住院超过30天患者管理与评价制度

住院时间超过30天的患者管理与评价制度

为进一步加强我院住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照《吉林省二级综合医院评审评价标准》最新要求，制定我院《住院时间超过30天的患者管理与评价制度》。

一、为监控我院是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，减轻群众就医的经济负担，特制定本制度。

二、各科室必须严格执行住院患者管理方面的相关规定。

三、患者因某种原因需长时间（30天以上住院，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的住院时间超过30天患者专项管理登记本。科室应对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，由医师进行记录。

四、住院时间超过30天患者专项管理登记本记录的内容主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析、过度诊疗现象存在/不存在、服务流程合理/不合理。

五、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。

六、科室对住院时间超过30天患者的分析检测记录应及时登记外，必须附送一份交医务科存档，医务科每年年底对该年度出现的住院时间超过30天患者的情况进行分析、汇总。

住院时间超过30天的患者管理与评价制度

患者病情评估管理制度范本

患者病情评估管理制度 由于我院是以收治常见病、老年病、慢性病、康复患者为主的医疗护理机构，没有设置急诊科，人力资源、药品和设备等都不能满足特殊危急重症患者的急诊急救需求，为了保证患者的医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南（2011版）》和《医疗机构病历管理规范与管理规定》等有关要求，制定我院患者病情评估管理制度。 一、评估的类型包括门诊患者病情评估、复杂疑难重症和病危患者入院前评估、一般和普通急症患者入院后评估、住院患者再评估。 二、门诊患者病情评估：医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察，严禁将本院不具备救治条件的复杂疑难及危重病患收入院。 三、收治患者入院必须是执业医师。收患者入院前要进行简单病例分型，决定患者入院采取哪种评估方式。 四、病例分型标准包括ABCD四型。 A型：一般病例—病种单一、病情稳定（包括诊断明确、病情稳定的肿瘤患者）无其他合并症的一般住院病例。 B型：普通急症病例—需紧急处理但病种单纯、病情较稳定、无其他合并症的病例。 C型：复杂疑难病重病例—病种或病情复杂或具有合并症，病情较重、诊断治疗难度较大、预后较差的病例。 D型：病危病例--病情复杂危重、有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭之一者，住院期间随时有生命危险的病例。

五、凡在患者入院前发现病危病例（D型），坚决拒绝入院，立即建议转往上级医院治疗。如有医师擅自收治D型病人入院，在入院后评估、再评估、主治医师查房、副主任医查房、护士交接班时发现，或被举报发现，将扣除收治医师当月全部绩效工资并暂停一个月处方权；如产生不良医疗事故，由收治医师承担一切法律后果。同时扣除住院医师和病房值班护士当月绩效。主治医师查房未发现，扣主治医当月绩效。副主任医师查房未发现，扣副主任医师当月绩效。护士长交接班时未发现，扣护士长当月绩绩。医务科接受举报未及时处理，扣医务科长当月绩效。以此类推，层层追责。 六、凡遇见复杂疑难病重病例申请入院，接诊医师首先建议转上级医院进行治疗。特殊情况需要收治C型患者入院时，接诊医师需要申请医务科、护理部派执业医师和注册护士共同对患者进行评估，填写《住院病人风险评估表》，三人以上签字确认，报医务科存档备查，保存至病人出院后2年。并将评估结果和可能发生的情况以及相关要求，结合患者知情同意告知制度以《患者知情同意书》的方式告知患者、监护人或委托代理人，并履行签字同意手续后方可入院，并将评估情况计入首次病程记录。如发现医师擅自收治C型患者入院，处分参照D型处理。 七、一般病例（A型）和普通急症病例（B型）接诊医师可自行收治入院；住院医师必须8小时内完成新入院患者的首次评估并将评估情况记入病程记录。评估内容见《住院病人风险评估表》。 八、病人入院后发生特殊情况，及时请示上级医师进行评估。评估后认为在本院疗效不肯定或不能治疗的，及时与患者及家属沟通，协商继续在本院或转院治疗。履行知情同意告知手续。

XX医院患者评估管理制度

1 定义 患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 2 患者评估范围 包括所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、有创诊疗操作患者、危重患者、住院期间病情发生变化患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者、临近出院患者等。 3 执行人员及职责 3.1 具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人 员。 3.2 执行人员职责： a 在科主任指导下，医生对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历；在护 士长指导下，护士对患者进行护理查体、提出护理诊断、书写护理评估单和交 班报告。 b 随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进 行病情评估。 c 在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 d 评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者 委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。 e 积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能， 定期参与考核，持续改进评估质量。 4 评估资料的保存患者病情评估资料归入住院病历管理。管床医师应随时将评估结果告知 患者、代理人和(或)授权委托人，并在医患沟通书中双方签字为证。 5 医师对患者病情评估操作规范与程序 5.1 医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。 5.2 包括评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 5.3 入院时评估： a 患者入院后24小时内首诊医师对患者的全面情况进行评估，并填写《患者病情 评估表》。 b 评估内容包括患者年龄、性别、体重、生命体征等一般情况。 c 从病情急、危、轻、重、缓、全身情况、心理状况等进行正确的评估，做出正 确的诊断，制定出合理、有效的治疗方案。 d 若无法作出正确的评估，可请上级医师或相关医护人员作出再评估。 e 对危急重症患者必须在入院时立即完成评估，并按规定完成相应的医疗文书。 5.4 住院患者再评估： 对于住院医师完成的病历，应有主治医师以上职称人员在患者入院48小时内完成

医院患者病情评估管理制度

文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 患者病情评估管理制度 编制科室：知丁 日期：年月日

患者病情评估管理制度 为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据《二级综合医院评审标准》(2012年版）等有关文件精神要求，特制定本制度，自发布之日起开始执行。 一、目的： 保障患者从入院及出院全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。 二、评估的范围： 患者病情评估的范围是所有门诊、住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、非计划再次手术患者。 三、评估重点环节： （一）门诊患者：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的患者安排在门诊观察。若医生判定患者需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。 （二）对新入院患者进行首次病情评估，住院医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制

定出安全、合理、有效、经济的治疗方案并告知患者或者其委托人。 （三）首次上级医师查房应对患者进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。 （四）手术患者手术、麻醉前的病情评估。 （五）住院患者病情发生变化时、实施危重症抢救后。 （六）对应用新的诊疗技术的诊疗效果。 （七）住院时间≥30天的患者病情评估。对患者长期住院的原因进行评估。 （八）非计划再次手术患者。对患者再次手术的原因进行评估。 （九）出院前病情评估。对患者现状、治疗效果、出院后注意事项等进行评估。 四、评估人及资质 对患者进行评估工作由执业地点注册在本院的医护人员实施。 五、评估时限要求： 普通患者病情综合评估应在48小时内完成,急诊患者在2小时内完成,重症医学科患者应在30分钟完成,特殊情况除外；对患者的病情评估除固定的时间环节外，必须根据病情变化采用定期或随时评估两种形式相结合，以保证患者安全。

住院超过30天患者原因分析及改进措施第1季度

住院时间超过30天原因分析及改进措施 （2014年第一季度） 为加强住院患者管理，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全，减轻患者的 经济负担，监控过度诊疗行为,完善服务流程，我院制定了《住院时间超过30天的患者管理规定》，并正式实施。 科室要严格监控，及时对住院时间超过30天患者分析、评价，查找原因，持续改进。医务科承担监管责任，负责对超长住院日病例进行重点跟踪，对住院日超长原因进行深度分析，查找存在的问题及缺陷，反馈并力促科室持续改进。现将我院自规定实施以来，住院时间超过30天的患者过行评价分析，总结如下： 一、检查概况 我院第一季度各临床科室共报送医务科住院时间超过30天的患者共计72例。从科室分布来看，最多为ICU ，为23例，占23%；从内外科来看，病人多为内科疾病患者。见图表1、2： 图表1 2014年第1季度住院超30天科室分布 23% 14% 14% 12% 10% 7% 6%6% 6% 2% ICU 内七科外五科内五科内二科外二科内一科内三科康复科内八科

图表2 二、住院时间超30天根因分析： 通过“鱼骨头图”，我们可以得出，住院超过30天的影响因素可分为：客观因素，如疾病本身，设备陈旧或更新不足；主观因素也是影响住院时间超30天最重要的因素。 三、延长住院日真因分析（见图表4） 2014年第1季度住院超30天内外科比较 5101520251月份 2月份 3月份 内科外科

图表4 根据图表所示，80%住院日期延长集中在老年患者，基础病多、化疗未结束、病情重，需继续治疗、患者拒绝出院等方面。这些疾病住院时间长，病情反复，病情迁延不愈合，多需要长期主要治疗，这些都是住院时间延长主要因素。 从各科室汇报情况来看： 1. 外五科：（1）患者住院时间长，多集中在乳腺癌化疗患者；（2）患者为减少住院次数，可以多报销费用，自身要求多长时间挂牌住院；（3）主管医师为患者方便，提供条件。 2. 内五科：（1）患者多为糖尿病、肾病综合症患者，需长期药物调节；（2）患者老年病人较多，全身状况差，院内感染发生率高，炎症不易控制；（3）合并院内感染。 3. 内三科：（1）住院超时的多为慢性阻塞性肺疾病患者，这部分病人病程长，并发症多，恢复慢；（2）老年患者病情重，全身状况差，院内感染发生率高，炎症不易控制；（3）医疗纠纷，患者拒绝出院，医患沟通不良；（4）公费医疗，说服其出院失败；（5）院前急救无力，延误病情，恢复较慢；（6）合并院内感染；（7）医疗技术、设备有限，建议其转院治疗失败，患者自愿留此保守治疗。 4. ICU ：存在问题与内三科类似，（1）住院超时的多为慢性阻塞性肺疾病、心梗患者，这部分病人病程长，并发症多，恢复慢；（2）老年患者病情重，全身状 第一季度住院超30天真因分析 28 1412 11 3 3 139% 58%75% 90% 94% 99% 100%0 510152025 30老 年患 者， 基础 病多 病 情重 ，需 继续 治疗 患 者拒绝 出 院 化疗 未结 束 请假 未出 院 择 期手术 其他 0% 10% 20% 30%40%50%60%70%80%90%100% 合计 累计百分比

住院超过30天患者管理记录本 (1)

住院时间超过30天患者管理资料 科室名称： 2014年

目录 一、三级综合医院评审标准条款 二、住院时间超过30天的患者管理与评价制度 三、住院时间超过30天的患者专项管理登记 四、住院时间超过30天的患者病例讨论记录 五、住院时间超过30天的患者检查督导及专项通报

超过30天患者的管理相关条款

一、为有效监控我院住院患者是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，切实减轻群众就医的经济负担，提高医疗服务效能，特制定本制度。 二、各临床科室要采取有效措施，严格控制住院时间，缩短平均住院日。 三、临床各科室对住院时间超过30天患者，科室应进行严格的监控和管理，组织专项大查房；对住院时间超过30天患者，科室主任应组织全科医护人员进行病例讨论，必要时邀请医务部、质控科或其他专业医师参与。讨论结果记录在《住院超过30天患者管理记录本》中。 四、讨论分析记录的内容应包括以下内容：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析（是否存在过度诊疗现象、服务流程是否合理等医源性因素），制定整改措施。涉及到非医疗因素的事项，要注明原因和处置意见，及时上报质控科。 五、主管医师要及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现纠纷。必要时上级医师参与沟通。

六、科室对住院时间超过30天患者的分析讨论处置记录，除科室及时登记外，必须将《住院时间超过30天的患者专项管理登记表》（新病历系统中）上报质控科、并打印出一份放入《住院超过30天患者管理记录本》存档。 七、质控科每月对科室上报的住院时间超过30天患者的资料进行收集、整理、总结。 八、医院每季度对住院时间超过30天患者的病例进行汇总及分析，用数据、图表或实例显示分布情况和改进效果，进行专项通报并反馈。 九、质控科每半年对各科室出现的住院时间超过30天患者的情况进行半年分析、汇总。年底对存在突出问题的，将结合年度综合目标进行考核处理。 住院时间超过30天患者专项管理登记 姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：

医院患者病情评估制度

***医院患者病情评估制度 一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责 （一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。 （二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 （三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 （四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。

六、医师对患者病情评估 （一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。 （三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。 （四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 （五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 （六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 （七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。 七、护理对患者的病情评估 （一）初次评估： 1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容

住院时间超过30天患者管理培训试题

住院时间超过30天患者管理培训试题 科室姓名分数 一、判断题（5分*16 共80分） 1、门诊医师收入住院患者，收病人的科室无空床时，主任及护士长应立即启动加床方案，对于加床患者，要跟患者及家属妥善沟通，详细告知加床条件，采取自愿原则，取得患者及家属的谅解，严禁强制入院或不告知就收入院的情况发生。（） 2、科室应严格执行医院核心制度，遵守三级医师负责制，执行好查对制度，有特殊情况应立即进行医疗安全预警上报，杜绝医疗差错及事故的发生。（） 3、临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者诊疗计划。（） 4、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、30天内再次住院患者、再次手术患者。（） 5、普通患者病情综合评估应在48小时内完成,急诊患者在1小时内完成,ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外；对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。（） 6、按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者应在入院48小时内填写《入院病人风险评估表》。（） 7、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。（） 8、对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务部、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。（） 9、患者住院时间超过45天以上，科室应作为查房重点，对其长时间住院的原因进行讨论，分析明确目前诊断、是否存在诊治疑难问题、过度诊疗现象及服务流程不合理情况，并制定下一步治疗计划及措施。（） 10、医务部定期组织“住院时间超过30天患者”的讨论分析会，查找原因，总结经验，提出整改措施或工作流程再造，实现医疗质量的持续改进。分析结果将作为科室年度质量考核的指标之一。（） 11、加强对临床科室医务人员的教育和监管，提高其缩短平均住院日的积极性和自觉性。各级管理工作者及医护人员必须明确缩短平均住院日是提高医院效率和收益，提升医院形象，

患者病情评估管理制度

名山区中医医院 患者病情评估管理制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人

患者病情评估管理制度86232

患者病情评估管理制度(卫生部要求) 患者病情评估讲义 患者病情评估管理制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度。 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。

7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录。 14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。病情评估制度 一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、 心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。

住院患者非计划性拔管风险评估与安全管理制度(讨论稿)

住院患者非计划性拔管风险评估与安全管理制度(讨论稿) 非计划性拔管发生率就是衡量护理质量得重要指标之一,为减少非计划性拔管得发生,应对住院患者留置管路期间进行非计划性拔管得风险评估,并采取预见性医疗护理措施。 一、定义及相关概念 (一)非计划性拔管 非计划性拔管(Unplanned Extubation,UEX) 又称意外拔管(Accidental Extubation, AE),指任何意外发生得或被患者有意造成得拔管。其实质就是指医护人员非计划范畴内得拔管,通常包含以下情况:未经医护人员同意患者自行拔除得导管;各种原因导致得非计划性拔管;因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前得拔管。(二)导管分类 依据拔管对患者病情或预后影响程度可将导管分为高危导管与非高危导管。 1、高危导管:UEX发生后导致生命危险或病情加重得导管,如气管导管、胸引管、T 管、脑室引流管等;另外各专科由于疾病与手术得特殊性,可根据其特点列出专科高危导管,如胃与食道术后得胃管及鼻肠管、前列腺及尿道术后得尿管等。 2、非高危导管:UEX 发生后不会导致生命危险或对病情影响不大得导管,如普通导尿管、普通胃管等。普通吸氧管、外周留置针不作为UEX评估范围。 二、评估工具及风险分级

利用各种工具预测非计划性拔管得风险程度,能帮助护理人员有效识别非计划性拔管得风险。近年来,因病情需要在体内留置导管或多根导管得患者数量逐年增多,但临床上并无系统、科学得非计划性拔管风险评估表,查阅大量国内外文献资料,结合山东省质控中心发布得指导意见及本院试用情况,推荐使用《非计划性拔管风险评估表》(见附件)进行非计划性拔管风险评估。总分 1～3 分为低风险;4～6 分为中风险;≥7 分为高风险。 三、评估与记录 (一)评估对象 1、新入或转入得留置管道得患者; 2、住院期间留置管道得患者。 (二)评估时机 1、新入或转入得留置管道患者,在入院评估单上“带管情况”一项,填写患者非计划性拔管风险评分。住院期间评分结果记录于风险评估表。 2、低风险患者每周至少评估 1 次;中风险患者每周至少评估 2 次;高风险患者每班评估 1 次,并放置“防脱管”警示标识。 3、置管后、手术后、拔管后(非单一导管患者,包括计划性与非计划性拔管)需再次评估。 4、入住重症医学科得患者自动列为高风险患者。 四、预防护理措施 (一)有效固定:各种导管均应妥善固定,连接处连接紧密,选择合

精神科患者病情评估制度

住院患者病情评估管理制度 为了进一步规范住院患者病情评估工作，保证医疗质量，保障医疗安全，根 据国家卫计委、省级卫生行政部门的有关规定，结合我院实际情况，制定本制度。 一、管理组织 设院、科二级管理组织，即： （一）、医院医疗质量与安全管理委员会，办公室设医务科、质控办，负责对科室患者病情评估进行监管与评价； （二）、科室医疗质量与安全管理小组，负责对科室内医务人员实施患者病情评估活动进行监管与评价。 二、管理要素 （一）、对医师在诊疗过程中对患者实施病情评估的履职情况进行定期或不定期检查； （二）、对医疗服务环节和全过程质量进行监管、督查和指导。 三、管理要求 （一）、评估责任主体：执业地点为我院的执业医师。 （二）、评估环节与目的：对所有住院患者诊疗过程的环节要素进行评估，以保障患者生命安全和健康权益，重点环节为： （1）入院前与出院后评估： ①人院前：病情评估一明确人院指征。 ②出院后：出院随访评估一决策追踪方法和诊疗变更（门诊随诊、电话随诊等）。（2）住院患者评估： ①住院过程中：精神状况检查、躯体情况评估、生命体征变化评估、营养状况评估、治疗依从性评估、疾病特点评估、风险评估、药物副反应评估。 ②风险评估：1）评估内容包括：擅自离院、危险性（冲动与暴力行为）、自杀、窒息、噎食、跌倒、坠床等风险评估及心理创伤史、物质使用史的评估筛查；2）评估时限：对新人院患者，人院当天完成评估；患者病情有需要时随时进行评估；一般情况，每周对住院患者评估一次；3）其他相关要求：医师应当及时将风险评估结果向患者、家属进行告知，并采取恰当的防范或干预措施；患者的风险评估结果

应当作为制定诊疗方案的依据；病历中应当有相应的工作记录。 ③精神康复治疗方面的评估：精神科住院患者病情有所改善后，管床医生应及时评估患者接受精神康复治疗的必要性，及时制定个体化的康复治疗计划（包括康复治疗的项目与日程），详细向患者及家属（监护人）充分说明，并签署知情同意书。康复治疗师应当及时对患者的康复治疗效果进行评估并记录在病历中。 ④患者出院时，管床医师应当对患者进行出院前病情全面评估和疗效评估，对患者、家属进行详细的出院指导。 1）出院前病情评估内容包括：精神状况检查、治疗依从性评估、危险性（冲动与暴力行为）、自杀、窒息、噎食、跌倒，坠床等风险评估、药物副反应评估、出院适宜性评估。 2）精神疾病疗效判断标准：根据患者精神症状缓解程度、自知力、社会功能恢复情况进行综合判断，可将治疗效果划分为四级：①临床痊愈：临床症状消失，对疾病能作出正确的批判和认识，社会功能恢复良好，能很好参加正常生活和学习。②显著进步：临床症状大部分消失，对症病有一定认识和批判能力，但缺乏深刻分析；能参加一定的工作和学习，但社会功能未能完全恢复到以前的状态。 ③好转：临床症状部分好转，但缺乏对疾病的认识和批判能力；能料理自己生活，能辅助性参与部分工作。④无变化：临床症状未动摇，对疾病毫无认识能力，并影响社会功能恢复，无法进行原来的工作和学习。 （三）、评估时限：普通患者病情综合评估应在 8小时内完成，急诊患者在1小时内完成，特殊情况除外。 （1）平诊患者入院后或转科后评估应在 6小时内完成； （2）急诊患者入院后或转科后评估应在I小时内完成； （四）、评估记录：各项评估结果需随时记录在住院病历中，用于指导对患 者的诊疗活动。各项评估资料记录格式遵照《安徽省病历书写规范》的要求及时、客观、准确地记录到病历中。 （五）、病情评估的其他要求： （1）医师应当认真、及时、耐心、细致、全面地对接诊的每位住院患者应进行病情评估，并根据患者的病情评估情况，制定适宜的诊疗方案。 （2）门诊医师对患者进行评估时，要严格掌握住院指征，严禁将需住院治疗的患者进行门诊观察治疗，将不具备住院诊疗指征的、门诊观察治疗即可达到良好收效的

住院超过30天患者原因分析及改进措施

住院时间超过30天患者阶段分析 （2012年6月至11月） 为加强住院患者管理，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，监控过度诊疗行为,完善服务流程，我院制定了《住院时间超过30天的患者管理规定》，并于5月28日正式实施。 科室要严格监控，及时对住院时间超过30天患者分析、评价，查找原因，持续改进。医务科承担监管责任，负责对超长住院日病例进行重点跟踪，对住院日超长原因进行深度分析，查找存在的问题及缺陷，反馈并力促科室持续改进。现将我院自规定实施以来，住院时间超过30天的患者过行评价分析，总结如下： 一、检查概况 我院自六月份以来，住院时间超过30天的患者，6个临科室共报送医务科45例，其中神经外科20例，内二科6例，内一科12例，妇产科2例，中西医结合科4例，感染性疾病科1例。 二、延长住院日原因分析 1、神经外科：（1）住院超时患者多为车祸伤、多发伤，患者创伤面积较大且较重，需多次清创缝合后进行手术；（2）术后需长期恢复患者，选择住院；（3）第三方付费，患者拒绝出院；（4）术后感染，兼并发症；（5）伤势过重，患者及家属要求住院继续治疗。

2、内二科：（1）住院超时的多为慢性阻塞性肺疾病患者，这部分病人病程长，并发症多，恢复慢；（2）老年患者病情重，全身状况差，院内感染发生率高，炎症不易控制；（3）医疗纠纷，患者拒绝出院，医患沟通不良；（4）公费医疗，说服其出院失败；（5）院前急救无力，延误病情，恢复较慢；（6）合并院内感染；（7）医疗技术、设备有限，建议其转院治疗失败，患者自愿留此保守治疗。 3、内一科：（1）护理不到位，合并院内感染，久治不愈；（2）慢性病患者，季节性多发，拒绝出院；（3）公费医疗，患者出于个人目的而小病大养、痊愈后不愿意出院或拒不办理出院手续等；（4）生活不能自理，家人赖于照料，拒绝接其出院。 4、妇产科：（1）医疗告知有未尽义务，手术效果不佳，医患双方存有医疗争议，拒绝出院；（2）术前风险评估能力不足，治疗效果低于预期，患者不满。 5、中西医结合科：（1）肿瘤患者因放、化疗及化疗药物造成不良反应，全身状况差，不适宜出院，造成住院时间超过30天；（2）患者年老体弱，生活不能自理，拒绝出院；（3）合并院内感染，未能及时控制。 6、感染性疾病科：（1）临床疗效差，病情延长，患者拒绝转院。 三、改进错施 1、医护人员严格遵守各项规章制度和操作规程，加强手术技巧训练，

患者病情评估制度

患者病情评估制度 一、门急诊患者及住院患者在诊疗期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 三、患者病情评估的范围是所有门急诊患者，住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责 （一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。 （二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 （三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 （四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。 （五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。 六、医师对患者病情评估 （一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。病情评估记录贯穿于整个病程记录中。 （二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。 （三）手术患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。 （四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 （五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 （六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 （七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。 （八）门急诊患者评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严

住院超过30天患者原因分析及改进措施(一季度)

涡阳县人民医院 住院时间超过30天患者管理分析 (二0一三年第一季度) 经过近半年的有效管理，我院实施对住院时间超过30天患者重点管理得到较好落实，管理效果日趋显现。自2012年底医务科发布全院住院时间超过30天患者管理阶段总结以后，针对存在的问题与住院时间延长原因过行了专项整治，相继实施一系列解决问题的举措，收效有成。 2013年第1季度各科室基本做到报送《住院时间超过30天患者评价分析记录表》，漏报不报现象逐步减少，对比2012下半年度，一切向好的方向在发展。现根据临床科室上报情况，结合医务科督查情况，对2013年第1季度住院时间超过30天的患者管理进行总结分析，分析内容如下： 一、检查概况 科室例数住院时间延长原因 北区外科2例肿瘤晚期患者，疗效不理想，自愿留科诊治1例；公费医疗，高龄重病患者，拒绝出院1例。 骨科6例交通事故,病情重,双方纠纷,且第三方付费5例;留院进行康复训练，抗拒出院1例。 中西医结合科5例病情重，晚期患者，治疗效果不理想3例；生活不能自理，留院康复，拒绝出院1例；留院疗养1例。 五官科1例留院等待解决纠纷，拒绝出院1例。 脑外科15 例病情重，病程迁延，恢复慢4例；体弱多病，基础病变合并反复感染2例；处理纠纷，拒绝出院，第三方付费5例；患者体弱，生活不能自理，留院调养1例；术后切口感染，愈合差1例。拒

绝出院，院内康复1例；公费医疗，晚期患者，延长生存时间1 例。 重症医学科 2例 极重患者，病情需要延长住院日1例；年老体弱，病情重，病程迁延，恢复慢1例。 内二科 4例 患者生活不能自理，家属拒绝接其出院2例；患者体弱，我院技 术条件有限，治疗效果差，但患者拒绝出院2例。 合计35例 02 4 6 8 10 12 14 16 北区外科骨科中西医结合五官科脑外科重症医学科内二科 上图示:脑外科、骨科、中西医结合科累计上报26例，占全院上报总例数的比率达74.3%，仅7个科室上报，相较上年度13个临科室，住院超过30天患者在我院各科室分布不均进一步呈现，因各科收治病人范围不同存在较大差异。仔细探究，挖掘深层次因素成为下一阶段工作重点。 二、 延长住院日原因分析 类别 例数 因交通事故等意外伤害存在纠纷,第三方付费，拒绝出院。 11例

患者病情评估管理制度、操作规范与程序

患者病情评估管理制度 一、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求,为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。 二、对患者进行评估是科室医师、护师的职责,是重要的质量管理监控环节,为制定诊疗方案和会诊、讨论提供支持。 三、患者评估是指通过询问病史、体格检查、对患者的生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估,用于指导对患者的诊疗活动。 四、执行评估工作的医护人员具备在本院注册的执业医师和护士。 五、患者评估的内容见《住院病人风险评估表》,注意患者隐私保护,病人评估记录文件进入住院病历。 六、住院医生必须在8小时内完成对新入院患者的首次评估。 七、上级医生根据患者病情、治疗计划和个体需求,决定再评估的频率:对重危、抢救患者、诊断/治疗计划改变、出现药物/输血不良反应、患者是否能转院或出院,随时进行评估;对病情稳定的慢性患者至少4-5天进行评估。 患者病情评估操作规范与程序 为了保证医疗质量,保障患者生命安全,使患者从进院开始就能够得到客观,科学的评估,医生能够做出详细科学的治疗计划,当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法,使患者得到科学有效的治疗,根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求,结合我院实际情况,制定患者评估管理制度。 一、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士实施。 二、科室制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 三、患者评估的结果需要记录在住院病历中,用于指导对患者的诊疗活动。 四、科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作,对考核结果定期分析,及时反馈,落实整改,保证医疗质量。 五、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、出院前评估。 六、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准,严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据,严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗,医生必须做好必要的知情告知,详细告知患者可能面临的风险,并签署患者的名字。 七、病人入院后,主管医师应对病人全面情况进行评估,包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估,做出正确的诊断,参照疾病诊治标准,制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 八、对病人在入院后发生的特殊情况的,应及时向上级医生请示评估。病人在入院经评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。 九、对需特殊治疗或特殊检查的病人,检查前进行风险、判断,要求主管医师应对病人按照相关风险评估内容逐项评估,病程记录中予以记录,及时调整诊疗方案。 十、对于急危重症患者实行患者病情评估,根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 十一、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估,还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估,全面衡量患者的心理状况,对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录,给予必 要的心理支援。

住院超30天患者管理案例PDCA

住院超过30天患者管理与评价的持续质量改进案例 F阶段:发现问题 医务处通过对全院2012年5月-7月份住院超30天患者的病历抽查40份,在检查病程记录、医嘱单、住院超30天患者登记本中发现不规范书写,如:诊断不清楚、内容涂改、医嘱缺少上级医师签字、医嘱开启与执行时间不相符、病程记录内容过于简单、对患者病情的分析及改进欠缺,无针对该患者的重点主任查房记录或记录过于简单,未填写住院超30天患者管理与评价登记本。(见下表)

O阶段:医务处督促科室成立质量管理小组 组长:主任、副主任、护士长 成员:全体医师 C阶段:明确现行流程与规范 因医疗文书涉及内容繁多,科室全体医护人员均参与书写,需明确规范参照《病历书写基本规范》、《文山州人民医院住院超过30天的患者管理与评价制度》,加强重点查房及诊疗方案调整,组织全体医护人员培训学习,提高住院超30天患者管理与评价意识。 U阶段:问题的根本原因分析 从上述不规范书写医疗文书原因来瞧,因医疗文书涉及内容繁多,且科室全体医护人员均参与书写,个人对医疗文书书写规范理解不到位,书写时不够认真、书写完后没有认真检查,上级医师查瞧时不够仔细,病程记录过于简单,无针对该患者的重点主任查

房记录或记录过于简单,整理病历上交病案室前又不回顾自查,治疗方案调整不及时,与患者沟通不到位导致患者不愿出院,双向转诊落实不到位等。 根本原因就是人为的因素:基本知识,奖惩,责任心,培训,监督,医患沟通。 S阶段:选择流程改进的方案 加强《病历书写基本规范》,并组织全体医护人员培训学习。上级医师加强对该类患者查房及诊疗方案的制定与调整,医疗文书书写完毕后首先应自己认真检查就是否有漏填、空项、页码未填等,上级医师在医嘱单、病程记录上签字前都要认真检查下级医师书写就是否合理、合格,医疗文书的书写就是否及时、填写就是否规范。病历质控医生及质控护士应定期对医疗文书进行全面检查,对存在问题及时通报整改。 P阶段:计划阶段 7、8月份:检查现住院超30天患者的病历,记录、整理、总结主要存在的问题;分析其中的原因:需明确规范参照《病历书写基本规范》、《文山州人民医院住院超过30天的患者管理与评价制度》,组织全体医护人员培训学习; 9月份:收集整理分析新数据,总结改进效果。 D阶段:实施阶段 按计划进行数据收集、实施改进措施 C阶段:检查阶段

患者病情评估管理制度 操作规范和程序

患者病情评估管理制度 （附：住院病人风险评估表） 一、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。 二、对患者进行评估是科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节，为制定诊疗方案和会诊、讨论提供支持。 三、患者评估是指通过询问病史、体格检查、对患者的生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。 四、执行评估工作的医护人员具备在本院注册的执业医师和护士。 五、患者评估的内容见《住院病人风险评估表》，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。 六、住院医生必须在8小时内完成对新入院患者的首次评估。 七、上级医生根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估的频率：对重危、抢救患者、诊断/治疗计划改变、出现药物/输血不良反应、患者是否能转院或出院，随时进行评估；对病情稳定的慢性患者至少4-5天进行评估。

患者病情评估操作规范与程序 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观，科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定患者评估管理制度。 一、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士实 施。 二、科室制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、 时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 三、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的 诊疗活动。 四、科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分 析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 五、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强急危重 患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、出院前评估。 六、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照 患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患