下列三项其中两项:高血压、高胆固醇血症、糖尿病可初步诊断为冠心病、包括可疑冠心病:有可疑心绞痛或严重心律失常,无其她原因可解释并有下列三项中两项者:４0岁以上、高胆固醇血症、休息时或运动后心电图可疑。如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊得冠心病患者纳入冠心病患者健康管理、对可疑继发性冠心病患者,及时转诊。 3。建议高危人群每半年至少测量1次血压,做一次心电图,并接受医务人员得生活方式指导。 (二)随访评估 对冠心病患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)每年要提供至少４次面对面得随访、 1。测量血压并评估就是否存在危急症状,如出现收缩压≥18０mmHg与(或)舒张压≥110mmHg;心绞痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧等危险情况之一,或存在不能处理得其她疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。 2、若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间得症状。 3、测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。 4、询问患者症状与生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5、了解患者服药情况。 (三)分类干预 (1)对胸痛控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重得患者,预约进行下一次随访时间。 (2)对第一次出现胸痛控制不满意,即收缩压≥140与(或)舒张压≥90ｍｍH ｇ,或药物不良反应得患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类得降压药物,２周时随访。 (３)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新得并发症或原有并发症加重得患者,建议其转诊到上级医院,２周内主动随访转

冠心病的社区防治

冠心病的社区防治 冠心病是一种常见的心血管疾病，严重影响了患者的生命健康。因此，冠心病的防治成为了我们必须要面对的挑战。在本文中，我们将探讨冠心病的社区防治，以帮助患者和社区更好地管理和预防这种疾病。 一、冠心病的基本知识 冠心病是指冠状动脉粥样硬化性心脏病，是由于冠状动脉发生粥样硬化引起官腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。主要症状包括胸痛、胸闷、心悸等，严重时可能导致心肌梗死。 二、冠心病的社区防治 1、健康教育和宣传 在社区中开展健康教育和宣传活动，提高居民对冠心病的认识和预防意识。通过举办讲座、发放宣传资料、展示宣传板报等方式，向居民普及冠心病的病因、症状、治疗和预防等方面的知识。 2、改善生活方式 通过改善生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，降低冠心病的发生风险。鼓励居民保持积极的生活态度，减轻精神压力，提高

生活质量。 3、控制危险因素 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素，降低冠心病的发生率。在社区中开展慢性病管理项目，为患者提供定期检查、药物治疗和生活方式干预等服务。 4、建立健康档案 为社区居民建立健康档案，记录患者的病史、家族史、生活习惯等信息，以便医生更好地了解患者情况，制定个性化的治疗方案。 5、定期筛查 定期进行心血管疾病筛查，及早发现冠心病患者，采取有效的治疗措施。与医院合作，为患者提供专业的诊疗服务。 三、总结 冠心病的社区防治是一项长期而艰巨的任务。通过健康教育和宣传、改善生活方式、控制危险因素、建立健康档案和定期筛查等措施，我们可以有效地管理和预防冠心病的发生。在这个过程中，我们需要医生和社区居民的共同努力，共同维护我们的健康。

冠心病的社区管理及预防措施

冠心病的社区管理及预防措施冠心病是一种常见的心血管疾病，它是由于冠状动脉供血不足引起 的心肌缺血和心肌梗死。冠心病具有发病率高、复发率高、致残率高 的特点，严重威胁着人们的健康和生命。为了更好地管理冠心病患者，预防其发病和复发，社区管理及预防措施显得尤为重要。 一、社区管理 1. 建立严密的档案管理系统：社区应建立完善的冠心病患者档案管 理系统，将每一名患者的基本信息、病史、用药情况等详细记录，以 便在需要时能够快速获取和更新相关信息。 2. 提供定期的健康检查：社区应组织定期的健康体检和监测，通过 测量血压、血糖等生理指标，及时发现患者的病情变化，并采取相应 的干预和治疗措施。 3. 提供专业的病情指导：社区医护人员应针对冠心病患者的特殊情况，提供专业的健康教育和病情指导，包括饮食调理、合理用药、规 范生活方式等方面，倡导患者积极配合治疗，提高生活质量。 4. 建立互助支持系统：社区可以组织冠心病互助小组，让患者之间 互相交流与支持，分享治疗心得和经验，增强患者对病情的了解和对 治疗的信心。 二、预防措施

1. 健康饮食：冠心病患者应遵循低脂低盐、高纤维的饮食原则，减 少摄入高脂肪、高盐的食物，多选择富含蔬果、全谷物和鱼类的健康 食品。 2. 规律运动：适量的规律运动有助于增强心肺功能，预防冠心病。 患者可以根据医生的建议选择适合的运动方式，如散步、慢跑、游泳等，但避免剧烈运动或过度劳累。 3. 控制体重：保持适当的体重对于冠心病的预防至关重要。患者应 与医生合作，制定合理的减重计划，并通过控制饮食和增加运动来实现。 4. 戒烟限酒：吸烟和饮酒是导致冠心病的危险因素之一。冠心病患 者应尽量戒烟，并限制饮酒量，以减小心脏和血管的负担。 5. 心理保健：冠心病患者往往伴随着焦虑、抑郁等心理问题。社区 可以开展心理疏导和咨询服务，帮助患者缓解压力，调整心态，保持 良好的精神状态。 综上所述，冠心病的社区管理及预防措施是一项复杂而严谨的工作。只有通过社区的全面管理和患者本人的积极参与，才能更好地控制冠 心病的发病和复发，提高患者的生活质量和健康水平。我们应加大对 冠心病的宣传力度，提高社区居民对冠心病的认识和防范意识，为建 设健康社区贡献自己的一份力量。

冠心病的社区综合护理

冠心病的社区综合护理 冠心病是由于冠状动脉粥样硬化或动力性病变，使血管腔狭窄或阻塞，引起心肌缺血缺氧而造成心脏病，亦称缺血性心脏病。临术上分为无症状型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭或心律失常型及原发性心脏骤停五类。冠心病患者猝死占总死亡人数的15%～32%，其中心脏性猝死占60%～70%，主要原因是冠心病及其并发症，这是一个重大的公共卫生问题，故了解冠心病护理措施、避免冠心病猝死就显得尤为重要。 冠心病的护理措施，不仅可左右治疗效果，而且对病人的机体康复和预后都有重大影响。因此，要重视冠心病的护理措施是否得当，不断地改进和提升冠心病的护理措施。对冠心病人的护理，其护理措施包括下面几方面。 情志护理 冠心病属心身疾病范畴，无论在疾病的发生或恢复过程中，精神因素对疾病的影响都不可忽视。在冠心病的护理中，我们不仅要重视身体因素，更要重视精神因素对本病的影响。护理人员必须随时了解病人的心理状态，性格特征，喜恶嗜好等，要提供治疗性、安慰性、礼貌性、认真性的原则。让患者保持乐观、松弛的精神状态、避免紧张、焦虑、情绪激动或发怒。所以在本病护理中，我们不仅要重视生物因素，更要重视社会和心理因素对本病的影响。如有的老年患者在病情好转出院的次日，因和子女吵架而病情恶化。情绪紧张激动可使冠状动脉痉挛，加重供血不足而诱发本病。冠心病患者往往脾气急躁，护理人员必须经常提醒患者遇事要心平气和。 饮食护理 饮食不当是引发冠心病的主要原因之一，所以健康的饮食可显著地降低冠心病的发病率。冠心病患者需要禁食三高食物即为高胆固醇、高热量、高钠食物，应保持每天膳食注意清淡。清淡饮食是指少盐、少油、少动物性食物的饮食。食盐中的钠具有增高血压、加重心脏负担、引起水肿的作用，有的冠心病的患者每天食盐的消耗量应限制在5g 以内。盐腌、盐渍加工的食物及酱油中均含有大量的食盐，应控制用量。味精虽无咸味，但其钠的含量是食盐的80%左右，冠心病患者应尽量避免多使用。通常情况下冠心病病人烹调应选择植物油，且用量应控制在每天25g以内。鱼类含胆固醇少，且鱼油中含有丰富的不饱和脂肪酸，有防止粥样硬化作用，故不必严格限制。 冠心病患者应戒烟限酒。香烟的尼古丁对心血管有直接的损伤作用，可使血压升高、心跳加快并引起心律失常甚至绞痛。酒精有扩张血管作用，饮用少量低度酒并不禁忌，但大量饮用烈酒是绝对禁止的。适量饮茶是允许的，但饮浓茶及咖啡可导致病人心律失常、心肌耗氧增多，对病人不利。 冠心病患者可以适当增加膳食纤维摄入。膳食纤维能吸附胆固醇，阻止胆固

冠心病的社区管理(精)

冠心病的社区管理 一、管理分层 根据病人的临床诊断和目前的状况可分为： 1、慢性稳定性心绞痛的患者 2、经皮冠状动脉重建术后的患者 3、冠状动脉搭桥术后的患者 4、冠心病合并慢性心力衰竭的患者 二、随访管理 表一慢性稳定性心绞痛患者的随访与管理内容

表2 经皮冠状动脉重建术后患者的随访与管理内容 表3 冠脉搭桥术后患者的随访与管理内容 表4 冠心病合并慢性心力衰竭的随访与管理内容

三、转诊指征 （一）转出 达到下列转诊条件之一的患者，应及时转到综合医院专科治疗： 1、首次发生心绞痛 2、无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变 3、首次发现的陈旧性心肌梗死 4、可疑心肌梗死 5、不稳定心绞痛 6、有新近发生的心力衰竭 7、正在恶化的慢性心力衰竭 8、需要调整防治方案者 （1）心率失常治疗药物的调整 （2）经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限 （3）需要药物治疗的危险因素控制不理想 （4）需要接入治疗 （5）需要外科搭桥手术治疗 （6）抗凝治疗药物调整 9、需要作进一步检查者需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等 10、病情稳定的患者，定期到专科的常规随访 11、病人要求转诊 （二）转入 冠心病稳定性心绞痛、惯性并慢性心衰、经皮冠状动脉重建术后、冠脉搭桥术后患者出院后转至社区卫生服务机构进行随访和管理。 四、冠心病社区管理的评价指标 1、规范管理率 是指实施规范管理的冠心病患者（达到表1-表4随访和管理要求）人数占年初登记管理的冠心病患者人数的比例。 计算公式：规范管理率=规范管理的冠心病人数/年初登记管理的冠心病人数×100% 2、冠心病事件率 是指年内发生冠心病事件数占年初登记管理的冠心病患者人数的比例。 计算公式：冠心病事件是指急性冠脉综合征、经皮冠状动脉重建术、冠脉搭桥术和冠心病猝死。

冠心病社区诊疗方案

冠心病社区诊疗方案 什么是冠心病？ 冠心病是一种常见的心脏疾病，是由于冠状动脉供血不足、狭窄 或者堵塞而导致。当心脏的血液供应不足时，会出现胸闷、胸痛、气 短等症状，严重的时候甚至会导致心肌梗死。 目前，冠心病的发病率比较高，特别是在老年人群体中比较普遍。因此，建立社区诊疗方案，早期发现、早期干预是非常关键的。 冠心病社区诊疗方案 社区诊疗方案主要包括预防、筛查、治疗和康复四个方面。以下 是具体的内容： 1. 预防 预防冠心病非常重要，以下措施可以帮助降低冠心病的风险： •健康饮食：少食多餐、少油、少盐、多蔬菜、多水果； •合理运动：适量运动、循序渐进、定期锻炼； •管理压力：减少焦虑、压力和情绪波动； •戒烟限酒：戒烟限酒可以降低冠心病的发病率； •控制血压和血糖：控制好血压和血糖可以降低冠心病的风险。 2. 筛查 对于高危人群，应该进行筛查，发现冠心病早期症状，如：

•年龄：男性45岁以上、女性55岁以上； •高血压病史； •糖尿病病史； •高血脂病史； •家族中有冠心病、高血压、糖尿病等疾病史。 对于高危人群，应该定期进行心电图检查，检查结果如果有异常，需要进一步检查。 3. 治疗 对于已经确诊的冠心病患者，早期治疗是非常重要的。治疗措施 如下： •药物治疗：包括抗血小板、降脂药、抗高血压药等； •心脏再血流治疗：包括冠状动脉支架、冠状动脉旁路移植等治疗方法。 需要注意的是，药物治疗和手术治疗只是控制冠心病进展的手段，一定要结合健康的生活方式，如饮食、运动等，才能取得良好的治疗 效果。 4. 康复 冠心病的康复是很重要的。合理的康复可以帮助患者恢复身体功能，降低再次发病的风险。 康复措施包括： •生活方式改善：包括饮食、运动、控制体重、戒烟限酒等；

冠心病的社区健康教育和管理

冠心病的社区健康教育和管理 随着中国老龄化的加剧，老年人群的比例在呈逐年增加的趋势，如何做好冠心病患者的社区健康教育和管理，已成为临床研究的主要问题。今天咱们就来给大家科普一下冠心病患者的社区健康教育和管理措施。 一、都有哪些因素会造成冠心病患者？1、遗传因素 研究表明大部分冠心病患者都存在心脏病家族史，如果一个家族中的直系有血缘关系的亲属在55~65岁前出现过心脏病史，那么该亲属的直系后代中出现冠心病的几率就会远远高于一般人群，该类人群需定期到医院进行体检，以便于及时掌握身体情况。 1. 压力因素 通常如果一个人长期受到生活压力而无法排解的状态，就会增加其患冠心病的风险。 1. 年龄因素 通过大量的临床病例研究表明，随着人群年龄的增加，动脉血管受到损伤和狭窄的风险就会增加，冠心病的发病率也呈上升趋势。 1. 生活习惯因素 在日常生活习惯中由于不注重饮食结构的调整，在日常饮食中食用含有大量脂肪、高盐、高糖类的食物，同时大量饮酒会导致心肌损伤和吸烟等，这些日常生活中的习惯都是导致冠心病发生的重要诱因。

1. 高血压 高血压属于一种需要长期治疗的慢性病，如果患者血压没有得到有效控制，长期处于高血压状态就会导致动脉硬化和血管壁变厚的情况发生，从而导致流经血管的血液减少，造成心肌缺血、缺氧或坏死的症状发生，从而增加导致冠心病发生的风险。 1. 高血脂 高血脂人群会导致动脉硬化和动脉粥样硬化的临床症状发生，从而增加冠心病发生的风险。 1. 糖尿病 糖尿病人群由于血液中的血糖含量超人体正常值，属于慢性病的一种，如果患者长期处于高血糖状态就会对心脏造成慢性损害。 1. 肥胖和缺乏运动 现代都市人群由于缺乏长期持续有效的运动锻炼，再加上不规律的饮食和作息习惯，导致自身体重超标，从而导致冠心病发生的风险增加。

冠心病患者健康管理服务规范

冠心病患者健康管理服务规范 括测量血压、心电图、体重、心率和计算体质指数等基本指标，同时询问患者的症状、生活方式、药物使用情况等。对于有必要的情况，建议进行血脂、血糖等相关检查。 三、服务标准 一)服务质量标准 1、服务态度热情、专业、周到。 2、服务过程规范、科学、严谨。 3、服务效果显著、可衡量、可持续。 二)服务时间标准 1、冠心病筛查：每年在第一次到___就诊时进行。 2、随访评估：每年至少提供4次面对面的随访。 3、健康体检：每年至少进行1次较全面的健康检查。 三)服务流程标准 1、建立健康档案，记录患者的基本信息、病史、体检结果、随访记录等。 2、按照服务内容和服务时间标准，制定服务计划，并及时调整。

3、加强与上级医院的沟通与协作，及时转诊和跟踪转诊 情况。 四、服务保障 一)提高服务能力 1、加强冠心病的基础知识和诊疗技能培训，提高医务人 员的服务能力。 2、完善服务设施和设备，提高服务效率和质量。 二)加强服务监督 1、建立服务质量监督制度，定期开展服务质量评估。 2、加强对医务人员的督导和考核，确保服务质量。 三)加强宣传教育 1、加强对冠心病的宣传教育，提高患者的健康意识和自 我管理能力。 2、加强对服务规范的宣传和推广，提高社会认知度和参 与度。 括血压、心电图、体重、空腹血糖等一般体格检查以及视力、听力、活动能力等一般检查。对于有条件的地区，建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、B超等检查。老年患者建议进行认知

功能与情感状态初筛检查，具体内容请参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 冠心病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合。对于未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 随访方式包括预约患者到门诊就诊、电话追踪与家庭访视等方式。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断与门诊服务等途径筛查与发现冠心病患者。对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高 值人群，建议每半年测量1次血压，并做心电图。同时，积极应用中医药方法开展冠心病患者健康管理服务。加强宣传，告知服务内容，使更多的患者与居民愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 冠心病患者规范管理率=按照要求进行冠心病患者管理的 人数/年内管理冠心病患者人数×10%。管理人群冠心病控制率 =最近一次随访冠心病达标人数/已管理的冠心病人数×100%。

冠心病的社区护理干预

冠心病的社区护理干预 冠心病是由于冠状动脉粥样硬化而致狭窄，使心肌缺血而引发心肌梗死及心绞痛等症状[1]。近年来，我国冠心病发病率、病死率均显著上升。有研究表明，包括健康教育、生活方 式干预、心理干预等在内的社区综合干预措施可以降低冠心病的危险因素及发病率，减少冠 心病患者心血管事件的发生率、再入院率，降低病死率，提高生活质量[2]。近年来，我院医 护人员通过对冠心病患者建立健康档案进行系统管理，并采取了一系列综合干预措施，取得 了一些成效，现总结如下。 1 一般资料 所有患者86例均经确诊为冠心病，均符合WHO提出的冠心病标准。其中男 54例，女 32例，平均年龄（62±6.8）岁。 2 社区护理干预方法 2.1 健康教育健康教育是社区护理干预的最基本形式。降低危险因素是社区护理干预的 关键。有研究证实[3]，一些不健康行为都与冠心病的发生及急性冠心病事件的反复发生有关。我院为所属辖区内每位冠心病患者都建立了个人健康档案，通过问卷调查方式评估冠心病患 者对健康教育知识的需求程度，使每位患者都能得到有效的健康教育指导。常采用的方法有: 定期组织患者进行集中授课和观看冠心病知识教育幻灯片及录像，并进行现场答疑，免费发 放健康知识小手册和健康教育处方，提供医疗咨询，电话以及家访式的跟踪随访，特殊患者 进行个别指导等等，增加了冠心病患者的自我保护意识，促使其采取有利于健康的行为和生 活方式，降低危险因素，从而促进健康，提高生活质量。 2.2 心理干预：耐心倾听患者不良情绪产生的原因，了解患者所处的环境，并有针对性 地引导和及时纠正不良心理反应，使患者克服心理障碍。正确积极的心理指导，使患者保持 心情舒畅和心理平衡状态才能早日康复。 2.3 家属支持的干预:了解患者及家属生活环境，患者家属的焦虑、抑郁等水平显著高于 普通人群，有时甚至超过患者。询问家属对眼前生活的感受，首先让家属表达其对自身健康 状态的顾虑，为患者创造积极的家属支持系统，做好家属的工作，尤其是患者的配偶，让其 给患者提供全方位的支持。 2.4 指导合理饮食及改善生活方式：患者应做到戒烟、限酒，不喝浓茶、咖啡，饮食以 清淡为主，并合理控制摄入总量，以少量多餐为原则[3]。患者每日钠盐摄入量应少于6g，高血压患者每日钠盐摄入量少于5g。控制患者每日胆固醇与脂肪的摄入，胆固醇摄入量小于 300 mg/d，多食蔬菜与水果。 2.5 运动干预：为患者制订科学的运动方式，建议选择大肌群节律性运动为特征的有氧 代谢运动，根据患者生活方式、习惯、运动量不同，选择相应的运动方式，运动时间宜在饭 后30～90min开始，如步行同时双手摆动、慢跑、打太极拳、游泳、骑车体操、球类等坚持 不懈的运动，每次30～60min，每周 3次以上。进行规律适当运动锻炼，坚持每周运动4～5次，运动循序渐进，以保持中等强度为宜。 2.6 用药护理：老年人群中患冠心病的人群较多。因为有些人无自觉症状，心电图检查 正常，这属于隐性冠心病，直到有间断发生心脏病各种症状时，才引起他们的注意。已经确 诊为冠心病患者应学会正确掌握几种药物，例如正确使用他汀类、硝酸甘油、消心痛、中药 保心丸等药物。提醒患者外出时应随身携带硝酸甘油、速效救心丸等，并为每位患者制作写 有姓名、所患疾病、联系方式等内容随身携带的小卡片，以便发病时及时救治。若冠心病发 作时，患者都有自我感觉的先兆症状，例如心前区闷痛、绞窄感、恐惧感等，可以随身携带 药物自行服药就地休息，可以获得良好的效果，及时防止病情严重发作。出现胸闷不适感、

冠心病患者的社区服务与健康支持网络

冠心病患者的社区服务与健康支持网络 随着社会的发展和人口老龄化的加剧，冠心病等心血管疾病的发病率也逐年上升。为了提高冠心病患者的生活质量和健康水平，社区服务和健康支持网络起到了重要的作用。本文将就冠心病患者的社区服务和健康支持网络进行探讨，以期为冠心病患者提供更好的帮助和支持。 一、社区服务的重要性 社区服务是指在居住地附近的社区中，为患有冠心病等心血管疾病的居民提供全方位的服务。社区服务的重要性体现在以下几个方面：首先，社区服务可以为冠心病患者提供便捷的医疗服务。社区医疗机构近距离地为患者提供身体检查、药物治疗和康复训练等服务，方便患者及时得到专业的护理和治疗。 其次，社区服务可以提供个性化的康复指导。社区康复中心可以根据患者的具体情况，制定相应的康复方案，并对患者进行个体化的康复指导，帮助患者缓解症状，提高生活质量。 最后，社区服务可以提供心理支持和交流平台。在社区中，冠心病患者可以与同病相怜的人进行交流，分享心得体验，减轻孤独感和焦虑情绪，增加生活乐趣。 二、健康支持网络的作用

健康支持网络是一种借助信息技术手段构建的线上社区，旨在提供对冠心病患者的全方位支持和帮助。健康支持网络的作用主要有以下几个方面： 首先，健康支持网络可以为冠心病患者提供更为广泛的医疗资源。患者可以通过网络获取到全国乃至全球各地的权威医学信息、治疗经验以及医疗资源，扩大了患者的就医范围，提高了治疗的成功率。 其次，健康支持网络为冠心病患者提供了丰富的健康管理资源。网络平台上有各种健康管理软件和应用，可以帮助患者进行健康数据的监测和管理，及时掌握自身健康情况，合理调整生活方式，并与医生进行在线沟通。 最后，健康支持网络可以搭建起患者之间相互帮助和支持的平台。患者可以通过网络结识志同道合的朋友，分享治疗心得、交流情感，互相鼓励和支持，缓解焦虑和抑郁情绪，增强对疾病的战胜信心。 三、社区服务与健康支持网络的互动 社区服务和健康支持网络并不是相互独立的，它们之间存在着紧密的互动关系。 社区服务可以通过健康支持网络提供更加便捷的服务。社区医疗机构可以通过健康支持网络预约挂号、发药、提供健康指导等服务，方便患者在家门口就能享受到专业的医疗服务。

冠心病社区诊疗管理制度范文

冠心病社区诊疗管理制度范文 冠心病社区诊疗管理制度 一、背景介绍 冠心病是一种常见的心脏疾病，具有高发率和高致死率的特点。针对冠心病患者的管理，社区的作用不可忽视。社区诊疗管理制度是指社区卫生服务机构对冠心病患者进行诊疗、随访和管理的一系列制度和规范。建立科学合理的冠心病社区诊疗管理制度，能够提高冠心病患者的诊疗效果，降低并发症发生率，提高生活质量，减轻医疗负担。 二、制度内容 1. 冠心病诊疗指南和流程 制定社区冠心病诊疗指南和流程，明确各个环节的责任和要求。按照国家诊疗指南的要求，纳入社区冠心病的筛查、初诊、辅助检查、治疗及康复等环节。指南中对于不同疾病阶段的患者，给予不同的诊疗路径和方法。 2. 冠心病患者管理数据库建立 建立冠心病患者管理数据库，包括患者的基本信息、诊治情况、随访记录、用药情况等。通过数据库实现患者信息的共享和查询，更好地开展冠心病患者的管理工作。 3. 社区冠心病医疗团队建设 设立专职冠心病医生，负责社区冠心病患者的诊疗和管理工作。医生需具备相关专业知识和技能，并定期参加进修培训。同时，配备相应的辅助人员，如护士、健康教育师等，协助医生进行

患者管理和教育。 4. 冠心病患者的筛查和初诊 社区应建立健康教育宣传机制，提高居民对冠心病的认知和预防意识。通过健康体检和问卷调查等方式，筛查出可能存在冠心病风险的人群，并进行初步评估。对于疑似冠心病的患者，给予相应的检查和初步诊断，并及时转诊至医疗机构进一步确诊和治疗。 5. 冠心病患者的药物治疗和随访 根据国家诊疗指南的建议，对冠心病患者进行药物治疗。医生需针对患者的具体情况，制定个性化的用药方案。同时，通过定期的随访，了解患者的病情变化和药物使用情况，并进行必要的调整和指导。 6. 冠心病患者的康复管理 对于冠心病患者，康复管理是非常重要的一环。社区应建立完善的康复管理机制，包括心理支持、体育锻炼、饮食调整等多方面的康复措施。通过开展康复训练和心理干预等活动，提高患者的生活质量和自我管理能力。 7. 社区冠心病患者教育 社区应定期开展冠心病患者教育活动，提高患者对冠心病的认知和管理能力。包括健康教育讲座、患者自助手册、在线健康教育资源等多种形式，满足不同群体的需求。 8. 冠心病病例讨论和学术交流

冠心病的社区护理体会

冠心病的社区护理体会 随着医疗体制改革的不断深入，各项惠民政策的不断完善，社区医疗服务越来越受到各级政 府的重视。同时，也受到广大群众的认可。因此，社区卫生服务是我们医务工作者一项十分 重要的工作。我们有责任和义务为提高人民健康素质，提高人民卫生保健水平，为我国社会 主义现代化建设保驾护航作出更大的贡献。加强社区卫生服务，进一步深入社区，也是我们 医务工作者的一项重要工作内容。如何搞好社区卫生服务，还需要我们努力学习，不断探讨，总结经验，勤奋工作。下面就冠心病的社区护理体会和大家交流。 1 冠心病的心理护理 因为冠心病是一种严重的疾病，已经被广大民众所认识。患者得病后恐惧、紧张的心理压力 较重。要耐心细致开导说服患者配合治疗，消除紧张心理。家庭成员要多注意患者的情绪， 鼓励参加一些轻松愉快的活动，使其保持良好的精神状态。避免情绪过于激动，万勿大喜大悲、忧愁郁闷。让患者体会到大家的关心、爱护。避免让他们有给大家增加负担的心理。保 持良好的起居环境，患者的居室绝对禁烟。 2 社区要健全制度 冠心病患者最好不要一个人在家，没有人陪同的最好请个护工，要有严格的交接班制度。患 者的饮食起居要有规律，要有起居时间表。重大问题事件一定要有记录。如，心绞痛的发作 时间，持续时间，用什么药缓解的，大便是否干燥。医生看过病人有何交代。复查心电图的 时间，有没有新的变化，用药的不良反应，都要一一记录清楚。有利于总结经验，避免不良 诱发因素的刺激。 3 保持患者饮食起居的科学性 冠心病患者要科学饮食，平日饮食宜清淡，少食脂肪含量高的，宜低盐、低胆固醇饮食。如 少吃动物内脏、肥肉、猪油、蛋黄、乳酪、黄油等；平日烧菜尽可能用植物油，食盐宜少， 糖也少吃；食物以素食及豆制品为主，即多食素菜、水果、豆制品；蛋白质的补充可食用瘦肉、鱼肉和蛋类。注意每餐都不宜过饱，绝对禁烟。肥胖者通过适当的户内外活动、锻炼来 减轻体重。也可减少下肢静脉血栓形成，肺内感染，尿路感染的发生。因大便干燥可诱发心 源性猝死，要有规律的排便是防止发生便秘的好办法。经常吃水果、蔬菜，最好是粗纤维的 蔬菜。必要时可口服牛黄解毒丸、番泻叶茶饮等。还要保持良好充足的睡眠。避免因休息不 好诱发冠心病的发作。 4 温水浴疗 给左上肢做局部温水浴，水温从37℃开始，逐渐上升至42℃，使局部末梢血管和冠状动脉 反射性扩张，改善冠脉循环。 5 上午吃药，下午锻炼 冠心病的流行病学调查资料表明，由心肌缺血和致命性心律失常引起的心脏病急发率和猝死率，以上午6—12时最高，尤其是睡醒后头3个小时心脏最容易“闹事”。可运用这一生物节 律掌握用药时间。每天在清晨和午睡前服用1—2次能缓解发作症状的药物。心脏活动的节律表明上午6—12时进行锻炼能加重心脏负荷，所以心脏病人最适宜运动的相对安全的锻炼时 间是下午。可以做散步、体操、慢跑等，这样可增加冠状动脉血流和建立侧支循环。锻炼要 循序渐进和持之以恒，切忌操之过急。 6 必要的治疗应急准备

冠心病患者的康复心理援助及社区支持服务

冠心病患者的康复心理援助及社区支持服务概述 冠心病是一种心脏病的常见类型，对患者的健康和生活质量造成了 严重影响。除了身体上的康复，冠心病患者也需要心理上的支持和援助。本文将探讨冠心病患者的康复心理援助以及社区支持服务，并提 出相关建议和措施，以帮助这些患者缓解心理压力、提高生活质量。 心理压力对冠心病康复的影响 冠心病的诊断和治疗过程常常给患者带来沉重的心理负担和压力。 患者可能会经历焦虑、恐惧、抑郁等情绪，同时还面临着对疾病的不 确定性和未来的担忧。这些心理问题可能会影响患者对康复计划的积 极性和依从性，进而对其身体康复产生负面影响。 康复心理援助的重要性 康复心理援助是冠心病患者完善康复计划的重要环节，旨在帮助患 者积极面对疾病，调整心态，增强自我控制力和应对能力。有效的康 复心理援助可以改善患者的生活质量，促进其康复进程，减少并发症 的发生。 社区支持服务的作用 社区支持服务是指社区为冠心病患者提供的各种形式的帮助和支持，包括心理咨询、家庭支持、教育指导等。通过社区支持服务，冠心病

患者可以获得心理上和社交上的支持，建立更好的康复环境，并融入 社区生活。 有效的康复心理援助措施 1. 心理咨询：提供给冠心病患者的专业心理辅导和咨询服务，帮助 他们克服焦虑和抑郁，增强心理韧性，树立积极向上的心态。 2. 康复教育：通过康复教育活动，向冠心病患者和其家人传授相关 的疾病知识、生活方式调整和药物治疗等信息，提高他们的自我管理 能力。 3. 认知行为疗法：帮助患者识别和纠正负面的认知和行为模式，调 整错误思维，改善生活质量。 4. 心理支持小组：建立冠心病患者的心理支持小组，提供相互交流、互相支持的平台，让他们感受到彼此的理解和关怀。 社区支持服务的具体举措 1. 健康宣教活动：社区组织定期举办关于冠心病的健康宣教活动， 向居民普及疾病知识和预防措施，提高公众的健康意识。 2. 居家护理服务：社区提供居家护理服务，帮助冠心病患者处理生 活中的各类问题和困难，同时提供基础的医疗照护。 3. 心理咨询中心：在社区设立心理咨询中心，向冠心病患者提供专 业的心理咨询和治疗服务，及时解决他们的心理问题。

冠心病的社区随访

冠心病的社区随访 1. 引言 1. 背景介绍：冠心病是一种常见的心血管疾病，对患者健康和生活质量造成了严重影响。 2. 目的：本文档旨在提供一个详尽而全面的指南，以便医务人员能够进行有效、规范和系统化地管理冠心病患者。 2. 社区随访流程 1. 随访频率：根据不同阶段及风险评估结果确定合适的随访频率。 a) 初次诊断后三个月内每月至少一次； b) 稳定期每年至少两到四次； c) 不稳定期或手术治愈后需密切监测时可增加为每周或更频密。 3. 随访内容与方法 a）体格检查： i）血压测量: 比较上下肢动脉收缩压差异, 视情況选择性測試頸動脈聲音;

ii）听诊: 快速胸骨左缘第二间距处闻及主动脉反流杂音等. b）实验室检查： i）血常规: 包括红细胞计数、白细胞计数等; ii）心肌酶谱：包括CK-MB和cTnI的测定； iii) 血脂水平监测，如总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白- 胆固醇(HDL-C)及低密度 - 胜太(CLDL-C). c）辅助检查: i. 心电图 (ECG): 用于评估患者是否存在ST段改变或心律失常。 ii. 冠状动脉造影 (CAG): 对有冠心病危险因素且需要介入治疗的患者进行。 4. 生活方式干预 a) 合理营养摄入：减少食物中的盐分、含氧化性成份过多之人工添加剂数量, 平均每天限制能量攝取至1000～1500kcal. b) 戒烟戒酒：避免吸二手菸; 不喝大於30g/日(男)/20g/ 日(女 )之純乙類硫代尿嘧啶.

5. 用药指导 a）抗血小板治疗：如阿司匹林、氯吡格雷等。 b）降脂药物治疗: 如他汀类药物，包括辛伐他汀和普伐他汀. c) 抑制心肌缺血的药物。 6. 心理支持 a）教育患者及家属了解冠心病相关知识； b）提供情绪调节技巧以减轻焦虑与抑郁感； 7. 本文档涉及附件： - 模版1：社区随访记录表 - 模版2：生活方式干预指导手册 8. 法律名词及注释: - 冠心病（Coronary Heart Disease, CHD): 是由于冠状动脉粥样硬化性断栓或动脉衔接处斷裂引起的一种临床综合徵候群.

上海某社区冠心病患者自我管理现状调查

上海某社区冠心病患者自我管理现状调查 一、调查对象 本次调查的对象为上海某社区内冠心病患者。通过社区卫生服务中心的健康档案和居民健康档案，筛选出符合调查条件的冠心病患者。共计调查对象50人，包括男性28人，女性22人。年龄分布在40岁至80岁之间，平均年龄为63岁。在调查前，我们为调查对象提供了一份调查问卷，并在调查过程中给予适当的指导和解释。 二、调查内容 1.基本情况 调查对象的基本情况包括年龄、性别、教育背景、家庭情况等。教育背景直接关系到冠心病患者对自我管理知识的接受和理解程度，家庭情况则涉及到冠心病患者自我管理的社会支持。 2.疾病认知 调查对象对冠心病的认知情况，包括病因、发病机制、常见症状、并发症等。这些知识的了解程度，直接反映了冠心病患者对自身疾病的认知水平，对疾病的认知程度将影响患者实施自我管理的意愿和能力。 3.生活方式 调查对象的生活方式包括饮食习惯、运动状况、吸烟饮酒等。这些因素直接关系到冠心病的进展和控制，也是冠心病患者自我管理的重要内容。 4.用药情况 调查对象的用药情况包括药物种类、用药规律、剂量控制等。良好的用药规律和剂量控制是控制冠心病发作的关键，也是患者自我管理的重要内容。 5.意识和行为 调查对象对自我管理的意识和行为，包括是否定期测量血压、血糖、定期复查心电图等。这些行为对于疾病的控制和预防具有重要意义。 三、调查结果分析 调查结果显示，参与调查的冠心病患者中，60%以上的患者具有初中及以上的教育背景，家庭中有固定经济来源，社会支持较好。

调查结果显示，70%的冠心病患者对自己的疾病有一定的了解，知道冠心病的发病机 制和常见症状，并且能够自觉地遵循医生的治疗建议。 调查结果显示，80%的冠心病患者在生活中能够有意识地调整自己的饮食结构，控制 膳食盐摄入，增加蔬菜水果的摄入量，并且有规律地进行体育锻炼，戒烟戒酒。 调查结果显示，近90%的冠心病患者在用药方面具有较好的依从性，能够按时按量服药，对用药的规则和剂量控制较为熟悉。 调查结果显示，超过70%的冠心病患者能够定期测量血压、血糖，进行定期复查心电 图等行为。 四、存在的问题 1.部分患者对疾病的认知程度不够，对疾病的控制产生了一定的障碍。 2.部分患者在生活方式的调整方面存在一定困难，饮食结构的调整、体育锻炼的不足、戒烟戒酒的困难等问题都影响了疾病的控制。 3.部分患者在用药方面存在问题，例如用药不规范、剂量控制不当等。 4.部分患者在自我管理的意识和行为方面存在不足，未能够形成良好的自我管理习 惯。 五、建议和对策 1.加强健康教育，提高患者对冠心病的认知水平，使患者更加全面地了解自身疾病， 增强自我管理意识和能力。 2.加强社区卫生服务，提供健康管理咨询、营养咨询等服务，帮助患者合理调整生活 方式，改善饮食结构、进行适量的运动。 3.加强医生和患者之间的沟通，帮助患者了解药物的使用方法和注意事项，规范用药 行为，提高用药依从性。 4.建立健康档案管理机制，建立患者的个性化健康档案，定期追踪和评估患者的健康 状况，及时发现问题并提供帮助。 通过对上海某社区冠心病患者的自我管理现状进行调查分析，我们发现冠心病患者在 自我管理方面取得了一定的成绩，但仍存在一些问题和不足。通过加强健康教育、提供健 康管理服务、加强医患沟通等一系列对策，可为冠心病患者的自我管理提供更有效的支持，提高患者的生活质量和健康状况。

冠心病患者健康管理服务规范

杏林卫生院 冠心病患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内40岁以上冠心病患者。 二、服务内容 （一）冠心病筛查 1.对辖区内40岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院就诊时为其做心电图。 2.对第一次发现休息时心肌明显缺血，并有下列三项其中两项：高血压、高胆固醇血症、糖尿病可初步诊断为冠心病。包括可疑冠心病：有可疑心绞痛或严重心律失常，无其他原因可解释并有下列三项中两项者：40岁以上、高胆固醇血症、休息时或运动后心电图可疑。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的冠心病患者纳入冠心病患者健康管理。对可疑继发性冠心病患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，做一次心电图，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）对冠心病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。 1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；心绞痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5.了解患者服药情况。 6.根据患者胸痛控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。 （1）对胸痛控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现胸痛控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。

冠心病患者健康管理服务规范

西湖卫生院 冠心病患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内40岁以上冠心病患者。 二、服务内容 （一）冠心病筛查 1.对辖区内40岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院就诊时为其做心电图。 2.对第一次发现休息时心肌明显缺血，并有下列三项其中两项：高血压、高胆固醇血症、糖尿病可初步诊断为冠心病。包括可疑冠心病：有可疑心绞痛或严重心律失常，无其他原因可解释并有下列三项中两项者：40岁以上、高胆固醇血症、休息时或运动后心电图可疑。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的冠心病患者纳入冠心病患者健康管理。对可疑继发性冠心病患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，做一次心电图，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）对冠心病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。 1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；心绞痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5.了解患者服药情况。 6.根据患者胸痛控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。 （1）对胸痛控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现胸痛控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。